Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng bồ đào trong hội chứng vogt koyanagi harada

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) là bệnh lý miễn dịch hệ thống
gây tổn thương tại nhiều cơ quan đặc biệt là tại mắt, da và hệ thần kinh trung
ương. Theo nhiều nghiên cứu, biểu hiện của bệnh thay đổi và tùy thuộc vào
từng chủng tộc.
Tại mắt, hội chứng VKH biểu hiện như một bệnh lý viêm màng bồ đào ở
cả 2 mắt, những tổn thương do bệnh gây ra thường nặng, các triệu chứng cơ
năng rầm rộ và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng thị giác của mắt,
thường hay tái phát và có nhiều biến chứng.
Mặc dù hội chứng VKH đã được báo cáo gặp ở hầu hết mọi nơi trên thế
giới, nhưng nó thường gặp ở một số chủng tộc như người Châu Á và người
Mỹ gốc Phi. Theo một số tác giả, tỷ lệ bệnh VKH trong số bệnh nhân viêm
màng bồ đào nội sinh ở các nước có sự khác nhau. Ở Nhật, bệnh chiếm 10,1%
các trường hợp viêm màng bồ đào nội sinh, ở Mỹ là 1-4%, Ấn Độ 2%, và
Brazil là 2,5% [1], [48]. Theo Hoàng Thị Hạnh, tại khoa đáy mắt, viện mắt
Trung Ương, từ năm 1992- 1996, hội chứng VKH chiếm 26,9% số bệnh nhõn
viêm màng bồ đào nội sinh [2].
Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh vẫn còn chưa
rõ. Những nghiên cứu mô bệnh học cho thấy viêm và mất các hắc tố bào ở
màng bồ đào và da và những tổn thương tương tự ở màng não, ở tai trong đều
là tổn thương các tế bào chứa melanin. Có nhiều giả thuyết về nguyên nhân
gây bệnh đã được đưa ra, nhưng chưa có giả thuyết nào được công nhận chính thức.
Một đặc điểm khác của bệnh là tỷ lệ bệnh gặp khá cao ở độ tuổi lao
động, nên gây ảnh hưởng lâu dài đến công việc của bệnh nhân cũng như ảnh
hưởng đến toàn xã hội. Việc chẩn đoán đúng bệnh để có thái độ xử trí kịp
1
thời, theo dõi bệnh nhân có thể làm giảm nguy cơ trầm trọng bệnh cũng như
giảm các biến chứng.
Trong những năm về trước, phương tiện giúp cho chẩn đoán bệnh còn
thiếu thốn, việc chẩn đoán bệnh nhân bị hội chứng VKH đôi khi còn gặp khó
khăn, đòi hỏi người thầy thuốc phải có nhiều kiến thức và kinh nghiệm. Điều

trị viêm màng bồ đào trong hội chứng VKH là một quá trình lâu dài đòi hỏi cả
thầy thuốc và bệnh nhân phải kiên trì. Chính những khó khăn trên làm hạn
chế việc chẩn đoán sớm cũng như điều trị bệnh tốt cho bệnh nhân.
Những năm gần đây, với tiến bộ về trang thiết bị trong y học như máy
OCT, máy chụp mạch huỳnh quang cũng như các phương tiện thăm khám đáy
mắt hiện đại, đồng bộ đã được các nhà nhãn khoa ứng dụng như công cụ hỗ
trợ đắc lực giúp chẩn đoán bệnh, kiến thức y học được cập nhật thường xuyên
là những yếu tố thuận lợi giúp chẩn đoán sớm và điều trị bệnh. Tuy nhiên đến
thời điểm này, tại Việt Nam hiện có rất ít đề tài nghiên cứu đề cập đến đặc
điểm hội chứng VKH cũng như kết quả điều trị của bệnh, do vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị viêm màng bồ đào trong hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada” với
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của hội chứng VKH.
2. Đánh giá kết quả điều trị bước đầu viêm màng bồ đào trong hội
chứng VKH.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào:
Màng bồ đào gồm ba phần là mống mắt, thể mi và hắc mạc. Trong đó mống
mắt và thể mi gọi là màng bồ đào trước còn hắc mạc gọi là màng bồ đào sau.
1.1.1. Mống mắt
Mống mắt có hình đồng xu thủng ở giữa. Mặt trước là giới hạn phía sau
của tiền phòng, có màu nâu, xanh hay đen thuỳ theo chủng tộc. Mặt sau của
mống mắt có mầu nâu sẫm đồng nhất và là giới hạn trước của hậu phòng. Ở
giữa mống mắt có một lỗ tròn gọi là đồng tử.
Về mô học mống mắt gồm 3 lớp chính:
- Lớp nội mô ở mặt trước, liên tiếp với lớp nội mô của giác mạc.
- Lớp đệm: là tổ chức bấc xốp trong có hai loại sợi cơ trơn là cơ vòng

đồng tử có tác dụng làm co đồng tử, do dây thần kinh sè III chi phối và cơ nan
hoa có tác dụng làm dãn đồng tử, do dây thần kinh giao cảm chi phối. Ở lớp
này còn có những tế bào mang sắc tố quyết định màu sắc mống mắt.
- Lớp biểu mô ở mặt sau, gồm những tế bào mang sắc tố xếp rất dày
đặc làm cho mặt sau của mống mắt có màu nâu sẫm.
Vai trò chính của mống mắt là điều chỉnh lượng ánh sáng đến võng
mạc thông qua việc thay đổi kích thước của đồng tử.
1.1.2. Thể mi
Thể mi là phần nhô lên của màng bồ đào nằm giữa mống mắt và hắc
mạc. Vai trò của thể mi là điều tiết giúp mắt nhìn rõ những vật ở gần và tiết ra
thuỷ dịch nhờ các tế bào lập phương ở tua mi.
Thể mi nằm khuất sau mống mắt là một dải hình tròn không đều, phía
thái dương và phía trên (5,6 - 6,3 mm) rộng hơn phía mũi và phía dưới (4,5 -
3
5,2 mm). Chiều dày là 1,2 mm. Mặt cắt của thể mi là một hình tam giác, đỉnh
quay về phía hắc mạc, đáy quay về phía trung tâm của giác mạc, một cạnh
quay ra trước áp vào củng mạc và một cạnh quay về phía dịch kính, đáy có
mống mắt bám vào.
Nhìn từ phía sau thể mi có 2 phần. Phần sau nhẵn, nhạt màu gọi là
vòng cung thể mi (orbiculis ciliaris) giới hạn phía sau vùng này là ora serrata.
Phần trước gọi là vành thể mi (corona ciliaris) có khoảng 70 đến 80 nếp gấp
gọi là các tua mi. Các tua mi màu xám nhạt nổi bật trên nền nâu thẫm của thể
mi. Từ đây có những dây chằng trong suốt đi đến xích đạo của thể thuỷ tinh
gọi là các dây chằng Zinn.
Về tổ chức học, từ ngoài vào trong thể mi có 7 líp:
- Lớp trên thể mi: liên tục với lớp thượng hắc mạc
- Lớp cơ thể mi: gồm các sợi cơ trơn xếp theo hướng dọc (cơ Brucke)
và hướng vòng (cơ Muller).
- Lớp mạch máu: phát triển rất phong phú ở các tua mi
- Lớp màng kính: trong suốt

- Lớp biểu mô sắc tố: gồm những tế bào hình trụ chứa nhiều myeline
nằm trên lớp màng kính.
- Lớp biểu mô thể mi: gồm những tế bào hình trụ không có sắc tố. ở
phía sau gần ora serrata các tế bào dài hơn, càng ra trước, càng gần tua mi thì
các tế bào này càng ngắn hơn và trở thành hình lập phương.
- Lớp giới hạn trong: là lớp trong cùng.
1.1.3. Hắc mạc:
Là một màng liên kết lỏng lẻo nằm giữa củng mạc và võng mạc. Hắc
mạc có nhiều mạch máu và những tế bào sắc tố đen có nhiệm vụ nuôi nhãn
cầu và biến lòng nhãn cầu trở thành một buồng tối giúp hình ảnh được thể
hiện rõ nét trên võng mạc.
4
Về tổ chức học hắc mạc gồm 3 líp:
- Lớp thượng hắc mạc ở ngoài cùng
- Lớp hắc mạc chính danh có rất nhiều mạch máu
- Lớp màng Bruch ở trong cùng
1.1.4. Mạch máu và thần kinh của màng bồ đào
Động mạch: màng bồ đào gồm có 2 hệ thống là các động mạch mi ngắn
sau các động mạch mi dài sau. Các động mạch mi ngắn sau gồm khoảng 20
động mạch bắt nguồn từ động mạch mắt đi xuyên qua củng mạc ở xung quanh
thị thần kinh rồi chia nhánh chằng chịt trong hắc mạc. Các động mạch mi dài sau
có 2 động mạch, sau khi đi vào nhãn cầu bằng cách xuyên qua củng mạc ở hai
bên của thị thần kinh, 2 động mạch này đi qua khoang thượng hắc mạc, không
phân nhánh cho hắc mạc mà đi thẳng đến bờ ngoài mống mắt chia nhánh tạo nên
vòng động mạch lớn của mống mắt chi phối cho mống mắt và thể mi.
Tĩnh mạch: máu từ màng bồ đào theo các tĩnh mạch nhỏ rồi dồn về 4
tĩnh mạch lớn gọi là tĩnh mạch trích trùng ra ngoài nhãn cầu đi theo tĩnh mạch
mắt chảy vào xoang tĩnh mạch hang.
Bạch huyết: không có ở màng bồ đào.
Thần kinh: có 2 loại sợi là thần kinh mi dài và thần kinh mi ngắn xuyên

qua củng mạc ở cực sau nhãn cầu xung quanh thị thần kinh để vào hắc mạc.
Thần kinh mi dài gồm 2 sợi nguồn gốc từ nhánh mũi của dây V
1
(nhánh mắt
của thần kinh tam thoa). Thần kinh mi ngắn gồm nhiều sợi xuất phát từ hạch
mi (hạch mắt). Hạch mi nằm trong hốc mắt, sau nhãn cầu, phía ngoài thần
kinh thị giác và được tạo bởi ba loại sợi là sợi giao cảm đến từ hạch giao cảm
cổ, sợi cảm giác thuộc nhánh mũi của thần kinh V
1
và sợi vận động thuộc dây
thần kinh sè III.
5
Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang nhãn cầu.
1. Giác mạc 2. Kết mạc 3. Thể thủy tinh 4. Dịch kính
5. Củng mạc 6. Hắc mạc 7. Võng mạc 8. Gai thị
9. Hoàng điểm 10. Thể mi 11. Hậu phòng 12. Mống mắt 13. Tiền phòng
1.2. Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada (VKH):
1.2.1. Định nghĩa:
Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada là một rối loạn viêm nhiều vị trí
đặc trưng bởi viêm màng bồ đào u hạt hai mắt với bong võng mạc thanh dịch,
và nó thường được kết hợp với những biểu hiện thần kinh và da, bao gồm đau
đầu, giảm thính giác, lang ben và bạc lụng túc.
1.2.2. Lịch sử bệnh[14], [47], [48]
Hội chứng VKH lần đầu tiên được đề cập đến từ đầu thế kỷ thứ 10,
một bác sỹ người Ba Lan là Ali Ibn Isa đã mô tả 1 trường hợp bệnh nhân bị
bạc lông mi có liên quan đến viêm trong nhãn cầu. Sau đó những trường hợp
tương tự được báo cáo lại vào năm 1873 bởi Schenkl và 1892 bởi Hutchinson.
6
Năm 1906, Alfred Vogt đã mô tả 1 ca viêm màng bồ đào với đặc điểm viêm
2 mắt trước và trung gian có kết hợp chứng bạc túc lụng, bạch biến và nghe

kém. Năm 1926, Harada mô tả 1 trường hợp viêm màng bồ đào sau có đặc
điểm bong võng mạc xuất tiết, kết hợp tăng tế bào trong dịch não tủy. Năm
1929 Koyanagi đã mô tả 6 bệnh nhân cú cỏc triệu chứng giống ca mà Vogt
đã mô tả trước đó. Thêm nhiều ca sau đó được phát hiện, có những triệu
chứng giống của cả các tác giả trờn đã mô tả. Năm 1932, Babel cho rằng
những quan sát khỏc trờn thực chất là đặc điểm của cùng 1 bệnh và ngày nay
các nhà nhãn khoa gọi chung là hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada.
1.2.3. Dịch tễ học bệnh Vogt – Koyanagi - Harada:
- Tỷ lệ bệnh khác nhau ở các chủng tộc. Theo các nghiên cứu bệnh gặp
nhiều ở người Châu Á và người Mỹ gốc Phi, hiếm gặp ở người da trắng.
Ở Châu Á, theo nhiều nghiên cứu tại Nhật thì hội chứng VKH chiếm 8-
10,1% các trường hợp viêm MBĐ nội sinh ở nước này [1], [47]. Theo Robert
B. Nussenblatt (2010) tỷ lệ này ở Nhật là 8% [48]. Theo 1 nghiên cứu trên
727 bệnh nhân viêm MBĐ nội sinh ở Trung Quốc hội chứng VKH chiếm tỷ lệ
15,9% [42], theo một báo cáo khác gồm 1752 bệnh nhân cũng ở nước này thì
tỷ lệ này là 16% [51], đây cũng là tỷ lệ của một nghiên cứu khác gồm 200
bệnh nhân ở Thái Lan [52]. Nghiên cứu những trường hợp viêm MBĐ ở
Singapore từ 1997-2001, VKH chiếm tỷ lệ 7,2%, cũng ở nghiên cứu này kết
quả 75% những bệnh nhân được chẩn đoán VKH là người gốc Trung Quốc
[42]. Theo Rejendram [47], ở Ấn Độ hội chứng VKH chiếm 2% viêm MBĐ
nội sinh. Tại khoa Đáy Mắt, viện Mắt Trung Ương, từ năm 1992- 1996, hội
chứng VKH chiếm 26,9% số bệnh nhõn viêm màng bồ đào [2].
Tỷ lệ ở châu ở Mỹ khác nhau ở các báo cáo, theo một số tác giả tỷ lệ
VKH ở bệnh nhân viêm MBĐ là 1-4%, riêng Brazil là 2,5% [1], [41]. Theo
7
Robert B.Nussenblatt, tỷ lệ ở Châu Mỹ Latinh là 8%, gặp nhiều ở Brazil,
nhưng hiếm gặp ở Mỹ và các nước Bắc Âu [48].
- Tỷ lệ bệnh theo giới khác nhau ở các báo cáo, theo nhiều tác giả thì tỉ
lệ nữ gặp nhiều hơn hẳn nam, và doa động quanh tỷ lệ 2/1 [14], [32], [47.
- Bệnh thường gặp ở tuổi 20-50, tuy nhiên cũng có những báo cáo về

các trường hợp bệnh ở trẻ em [63]. Lacerda báo cáo 1 trường hợp bệnh nhân
7 tuổi. Ở nghiên cứu của Tabbara và cộng sự, 13 trong số 97 bệnh nhân bị hội
chứng VKH tại bệnh viện mắt King Khaled ở Saudi Arabia là trẻ em. Một
nghiên cứu khác của Rathinam và cộng sự đã tìm thấy 3 trong tổng số 98
bệnh nhân VKH là trẻ em [1]. Tại khoa đáy mắt, viện Mắt (1992-1996), bệnh
nhân ít tuổi nhất là 15 tuổi[2].
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh:
Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh vẫn còn chưa
rõ. Những nghiên cứu mô bệnh học cho thấy viêm và mất các hắc tố bào ở
màng bồ đào và da và những tổn thương tương tự ở màng não, ở tai trong đều
là tổn thương các tế bào chứa melanin.
Nhiều bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng như dấu hiệu nhiễm khuẩn và
giống triệu chứng cúm làm người ta nghĩ đến nguồn gốc bệnh có thể do virut
hoặc một viêm nhiễm từ phía sau lan ra nhãn cầu, một số nghiên cứu đã giả
thuyết về vai trò của virut Epstein Barr. Morris và Schlaegel đã tìm thấy những
thể giống virus trong dịch dưới võng mạc của một bệnh nhân VKH, nhưng chưa
loại virus nào được phân lập hoặc nuôi cấy được từ bệnh nhân VKH, và giả thiết
này chưa thuyết phục được các nhà nghiên cứu [7],[14] [48].
Hiện nay, người ta cho rằng tổn thương trong hội chứng VKH là do
hiện tượng quá mẫn hoặc tự miễn dịch đặc biệt là miễn dịch tế bào chống lại
một thành phần kháng nguyên trong các hắc tố bào của màng bồ đào, da và
8
màng não. Kháng nguyên chính xác chưa được xác định, nhưng nhiều giả
thiết cho rằng là tyrosinase hoặc các protein liên kết tyrosinase dựa vào các
nghiờn cứu thực nghiệm trên chuột [14].
Nghiên cứu húa mụ miễn dịch học mới đây cho thấy trong máu ngoại
vi của bệnh nhân bị hội chứng VKH, tỷ lệ OKIal+ có tác dụng hoạt hóa
lympho T cao hơn người bình thường, đặc biệt ở giai đoạn cấp. Có nhiều
bằng chứng gợi ý Th1 và Th 17 của tế bào T cùng bổ thể IL-23 và IL-17
dường như liên quan đến quá trình hoạt hóa và tồn tại của quá trình viêm.

Lympho T có khuynh hướng chống lại các tế bào sắc tố của hắc mạc, tiền
đình, da và màng não.
Ngoài ra, khả năng hội chứng VKH được nghĩ đến do tự miễn dịch
được hỗ trợ bởi các tần số có ý nghĩa thống kê của HLA-DR4, một kháng
nguyên thường liên kết với bệnh tự miễn khác. Hội chứng VKH đã được thấy
có liên kết chặt chẽ với HLA-B54, HLA-DR4, HLA-DR53 ở bệnh nhân Nhật
Bản [30]; với HLA-DR4, HLA-DRw53, và HLA-DQw3 trong các đối tượng
của tổ tiên người Mỹ bản xứ, với HLA-DR1 và HLA-DR4 ở những bệnh
nhân gốc Tây Ban Nha sống ở miền nam California, và HLA-DR4, HLA-
DQw7 ở những bệnh nhân Trung Quốc [37] HLA-DR4 cũng đã được tìm
thấy ở hầu hết bệnh nhân VKH da trắng ở Châu Âu, đặc biệt ở những bệnh
nhân Ý [33]. Những phát hiện này xác nhận khả năng của khuynh hướng
miễn dịch và vai trò quyết định của kháng nguyên HLA-DR4 trong sự phát
triển của bệnh.
1.2.5. Đặc điểm lâm sàng của Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada:
Hội chứng VKH tiến triển qua 4 giai đoạn:
- Giai đoạn tiền triệu: Giai đoạn này chỉ kéo dài vài ngày với những
triệu chứng không đặc hiệu như nhức đầu, chóng mặt, nôn, buồn nôn, có thể
9
có sốt hoặc các triệu chứng kích thích màng não, ít gặp các dấu hiệu thần kinh
đặc hiệu như liệt dây thần kinh sọ. Các dấu hiệu có thể thoáng qua giống như
cảm cúm làm bệnh nhân không để ý, cũng có thể khá nặng khiến bệnh nhân
phải đến viện điều trị như một bệnh lý về thần kinh sọ não [41], [43]. Tổn
thương màng não gặp với tỷ lệ khá cao ở giai đoạn này nên trước đây nhiều
tác giả đã gọi hội chứng VKH là bệnh lý viêm màng bồ đào màng não, và giai
đoạn tiền triệu còn gọi là giai đoạn màng não. Ở giai đoạn này xét nghiệm
dịch não tủy có tăng tế bào lympho [10], [14], [47].
- Giai đoạn viêm màng bồ đào cấp: Sau giai đoạn trên vài ngày và kéo
dài vài tuần. Thị lực giảm nhiều ở 2 mắt, hai mắt thường viêm đồng thời
nhưng cũng có thể viêm xuất hiện cách nhau vài ngày. Bệnh nhân thường đến

khám ở giai đoạn này có thể vì mất thị lực đột ngột, đau nhức mắt và sợ ánh
sáng. Cú các triệu chứng của viêm màng bồ đào toàn bộ, tủa giác mạc nhỏ
như bụi hoặc to thành đốm, thủy dịch nhiều tế bào, tyndall dương tính, có thể
có nốt Koeppe hoặc nốt Busacca. Đồng tử co, có thể dính, dịch kính đục, gai
thị phù, võng mạc phù tỏa lan, xuất tiết hắc mạc nhiều ổ màu vàng trắng, tổn
thương biểu mô sắc tố võng mạc, nhiều trường hợp có bong võng mạc xuất
tiết, theo Ohno và cộng sự, phù gai và xuất huyết gặp trong 87% trường hợp
bệnh nhân VKH [47].Theo một số tác giả khỏc thỡ phự gai và xuất huyết
cạnh gai chiếm 69% trường hợp bệnh trong khi bong võng mạc nội khoa và ổ
viêm hắc mạc gặp ở 87% bệnh nhân VKH [19], [20], [43]Giai đoạn này, triệu
chứng toàn thân có thể gặp là các triệu chứng của hội chứng màng não, tăng
cảm giác da và ù tai.
10
Hình 1.2. Tủa mỡ cừu và tyndall tiền phòng.
Hình 1.3. Tổn thương phù gai thị và BVM nội khoa nhiều vị trí
11
- Giai đoạn phục hồi: Kéo dài vài tuần đến vài tháng, có hiện tượng mất
sắc tố ở hắc võng mạc, có thể có bạch biến quanh rìa (dấu hiệu Sugiura), đây
là biểu hiện mất sắc tố sớm nhất, xuất hiện khoảng 1 tháng sau khi cú viờm
màng bồ đào, đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân người Nhật, chiếm đến 85% bệnh
nhân Harada, trong khi dấu hiệu này rất ít gặp ở bệnh nhân vùng miền Nam
California [47]. Mất sắc tố ở hắc mạc xảy ra 2-3 tháng sau giai đoạn viêm
màng bồ đào làm đáy mắt có màu đỏ da cam (dấu hiệu mặt trời lặn) và
thường thấy ở cỏc nghiờn cứu về hội chứng VKH ở Châu Á [6]. Có thể
thấy nốt Dalen- Fuchs là những nốt nhỏ, vàng, ranh giới rõ ở vùng xích đạo
của đáy mắt và có hiện tượng di thực sắc tố.
Hình 1.4. Nốt Dalen-Fusch.
12
Triệu chứng toàn thân ở giai đoạn này có thể gặp là nghe kém, bạch
biến, bạc tóc, bạc lông mi, đây là những tổn thương tương ứng với giai

đoạn do mất sắc tố gây ra.
- Giai đoạn tái phát: các triệu chứng của viêm màng bồ đào tái phát,
theo nhiều báo cáo thì tái phát viêm màng bồ đào trước thường gặp hơn viêm
màng bồ đào sau, các triệu chứng thường xuất hiện đồng thời ở hai mắt như
nhìn mờ, chói, sợ ánh sáng, khám sinh hiển vi thấy tiền phòng nhiều tyndall,
tủa sau giác mạc có cả tủa cũ và mới, dấu hiệu viờm bỏn phần sau có thể biểu
hiện bởi phù gai, bong võng mạc nội khoa. Bệnh nhân thường nhận biết ngay
bệnh tái phát vì giảm thị lực nhanh. Tại khoa đáy mắt, bệnh viện Mắt Trung
Ương (1992-1996), tỉ lệ tái phát là 48,8% [1],[2]. Theo nghiờn cứu của
Rubsamen (1991), tỷ lệ tái phát 43% trong vòng ba tháng đầu và 52% trong
vòng sáu tháng đầu tiên, thường gắn cách giảm liều corticosteroid [3], [31].
Giai đoạn này có thể làm gián đoạn giai đoạn phục hồi, trong giai đoạn
này, các biến chứng của VKH có thể phát triển. Dính, teo sắc tố mống mắt là
tổn thương thường gặp. Glụcụm thứ phát do dính bờ đồng tử và nghẽn vựng
bố. Đục thủy tinh thể do corticoid và do quá trình viêm. Tân mạch dưới võng
mạc vùng hoàng điểm sẽ gây giảm thị lực nghiêm trọng, trong khi tân mạch
vùng chu dễ bỏ sót khi khám vỡ khụng gõy giảm thị lực, vỡ viờm che khuất
và có thể do dính bờ đồng tử nên không quan sát được võng mạc chu biên.
Tăng sắc tố, tăng sinh xơ dưới võng mạc cũng có thể gặp ở giai đoạn này.
1.2.6.Đặc điểm cận lâm sàng Hội chứng VKH:
- Chụp mạch huỳnh quang: Hình ảnh giảm huỳnh quang hắc mạc kéo
dài, ở thì muộn do tổn thương biểu mô sắc tố nên lấp đầy huỳnh quang có
dạng mảnh ghép. Có nhiều điểm khuếch tán huỳnh quang của biểu mô sắc tố
võng mạc và đọng huỳnh quang ở các bọng thanh dịch ở thì muộn. Giai đoạn
muộn có thể thấy những vùng tăng huỳnh quang lớn và tăng ở đĩa thị. Giai
13
đoạn hồi phục, có hiệu quả cửa sổ do mất sắc tố và hiệu quả che lấp do tăng
sinh sắc tố làm cho đáy mắt có hình ảnh muối tiêu.
Hình 1.5. Tổn thương trên chụp MHQ ở giai đoạn muộn.
- Siêu âm: Hình ảnh dày lên của hắc mạc.

- Xét nghiệm huyết học có tăng HLA DR4 va DQ3 (Mỹ), DR 53
(Nhật).
- Xét nghiệm dịch não tủy: Tăng áp lực khi chọc dịch não tủy, dịch não
tủy tăng tế bào ở 80% bệnh nhân trong vòng 1 tuần đầu và 97% bệnh nhân
trong vòng 3 tuần đầu của bệnh, chủ yếu tăng lympho bào [10], [47].
14
Hình 1.6. Tổn thương dày hắc mạc trên siêu âm.
- Giải phẫu bệnh: Viêm màng bồ đào trong hội chứng VKH là viêm
toàn màng bồ đào dạng u hạt. Các u hạt không hoại tử tỏa lan ở màng bồ đào
gồm các tế bào dạng biểu mô, tế bào lympho, các tế bào khổng lồ đa nhân và
tương bào. Nhiều tế bào dạng biểu mô và tế bào khổng lồ chứa sắc tố
melanin.
Ở giai đoạn hồi phục, các nốt Dalen-Fuchs gồm các đại thực bào, tế bào
dạng biểu mô, lympho bào và các tế bào biểu mô sắc tố bị tổn thương, hắc
mạc mất các hắc tố bào.
Khi bệnh kéo dài, có thể tổn thương cả mao mạch hắc mạc và võng mạc.
Mất sắc tố trong lớp biểu mụ đỏy ở vựng rỡa.Tại những vùng da bạch
biến, có hiện tượng mất các hắc tố bào ở biểu mụ đỏy và thâm nhiễm lympho
khu trú ở các lớp bề mặt.
15
- OCT: Có ý nghĩa để đánh giá vị trí, hình thái bong võng mạc thanh
dịch, phù hoàng điểm, lỗ hoàng điểm, màng trước võng mạc, tân mạch võng
mạc… và theo dõi hiệu quả điều trị. Nhiều tác giả đã nghiên cứu ứng dụng
OCT3 để phân tích hình ảnh bong võng mạc nội khoa với đặc điểm chia nhiều
ổ nhỏ và nhận thấy trong giai đoạn cấp của hội chứng VKH có 2 hình thái
bong võng mạc là “bong võng mạc hoàn toàn” và “tớch tụ dịch trong võng
mạc”. Với độ phân giải cao của OCT3, dịch tích tụ trong võng mạc nằm giữa
các lớp phía trong và các lớp phía ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng, và lớp
dịch này rút nhanh hơn so với trường hợp bong võng mạc thực sự khi được
điều trị chống viêm. Lớp dịch tích tụ này được cho là nguyên nhân gây giảm

thị lực lúc bắt đầu bệnh nhưng không liên quan đến thị lực cuối cùng sau điều
trị và tiên lượng tốt hơn những trường hợp bong võng mạc thực sự [14]. OCT
cũng cho ta thấy rõ hình ảnh bong thanh dịch võng mạc có thể kèm theo bong
biểu mô sắc tố.
Hình 1.7. Tổn thương bong thanh dịch võng mạc trên OCT.
16
1.2.7. Phân loại bệnh theo lâm sàng [10,] [47].
Từ sau khi Babel đưa ra những lập luận cho rằng các ca lâm sàng của
Vogt- Koyanagi và Harada thực ra là cùng một bệnh, dựa vào dấu hiệu viêm
khởi phát ở phía trước hay sau mà người ta phân hội chứng VKH làm hai hình
thái. Trong hình thái Vogt- Koyanagi, viêm bắt đầu từ màng bồ đào trước rồi
tiến triển ra sau thành viêm màng bồ đào toàn bộ, dấu hiệu viêm MBĐ trước
nặng, tyndal có thể dày đặc, tủa mặt sau giác mạc nhiều, thường gặp tủa dạng
mỡ cừu, có thể có nốt Koep hoặc nốt Busacca ở mống mắt, sau đó viêm mới
lan ra phía sau, xuất hiện phù gai, đục dịch kớnh, cỏc ổ viêm hắc mạc. Khác
với hình thái Harada, viêm bắt đầu từ màng bồ đào sau kốm viờm đĩa thị rồi
tiến triển ra trước, dấu hiệu viêm ở phía sau xuất hiện nhanh và nặng, gai thị
phù có thể có xuất huyết cạnh gai, hoàng điểm mất ánh trung tâm, bong võng
mạc nội khoa đa ổ. Viêm xuất hiện có thể rất nặng ở cả màng bồ đào trước và
sau, chiếm khoảng 56% trường hợp [48].
Đến năm 1999, tại hội thảo quốc tế về VKH lần thứ nhất, các nhà nhãn
khoa đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng VKH. Theo tiêu chuẩn, bệnh
được phân ra 3 thể: “VKH có đầy đủ hội chứng”, “VKH không có đầy đủ hội
chứng” và bệnh chỉ có triệu chứng tại mắt hay “cú thể VKH”.
“VKH có đầy đủ hội chứng”, có đủ 5 đặc điểm sau:
(1) Không có tiền sử chấn thương xuyên hoặc viêm màng bồ đào do
phẫu thuật.
(2) Không có dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm nào nghĩ đến một
bệnh lý thực thể khác tại mắt hoặc bệnh hệ thống.
(3) Tổn thương cả 2 mắt, tùy theo bệnh nhân đến khám ở giai đoạn

sớm hay muộn:
17
a)Giai đoạn sớm của bệnh:
i) Viêm hắc mạc lan tỏa:
- Dịch dưới võng mạc vùng trung tâm hoặc
- Bong võng mạc thanh dịch dạng bọng
ii) Nếu những dấu hiệu ở đáy mắt không rõ ràng, thì cả 2 dấu hiệu sau
phải có:
- Chụp mạch huỳnh quang có tràn huỳnh quang hắc mạc từng vùng ở thì
muộn, rò đa điểm, có những vùng rộng đậm độ fluorescence, đọng dịch dưới
võng mạc, đĩa thị.
- Siêu âm có dày hắc mạc tỏa lan mà không cú viờm củng mạc phía sau.
b)Gian đoạn muộn:
Cú các triệu chứng của i) và ii) hoặc nhiều triệu chứng của nhóm ii)
i) Mất sắc tố tại mắt:
- Dấu hiệu mặt trời lặn (Sunset glow fundus)
- Dấu Sugiura
ii) Những dấu hiệu khác tại mắt:
- Sẹo mất sắc tố hắc võng mạc, hoặc
- Biểu mô sắc tố võng mạc kết khối và/ hoặc di thực, hoặc
- Viêm màng bồ đào mạn tính hoặc tái phát
18
Hình 1.8. Dấu hiệu mặt trời lặn ở đáy mắt.
(4) Dấu hiệu thần kinh hoặc thính giác (có thể đã hết lúc bệnh nhân đến
khám):
a) Dấu hiệu màng não (khó chịu, sốt, đau đầu, đau bất thường, cứng cổ
và lưng. BN có thể có một hoặc lẫn lộn các triệu chứng trên, tuy nhiên nếu chỉ
có đau đầu thỡ khụng dặc hiệu cho dấu hiệu tổn thương màng não), hoặc
b) Ù tai, hoặc
c) Tăng tế bào dịch não tủy

(5) Dấu hiệu tại da (Không tổn thương trước hệ thần kinh hoặc thực thể
tại mắt):
a) Rụng tóc, hoặc
b) Bạc tóc, bạc lông mi, hoặc
c) Bạch biến
“VKH không đầy đủ hội chứng”: cú các đặc điểm ở (1), (2), (3) và đặc
điểm (4) hoặc (5)
Bệnh chỉ có triệu chứng tại mắt hay “Cú thể VKH”: cú các đặc điểm (1),
(2) và (3)
19
Các đặc điểm chẩn đoán được chia nhỏ xác định VKH đầy đủ và không
đầy đủ. Đặc điểm (1) để chẩn đoán là không có tiền sử chấn thương hoặc
phẫu thuật nội nhãn (để chẩn đoán phân biệt với nhón viêm giao cảm).
Đặc điểm (2) để chẩn đoán phân biệt các bệnh hệ thống như sarcoidosis,
Lyme, bệnh lao, và u lympho, có thể có triệu chứng viêm màng bồ đào u hạt
như trong hội chứng VKH.
Đặc điểm (3) yêu cầu tổn thương ở cả hai mắt, bệnh có thể có các triệu
chứng biểu hiện ở giai đoạn sớm như viêm hắc mạc, dịch dưới võng mạc,
bong võng mạc nội khoa, dày hắc mạc trên siêu âm, hoặc kết quả chụp mạch
huỳnh quang điển hình. Ở giai đoạn muộn hơn có thể đáp ứng tiêu chí này với
các dấu hiệu chứng tỏ có tổn thương trước đó như dấu hiệu đáy mắt mặt trời
lặn,dấu hiệu Sugiura, sẹo mất sắc tố hắc võng mạc, kết khối biểu mô sắc tố
võng mạc, hoặc viêm màng bồ đào trước tái phát mạn tính.
Hai đặc điểm cuối cùng bao gồm thần kinh / thớnh giác phát hiện qua
dấu hiệu màng não, ù tai, hoặc tăng tế bào dịch não tủy, và dấu hiệu da lông
tóc bao gồm rụng tóc, bạc tóc và lông mi, hoặc bệnh bạch biến.
Việc sử dụng các từ ngữ “VKH đầy đủ hội chứng”, “VKH không đầy đủ
hội chứng” và “Cú thể VKH” cũng như “bệnh Harada” khi mô tả trường hợp
chỉ viêm ở bán phần sau, không có dấu hiệu viêm ở bán phần trước được các
tác giả đưa ra và chấp nhận là các thể lâm sàng của hội chứng VKH, theo đó

chẩn đoán hội chứng được mở rộng hơn không nhất thiết phải “đầy đủ hội
chứng” và tổn thương cả “Vogt-Koyanagi-Harada”.
1.3. Điều trị hội chứng VKH
1.3.1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị hội chứng VKH phụ thuộc vào giai đoạn, tại mắt cần điều trị ở
giai đoạn viêm màng bồ đào cấp và giai đoạn tái phát, điều trị bằng liệu pháp
corticoid dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, cần điều trị sớm, liều cao,
sau đó dùng liều duy trì tùy theo đáp ứng của bệnh nhân. Corticoid được xem
20
là điều trị căn bản của bệnh, các thuốc ức chế miễn dịch khác được sử dụng
khi bệnh nhân điều trị bị phụ thuộc corticoid hoặc có phản ứng phụ với
corticoid.
Một nghiên cứu của tác giả Read [24] trên 2 nhóm bệnh nhân, 1 nhóm
điều trị bằng corticoid tiêm tĩnh mạch ở giai đoạn viêm MBĐ cấp sau đó
chuyển sang đường uống và 1 nhóm điều trị bằng corticoid chỉ bằng đường
uống. Kết quả nghiên cứu về thị lực cuối cùng, thời gian phục hồi thị lực và cải
thiện dấu hiệu viêm giữa 2 nhóm không có sự khác biệt. Tác giả này và Lai [16]
cú cùng ý kiến cho rằng phác đồ điều trị phải giảm liều chậm và kéo dài ít nhất 6
tháng là nhân tố quan trọng quyết định để ngăn chặn bệnh tái phát.
Kawaguchi [23] trong một nghiên cứu ở 2 nhóm bệnh nhân người Nhật
Bản và Châu Âu với 2 liều dùng thuốc khác nhau đã kết luận liều corticoid
thấp khoảng 0,36mg/kg mỗi ngày không đủ để hết viêm hắc mạc hoàn toàn mà
liều tối thiểu phải dùng cần khoảng 0,75mg/kg/ngày trong 4 tháng đầu tiên.
1.3.2.Điều trị cụ thể
- Điều trị triệu chứng: Giãn đồng tử, giảm co thắt thể mi, chống dính và
giảm đau bằng thuốc tra Atropin, có thể dùng nồng độ 1- 4% hoặc mỡ
Atropin 1%, tra ngày 2 lần trong những trường hợp cú viờm màng bồ đào
trước. Khi đó cú dớnh đồng tử, có thể tiêm Atropin 1/4mg pha lẫn Adrenalin
1mg vào dưới kết mạc vựng rỡa phớa cú dớnh mống mắt để tỏch dớnh.
Atropin tác dụng lên thần kinh phó giao cảm, cụ thể ở đây là nhỏnh phú giao

cảm của dây III, do vậy cơ vòng mống mắt giãn ra gõy gión đồng tử, cơ vòng
thể mi cũng chịu tác động tương tự nên ngoài tác dụng chống dớnh gión đồng
tử, Atropin cũn gây liệt thể mi giúp thể mi được nghỉ ngơi, bệnh nhân đỡ đau,
đỡ chói mắt

21
- Điều trị chống viêm: Corticoid vừa có tác dụng chống viêm vùa có tác
dụng chống miễn dịch. Cơ chế chống viêm của corticoid được thực hiện qua
kích thích tổng hợp Lipocortin, là 1 protein có tác dụng ức chế tổng hợp
phospholipase A2 dẫn đến làm giảm tổng hợp cả Leucotrien và Prostaglandin,
nên có tác dụng ức chế phản ứng viêm. Ngoài ra, corticoid còn có tác dụng
chống viêm thông qua ức chế sản xuất kháng thể, ức chế khả năng vận chuyển
và tập trung của bạch cầu, cản trở đại thực bào, hạn chế giải phóng enzym ty
lạp thể. Do đó, corticoid được cho là thuốc có tác dụng chống viêm nhanh và
mạnh.
Corticoid có tác dụng chống miễn dịch chủ yếu tác động lên phản ứng
quá mẫn chậm: Ức chế thực bào và trình diện kháng nguyên của mastocyte,
ức chế khả năng chuyển hóa của T4 lên mastocyte do đó ức chế tiết
Interleukin II, ức chế hoạt hóa của T4 làm giảm tiết Interleukin I, ức chế sự
hoạt hóa của Interleukin
γ
lên tế bào NK nên ức chế giải phóng Interleukin I
và II.
+ Corticosteroid dùng theo đường tra, tiêm cạnh nhãn cầu, uống, tiêm
bắp, tiêm tĩnh mạch. Thuốc phải dùng sớm, liều cao 1-1,5mg/kg/ngày, giảm
liều dần trong 9 tháng – 1 năm, nếu giảm liều quá nhanh, bệnh có thể dễ tái
phát [14], [16], [24]. theo Rubsamen và Gass (1991), tái phát 43% trong 3
tháng đầu và 52% trong 6 tháng đầu [3], [31].
Có hai phác đồ điều trị được các nghiên cứu trên thế giới ứng dụng là
corticoid đường uống đơn thuần (High dose corticoid) và dùng đường tĩnh

mạch liều cao trong thời gian ngắn rồi chuyển sang duy trì bằng đường uống
(Pulse therapy).
Cỏh dùng đường tĩnh mạch liều cao trong một thời gian ngắn, thường
1-3 ngày được gọi là Bolus, lợi ích của cách dùng này là tác dụng mạnh và
kéo dài. Sau đó khám đánh giá lại tỡnh trạng viêm và tiếp tục duy trì corticoid
22
đường uống với liều 1mg/kg/ngày và giảm liều dần theo đáp ứng của bệnh
nhân. Phác đồ này thường được áp dụng cho bệnh nhân đang có biểu hiện
toàn phát, dấu hiệu viêm màng bồ đào nặng, có thể có triệu chứng kích thích
màng nóo…
Cách dùng đường uống đơn thuần, corticoid liều khởi đầu được cho là
1-1,5mg/kg/ngày. Giảm liều dần tùy theo tình trạng của mỗi bệnh nhân, theo
phác đồ chung thì khi dấu hiệu viêm thuyên giảm sau liều tấn công, nếu liều
prednisolon > 40mg/ ngày có thể giảm 10 mg/ ngày sau mỗi 1-2 tuần, nếu liều
từ 20 đến 40 mg/ ngày có thể giảm 5mg sau mỗi 1-2 tuần, nếu liều từ 10 đến
20 mg/ ngày có thể giảm 2,5mg/ ngày trong 1-2 tuần và nếu liều <10mg/ ngày
có thể giảm 1-2,5 mg/ ngày mỗi 1-4 tuần [48].
Theo Bordaberry (2010), nhiều nghiên cứu đã tổng kết rằng điều trị
khởi đầu bằng Bolus giúp giảm các dấu hiệu màng não cũng như dấu hiệu
viêm màng bồ đào, bong võng mạc nội khoa nhanh hơn so với chỉ dùng
corticoid đường uống, nhưng kết quả thị lực cuối cùng cũng như thời gian
điều trị không có sự khác nhau giữa hai phương pháp [14].
Theo Nussenblatt (2010), kết quả sau cùng của dùng corticoid đường
uống khởi đầu liều cao và dùng Bolus trước rồi chuyển sang đường uống
không có sự khác biệt, nhưng theo kinh nghiệm thì bolus làm chấm dứt quá
trình viêm đang cấp tính nhanh hơn [48].
Với những trường hợp sau 2 tuần dùng corticoid liều cao (40-80mg),
dấu hiệu viờm khụng thuyên giảm hoặc dấu hiệu viêm không hết sau 4 tuần
với corticoid liều cao được xem là không có đáp ứng với liệu pháp corticoid
và cần được điều trị với liệu pháp ức chế miễn dịch.

Corticoid dùng tại chỗ theo đường tra mắt. Có nhiều nghiờn cứu về
hiệu quả điều trị của Triamcinolone trong giai đoạn cấp tính và mạn tính. Một
số tác giả đánh giá cao hiệu quả của Triamcinolone tiêm nội nhãn điều trị
VKH ở giai đoạn cấp tính và mạn tính [17], [34], [44 , [55]. Perelte [54] lại
23
cho rằng Triamcinolone tiêm dưới tenon cho kết quả tốt trong điều trị bệnh
nhưng không kiểm soát được tiến triển bệnh. Các tác giả trên đều thống nhất
rằng dù triamcinolone được dựng tiờm nội nhãn hay dưới tenon thì cũng là
biện pháp điều trị thêm vào giống như đường tra vào mắt, không được tính
vào liều toàn thân cần dùng [8 - 55].
+ Các thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng khi corticoid không có
hiệu quả hoặc gây nhiều tác dụng phụ, các thuốc thường được dùng:
.Cyclophosphamit 1-2mg/kg/ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
Clorambucil uống bắt đầu 0.1mg/kg/ngày, tăng dần với liều tối đa 18mg/
ngày. Azathioprin uống 1-2,5mg/kg/ngày. Các thuốc này có tác dụng phụ là
ức chế tủy xương nên khi dung phải theo dõi công thức máu, ngoài ra thuốc
cũn gõy rụng tóc, nhiễm trùng thứ phát, có thể gây tử vong.
.Cyclosphorin: Thuốc ít độc hơn, hiệu quả hơn các loại thuốc trên.
Thuốc ức chế miễn dịch trung gian tế bào (ngăn cản hoạt hóa lympho T),
dung với liều 5mg/kg/ngày. Thuốc độc với thận nên phải theo dõi chức năng
thận, thuốc cũn gõy nhiễm độc gan, tăng huyết áp.
.Tacrolimus (FK506) là loại thuốc ức chế miễn dịch mới, liều dùng 0,1-
0,15 mg/kg/ngày. Thuốc độc với thận nên phải theo dõi chức năng thận.
- Điều trị hỗ trợ: Bổ sung canxi và vitamin D3 để tránh loãng xương do
bệnh nhân dùng corticoid kéo dài, dùng thuốc bao niêm mạc dạ dày để đề
phòng biến chứng tổn thương niêm mạc dạ dày, chế độ dinh dưỡng tốt tăng
sức đề kháng và giảm muối để tránh bị tích nước.
1.3.3.Kết quả điều trị:
Theo nhiều tác giả, những bệnh nhân được điều trị sớm corticoid liều
cao thì bệnh mau thuyên giảm và kết quả thị lực tốt hơn, khoảng 2/3 số đó đạt

thị lực trên 20/40 và tỷ lệ thị lực sau điều trị dưới 20/400 chiếm khoảng 11%
[27], [28], [47]. Sandeep [32] trong báo cáo về 87 bệnh nhân VKH ở Ấn Độ,
sau điều trị có 73,6% có thị lực trên 20/40 và 11,5% thị lực dưới 20/400. Theo
24
Beniz [18] thì 59% và Yoshida [39] là 42% bệnh nhân VKH trong nhóm
nghiên cứu của họ có thị lực trên 20/40 sau điều trị. Thị lực sau cùng của
bệnh nhân bị chi phối bởi các biến chứng thường gặp là glụcụm, đục TTT và
tân mạch dưới võng mạc.
Các tác giả trên đều kết luận với liệu pháp corticoid tỷ lệ bệnh nhân đáp
ứng tốt với điều trị 80-90%, dấu hiệu viêm thuyên giảm sau 2 tuần điều trị và
thường hết sau 4 tuần được điều trị corticoid. Những bệnh nhân không đáp ứng
với corticoid thì chuyển sang điều trị phối hợp với một thuốc ức chế miễn dịch.
1.3.4. Biến chứng và xử lý biến chứng
* Các biến chứng thường gặp là đục TTT, Glụcụm, tân mạch hắc mạc,
màng xơ dưới võng mạc.
Một báo cáo về 101 bệnh nhân ở BV Mắt Doheny, tỷ lệ đục TTT là
44%, Glụcụm là 29%, tân mạch hắc mạc 15% và màng xơ dưới võng mạc
chiếm 8%[10]. theo Rubsamen P.E, 1991, đục TTT chiếm 10-35% [3]. Tỷ lệ
đục TTT cao hơn ở trường hợp nhóm bệnh trẻ em, theo Rathinam và cộng sự,
tất cả nhóm bệnh nhi VKH được theo dõi đều bị đục TTT. Theo Moorthy
[62] biến chứng đục TTT chiếm 40% và biến chứng tăng nhãn áp chiếm
23,9% trong nhóm 65 bệnh nhân ông nghiên cứu.
- Đục TTT dưới bao sau do viêm kéo dài và do dùng corticosteroid.
- Glụcụm: Glụcôm do viêm vựng bố, nghẽn vựng bố bởi các tế bào
viêm và Glụcụm do dớnh gúc tiền phòng, do dính đồng tử.
- Tân mạch hắc mạc cũng là một nguyên nhân gây mất thị lực muộn
trong hội chứng VKH, tân mạch thường ở quanh đĩa thị và vùng hoàng điểm
vỡ cỏc ổ viêm hắc mạc thường tập trung tại những vùng này. Tổn thương gây
thiếu máu hắc mạc.
- Teo nhãn cầu là biến chứng ở những mắt viêm màng bồ đào nặng, tái

phát nhiều lần.
25