nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả của phương pháp mgit trong lao phổi afb âm tính

Đặt vấn đề
Lao là một bệnh lây có tỷ lệ mắc và tử vong hàng đầu trong các bệnh
nhiễm trùng trên thế giới, đặc biệt tại các nước đang phát triển. Theo thống kê
của Tổ chức Y tế thế giới năm 2005, số người nhiễm lao chiếm 1/3 dân số thế
giới. Hàng năm có khoảng 8,4 triệu bệnh nhân lao mới và 1,9 triệu người chết
do căn bệnh này [4].
Việt Nam xếp thứ 13 trong sè 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao trên thế giới,
đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippin về tỷ lệ bệnh nhân lao lưu hành cũng
như bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm trong khu vực Tây Thái Bình
Dương [5]. Tổng số nhiễm lao ước tính khoảng 44% dân số cả nước. Tại Việt
Nam, bệnh lao là bệnh có số tử vong xếp trong 5 nguyên nhân tử vong cao
nhÊt với tỷ lệ 23/100.000 dân [7].
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lao là tìm thấy trực khuẩn lao trong
bệnh phẩm lấy từ người bệnh. Tuy nhiên, trên thực tế, bên cạnh những bệnh
nhân lao có AFB dương tính vẫn tồn tại 30% bệnh nhân lao AFB âm tính.
Đây là những trường hợp dễ bị bỏ xót trong chẩn đoán, trong khi nếu không
được phát hiện điều trị, bệnh sẽ diễn biến nặng lên và tiếp tục lây cho cộng
đồng [97]. Nh vậy, việc phát hiện sớm, chính xác bệnh lao, đặc biệt là bệnh
lao có AFB âm tính là một yêu cầu cấp thiết.
Trên thế giới hiện nay, nhiều kỹ thuật cao nh PCR và MGIT đã được áp
dụng nhằm chẩn đoán sớm và chính xác cho những trường hợp bệnh lao AFB
âm tính. Các kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn so với
phương pháp soi và nuôi cấy cổ điển. Đặc biệt kỹ thuật MGIT có độ nhạy là
100%, cho kết quả sớm, chỉ sau 1-2 tuần [65].
1
Ở Việt Nam, kỹ thuật PCR và MGIT đã bước đầu được áp dụng để chẩn
đoán bệnh lao. Tuy nhiên, các đề tài nghiên cứu về những kỹ thuật này còn
Ýt, đặc biệt là đối với kỹ thuật MGIT, còng nh còn Ýt đề tài nghiên cứu về
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB âm tính.
XuÊt phát từ những thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả của phương

pháp MGIT trong lao phổi AFB âm tính” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB âm
tính tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 09/2006 đến tháng
04/2008.
2. Nghiên cứu độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp MGIT trên bệnh nhân
lao phổi AFB âm tính tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 09/2006
đến tháng 04/2008.
2
Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Bệnh lao và tình hình bệnh lao
1.1.1. Khái niệm bệnh lao và trực khuẩn lao
1.1.1.1. Khái niệm về bệnh lao
Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis
gây nên.
Bệnh lao đã được phát hiện từ trước Công nguyên ở Ên Độ, Hy Lạp, Ai
Cấp và các nước vùng Trung Á. Thời kỳ này, bệnh lao được hiểu lẫn với một
số bệnh khác, đặc biệt là các bệnh ở phổi. Người ta xem bệnh lao là một bệnh
không chữa được và là bệnh di truyền.
Từ thế kỷ 19, đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lao trên thế giới.
Năm 1882, Robert Koch tìm ra trực khuẩn lao. Hiểu biết của con người về
bệnh lao được thay đổi, bệnh lao được biết đến là một bệnh lây nhiễm, có tính
chất xã hội. Năm 1944, Waksman tìm ra Streptomyxin, thuốc kháng sinh đầu
tiên điều trị lao. Sau đó, một loạt các thuốc chữa lao mới ra đời, bệnh lao
được biết chính xác là bệnh có thể phòng và điều trị với kết quả tốt [2].
Trực khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hít phải
những hạt nhỏ trong không khí có chứa trực khuẩn lao. Từ những tổn thương
ban đầu trực khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, đường phế quản hoặc đường
tiếp cận có thể đến để gây bệnh ở nhiều cơ quan khác trong cơ thể [2].
Bệnh lao diễn biến qua 2 giai đoạn: Lao nhiễm (lao tiên phát) là giai

đoạn đầu tiên khi vi khuẩn vào cơ thÓ gây tổn thương đặc hiệu. Đa sè trường
3
hợp không có biểu hiện lâm sàng, cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch
chèng lao sau 3 tuần đến 3 tháng. Khi sức đề kháng của cơ thể giảm thì lao
nhiễm sẽ trở thành lao bệnh (lao hậu tiên phát) [2].
Yếu tè nguy cơ dẫn đến nhiễm lao và mắc bệnh lao: Suy giảm miễn dịch
bẩm sinh hoặc mắc phải (dùng corticoid kéo dài, nhiễm HIV/AIDS); mắc các
bệnh mạn tính (đái tháo đường, bôi phổi, suy thận mạn, mổ cắt dạ dày); phô
nữ ở thêi kú thai nghén, trẻ em chưa được tiêm phòng lao. Ngoài ra, mức sèng
thấp, chiến tranh, trạng thái tinh thần căng thẳng… đều là yếu tè thuận lợi cho
sù phát sinh và phát triển của bệnh lao nói chung và lao phổi nói riêng [2].
1.1.1.2. Trực khuẩn lao
Trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis là những trực khuẩn mảnh.
Chúng không có vỏ, không có lông và không có nha bào. Trong bệnh phẩm
trực khuẩn lao thường đứng thành đám nối đầu vào nhau. Nhuộm Zielh-
Neelsen vi khuẩn có màu đỏ [38].
Ở điều kiện tự nhiên trực khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng. Trong phòng
thí nghiệm người ta có thể bảo quản trực khuẩn lao trong nhiều năm. Dưới
ánh nắng mặt trời, trực khuẩn lao chết sau 1,5 giê. Khi chiếu tia cực tím
chúng chỉ tồn tại được 2-3 phót. Ở 42°C trực khuẩn lao ngừng phát triển và
chết sau 10 phút ở 80°C. Đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối, Èm sau 3
tháng trực khuẩn lao vẫn tồn tại và giữ được độc lực. Với cồn 90°C trực
khuẩn lao tồn tại được 3 phót, trong acid phenic 5% vi khuẩn chết ngay sau 1
phót [38].
Gây bệnh lao cho người gồm có M. tuberculosis (trục khuẩn lao người),
M. bovis (trực khuẩn lao bò) và M.avium (trực khuẩn lao chim) [2].
1.1.1.3. Phân loại bệnh lao
4
Tuỳ theo vị trí gây bệnh, người ta chia bệnh lao thành 2 thể chính là lao
phổi và lao ngoài phổi. Lao phổi là thể bệnh phổ biến nhất chiếm khoảng 80-

85% các thể bệnh lao. Là nguồn lây bệnh chủ yếu trong cộng đồng. So với lao
phổi, các thể lao ở các cơ quan ngoài phổi Ýt hơn như: lao màng phổi, lao
màng bụng, lao màng não, lao hạch ngoại biên, lao ở hệ xương khớp, lao ở hệ
sinh dục – tiết niệu… Các thể này có vai trò thứ yếu trong nguồn lây [2].
Chính vì vậy, trong đề tài này, chúng tôi sẽ tập trung vào nghiên cứu lao phổi.
1.1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Trên thế giới bệnh lao là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong cao. Từ
năm 1982-1992 vì HIV lây lan mạnh trên toàn thế giới mà trong đó bệnh lao
được coi là đồng hành đã làm cho tỷ lệ mắc bệnh lao tăng lên tới 20%. Hàng
năm, có thêm 8,8 triệu người mắc lao mới, trong đó bệnh nhân lao phổi AFB
(+) mới là 3,9 triệu và khoảng 2 triệu người đã chết vì chứng bệnh này [4].
Bảng 1: Uớc tính số bệnh nhân lao mới mắc theo khu vực (WHO) [99]
Khu vực
Số bệnh nhân
(nghìn)
Tỷ lệ/100 000
Tử vong do lao (bao
gồm cả nhiễm HIV)

Các thể
AFB
(+)
Các thể
AFB
(+)
SL
(nghìn)
TL/100000
Châu Phi 2354

(26%)
1000 350 149 556 83
Châu Mỹ 370
(4%)
165 43 19 53 6
Trung Đông 622
(7%)
279 124 55 143 28
Châu Âu 472
(5%)
211 54 24 73 8
Đông Nam
Châu Á
2890
(33%)
1294 182 81 625 39
Tây Thái
Bình
Dương
2090
(24%)
939 122 55 373 22
Toàn Cầu 8797
(100%)
3887 141 63 1823 29
5
Ngày nay tình trạng lao kháng thuốc ngày càng phát triển. Tổ chức Y tế
thế giới năm 2005 ước tính số bệnh nhân lao kháng thuốc có 424.000 người,
số chết do lao kháng thuốc là 116.000 người [101].
Bản đồ lao kháng nhiều thuốc trên thế giới (nơi có dấu tròn).

1.1.2.2. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam
Ở nước ta, bệnh lao còn phổ biến và ở mức độ trung bình cao. Việt Nam
là nước đứng thứ 13 trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao trên toàn cầu.
Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ 3 sau Trung quốc
và Philipinnes về tỷ lệ bệnh nhân lao lưu hành cũng như bệnh nhân lao mới
xuất hiện hàng năm [5].
Từ năm 1997-2002, CTCLQG đã phát hiện được 532.703 bệnh nhân lao
các thể, 372.220 bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới. Trong đó, số bệnh nhân do
CTCLQG Việt Nam phát hiện chiếm 12% bệnh nhân các thể và 15% số bệnh
nhân lao phổi AFB (+) mới [4].
6
Hiện nay nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở nước ta ước tính là 1,5% ( ở các
tỉnh phía nam là 2%, ở các tỉnh phía bắc là 1% ) [7]. Tổng số nhiễm lao ước
tính khoảng 44% dân số. Bệnh lao là bệnh có số tử vong xếp trong 5 nguyên
nhân tử vong cao nhất tại Việt Nam với tỷ lệ 23/100.000 dân.
Ước tính với số dân là 70 – 80 triệu, hàng năm ở nước ta có:
Số mới mắc lao (mọi thể) (người) 130.000
Số lao phổi BK dương tính mới (người) 60.000
Tổng số trường hợp lao 260.000
Tổng số lao phổi BK dương tính (người) 120.000
1.2. Lao phổi
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi
Trong cơ thể, mọi cơ quan bộ phận đều có thể bị lao nhưng lao phổi là
thể bệnh gặp nhiều nhất, chiếm khoảng 80% tổng số bệnh lao [3]. Lao phổi là
nguồn lây nguy hiểm, đặc biệt là lao phổi AFB (+). Đây là nguồn lây chủ yếu
làm bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia qua nhiều thế kỷ.
Nguyên nhân gây bệnh lao chủ yếu là do trực khuẩn lao người
(Mycobacterium Tuberculosis Hominis), có thể do trực khuẩn lao bò
(Mycobacterium Bovis). Ngoài ra, bệnh lao còn có thể do trực khuẩn kháng
cồn kháng toan không điển hình (Mycobacterium Atipyques).

Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn (phân thùy
đỉnh và phân thùy sau của thùy trên phổi). Có hai cơ chế được giải thích về
điều này, thứ nhất là vùng này có nhiều oxy so với các vùng phổi khác (trực
khuẩn lao là vi khuẩn hiếu khí) và do cấu trúc về giải phẫu hệ mạch máu ở
7
đây, làm dòng máu chảy chậm so với các vùng khác, vì vậy vi khuẩn dễ dừng
lại gây bệnh [2].
Đường lây lan chủ yếu của lao phổi là qua đường hô hấp. Do bệnh nhân
nói, ho khạc đờm có vi khuẩn, hoặc đờm khạc ra khô thành bụi và bay lơ lửng
trong không khí. Các hạt nước bọt hoặc hạt bụi có đường kính < 10µm chứa
trực khuẩn lao, có khả năng tới được các phế nang. Ngoài đường hô hấp,
đường tiêu hóa cũng có thể là đường lây, hoặc da và niêm mạc, bào thai và
niêm mạc nhưng hiếm gặp [2]
Khi vào các phế nang của một cơ thể chưa tiếp xúc với trực khuẩn lao,
trực khuẩn lao phát triển và gây tổn thương viêm lao đặc hiệu. Ở giai đoạn 1
của bệnh, trực khuẩn lao gây tổn thương sơ nhiễm. Về mặt sinh học, trong
giai đoạn này cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống trực khuẩn lao.
Theo Nicod L. (1988), 5-10% trường hợp sau khi bị lao nhiÔm sẽ chuyển
thành lao bệnh, và 80% sự chuyển này sẽ xảy ra trong 2 năm đầu sau khi bị
kao nhiễm [2]. Cơ chế chuyển từ lao nhiễm sang lao bệnh phụ thuộc nhiều
yếu tố. Trước hết phụ thuộc vào số lượng và khả năng gây bệnh của trực
khuẩn lao, khả năng phản ứng của cơ thể. Các bệnh phối hợp như đái tháo
đường, loét dạ dày tá tràng, bụi phổi, ung thư đều có thể tăng nguy cơ bị
lao bệnh [2]. Những năm gần đây, hội chứng suy giảm miễn dịch đã làm tăng
nguy cơ chuyển sang lao bệnh của những người bị lao nhiễm. Ngoài những
yếu tố trên, hoàn cảnh sống cũng ảnh hưởng đáng kể đến sự phát triển của
bệnh lao [2].
1.2.2. Phân loại lao phổi
Có nhiều cách phân loại bệnh lao phổi:
1.2.2.1. Phân loại theo Hiệp hội bài lao quốc tế và chương trình chống lao

quốc gia [3]:
8
a. Dựa vào xét nghiệm trực khuẩn lao:
- Lao phổi AFB dương tính với tiêu chuẩn:
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản dương tính từ 2 mẫu đờm khác nhau.
+ Có 1 tiêu bản dương tính và có hình ảnh tổn thương nghi ngờ trên phim X-
quang.
+ Có 1 tiêu bản dương tính và nuôi cấy dương tính.
- Lao phổi AFB âm tính với tiêu chuẩn:
+ Kết quả xét nghiệm âm tính Ýt nhất 6 mẫu đờm khác nhau ở 2 lần thăm
khám cách nhau 2 tuần đến 1 tháng và có tổn thương nghi lao trên phim X-
quang được bác sĩ chuyên khoa tuyến tỉnh kết luận.
+ Kết quả xét nghiệm âm tính, nuôi cấy dương tính.
b. Dựa vào tiền sử dùng thuốc:
- Bệnh nhân lao mới: Chưa bao giờ dùng thuốc lao hoặc mới dùng thuốc
lao dưới 1 tháng.
- Bệnh nhân lao tái phát: Đã được điều trị lao và được xác định khỏi bệnh.
Nay mắc bệnh trở lại, xét nghiệm đờm AFB (+).
- Bệnh nhân lao điều trị thất bại: Xét nghiệm vẫn còn (+) từ tháng thứ 5
của công thức điều trị.
- Bệnh nhân điều trị sau bỏ điều trị: Không tiếp tục dùng thuốc 2 tháng
trong quá trình điều trị. Sau đó quay lại điều trị với AFB (+).
- Bệnh nhân lao mạn tính: Vẫn còn trực khuẩn lao trong đờm sau khi đã
dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc.
1.2.2.2. Phân loại theo tuổi [3]:
- Lao phổi ở trẻ em: Tổn thương ở phổi thường xuất hiện sau tổn thương
tiên phát từ 6-14 năm, do đó lao phổi ở trẻ em hay gặp từ 10-14 tuổi. Do có
những thay đổi về nội tiết ở lứa tuổi này nên trẻ hay bị các thể lao phổi nặng.
9
- Lao phổi ở người già: Do cơ thể bị suy giảm miễn dịch, nên người già dễ

bị lao phổi. ở người già nguồn gốc vi khuẩn chủ yếu là từ các tổn thương cũ
trong cơ thể tái triển trở lại.
1.2.2.3. Phân loại theo tổn thương và diễn biến của bệnh [3]:
- Phế quản phế viêm lao: Bệnh hay gặp ở trẻ nhỏ, tuổi dậy thì và người
già. Diễn biến của bệnh cấp tính: sốt cao, gầy sút nhanh, khó thở. Hình ảnh X-
quang là những nốt mờ, to nhỏ không đồng đều ở cả hai phế trường, đậm độ
tập trung nhiều ở vùng cạnh tim.
- Viêm phổi bã đậu: Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng gặp nhiều ở
tuổi dậy thì. Người bệnh số cao, dao động, có khó thở, tím tái, mạch nhanh.
Bệnh nhân có thể thiếu máu nặng, phù thiểu dưỡng, khám phổi có hội chứng
đông đặc, nhiều ran Èm, ran nổ, có thể có cả ran ngáy (do co thắt phế quản
hoặc chất bã đậu gây bít tắc một phần phế quản), có thể có hội chứng hang.
Xét nghiệm máu số lượng hồng cầu giảm, bạch cầu tăng, trong đó tỷ lệ
bạch cầu đa nhân trung tính, tỷ lệ lympho lại giảm. Tốc độ máu lắng tăng cao.
X-quang: Hình mờ chiếm một số phân thùy, một thùy hoặc một số thùy
phổi, giai đoạn đầu mờ thuần nhất, sau đó nhanh chóng hoại tử tạo thành
nhiều hang, có thể có những hang khổng lồ, kèm theo nhiều nốt quanh hang.
Đây là một thể lao nặng, cần phải điều trị tích cực, các triệu chứng giảm
chậm, cần phải kéo dài thời gian điều trị tấn công cho thể này.
- U lao: Là một thể lâm sàng đặc biệt của lao phổi, khi tổ chức bã đậu
được các lớp xơ xen kẽ bao bọc. Các tác giả Nga chia u lao làm 3 loại: loại
nhỏ (đường kính dưới 2cm), loại trung bình (2-4cm), loại lớn (hơn 4cm), còng
Ýt gặp có nhiều u lao ở phổi.
1.2.2.4. Phân loại chủ yếu dựa vào đặc điểm tổn thương trên X-quang [3]
Phân loại của Lopo de carvalho: Chia tổn thương lao phổi thành 4 thể:
10
- Lao thâm nhiễm:
+ Không có hang
+ Có hang
- Lao nốt

+ Không có hang
+ Có hang
- Lao kê
- Lao xơ
+ Không có hang
+ Có hang
1.2.2.5. Phân loại theo Liên Xô (cũ) năm 1998 [3]
Phân loại này khá phức tạp đối với lao phổi, bao gồm các thể sau:
- Phức hợp sơ nhiễm do lao.
- Lao các hạch bạch huyết trong lồng ngực
- Lao phổi tản mạn
- Lao nốt (còn có thể đặc biệt gọi là lao huyệt)
- Lao thâm nhiễm
- U lao
- Lao hang phổi
- Lao xơ hang phổi
- Lao xơ phổi.
Mỗi thể lao trên đây lại chia ra nhiều giai đoạn: Thâm nhiễm, phá hủy,
lan tràn, hấp thu, xơ hóa, vôi hóa
1.3. Lao phổi AFB âm tính
1.3.1. Định nghĩa lao phổi AFB âm tính
11
Theo WHO (2005) lao phổi AFB (-) có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [101]:
- Xét nghiệm đờm bằng phương pháp soi kính trực tiếp AFB (-), nuôi cấy
dương tính.
- Ýt nhất có 3 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB (-), kèm theo:
+ X-Quang có hình ảnh nghi lao phổi
+ Không đáp ứng với điều trị thuốc kháng sinh, đáp ứng với điều trị thuốc
lao (một đợt điều trị đầy đủ).
1.3.2. Tình hình lao phổi AFB âm tính trên thế giới và tại Việt Nam

1.3.2.1. Tình hình lao phổi AFB âm tính trên thế giới
Phát hiện và điều trị lao phổi AFB (+) luôn là chiến lược hàng đầu của
chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG), bên cạnh đó, việc phát hiện và
điều trị lao phổi AFB (-) cũng rất cần thiết. Lao phổi AFB (-) tuy Ýt lây hơn,
tỷ lệ tử vong thấp hơn lao phổi AFB (+), song việc phát hiện thường khó
khăn, phức tạp và tốn kém hơn. Những trường hợp lao phổi AFB (-) nếu
không được chẩn đoán sớm, việc điều trị sẽ kém hiệu quả, vi khuẩn trở nên
kháng thuốc, có thể gây tử vong và là nguồn lây nguy hiểm cho cộng đồng
[37].
Theo WHO (2005), tỷ lệ lao phổi AFB (-) ngày càng tăng ở những nước
có HIV phổ biến [100]. Sự tăng số bệnh nhân lao phổi AFB (-) là gánh nặng
cho các phòng xét nghiệm và làm giảm giá trị chẩn đoán dương tính của
phương pháp soi kính. Ở những nước có tỷ lệ HIV cao, khi tiến hành xét
nghiệm giải phẫu bệnh ở bệnh nhân tử vong đã phát hiện được lao phổi ở 40-
50% những người nhiễm HIV, nhiều người trong số họ đã không được chẩn
đoán lao trước khi chết [99].
Tại Nepan hàng năm có 40.000-50.000 người mắc lao, trong đó có
khoảng 20.000 bệnh nhân AFB (-). Tại Malaysia, theo dõi trong 5-6 năm, tỷ
12
lệ mắc lao hàng năm vào khoảng 60/100.000 dân, và có tới 25AFB(-)/100.000
dân [72].
1.3.2.2. Tình hình lao phổi AFB âm tính tại Việt Nam
Tại Việt Nam, do những lý do về kinh phí cho phát hiện và điều trị,
CTCLQG quy định tập trung phát hiện 75% lao phổi AFB (+) trong tổng số
bệnh nhân, chỉ giới hạn 25% là bệnh nhân lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi
[12].
Tại hội nghị chống lao toàn quốc năm 1995 ở thành phố Hồ Chí Minh, tỷ
lệ lao phổi AFB (-) vào khoảng 13,4% [11]
Trong nghiên cứu của Huỳnh Bá Hiểu và CS (2006), tỷ lệ bệnh nhân lao
phổi đến khám tại phòng khám của trung tâm phòng chống bệnh xã hội Thừa

Thiên Huế có AFB (-) chiếm 21-44% [15]
13
1.3.3. Lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB âm tính
Lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB (-) cũng nằm trong bệnh cảnh lao phổi
nói chung.
Theo Rossman M.D và CS (1999), đặc điểm lâm sàng của lao phổi rất đa
dạng và không đặc hiệu. Tuy nhiên, có một số dấu hiệu hướng tới chẩn đoán
lao phổi như: sốt nhẹ về chiều, có khi sốt cao, ra mồ hôi trộm về đêm, mệt
mỏi, ăn ngủ kém, gầy sút cân. Kèm theo bệnh nhân ho khạc đờm, khái huyết,
đau tức ngực, khó thở [85].
Nghiên cứu của Raviglione M.C và CS (1998) cho biết, ở giai đoạn sớm
của bệnh, các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu. Dấu hiệu chủ yếu
là sốt về chiều, gầy sút cân, mệt mỏi, chán ăn. Trong đó ho là triệu chứng phổ
biến nhất. Lúc đầu ho khan, sau đó ho khạc đờm, ho ra máu lẫn đờm [83].
Theo Crofton J và CS (1994), triệu chứng lâm sàng gợi ý đến lao phổi là:
- Triệu chứng hô hấp: ho (+++), khạc đờm (+++), khái huyết (++),
đau ngực (+), khó thở (+), ran rít khu trú (+).
- Triệu chứng toàn thân: sút cân (++), sốt và ra mồ hôi trộm về đêm
(++), mệt mỏi (+), kém ăn (+).
(+) thể hiện giá trị của triệu chứng [57]
Theo Trần Văn Sáng (2002), ở giai đoạn đầu, tổn thương nhỏ, thường
không phát hiện triệu chứng thực thể gì rõ rệt. Một số trường hợp nghe thấy rì
rào phế nang giảm ở vùng đỉnh phổi hoặc vùng liên bả - cột sống. Nghe thấy
ran nổ cố định ở một vị trí (thường ở vùng cao của phổi), là dấu hiệu có giá
trị. Khi bệnh nhân đến muộn, có thể nhìn thấy lồng ngực bị lép (bên tổn
thương) do các khoang liên sườn hẹp lại. Vùng đục của tim bị lệch sang bên
tổn thương, nghe có nhiều ran nổ, ran Èm, có thÓ nghe thấy tiếng thổi hang
[3]
14
Tuy các triệu chứng lâm sàng chỉ có giá trị định hướng cho chẩn đoán

nhưng nó rất cần thiết, đặc biệt là ở tuyến y tế cơ sở. Trong nghiên cứu của
Harries A.D (2001), tỷ lệ chẩn đoán lao phổi AFB (-) dựa vào tiêu chuẩn lâm
sàng chiếm 78% [61].
1.3.4. Xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB âm tính
Các xét nghiệm lâm sàng dùng trong chẩn đoán lao phổi nói chung cũng
được xử dụng trong chẩn đoán lao phổi AFB (-), đặc biệt là những xét nghiệm
kỹ thuật cao như PCR hay MGIT khi phương pháp soi đờm trực tiếp cho kết
quả âm tính nhưng trên lâm sàng bệnh nhân có những dấu hiệu định hướng
nghĩ nhiều tới lao phổi.
1.3.4.1. Xét nghiệm máu ngoại vi
1.3.4.1.1. Công thức máu ngoại vi:
Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu nhiều khi có Ých cho thầy
thuốc để nghĩ đến, hay không nghĩ đến lao phổi. Trong lao phổi Ýt khi bạch
cầu tăng trên 13G/l và Ýt khi bạch cầu dưới 5G/l. Tỷ lệ tế bào lympho có thể
cao [32].
Theo Hoàng Văn Huấn và CS (2001), ở đa số trường hợp, hồng cầu
trong giới hạn bình thường [21]. Còn nghiên cứu của Bayer R.S và CS
(1986) cho thấy trong lao phổi, thiếu máu chỉ gặp từ 16-22%, thường chỉ là
thiếu máu nhẹ [46].
1.3.4.1.2. Tốc độ máu lắng:
Theo Bayer R.S và CS (1986), 75% số bệnh nhân lao phổi có tốc độ máu
lắng tăng cao [46]. Còn trong nghiên cứu của Bùi Xuân Tám (1989), tốc độ
máu lắng tăng cao gặp ở 90% số bệnh nhân [31]. Tuy nhiên, mức độ tăng cao
của tốc độ máu lắng chỉ phản ánh mức độ tiến triển của lao phổi chứ không
15
phản ánh mức độ nặng nhẹ của bệnh, càng không thể dùng nó để chẩn đoán
lao phổi vì tốc độ máu lắng cũng có thể tăng cao trong các trường hợp bệnh
khớp, gan, thận, ung thư [2].
1.3.4.2. Phản ứng Mantoux (Tiêm Tubeculin trong da)
Là một phản ứng sinh hóa miễn dịch nhằm chứng minh sự có mặt của

kháng thể chống trực khuẩn lao. Phương pháp này dùng tubeculin tinh chế
(PPD) tiêm trong da vùng cơ đen-ta hoặc mặt trước cẳng tay. Chỗ tiêm sẽ
xuất hiện nốt sần. Đọc kết quả vào ngày thứ ba. Kết quả được tính bằng mi-li-
mét đo theo chiều ngang của nốt phù nề hoặc trung bình của hai chiều dọc.
Phản ứng Mantoux thường dương tính ở mức độ trung bình trong bệnh lao
phổi, tùy từng bệnh nhân [32]. Đây là phương pháp định lượng duy nhất và là
test tốt nhất hiện nay. Tuy nhiên không phân biệt được lao đang hoạt động
hay lao đã ổn định. Bệnh nhân lao phổi phản ứng Mantoux thường dương
tính, khi đó phản ứng có giá trị định hướng chẩn đoán nguyên nhân. Tuy
nhiên, theo Pensati E.L (1994), một số bệnh nhân lao phổi nhưng test
Mantoux có thể vẫn âm tính, nhất là những bệnh nhân nhiễm HIV, dùng thuốc
ức chế miễn dịch hoặc corticoid kéo dài, nhiễm vi-rút, suy dinh dưỡng [81].
1.3.4.3. Chẩn đoán hình ảnh
1.3.4.3.1. X-Quang trong chẩn đoán lao phổi:
Chụp X-Quang phổi là cách kiểm tra có độ nhạy nhưng không đặc hiệu để
phát hiện lao, và có giá trị định hướng phát hiện bệnh lao. X-Quang phổi giúp
xác định vị trí, tính chất và mức độ tổn thương. Nó cho phép theo dõi và đánh
giá kết quả điều trị.
Một số hình ảnh tổn thương cơ bản hay gặp trong lao phổi:
16
- Nt: L mt búng m cú kớch thc nh, trũn, hoc bu dc. õy l dng
hay gp nht ca hỡnh nh X-Quang. ng kớnh ca nt khong 5mm.
ng kớnh nt nh di 3mm, nt ln khụng quỏ 10mm. B ca nt cú th
m, cng ra phớa ngoi cng m, nhng cng cú th rừ. Cỏc nt cú th phõn
b mt hoc c hai bờn phi [2].
- Hang: V mt X-Quang l mt hỡnh sỏng c gii hn rừ rt bi mt b
cn quang liờn tc, khộp kớn. Kớch thc hang to nh rt khỏc nhau, trung
bỡnh t 2-4cm. Hang kớch thc cú ng kớnh trờn 4cm, cú th rt to, chim
1/2 ph trng. Thụng thng hang cú kớch thc nh, ng kớnh khong
vi mi-li-một. Nu nhiu hang nh tp trung s cú hỡnh t ong hay rut

bỏnh m, tng ng vi tn thng nt loột ca gii phu bnh. S lng
hang cú th nhiu hoc ch cú mt hang duy nht. B hang lao cú dy thay
i. Thng b mng khong 1-3mm, hi m (m thp hn xng
sn). Bờn trong hang lao khụng phi luụn cha ton khớ. Khụng him trng
hp bờn trong hang lao cú mc nc, chng t cú cht tit ng, ph qun
thoỏt b tc. Hỡnh ht lc lc cú th gp trong hang lao, nhng khụng thng
17
Trần Ngọc Qu nam 48 tuổi
: Lao phổi/ĐTĐ
H.ảnh XQ: Tổn thơng dạng nốt
Lơng Tiến T nam 58 tuổi
: Lao phổi/THA
H.ảnh XQ: Tổn thơng dạng nốt
xuyên. “Hột” là một khối bã đậu di động Ýt nhiều trong hang lao, đôi khi do
một nấm phổi ghép vào trong hang lao. Hình dạng hang lao thường tròn hoặc
bầu dục, cũng có khi có dạng bẹt, dạng khe, hay dạng hốc hình đầu ngón tay
[2]
- Thâm nhiễm: Thường là đám mờ nhạt ở dưới xương đòn, kích thước khác
nhau, giới hạn không rõ. Đôi khi tổn thương tập trung thành đám mờ tròn
(đương kính trung bình 1-2cm), hoặc trên cơ sở một dải mờ nhạt có một số
nốt nhỏ.
18
NguyÔn V¨n T Nam - 45 tuæi–
∆: Lao phæi
H.¶nh XQ: Tæn th¬ng d¹ng hang
Chö Sinh Ng Nam - 53 tuæi–
∆: Lao phæ/§T§
H.¶nh XQ: Tæn th¬ng d¹ng hang
Theo Đỗ Đức Hiển (1999), có thể nhấn mạnh vào một vài yếu tố X-Quang
cho phép hướng về chẩn đoán lao phổi: Đó là yếu tố tổn thương ở hai bên

phổi, tổn thương ở đỉnh phổi, kết hợp di chứng màng phổi với tổn thương nhu
mô phổi. Các yếu tố trên càng kết hợp với nhau nhiều càng có xu hướng nghĩ
tới lao phổi [2].
Tuy X-Quang phổi giúp định hướng cho chẩn đoán lao phổi nhưng nếu
phụ thuộc vào X-Quang nh là một phương pháp duy nhất sẽ dẫn đến chẩn
đoán sai trong lao phổi. Một nghiên cứu ở Ên Độ cho thấy, trong 2.229 bệnh
nhân chụp X-Quang phổi, có 227 người được xác định mắc lao dựa vào kết
quả chụp phim. Trong sè 227 người này có tới 81 người (36%) cấy đờm âm
tính. 2002 bệnh nhân không được chẩn đoán lao phổi còn lại có 31 người
(1,5%) có kết quả cấy đờm dương tính [51].
1.3.4.3.2. Chụp CT scanner lồng ngực:
Một số hình ảnh có thể thấy trên phim chụp CT scanner lồng ngực của
bệnh nhân lao phổi [32]:
- Hạch lao (Trên phim chụp thẳng không nhìn thấy rõ)
19
Ph¹m ThÞ Nh N÷ - 87 tuæi–
∆: Lao phæi/§T§/THA
H.¶nh XQ: Tæn th¬ng d¹ng th©m nhiÔm
L¬ng ThÞ § N÷ - 64 tuæi–
∆: Lao phæi/§T§/THA
H.¶nh XQ: Tæn th¬ng d¹ng th©m nhiÔm
- Hạch viêm ở trung thất và ở rốn phổi.
- Hình thể của tổn thương và của phế quản lớn (các phế quản giãn rộng
hoặc trít hẹp).
- Tổn thương lao ở phía dưới vùng có tràn dịch hoặc dầy dính màng phổi.
1.3.4.4. Một số xét nghiệm vi sinh
1.3.4.4.1. Soi đờm trực tiếp bằng kính hiển vi:
Nhuộm soi trực tiếp tìm AFB trong đờm vẫn là phương pháp đơn giản,
hiệu quả, kinh tế nhưng cho độ nhạy thấp (khoảng 50-60%). Kết quả tìm AFB
trong soi trực tiếp phụ thuộc vào số lần xét nghiệm, vào tình hình bệnh nhân

chưa dùng thuốc hay đã dùng thuốc. Nói chung, trong tuần lễ đầu cần soi đờm
bệnh nhân nhiều lần [31].
Theo Bùi Xuân Tám (1989), ở quận Hai Bà Trưng Hà Nội, bằng soi trực
tiếp tìm được 57,2% AFB (+). Lao phổi ở người có tuổi, soi trực tiếp cho kết
quả AFB (+) là 44% [31].
Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Lan và CS (2000), 183 bệnh nhân lao
phổi nghiên cứu, soi trực tiếp chỉ cho kết quả dương tính là 27,9% [24].
1.3.4.4.2. Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn:
Nuôi cấy tìm trực khuẩn lao luôn là giá trị vàng trong chẩn đoán lao. Có hai
loại môi trường nuôi cấy là môi trường đặc (Loweinstein – Jensen, Ogawa,
Kudoh ), môi trường lỏng (Sauton, Middlebrook 7H10 và 7H11 ). Trên thực
tế, hầu như các phòng vi sinh lâm sàng thường dùng môi trường đặc để nuôi cấy.
Môi trường đặc Loewenstein –Jensen là môi trường nuôi cấy cổ điển,
thông dụng và tốt nhất để biệt lập AFB, lại đơn giản. Từ lâu, môi trường này
được coi là môi trường chuẩn dùng để nuôi cấy trực khuẩn lao. Sau 1-2 tháng,
trực khuẩn lao phát triển thành khuẩn lạc hình súp lơ, màu trắng ngà. Tuy
20
nhiên, theo Bùi Xuân Tám, không được kết luận nuôi cấy âm tính trước ngày
thứ 28, ngay cả cho đến cuối tháng thứ 2, nếu vẫn chưa thấy AFB mọc cũng
chỉ nên kết luận tạm thời là nuôi cấy âm tính [31].
Ưu điểm của phương pháp nuôi cấy là cho kết quả chính xác, có thể tiến
hành các phản ứng sinh học để phân loại trực khuẩn lao và làm kháng sinh đồ
để lựa chọn thuốc điều trị lao thích hợp, nhất là trường hợp bệnh lao kháng
thuốc. Có thể xác định hiệu quả của một công thức điều trị. Nếu công thức
điều trị hiệu quả, sau 2 tháng điều trị nuôi cấy sẽ cho kết quả âm tính [ ].
Nhược điểm của phương pháp nuôi cấy là đòi hỏi thời gian dài. Điều đó
ảnh hưởng rất lớn đến quá trình điều trị của bệnh nhân.
21
1.3.4.4.3. Phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase Chain Reaction = PCR):
PCR là phản ứng chuỗi trùng hợp DNA nhân tạo dựa trên cơ sở sự bắt cặp

đặc hiệu của hai sợi đơn nucleotide được thiết kế theo nguyên lý bổ xung với
đoạn gen đặc hiệu cần phân tích.
Nguyên lý của phản ứng là dùng nhiệt độ để tách 2 sợi DNA ra, sau đó cho
các nucleotid cùng với sự có mặt của men polymerase đặc hiệu rồi hạ nhiệt
xuống, các sợi DNA sẽ nhân lên theo “khuôn” của sợi DNA gốc. Phản ứng
thường được thực hiện qua nhiều chu kỳ (25 - 40 chu kỳ), mỗi chu kỳ gồm 3
giai đoạn: biến tính, lai ghép và tổng hợp. Kết quả tạo ra hàng triệu bản sao từ
một lượng DNA rất nhỏ ban đầu. Kỹ thuật được áp dụng trong chẩn đoán
những bệnh nhiễm vi rút và vi khuẩn.
Phương pháp cho kết quả nhanh như nhuộm soi trực tiếp, có thể tìm thấy
trực khuẩn lao sau 24-48 giê. Độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn soi kính và
nuôi cấy. Theo Jose Manuel Querol M.D và CS (1995), PCR đã phát hiện
được 102 trong sè 105 bệnh nhân được chẩn đoán là lao phổi. So sánh với
phương pháp soi kính và nuôi cấy, độ nhạy của PCR cao hơn hẳn (97% so với
88% của nuôi cấy và 65% của soi kính). Độ đặc hiệu của PCR là 100% [66].
Tương tù, trong nghiên cứu của Kolk A và CS (1996), độ nhạy và độ đặc hiệu
của PCR đều là 91% [69].
Ưu điểm của phương pháp là chỉ cần một lượng nhỏ vi khuẩn (1-3 vi
khuẩn/1mm
3
bệnh phẩm) đã cho kết quả dương tính. Theo Carpentier E và Cs
(1995), 95% bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi có kết quả PCR dương tính
[49]. Còn trong nghiên cứu của Kolk A và CS (1996), PCR chẩn đoán được
91% trường hợp bị lao [69]. Với 1574 bệnh nhân lao phổi nuôi cấy dương
tính, Behr M.S và CS (1999) nhận thấy có 1359 bệnh nhân (86%) dương tính
22
với PCR [47]. Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Lan và CS (2000), PCR cho kết
quả dương tính là 72,2% [24].
Ngoài ra bằng phương pháp PCR người ta còn phân biệt được trực khuẩn
lao với các Mycobacteria khác. Định hướng được khả năng kháng thuốc của

trực khuẩn lao một cách nhanh chóng.
Nhược điểm của phương pháp PCR là không cho biết vi khuẩn còn sống
hay đã chết. Rất dễ có dương tính giả khi bị nhiễm lại sản phẩm PCR nếu
không tuân thủ chặt chẽ các qui trình kỹ thuật. Có thể có âm tính giả do sản
phẩm sau khuyếch đại có nhiều chất ức chế phản ứng.
1.3.4.4.4. Phương pháp MGIT:
a. Nguyên lý của phương pháp:
Trực khuẩn lao trong quá trình phát triển sẽ sử dụng oxy và thải CO
2
.
Người ta sử dụng bộ phận nhận cảm có phát quang để có thể nhận biết được
CO
2
do trực khuẩn lao thải ra môi trường (chuyển môi trường từ màu xanh lục
sang màu vàng).
Người ta sử dụng môi trường lỏng Middlebrook 7H9 có biến đổi đựng
trong ống thuỷ tinh đáy tròn làm môi trường nuôi cấy trực khuẩn lao MGIT
(Mycobacteria- Growth- Indicator- tube). Khí oxy hoà tan trong canh cấy ảnh
hưởng đến sự phát quang của chất huỳnh quang nằm ở đáy ống MGIT. Sau
khi ống MGIT được cho thêm OADC (Oleic acid, Albumin, Dextrose,
Catalase) để giúp sự tăng sinh của vi khuẩn Mycobacteria và PANTA
(Polymyxin B, Amphotericin B, Nalidixic acid, Trimethoprim, Azlocillin) để
giảm sự phát triển của vi khuẩn khác. Quá trình sinh trưởng của vi khuẩn
Mycobacteria sẽ tiêu thụ oxy và thải CO
2
, do đó tạo điều kiện cho chất huỳnh
quang phát quang dưới tác dụng ánh sáng tia cực tím với bước sóng 365 nm,
máy sẽ tự động đo mức phát quang nhờ vào bộ cảm biến .
23
Quá trình làm kháng sinh đồ bằng phương pháp MGIT dựa vào nguyên

lý đo độ phát quang của ống nghiệm có chứa các kháng sinh rồi so sánh với
độ phát quang của ống kiểm soát để xác định độ nhạy cảm của trực khuẩn lao
đối với các loại kháng sinh.
Bệnh phẩm là đờm, dịch rửa phế quản, dịch hút dạ dày, dịch não tuỷ,
dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim, mô ,những mẫu phẩm da… Tất cả các
mẫu bệnh phẩm khác trừ máu. Đối với mẫu máu có thể dùng môi trường
Myco/ F Lytic.
Sau khi bệnh phẩm được tiền xử lý, mẫu bệnh phẩm được cấy vào ống
MGIT đã được chuẩn bị. Èng MGIT sẽ được đưa vào máy tự động quá trình
nuôi cấy, mẫu dương tính hay âm tính sẽ được thông báo nhờ các loại tín hiệu
đèn hoặc âm thanh.
Thời gian nuôi cấy được cài đặt trung bình là 42 ngày (6 tuần), có thể là
56 ngày. Sau thời gian trên máy sẽ báo âm tính với những mẫu không có tín
hiệu dương tính.
b. Ưu điểm của phương pháp:
- Cho kết quả chính xác.
- Kết quả dương tính chỉ khi vi khuẩn còn sống.
- Cho kết quả ngay cả khi có Ýt vi khuẩn so với soi kính
- Làm được kháng sinh đồ
- Thời gian nuôi cấy ngắn hơn nuôi cấy thông thường (2 tuần so với 4-8 tuần).
- Kỹ thuật đơn giản
c. Nhược điểm của kỹ thuật nuôi cấy bằng MGIT
24
- Kết quả chưa phân biệt được chủng Mycobacteria gây bệnh.
d. Một số nghiên cứu về phương pháp MGIT:
Trong nghiên cứu của Abe. C (1997), thời gian phát hiện ra trực khuẩn
lao của phương pháp MGIT là 8 ngày [39].
Tazawa Y và CS (1998) nghiên cứu thời gian nuôi cấy bằng phương pháp
MGIT, so sánh với nuôi cấy trong môi trường Ogawa và Kudoh cho kết quả:
phương pháp MGIT phát hiện trực khuẩn lao sau 13,5 ngày, môi trường

Ogawa là 23 ngày còn môi trường Kudoh là 24,3 ngày [94].
Với 167 mẫu nghiên cứu, Hasegawa N. Và CS (2002) cho thấy 80% mẫu
dương tính với trực khuẩn lao bởi phương pháp MGIT [63].
Macondo E.A (2000), nghiên cứu 531 mẫu đờm với 121 có AFB đờm (+).
Khi nuôi cấy thu được 173 mẫu phát triển ( 32,5%), trong đó từ 103 mẫu
đờm(+) và 70 từ đờm (-). Trên môi trường MGIT phân lập được 91,9%
(159/173); còn LJ là 54,9% (95/173). Thời gian trung bình phát hiện trực
khuẩn lao của MGIT là 10,5 ngày còn của LJ là 20,5 ngày.
1.3.4.5. Một số kỹ thuật chẩn đoán khác
1.3.4.5.1. Nội soi phế quản [10]:
Từ khi xuất hiện lần đầu tiên năm 1897, vai trò của nội soi phế quản
ngày càng được mở rộng. Trong chẩn đoán lao phổi, nội soi phế quản được
ứng dụng trong các trường hợp sau :
- Trường hợp không có chẩn đoán xác định : Đôi khi không chẩn đoán được
do dấu hiệu lâm sàng không điển hình, hình ảnh X-Quang không đặc hiệu.
- Lao phổi đã được chẩn đoán, nghi ngờ có thêm nấm phổi kèm theo.
25