chương trình đào tạo liên tục kỹ thuật viên xét nghiệm và các bệnh truyền nhiễm (đào tạo 2 tháng) phần 1 các xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn

1

giám sát dịch tễ học và Vai trò kỹ thuật
xét nghiệm trong giám sát và điều tra
dịch tễ các bệnh truyền nhiễm

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
1. Trình bày đợc 5 nội dung giám sát, điều tra dịch tễ học và vai trò của kỹ thuật
xét nghiệm vi sinh miễn dịch học trong từng nội dung.
2. Nắm vững và có thể liên hệ thực tế về 4 nhiệm vụ cụ thể của công tác xét nghiệm
trong giám sát và điều tra dịch tễ học.
3. Nắm vững và có thể liên hệ thực tế về nội dung công tác xét nghiệm tại từng
tuyến YTDP, trọng tâm là tuyến tỉnh và tuyến huyện.
1. Đại cơng
1.1. Hiện tợng nhiễm trùng và bệnh truyền nhiễm
1.1.1. Hiện tợng nhiễm trùng
Nhiễm trùng (infection) là một quá trình tơng tác sinh học giữa tác nhân vi
sinh với cơ thể vật chủ trong những điều kiện nhất định của môi trờng sống. Trong
bất kỳ một quá trình nhiễm trùng nào cũng có mặt của 3 thành phần chính dới đây:
- Tác nhân gây nhiễm trùng: là các loài vi sinh sống cộng sinh hoặc ký sinh với
cơ thể vật chủ, bao gồm các loài thuộc họ vi rút, vi khuẩn, chlamydia,
mycoplasma, rickettsia, đơn bào, nấm và các ký sinh vật đa bào Chúng có thể
tồn tại đợc chỉ trên cơ thể vật chủ (ký sinh bắt buộc), hoặc vừa trên cơ thể vật
chủ vừa ở môi trờng (ký sinh tuỳ ngộ). Thời gian tồn tại ở cơ thể vật chủ dài
hay ngắn khác nhau tuỳ loại vi sinh, tuy nhiên vào giai đoạn gây nhiễm trùng vi
sinh phải có mặt trên cơ thể vật chủ.
- Cơ thể vật chủ cảm nhiễm: là chủ thể quan trọng của quá trình nhiễm trùng, cơ
thể của ngời chứa đựng toàn bộ các đặc tính sinh học cần có để quá trình
nhiễm trùng có thể sảy ra: nhiệt độ cơ thể, độ ẩm, độ nhớt, độ kiểm toan của nội
môi, thành phần chất dinh dỡng, các men và chất chuyển hoá trung gian, các
dạng năng lợng của tế bào chủ, các yếu tố miễn dịch đặc hiệu và không đặc

hiệu Ngoài ra các yếu tố có tính định hớng của hệ thần kinh, nội tiết cũng ảnh
hởng không nhỏ tới quá trình nhiễm trùng.
- Những yếu tố môi sinh: bao gồm toàn bộ các yếu tố tự nhiên bao quanh cơ thể
có ảnh hởng không nhỏ tới quá trình tơng tác giữa vi sinh và cơ thể vật chủ, ví
2

dụ nhiệt độ, độ ẩm, lợng ma, bức xạ, nguồn nớc, thảm thực vật ngoài ra
một số yếu tố xã hội cũng có ảnh hởng nhất định tới quá trình nhiễm trùng.
1.1.2. Biểu hiện của quá trình nhiễm trùng
Một quá trình nhiễm trùng xảy ra ở cơ thể con ngời không nhất thiết dẫn tới
bệnh lý với các biểu hiện lâm sàng quan sát đợc mà có thể biểu hiện dới các dạng
sau đây:
- Nhiễm trùng không triệu chứng: là hiện tợng vi sinh tồn tại trong cơ thể song
không gây ra các đáp ứng bệnh lý, hoặc chỉ gây bệnh trong những điều kiện
nhất định. Thuộc về loại này là toàn bộ các nhiễm trùng nguyên phát của các
loài vi sinh vật sống cộng sinh hay hỗ sinh và không có cơ hội gây bệnh. Các vi
sinh vật sống ký sinh cũng có thể gây nhiễm trùng không triệu chứng khi tồn tại
ở cơ thể vật chủ đã có đáp ứng miễn dịch tự nhiên hoặc miễn dịch thu đợc ở
mức đủ không để phát thành bệnh. Trên thực tế đây là các nhiễm trùng nguyên
phát, các thể tái nhiễm hoặc nhiễm trùng kéo dài sau bệnh. Nhiễm trùng không
triệu chứng rất phổ biến trong quần thể, thờng đợc coi là phần chìm của hiện
tợng tảng băng nổi các nhiễm trùng. Chúng có vai trò quan trọng trong hình
thành cơ chế bảo vệ, tạo ra khả năng miễn dịch tập thể cao, tăng dần theo tuổi
đời và thời gian c trú. Tuy nhiên nhiễm trùng không triệu chứng cũng tạo ra
các ổ chứa vi sinh và nguồn truyền nhiễm khó phát hiện và kiểm soát ở cộng
đồng vì không gây ra bệnh lý lâm sàng quan sát thấy đợc.
- Nhiễm trùng tiềm tàng: là hiện tợng vi sinh tồn tại lâu dài, có khi cả đời trong
cơ thể vật chủ, gây ra những biến đổi bệnh lý chậm chạp ở mức tế bào hoặc cơ
quan tổ chức, thờng kết thúc bằng cái chết hoặc tình trạng quá sản không kiểm
soát đợc (ung th) của tổ chức bị nhiễm trùng. Thuộc nhóm này gồm các

nhiễm trùng chậm (bệnh bò điên, viêm tuỷ trắng sơ cứng bán cấp do sởi, nhiễm
HIV, bệnh kuru, ); một số bệnh nhiễm trùng kinh diễn nh viêm gan vi rút B
mạn tính, nhiễm vi rút papiloma, giang mai, nhiễm vi rút hec-pét, vi rút
cytomegalo.v.v.
- Bệnh lý nhiễm trùng cấp tính: hiện tợng nhiễm trùng có biểu hiện bằng những
triệu chứng lâm sàng có thể quan sát đợc nh sốt, ho, đau đầu, vàng da, xuất
huyết, rối loạn tiêu hoá, liệt vận động thậm chí suy nhiều phủ tạng và đe doạ
tính mạng ngời bệnh. Đi kèm đó là những biểu hiện thay đổi về cận lâm sàng
và hệ miễn dịch. Hậu quả là ngời bệnh hoặc tử vong, hoặc khỏi bệnh hoàn toàn
3

hay khỏi có di chứng, đồng thời thờng thu đợc miễn dịch tự nhiên sau bệnh
nhiễm trùng, với thời gian duy trì dài hay ngắn tùy loại bệnh.
Tóm lại nhiễm trùng là một hiện tợng sinh học rất phổ biến trong suốt đời
sống sức khoẻ của con ngời. Nó có thể gây ra những biến đổi sinh lý hoặc bệnh lý
cho cơ thể. Do các loài vi sinh gây ra nhiễm trùng luôn có đặc tính di chuyển vật
chủ để bảo toàn sự tồn tại lâu dài về chủng loài của chúng nên một trong những
thuộc tính quan trọng của hiện tợng nhiễm trùng là tính lây truyền, phát tán rộng,
đợc gọi là hiện tợng truyền nhiễm và hậu quả là gây ra bệnh truyền nhiễm.
1.1.3 Phân loại các bệnh truyền nhiễm
Hiện tợng truyền nhiễm là quá trình một loài vi sinh di chuyển từ cơ thể
nhiễm trùng sang cơ thể hiện không bị nhiễm trùng, mà ta quy ớc gọi là cơ thể
lành hoặc cơ thể cảm nhiễm. Khi hiện tợng truyền nhiễm gây ra hậu quả bệnh
lý trên cơ thể cảm nhiễm ta coi đó là quá trình bệnh lý truyền nhiễm và hiện tợng
bệnh lý do chúng gây ra đợc gọi chung là các bệnh truyền nhiễm. Số lợng các
bệnh truyền nhiễm đợc biết tới nay rất lớn, lên tới hàng trăm bệnh khác nhau.
Có nhiều cách phân loại bệnh truyền nhiễm, ví dụ phân loại theo nhóm tác
nhân gây bệnh (bệnh do vi khuẩn, bệnh do vi rút ); phân loại theo cơ quan bị bệnh
(bệnh truyền nhiễm có tổn thơng hệ thần kinh, hệ tiêu hoá, hệ hô hấp ) Tuy
nhiên với mục đích đặt cơ sở khoa hoc và thực tiễn cho công tác giám sát và thực

hành phòng chống dịch, các bệnh truyền nhiễm thờng đợc phân loại theo phơng
thức lây truyền của bệnh, theo đó ta có 4 nhóm bệnh chính là:
* Các bệnh lây truyền theo đờng hô hấp: Những bệnh này thờng xuất hiện
nhiều và gây dịch trong mùa đông- xuân nh viêm đờng hô hấp cấp do vi sinh (ARI),
bệnh cúm do các vi rút týp A và B, bệnh sởi, rubella, quai bị, ho gà, bạch hầu, nhiễm
vi rút hợp bào, nhiễm vi rút adeno, viêm màng não do não mô cầu v.v Nhóm bệnh
này có chung phơng thức lây truyền theo đờng giọt nhỏ hay khí dung của dịch tiết
hô hấp của ngời bệnh truyền sang cho ngời lành khi tiếp xúc gần gũi.
* Các bệnh lây truyền theo đờng tiêu hoá: Những bệnh trong nhóm này thờng
xuất hiện nhiều và gây dịch trong mùa nóng nh bệnh tả, thơng hàn và phó thơng hàn,
lỵ trực khuẩn, bệnh tiêu chảy do E.coli và các vi khuẩn đờng ruột, bệnh bại liệt polio,
bệnh viêm gan A, viêm dạ dày tiểu tràng cấp do vi rút rota, bệnh tay-chân-miệng do các
vi rút đờng ruột v.v Cơ chế lây truyền chung qua đờng ăn - uống nớc, thực phẩm đã
bị ô nhiễm vi sinh gây bệnh, thờng do phân ngời bệnh thải ra.
* Các bệnh lây truyền theo đờng máu: gồm 2 nhóm bệnh chính:
4

- Các bệnh lây do côn trùng truyền bệnh nh sốt rét, viêm não Nhật Bản, sốt xuất
huyết (sốt dengue/sốt xuất huyết dengue), bệnh sốt mò, bệnh dịch hạch v.v Cơ
chế lây truyền chung là do côn trùng (muỗi, ve, mò, chấy rận ) đốt, hút máu rồi
truyền vi sinh từ máu ngời bệnh sang ngời lành. Bệnh thờng xảy ra vào mùa
côn trùng phát triển mạnh.
- Các bệnh lây nhiễm do tiêm truyền, do mẹ truyền cho con qua nhau thai và do
hoạt động tình dục không an toàn, ví dụ: viêm gan vi rút B, C; nhiễm
HIV/AIDS; bệnh giang mai v.v với cơ chế chung là vi sinh gây bệnh đã di
chuyển từ máu ngời bệnh sang cơ thể lành một cách trực tiếp (tiêm truyền,
nhau thai) hay qua các vết sây xát trên da, niêm mạc (sinh hoạt tình dục).
* Các bệnh truyền nhiễm theo đờng tiếp xúc da - niêm mạc: bao gồm ghẻ,
hắc lào và các viêm nhiễm ngoài da; bệnh lậu, giang mai, một số bệnh từ súc vật lây
truyền sang ngời thờng gặp nh bệnh than, bệnh xuắn khuẩn Leptospira, bệnh

chó dại v.v với cơ chế lây truyền chung qua các vết cắn, cào, vết xây sát, sự tiếp
xúc trực tiếp của da niêm mạc với nhau.
1.2. Quá trình dịch các bệnh truyền nhiễm
1.2.1. Khái niệm Quá trình dịch
Bệnh nhiễm trùng sảy ra trên cơ thể một cá thể ngời hoặc động vật. Trong
một số trờng hợp nhất định, một số bệnh nhiễm trùng có thể sảy ra cùng lúc trên
nhiều cá thể có mối liên quan với nhau về các điều kiện xã hội và tự nhiên, ta gọi đó
là hiện tợng Dịch bệnh truyền nhiễm. Các bệnh nhiễm trùng có thể gây thành
dịch đợc gọi là Bệnh truyền nhiễm gây dịch. Quá trình phát sinh, phát triển, tàn
lụi của dịch đợc gọi là Quá trình dịch của các bệnh truyền nhiễm. Sau đây là sơ
đồ 3 thành phần không thể thiếu của một quá trình dịch bệnh truyền nhiễm, ta
thờng gọi là 3 mắt xích của quá trình dịch.




A B C
Nguồn truyền nhiễm Yếu tố truyền nhiễm Khối cảm nhiễm
Sơ đồ 1: Ba mắt xích của Quá trình dịch

A

B

C
5

1.2.2. Ba mắt xích của Quá trình dịch
Bất cứ một dịch bệnh nào cũng phát sinh và phát triển trên cơ sở của 3 nhóm
thành phần là 3 mắt xích của một quá trình dịch

- Nguồn truyền nhiễm: còn gọi là nguồn bệnh, thờng là cơ thể sống có chứa tác
nhân vi sinh gây bệnh ở thể đang hoặc có thể hoạt động. Nguồn truyền nhiễm
quan trọng nhất là ngời bệnh nhiễm trùng, những ngời mang mầm bệnh
không có triệu chứng hoặc ở thể tiềm tàng; ngoài ra có thể là những loài động
vật mắc bệnh hoặc bị nhiễm mầm bệnh. Trong một số trờng hợp nhất định môi
trờng ngoại cảnh chứa vi sinh gây bệnh lâu dài cũng có thể đợc coi là nguồn
truyền nhiễm.
- Yếu tố truyền nhiễm: là toàn bộ những tác nhân thuộc cơ thể hoặc môi sinh có
vai trò chuyển tải mầm bệnh từ nguồn truyền nhiễm tới cơ thể cảm nhiễm. Các
yếu tố không khí, nớc, thực phẩm, côn trùng truyền bệnh, đồ dùng cá nhân,
dụng cụ y tế, dụng cụ tiêm chích ma tuý, bàn tay và cơ quan tiếp xúc khác của
cơ thể đợc coi là những yếu tố truyền nhiễm quan trọng nếu chúng bị ô
nhiễm vi sinh gây bệnh và không đợc sử dụng, xử lý một cách an toàn.
- Khối cảm nhiễm: là tập hợp những cá thể có khả năng cảm nhiễm với tác nhân
vi sinh gây bệnh trong những điều kiện nhất định của môi sinh, của đặc trng
dân số học (tuổi đời, giới tính, nghề nghiệp, trình độ học vấn ) cũng nh trình
độ miễn dịch thu đợc với một bệnh nhiễm trùng. Khối cảm thụ bệnh có tỷ lệ
lây nhiễm rất khác nhau, từ rất cao (ví dụ đối với những tác nhân mới xuất hiện
nh vi rút SARS, HIV ), tới rất thấp (ví dụ những bệnh mà cộng đồng có miễn
dịch do tiêm chủng mở rộng nh bạch hầu, uốn ván, ho gà, bại liệt ).
1.3. Phân loại dịch
Có nhiều cách để phân loại dịch bệnh truyền nhiễm. Sau đây là một số cách
phân loại thờng gặp:
- Căn cứ vào chủng loại tác nhân vi sinh: ta có dịch của các bệnh do vi khuẩn, do
vi rút, do các ký sinh trùng
- Căn cứ vào chủng loại vật chủ: ta có dịch bệnh chỉ gặp trên ngời nh sởi, bạch
hầu, ho gà, bại liệt polio, lỵ trực khuẩn, viêm gan vi rút B, C, nhiễm HIV ;
đồng thời có dịch bệnh gặp trên động vật có thể lây sang ngời nh dịch hạch,
bệnh than, viêm não Nhật Bản, cúm gia cầm do vi rút cúm A(H5N1)
6

- Căn cứ vào đặc điểm lu hành: ta có dịch bệnh lu hành địa phơng trên một
vùng địa lý nhất định nh sốt xuất huyết dengue, viêm não Nhật bản, sốt
vàng gắn liền với sự phân bố của các loài muỗi truyền bệnh; đồng thời có dịch
của các bệnh phân bố toàn cầu nh bệnh tả, thơng hàn, cúm mùa, nhiễm HIV,
sởi, rubella
- Căn cứ vào mức độ bao phủ và cờng độ lan truyền: ta có bệnh tản phát, dịch
mức độ nhỏ, mức độ trung bình, mức độ lớn và đại dịch.
2. Giám sát và điều tra dịch tễ học
2.1. Khái niệm về giám sát dịch tễ và điều tra dịch
Giám sát dịch tễ học bệnh truyền nhiễm là quá trình thu thập, tổng hợp, phân
tích và phổ biến thông tin một cách liên tục, có hệ thống về toàn bộ các số liệu có
liên quan tới sự xuất hiện, phát triển, lu hành của bệnh truyền nhiễm, xét trong
những điều kiện cụ thể về thời gian, địa điểm và nhóm ngời.
Kết quả giám sát dịch tễ bệnh truyền nhiễm sẽ đợc phổ biến và sử dụng cho
công tác kiểm soát và phòng chống dịch bệnh trong cộng đồng
Trong quá trình giám sát dịch tễ sẽ gặp tình huống số trờng hợp mắc hoặc
chết do một bệnh truyền nhiễm nào đó tăng lên một cách đột xuất, bất thờng ở một
khu vực, trên một nhóm dân c nào đó, mà ta gọi là tình trạng dịch. Khi đó cần
tiến hành điều tra dịch tễ để xác minh và xác định tính chất của vụ dịch, ổ dịch.
Nh vậy Điều tra dịch tễ đợc hiểu là hành động tìm ra những chứng cứ chính
xác và khoa học cho một vụ dịch và là một biện pháp cụ thể trong công tác giám
sát dịch tễ học bệnh truyền nhiễm.
2.2. Phân loại giám sát dịch tễ
2.2.1. Căn cứ vào phơng thức thu thập số liệu giám sát, ta có 2 loại:
- Giám sát thụ động (passive surveillance): khi số liệu giám sát đợc thu thập và
báo cáo một cách thờng xuyên, định kỳ bởi hệ thống y tế chuyên trách.
- Giám sát chủ động (active surveillance): khi số liệu giám sát đợc thu thập bởi
một cuộc điều tra, khảo sát cho một mục tiêu chuyên biệt, phục vụ cho chống
dịch hay một chơng trình, dự án y tế.

2.2.2. Căn cứ vào diện của hệ thống giám sát, ta có 2 loại:
- Giám sát thờng xuyên (routine surveillance): khi số liệu giám sát đợc thu thập
một cách thờng xuyên, với diện đối tợng giám sát rộng, thờng đại diện cho
cả cộng đồng. Giám sát thờng xuyên thờng là giám sát thụ động.
7

- Giám sát trọng điểm (sentinel surveillance): khi số liệu giám sát đợc thu thập
và báo cáo từ một địa bàn dân c nhất định, trong những khoảng thời gian nhất
định. Giám sát trọng điểm thờng là giám sát chủ động.
- Trong hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm của Việt Nam có sự kết hợp cả số
liệu giám sát thờng xuyên (số ca mắc và chết hàng tuần, hàng tháng của 26
bệnh truyền nhiễm gây dịch trên toàn quốc), với số liệu giám sát trọng điểm từ
một số bệnh viện, địa bàn trọng điểm của các chơng trình, dự án mục tiêu về
sức khoẻ cộng đồng.
2.3. Nội dung giám sát và điều tra dịch tễ
Căn cứ vào mục đích và loại hình giám sát, có thể chia thành 4 nhóm nội
dung chỉ số giám sát, điều tra dịch tễ các bệnh truyền nhiễm sau đây:
o Giám sát trờng hợp mắc bệnh và tử vong do bệnh truyền nhiễm (giám
sát ca bệnh) và ngời mang mầm bệnh không triệu chứng.
o Giám sát véc tơ truyền bệnh và động vật có vai trò là ổ chứa mầm bệnh
hoặc nguồn truyền nhiễm.
o Giám sát tác nhân vi sinh gây bệnh truyền nhiễm và giám sát huyết
thanh học.
o Giám sát các yếu tố nguy cơ từ môi trờng tự nhiên, xã hội
2.3.1 Giám sát trờng hợp mắc bệnh và tử vong
Là nội dung quan trọng nhất trong hệ thống giám sát. Tần số mắc và tử vong
thờng đợc thu thập và trình bày dới 2 dạng là số tuyệt đối (số trờng hợp nhiễm,
ca mắc và trờng hợp tử vong do một bệnh truyền nhiễm), và số tơng đối bao gồm
các tỷ suất, tỷ số, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Những chỉ số thờng đợc sử dụng
nhất trong hệ thống giám sát hiện nay gồm:

- Tỷ suất hiện mắc bệnh (Prevalence rate): thể hiện mức độ mắc bệnh hay
nhiễm khuẩn của một quần thể dân c ở một thời điểm (Tỷ suất hiện mắc điểm)
hoặc trong một khoảng thời gian nhất định (Tỷ suất hiện mắc kỳ), thờng đợc
tính trên 1000, 10 000 hay 100 000 dân, theo công thức sau:
Tổng số ngời mắc 1 bệnh truyền nhiễm tại 1 thời điểm
hay một khoảng thời gian nhất định
Tỷ suất hiện mắc = x k.
Tổng dân số có mặt trong thời gian đó
8

(Trong đó k = 1000; 10 000 hoặc 100 000)
- Tỷ suất mới mắc bệnh (Incidence rate): Thể hiện tần số mới mắc bệnh hoặc mới
nhiễm khuẩn của một quần thể trong một khoảng thời gian nhất định (tuần,
tháng, năm ), thờng sử dụng Tỷ suất mới mắc tích luỹ tính theo công thức sau:
Tổng số ngời mới mắc 1 bệnh truyền nhiễm
trong một khoảng thời gian nhất định
Tỷ suất mới mắc = x k.
Tổng dân số có nguy cơ mắc bệnh trong thời gian đó
(Trong đó k = 1000; 10 000 hoặc 100 000)
- Tỷ suất tử vong (Mortality): thể hiện tần số tử vong đợc xác định do một bệnh
truyền nhiễm trong khoảng thời gian nhất định đối với một cộng đồng dân c,
thờng dùng Tỷ suất tử vong thô đợc tính trên 1000, 10 000 hoặc 100 000 dân,
theo công thức sau:
Tổng số ngời chết do 1 bệnh truyền nhiễm trong một khoảng
thời gian nhất định ở một khu vực nhất định
Tỷ suất tử vong = x k.
Tổng dân số của khu vực đó
(Trong đó k = 1000; 10 000 hoặc 100 000)
Ngoài ra để thể hiện mức độ nguy hiểm, nặng nề của một bệnh truyền nhiễm ta
có thể dùng chỉ số Tỷ lệ chết trên mắc (case fatality rate - CFR) tính theo tỷ lệ (%):

Số trờng hợp chết do 1 bệnh truyền nhiễm ở một khu vực
Tỷ lệ chết trên mắc = x 100
Số ca mắc bệnh truyền nhiễm tại khu vực đó
Các chỉ số giám sát về mắc bệnh và tử vong là hết sức quan trọng của một hệ
thống giám sát dịch tễ, nó cho biết tình trạng phổ biến, mức độ lu hành và sự
nghiêm trọng của một bệnh truyền nhiễm ở một cộng đồng. Sử dụng các chỉ số này
cũng có thể đánh giá đợc kết quả và hiệu quả các biện pháp can thiệp phòng chống
dịch bệnh và có thể so sánh giữa các quốc gia, vùng miền khác nhau.
Để có đợc các chỉ số mắc bệnh và tử vong một cách chính xác điều thiết
yếu hàng đầu là phải có đợc các định nghĩa ca bệnh chuẩn xác và có tính thực
hành cao. Định nghĩa ca bệnh đợc coi nh một thớc đo chuẩn để cho số liệu về
9

mọi ca bệnh và trờng hợp tử vong do một bệnh truyền nhiễm đợc giám sát đồng
nhất với nhau, dù số liệu ấy đợc thu thập bởi bất cứ ai và ở bất cứ nơi nào (bệnh
viện, cộng đồng; thành thị, miền núi ).
Định nghĩa ca bệnh của 1 bệnh truyền nhiễm thờng bao gồm 2 thành phần:
- Thứ nhất là các triệu chứng lâm sàng thờng gặp nhất, chỉ điểm cho bệnh truyền
nhiễm cần giám sát. Nếu chỉ có đợc các chỉ số lâm sàng mà không có kết quả
vi sinh ta gọi đó là một trờng hợp bệnh xác định về lâm sàng, hoặc một ca bệnh
nghi ngờ.
- Thứ hai là kết quả phòng thí nghiệm (chẩn đoán vi sinh, huyết thanh học) giúp
khẳng định trờng hợp bệnh. Nếu một ca bệnh xác định về lâm sàng lại có thêm
kết quả xét nghiệm vi sinh dơng tính, ta gọi đó là ca bệnh xác định.
2.3.2 Chỉ số về véc tơ truyền bệnh và động vật là ổ chứa hoặc nguồn
truyền nhiễm.
Đối với các bệnh truyền nhiễm có trung gian truyền bệnh là các loài côn
trùng (vecteur) hoặc bệnh do động vật lây truyền sang ngời (zoonosis) cần có thêm
các chỉ số giám sát về côn trùng và động vật là ổ chứa hoặc nguồn truyền nhiễm.
Thuộc nhóm chỉ số này có:

- Chủng loại côn trùng: muỗi, ve, mò, bọ chét ví dụ: muỗi Aedes aegypti, bọ chét
Xenopsylla cheopis và sự phân bố của chúng theo địa bàn.
- Mật độ côn trùng: thể hiện mức độ hiện diện của loài côn trùng đang giám sát,
ví dụ: chỉ số con/nhà của muỗi Aedes aegypti ; chỉ số con muỗi đốt/giờ của
muỗi Anopheles minimus
- Chỉ số về khả năng truyền bệnh: ví dụ: tỷ lệ muỗi Anopheles minimus có mang
thoi trùng Plasmodium falcifarum, tỷ lệ muỗi Aedes aegypti có mang vi rút
dengue ở một khu vực.
- Chỉ số về nhạy cảm với hoá chất diệt côn trùng: ví dụ: chỉ số nhạy cảm của muỗi
Aedes aegypti với permethrine thử theo phơng pháp của TCYTTG và sự phân
bố tình trạng nhạy, kháng hoá chất theo địa bàn.
Các chỉ số về động vật là ổ chứa và nguồn truyền nhiễm: cũng bao gồm các
số liệu kết quả điều tra, giám sát về chủng loài, mật độ loài, tỷ lệ mang vi sinh gây
bệnh, tỷ lệ có huyết thanh mang kháng thể đặc hiệu, chỉ số hấp dẫn côn trùng trung
10

gian đốt hút máu; khả năng tiếp cận, gần gũi với con ngời của loài động vật đợc
giám sát.
2.3.3 Chỉ số về tác nhân vi sinh gây bệnh truyền nhiễm
Mỗi bệnh truyền nhiễm đều có tác nhân gây bệnh thuộc các nhóm vi sinh
khác nhau, có thể đợc phát hiện qua các xét nghiệm dấu ấn kháng nguyên, chất
liệu di truyền, hoặc dấu ấn kháng thể trong máu. Các chỉ số giám sát dịch tễ bệnh
truyền nhiễm thuộc nội dung này thờng bao gồm ;
- Các kết quả nuôi cấy, phân lập và định loại (chủng loài, týp, phân týp) vi sinh
gây bệnh, tính nhảy cảm với kháng sinh, hoá dợc của các chủng phân lập.
- Các kết quả phát hiện dấu ấn di truyền bằng kỹ thuật sinh học phân tử (PCR,
Real-time PCR, RT-PCR ) của vi sinh gây bệnh.
- Các kết quả kỹ thuật phát hiện trực tiếp hình thể hoặc phát hiện sự có mặt các
kháng nguyên (nhuộm soi hình thể, kháng thể huỳnh quang ) của vi sinh gây
bệnh.

- Kết quả của các loại phản ứng huyết thanh miễn dịch (ELISA, ngăn ngng kết
hồng cầu, trung hoà kháng thể, kết hợp bổ thể ) chỉ điểm cho tình trạng nhiễm
trùng đã hoặc đang sảy ra.
Các chỉ số giám sát về tác nhân vi sinh gây bệnh hoặc về huyết thanh miễn
dịch có vai trò quan trọng trong hệ thống giám sát các bệnh truyền nhiễm. Trớc
hết nó giúp khẳng định mức độ chẩn đoán ca bệnh (ca bệnh xác định). Sau nữa có
thể giúp xác định mức độ miễn dịch cộng đồng (thờng là kết quả của giám sát
huyết thanh học sero-surveillance), cũng nh xác định mức độ lu hành tiềm tàng
của loài vi sinh gây bệnh ở cộng đồng đợc giám sát.
2.3.4 Chỉ số về các yếu tố nguy cơ từ môi trờng thiên nhiên, xã hội
Thờng gặp những chỉ số sau trong quá trình điều tra, giám sát:
- Các chỉ số về dân số học (tuổi, giới, nghề nghiệp )
- Cơ cấu, mật độ dân c; tình trạng di biến động dân c.
- Trình độ phát triển kinh tế xã hội; đặc điểm về phong tục tập quán.
- Điều kiện thời tiết, khí hậu, địa lý dân c.
- Thông tin về vệ sinh môi trờng sống, môi trờng công nghiệp, nông nghiệp;
mức độ đô thị hoá
11

- Kết quả xét nghiệm định kỳ hay đột xuất về các vi sinh chỉ điểm ô nhiễm môi
trờng, vi sinh nớc và thực phẩm.
- Thông tin về mạng lới y tế: số lợng và chất lợng hoạt động phòng chống
bệnh truyền nhiễm.
Các chỉ số về tự nhiên, xã hội rất rộng vì thế chỉ nên tập trung vào những yếu
tố có ảnh hởng tới sự phát sinh, lan truyền của các bệnh truyền nhiễm. Các chỉ số
thuộc nhóm này sẽ giúp cho việc phân tích tìm ra những yếu tố nguy cơ lây truyền
của các bệnh truyền nhiễm trong những cộng đồng dân c xác định, trên cơ sở đó
đề ra những giải pháp, biện pháp can thiệp phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm có
hiệu quả hơn.
2.4. Nguồn thu thập số liệu giám sát

Các chỉ số giám sát dịch tễ và điều tra dịch các bệnh truyền nhiễm rất phong
phú, vì thế có thể sử dụng một hoặc đồng thời nhiều nguồn số liệu khác nhau. Sau
đây là những nguồn có thể cung cấp thông tin cho giám sát dịch tễ các bệnh truyền
nhiễm:
- Báo cáo về số mắc bệnh và tử vong tại bệnh viện các tuyến, các phòng khám đa
khoa, kể cả của các cơ sở y tế t nhân. Đây là nguồn số liệu quan trọng nhất cho
giám sát ca bệnh và tử vong do bệnh truyền nhiễm.
- Báo cáo về số mắc bệnh tại cộng đồng bao gồm số thu thập và báo lên từ y tế
thôn bản, xã phờng, y tế nhà trờng, cơ quan xí nghiệp, công nông lâm trờng,
đơn vị lực lợng vũ trang Đây cũng là nguồn số liệu quan trọng cho giám sát,
tuy nhiên việc thu thập dễ phạm phải sai số (sót ca bệnh, thừa ca do trùng lặp)
do kỹ thuật thu thập số liệu.
- Báo cáo kết quả xét nghiệm định kỳ hoặc đột xuất của các phòng xét nghiệm vi
sinh, côn trùng-động vật ở các tuyến, các đơn vị.
- Số liệu của những cuộc điều tra cắt ngang, nghiên cứu trọng điểm tiến hành tại
thực địa vì những mục đích khác nhau (khám sức khoẻ định kỳ, điều tra tỷ lệ
nhiễm HIV, nghiên cứu ổ bọ gậy nguồn muỗi truyền bệnh sốt xuất huyết )
- Số liệu nghỉ học của học sinh, trẻ mẫu giáo; số liệu nghỉ việc của công nhân
viên, bộ đội một cách bất thờng.
- Số liệu tiêu thụ tăng một cách bất thờng của thuốc kháng sinh, vác xin phòng
bệnh, các thuốc kháng vi rút từ các hiệu thuốc hoặc y tế cơ sở.
12

- Thông tin có từ những tin đồn trong cộng đồng, nguồn tin báo chí về trờng hợp
bệnh hoặc chùm ca bệnh một cách bất thờng.
- Các số liệu về thời tiết, khí hậu, về tình trạng dân c, vệ sinh xã hội, vệ sinh thực
phẩm, số lợng và chất lợng hoạt động của cơ sở y tế từ những cơ quan, cơ sở
chức năng.
- Kết quả điều tra trực tiếp tại ổ dịch, vụ dịch theo nội dung kế hoạch điều tra dịch
tễ bệnh truyền nhiễm.

Để phục vụ cho giám sát bệnh truyền nhiễm ở một khu vực nhất định ta có
thể cùng lúc sử dụng nhiều nguồn cung cấp thông tin với mức độ tin cậy khác nhau.
Mỗi nguồn số liệu sau khi thu thập đợc phân tích độc lập hoặc đợc phân tích
trong một thiết kế xử lý chung. Cần chú ý tính giá trị và khả năng bổ sung cho nhau
của từng loại nguồn số liệu để đạt mục đích có đợc thông tin chuẩn xác và cập
nhật về thực trạng mức độ bệnh và sự phân bố của bệnh truyền nhiễm đợc giám
sát. Những số liệu có đợc từ bệnh viện nhìn chung có độ chính xác cao hơn số liệu
từ cộng đồng, vì thế phạm vi số liệu thu đợc từ cộng đồng phải lớn đủ để tạo ra
tính tin cậy khi xử lý phân tích trong những trờng hợp cần xác định nguyên nhân
của bệnh.
2.5. Các bớc tiến hành giám sát dịch tễ các bệnh truyền nhiễm
2.5.1. Lập kế hoạch và chuẩn bị
- Xác định mục đích; loại hình giám sát (thờng xuyên, trọng điểm); đối tợng
(bệnh truyền nhiễm gì, trên nhóm cộng đồng nào); phạm vi không gian và thời
gian giám sát.
- Xác định nội dung, các chỉ số giám sát; công cụ, phơng tiện, nhân lực tiến
hành giám sát; những nguồn số liệu cần đợc thu thập. Lập dự toán tài chính
trên cơ sở u tiên cho các chỉ số chủ yếu phục vụ cho mục đích giám sát.
Phơng tiện đi lại, thông tin
- Thiết lập khung mẫu các bảng tổng hợp hoặc phần mềm nhập liệu cho các chỉ số
giám sát sẽ thu thập.
2.5.2. Tiến hành thu thập số liệu giám sát
- Thu thập số liệu gồm các chỉ số giám sát từ những nguồn cung cấp đã có trong
kế hoạch (bệnh viện, cộng đồng, phòng xét nghiệm vi sinh, côn trùng ). Tiến
hành thu thập bệnh phẩm từ bệnh nhân và những ngời tiếp xúc (nếu có). Thu
13

thập mẫu vật điều tra, xét nghiệm là côn trùng, động vật, nớc, thực phẩm,
không khí Gửi mẫu bệnh phẩm, vật phẩm đến các phòng thí nghiệm để tiến
hành phân tích xét nghiệm.

- Sau khi có các kết quả sơ bộ, trình bày số liệu thu thập dới dạng các tập hợp số
liệu thô, bảng số liệu, biểu đồ, đồ thị, bản đồ dịch tễ.
2.5.3. Tiến hành xử lý, phân tích, phiên giải các số liệu: Thực hiện tại các trung
tâm xử lý thống kê dịch tễ học (xử lý sơ bộ tại tuyến huyện và tuyến tỉnh; xử lý cơ
bản tại tuyến tỉnh, các viện khu vực, viện trung ơng). Đa ra các nhận định sơ bộ
về xu hớng, thực trạng bệnh truyền nhiễm theo thời gian, địa điểm, nhóm ngời.
2.5.4. Đa ra các giả thuyết và tiến hành các nghiên cứu sâu: Nhằm định hớng,
tiến tới xác định các yếu tố nguyên nhân của bệnh truyền nhiễm đợc giám sát, cần
đa ra những giả thuyết về nguyên nhân và sau đó tiến hành các thiết kế nghiên cứu
sâu để khẳng định giả thuyết. Những thiết kế nghiên cứu có thể đợc tiến hành là:
- Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study) trong đó ca bệnh là những
trờng hợp có mắc bệnh (ca bệnh nghi ngờ hoặc ca bệnh xác định) đợc phát
hiện trong giám sát, nhóm chứng là những ngời không mắc bệnh.
- Nghiên cứu thuần tập (cohort study), trong đó nhóm chủ cứu là những cá thể
nghi có phơi nhiễm với yếu tố gây bệnh giả thuyết đa ra trong giám sát, nhóm
chứng là những ngời không bị phơi nhiễm; theo dõi cả 2 nhóm cho tới khi có
hay không phát bệnh.
- Nghiên cứu can thiệp (intervention study): tiến hành biện pháp can thiệp thực
nghiệm (tại cộng đồng hay tại cơ sở điều trị) nhằm làm sáng tỏ giả thuyết về yếu
tố nguyên nhân gây bệnh truyền nhiễm cũng nh chứng minh hiệu quả của biện
pháp can thiệp.
Những thiết kế nghiên cứu nêu trên đòi hỏi thời gian, điều kiện tiến hành khá
phức tập, vì thế chỉ thực hiện khi thực sự có yêu cầu, có đủ thời gian, nhân lực,
trang bị thích hợp.
2.5.5. Đề xuất biện pháp can thiệp
Dựa vào kết quả và nhận xét (sơ bộ hoặc đã đợc xác minh) ở các bớc
trên, đề xuất các giải pháp, biện pháp can thiệp nhằm làm thay đổi xu hớng, diễn
biến (xấu, không cải thiện ) của tình hình bệnh dịch đợc giám sát, hoặc nhằm
14

phòng chủ động, chống tích cực đối với bệnh dịch đang hoặc sẽ đe doạ sức khoẻ
cộng đồng.
2.5.6. Chuyển thông tin về giám sát
Cần chuyển kịp thời các thông tin về kết quả giám sát tới các cơ quan, đơn
vị, cá nhân có chức năng theo dõi , sử dụng kết quả giám sát để tổng hợp, nhận định
chung, ra quyết định về chiến lợc và biện pháp phòng chống bệnh truyền nhiễm và
giúp tăng cờng hiểu biết cho phòng chống. Hình thức thông tin kết quả giám sát
thờng bao gồm:
- Báo cáo số liệu theo hệ thống quản lý theo tuyến Y tế dự phòng của Bộ Y tế
(xem sơ đồ Hệ thống giám sát các bệnh truyền nhiễm ở Việt Nam).
- Thông tin qua các hệ thống thông tin truyền thông chính thức của Nhà nớc nh
đài phát thanh, truyền hình (trong một số trờng hợp cần thiết).
- Thông tin quốc tế, ví dụ cho các cơ quan chức năng của Tổ chức Y tế thế giới
(trong một số trờng hợp đợc thống nhất giữa quốc gia và quốc tế).
- Thông tin dới dạng các báo cáo/bài báo khoa học hoặc bài báo phổ thông đại
chúng, khi đó các số liệu giám sát đã đợc xử lý phù hợp với các mục tiêu của
công trình công bố.
Dù bất kỳ dới hình thức thông tin nào thì kết quả giám sát dịch tễ các bệnh
truyền nhiễm cũng cần đảm bảo tính trung thực, tính khoa học, tính thực tiễn và
tính an toàn về số liệu giám sát Quốc gia.
Dới đây là sơ đồ hệ thống giám sát quốc gia các bệnh truyền nhiễm ở Việt
Nam. Hệ thống này phục vụ cho công tác giám sát trên 30 bệnh truyền nhiễm gây
dịch ở nớc ta hiện nay.

15

Sơ đồ 2: Cấu trúc của hệ thống giám sát các bệnh truyền nhiễm ở Việt Nam
-

Giám sát trọng điểm
quốc gia, khu vực.
- Giám sát của các
dự án, chơng trình
mục tiêu

phòng khám
đa khoa
Khoa nhi, lây
Các bệnh viện
tỉnh


đơn vị giám sát
trung tâm y tế
dự phòng tỉnh

Trung tâm/khoa
kiểm dịch y tế quốc
tế tỉnh/TP
phòng khám
đa khoa,
Khoa nhi, lây
Các bệnh viện
huyện

đơn vị giám sát
trung tâm y tế
dự phòng huyện

Trạm y tế xã
Y tế cơ quan,
xínghiệp
Y tế t nhân

Y tế lực lợng
vũ trang
(quân y, y tế
công an)

bộ y tế
Cục Y tế dự phòng việt nam


Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ơng

Phòng khám
đa khoa,
Khoa nhi, lây
Các bệnh viện
trung ơng

Các viện Vệ sinh dịch
tễ/pasteur khu vực
(Bắc, Trung, Nam, Tây
nguyên)

16

3. nội dung kỹ thuật xét nghiệm trong công tác giám sát
và điều tra dịch tễ
Trong tất cả các nội dung giám sát dịch tễ học và điều tra dịch các bệnh
truyền nhiễm, kết quả xét nghiệm phát hiện các tác nhân vi sinh gây bệnh là không
thể thiếu đợc, nhiều khi có vai trò quyết định đối với một bệnh hoặc một vụ dịch
quan trọng. Ngoài ra để có đợc các chỉ số về về côn trùng, động vật truyền bệnh
cũng nh vai trò ảnh hởng của môi trờng sinh thái cũng cần phải có kết quả xét
nghiệm tại các phòng thí nghiệm về côn trùng, động vật, môi trờng, dinh dỡng
Có rất nhiều loại kỹ thuật xét nghiệm phục vụ cho mục đích giám sát và điều
tra dịch tễ các bệnh truyền nhiễm. Sau đây là một số nhóm nội dung chính trong số
những kỹ thuật xét nghiệm đợc sử dụng hiện nay ở nớc ta:
Thu thập bệnh phẩm (máu, phân, nớc tiểu, dịch mũi họng, dịch não tuỷ ) từ
bệnh nhân, ngời tiếp xúc, ngời lành mang trùng; một số loại vật phẩm từ môi
trờng (nớc, đất, thực phẩm, không khí, chất dính bề mặt, côn trùng, động vật
và bệnh phẩm từ động vật ) phục vụ cho xét nghiệm.
Nuôi cấy, phân lập và xác định chủng loại vi sinh hoặc xét nghiệm huyết thanh
từ các mẫu bệnh phẩm đợc lấy từ bệnh nhân, ngời tiếp xúc hoặc ngời lành

mang mầm bệnh để giúp cho chẩn đoán xác định ca bệnh. Trong điều tra dịch,
loại xét nghiệm này đặc biệt quan trọng đối với các trờng hợp mắc bệnh đầu
tiên, mắc bệnh nghiêm trọng, các ca bệnh còn nghi ngờ và trờng hợp bệnh xâm
nhập từ bên ngoài khu vực giám sát, điều trađể có hớng can thiệp điều trị và
dự phòng sớm.
Nuôi cấy, phân lập và xác định chủng loại vi sinh những mẫu vật thu thập từ môi
trờng nh nớc, thực phẩm, côn trùng, động vật, dụng cụ.v.v nghi ngờ bị
nhiễm tác nhân gây bệnh để điều tra nguồn lây và đờng lây của bệnh dịch.
Xét nghiệm tính nhạy cảm với thuốc kháng sinh hoặc tính đề kháng đối với hoá
dợc điều trị, dự phòng của vi sinh vật gây bệnh mới phân lập đợc từ bệnh
nhân để phục vụ cho việc điều trị và phòng chống dịch có hiệu quả.
Tiến hành xét nghiệm định tính và định lợng các kháng nguyên của vi sinh gây
bệnh, nhằm mục đích phát hiện các týp kháng nguyên mới của tác nhân gây
17

bệnh (nh đối với vi rút cúm A/H5N1), hay sự xuất hiện của một loài tác nhân
mới hoàn toàn (nh đối với vi rút gây SARS).
Tiến hành xét nghiệm huyết thanh - miễn dịch hàng loạt của cộng đồng dân c
hoặc quần thể động vật để phát hiện mức độ miễn dịch thu đợc tự nhiên (sau
mắc bệnh hoặc sau vụ dịch) và/hoặc miễn dịch thu đợc nhân tạo (sau tiêm
chủng vác xin) của cá thể và của cộng đồng dân c, phục vụ cho việc nghiên
cứu, lập kế hoạch và đánh giá chơng trình gây miễn dịch.
Tiến hành các xét nghiệm định loại, tính mật độ, thử tính kháng hoá chất của
các côn trùng truyền bệnh; các xét nghiệm phân tích đối với các loài động vật có
vai trò vật chủ truyền bệnh cho ngời tại các phòng thí nghiệm chuyên biệt.
Những nội dung cụ thể của công tác xét nghiệm trong giám sát dịch tễ học
và điều tra dịch sẽ đợc vận dụng cụ thể vào từng tuyến, từng cơ sở xét nghiệm của
hệ YTDP, phụ thuộc vào yêu cầu nhiệm vụ của công tác điều tra, giám sát và vào
năng lực (nhân lực, trang thiết bị, cung cấp sinh phẩm ) của từng cơ sở xét nghiệm.
4. Phân cấp nội dung xét nghiệm tại các tuyến Y tế dự phòng

Tất cả các tuyến y tế từ xã/ phờng tới Trung ơng đều có trách nhiệm trong
công tác giám sát và điều tra dịch tễ các bệnh truyền nhiễm. Tơng tự, tất cả các cơ
sở y tế từ trạm y tế xã tới các viện tuyến Trung ơng cũng phải tham gia vào công
tác xét nghiệm phục vụ cho giám sát và điều tra. Trong tình hình chất lợng nhân
lực và trang bị phục vụ công tác xét nghiệm vi sinh - miễn dịch còn có phần hạn chế
nh hiện nay ở tất cả các tuyến y tế, việc phân cấp xét nghiệm theo tuyến hiện đang
đợc thực hiện với những nội dung công việc nh sau:
4.1. Tuyến xã, phờng
Chủ yếu tham gia vào điều tra phát hiện bệnh nhân và ngời tiếp xúc có
nguy cơ; lấy mẫu bệnh phẩm để gửi đi xét nghiệm.
4.2. Tuyến Trung tâm y tế và Bệnh viện huyện
Tổ chức lấy mẫu xét nghiệm; tiếp nhận mẫu chuyển lên từ tuyến xã phờng;
có thể làm một số xét nghiệm đơn giản nh phát hiện KST sốt rét, soi tìm trứng
giun sán, xác định dấu ấn HIV bằng serodia, tiến hành một vài xét nghiệm vi sinh
đờng ruột và đờng hô hấp.
18

4.3. Tuyến Trung tâm YTDP tỉnh và Bệnh viện tỉnh
Đợc xác định là tuyến cơ bản thực hiện công tác xét nghiệm phục vụ cho
giám sát và điều tra dịch tễ hiện nay, nhất là trong điều kiện các labô xét nghiệm
đang đợc đồng bộ nâng cấp. Nhiệm vụ xét nghiệm của tuyến tỉnh thờng bao gồm:
- Soi tơi hoặc nhuộm soi để xác định sơ bộ một số vi sinh nh trứng giun sán,
KST sốt rét, đơn bào, xoắn khuẩn giang mai, xoắn khuẩn leptô, vi khuẩn lao,
phảy khuẩn tả v.v
- Nuôi cấy và phân lập, xác định chủng loại đối với một số vi khuẩn đờng ruột,
đờng hô hấp, đờng niệu - sinh dục từ bệnh phẩm của ngời bệnh.
- Nuôi cấy và phân lập đối với một số vi sinh gây bệnh hoặc vi sinh chỉ điểm về
mức độ ô nhiễm môi trờng, nớc và thực phẩm (coliform, feacal coliform, vi
khuẩn ái khí, kỵ khí, liên cầu tan huyết) từ các mẫu vật lấy tại môi trờng đất,
nớc, không khí, thực phẩm, vật dụng cá nhân

- Xác định tính nhạy cảm kháng sinh (kháng sinh đồ) của một số chủng vi khuẩn
phân lập. Tiến hành xác định nồng độ tối thiểu kháng sinh ức chế vi khuẩn
(MIC).
- Tiến hành xét nghiệm huyết thanh học bằng các kỹ thuật khác nhau (theo điều
kiện trang bị hiện có) nhằm phát hiện dấu ấn của các vi sinh gây bệnh (sốt xuất
huyết, viêm não nhật bản, HIV/AIDS, viêm gan B, xoắn khuẩn giang mai, một
số phản ứng ngng kết trực tiếp hoặc gián tiếp xác định chủng loại vi khuẩn sau
nuôi cấy ).
- Tiến hành test trên da nhằm phát hiện nhiễm lao (ví dụ: Mantoux), bạch hầu.
- Tiến hành phản ứng khuyếch đại chuỗi gien PCR nhằm phát hiện dấu ấn trực
tiếp về di truyền của một số vi sinh (hiện còn rất ít tỉnh thực hiện đợc kỹ
thuật này).
- Tiến hành các kỹ thuật bắt, định loại đối với một số loại véc tơ truyền bệnh nh
muỗi (Anopheles, Aedes, Culex), mò, bọ chét, ruồi nhà. Mổ xác định tuổi, giai
đoạn truyền bệnh và tình trạng mang mầm bệnh.
- Bắt, định loài và xác định tình trạng mang mầm bệnh đối với chuột và một số
loài gặm nhấm khác.
19

- Lấy, bảo quản và chuyển mẫu bệnh phẩm cho những loại xét nghiệm mà tuyến
tỉnh không thực hiện đợc, những mẫu xét nghiệm tuyến tỉnh đã làm nhng kết
quả còn nghi ngờ, hoặc một tỷ lệ nhất định số mẫu âm tính hoặc dơng
tính (theo quy định của từng dự án) lên phòng thí nghiệm tuyến trên để kiểm
chứng lại hoặc tiếp tục phát hiện chẩn đoán.
4.4. Tuyến các viện VSDT/Pasteur khu vực và Viện VSDT Trung ơng
Đợc xác định là tuyến cuối, tuyến cao nhất trong bậc thang tuyến xét
nghiệm phục vụ giám sát, điều tra dịch tễ các bệnh truyền nhiễm. Nhiệm vụ cụ thể
của tuyến khu vực bao gồm những công việc cơ bản đã nêu trong hệ thống xét
nghiệm tuyến tỉnh, ngoài ra các labô chuyên biệt cao của các viện khu vực/Viện
VSDTTƯ có thể thực hiện:

Kiểm tra lại tính chuẩn xác của các trờng hợp xét nghiệm dơng tính của
tuyến tỉnh; những trờng hợp mà tuyến dới còn nghi ngờ về độ chính xác; một
tỷ lệ nhất định số mẫu âm tính của tuyến dới (theo yêu cầu cụ thể của từng
dự án).
Các xét nghiệm nuôi cấy, phân lập, định týp của một số chủng loại vi rút gây
bệnh nh vi rút dengue, viêm não Nhật Bản, cúm A,B; vi rút rota, viêm gan B,
một số vi rút đờng ruột, đờng hô hấp
Các xét nghiệm xác định dấu ấn di truyền phân tử của một số chủng loại vi sinh
gây bệnh nh vi rut cúm A (trong đó có A/H5N1), sởi, rota, dengue, viêm não
Nhật Bản, một số vi rút đờng ruột, vi rút viêm gan B, C, vi rút CoV-SARS; các
vi khuẩn tả, lỵ, thơng hàn, HiB, lao , bằng các kỹ thuật nh PCR/ RT-PCR,
real-time PCR, RFLP, sequencing
Xét nghiệm bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp hoặc gián tiếp phát
hiện kháng nguyên hoặc kháng thể của một số tác nhân vi sinh.
ứng dụng kỹ thuật hiển vi điện tử trong phát hiện hình thể siêu cấu trúc của một
số vi sinh gây bệnh nh các vi rút bại liệt, viêm não Nhật Bản, rota, cúm A,
CoV-SARS cùng một số loài vi sinh y học khác.
Công tác xét nghiệm vi sinh-miễn dịch học là một khâu rất quan trọng và
không thể thiếu đợc trong giám sát dịch tễ học và điều tra dịch các bệnh truyền
nhiễm. Khi công tác xét nghiệm đợc phân cấp và tiêu chuẩn hoá cho từng tuyến và
20

đợc thực hiện đúng đắn thì các kết quả xét nghiệm đạt đợc tính khách quan và độ
chính xác cần thiết. Nó là cơ sở đảm bảo cho độ tin cậy của công tác giám sát và
kiểm soát dịch bệnh truyền nhiễm. Nhân viên kỹ thuật các phòng xét nghiệm ở từng
tuyến cần nắm vững chức năng nhiệm vụ xét nghiệm của tuyến mình, và của tuyến
trớc cũng nh tuyến sau tuyến mình để có thể phối hợp và hiệp đồng trong xét
nghiệm một cách hiệu quả nhất.

Câu hỏi lợng giá

1. Nêu vai trò của kỹ thuật xét nghiệm vi sinh - miễn dịch học trong từng nội
dung.
2. Nêu 4 nhiệm vụ cụ thể của công tác xét nghiệm trong giám sát và điều tra dịch
tễ học.
3. Liên hệ thực tế về nội dung công tác xét nghiệm tại từng tuyến YTDP, trọng tâm
là tuyến tỉnh và tuyến huyện.

Tài liệu tham khảo
1. Đại học Y Hà Nội (2001): Dịch tễ học cơ bản. Vệ sinh Môi trờng Dịch tễ (Tập
II). NXB Y học, Hà Nội 2001.
2. Trần văn Tiến và cs. (2004): Giám sát và kiểm soát bệnh truyền nhiễm ở ngời.
NXB Khoa học kỹ thuật, Hà Nội 2004
3. Hoàng Thuỷ Long và cs. (1991): Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh vật y học. NXB
Văn hoá, Hà Nội 1991.
4. Phạm Ngọc Đính, Nguyễn Anh Dũng và cs (2002): Một số nhận xét về tình hình
tổ chức, nhân lực, trang bị của các trung tâm YTDP và đội YTDP các tỉnh phía
Bắc. Tạp chí Y học dự phòng, 2002, tập XII, số 3 (54).
5. Gerald L. Mandell, R. Gordon Douglas, John E. Bennett (1990). Principles and
practice of infectous diseases. Third edition, New York, 1990.
6. Michael B. Gregg (1996). Field Epidemiology. New York, Oxford University
Press, 1996.
21

Các phơng pháp thu thập BệNH PHẩM
xét nghiệm VI KHUẩN GÂY BệNH ở ngời
Mục tiêu học tập: sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
1. Nắm đợc các nguyên tắc thu thập mẫu bệnh phẩm.
2. Có kỹ năng phân tích và xây dựng kế hoạch thu thập mẫu xét nghiệm tại thực
địa để điều tra dịch.
3. Thực hành đợc việc chuẩn bị dụng cụ lấy mẫu xét nghiệm, cách lấy mẫu, bảo

quản và vận chuyển mẫu về phòng thí nghiệm.
1. một số NGUYÊN TắC khi THU THậP BệNH PHẩM LÂM SàNG
TạI THựC ĐịA
1.1. Lập kế hoạch thu thập mẫu xét nghiệm
Khi nhận đợc thông tin nghi ngờ có một vụ dịch xảy ra thì ngay lập tức phải
tổ chức điều tra và phải đa ra một số những điều then chốt để thảo luận và quyết
định trớc khi cử ngời đến thực địa lấy mẫu xét nghiệm. Quyết định này có tính
định hớng mẫu xét nghiệm cần lấy, cách thức tiến hành lấy mẫu và vận chuyển
mẫu đến phòng thí nghiệm. Đây là bớc quan trọng và đòi hỏi cần phải có kiến thức
chuyên môn về Dịch tễ học và kỹ năng của ngời kỹ thuật viên làm xét nghiệm.
1.2. Tổ chức thu thập, bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm xét nghiệm
Lựa chọn những ngời có kinh nghiệm hoặc kĩ thuật viên phòng thí nghiệm để
thành lập một nhóm và nhóm này phải đợc tập huấn cách lấy mẫu bệnh phẩm, bảo
quản và vận chuyển mẫu xét nghiệm. Các quy trình cần đảm bảo an toàn sinh học
1.3. Quy trình thu thập bệnh phẩm
Để điều tra dịch, nếu có thể thì nên bắt đầu lấy bệnh phẩm càng sớm càng tốt
sau khi nghi ngờ có dịch. Các bệnh phẩm nên thu thập trong giai đoạn bệnh cấp
tính, tốt nhất là trớc khi sử dụng thuốc kháng sinh, đây là thời điểm phù hợp để
xác định căn nguyên gây nhiễm trùng. Trớc khi tiến hành lấy bệnh phẩm nên giải
thích cách thức tiến hành với bệnh nhân và tất cả những gì liên quan. Khi lấy mẫu
bệnh phẩm nên tránh lây nhiễm và lấy đủ số lợng (theo hớng dẫn của các xét
nghiệm viên phòng thí nghiệm). Phải tuân thủ theo những hớng dẫn về an toàn
trong suốt quá trình thu thập và phân tích mẫu xét nghiệm.
22

1.4. Thờng quy bảo hộ và khử trùng
Các biện pháp bảo hộ và khử trùng để tránh nguy cơ lây nhiễm khi thu thập
mẫu bệnh phẩm cho ngời thu thập mẫu và các đồng nghiệp, các nhân viên phòng
thí nghiệm và bệnh nhân liên quan đến lấy mẫu xét nghiệm, đồng thời cũng làm
giảm nguy cơ mẫu xét nghiệm bị nhiễm. Các quy trình an toàn chung yêu cầu ngời

kỹ thuật viên áp dụng và thực hiện cho tất cả các mẫu lâm sàng và luôn coi đó nh
thể đã bị nhiễm trùng.
Dụng cụ bảo vệ (găng tay, kính bảo vệ mắt, mặt lạ) cần đợc mang trong quá
trình thao tác công việc để làm giảm nguy cơ phơi nhiễm với các chất nhiễm trùng
tiềm ẩn. Các phơng pháp đóng gói đúng quy cách cũng góp phần đảm bảo an toàn
cho cá nhân từ nơi thu thập bệnh phẩm đến phòng thí nghiệm, cho dù có xảy ra h
hỏng trong quá trình vận chuyển.
Chuẩn bị bộ dụng cụ sơ cứu đầu tiên tới nơi thu thập bệnh phẩm là cần thiết.
Tất cả quần áo bảo hộ, khu vực làm việc, dụng cụ và đồ dùng khác đều có thể bị
nhiễm ở thực địa. Có thể dùng dung dịch cơ bản chlorin để khử trùng các khu vực
làm việc và khử trùng máu hoặc các chất dịch cơ thể bị nhiễm trùng. Nói chung
không thể thực hiện tiệt trùng các đồ dùng bị nhiễm tại thực địa. Khi các đồ vật
không đợc tiệt trùng đầy đủ có thể ngời tham gia điều tra và cộng đồng có
nguy cơ phơi nhiễm với cả những nguy cơ nhiễm trùng. không khuyến khích sử
dụng lại dụng cụ đã nhiễm trùng hoặc găng tay, quần áo bảo hộ. Thiêu huỷ là
phơng pháp hoàn hảo nhất để loại bỏ các chất đã bị nhiễm khuẩn. Để loại bỏ các
đồ vật, những dụng cụ bị nhiễm khuẩn nặng thì các dụng cụ này phải đợc khử
trùng trớc loại bỏ. Những đồ dùng hoặc dụng cụ dễ cháy thì nên đốt cháy hoàn
toàn thành tro và đem chôn dới hố sâu.
Các biện pháp dự phòng cơ bản:
- Sử dụng găng tay cao su khi cầm và vận chuyển các mẫu xét nghiệm, sau đó
loại bỏ trớc khi tiếp xúc với bệnh nhân mới. Những nguy cơ tiềm ẩn chứa trong
găng tay là phổ biến, do vậy việc sử dụng lại bao tay có thể tăng nguy cơ lây
nhiễm các tác nhân gây bệnh từ bệnh nhân này tới bệnh nhân khác.
- Nên mặc quần áo bảo hộ ( áo choàng, áo khoác) khi đi thu thập mẫu;
- Kim tiêm hoặc vật nhọn sau khi dùng phải bỏ ngay vào hộp đậy nắp thật chắc
chắn;
23

- Tại các khu vực làm việc và diện tích bề mặt nên sắp xếp gọn gàng và tẩy uế

hàng ngày bằng dung dịch thuốc tẩy trùng 1% . Các chất nhiễm khuẩn bị đổ ra
bề mặt, sau khi đã đợc lau chùi sạch sẽ dùng thuốc tẩy trùng 10% để vệ sinh;
- Những dụng cụ bị nhiễm bẩn không loại bỏ thì nên ngâm trong dung dịch khử
trùng 1% trong thời gian 5 phút. Trớc khi đợc sử dụng phải rửa sạch bằng
nớc xà phòng và nớc khử trùng;
- Những dụng cụ hoặc vật t phòng thí nghiệm chỉ sử dụng một lần mà bị nhiễm
bẩn nhiều thì trớc khi thiêu hoặc loại bỏ nên ngâm trong dung dịch khử trùng
10%. Trong một số trờng hợp đặc biệt cần phải bảo vệ da, tránh tiếp xúc với
màng niêm dịch, đờng hô hấp với các tác nhân gây bệnh thì phải có khẩu trang
và găng tay bảo hộ.
1.5. Gắn nhãn cho các mẫu xét nghiệm
Nhãn của mỗi mẫu xét nghiệm nên ghi rõ một số thông tin sau:
- Họ tên bệnh nhân;
- Số riêng của bệnh nhân (số duy nhất);
- Loại mẫu xét nghiệm, thời gian và nơi thu thập;
- Tên ngời thu thập mẫu xét nghiệm ban đầu.
Phòng thí nghiệm có thể yêu cầu thêm những thông tin khác và giải thích rõ
các tét xét nghiệm cần thiết, nh:
- Thông tin bệnh nhân: tuổi, giới, địa chỉ đầy đủ;
- Thông tin lâm sàng: ngày có biểu hiện triệu chứng, tiền sử bệnh tật và tiêm
chủng, các yếu tố nguy cơ hoặc tiền sử tiếp xúc, kháng sinh đã đợc điều trị
trớc khi lấy mẫu xét nghiệm;
- Thông tin phòng thí nghiệm: mẫu xét nghiệm trong giai đoạn bệnh cấp hay đang
hồi phục hoặc có gì đặc biệt khác ở bệnh nhân.
- Phòng thí nghiệm nên ghi rõ thời gian, giờ tiếp nhận và chất lợng mẫu xét
nghiệm, tên ngời tiếp nhận mẫu xét nghiệm ban đầu.
1.6. Lu giữ, đóng gói và vận chuyển mẫu xét nghiệm
1.6.1. Lu giữ mẫu xét nghiệm
Để giữ cho vi khuẩn hoặc vi rút còn nguyên vẹn trong mẫu xét nghiệm trớc
24

khi mẫu đợc nuôi cấy phân lập, thì mẫu xét nghiệm cần đợc đặt trong môi trờng
và nhiệt độ bảo quản thích hợp và đợc duy trì trong suốt thời gian vận chuyển về
phòng thí nghiệm. Mỗi loại mẫu xét nghiệm và tác nhân gây bệnh cần điều kiện
khác nhau về độ ẩm, nhiệt độ, dinh dỡng và pH.
- Nhiều mẫu xét nghiệm để phân lập vi rut có thể chấp nhận nuôi cấy sau 2 ngày
nếu đợc để trong môi trờng đặc biệt ỏ nhiệt độ từ 2 - 8
0
C. Nếu giai đoạn đầu
để lâu hơn thì nên để đông đá, nhng kết quả có thể bị thay đổi. Nếu để có tính
lâu dài hơn nữa thì phải để trong điều kiện nhiệt độ - 70
0
C.
- Mẫu bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn nên giữ trong môi trờng vận chuyển
thích hợp và điều kiện nhiệt độ thích hợp. Trừ mẫu xét nghiệm là nớc tiểu, dịch
đờm có thể giữu trông điều kiện nhiệt độ môi trờng nếu mẫu xét nghiệm đợc
xử lý trong vòng 24 giờ. Nếu để lâu hơn thì phải bảo quản trong nhiệt độ từ 2 -
8
0
C, nhng ngoại trừ với một số vi khuẩn nhạy cảm với lạnh nh shigella,
meningococcus và pneumococcus. Nếu để chậm hơn nữa thì không thích hợp vì
số lợng vi khuẩn giảm một cách đáng kể.
- Mẫu xét nghiệm để phát hiện kháng nguyên, kháng thể phải giữ trong điều kiện
4 - 8
0
C trong thời gian 24 - 48 giờ, hoặc - 20
0
C nếu thời gian đầu kéo dài hơn.
Huyết thanh để phát hiện kháng thể có giữ trong điều kiện 4 - 8
0

C trên 10 ngày.
Lu ý quan trọng là tránh làm tan rồi đông đá lại nhiều lần, làm ảnh hởng đến
phản ứng ngng kết.
1.6.2. Đóng gói mẫu xét nghiệm
Mẫu xét nghiệm phải đợc đóng gói, dán nhãn theo đúng nguyên tắc của
quốc gia và quốc tế về vận chuyển các chất nhiễm trùng. Địa chỉ đợc dán phía
ngoài bao gói và phải thể hiện rõ nơi gửi, số điện thoại và cả cả ngời gửi và ngời
nhận. Tài liệu gửi theo cũng phải đợc ghi chép chi tiết về mẫu xét nghiệm ( số, loại
mẫu xét nghiệm, thời gian thu thập mâu), dán nhãn cảnh báo nguy hiểm thích hợp.
1.6.3. Vận chuyển mẫu xét nghiệm
Vận chuyển mẫu xét nghiệm có thể bằng đờng bộ, đờng hàng không.
Nhng trớc khi vận chuyển nhóm thu thập mẫu nên thông báo tới phòng thí
nghiệm sẽ tiếp nhận mẫu về hình thức vận chuyển và cụ thể mẫu xét nghiệm đợc
gửi tới. Nếu cần thiết vận chuyển theo con đờng quốc tế thì phải có giấy phép của
phòng thí nghiệm và phòng thí nghiệm cũng phải thông báo cho ngời gửi biết có
nhận hay không nhận mẫu xét nghiệm.
25

2. lấy mẫu và BệNH PHẩM xét nghiệm.
2.1. Mẫu dịch não tủy
Mẫu xét nghiệm cần phải đợc lấy do các bác sỹ hoặc những ngời có kinh
nghiệm.
2.1.1. Chuẩn bị dụng cụ
Khay để chọc dịch, gồm:
- Dụng cụ vô khuẩn: găng tay, bông thấm nớc, gạc, bơm tiêm.
- Tube vô trùng loại 5ml, có nắp xoắy và giá đựng tube.
2.1.2. Phơng pháp lấy mẫu xét nghiệm.
Dịch não tuỷ đợc lấy và chảy trực tiếp vào các tube có nắp vặn. Nếu bệnh
phẩm không đợc chuyển nhanh chóng thì các tube riêng nên đợc tập chung để
cho quy trình xử lý vi rút và vi khuẩn.

2.1.3. Bảo quản và vận chuyển mẫu
Các mẫu xét nghiệm nên gửi tới phòng thí nghiệm để xử lý càng sớm càng tốt.
Mẫu dịch não tuỷ cho xét nghiệm vi khuẩn đợc vận chuyển trong điều kiện
nhiệt độ môi trờng, không đợc để đông đá vì rất nhiều tác nhân gây bệnh sẽ
không tồn tại trong điều kiện nhiệt độ thấp.
2.2. Mẫu phân
Các mẫu phân đợc dùng để chẩn đoán vi sinh vật rất hiệu quả nếu đợc thu
thập ngay sau khi bệnh nhân đang ở giai đoạn cấp và nên lấy trớc khi điều trị
kháng sinh. Có thể lấy 2 - 3 mẫu phân ở các ngày khác nhau. Phân là mẫu xét
nghiệm u tiên cho nuôi cấy vi khuẩn và ký sinh trùng đờng ruột.
2.2.1. Chuẩn bị môi trờng và dụng cụ
- Hộp chứa phân phải có sạch, khô và có nắp vặn. Dán nhãn cho mỗi bệnh phẩm
- Chuẩn bị môi trờng vận chuyển vi khuẩn (CARRY BLAIR); ký sinh trùng
(dung dịch formalin 10%, polyviny isopropyl alcohol (PVA))
2.2.3. Phơng pháp lấy mẫu phân
- Lấy mẫu phân lỏng 5 ml dung dịch hoặc 5 gram phân đặc, đa vào hộp hoặc
tuýp bảo quản.