nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kháng thuốc của lao phổi mới afb(+) ở người trẻ tuổi

Đặt vấn đề
Bệnh lao gắn liền với sự phát triển loài người, được xem là bệnh di
truyền và không chữa được.Năm 1882 Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao là
nguyên nhân gây bệnh thì bệnh lao được xác định là bệnh nhiễm trùng và
chữa được. Đặc biệt việc tìm ra các loại thuốc chống lao làm cho công tác
chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao hiệu quả hơn, bệnh lao giảm nhanh
chóng ở các nước phát triển, y học đã hy vọng có thể giải quyết được bệnh lao
trước khi hiểu biết đầy đủ về sinh bệnh học bệnh lao. Tuy nhiên với sự bùng
nổ của đại dịch HIV/ AIDS ,sù kháng thuốc của vi khuẩn lao bệnh lao đã bùng
phát trở lại trên toàn cầu. Tháng 4 năm 1993 WHO đã tuyên bố tình trạng
khẩn cấp toàn cầu về nguy cơ quay trở lại và sự gia tăng của bệnh lao [1,2].
Lao phổi mới là một vấn đề cần được quan tâm, số lượng bệnh nhân lao
phổi mới được phát hiện hằng năm chiếm tỷ lệ không nhỏ trong tổng số
bệnh nhân lao được phát hiện . Đây là thể bệnh thường gặp nhất trong bệnh
học lao, đặc trưng là các tổn thương ở phổi, với các mức độ từ nhẹ (thâm
nhiễm không hang, nốt không hang) nếu được phát hiện sớm, điều trị kịp thời
có khả năng phục hồi cũng như khỏi bệnh hoàn toàn, góp phần làm giảm tỷ lệ
tái phát, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ gia tăng bệnh lao. Tuy nhiên nếu không được
quan tâm, phát hiện bệnh muộn, khi tổn thương ở phổi nặng và trở thành mạn
tính (xơ, hang xơ) thì vấn đề điều trị trở nên khó khăn, tốn kém, khả năng
khỏi bệnh lại thấp, tỷ lệ tái phát sau điều trị cao [5].
So với lao phổi mới, LPTP tình trạng bệnh thường nặng hơn, tỷ lệ
kháng thuốc của vi khuẩn lao cao hơn, chẩn đoán khó khăn hơn và tỷ lệ điều
trị khỏi thấp hơn [6]. Lao xơ và hang xơ là diễn biến xấu, là giai đoạn cuối
của các tổn thương lao ở phổi [11,13,15]. Thường gây ra các biến chứng nặng
nề như ho ra máu nặng, tràn khí màng phổi, dãn phế quản, suy mòn, tâm phế
1
mạn tính…Đây cũng chính là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân lao, bên
cạnh đó lao phổi thể xơ hang còn là nguồn lây nguy hiểm vì trong đờm chứa
nhiều vi khuẩn lao, nguy hiểm hơn các vi khuẩn này có tỷ lệ kháng thuốc rất
cao [14,38].

Ở nước ta, cũng như các nước khác trên thế giới người trẻ là lực lượng
lao động chính đem lại của cải cho đất nước, thúc đẩy sự phát triển của xã
hội, là trụ cột của gia đình cho nên nếu không phát hiện và điều trị cho bệnh
nhân lao lứa tuổi này sớm thì sẽ gây ảnh hưởng đến sự phát triển của đất
nước, bệnh nặng làm mất sức lao động sẽ trở thành gánh nặng cho gia đình và
xã hội, đồng thời còn là nguồn lây truyền vi trùng lao lâu dài cho những
người thân trong gia đình, trong cộng đồng [12].
Đi sâu nghiên cứu về lao phổi mới AFB(+) ở người trẻ tuổi là việc làm
cần thiết, nhằm hiểu hơn về thể bệnh này giúp cho việc chẩn đoán, điều trị và
kiểm soát bệnh lao hiệu quả hơn, hạn chế sự tiến triển thành lao xơ hang từ
các thể lao khác ,giảm được nguồn lây có vi khuẩn lao kháng thuốc, giảm
được tỷ lệ tái phát cũng như tỷ lệ tử vong do bệnh lao và nâng cao chất lượng
cuộc sống cho người dân.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đối chiếu một số kết
quả cận lâm sàng với lâm sàng của lao phổi mới AFB (+) ở người
trẻ tuổi.
2. Đánh giá tình hình kháng thuốc ban đầu của lao phổi mới AFB (+)
ở người trẻ tuổi.
2
Chương 1
tổng quan
1.1. tình hình bệnh lao hiện nay
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Khi chưa có thuốc chữa lao bệnh lao không chữa được và gây ra nỗi
khiếp sợ cho loài người. Khi thuốc chữa lao ra đời: SM (1944), INH(1952),
PZA (1952), RMP(1966) việc điều trị và kiểm soát bệnh lao đạt hiệu quả rõ
rệt. Bệnh lao có xu hướng giảm, nhưng từ năm 1990 đến nay, số người mắc
lao lại tăng lên ở nhiều nước [6,39]. Bệnh lao quay trở lại và bùng phát.
Hội nghị toàn cầu về bệnh lao lần thứ 23 (1990) ở Boston (Hoa Kỳ),

WHO cảnh báo bệnh lao đang gia tăng. Năm 1993, WHO báo động sù quay
trở lại của bệnh lao, năm 1998 nhấn mạnh “Bệnh lao đang đe doạ trên toàn
cầu” [42].
Theo WHO năm 2005, hiện nay trên thế giới có khoảng 2,2 tỷ người nhiễm
lao, chiếm 1/3 dân số thế giới, hiện có khoảng 15,4 triệu bệnh nhân lao
(245/100.000), trong đó 6,9 triệu trường hợp là lao phổi AFB (+) (109/100.000),
hằng năm có thêm 8-9 triệu người mắc lao mới và 2 triệu người chết do lao [44].
Khu vực Tây Thái Bình Dương, bệnh lao gia tăng ở 33 nước trong khu vực.
Đông Âu và Liên Xô cũ bệnh lao còng tăng lên sau nhiều thập kỷ giảm đều đặn
[37,40] . Theo Khomenko A.G (1999) ở Nga năm 1997 tỷ lệ mắc lao là
73,9/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 16,7/100.000 dân, tăng gấp đôi so với năm 1991
[41].
Ở Châu Phi bệnh lao gia tăng nặng nề. Tanzania từ 1990-1994 số bệnh
nhân lao tăng 86%. Tại Malawi và Zambia từ 1984-1990 tăng 180% và 154%
[43].
3
Theo ước tính của WHO, có 1/3 dân số thế giới nhiễm lao, hàng năm có
khoảng 10 triệu trường hợp nhiễm lao mới và 3 triệu người chết do lao [8].
Bệnh lao không chỉ gia tăng ở các nước đang phát triển, mà ở cả các nước
phát triển. ở Hoa Kỳ từ năm 1953 – 1985, số bệnh nhân lao giảm từ 84.304
trường hợp xuống còn 22.255. Đến năm 1993 số bệnh nhân lao đã tăng lên
63.800 bệnh nhân[23,48,63]. Tỷ lệ chết do lao đã giảm đi nhiều trong những
năm trước đây và chủ yếu ở những bệnh nhân trên 60 tuổi. Nhưng tỷ lệ này
trong những năm gần đây đã tăng từ 0,3 lên 2,8/100.000 dân. Ở Châu Âu từ năm
1990 trở lại đây bệnh lao cũng tăng trở lại. Ở Anh năm 1980 có khoảng 6.000
bệnh nhân lao, nhưng năm 1992 đã có 7.000 bệnh nhân [27,53]. Từ năm 1986
đến 1990 số bệnh nhân lao ở Thuỵ Sỹ tăng 33,3%, Đan Mạch tăng 30,7%
[23,53]. Ở khu vực Tây Thái Bình Dương bệnh lao cũng phát triển mạnh, số
bệnh nhân được phát hiện trong năm 1994 là 46,3/100.000 dân, tăng lên
58/100.000 vào năm 1996 [70,71].

Từ khi đại dịch HIV/AIDS lan tràn trên thế giới, không những làm cho
bệnh lao quay trở lại, mà còn làm cho bức tranh về bệnh lao của toàn cầu trở
nên tồi tệ hơn [73]. Vi rus HIV khi xâm nhập vào cơ thể, sẽ phá huỷ hệ thống
miễn dịch của cơ thể làm giảm số lượng tế bào lympho T
CD4
, T
CD8
và các tế
bào lympho B, tế bào NK, đồng thời làm giảm chức năng miễn dịch của các
tế bào này [27,30,31,50,56]. Như vậy vi rus HIV đã tấn công vào những tế
bào có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể không bị bệnh lao, điều này
giải thích vì sao khi một người bị nhiễm HIV thì có nhiÒu nguy cơ bị nhiễm
lao và bị bệnh lao.
Một người bị nhiễm lao, khả năng bị bệnh lao chỉ là 10% trong cả cuộc
đời, nhưng khi cơ thể đồng nhiễm cả lao và HIV thì nguy cơ bị bệnh lao sẽ là
10% năm, tăng gấp 30 lần so với người chỉ bị nhiễm lao [18,27,30].
4
Theo WHO (1997) ước tính trên thế giới có chừng 2 tỷ người đã nhiễm
lao, 16 triệu người nhiễm HIV, khoảng 5- 6 triệu người đã nhiễm cả lao và
HIV. Ở một số nước, số lao mới xuất hiện hàng năm đã tăng lên gấp đôi trong
vòng 10 năm qua [78]. Bệnh lao là bệnh nhiễm trùng cơ hội hàng đầu ở
những bệnh nhân HIV/AIDS. Có tới 50% người nhiễm HIV sẽ bị lao trong
cuộc đời của họ [23,74]. Dolin, Raviglione và Kochi (1993) ước tính: trong
tình hình nhiễm HIV tăng, bức tranh về bệnh lao trên toàn cầu từ năm 1990
đến 2005 như sau [23,27]: Tỷ lệ bệnh lao tăng từ 16,3% năm 1995 lên 57,8%
vào năm 2005, tỷ lệ HIV(+) ở bệnh nhân lao từ 4,2% năm 1990 tăng lên
13,8% vào năm 2000. Lao và HIV là đôi bạn song hành, là sự phối hợp cực
kỳ nguy hiểm, chúng tác động hiệp đồng trong sự phá huỷ hệ thống miễn dịch
cơ thể theo cấp số nhân. Bệnh lao đã được xác định là biến chứng nguy hiểm
ở bệnh nhân HIV/AIDS. Mặt khác bệnh lao cũng là nguyên nhân chính gây tử

vong ở người nhiễm HIV. Theo WHO cứ 3 người chết vì AIDS thì một là
chết do lao [27,74]. Trong năm 1990 chỉ có 4,6% bệnh nhân AIDS chết vì lao,
đến năm 2000 sẽ có 14% bệnh nhân AIDS chết vì lao [53,56,63]. WHO cũng
dự báo rằng: nếu thế giới thất bại trong việc ngăn chặn lao và đại dịch HIV thì
tình hình sức khoẻ toàn cầu sẽ trở nên tồi tệ hơn khi bước sang thế kỷ 21 [74].
1.1.2.Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Hội nghị tổng kết CTCLQG giai đoạn 2001-2005 tổ chức tại Hà Nội:
Bệnh lao ở nước ta còn phổ biến ở mức cao, đứng thứ 13 trong 22 nước có số
bệnh nhân lao cao và xếp thứ 3 trong khu vực Tây Thái Bình Dương [8], ở
Việt Nam theo WHO nguy cơ nhiễm lao hàng năm là 1,7%, phía Bắc 1,2%,
phía Nam 2,2% [7].
Theo CTCLQG: chỉ số ARTI tính chung cho cả nước hiện nay khoảng
1,7%, theo cách tính của Styblo, tình hình bệnh lao ở nước ta hiện nay như sau:
Số mới mắc lao(mọi thể) trong 1 năm: 145.000
5
Sè lao phổi mới AFB(+): 65.000
Tổng số trường hợp lao: 221.000
Tổng số trường hợp lao phổi có vi khuẩn: 78.000
Tử vong do lao hàng năm: 20.000
Ở Việt Nam cũng như trên thế giới số bệnh nhân lao không ngừng gia tăng
năm sau cao hơn năm trước, năm 1990 số bệnh nhân lao được phát hiện và quản
lý điều trị là 47.536 người, 1994 là 51.763, 1996 là 74.711, 1998 là 87.468 [2].
Đại dịch HIV/AIDS xâm nhập vào Việt Nam từ năm 1990 và phát triển
với tốc độ nhanh. ở Việt Nam năm 1990 mới có một trường hợp nhiễm HIV
thì đến tháng 8/1997 đã có 6.588 trường hợp nhiễm HIV, trong đó 882 trường
hợp AIDS [18,27]. Tháng 12/1992 từ trường hợp mắc lao kèm nhiễm HIV
đầu tiên ở Việt Nam, đến năm 1996 đã có 230 bệnh nhân lao/HIV(+) [27]. Tỷ
lệ bệnh nhân nhiễm HIV mắc lao có chiều hướng gia tăng , năm 1994 chỉ có
24,2% người nhiễm HIV bị lao đến năm 1996 tỷ lệ này đã tăng lên 25%. Tỷ lệ
tử vong do lao ở người nhiễm HIV năm 1996 là 25% [18]. Theo số liệu của

uỷ ban phòng chống AIDS ở Việt Nam tính đến 30/10/1998 đã có 10.622
người nhiễm HIV, 963 trường hợp lao/HIV, 61/61 tỉnh thành có bệnh nhân
HIV, tỷ lệ chết do lao ở người HIV(+) năm 1997 là 30%[25].
1.2. lịch sử điều trị bệnh lao
Trước khi có các thuốc chữa lao, bệnh lao được điều trị chủ yếu bằng ăn
uống, nghỉ ngơi, tập luyện…để tăng cường sức khoẻ của cơ thể chống lại
bệnh lao, tuy nhiên các biện pháp trên đều không tác dụng trực tiếp tới vi
khuẩn lao và kết quả chữa bệnh rất hạn chế.
Năm 1944 Waksman tìm ra SM có tác dụng diệt vi khuẩn lao, thời gian
đầu điều trị các triệu chứng lâm sàng cũng như số lượng vi khuẩn trong đờm
đều giảm nhanh, sau đó số lượng vi khuẩn lại tăng lên và bệnh lại nặng hơn.
Như vậy vi khuẩn lao đã có hiện tượng kháng lại SM.
6
Năm 1946 Lehmann tìm ra PAS và sự phối hợp giữa SM với PAS trong
điều trị lao đã ngăn ngừa được hiện tượng vi khuẩn lao kháng với SM, tuy
nhiên tỷ lệ thất bại và tái phát còn cao.
Năm 1952, tác dụng chữa lao của INH được chứng minh và INH đã có
một vai trò quan trọng trong điều trị lao vì hiệu quả cao giá lại rẻ.
Năm 1956 qua khảo sát tại trung tâm hoá trị liệu Madras (Ên Độ) thấy
bệnh nhân điều trị ngoại trú cũng tốt như nội trú, đã giúp cho các nước nghèo
có khả năng điều trị hàng loạt số đông bệnh nhân của nước mình.
Năm 1961 các nhà khoa học ở labo Lederle (New York) tìm ra EMB có
tác dụng kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn lao và được dùng vào điều trị
lao.
Năm 1964 phác đồ dùng thuốc cách quãng được chứng minh có tác dụng
không kém gì phác đồ dùng thuốc hàng ngày.
Năm 1966, tìm ra RMP có tác dụng diệt khuẩn mạnh, hiệu quả điều trị
cao, đem lại hy vọng cho công cuộc thanh toán bệnh lao. Nhờ RMP đã cho
phép rút ngắn thời gian điều trị từ 18-24 tháng xuống còn 9-12 tháng và hiện
nay là 6 tháng.

Năm 1978, tìm ra PZA có tác dụng diệt vi khuẩn lao, đặc biệt là thể nằm
trong tế bào với môi trường acid đã tạo cơ sở cho hoá trị liệu ngắn ngày. Tại
hội nghị Bruxelles (1978) vai trò của hoá trị liệu ngắn ngày được đề cao.
1.3. cơ sở khoa học của hoá trị liệu
1.3.1. Cơ sở vi khuẩn học
1.3.1.1. Số lượng vi khuẩn
Số lượng vi khuẩn thay đổi rất lớn tuỳ theo tổn thương, trong mét hang
lao kích thước 2cm thông với phế quản có khoảng 10
8
vi khuẩn lao, trong khi
đó một nốt lao có vỏ bọc cùng kích thước chỉ chứa 10
2
vi khuẩn lao
[26,28,29]. Khi vi khuẩn lao phát triển đến một số lượng nhất định thì xuất
hiện một số vi khuẩn đột biến kháng thuốc, quần thể vi khuẩn càng lớn thì
khả năng đột biến kháng thuốc tự nhiên càng cao, tỷ lệ này tuỳ từng loại
7
thuốc là 10
-8
với RMP, 10
-6
với INH, SM, 10
-4
với EMB, đây là nguyên nhân
thất bại của điều trị và là lý do cần phối hợp thuốc trong điều trị lao [26,28].
1.3.1.2. Chuyển hoá của vi khuẩn lao
Sự phát triển của vi khuẩn lao chịu ảnh hưởng của đặc điểm tổn thương:
hang, bã đậu…, pH, phân áp O
2
. Mitchison (1985) đã chia quần thể trực

khuẩn lao trong tổn thương thành 4 nhóm khác nhau tuỳ theo mức độ sinh sản
nhanh hay chậm, nồng độ pH của môi trường và tác dụng của thuốc lao lên
từng quần thể [29,61]:
Quần thể A: là những vi khuẩn nằm ngoài tế bào phát triển nhanh và mạnh.
Vi khuẩn khu trú ở vách hang lao, có pH trung tính, giàu O
2
, thuận lợi cho sự
phát triển của vi khuẩn, quần thể này bị tiêu diệt nhanh bởi RMP, INH, SM.
Quần thể B: là những vi khuẩn lao đã bị đại thực bào thôn tính, vi khuẩn
nằm trong tế bào, pH toan vi khuẩn phát triển chậm, chỉ có PZA mới diệt
được, RMP và INH Ýt tác dụng còn SM thì hầu như không có tác dụng.
Quần thể C: là những vi khuẩn nằm trong ổ bã đậu, môi trường yếm khí
nên vi khuẩn sinh sản rất chậm, chỉ chuyển hoá từng đợt ngắn. Chỉ có RMP
mới có tác dụng diệt những vi khuẩn này.
Quần thể D: là những vi khuẩn nằm trong các tổn thương xơ, vôi, không
chuyển hoá, không phát triển gọi là vi khuẩn “ngủ”, không có thuốc lao nào
có tác dụng. Song quần thể vi khuẩn này không lớn tự khả năng miễn dịch cơ
thể có thể tiêu diệt được.
Bệnh lao tái phát là do những vi khuẩn từ quần thể B và C. Cho nên mục
tiêu quan trọng trong điều trị lao là giải quyết triệt để hai quần thể đó.
1.3.2. Hiệu lực của các thuốc chống lao
Hiệu lực của các thuốc chống lao được tính theo mức độ sinh sản của vi
khuẩn. Theo Grosset (1995) hiệu lực của các thuốc lao được thể hiện:
Thuốc chống
lao
Tác dụng diệt vi khuẩn
Sinh sản
mạnh
Sinh sản chậm
Vi khuẩn ngủ

pH acid pH trung tính
SM +++ 0 0 0
8
INH ++ + 0 0
RMP ++ + + ±
EMB +/- ± 0 0
PZA 0 ++ 0 0
+;++;+++ : hiệu lực diệt khuẩn nhẹ, vừa, mạnh.
+/- : hiệu lực kìm khuẩn.
0 : không có tác dụng.
Qua bảng trên cho thấy trong một phác đồ điều trị cần phối hợp nhiều
thuốc chữa lao và phải có các thuốc có tác dụng diệt khuẩn mạnh.
1.3.3. Nguyên tắc điều trị:
Cã 2 nguyên tắc cơ bản trong điều trị bệnh lao [61,66]
* Phải dùng Ýt nhất 2 thuốc mà vi khuẩn còn nhạy cảm, một trong hai
thuốc là loại diệt khuẩn để giảm tỷ lệ đột biến kháng thuốc của vi khuẩn.
* Phải có một thời gian đủ để diệt được những vi khuẩn nằm vùng, đó là
những vi khuẩn nằm trong tế bào sinh sản chậm. Điều trị không đủ thời gian
sẽ dẫn tới khả năng tái phát sau điều trị mặc dù đã được kết luận là khỏi bệnh.
Do đó một phác đồ điều trị bệnh lao phải gồm hai giai đoạn: giai đoạn
tấn công và giai đoạn củng cố.
Giai đoạn tấn công kéo dài từ 2-3 tháng, nên dùng phối hợp 4 loại thuốc
chữa lao để giảm nhanh số lượng vi khuẩn đang phát triển mạnh và những vi
khuẩn ở trạng thái nửa ngủ trong tổn thương, hạn chế đột biến kháng thuốc,
làm giảm thất bại điều trị do đột biến kháng thuốc gây ra, âm hoá nhanh vi
khuẩn lao trong đờm, rút ngắn thời gian lây của vi khuẩn lao trong cộng đồng.
Giai đoạn củng cố: kéo dài từ 6-8 tháng nhằm mục đích loại trừ nốt
những vi khuẩn lao còn trong tổn thương, làm giảm tỷ lệ tái phát và thất bại
trong quá trình điều trị. ở giai đoạn này , số lượng vi khuẩn lao còn trong tổn
thương không nhiều nên Ýt có cơ hội đột biến kháng thuốc, nên thuốc cần

dùng trong giai đoạn này Ýt hơn.
9
Hiện nay ở các nước phát triển, công thức HTNN 6 tháng đang được sử
dụng rộng rãi. ở nước ta, công thức HTNN 8 tháng (2SRHZ/6HE) được sử
dụng từ năm 1988 đến năm 1998 đã triển khai ở 61 tỉnh thành trong cả nước
với số dân được bảo vệ là 95,5% [16].
Từ năm 1980, HTNN được bổ sung thêm phần giám sát sử dụng thuốc,
trở thành HTNN có kiểm tra trực tiếp (DOTS) đã làm tăng hiệu quả điều trị
của HTNN và được áp dụng phổ biến ở nhiều nước trên thế giới. Ở Tanzania
(Châu Phi) nhờ áp dụng DOTS đã làm tăng tỷ lệ điều trị khỏi từ 43% (năm
1977) lên đến 79% (năm 1994) [69]. Trung Quốc cũng nhờ có DOTS đã làm
tỷ lệ điều trị khỏi từ 59,9% (năm 1986) lên 92,7% (năm 1995) [52,69]. DOTS
cũng được thực hiện ở Việt Nam từ khi bắt đầu triển khai HTNN. Nhờ có việc
giám sát điều trị đã làm tăng tỷ lệ điều trị khỏi ở bệnh nhân lao từ 67,24% ở
phác đồ chuẩn lên 88% ở phác đồ HTNN [77].
1.4. các thuốc chống lao
WHO quy định 6 loại thuốc chống lao chủ yếu là: INH, RMP, PZA, SM,
EMB và Thiacetazone [24,50,75,76,78]. Đây là những thuốc chống lao được
dùng phổ biến trong các phác đồ điều trị lao, dựa vào tác dụng của thuốc
người ta chia thành hai nhóm: diệt khuẩn và kìm khuẩn [50,72,75].
Bên cạnh đó còn có các thuốc chống lao thứ yếu như Ethionamid,
Prothionamid, PAS….Những thuốc này tác dụng diệt khuẩn yếu hoặc chỉ kìm
hãm sự phát triển của vi khuẩn lao trong tổn thương, mặt khác chúng có nhiều
độc tính khi sử dụng cho nên Ýt được dùng trong các phác đồ điều trị lao
[24,34,72,75].
Hiện nay chương trình chống lao quốc gia ở Việt Nam chủ yếu dùng 5
loại thuốc chữa lao là: RMP, INH, PZA, SM, EMB [24,26].
1.4.1. Các thuốc chữa lao chủ yếu
1.4.1.1. INH (isoniazid)
10

Được tổng hợp năm 1912, đến năm 1952 mới khám phá ra được tác
dụng chữa lao của thuốc. INH là hyđrazide của isonicotinic acid, INH có tác
dụng diệt vi khuẩn lao nhờ ức chế quá trình tổng hợp acid mycolic một thành
phần quan trọng tạo thành vách của vi khuẩn lao [60]. Takayama và CS
(1979) đã chứng minh rằng sự tổng hợp acid mycolic từ những chủng vi
khuẩn lao nhạy cảm đã bị ức chế bởi INH, trong khi sự tổng hợp acid mycolic
từ những chủng kháng thì không bị ảnh hưởng [60]. Nh vậy tác dụng quan
trọng ban đầu của INH là ức chế quá trình tổng hợp acid mycolic của vi
khuẩn lao [60,64].
INH được dùng chủ yếu bằng đường uống, hấp thu nhanh qua đường tiêu
hoá và khuyếch tán nhanh vào các tế bào và dịch cơ thể [54,55,64,75,78]. Sau
khi uống INH, nồng độ đỉnh trong huyết thanh đạt từ 3-5µg/ml, xuất hiện từ
1-2 giê sau khi uống thuốc. Trong dịch não tuỷ nồng độ thuốc chỉ đạt khoảng
20% so với trong huyết thanh, trong phổi thì nồng độ thuốc tương tự nh ở
huyết thanh (>2µg/ml), nhưng ở tổ chức bã đậu thì nồng độ thuốc thấp hơn
(khoảng 1µg/ml). Thuốc khuyếch tán được qua rau thai, nồng độ thuốc trong
huyết thanh thai nhi bằng 50% nồng độ thuốc trong huyết thanh người mẹ
[28,55,64,67]. Đa số INH được chuyển hoá ở gan và được đào thải qua thận,
INH được chuyển hoá ở gan nhờ quá trình acetyl hoá tạo thành acetyl
isoniazid, chất này không có tác dụng với vi khuẩn lao. Acetyl isoniazid bị
acetyl hoá lần nữa tạo thành acetyl hydrazine và được đào thải vào nước tiểu
(khoảng 50-70% liều INH được bài tiết vào nước tiểu dưới dạng nguyên chất
hoặc chuyển hoá). Chỉ có một phần INH không bị acetyl hoá kết hợp với acid
amin trong máu mới có tác dụng diệt vi khuẩn lao [28,55,64].
INH được dung nạp tốt ở liều điều trị, tuy nhiên tác dụng phụ do INH
gây ra ước tính ở khoảng 5,4% người dùng INH. Tác dụng phụ nguy hiểm
nhất của thuốc là gây độc cho gan [28,54,55,67]. Viêm gan do INH là do
11
acetyl hydrazine, (một chất chuyển hoá của INH) có thể gắn vào tế bào gan và
gây hoại tử tế bào gan [28,55,67]. Tỷ lệ viêm gan do INH gia tăng theo tuổi,

tuổi càng cao thì tỷ lệ viêm gan càng lớn. Theo Ormerod (1996) nghiên cứu ở
Anh cho thấy nguy cơ viêm gan khi dùng INH có quan hệ với tuổi nh sau
[62]:
0,75% ở người từ 0-19 tuổi; 1,8%ở người từ 20-39 tuổi; 2,68% ở người
từ 40-59 tuổi; 4,9% ở người > 60 tuổi.
Các yếu tố làm tăng nguy cơ viêm gan do INH nh: nghiện rượu nặng,
dùng INH theo đường tĩnh mạch, có tiền sử bệnh gan từ trước (viêm gan do
virus), điều trị phối hợp với RMP [67]. Turktas H nghiên cứu ở Thổ Nhỹ Kỳ
(1992) thấy: các yếu tố nh viêm gan virus ở những nước đang phát triển là
yếu tố nguy cơ cao dẫn đến viêm gan trong điều trị thuốc lao [68]. Viêm gan
do INH có thể xẩy ra ở bất cứ thời gian nào của quá trình điều trị [49,67].
Trong thời gian điều trị, trong vài tháng đầu 20% các trường hợp có tăng
transaminase huyết thanh nhưng chưa có biểu hiện trên lâm sàng, 10% bệnh
nhân viêm gan có biểu hiện lâm sàng sẽ trở thành viêm gan mạn tính. Viêm
gan kèm theo có vàng da thì tỷ lệ tử vong tới 10% [55,67].
Tác dông phụ khác của INH là độc đối với hệ thần kinh ngoại biên, INH
làm tăng sự bài tiết pyridoxin qua hệ tiết niệu, dẫn đến sự thiếu hụt pyridoxin
trong máu và gây ra những triệu chứng về thần kinh ngoại biên như rối loạn
cảm giác (tê bì tay hoặc chân), yếu cơ…[54,67,75]. Tác dụng phụ về thần
kinh hiếm gặp hơn nh viêm thần kinh thị giác, rối loạn tâm thần …Các biến
chứng về thần kinh có thể tránh được bằng cách dùng pyridoxin 10mg hàng
ngày trong thời gian điều trị lao. Cần lưu ý ở những bệnh nhân đái đường,
nghiện rượu nặng, phụ nữ có thai, bệnh nhân suy dinh dưỡng thì nên dùng tới
50mg pyridoxin/ngày [54,55,67,75].
1.4.1.2. RMP (rifampicin)
12
RMP được tìm ra năm 1966, có tác dụng diệt khuẩn mạnh đối với vi
khuẩn lao ở cả trong và ngoài tế bào. RMP là một thuốc quan trọng trong các
phác đồ điều trị lao. Hartmann (1967) đã chứng minh nơi tác dụng của RMP
là RNA polymerase. Chức năng chính của RNA polymerase là đọc đoạn đích

DNA và xúc tác quá trình polyme hoá bổ sung chuỗi RNA của vi khuẩn. Lõi
của enzym là sự kết hợp 4 tiểu đơn vị: 2 chuỗi α , 1 chuỗi β và 1 chuỗi β
,
.
RMP gắn vào tiểu đơn vị β trong phức bộ này làm cho quá trình sao chép
RNA ban đầu bị chặn lại. Nh vậy RMP ức chế chuỗi RNA mới sinh và phá vỡ
quá trình tổng hợp RNA [51,65,67].
RMP được dùng với liều 10mg/kg cân nặng, tối đa 600mg/ngày, RMP
tốt nhất dùng trước bữa ăn 2 giờ hoặc sau bữa ăn 4 giờ để tránh sự kết hợp
thuốc với thức ăn làm giảm tác dụng của thuốc. Kenny và Strates (1981) đã
chứng minh ảnh hưởng của thức ăn tới sự hấp thu RMP vào huyết thanh [65].
Số
bệnh
nhân
Liều
(mg)
Nồng độ đỉnh huyết thanh
(giá trị trung bìnhµg/ml)
Thời gian để phát hiện nồng
độ đỉnh huyết thanh (giê)
Trước bữa
ăn
Sau bữa
ăn
Trước bữa ăn Sau bữa
ăn
18 600 8,6 6,6 2 4
Sau khi uống 600mg RMP thì thấy nồng độ thuốc trong máu đạt từ 4-32
µg/ml xuÊt hiện 2-4 giê sau khi uống [51,65]. Sau khi uống, RMP được hấp
thu nhanh qua đường tiêu hoá và theo máu tới gan. Thuốc được chuyển hoá

chủ yếu ở gan thành desacetyl rifampicin, là chất chuyển hoá chính của RMP
và có tác dụng đối với vi khuẩn lao. Desacetyl rifampicin được bài tiết vào
mật và sau đó vào ruột. Một lượng nhỏ desacetyl rifampicin từ ruột trở lại gan
tạo nên chu kỳ gan ruột, nhờ đó mà rifampicin giữ được nồng độ cao trong
máu, một lượng nhỏ RMP và dạng chuyển hoá của nó được bài tiết vào nước
tiểu làm cho nước tiểu có màu đỏ [28,51,67]. Các sản phẩm chuyển hoá của
13
RMP sẽ khuyếch tán từ huyết thanh vào các bộ phận của cơ thể. Trong tổ
chức phổi, nồng độ RMP bằng hoặc cao hơn nồng độ thuốc hiện có trong
huyết thanh, nhưng trong chất bã đậu thì thấp hơn so với huyết thanh [29,65].
RMP đi qua được hàng rào máu não. Theo Pilhen (1970) khi màng não bình
thường, nồng độ RMP trong dịch não tuỷ đạt 0,8 µg/ml sau khi uống 600mg
RMP. Theo Farr (1982) khi màng não bị viêm nồng độ RMP trong dịch não
tuỷ lên đến 1,3µg/ml [65]. Vì RMP được chuyển hoá chủ yếu ở gan nên
những bệnh nhân có bệnh lý ở gan (xơ gan) cần phải giảm liều RMP
[28,51,75].
Tác dông phụ của RMP được chia thành hai loại: độc tính trực tiếp và
gián tiếp. Độc tính trực tiếp do RMP tác động trực tiếp lên hệ thống enzym
của gan, gián tiếp do RMP tác động lên hệ thống miễn dịch của cơ thÓ [51].
Độc tính trực tiếp xuất hiện chủ yếu ở đường tiêu hoá với các biểu hiện chán
ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng và ỉa chảy. Về tổn thương gan thì thấy: RMP gây
tăng tạm thời transaminase (SGOT, SGPT). RMP làm tăng nguy cơ viêm gan
nhất là khi điều trị phối hợp với INH. Chỉ có khoảng 0,6% bệnh nhân bị viêm
gan có biểu hiện vàng da khi điều trị với RMP [29,51,67]. Các độc tính với
gan thường xẩy ra sau 8 tuần điều trị đầu tiên với RMP và tỷ lệ độc với gan
cũng tăng theo tuổi [67]. Độc tính gián tiếp lên hệ miễn dịch chỉ biểu hiện ở
một số cơ quan và mức độ cũng rất khác nhau. Mức độ nhẹ nh đỏ da, mề đay.
Mức độ nặng đe doạ đến tính mạng nh xuất huyết giảm tiểu cầu, tan máu
do bệnh tự miễn. Độc tính của RMP có thể gây ra phản ứng toàn thân rất đa
dạng. Nhẹ biểu hiện nh cảm cúm, khó chịu, sốt. Nặng thì dẫn đến shock, tụt

huyết áp, suy thận, khó thở cấp và tử vong. Đối với những biến chứng nh
suy thận, giảm tiểu cầu, suy hô hấp do dùng RMP thì dừng RMP trong điều
trị [29,51].
1.4.1.3. PZA (pyrazinamide)
14
PZA là một chất tổng hợp, dẫn chất amide của acid pyrazinoic. Thuốc được
tổng hợp năm 1950 và được sử dụng trong điều trị lao năm 1952. Thời gian đầu
thuốc được dùng với liều cao nên đã gây ra nhiều tai biến, sau đó Ýt được dùng.
Năm 1978 PZA “một phát hiện lại” đã được đề cao trong điều trị lao.
PZA là thuốc có khả năng diệt các loại vi khuẩn lao, đặc biệt là các vi
khuẩn lao phát triển chậm trong môi trường acid ở bên trong tế bào đại thực
bào [45,67,75]. Chính vì những tác dụng trên mà WHO khuyến cáo dùng
PZA trong các phác đồ điều trị để làm giảm thời gian điều trị và làm giảm tỷ
lệ tái phát sau điều trị. Hiện nay PZA được coi là thuốc điều trị lao hàng đầu
và là thuốc quan trọng hàng thứ 3 trong các thuốc điều trị lao [75].
Sau khi uống PZA, thuốc được hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá và
khuyếch tán nhanh vào các tổ chức và các dịch của cơ thể, kể cả dịch não tuỷ.
Nồng độ thuốc ở dịch não tuỷ giống nh nồng độ thuốc trong huyết thanh
[47,75]. PZA được chuyển hoá ở gan thành acid pyrazinoic nhờ men
pyrazimidase. Nồng độ đỉnh trong huyết thanh của PZA là 66 µg/ml, xuất
hiện 2 giê sau khi dùng thuốc. Phần lớn thuốc được đào thải qua thận trong
vòng 24 giê, 3% dưới dạng nguyên chất và 40% dưới dạng acid pyrazinoic
[47,67,75].
Tác dông phụ quan trọng nhất của PZA là độc với gan khi sử dụng PZA
liều cao và thời gian kéo dài. Trước đây PZA được dùng với liều
50mg/kg/ngày thì thấy có tới 10% bệnh nhân bị viêm gan. Nguy cơ viêm gan
do PZA có thể giảm tới mức tối thiểu nếu dùng PZA với liều thấp [47,75].
WHO (1997) khuyến cáo nên dùng PZA với liều 25mg/kg/ngày [78].
Tác dông phụ khác của PZA là gây đau nhiều khớp, xảy ra ở khoảng 40%
bệnh nhân được điều trị với PZA. PZA ức chế ống thận bài tiết urat dẫn đến

tăng acid uric trong huyết thanh và gây đau nhiều khớp [46,47,67,75].
15
Một số tác dụng phụ hiếm gặp khác nh tăng nồng độ transaminase huyết
thanh ở những tuần đầu của điều trị, ban đỏ ngoài da khi tiếp xúc với ánh
nắng mặt trời [67,75].
1.4.1.4. SM (streptomycin)
SM là thuốc kháng sinh thuộc họ aminoglycosid, được chiết xuất từ nấm
streptomyces griseus [75]. SM được tìm thấy đầu tiên vào năm 1944 và được
xếp vào loại thuốc chữa lao chủ yếu, ngoài ra còn có tác dụng với vi khuẩn
Gr(-) . SM là thuốc diệt các vi khuẩn lao đang sinh sản nhanh. Sau khi tiêm
bắp, thuốc khuyếch tán nhanh vào phần ngoại bào của hầu hết các tổ chức
trong cơ thể và nó đạt tới nồng độ diệt khuẩn, đặc biệt ở vách của hang lao.
Đích của SM là Riboxom của vi khuẩn lao. SM sẽ gắn vào phần 30S của
Riboxom và làm cản trở quá trình tổng hợp protein của tế bào vi khuẩn, làm
cho mRNA dịch sai mã thông tin, đưa đến sắp xếp sai các acid amin trong quá
trình tổng hợp chuỗi peptid, hậu quả là tạo ra các chuỗi peptid lạ và làm gián
đoạn quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn làm ảnh hưởng đến sự phát triển
bình thường của vi khuẩn [54,57].
Sau khi tiêm SM, nồng độ đỉnh của thuốc trong huyết thanh xuất hiện
trong vòng 1 giờ và duy trì Ýt nhất 8 giờ. Thuốc khuyếch tán vào các tổ chức
và đặc biệt là vào phổi. Bình thường SM rất khó ngấm vào màng não, nhưng
khi màng não bị viêm thì SM ngấm qua dễ dàng. Nồng độ thuốc trong dịch
não tuỷ bằng khoảng 25% nồng độ thuốc ở trong huyết thanh [54]. Thuốc hoàn
toàn không chuyển hoá và được bài tiết nguyên dạng qua thận. Vì vậy SM có
khả năng gây độc cho thận trong những trường hợp có bệnh lý ở thận ngay cả
khi dùng liều thấp. Thuốc có thể qua được rau thai và làm tăng nguy cơ điếc ở
thai nhi từ 15-20%, do vậy SM không được dùng cho phụ nữ có thai [57].
16
Độc tính của SM chủ yếu là độc đối với thận và dây thân kinh sè 8. SM
gây độc cho thận ở những bệnh nhân có bệnh thận từ trước và gia tăng theo

tuổi, làm tăng urê và creatinin máu, làm giảm độ thanh thải creatinin, vì vậy
phải ngừng dùng SM nếu urê và creatinin máu tiếp tục tăng [57]. Đối với dây
thần kinh sè 8, khi sử dụng SM, các cơ quan ốc tai và tiền đình đều bị ảnh
hưởng của thuốc, trong đó tổn thương tiền đình là hay xẩy ra. Trên lâm sàng
bệnh nhân có thể xuất hiện buồn nôn, nôn, chóng mặt ù tai nghe kém, mất
thăng bằng, điếc. Đặc biệt ở trẻ em tránh dùng SM trong điều trị lao vì độc
đối với dây thần kinh sè 8 có thể xuất hiện. Tổn thương dây thần kinh sè 8 khi
sử dụng SM thì khó hồi phục hoặc hồi phục chậm [28,57,67].
Các biến chứng dị ứng với SM đôi khi xuất hiện ở tuần đầu của điều trị
với các biểu hiện: mẩn ngứa, ban đỏ ngoài da, tê quanh môi, Ýt gặp các biến
chứng dị ứng SM ở mức độ nặng nh viêm da tróc vảy hoặc shock phản vệ
[57,67].
Theo khuyến cáo của WHO (1997): liều SM được dùng hiện nay là
15mg/kg/ngày, tổng liều không quá 1g/ngày, bệnh nhân trên 60 tuổi chỉ
dùng từ 500-700mg/ngày [79].
17
1.4.1.5. EMB (ethambutol)
EMB là thuốc tổng hợp của 1,2 ethanediamine [79], EMB chỉ có tác dụng
ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao đang sinh sôi. Sự ức chế của thuốc kéo
dài từ vài giờ đến vài ngày sau khi uống và sau đó vi khuẩn lao lại có thể phát
triển trở lại. Forbes (1966) cho rằng EMB ức chế sự tổng hợp RNA.
Takayama (1979) lại cho rằng EMB ức chế quá trình tổng hợp
Arabinogalactan và sự vận chuyển acid mycolic vào vách của vi khuẩn lao.
Bình thường acid mycolic gắn với phần D-Arabinose của Galactan, ở vi
khuẩn kháng với EMB, có sự biến đổi thành phần lipid ở vách tế bào của vi
khuẩn [58,60].
Sau khi uống, EMB được hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, nồng độ
đỉnh của thuốc xuất hiện trong huyết thanh 2-4 giê sau khi uống thuốc. Khi
vào máu 6-30% EMB gắn với protein huyết thanh, chỉ khoảng 15% thuốc
được chuyển hoá ở gan, khoảng 65% thuốc được bài tiết nguyên dạng vào

nước tiểu, 20-25% thuốc được đào thải vào phân [58,67].
Tác dông phụ của EMB là viêm thần kinh thị giác, giảm thị lực, rối loạn
về màu sắc, rối loạn thần kinh ngoại vi [58,67]. Liều lượng thuốc dùng hàng
ngày có liên quan đến độc tính của thuốc: theo Mohanty (1989) [59] theo dõi
thị lực ở bệnh nhân lao điều trị bằng EMB cho thấy: 5% giảm thị lực ở liều
25mg/kg cân nặng; 3% giảm thị lực ở liều 20mg/kg; <1% giảm thị lực ở liều
15mg/kg.
WHO (1997) khuyến cáo liều EMB sử dụng hàng ngày là 15mg/kg/ngày
[78], ở những bệnh nhân suy thận chỉ cho liều 5mg/kg, không dùng EMB cho
những bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác và không dùng EMB cho trẻ
nhỏ vì trẻ không biết phát hiện giảm thị lực [58,67,75].
Hiện nay do đại dịch HIV/AIDS lan tràn trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân
đồng nhiễm lao và HIV ngày càng gia tăng, WHO khuyến cáo dùng EMB
18
thay thế cho SM trong điều trị bênh nhân lao/HIV(+) nhằm làm giảm sự lây
truyền HIV trong điều trị lao [18,27,50,75].
1.4.2. Các thuốc chống lao thứ yếu
Như PAS (para aminosalicylic acid), Ethionamid, Kanamycin, Amikacin,
Prothionamid… là những thuốc có độc tính cao khi sử dụng, đắt tiền, nên chỉ
sử dụng những thuốc này trong các công thức tái trị hoặc khi thấy có kháng
với các thuốc lao khác [61].
1.4.3. Các thuốc mới
Do tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao ngày một gia tăng, cũng như
nhu cầu giảm thời gian điều trị cho bệnh nhân lao, cho nên sự khám phá ra
các thuốc chữa lao mới là một nhu cầu tất yếu. Hiện nay một số thuốc đã và
đang được nghiên cứu ở các phòng thí nghiệm và thực nghiệm nhưng chưa
được thông báo kết quả cụ thể trong điều trị lao nh: Quinolon, Cprofloxacin,
Ofloxacin, Amikacin, Rifabutin, Fluoroquinolon, Nhóm thuốc kháng sinh họ
Macrolide và họ Betalactam [61].
1.5. tình hình điều trị lao bằng htnn ở việt nam

Để nâng cao hiệu quả điều trị, từ những năm 1988 ở Việt Nam đã bắt đầu
có những công trình nghiên cứu về HTNN ở một số vùng trong cả nước như
[17,77]:
Hồ Sỹ Dưỡng và Bùi Đức Dương (1988) [20] nghiên cứu công thức
2SHRZ/6HE ở 693 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ
khỏi đạt 92,4%, thất bại 1%.
Nguyễn Văn Tiêm và Kiều Mạnh Thắng (1989-1990) [33] nghiên cứu
công thức 2SHRZ/6HE ở 227 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại Hà Tây cho
kết quả khỏi đạt 92%.
19
Nguyễn Việt Cồ và Hoàng Thị Hiền (1990) [19] nghiên cứu công thức
2SHRZ/4R
2
H
2
Z
2
cho 70 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại viện lao và bệnh
phổi TƯ cho kết quả khỏi đạt 94,2%.
Lê Thanh Hải (1991) [21] nghiên cứu công thức 2SHRZ/4R
2
H
2
cho 75
bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại viện lao và bệnh phổi cho tỷ lệ khỏi đạt
97,8%, thất bại 2,2%.
Nguyễn Như Trung (1991) [34] nghiên cứu công thức 2SRHZ/6HE ở 300
bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại Hải Phòng, tỷ lệ khỏi đạt 84,56%, thất bại
5,36%.
Lê Anh Tuấn, Nguyễn Khắc Bạt, Lưu Thị Liên (1992) [35] áp dụng

HTNN 2SRHZ/6HE điều trị cho 126 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại Hà
Nội, tỷ lệ khỏi đạt 96,03%, thất bại 1,58%.
Nguyễn Phương (1994) [22] cũng nghiên cứu công thức 2SRHZ/6HE
trong điều trị ngoại trú lao phổi ngay từ đầu cho 257 bệnh nhân lao phổi mới
AFB(+) tại Hà Nội, cho kết quả khỏi 92,22%, thất bại 1,56%, tái phát sau 1
năm 2,53%.
Nguyễn Xuân Thức và Phạm Cử (1991) [32] điều trị cho 179 bệnh nhân
lao phổi mới AFB(+) bằng công thức 2SRHZ/6HE tại Nghệ An kết quả khỏi
đạt 92,7%.
So sánh kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới giữa phác đồ chuẩn
(3SHZ/6S
2
H
2
) và phác đồ HTNN của CTCLQG (2SRHZ/6HE) từ năm 1988 –
1993 cho thấy [77].
Phác đồ chuẩn (%) HTNN (%)
Điều trị khỏi 67,24 88,13
Chết 4,00 2,58
Thất bại 5,25 2,48
20
Bỏ trị 10,43 3,43
Qua sử dụng rộng rãi công thức HTNN tại các địa phương từ năm 1992
đến nay cho thấy: HTNN cho tỷ lệ âm hoá đờm cao sau 8 tháng điều trị, tỷ lệ
điều trị khỏi đạt 88%, tỷ lệ thất bại chung cho cả nước thấp 2,4% [17].
Nh vậy HTNN cũng đã được nhiều công trình ở nước ta nghiên cứu và rõ
ràng là kết quả tốt hơn hẳn so với các phác đồ trước đây.
1.6. nghiên cứu về lao phổi mới afb(+)
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng [36]
Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, ăn

kém, gầy sút cân có thể dẫn tới suy kiệt, da xanh, sốt kéo dài từ 2 – 3 tuần,
không dao động, thường sốt dai dẳng về chiều kèm theo ra mồ hôi trộm về
ban đêm… Các triệu chứng trên được nhiều tài liệu gọi là hội chứng nhiễm
trùng nhiễm độc lao.
Triệu chứng cơ năng:
Triệu chứng hay gặp nhất là ho khạc đờm, đờm nhầy, màu vàng nhạt có
thể màu xanh hoặc mủ đặc. Đây là triệu chứng quan trọng người thầy thuốc
cần phải cho làm xét nghiệm sớm để chẩn đoán.
Ho ra máu: khoảng 10% bệnh nhân bắt đầu bằng triệu chứng ho ra máu,
thường ho ra máu Ýt, có đuôi khái huyết.
Đau ngực: đây là triệu chứng gặp không thường xuyên, thường đau khu
trú ở một vị trí cố định.
Khó thở: chỉ gặp khi tổn thương rộng ở phổi.
Triệu chứng thực thể: ở giai đoạn đầu thường là dấu hiệu thực thể nghèo
nàn, khi khám (nhìn, sờ, gõ nghe)thường không phát hiện được triệu chứng gì
21
rõ rệtnhất là với những tổn thương nhỏ. Một số trường hợp có thể nghe thấy rì
rào phế nang giảm ở vùng đỉnh phổi hoặc vùng liên bả cột sống. Nghe thấy
ran nổ cố định ở một vị trí (thường ở vùng cao của phổi) là một dấu hiệu có
giá trị.
Dấu hiệu quan trọng gợi ý đến bệnh lao phổi là các triệu chứng trên nặng
lên sau hàng tuần hoặc hàng tháng đặc biệt đối với các triệu chứng toàn thân.
Chẩn đoán xác định phải xét nghiệm đờm để tìm trực khuẩn lao, đặc biệt là ở
bệnh nhân ho khạc trên 3 tuần.
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng [36]
Có vi khuẩn lao trong đờm bằng phương pháp soi trực tiếp, thuần nhất
hoặc nuôi cấy…
X quang phổi chuẩn gặp những tổn thương cơ bản là: thâm nhiễm, nốt,
hang, xơ. Các tổn thương trên thường xen kẽ nhau, xung quanh hang có thể
có thâm nhiễm, nốt hoặc xơ.

Xét nghiệm máu: trong lao phổi số lượng hồng cầu thường không đổi, trừ
khi bệnh diễn biến lâu, cơ thể suy kiệt. Số lượng bạch cầu thường không tăng,
tỷ lệ tế bào lympho có thể cao.
Phản ứng Mantoux: thường dương tính ở mức độ trung bình trong bệnh
lao phổi, tuỳ từng bệnh nhân. Những trường hợp bệnh diễn biến kéo dài, cơ
thể suy kiệt phản ứng có thể (-). Phản ứng Mantoux không có vai trò quan
trọng trong chẩn đoán lao phổi như bệnh lao sơ nhiễm ở trẻ em, nhưng trong
một số trường hợp nó góp phần phân biệt giữa lao phổi và ung thư phổi, giữa
lao phổi và bệnh Sarcoid.
Chức năng hô hấp: khi tổn thương lao diện tích nhỏ Ýt ảnh hưởng tới
chức năng thông khí phổi, khi diện tích tổn thương rộng có thể gây rối loạn
thông khí hạn chế (FVC giảm). Nếu có tổn thương phế quản phối hợp thì có
22
thể gây rối loạn thông khí hỗn hợp (FVC giảm, FEV giảm, Tiffeneau giảm).
Các thành phần khí máu (PaO
2
, SaO
2
, PaCO
2
) có thể bị thay đổi khi tổn
thương phổi rộng và bệnh kéo dài.
Điện tâm đồ: trong đa số các trường hợp tổn thương lao phổi mới không
ảnh hưởng đến điện tim, ở giai đoạn muộn (khi có biến chứng tâm phế mạn)
thì có sóng P phế, tăng gánh thất phải, dày thất phải.
1.6.3. Nghiên cứu về kháng thuốc :
1.6.3.1. Phân loại kháng thuốc :
Kháng thuốc tự nhiên: vi khuẩn phát triển đến một số lượng nhất định thì
có một vi khuẩn (do đột biến gen) kháng lại một loại thuốc chống lao. Tỷ lệ
đột biến này là 10

-8
đối với RMP, 10
-6
đối với INH, PZA và SM.
Kháng thuốc tiên phát: kháng thuốc xẩy ra ở những bệnh nhân chưa bao
giờ dùng thuốc chống lao, do bị lây nhiễm vi khuẩn lao kháng thuốc và có thể
bao gồm cả kháng thuốc tự nhiên.
Kháng thuốc mắc phải: là hiện tượng vi khuẩn lao lúc đầu nhạy cảm
nhưng do chữa bệnh không đúng đã làm phát sinh ra những chủng vi khuẩn
lao kháng thuốc.
Kháng thuốc ban đầu:là hiện tượng bệnh nhân có vi khuẩn kháng thuốc
nhưng không nhớ đã dùng thuốc chống lao hay chưa hoặc bệnh nhân đã dùng
thuốc nhưng cố tình không khai báo. Như vậy kháng thuốc ban đầu có thể bao
gồm cả kháng thuốc tiên phát và kháng thuốc mắc phải.
Kháng thuốc chéo: là hiện tượng vi khuẩn kháng với thuốc này thì có thể
kháng với thuốc khác (do một số thuốc có cấu tạo giống nhau).
Đa kháng thuốc : là hiện tượng vi khuẩn kháng với nhiều loại thuốc chống
lao trong đó có Ýt nhất kháng với RMP và INH.
Cách phân loại này khá cụ thể nhưng lại khó áp dụng trong thực tế.Năm
2000 WHO đã sử dụng 2 thuật ngữ mới cho phân loại kháng thuốc:
23
Kháng thuốc ở bệnh nhân mới: là kháng thuốc xẩy ra ở bệnh nhân chưa
điều trị thuốc chống lao hoặc mới điều trị thuốc chống lao dưới một tháng.
Kháng thuốc ở bệnh nhân đã điều trị: là kháng thuốc xẩy ra ở bệnh nhân
đã dùng thuốc chống lao được Ýt nhất một tháng.
1.6.3.2.Cơ chế kháng thuốc
Có 2 giả thuyết giải thích cơ chế kháng thuốc [16]:
Thuyết thích ứng: cho rằng vi khuẩn lao cũng như những sinh vật khác, có
khả năng thích ứng với sự thay đổi môi trường bên ngoài.Thuốc chống lao
như là một yếu tố của môi trường bên ngoài khiến vi khuẩn phải dần thích

ứng để tồn tại.
Thuyết đột biến gen: cho rằng trong quá trình nhân lên của vi khuẩn lao
đã xuất hiện đột biến gen ngẫu nhiên của vi khuẩn, những gen này mã hoá
cho việc tổng hợp các protein (enzym) giúp cho hoạt động chuyển hoá bình
thường của vi khuẩn. Các protein (enzym) này là mục tiêu tấn công của thuốc
lao. Khi có đột biến xẩy ra thì các protein (hoặc enzym) không được tổng hợp
nên thuốc lao không có tác dụng với vi khuẩn nữa. Trong môi trường không
có thuốc lao, vi khuẩn đột biến kháng thuốc bị lấn át bởi một lượng lớn vi
khuẩn nhạy cảm. Khi có mặt thuốc lao các vi khuẩn nhạy cảm bị tiêu diệt tạo
điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn đột biến kháng thuốc phát triển và trở thành
chủ yếu.
24
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu : Gồm 120 bệnh nhân chia làm nhóm:
Nhóm trẻ tuổi (Nhóm 1) : 60 bệnh nhân tuổi từ 16 đến 44 được chẩn
đoán lao phổi mới AFB(+) điều trị tại viện lao và bệnh phổi Trung Ương từ
9/2008 đến 9/2009.
Nhóm cao tuổi (Nhóm 2) : Gồm 60 bệnh nhân ≥ 60 tuổi được chẩn đoán
lao phổi mới AFB(+) điều trị tại Bệnh viện lao và Bệnh phổi Trung Ương từ
tháng 9/2008 đến 9/2009.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi mới AFB(+) : Theo Hiệp hội chống lao
quốc tế và CTCLQG, có AFB(+) trong đờm được phát hiện lần đầu, chưa
được điều trị thuốc lao bao giê hoặc đã điều trị thuốc lao nhưng thời gian
chưa quá 1 tháng [78].
Mỗi bệnh nhân thu nhận nghiên cứu phải có các tiêu chuẩn cụ thể sau:
* Có Ýt nhất 2 tiêu bản đờm AFB(+) bằng phương pháp soi trực tiếp.
* Hoặc 1 tiêu bản đờm AFB(+) kèm theo có tổn thương trên phim Xquang

phổi chuẩn.
Bệnh nhân tuổi từ 16 trở lên.
2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân dưới 16 tuổi.
25