nhận xét lâm sàng và thăm dò điện sinh lý trên bệnh nhân có hội chứng ống cổ tay (thần kinh giữa) tại khoa tâm thần kinh viện lão khoa từ 4-2011 đến 7-2011

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ống cổ tay (còn gọi là hội chứng đường hầm cổ tay - Carpal
Tunnel Syndrome) là một hội chứng chèn ép dây thần kinh ngoại vi hay gặp
nhất. Trong hội chứng này, dây thần kinh giữa bị chèn ép trong đường hầm
(ống) cổ tay. Có nhiều nguyên nhân gây bệnh, trong đó có thể kể: do công việc
(cử động cổ tay nhiều, chấn động rung do dụng cụ cầm tay gây nên), do bệnh
lý viêm - thấp khớp của khớp cổ tay, do thoát vị bao hoạt dịch khớp cổ tay,
viêm - xơ húa cỏc dây chằng vùng cổ tay. Hội chứng này cũng hay gặp trong
các chứng viêm đa dây thần kinh do tiểu đường, nhiễm độc rượu mạn tính,
bệnh thận… Đây là một hội chứng đơn giản, dễ chẩn đoán và dễ điều trị.
Nhưng cách đây vài năm, tại Việt nam hội chứng này còn rất ít được các bác sĩ
phát hiện và chẩn đoán đúng. Cho tới vài năm gần đây, với việc triển khai hoạt
động thường qui của phương pháp chẩn đoán điện (Electrodiagnosis), mà ta
thường gọi là phương pháp điện cơ, thì mới có nhiều bệnh nhân được chẩn
đoán đúng và điều trị có hiệu quả. Điều đó cũng phù hợp với y văn, vì theo các
tác giả lớn trên thế giới thì cho đến nay chẩn đoán điện vẫn là phương pháp cận
lâm sàng duy nhất cho phép ta chẩn đoán sớm và lượng hóa những tổn thương
của dây thần kinh giữa trong loại bệnh lý này. Tôi xin trình bày những nghiên
cứu của mình về các thông số của chẩn đoán điện trong hội chứng ống cổ tay,
từ đó mô tả mối liên quan giữa thăm dò điện sinh lý với chẩn đoán lâm sàng.
Xuất phát từ thực tế trên và với mong muốn góp phần vào nghiên cứu
bệnh lý Hội chứng ống cổ tay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“ Nhận xét lâm sàng và thăm dò điện sinh lý trên bệnh nhân có hội chứng
ống cổ tay (thần kinh giữa) tại khoa Tâm Thần kinh Viện Lão Khoa từ 4/2011
đến 7/2011”.
1
Mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, biểu hiện điện sinh lý trên bệnh nhân
có hội chứng ống cổ tay.
2. Mô tả mối liên quan giữa chẩn đoán lâm sàng và thăm dò điện sinh lý
của bệnh nhân có hội chứng ống cổ tay.

2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LƯỢC SỬ NGHIÊN CỨU VỀ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY:
- Hội chứng ống cổ tay được James Paget mô tả từ giữa thế kỷ 18. Đây
là một rối loạn thần kinh ngoại vi thường gặp nhất, khoảng 3% người trưởng
thành ở Mỹ có biểu hiện hội chứng này. Đa số bệnh nhân hay than phiền về
việc các ngón tay bị đau, tê rần xuất hiện sau một chấn thương vùng cổ tay
hay cơn đau thấp khớp. Đặc biệt người ta thấy hội chứng này xuất hiện vào
giữa hay cuối thai kỳ của nhiều sản phụ. Nhiều tác nhân tại chỗ và toàn thân
có liên quan đến sự phát triển hội chứng ống cổ tay. Những tác nhân này có
thể gây chèn ép thần kinh giữa từ bên ngoài như chấn thương, hoặc từ bên
trong như viêm bao hoạt dịch thứ phát từ các bệnh hệ thống như thấp khớp.
- Hội chứng ống cổ tay là một trong các nguyên nhân gây tê tay, làm cho
người bệnh rất khó chịu, có thể gây teo bàn tay. Bệnh thường gặp ở độ tuổi
trên 35, phụ nữ mắc nhiều hơn nam giới. Những người lao động sử dụng
nhiều cử động cổ tay và một số bệnh có thể gây nên hội chứng ống cổ tay.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
Đường hầm cổ tay hay ống cổ tay được giới hạn
phía trước bởi dây chằng ngang trước cổ tay là một
dải sợi thớ dày và chắc đi từ củ xương thuyền và
xương thang đến xương đậu và xương móc, giới hạn
phía sau là các xương tụ cốt bàn tay. (Hình 3.23).
Đường hầm cổ tay là một không gian chật hẹp trong đó chứa cỏc gõn gấp cổ
3
tay, ngón tay và bó mạch thần kinh giữa. Khi các tổ chức gân trong đường
hầm bị viêm sẽ gây nên hội chứng chèn ép thần kinh giữa.
1.3. CƠ CHẾ SINH BấNH:
Về giải phẫu học, thần kinh giữa đi chung với cỏc gõn cơ gấp của các
ngón tay trong ống cổ tay. Ống cổ tay được tạo bởi mạc giữ gân gấp và cỏc

vỏch xung quanh là bờ của các xương cổ tay. Chớnh vỡ nằm trong một cấu
trúc không co giãn được nên khi có sự tăng thể tích của cỏc gõn gấp bị viêm
(hay các tư thế gấp duỗi cổ tay quá mức và thường xuyên) thì sẽ tạo ra một
lực chèn ép lờn cỏc mạch máu nuôi nhỏ đi sỏt bờn dây thần kinh, gây ra tình
trạng thiểu dưỡng. Lúc này sẽ xuất hiện triệu chứng tê bàn tay vỡ cỏc sợi thần
kinh cảm giác bị ảnh hưởng trước. Sau đó cỏc nhỏnh vận động sẽ bị tác động
tạo ra sự yếu hay liệt cơ mà nó chi phối. Với thần kinh giữa thỡ gõy teo cơ mụ
cỏi do yếu liệt cơ đối ngón, cơ gấp ngón cái ngắn. Người bệnh cầm nắm đồ
vật trong lòng bàn tay bị yếu, dễ rớt là vì thế. Nếu tình trạng chèn ép kéo dài
sẽ làm tổn thương thần kinh không hồi phục.
Với hội chứng ống cổ tay sau chấn thương, nguyên nhân có thể là sự hẹp
lòng ống cổ tay do gãy lệch xương, như gãy đầu dưới xương quay, trật khớp
như trật xương bán nguyệt ra trước. Thể tích và chu vi ống cổ tay nhỏ lại
khiến thần kinh giữa bị chèn ép.
1.4. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY GÂY HỘI
CHỨNG ỐNG CỔ TAY:
- Bất thường giải phẫu: cỏc gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm
sinh, những nang hạch, bướu mỡ, nơi bám tận của các cơ giun, huyết khối
động mạch.
- Nhiễm trùng: bệnh Lyme, nhiễm Mycobacterium, nhiễm trùng khớp.
4
- Các bệnh viêm: bệnh mô liên kết, Gout hoặc giả gout, viêm bao gân
gấp không đặc hiệu (nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng ống cổ tay),
viêm khớp dạng thấp.
- Bệnh chuyển hóa: Acromegaly, Amyloidosis, tiểu đường, nhược
giáp.
- Tăng thể tích: suy tim xung huyết, phù, béo phì, mang thai.
1.5. LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY:
* Triệu chứng cơ năng:
Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ở ba ngón rưỡi do thần kinh giữa

chi phối, nhưng cũng cú lỳc tờ cả bàn tay. Chứng tê này thường xuất hiện về
đêm, có thể đánh thức bệnh nhân dậy và giảm đi khi nâng cao hoặc vẫy cổ tay
như vẫy nhiệt kế. Đau và tê tay có thể lan lên cẳng tay, khuỷu hoặc vai. Trong
ngày, khi phải vận động cổ tay, ngón tay nhiều như lái xe mỏy, xỏch giỏ đi
chợ, làm việc bàn giấy… thỡ tờ xuất hiện lại. Lúc đầu tờ cú cơn và tự hết mà
không cần điều trị. Sau đó cơn tê ngày càng kéo dài. Có những bệnh nhân bị
tê rần suốt cả ngày. Sau một thời gian tê, người bệnh có thể đột nhiên bớt tê
nhưng bắt đầu thấy việc cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm
rớt đồ vật. Những triệu chứng kể trên là điển hình cho tình trạng dây thần
kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay. Thường thì triệu chứng điển hình gặp ở
một tay nhưng cũng có thể gặp ở cả hai tay.
* Triệu chứng thực thể:
Dấu hiệu lâm sàng cổ điển của hội chứng ống cổ tay là: dấu hiệu Tinel
và nghiệm pháp Phalen.
Dấu hiệu Tinel dương tính: gừ trờn ống cổ tay ở tư thế duỗi cổ tay tối đa
gây cảm giác đau hay tê giật lên các ngón tay.
5
Nghiệm pháp Phalen dương tính: khi gấp cổ tay tối đa (đến 90
0
) trong
thời gian ít nhất là một phỳt gõy cảm giác tê tới các đầu ngón tay.
Giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối.
Những triệu chứng như teo cơ mụ cỏi, cử động đối ngón yếu, cầm nắm
yếu là những dấu hiệu muộn đó cú tổn thương thần kinh.
1.6. CẬN LÂM SÀNG
- Phần lớn hội chứng ống cổ tay đều được chẩn đoán dựa vào lâm sàng,
nhất là khi có cả 2 triệu chứng cơ năng và thực thể. Nhưng để chẩn đoán
chính xác, và biết được bệnh đang ở giai đoạn nào, thì theo y văn, chẩn đoán
điện là phương pháp cận lâm sàng có giá trị. Chẩn đoán điện là phương pháp
khám nghiệm chức năng dẫn truyền dây thần kinh về cảm giác và vận động ở

vùng da và cơ mà nó chi phối. Người ta dùng dòng điện cường độ nhỏ kích
thích và đo thời gian đáp ứng về cảm giác hoặc vận động ở vùng thần kinh
giữa chi phối. Phương pháp này cũn giỳp ta biết được khả năng phục hồi diễn
tiến như thế nào sau thời gian phẫu thuật, và tiên lượng trước được tổn thương
có thể xảy ra ở chi khác khi chưa có biểu hiện lâm sàng.
Ở Việt nam, từ những năm cuối của thập niên 90, chúng ta đã áp dụng chẩn
đoán hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp điện và cho kết quả khá tốt.
Ngoài ra, hiện nay người ta đã và đang nghiên cứu siêu âm với đầu dò
phẳng tần số cao 7-13-MHz có khả năng chẩn đoán khá chính xác hội chứng
ống cổ tay . Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản có thể giúp đánh giá thần kinh
giữa và các thành phần trong ống cổ tay. Giải phẫu thần kinh giữa và đường
kính của nó được thấy khỏ rừ trờn siêu âm. Những bất thường của thần kinh
giữa, như phù nề, biến dạng, to ra của thần kinh giữa ở ngang ống cổ tay đều
có thể đo được.
6
1.7. CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY:
Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo đề nghị của Viện quốc gia Hoa Kỳ về
sức khỏe và an toàn nghề nghiệp (National Institute of Occupational
Safety and Health) để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay phải có hai hoặc
nhiều hơn những tiêu chuẩn sau đây (một hoặc nhiều hơn một triệu
chứng cơ năng và một hoặc nhiều hơn một triệu chứng thực thể):
* Triệu chứng cơ năng: gồm những triệu chứng về cảm giác vùng da do
thần kinh giữa chi phối ở bàn tay: dị cảm, giảm cảm giác, đau, tê cứng.
* Triệu chứng thực thể gồm: dấu hiệu Tinel dương tính, nghiệm pháp
Phalen dương tính, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da thần kinh
giữa chi phối, hoặc test dẫn truyền thần kinh cho thấy có sự rối loạn chức
năng thần kinh giữa vùng ống cổ tay.
1.8. ĐIỆN SINH LÝ TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH THẦN KINH
NGOẠI VI:
1. Khái niệm về điện thế màng tế bào thần kinh và dẫn truyền xung

thần kinh tại sợi trục.
1.1. Điện thế nghỉ
- Định nghĩa: Điện thế nghỉ là điện thế của màng khi tế bào nghỉ ngơi
(khụng phỏt xung). Ở trạng thái này, điện thế trong màng tế bào nói chung và
màng tế bào thần kinh nói riêng thấp hơn ở mặt ngoài, tạo nên điện thế nghỉ
của màng. Như vậy khi tế bào không hoạt động, điện thế mặt trong âm hơn so
với mặt ngoài màng (hiện tượng phân cực). Trị số của điện thế nghỉ khoảng
-90mV ở màng sợi cơ tim, sợi cơ vân, sợi thần kinh có kích thước lớn; ở cơ
trơn hoặc ở các sợi thần kinh có đường kính nhỏ và ở nhiều thân tế bào thần
kinh trong hệ thần kinh trung ương có điện thế màng chỉ từ -40 đến -70mV.
7
Nếu điện thế màng bớt âm hơn thì màng dễ bị kích thích hơn, ngược lại nếu
làm cho điện thế màng õm thờm thỡ màng khó bị kích thích hơn.
- Các nguyên nhân gây ra điện thế nghỉ: Khi tế bào thần kinh ở trạng
thái nghỉ, điện thế ở mặt trong màng tế bào âm hơn ở ngoài, chủ yếu do có sự
chênh lệch nồng độ ion âm và ion dương giữa trong và ngoài màng. Các yếu
tố tham gia tạo ra chênh lệch điện thế màng bao gồm:
+ Bơm Na
+
- K
+
: Đây là lý do chính để tạo ra sự chênh lệch nồng độ
ion giữa trong và ngoài màng tế bào. Bơm này hoạt động liên tục (trừ khi tế
bào chết). Cứ mỗi lần bơm hoạt động, có 3 ion Na
+
được bơm ra ngoài và chỉ
có 2 ion K
+
được bơm từ ngoài vào trong. Sau mỗi lần bơm, ở ngoài màng
tăng thêm 1 ion dương gây ra sự thiếu hụt ion dương ở bên trong màng, làm

sự chênh lệch nồng độ ion dương trong và ngoài màng càng tăng lên.
+ Trong tế bào, còn nhiều ion mang điện tích âm (phosphate,
sunlfat…) và nhiều phân tử protein tích điện õm khụng qua được màng để ra
ngoài nờn chỳng ở lại bên trong góp phần làm cho điện tích phía trong màng
âm hơn so với ngoài màng.
+ Sự khuyếch tỏn cỏc ion Na
+
và K
+
: Ở điều kiện bình thường các ion
này có khả năng thấm qua màng tế bào với số lượng rất ít (gọi là sự “rũ rỉ”
ion qua màng). Khi nghỉ tính thấm của màng với ion K
+
cao gấp 100 lần so
với ion Na
+
đi từ ngoài vào trong màng. Lý do này gây ra sự thiếu hụt ion
dương ở trong màng so với ở ngoài màng.
1.2. Điện thế hoạt động
- Định nghĩa: Điện thế hoạt động là những thay đổi điện thế nhanh, đột
ngột từ điện thế âm lúc nghỉ sang điện thế dương rồi cũng rất nhanh quay trở
về điện thế âm mỗi khi màng bị kích thích và các xung động thần kinh được
dẫn truyền bằng điện thế hoạt động này.
8
- Các giai đoạn của điện thế hoạt động:
+ Giai đoạn khử cực:
Khi các thụ thể của màng tế bào tiếp nhận chất dẫn truyền thần kinh
đặc hiệu có tác dụng kích thích, kênh Na
+
mở ra, Na

+
đi vào tronmg tế bào
làm điện thế màng tăng dần từ -90mV lên đến -70mV ở tế bào cơ tim, cơ vân,
ở sợi trục thần kinh lớn hoặc từ -65mV đến -45mV ở thân tế bào thần kinh
tức là đạt trị số ngưỡng (tương ứng với điện thế kích thích là +20mV) thỡ cỏc
ion Na
+
ồ ạt đi vào trong tế bào làm điện thế bên trong màng tăng cao hơn nữa
(thường cao hơn từ 5 đến 10mV) sẽ xuất hiện điện thế hoạt động. Lúc này
tính thấm của màng với Na
+
tăng gấp 500 đến 5000 lần, mặt trong màng trở
nên dương so với mặt ngoài và nhanh chóng đạt tới điện thế đỉnh. Trạng thái
này kéo dài vài phần vạn giây.
Tại các sợi thần kinh có đường kính nhỏ hoặc tại các tế bào thần kinh
trung ương, điện thế âm chỉ lên gần trị số 0; ở các sợi thần kinh có đường
kính lớn, các tế bào cơ vân, cơ tim điện thế bên trong màng không những từ
-90mV lên đến 0mV mà còn vượt trên trị số dương ít nhiều (được gọi là hiện
tượng quá đà: overshoot).
+ Giai đoạn tái cực:
Ngay sau khi mở vài phần vạn giõy, kờnh Na
+
bắt đầu đúng, kờnh K
+
mở làm ion K
+
khuyếch tán từ trong ra ngoài. Điều này làm mặt trong màng
bớt dương hơn, rồi lại trở nên âm so với mặt ngoài, tái tạo lại trạng thái phân
cực màng lúc nghỉ. Giai đoạn này kéo dài vài miligiõy.
Do sự mở kênh K

+
chậm và kéo dài vài miligiõy nờn vào cuối giai đoạn
tái cực cú lỳc mặt trong màng cũn õm nhiều hơn lúc bình thường (điện thế
màng lúc này khoảng -100mV). Đó là hiện tượng ưu phân cực dài từ 50
miligiõy đến vài giây. Nếu điện thế màng tăng rất từ từ trong nhiều miligiõy,
khi cổng hoạt hoá bắt đầu mở thì cổng khử hoạt cũng bắt đầu đóng, do đó
9
không có dòng Na
+
tạo điện thế hoạt động (sự thích nghi của màng tế bào thần
kinh). Lúc này điện thế màng cần có một ngưỡng kích thích cao hơn, thậm chí
lên đến trị số dương mới tạo được điện thế hoạt động.
1.3. Dẫn truyền xung trên sợi trục
Sự lan truyền điện thế hoạt động thực chất là tạo nên một mạch điện tại
chỗ, giữa vùng đang khử cực và phần màng ở vùng tiếp giáp: Điện tích dương
của ion Na
+
trong sợi trục sẽ đi dọc theo sợi trục làm phát sinh điện thế hoạt
động ở vùng tiếp giáp. Làn song lan truyền đó gọi là xung thần kinh.
Một khi điện thế hoạt động đwocj tạo ra ở một điểm trên màng tế bào
thần kinh, quá trình khử cực sẽ lan toả toàn bộ màng theo quy luật “tất cả
hoặc khụng”. Điện thế hoạt động xuất hiện tại một điểm của sợi trục sẽ lan
toả theo hai phía. Dòng điện trong tế bào chạy từ vùng hoạt động (nơi tích
điện dương) đến vùng không hoạt động bên cạnh (nơi tích điện âm). Phía bên
ngoài tế bào, xuất hiện một dòng điện chạy ngược chiều từ vùng không hoạt
động đến vùng hoạt động. Hiện tượng này làm những vùng không hoạt động
ở hai phía của vùng hoạt động bị khử cực làm xuất hiện dòng điện chạy theo
hai hướng. Tuy nhiên về mặt sinh lý, thực tế xung chỉ dẫn truyền theo chiều
thuận.
Đối với những sợi không có myelin điện thế hoạt động được lan truyền

theo từng điểm một trên suốt chiều dài sợi trục nên tốc độ dẫn truyền chậm.
Đối với các sợi thần kinh có myelin, các xung được dẫn truyền “nhảy” theo
các eo Ranvier (do myờlin là một chất cách điện, mặt khác tính thấm đối với
ion của màng tại eo Ranvier cao hơn tính thấm của các sợi khụng myờlin tới
gần 500 lần), vì vậy tốc độ dẫn truyền tăng lên rất nhiều lần so với những sợi
không có myờlin.
Dây thần kinh ngoại vi có bản chất là một bú cỏc sợi trục. Dẫn truyền
của xung thần kinh chỉ xáy ra theo chiều dọc của sợi có xung chứ không lan
10
toả theo các sợi lân cận, do vậy thông tin thần kinh đwocj truyền chính xác
tới nơi cần phải đến.
Ngoài các yếu tố sợi trục cú myờlin hay không cú myờlin, cũn có
nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền thần kinh như hoạt hoá
nhanh điện thế hoạt động sẽ làm khử cực nhanh vùng bên cạnh, ở các sợi có
đường kính lớn sẽ làm giảm sức cản bào tương của sợi trục, làm tăng sự dẫn
điện dọc theo sợi trục và giảm thời gian kích thích vùng bên cạnh (tốc độ dẫn
truyền có thể đạt tới 130m/giõy). Cỏc yếu tố như nhiệt độ da, tuổi và chiều
cao cũng làm ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền.
2. Ghi điện cơ
2.1. Cơ sở sinh lý của phương pháp ghi điện cơ[3][4][5][7][12]
Từ sừng trước tuỷ sống có nhiều tế bào thần kinh vận động (tế bào
alpha) đi ra chi phối cho các cơ gây co cơ. Toàn bộ một tế bào thần kinh vận
động alpha ở tuỷ sống và các sợi cơ do chính tế bào này chi phối tạo nên một
đơn vị vận động.
Ở người bình thường, đơn vị vận động hoạt động theo quy luật tất cả
hoặc không, tức là khi đã hoạt động thì tất cả các sợi cơ cùng co một lúc. Kích
thước của đơn vị vận động phụ thuộc vào chức năng và số lượng sợi cơ do
một tế bào thần kinh chi phối. Ở cỏc nhúm cơ hoạt động thô sơ thì một tế bào
thần kinh có thể chi phối hang trăm sợi cơ, tốc độ dẫn truyền càng lớn, lực co
cơ càng mạnh và nhanh nhưng nhanh chóng mỏi; ngược lại các cơ hoạt động

tinh tế một tế bào thần kinh chỉ chi phối vaif sợi cơ, lâu mỏi hơn. Hoạt động
phóng lực của các đơn vị vận động lớn cần co cơ mạnh hơn, cũn cỏc đơn vị
vận động nhỏ (do tế bào thần kinh nhỏ chi phối) chỉ cần co cơ tối thiểu.
Các thông số của điện thế đơn vị vận động được mô tả là biên độ (chiều
cao của sóng từ vài microvolt đến vài milivolt), thời gian (khoảng cách giữa
lúc khởi đầu và kết thúc song khoảng 3 – 10 miligiõy), số pha (tối đa là ba
11
pha nhưng không quá 5%). Các điện thế đơn vị vận động thường ổn định biên
độ, tần số, thời khoảng và hình dạng song. Dựa trên sự thay đổi về biên độ,
thời khoảng, tần số và hình dạng nói trên của ỏcc song này mà người ta có thể
chẩn đoán các tổn thương khác nhau.
2.2. Các yếu tố đóng vai trò quyết định chức năng của đơn vị vận
động:
- Số lượng sợi cơ do một tế bào thần kinh vận động chi phối (chỉ số chi
phối thần kinh).
- Số lượng sợi cơ đi qua một diện cắt (mật độ sợi cơ).
- Tốc độ dẫn truyền thần kinh của tế bào thần kinh.
- Sự toàn vẹn của dẫn truyền thần kinh – cơ.
2.3. Nguyên lý của máy ghi điện cơ và điện cực
* Nguyên lý:
Máy ghi điện cơ thường dùng trong lâm sàng gồm các điện cực, bộ
phận khuyếch đại, dao động kế (màn hình), loa và bộ phận ghi. Khi co cơ, các
hoạt động điện xuất hiện có thể ghi được nhờ điện cực bề mặt và điện cực
kim.
Các tín hiệu điện sinh lý sẽ được khuyếch đại hàng triệu lần và chuyển
thành hỡnh cỏc dạng súng điện thế xuất hiện trên màn hình dao động kế,
đồng thời chuyển thành các tín hiệu âm thanh nghe qua loa giúp cho phân tích
kết quả bằng cả hình ảnh và âm thanh. Gần đây, nhờ sự phát triển của công
nghệ kỹ thuật số, các máy ghi âm điện cơ cũng hiện đại hơn giúp cho việc
phân tích kết quả cũng nhanh chóng và có độ chính xác cao hơn.

* Điện cực:
- Điện cực ghi bề mặt: Thường bằng kim loại (bạc hay bạch kim) kích
thước khoảng 1cm
2
, khi ghi chúng được ỏp trờn da và cố định bằng băng
dính. Để giảm bớt điện trở ngoài da, người ta thường dung cồn hay ờte lau
12
sạch chỗ đặt điện cực và bôi vào đó chất keo dẫn điện. Điện cực bề mặt được
dùng để đo tốc độ dẫn truyền thần kinh hoặc thăm dò chức năng thần kinh cơ.
- Điệc cực kim: Được làm bằng thép, kích thước bằng kim châm cứu và
có độ dài khác nhau. Điện cực kim được cắm sâu vào trong cơ nên được ghi
các hoạt động điện ở phạm vi nhỏ hơn và sâu hơn, có thể giúp thăm dò được
hoạt động của các đơn vị vận động riêng lẻ.
- Điện cực kích thích thường hay dựng trờn lõm sàng là điện cực bề
mặt gồm hai cực dương và âm. Sử dụng dòng điện một chiều với các xung
vuông để kích thích các dây thần kinh ngoại vi. Vùng da kích thích được lau
sạch bằng cồn hay ờte để giảm điện trở da tăng khả năng dẫn điện. Trong một
số trường hợp cần kích thích sâu trong da người ta có thể dùng điện cực kim.
2.4. Chỉ định, chống chỉ định và các bước ghi điện cơ
* Chỉ định:
- Nghiên cứu chức năng các đơn vị vận động, phân biệt giữa teo cơ do
tổn thương nguồn gốc cơ với nguồn gốc thần kinh.
- Góp phần chẩn đoán định khu tổn thương các rễ thần kinh ngoại vi.
- Tiên lượng tổn thương thần kinh ngoại vi.
* Chống chỉ định:
- Các bệnh rối loạn đụng mỏu có khuynh hướng chảy máu hoặc đang
dùng thuốc chống đông.
- Bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn máu.
- Bệnh nhân bị các bệnh lây truyền theo đường máu (viêm gan, HIV…)
Trên lâm sàng, các hoạt động điện cơ thường được ghi thông qua điện

cực kim đồng tâm được cắm vào cơ, bản chất là ghi điện thế ngoài tế bào.
Cỏc phúng lực của đơn vị vận động ở gần điện cực (thường trong vòng bán
kính khoảng 1milimet sẽ thể hiện trên màn hình của máy ghi điện cơ dưới
dạng một súng (thường từ hai đến ba pha do xung đến gần, tiếp xúc và rời đi)
13
đồng thời phát ra âm thanh được khuyếch đại qua hệ thống loa của máy gọi là
điện thế đơn vị vận động, bản chất là tổng của hiệu điện thế hoạt động của các
sợi cơ riêng rẽ.
14
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Địa điểm: Tại khoa Tâm Thần Kinh Viện Lão Khoa Quốc Gia.
Thời gian: Từ tháng 4 năm 2011 đến tháng 7 năm 2011
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.2.1. Đối tượng:
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là Hội chứng ống cổ tay vào khám và
làm xét nghiệm Điện cơ đồ tại Viện Lão Khoa trong thời gian từ tháng 4 năm
2011 đến tháng 7 năm 2011.
2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
- Bệnh nhân được chẩn đoán là Hội chứng ống cổ tay.
- Được làm xét nghiệm điện cơ.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Thu nhận toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán Hội chứng ống cổ tay
vào khám và điều trị tại khoa Tâm thần kinh Viện Lão Khoa từ tháng 4 năm
2011 đến tháng 7 năm 2011.
- Cỡ mẫu.

2.3.3. Các biến số nghiên cứu
2.3.3.1. Lâm sàng:
+ Tính chất khởi phát bệnh: đột ngột, cấp tính, từ từ.
+ Các kiểu khởi phát: Đau, dị cảm hay tê cứng ở bàn tay và cỏc ngún
thuộc chi phối của dây thần kinh giữa (ngón II, III và ẵ của ngón IV).
15
+ Các triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ở
ba ngón rưỡi do thần kinh giữa chi phối, nhưng cũng cú lỳc tờ cả bàn tay.
Chứng tê này thường xuất hiện về đêm, có thể đánh thức bệnh nhân dậy và
giảm đi khi nâng cao hoặc vẫy cổ tay như vẫy nhiệt kế. Đau và tê tay có thể
lan lên cẳng tay, khuỷu hoặc vai. Trong ngày, khi phải vận động cổ tay, ngón
tay nhiều như lái xe mỏy, xỏch giỏ đi chợ, làm việc bàn giấy… thỡ tờ xuất
hiện lại. Lúc đầu tờ cú cơn và tự hết mà không cần điều trị. Sau đó cơn tê
ngày càng kéo dài. Có những bệnh nhân bị tê rần suốt cả ngày. Sau một thời
gian tê, người bệnh có thể đột nhiên bớt tê nhưng bắt đầu thấy việc cầm nắm
yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm rớt đồ vật.
+ Các triệu chứng thực thể: dấu hiệu Tinel và nghiệm pháp Phalen
dương tính, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa
chi phối. Những triệu chứng như teo cơ mụ cỏi, cử động đối ngón yếu, cầm
nắm yếu là những dấu hiệu muộn đó cú tổn thương thần kinh.
2.3.3.2. Điện cơ:
Làm điện cơ đo thời gian tiềm cảm giác ngoại vi và thời gian tiềm vận
động ngoại vi của dây thần kinh giữa.
Khoảng giới hạn bệnh lý của các thông số trên dây thần kinh giữa (m/s)
Các thông số Dây thần kinh giữa
Thời gian tiềm vận động ngoại vi 4,08 - 4,38
Thời gian tiềm cảm giác 3,19 - 3,43
Theo BS Võ Hiền Hạnh, 1997.
- Nếu một thông số thu được nằm trong khoảng này thì ta coi là rất
đáng nghi ngờ bệnh lý (95%).

- Nếu một thông số thu được vượt quá khoảng này thì chắc chắn là
bệnh lý (99,7%).
2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất thông qua:
16
- Khám và hỏi bệnh trực tiếp bệnh nhân.
- Làm xét nghiệm điện cơ.
2.3.5. Công cụ thu thập số liệu
Thiết kế bệnh án để thu thập các số liệu:
2.3.5.1. Đặc điểm lâm sàng :
* Đặc điểm chung :
- Tuổi, giới.
- Tiền sử bản thân : ( nguyên nhân và yếu tố nguy cơ).
+ Cỏc gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm sinh.
+ Bệnh Gout, viêm khớp dạng thấp, viêm bao gân gấp không đặc hiệu.
+ Bệnh đái tháo đường, nhược giáp.
+ Suy tim, phù, béo phì.
* Đặc điểm lâm sàng :
- Cách khởi phát : Đột ngột, cấp tính hay từ từ.
- Kiểu khởi phát.
- Các triệu chứng lâm sàng :
+ Đau ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối: Dữ dội hay âm ỉ, khu trú
hay lan tỏa lên cẳng tay, khuỷu hoặc vai.
+ Dị cảm ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối: có hay không.
+ Tê cứng ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối: sớm hay muộn,
thường xuất hiện khi nào, có tăng hay giảm không, mức độ.
+ Cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm rớt đồ vật: có hay
không, sớm hay muộn.
+ Dấu hiệu Tinel: dương tính hay âm tính.
+ Nghiệm pháp Phalen: dương tính hay âm tính.

+ Cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối: giảm hoặc
mất.
17
2.3.5.2. Đặc điểm điện sinh lý:
Làm xét nghiệm điện cơ: tại phòng điện cơ Viện Lão Khoa bằng máy
… Kết quả do các bác sĩ Khoa Tâm Thần Kinh Viện Lão Khoa làm và đọc.
* Nhận xét thời điểm và kết quả điện cơ:
- Thời điểm: làm ngay khi bệnh nhân đến khám.
- Kết quả cần chú ý:
+ Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi của dây thần kinh giữa.
+ Thời gian tiềm vận động ngoại vi của dây thần kinh giữa.
2.3.6. Phương pháp thăm dò điện sinh lý thần kinh ngoại vi:
Tất cả bệnh nhân nghiên cứu được ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền
thần kinh trên cùng máy ghi điện cơ tại phòng điện cơ Viện Lão Khoa do
cùng một người làm và đọc kết quả.
2.3.6.1. Đo thời gian tiềm cảm giác ngoại vi của dây thần kinh giữa.

2.3.6.2. Đo thời gian tiềm vận động ngoại vi của dây thần kinh giữa.

2.3.7. Kỹ thuật phân tích số liệu:
- Số liệu thu thập và vào máy bằng phần mềm SPSS 16.0
- Số liệu được làm sạch và sau đó phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0
- Các test dự định dùng để kiểm định:
+ Test Khi bình phương để kiểm định các tỷ lệ.
+ Tỷ suất chênh (OR)
18
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Kết quả lâm sàng hội chứng ống cổ tay:
* Đặc điểm chung:

- Phân bố theo tuổi, giới.
Bảng 1.
Tuổi
Nam Nữ
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ
<35
>=35
Tổng số
Nhận xét:
- Tiền sử bản thân : ( nguyên nhân và yếu tố nguy cơ).
Bảng 2.
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ%
Các gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm sinh
Bệnh Gout, viêm khớp dạng thấp, viêm bao gân gấp
không đặc hiệu
Bệnh đái tháo đường, nhược giáp
Suy tim, phù, béo phì
Tổng số
* Đặc điểm lâm sàng :
- Các triệu chứng lâm sàng :
19
Bảng 3.

Triệu chứng lâm sàng
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ%
Đau ở các ngón do thần kinh giữa chi phối
Dị cảm ở các ngón do thần kinh giữa chi phối
Tê cứng ở các ngón do thần kinh giữa chi phối
Cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ
làm rớt đồ vật
Dấu hiệu Tinel dương tính
Nghiệm pháp Phalen dương tính
Cảm giác châm chích vùng da do thần kinh
giữa chi phối
3.2. Kết quả điện sinh lý:
Bảng 4: Chỉ số điện sinh lý dây thần kinh giữa vận động hai bên ở nhóm bệnh
Chỉ số Bên trái Bên phải P
Thời gian tiềm tàng (miligiây)
Bảng 5: Chỉ số điện sinh lý dây thần kinh giữa cảm giác hai bên ở nhóm bệnh
Chỉ số Bên trái Bên phải P
Thời gian tiềm tàng (miligiây)
3.3. Kết quả mối liên quan chẩn đoán lâm sàng và điện sinh lý.
Bảng 6.
Chẩn đoán điện sinh lý (+) Chẩn đoán điện sinh lý (-)
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ
Chẩn đoán

20
lâm sàng (+)
Chẩn đoán
lâm sàng (-)
Tổng số
Nhận xét:
CHƯƠNG 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung:
- Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới.
- Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ.
4.2. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng ống cổ tay:
21
- Đau ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối.
- Dị cảm ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối.
- Tê cứng ở cỏc ngún do thần kinh giữa chi phối.
- Cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm rớt đồ vật.
- Dấu hiệu Tinel dương tính.
- Nghiệm pháp Phalen dương tính.
- Cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối giảm hoặc
mất.
4.3. Đặc điểm điện sinh lý của hội chứng ống cổ tay:
- Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi của dây thần kinh giữa.
- Thời gian tiềm vận động ngoại vi của dây thần kinh giữa.
4.4. Mối liên quan giữa chẩn đoán lâm sàng và điện sinh lý của hội chứng
ống cổ tay.
22
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, biểu hiện điện sinh lý trên bệnh nhân có hội
chứng ống cổ tay.

2. Mối liên quan giữa chẩn đoán lâm sàng và thăm dò điện sinh lý
của bệnh nhân có hội chứng ống cổ tay.
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ
1. Với triệu chứng lâm sàng và biểu hiện điện sinh lý đặc trưng của hội
chứng ống cổ tay chúng ta có thể phát hiện và chẩn đoán đúng giúp điều trị có
hiệu quả, tránh tình trạng chèn ép kéo dài sẽ làm tổn thương thần kinh không
hồi phục.
2. Nên đầu tư trang thiết bị máy điện cơ cho tuyến dưới đi đôi với mở
lớp đào tạo để bác sĩ có thể được chẩn đoán, điều trị đúng và hiệu quả ngay
tại địa phương.
23
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Sinh lý học (2005), “ Sinh lý học tập II ” Nhà xuất bản Y học,
Hà nội.
2. Bộ Y tế (2003), “ Một số giá trị thăm dò chức năng thần kinh ” Trong :
Các giá trị sinh học người việt nam bình thường thập kỷ 90-Thế kỷ xx.
Nhà xuất bản Y học ,tr. 172-64
3. Lê Quang Cường (1999). Nghiên cứu biểu hiện thần kinh ngoại vi ở
người trưởng thành đái tháo đường bằng kỹ thuật ghi điện cơ và đo tốc độ
dẫn truyền thần kinh”, Luận án tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà nội
4. Lê Quang Cường, Nguyễn Trọng Hưng, Nguyễn Tuấn Anh, Nguyễn
Anh Tuấn (2000). “Nghiờn cứu tốc độ dẫn truyền thần kinh ngoại vi ở
100 người Việt Nam từ 17 – 40 tuổi ”, Tạp chí nghiên cứu Y học, tập 11 :
tr.43 – 51.
5. Lê Quang Cường, Nguyễn Trọng Hưng,Nguyễn Văn Đăng (1994), “
Một số nhận xét ban đầu về vai trò chẩn đoán của điện cơ trong tơn
thương nguồn gốc cơ ”, Công trinh NCKH – BV Bạch mai, tập 1 : tr.261.
6. Nguyễn Hữu Công (1998). “ Chẩn đoán điện và bệnh lý thần kinh - cơ”,
Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chi Minh : tr. 71 – 83.
7. Nguyễn Trọng Hưng (2002). “ Nghiên cứu lâm sàng và thăm dò điện

sinh lý trong bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh mãn tính ”, Tạp chí thông
tin Y dươc .Bộ Y tế.(4) : tr.26 – 9
8. Nguyễn Trọng Hưng (2007). “Nghiờn cứu biểu hiện thần kinh ngoại vi
ở người trưởng thành suy thận mãn tính giai đoạn cuối ”. Luận án tiến sỹ
Y học. Đại học Y Hà Nội.
9. Hồ Hữu Lương (2005), “Bệnh thần kinh ngoại vi do đỏi tháo đường.
Trong : Bệnh thần kinh ngoại vi ”, Nhà xuất bản Y học, tr. 248 – 269.
10. Vũ Anh Nhị (1996) “Nghiờn cứu bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái
tháo đường bằng phương pháp chẩn đoán điện”. Luận án phó tiến sỹ Y
học, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.
1. 11.Bựi Thiện Sự (1998). “ Phương pháp chẩn đoán điện cơ ”, Nhà xuất
bản Y học, tr.87 – 9, 102 – 4.
11. Hồ Hữu Lương (1993), “ Chẩn đoán điện thần kinh và cơ. Trong : Lâm
sàng thần kinh ”, Nhà xuất bản Y học hà nội, tr.485 - 506.
PHỤ LỤC
Bệnh án nghiên cứu
I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên:
- Tuổi Giới
- Nghề nghiệp
- Địa chỉ liên lạc
- Ngày khám bệnh
II. HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY:
- Chẩn đoán xác định
- Tuổi mắc bệnh
- Bệnh lần thứ
- Tiến triển bệnh
- Xét nghiệm công thức máu
- Xét nghiệm sinh húa mỏu
- Xét nghiệm điện cơ

III. KHÁM THẦN KINH:
1. Hỏi bệnh: Cú Khụng
+ Tiền sử bản thân:
- Cỏc gân gấp bất thường:
- Nhiễm trùng khớp.
- Bệnh mô liên kết, Gout, viêm bao gân gấp không đặc hiệu,
viêm khớp dạng thấp.
- Đái tháo đường, nhược giáp.
- Suy tim, phù, béo phì.
+ Tiền sử gia đình: có ai bị hội chứng ống cổ tay không?
2. Khám lâm sàng thần kinh:
2.1. Vận động:
- Hạn chế vận động bàn tay, cầm nắm yếu, dễ làm rớt đồ vật.
- Run tay, khó viết.
- Teo cơ mụ cái.
- Cử động đối ngón yếu.
2.2. Cảm giác:
- Đau, dị cảm, tê ở ba ngón rưỡi do thần kinh giữa chi phối.
- Tê cả bàn tay.
- Dấu hiệu Tinel.
- Nghiệm pháp Phalen.