nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch não từ 50 tuổi trở lên tại viện lão khoa quốc gia

đặt vấn đề
Tai biến mạch máu não (TBMN) là một bệnh nặng thường hay găp ở
người cao tuổi, có tỷ lệ tử vong cao, hoặc để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng
đến đời sống, đến sinh hoạt của người bệnh, trở thành gánh nặng cho gia đình
và xã hội. Từ nhiều thập kỷ nay TBMN luôn là một vẫn đề có tính thời sự cấp
thiết. Theo báo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) tỷ lệ mới phát hiện của
TBMMN trong một năm là từ 100 đến 250/100.000 dân, và tỷ lệ hiện mắc từ
500 đến 700/100.000 dân. Đối với các nước phát triển TBMN là nguyên nhân
tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch [28]. Tại Mỹ có
thêm 500.000 người bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau 55 tuổi. Tại Pháp
năm 1982 tỷ lê tử vong do TBMN là 130/100.000 dân. Nghiên cứu của
Bonita năm1992 cho thấy tỷ lệ tử vong do TBMN là 10 đến 12% trên tổng số
tử vong ở người trên 65 tuổi tại các nước công nghiệp. Vì vậy đã có lúc người
ta quan niệm “ TBMN là cách kết thúc cuộc đời của người già”.
Với tuổi thọ của con người hiện nay càng nâng cao, vẫn đề TBMN đã trở
nên mối quan tâm bức xúc của y học và y tế cộng đồng. Tuy đã thử nghiệm
nhiều phương pháp điều trị, nhưng đến nay vẫn chưa có phương pháp điều trị
nào được coi là đặc hiệu. Chi phÝ cho điều trị, chăm sóc BN TBMN rất tốn
kém song kết quả đạt được còn hạn chế.Ở Hoa kỳ mỗi năm chi tiêu 7 tỷ đô la
Mỹ cho TBMN (Feignensson, 1978). ở pháp chi phí cho TBMN chiÕm 2,5
đến 3 % tống số chi phí y tế trong cả nước. Xuất phát từ mức độ trầm trọng
của TBMN, ngành y học nước ta đã và đang tập trung nghiên cứu bệnh lý
mạch máu não trên nhiều phương diện. TCYTTG đã kết luận: “ TBMN có
khả năng dự phòng hiệu quả” chính vì vậy việc đề phòng TBMN là việc chủ
đạo của nhiều nước tiên tiến, trong đó phát hiện và dự phòng yếu tố nguy cơ
là khâu chủ chốt.
1
Do vậy, vấn đề dự phòng các yếu tố nguy cơ của TBMN vẫn là chính, là
then chốt cho mỗi cộng đồng và cho từng cá thể, nhằm hạn chế tần suất xảy ra
TBMN. Sự ngăn ngừa thành công nguyên nhân của TBMN hiện tại đã trở nên
có khả năng với sự xác định các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được như tăng

huyết áp, một số bệnh tim mạch (đặc biệt rung nhĩ), các cơn thiếu máu não
cục bộ thoáng qua, hẹp tắc động mạch cảnh có hoặc không có triệu chứng, hút
thuốc lá, đái tháo đường, lạm dụng rượu, rối loạn lipid máu, đái tháo đường
và có thể can thiệp dự phòng được bằng việc điều trị một số bệnh máu (rối
loạn đông máu), bệnh đau nửa đầu, hạn chế dùng thuốc tránh thai, tránh lạm
dụng thuốc, tránh bất động lâu, hạn chế béo phì, giảm bớt kích lực (stress)
tâm lý Yếu tố tuổi, giới, nòi giống (yếu tố gen) và chủng tộc cũng là những
yếu tố nguy cơ đối với TBMN nhưng không thể cải biến được, nhưng giúp
xác định và đánh giá các cá thể có nguy cơ cao đối với TBMN.
Chính vì vậy, để hiểu rõ hơn các yếu tố nguy cơ của TBMN ở người Việt
Nam trên 50 tuổi và xác định yÕu tè nguy cơ nào là quan trọng nhất đối
với mỗi thể lâm sàng của TBMN (chảy máu não,nhồi máu não) để từ đó
có hướng dự phòng thích hợp. Xuất phát từ điều đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài:
“ Nghiên cứu một sè yếu tè nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch não từ
50 tuổi trở lên tại Viện Lão Khoa Quốc Gia.”
Mục tiêu nghiên cứu:
- Xác định các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân TBMN từ 50 tuổi trở lên
tại Viện Lão khoa Quốc gia.
2
Chương 1
Tổng quan
"TBMN là dấu hiệuphát triển nhanh trên lâm sàng các rối loạn chức năng
của não phần lớn nguyên nhân do mạch máu. Các tổn thương thần kinh
thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ diễn biến có thể tử vong hoặc
để lại di chứng" [20]
TBMN được phân loại theo bảng phân loại Quốc tế các bệnh tật (ICD-
X, 1992) [2].
1.60: Chảy máu dưới nhện.
1.61: Chảy máu trong não.

1.62: Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương.
1.63: Nhồi máu não.
1.64: TBMN không xác định rõ chảy máu não hay nhồi máu não.
1.65: Tắc và hẹp động mạch não gây nhồi máu.
1.66: Tắc và hẹp động mạch não không gây nhồi máu.
1.67: Các bệnh mạch máu não khác.
Trong thực hành lâm sàng, việc xác định thể TBMN rất quan trọng giúp
cho việc điều trị và tiên lượng bệnh. Song song với việc chẩn đoán bệnh
(khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh) và với tiến bộ của các phương pháp
điều trị TBMN (sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp mạch máu não ) thì
việc xác định và dự phòng các yếu tố nguy cơ có vai trò rất quan trọng để hạ
thấp tỷ lệ mắc TBMN [31]. Các nghiên cứu dịch tễ đã xác định được nhiều
3
yếu tố làm tăng nguy cơ của TBMN. Một số yếu tố không thể cải biến được.
Một số khác có thể cải biến được và là nền tảng để đưa ra chiến lược dự
phòng TBMN.
1.1. Giải phẫu – sinh lý tuần hoàn não [20], [9].
Não được nuôi dưỡng bằng hệ thống các động mạch não, chúng được
hình thành từ bốn cuống mạch chính: hai động mạch cảnh trong và hai động
mạch đốt sống. Lazorthes (1968) phân chia tuần hoàn não thành hai khu vực
tưới máu có chế độ huyết áp khác nhau.
1.1.1. Tuần hoàn ngoại vi.
Do các nhánh nông của các mạch não tưới máu cho vỏ não và lớp chất
trắng dưới vỏ, tạo thành một hệ nối rất phong phó. Qua mỗi lần phân nhánh,
áp lực tại đó giảm xuống, do đó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ đột ngột dễ bị
tổn thương nhồi máu não.
1.1.2. Tuần hoàn trung tâm.
Gồm các nhánh sâu của mạch máu não tưới máu cho vùng nhân xám
trung ương, sau đó đi ra nông tận cùng ở lớp chất trắng dưới vỏ. Các nhánh
này là những nhánh tận, do đó chịu áp lực cao. Khi có đợt tăng huyết áp đột

ngột thường gây chảy máu não.
Giữa khu vực ngoại vi và trung tâm hình thành một đường viền ranh
giới, không có các mạch nối quan trọng giữa hai khu vực nông và sâu và được
gọi là vùng “tới hạn” rất dễ xảy ra các tổn thương nhồi máu lan toả hoặc nhồi
máu chảy máu não.
1.1.3. Cơ chế tự điều hoà cung lượng máu não.
Bayliss (1902) đã mô tả cơ chế tự điều hòa cung lượng máu não. Ở người
bình thường có cung lượng máu não luôn cố định là 55ml/100g/phút không có
4
biến đổi theo cung lượng tim, nhờ vào sự co giãn của cơ trơn thành mạch. Khi
có tăng huyết áp, máu lên não nhiều, các cơ trơn thành mạch co nhỏ lại và khi
huyết áp hạ các mạch máu lại giãn ra để máu lên não nhiều hơn, gọi là hiệu
ứng Bayliss.
Huyết áp động mạch trung bình được coi là huyết áp để đẩy máu lên não,
ở người trưởng thành có số đo huyết áp bình thường và không có tăng áp lực
trong sọ, nếu huyết áp động mạch trung bình dao động giữa 60mmHg và
150mmHg thì cung lượng máu não không thay đổi. Ngoài giới hạn trên thì
mất sự tự điều hoà và cung lượng máu não sẽ tăng giảm theo cung lượng tim
(mất hiệu ứng Bayliss), vì vậy trong điều trị việc duy trì huyết áp ổn định hợp
lý là hết sức quan trọng.
Lưu lượng máu não không những phụ thuộc vào huyết áp đẩy máu lên
não mà còn phụ thuộc vào sức cản mạch máu.
Ở người tăng huyết áp mạn tính, hiệu ứng Bayliss bắt đầu thể hiện khi
huyết áp động mạch trung bình trên 125mmHg, do thành mạch thoái hoá dày
lên làm giảm khản năng giãn mạch, tăng sức cản các động mạch ngoài não
dưới tác động của thần kinh giao cảm nên các giới hạn của cơ chế tự điều hoà
máu não bị tăng lên. Sự tăng các giới hạn dẫn đến hậu quả hai mặt:
- Khi huyết áp hạ, não dễ bị tổn thương.
- Sức chịu đựng của não cao hơn khi tăng huyết áp.
Ngoài ra, sự điều hoà cung lượng máu não còn chịu ảnh hưởng của các

đậm độ CO
2
, H
+
, O
2
trong máu và sự điều hoà thần kinh giao cảm của mạch
máu. Khi PaO
2
giảm và PaCO
2
tăng, các động mạch nhỏ ở não sẽ giãn ra và
ngược lại.
5
6
§éng m¹ch th«ng tríc
§éng m¹ch n·o tríc
§éng m¹ch c¶nh trong
§éng m¹ch n·o gi÷a
§éng m¹ch th«ng sau
§éng m¹ch n·o sau
§éng m¹ch th©n
nÒn
§éng m¹ch ®èt sèng
§éng m¹ch th«ng sau
§éng m¹ch n·o gi÷a
§éng m¹ch n·o tríc
§éng m¹ch th«ng tríc
§éng m¹ch n·o sau
§éng m¹ch nÒn

§éng m¹ch ®èt sèng ph¶i vµ tr¸i
§éng m¹ch c¶nh ngoµi
§éng m¹ch ®èt sèng
§éng m¹ch díi ®ßn
§éng m¹ch c¶nh trong
§éng m¹ch c¶nh gèc
Nh×n bªn
Nh×n díi
Hình 1.1. Hệ thống mạch máu nuôi não
1.2. Một số yếu tố nguy cơ của TBMN
1.2.1. Nhóm các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được
Sự giảm của tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn phế do TBMN chủ yếu là xác định
và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được như tăng huyết áp,
bệnh tim (đặc biệt là rung nhĩ), đái tháo đường, hút thuốc lá, lạm dụng rượu,
rối loạn lipid, vữa xơ động mạch, hẹp hoặc bít tắc động mạch cảnh không
triệu chứng và các cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua.
1.2.1.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ thường gặp vì chiếm tỷ lệ cao trong
cộng đồng và là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của TBMN – làm tăng nguy
cơ bị mắc TBMN [17], [30]… ở mọi vùng địa lý, các nghiên cứu đều cho thấy
tăng huyết áp tâm thu và tâm trương là các yếu tố nguy cơ độc lập gây ra
TBMN [17]. Khi huyết áp > 160/95 mmHg sẽ làm tăng nguy cơ TBMN lên
khoảng bốn lần so với các cá nhân có huyết áp bình thường vàătng trên 140-
159/90-94 thì sẽ tăng nguy cơ TBMN gấp hai lần các cá nhân có huyết áp
bình thường [4]. Nghiên cứu Framingham thấy rằng 80,8% các bệnh nhân
TBMN do tăng huyết áp [5]. Nghiên cứu thử nghiệm Quốc tế về TBMN (IST
International Stroke Trial) cho thấy 54% bệnh nhân TBMN có tăng huyết áp
tâm thu trên 160 mmHg còn trong nghiên cứu tử nghiệm Trung quốc về
TBMN (CAST Chinese Acute Stroke Trial) lại thấy tỷ lệ này là 48% [17].
Tăng huyết áp là nguyên nhân đứng đầu gây chảy máu não, nhất là tăng

huyết áp kèm theo vữa xơ động mạch [5]; người ta nhận thấy khoảng 60-90%
trường hợp chảy máu não có tăng huyết áp. Hoàng Khánh và cộng sự (1994)
7
nghiên cứu trên 921 trường hợp TBMN thấy rằng tăng huyết áp ở thể chảy
máu não là 90,4% và ở thể nhồi máu não là 62,68% [15].
Một số nghiên cứu thấy khi bị tăng huyết áp làm thúc đẩy quá trình vữa
xơ động mạch [17], làm thành mạch dễ bị tổn thương và dễ gây nên mất sự tự
điều hòa cung lượng máu não theo hiệu ứng Bayliss [20].
Khi tăng huyết áp thành mạch dễ bị thoái hóa, đàn hồi kém, lớp áo giữa
bị tổn thương hình thành các túi vi phình mạch; khi có tăng huyết áp đột ngột
do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây vỡ các vi phình mạch đó gây ra hiện
tượng chảy máu não [17].
Mặt khác, tăng huyết áp thúc đẩy vữa xơ động mạch và dưới áp lực của
dòng máu luôn tăng cao sẽ làm nứt mảng vữa xơ tạo điều hình thành cục máu
đông, đồng thời tăng huyết áp làm tăng cường quá trình hoạt hoá, tăng đông
trong lòng mạch, cộng với tăng các yếu tố gây co thắt mạch. Tất cả những
thuận lợi trên có thể gây ra hiện tượng nhồi máu não [17].
Nhưng tăng huyết áp có phải là nguyên nhân gây TBMN hay chỉ là phản
ứng thần kinh sau khi bị xảy ra TBMN?
Giải đáp vấn đề này, Marshall đưa ra nhận xét: nếu số đo huyết áp tối
tâm trương trên 110 mmHg thì phải coi là bệnh nhân có tăng huyết áp và nếu
có thêm các biến chứng khác trên bệnh nhân như tổn thương đáy mắt, dày thất
trái thì càng chắn chắn [20].
Boudouresques cho rằng chỉ có một trường hợp duy nhất có thể quy tăng
huyết áp là yếu tố nguy cơ nếu bệnh nhân trên 65 tuổi và bị tăng huyết áp đã
nhiều năm [20]. Cơn tăng huyết áp xảy ra ở 80% các bệnh nhân TBMN không
phụ thuộc vào các tổn thương của nó, mà do phản ứng của hệ giao cảm
ađrenalin đối với sự tấn công ở não (tăng huyết áp phản ứng). Sự tăng này
8
càng cao nếu trước đó bệnh nhân đã có tăng huyết áp. Phần lớn các trường

hợp này số đo huyết áp sẽ trở lại vị trí ban đầu trong bảy ngày, đối với chảy
máu não thì chậm hơn nhồi máu não [20].
Nhưng theo nghiên cứu Jorgensen khi nghiên cứu so sánh tăng huyết áp
ảnh hưởng tới chảy máu não và nhồi máu não lại thấy tăng huyết áp không
phải là yếu tố dự báo trước của chảy máu não hay nhồi máu não mà có yếu tố
khác kết hợp với tăng huyết áp sẽ gây ảnh hưởng đặc hiệu tới sự phát triển
từng thể khác nhau của TBMN.
Bogousslavsky nhận định tăng huyết áp kết hợp với hút thuốc lá ở cả hai
giới nam và nữ là yếu tố nguy cơ chính gây tổn thương các động mạch lớn
[31]. Tăng huyết áp kết hợp đái tháo đường là nguyên nhân chính dẫn tới tai
biến nhồi máu não ổ khuyết do tổn thương các nhánh động mạch sâu ở trong
não [42], Tăng huyết áp kết hợp với tăng cholesterol máu sẽ tăng tỷ lệ nhồi
máu não [49].
Mặt khác, việc điều trị giảm huyết áp cũng làm giảm đáng kể tỷ lệ
TBMN (cả nhồi máu não và chảy máu não) từ 3,8% xuống còn 2,7% hàng
năm và giảm tỷ lệ tàn phế xuống còn 33%, giảm tỷ lệ tử vong 16% (so với
nhóm chứng) cũng như giảm mức độ nặng do TBMN gây ra xuống còn 24%
[50]. Khi điều trị giảm huyết áp tâm trương xuống 4mmHg đến 5 mmHg và
giảm huyết áp tâm thu 9-12 mmHg sẽ giảm 28% đến 43% nguy cơ tương đối
của TBMN [50].
1.2.1.2. Bệnh tim
Các bệnh tim gây tắc mạch não như hẹp hai lá và rối loạn nhịp tim đặc
biệt là rung nhĩ, bệnh cơ tim giãn, nhồi máu cơ tim gần đây, huyết khối trong
tim, van tim cơ học là các yếu tố nguy cơ quan trọng của nhồi máu não ở
các nước đang phát triển [5]. Nghiên cứu của Mas và Cabanes thấy bệnh van
9
tim chiến khoảng 15-20% các trường hợp nhồi máu não [5]. Nghiên cứu
Framingham cho thấy trong số các yếu tố nguy cơ của TBMN thì bệnh mạch
vành chiếm 32,7%, suy tim chiếm 14,5%, rung nhĩ chiếm cũng là 14,5% và
không phảI do các nguyên nhân trên chiếm 13,6% [5].

Tại Huế theo nghiên cứu của Hoàng Khánh, hẹp hai lá chiếm 2,35%,
nhồi máu cơ tim là 3,62%, rung nhĩ là 4,16% ở thể NMN và tương ứng ở thể
CMN là 0,28%, 0,57% và 0,57% [15].
1.2.1.3. Đái tháo đường
Ở các nước châu Âu và Bắc Mỹ các nghiên cứu đều chứng minh rằng đái
tháo đường là một trong những yếu tè nguy cơ gây ra các thể TBMN [5].
Trong vài nghiên cứu gần đây ở Ả rập Xê-út, người ta coi mức đường huyết
lúc đói trên 6,6 mmol/l là tăng đường huyết và đây là yếu tố nguy cơ chiếm tỷ
lệ 37% đến 52% các trường hợp tai biến mạch não [51]
Khi mức đường huyết là 11mmol/l so với mức đường huyết 6,4mmol/l
nguy cơ tương đối của đái tháo đường với tai biến mạch não là 1,4 đến 2
(nghiên cứu Honolulu,1987) [27]. Theo nghiên cứu của Framingham (1979)
cho thÊy đái tháo đường làm tăng gấp hai đến ba lần nguy cơ vỡ xơ mạch
[42].
Mặt khác, nghiên cứu Honolulu thấy rằng rối loạn dung nạp glucose làm
tăng tỷ lệ nhồi máu não lên gấp hai lần so với người bình thường mà không
liên quan đến chảy máu não [30].
Theo tác giả Hoàng Khánh và cộng sự lại thấy đái tháo đường chỉ chiếm
1,99% ở thể NMN và 2,57% ở thể CMN [15].
Tỷ lệ mới mắc của NMN trên bệnh nhân đái tháo đường tăng theo tuổi,
tăng theo độ nặng của tăng huyết áp, và bệnh tim. Đái tháo đường kết hợp với
10
tăng huyết áp là nguyên nhân chính gây nhồi máu não ổ khuyết do tắc mạch
xiên của động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau và
động mạch thân nền [42]. Tác giả You nhận định đái tháo đường làm tăng
nguy cơ TBMN ở bệnh nhân dưới 55 tuổi lên 11,6 lần [68]. Đặc biệt đái tháo
đường ở bệnh nhân nữ sẽ là yếu tố nguy cơ phụ thêm làm tăng tỷ lệ NMN
[31]. Theo Goulon-Goeau (1994) khi nghiên cứu mối liên quan giữa đái tháo
đường và bệnh lý mạch máu não,thấy CMN rất hiếm gặp ở người bị đái tháo
đường so với người không bị đái tháo đường [42].

Hiện tại chưa có nghiên cứu nào cho thấy khi đường máu được kiểm soát
tốt thì làm giảm tỷ lệ mới mắc TBMN. Thực tế ở bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 liệu pháp sulfunylurea tích cực cải thiện các biến chứng vi mạch nhưng
không cải thiện các biến chứng ở mạch máu lớn như TBMN [62].
Nhưng nếu dự phòng tốt tình trạng tăng đường máu có thể làm giảm các
tổn thương não trong giai đoạn cấp của tai biến cũng như tiên lượng của
TBMN tốt hơn [5]
1.2.1.4. Rối loạn lipid máu
Trong một vài nghiên cứu trên thế giới, cholesterol máu tăng là yếu tố
độc lập làm tăng tỷ lệ TBMN nhất là thể nhồi máu não cũng như bệnh
mạchvành. Theo Neaton và Wentworth, khi cholesterol - LDL tăng 10% thì
nguy cơ đối với các bệnh tim mạch tăng 20% trong đó có TBMN, thông qua
vữa xơ động mạch, không những vậy giảm cholesterol - HDL cũng làm tăng
nguy cơ tim mạch và TBMN [5]. Tác giả Hachinski và cộng sự (1996) thấy
rằng khi giảm cholesterol - HDL (dưới 0,9 mmol/l) và tăng cholesterol – LDL
(trên 2,3 mmol/l) cộng với tăng huyết áp sẽ làm tăng gấp đôi nguy cơ TBMN
[45]. Song nghiên cứu Framingham có mối liên quan âm tính được tìm thấy
giữa cholesterol máu cao và TBMN ở nữ [29].
11
Mặt khác, Crouse và cộng sự (1998) thấy không có sù khác nhau có ý
nghĩa thống kê giữa nhóm được điều trị hạ lipid máu và nhóm chứng đối với
xuất hiện TBMN [38].
1.2.1.5. Hẹp tắc động mạch cảnh
Tổn thương hẹp động mạch cảnh không triệu chứng là một yếu tố nguy
cơ đối với TBMN - nguy cơ tai biến mạch máu não tăng lên theo mức độ hẹp
của động mạch cảnh [71].Trong trường hợp hẹp động mạch cảnh trên 75% sẽ
làm tăng nguy cơ thiếu máu não thoáng qua và/hoặc tai biến mạch máu não
nói chung lên 10% (75% trong số này là tổn thương cùng bên [71]. Theo các
nghiên cứu ở châu Âu, các bệnh nhân hẹp mạch cảnh dưới 75% đường kính
lòng mạch thì tỷ lệ mắc TBMN hàng năm là 1,3% và ở người bị hẹp trên 75%

tỷ lệ TBMN là 3,3%. Còn ở bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh có triệu chứng
liên quan với hẹp động mạch cảnh nặng trên 70% đường kính tỷ lệ mắc
TBMN hàng năm là 13%. Với một nghiên cứu khác ở những bệnh nhân
mạnh khỏe và hẹp trên 60% động mạch cảnh khi phẩu thuật khai thông động
mạch cảnh được tiến hành, tỷ lệ tử vong và tàn phế do phẩu thuật dưới 3%.
Nguy cơ của bất kỳ TBMN hoặc tử vong trong não trong ba mươi ngày là
5,1% cho các bệnh nhân phẩu thuật và 11% nếu họ được điều trị bằng thuốc
trong năm năm. Kết quả 66% nguy cơ được giảm ở nam đã là tỷ lệ thống kê
có ý nghĩa nhưng sự giảm đã không có ý nghĩa thống kê ở nữ. Tỷ lệ tử vong
và tàn phế do phẫu thuật đã cao hơn ở nữ và được xem như có lợi Ých không
rõ rệt ở nữ [6].
1.2.1.6. Tăng Homocystein máu
Một yếu tố nguy cơ TBMN mới nổi lên,khá phổ biến và có thể cải biến
được là homocystein trong huyết thanh.
12
Nghiên cứu của Hiroyasu Iso và cộng sự.(2004), nghiên cứu tiến
cứu,bệnh chứng của 11.846 người tình nguyện tuổi từ 40 đến 85 ở Nhật. Kết
luận tăng Homocystein máu đó được kết hợp với sự gia tăng nguy cơ có thể
TBMMN . Đặc biệt nhiều thể nhồi máu não và nhồi máu ổ khuyết trong số cả
nam và nữ ở Nhật.
13
1.2.1.7. Tăng HbA1C máu
Theo báo cáo của các nhà nghiên cứu Hoa kỳ, một loại xét nghiệm máu
tương đối mới dành cho bệnh nhân tiểu đường có thể dù đoán nguy cơ bệnh
tim mạch.
Hai nghiên cứu riêng rẽ cho thÊy bệnh nhân đái tháo đường typ 1 và
typ 2 cần thừơng xuyên xét nghiệm hemoglobin A1C (HbA1C). Xét nghiệm
HA1c phát hiện hemoglobin glycosyl hóa và là mét thang sè đánh giá việc
kiểm soát đường huyÕt.
Trong nghiên cứu thứ nhÊt, bác sĩ Sherita Golden và céng sù của

Trường đại học Johns Hopkins tại Baltimore phân tích lại sè liệu từ 13 nghiên
cứu gồm gần 10.000 người ở Bắc Mỹ và châu Âu và thÊy, những ngưêi có
nồng đé chÊt này cao hơn thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch còng cao hơn
nhiÒu. Cứ tăng 1% HbA1C dự báo nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng 18% và
nguycơ mắc bệnh mạch máu ngoại vi tăng 28%.
Nghiên cứu thứ hai còng cho kÕt quả tương tù. Bác sĩ Kay-Tee Khaw
Trừơng Đại học Cambridge và céng sù taị hội đồng nghiên cứu Y học Anh đã
tiến hành nghiên cứu trên 10.030 người từ 45 đến 79 tuổi, trong sáu năm. Họ
thấy rằng, cứ mỗi 1% tăng trong HbA1C trên 5% thì các "tai biÕn" tim mạch,
như đau tim tăng 21%. Những người có nồng đé HbA1C dưới 5% có tỷ lệ bệnh
tim mạch và tử vong thÊp nhÊt. Điều này đóng ngay cả khi bệnh nhân già hơn,
béo hơn và bất kể huyết áp hoặc nồng đé cholesterol. Hai nghiên cứu đã chứng
minh rõ ràng, nồng đé hemoglobin glycosyl hóa là mét yÕu tè nguy cơ đéc lâp
của tai biÕn tim mạch, bÊt kÓ tình trạng bệnh đái tháo đường như thÕ nào.
1.2.1.8. Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua
14
Cơn thiếu máu não thoáng qua là tình trạng rối loạn chức năng não bộ
khu trú hay chức năng thị giác có đặc tính diễn biến đột ngột và có nguồn gốc
thiếu máu não cục bộ. Cơn kéo dài không quá 24 giờ, hồi phục và không để
lại di chứng [6]. Cơn điển hình thường kéo khoảng 10 giây tới 15 phút nhưng
đôi khi kéo dài tới 24giờ. Các dấu hiệu báo trước như giảm hay mất thị lực
đột ngột ở một mắt cùng bên (mù thoáng qua), thất ngôn, nhức đầu đột ngột
không rõ nguyên nhân và loạng choạng không giải thích được [6].
Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là một yêú tố nguy cơ quan trọng
của TBMN, làm tăng tần suất xuất hiện TBMN hàng năm là 1-15%. Sự xuất
hiện của cơn thiếu máu não thoáng qua có thể thay đổi theo nhiều tác giả,
điều này nói lên mức độ chẩn đoán của các nghiên cứu có sự khác biệt. Theo
các nghiên cứu, tỷ lệ mới mắc là 2-8/1000 dân mỗi năm. Tỷ lệ hiện mắc là 1-
77/1000 dân. Tỷ lệ giới tính là 3 nam cho 2 nữ. Khi có tăng huyết áp hay suy
vành thì nguy cơ bị cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua tăng lên bốn lần.

Năm đầu tiên sau khi xảy ra cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua có
nguy cơ cao nhất. Khoảng 20% bệnh nhân bị TBMN trong ba tháng đầu và
50% xảy ra trong năm đầu tiên và trong vòng hai năm là 35-62% [6].
1.2.1.9. Chỉ số khối cơ thể ( BMI) .
Năm 1996, nhóm chuyên viên về nhu cầu của năng lượng của Liên Hiệp
quốc đã đề nghị sử dụng chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) . Chỉ số khối
cơ thể được tính bằng cân nặng/chiều cao để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở
người trưởng thành.
Béo phì nhất là béo trung tâm là một yếu tố nguy cơ gián tiếp gây TBMN
có lẽ thông qua các bệnh tim mạch. Các kết quả nghiên cứu đưa ra các ý kiến
trái ngược nhau, ở các nước Bắc Mỹ, Châu Âu, Châu Phi cận Sahara thì cho
rằng béo phì là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMN, nhưng ở Ên Độ và
15
Trung Quốc lại thấy kết quả ngược lại [5]. Theo Shaper và cộng sự tăng trên
30% trọng lượng cơ thể làm tăng nguy cơ tai biến mạch não [57]. Nguy cơ
TBMN tương đối ở nhóm có chỉ số khối cơ thể trên 2,33 so với nhóm chỉ số
khối cơ thể thấp khi nghiên cứu trên 28.643 nam [5]. Nhưng theo Kassirer và
cộng sự (1998) lại thấy không có mối liên quan [47].
1.2.1.10. Lạm dụng rượu
Vai trò của rượu như là yếu tố nguy cơ của TBMN vẫn còn đang tranh
luận. Mối quan hệ hình J giữa yếu tố này và TBMN đã được ghi nhận là có sự
gia tăng nguy cơ TBMN ở những người uống rượu trung bình và nhiều,
ngược lại nó có tác dụng bảo vệ ở người uống rượu Ýt khi so sánh với
người không uống [30].
Nghiên cứu Honolulu cho thấy những người uống rượu nhiều có nguy cơ
bị CMN cao gấp ba lần so với những người không uống rượu [40]. Klatsky
(1996) đã đưa ra kết luận tần suất tăng huyết áp và nguy cơ chảy máu não
tăng lên với sự gia tăng uống rượu [5].
Trong nghiên cứu về tim của Anh (British Regional Heart study), những
người kiêng rượu trong thời gian dài làm tăng nguy cơ TBMN nhưng không

có bằng chứng thuyết phục rằng uống rượu mức độ nhẹ hoặc trung bình làm
giảm nguy cơ TBMN [63]. Tuy nhiên, hiệu quả bảo vệ của uống rượu mức độ
nhẹ hoặc trung bình đã được ghi nhận trong một vài nghiên cứu gần đây [29],
[30].
Nếu uống một ngày 10-30g ethanol đối với nam và 10-20g đối với nữ thì an
toàn và có lợi thông qua giảm xơ vữa động mạch (có thể giảm lipoprotein A
hoặc tăng C - HDL hoặc hoạt tính NO), làm thay đổi về đông máu như làm giảm
ngưng tập tiểu cầu, tăng tỷ lệ prostacyclin/thromboxane, giảm fibrinogen, giảm
kết dính hồng cầu, tăng khả năng biến thái của hồng cầu [28].
16
17
1.2.1.11. Hút thuốc lá
Theo Bartechi, MacKensie, Scherier thì thuốc lá gây 50% tỷ lệ tử vong
và trong đó một nửa là do bệnh tim mạch. Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid
mà quan trọng là làm giảm yếu tố bảo vệ HDL, ngoài ra còn làm tăng
fibrinogen, tăng tính đông máu, độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu cầu,…Hút
thuốc lá trực tiếp hay thụ động đều cũng làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch
và nhất là tuỳ thuộc số lượng hút kết hợp với thời gian hút. Ngoài ra, theo J.
Kawachi, GA. Colditz và cộng sự còn thấy nếu bắt đầu hút thuốc lá trước 15
tuổi thì về tương lai nguy cơ tim mạch đặc biệt cao. Sau hai đến ba năm
ngừng thuốc mới giảm nguy cơ. Các nghiên cứu công bố vào những năm 80
thế kỷ XX cho thấy hút thuốc lá là nguy cơ quan trọng đối với TBMN. Nhìn
chung các nghiên cứu ở nhiều quốc gia đều thấy hút thuốc lá gây TBMN cho
cả hai giới và cho mọi lứa tuổi, tăng 50% nguy cơ so với người không hút
thuốc lá [5]. Theo nghiên cứu của Shinton R, Beevers hút thuốc lá kéo dài gây
tăng tỷ lệ TBMN từ 1,2 đến 1,5 lần ở mọi lứa tuổi [60] .
Thuốc lá cũng gây ảnh huởng khác nhau tới các thể khác nhau của
TBMN (nguy cơ cao nhất đối với chảy máu dưới nhện, trung bình đối với
nhồi máu não và thấp đối với chảy máu não). Hút thuốc lá gây tăng nguy cơ
chảy máu dưới nhện từ 2,2 đến 2,9 lần, làm tăng nguy cơ nhồi máu não lên

1,9 lần, nhưng hút thuốc lá và chảy máu não lại có nguy cơ tương đối thấp 0,7
[60]. Tác giả Hoàng Khánh và cộng sự thấy nghiện thuốc lá chiếm 19,92% ở
thể nhồi máu não và 10,6% ở thể chảy máu não [17].
Để giải thích hiện tượng chảy máu dưới nhện do phình mạch liên quan
đến thuốc lá, Campos (1998) và Ellamushi (2001)[41] cho rằng sự suy yếu lớp
nội mạc thời kỳ bào thai dẫn tới rối loạn chức năng thành mạch có thể xảy ra
tại một hoặc hai phần nội mạc kế tiếp của trung bì hoặc mào tế bào thần kinh
18
“neural crest” khi hút thuốc lá sẽ làm tăng sự hình thành vữa xơ động mạnh
do tổn thương nội mô mạch, có thể kèm theo rối loạn chức năng tiểu cầu và
ức chế hệ men liên quan đến hệ thống bình chỉnh lại thành mạch. Rối loạn
này kèm theo tăng áp lực dòng máu trong mạch đặc biệt ở chổ phân chia
nhánh mạch, hậu quả làm yếu thành mạch sẽ ảnh hưởng tới hình thành phình
mạch [41]. Theo Wolf (1999) hút thuốc lá làm tăng huyết áp tạm thời và gây
hiện tượng khí phế thũng chuyển hoá (metastatic emphysema effect) là
nguyên nhân chính gây chảy máu dưới nhện [66].
Theo Shinton (1989)[60], tuổi và giới hút thuốc lá khác nhau sẽ gây ảnh
hưởng khác nhau tới tỷ lệ TBMN. Tuổi dưới 55 hút thuốc lá sẽ có nguy cơ
tương đối cao nhất là 2,9 nguy cơ này là 1,8 ở tuổi từ 55 đến 74 và 1,1 ở tuổi
trên 75 [60]. Mặt khác, tác giả thấy rằng nguy cơ tương đối ở nữ cao hơn nam
khi cùng hút thuốc lá [60]. Việc tăng số điếu thuốc hút trong ngày cũng làm
tăng nguy cơ NMN lẫn CMN [60], và khi ngừng hút thuốc lá phải sẽ kéo theo
sự giảm nhanh chóng tỷ lệ nhồi máu cơ tim và TBMN [71].
1.2.1.12. Thuốc ngừa thai uống và liệu pháp hormon thay thế sau mãn kinh
Trong những năm 80,thế kỷ XX người ta đã chứng minh được có sự phối
hợp giữa thuốc ngừa thai uống và nguy cơ TBMN [59]. Thuốc ngừa thai uống
cũng phối hợp với chảy máu dưới nhện và NMN thứ phát do huyết khối các
xoang ở não. Nghiên cứu của TCYTTG nêu lên một sự tăng nhỏ trong nguy
cơ của nhồi máu não và chảy máu não, thậm chí với liều thấp thuốc ngừa thai
uống [65]. Ngược lại, chương trình chăm sóc y tế thường xuyên Kaiser của

Bắc Califonia(Kaiser Permanent medical care Program of Northern
California) và nghiên cứu tại Đại học Washington thấy nguy cơ TBMN không
tăng ở người dùng liều thấp thuốc ngừa thai [37]. Mặc dù có những kết quả
19
trái ngược này, tất cả các nguyên nhân đều cho rằng nguy cơ TBMN ở phụ nữ
trẻ thường thấp so với hiệu quả mà thuốc ngừa thai uống mang lại [30].
1.2.1.13. Thuốc chống đông
Trong vài chục năm qua, các nghiên cứu cho thấy aspirin có thể làm
giảm tái phát bệnh tim mạch và TBMN. Tuy nhiên, tác dụng của nó đối với
người khoẻ mạnh thì không rõ ràng. Hai thử nghiệm lâm sàng lớn nhất trí
dùng aspirin để dự phòng nguyên phát TBMN [59]. Trong một nghiên cứu ở
Anh không mù, các dữ liệu phân tích từ 5.139 bác sĩ nam dùng hoặc không
dùng ngẫu nhiên 500mg aspirin hàng ngày, thấy không có sự khác nhau trong
tỷ lệ bị nhồi máu cơ tim, nhưng tỷ lệ tàn phế do TBMN cao hơn ở những
người nhận aspirin [58], nghiên cứu sức khoẻ của thầy thuốc( Physicians'
Health Study), một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, thử nghiệm kiểm chứng
giả dược, phân tích dữ liệu từ 22.071 thầy thuốc nam dùng hoặc 325 mg
aspirin hoặc giả dược hàng ngày, cho thấy giảm 44% nguy cơ nhồi máu cơ
tim và tăng không có ý nghĩa nguy cơ TBMN ở nhóm dùng aspirin [59].
Nhưng trong một số nghiên cứu khác lại thấy aspirn làm tăng nguy cơ chảy
máu [30].
1.2.2. Nhóm các yếu tố nguy cơ không thể cải biến được
Yếu tố tác động mạnh nhất tới TBMN là tuổi càng cao thì nguy cơ mắc
bệnh càng cao. Tỷ lệ tăng TBMN gần gấp đôi cứ khoảng mười năm tuổi và
chủ yếu xảy ra ở người trên 65 tuổi.
Hầu hết các nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ mắc TBMN ở nam còng cao hơn
ở nữ [3], [16], [15], [71],… Tuy nhiên, nữ thường thọ hơn nam, do đó tỷ lệ
mắc TBMN có thể lớn hơn ở nữ.
20
Tính di truyền của TBMN không được nhấn mạnh nhưng một số nghiên

cứu lại thấy rằng tiền sử gia đình bị TBMN làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thấy tỷ lệ tử vong ở người
da đen cao gấp hai lần ở người da trắng. Người Châu Á, đặc biệt người Trung
Quốc và Nhật Bản có tỷ lệ mắc TBMN rất cao.
21
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân chẩn đoán xác định TBMN được lựa chọn vào nghiên cứu
dựa trên các tiêu chuẩn:
* Tiêu chuẩn xác định: Theo tiêu chuẩn vÒ lâm sàng và hình ảnh học
của Tổ chức Y tế Thế giới:
- “TBMN là dấu hiệu phát triển nhanh trên lâm sàng các rối loạn chức
năng của não kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân huyết quản”.
- Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não thấy có hình ảnh
CMN hoặc NMN đơn thuần.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
TBMN do nguyên nhân chấn thương, do u não nguyên phát hay di căn,
do vì phình mạch dị dạng động-tĩnh mạch, do nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung
ương.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu là phương pháp mô tả cắt ngang bệnh nhân
đang điều trị nôị trú tại Khoa Tâm thần kinh Viện Lão khoa Quốc gia gồm :
- Nhóm bệnh: Có một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân TBMN: 60 bệnh nhân
- Nhóm chứng: Có một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân không bị TBMN có
cùng độ tuổi:30 bệnh nhân.
22
Tất cả các bệnh nhân được khám và hỏi bệnh dưạ theo mẫu bệnh án
nghiên cứu dành riêng cho đề tài (xem phần phụ lục). Trong đó, các tiêu
chuẩn cụ thể cần quan tâm:

* Tiêu chuẩn về chẩn đoán hình ảnh học: Chẩn đoán CMN và NMN:
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: CMN có biểu hiện là vùng tăng tỷ
trọng thuần nhất, có đậm độ từ 45 đến 90 đơn vị Hounsfield H (HU), có thể
giảm tỷ trọng vùng xung quanh do phù não, chèn Ðp và có máu trong não
thất. NMN là vùng giảm tỷ trọng có kích thước lớn hơn 1,5cm, thường xuất
hiện sau 48h [14], [67], [20], [6].
Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não [6] :
Hình ảnh ở T
1
W
1
Hình ảnh ở T
2
W
2
Nhồi máu não Giảm tín hiệu Tăng tín hiệu
Chảy máu não
(Từ 1 đến 3 ngày)
Không thay đổi Giảm tín hiệu
Chảy máu não
(Từ 3 đến 14 ngày)
Tăng tín hiệu Tăng tín hiệu
Chảy máu não
(Trên 21 ngày)
Không thay đổi, có
thể bờ giảm tín hiệu
Bê giảm tín hiệu nhiều
* Chẩn đoán đái tháo đường: Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới:
- Đường huyết lúc đói ≥ 1,26g/l (7mmol/l) Ýt nhất hai lần
23

- Đường huyết bất kỳ thời điểm nào trong ngày hoặc sau khi làm
nghiệm pháp dung nạp đường huyết 2 giê ≥ 2g/l (11,1 mmol/l).
* Chẩn đoán tăng huyết áp:
Phân loại huyết áp theo Uỷ ban liên Quốc Hoa Kỳ(JNC VII 2003) [26]
Tăng huyết áp
Huyết áp (mmHg)
Bình
thường
Tiền tăng
huyết áp
Giai đoạn 1 Giai đoạn 2
Huyết áp tâm thu <120 120-139 140-159
≥ 160
Huyết áp tâm trương <80 80-89 90-99
≥100
Rối loạn lipid máu:
Thực hiện trên máy Architecti (Abbott – Mỹ) tại Khoa Hóa Sinh – Viện
Lão khoa Quốc gia Việt nam.
Tăng cholesterol toàn phần, tăng triglycerid, tăng C-LDL, giảm C-HDL,
giảm Apo lipoprotein AI, tăng Apo protein B. Rối loạn chuyển hóa lipid có
thể là nguyên phát (di truyền) hoặc thứ phát [4]. (Cholesterol trên 5,2 mmol/l;
Triglycerid trên 1,88 mmol/l; C-LDL trên 3,4; C-HDL dưới 0,9mmol/l).
* Nghiện rượu:
Dùa theo tiêu chuẩn chẩn đoán người nghiện rượu của Tổ chức Y tế Thế
giới [2]. Bệnh nhân có ba trong sáu biểu hiện sau:
1. Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu.
2. Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng
nh mức độ uống hàng ngày.
24
3. Khi ngừng uống thì xuất hiện trạng thái cai, bệnh nhân uống rượu trở

lại để né tránh hoặc giảm hội chứng cai rượu cấp.
4. Có bằng chứng về số lượng rượu ngày càng nhiều lên.
Nam giới uống 60g rượu một ngày tương đương với 1200ml bia nồng độ
5% và 180ml rượu mạnh,liên tục hàng năm. Nữ uống 20g rượu trên ngày
tương đương250ml rượu vang hay 60ml rượu mạnh.
5. Sao nhãng những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian tìm kiếm và
uống rượu.
6. Vẫn tiếp tục dùng dù biết trước tác hại.
* Phân loại chỉ số khối cơ thê (BMI) : Dựa vào bảng phân độ béo gầy
của hiệp hội các Quốc gia Đông Nam Á (ASEAN) [1]
Phân loại Chỉ số khối cơ thể (kg/m
2
)
Gầy <18,5
Bình thường 18,5-22,9
Thừa cân
≥ 23-24,9
Béo phì độ I 25-29,9
Béo phì độ II ≥30
• Tăng Homocystein máu (Hcy):
Máu của các đối tượng nghiên cứu được lấy vào buổi sáng, lúc đói; để
làm các xét nghiệm sinh hóa trên máy phân tích hóa sinh tự động HITACHI
717 của Nhật Bản.
Hcy máu được định lượng dưới dạng Hcy máu, được đo lóc đói hoặc
sau khi uèng methionin. * Hcy máu được đo lúc đói (nhịn đói qua đêm Ýt
25