vai trò của siêu âm trong lòng mạch (ivus) trong đánh giá tổn thương mạch vành tại vị trí chia đôi

Đặt vấn đề
Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu hướng
gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [25].
Tại Châu Âu, số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới
600.000 người mỗi năm chiếm 40% tử vong nói chung. Theo số liệu thống kê
của Mỹ năm 2001: số người mắc bệnh mạch vành là 13,2 triệu người [20].
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân mắc bệnh lý động mạch vành ngày
càng gia tăng. Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam trong vòng 10 năm:
từ năm 1980 đến năm 1990 có 108 trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim
nhập viện tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóng trong vòng 5 năm kế
tiếp (từ 10/ 1991 đến 10/1995) con số nhập viện là: 82 bệnh nhân [10]. Theo
thống kê của Phạm Việt Tuân từ 1/1/2003 đến 31/12/2007 thấy rằng có sự gia
tăng đến mức báo động tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, con
số này năm 2003 là 11,2% nhưng đến năm 2007 lên tới 24% tổng số bệnh
nhân nằm viện điều trị nội trú tại viện Tim Mach Việt Nam [7].
Tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành là một trong những thách
thức lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành. Vì vậy, việc đánh giá
chính xác tổn thương chỗ chia đôi của mạch vành, để từ đó đưa ra các biện
pháp can thiệp hợp lý nhằm giúp cho công tác chẩn đoán và điều trị đạt hiệu
quả cao là một yêu cầu cấp thiết đặt ra trên thực tế [24].
Ngày nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ không ngừng của khoa học
kỹ thuật chế tạo ra nhiều phương tiện chẩn đoán, điều trị bệnh tim mạch nói
chung và bệnh mạch vành nói riêng, trong đó siêu âm trong lòng mạch
(Intracoronary Ultrasound: IVUS) là một trong những phương pháp chẩn
đoán hiện đại đó.
1
Hệ thống IVUS hoạt động trên nguyên tắc: Biến xung động âm ở đầu
dò được đặt ở trong mạch vành (thông qua Catheter) qua bé vi xử lý trung tâm
từ đó tái tạo hình ảnh rõ nét và trung thực trong lòng mạch vành.
Đánh giá tổn thương hẹp chỗ phân nhánh động mạch vành thông qua

chụp mạch vành qua da còn gặp nhiều hạn chế do những nhược điểm cố hữu
của nó [37]. Do chỉ quan sát với góc nhìn hạn chế vì vậy chụp mạch vành qua
da thường mắc phải tình trạng chồng hình của các nhánh mạch cạnh nhau, góc
chụp và sự rút ngắn chỗ xuất phát của các nhánh bên [38]. Với IVUS do việc
thăm dò diễn ra trong lòng mạch, nên đã hạn chế được những khó khăn mà
chụp mạch vành qua da mắc phải. Đồng thời nó cũng đánh giá được chính xác
bản chất, tính chất của mảng xơ vữa, đặc biệt hỗ trợ cho việc chọn Stent phù
hợp với mức độ tổn thương mạch vành khi can thiệp tại chỗ chia nhánh.
Hiện nay, Viện Tim Mạch quốc gia là mét trong các cơ sở đầu tiên tại
Việt Nam áp dông hệ thống IVUS trong chẩn đoán bệnh lý mạch vành. Trên
thế giới, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu đánh giá siêu âm trong lòng
mạch là phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao. Tuy nhiên, siêu âm trong lòng mạch là một kỹ thuật còn mới mẻ tại nước
ta, do đó hiện tại Việt Nam chưa có đề tài và nghiên cứu nào đề cập về
phương pháp chẩn đoán có giá trị này.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Vai trò của siêu âm trong
lòng mạch (IVUS) trong đánh giá tổn thương mạch vành tại vị trí chia đôi”
với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương tại vị trí chia đôi động mạch
vành trên IVUS.
2. So sánh đặc điểm tổn thương tại vị trí chia đôi động mạch vành
giữa phương pháp IVUS và chụp mạch vành qua da.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Tình hình mắc bệnh mạch vành trên thế giới và ở việt nam
1.1.1. Trên thế giới:
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, bệnh ĐMV vẫn
chiếm một tỷ lệ khá lớn, có xu hướng ngày càng gia tăng do thay đổi mô hình
bệnh tật. Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV trong 100.000 dân ở Mỹ là 8530 người. Cũng

tại Mỹ, theo thống kê năm 2001 cứ 5 trường hợp tử vong thì có 1 trường hợp
do bệnh mạch vành [20].
Tổ chức y tế thế giới (WHO) ước tính tử vong do bệnh mạch vành trên toàn
cầu năm 2002 là 7,1 triệu người sẽ lên đến 11,1 triệu người vào năm 2020.
Tỷ lệ mắc bệnh cũng nh tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi và giới. Các tỷ
lệ đó tăng lên rất rõ rệt theo tuổi và ở cùng một lứa tuổi thì tỷ lệ đó cao hơn ở
nam giới.
1.1.2. Ở Việt Nam:
Bệnh mạch vành ngày càng có xu hướng gia tăng trong những năm gần
đây và trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm nhằm tìm ra những giải
pháp tối ưu trong chẩn đoán cũng như điều trị.
Ở Việt Nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợp
NMCT. Theo giáo sư Trần Đỗ Trinh và cộng sự tỷ lệ NMCT so với tổng số
bệnh nhân nhập viện năm 1991 là 1%, năm 1993 là 2,53% [5].
Theo giáo sư Phạm Gia Khải và cộng sự, tỉ lệ mắc bệnh ĐMV trong số
các bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Quốc gia là: năm 1994: 3,42%; năm
1995: 5%, năm 1996 tăng lên tới 6,05% [3].
Còng theo thống kê của Phạm Việt Tuân, số bệnh nhân nhập viện điều trị
nội trú tại viện Tim Mạch Việt Nam trong vòng 5 năm từ: 1/1/2003 đến
3
31/12/2007, cho thấy có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ bệnh nhân nhập viện để điều
trị nội trú, năm 2003 chỉ có 7.046 bệnh nhân nhưng đến năm 2007 con số này là
10.821 bệnh nhân, trong đó số bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ chiếm
18,3% trong tổng số bệnh nhân nằm điều trị nội trú [7].
1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch vành
1.2.1. Giải phẫu hệ động mạch vành [32]
Động mạch vành (ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp
máu cho cơ tim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc. Động
mạch vành được xếp vào nhóm động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhất
cung cấp máu cho tim và có rất Ýt nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp hay

tắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim.
Động mạch vành được chia làm hai động mạch lớn là: Động mạch vành
trái và động mạch vành phải. Các động này xuất phát từ xoang vành (Xoang
Valsava) ở gốc động mạch chủ. Các xoang Valsava có vai trò nh những bình
chứa máu có tác dụng duy trì cung lượng vành ổn định.
1.2.1.1. Động mạch vành trái:
Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi chạy
một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó chia đôi thành hai nhánh:
Động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Đoạn động mạch ngắn trước khi
chia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung động mạch vành trái.
4
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành trái.
+ Thân chung động mạch vành trái: bình thường có độ dài khoảng 1
đến 25mm (Trung bình 10mm) rất Ýt trường hợp không có thân chung (trừ
trường hợp động mạch liên thất trước và động mạch mũ sinh ra riêng biệt từ
hai thân ở động chủ).
+ Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía
mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo. Khoảng 37% các
trường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành trái
chạy giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ được coi nh là nhánh
chéo thứ nhất.
- Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt quả tim, cung cấp
máu cho cơ vách liên thất những nhánh này có số lượng và kích thước rất
thay đổi.
- Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim, cung cấp máu
cho vùng trước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái có từ 1 đến 3
nhánh chéo.
- Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45%- 55% thất trái gồm:
thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất.
+ Động mạch mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 đến 3 nhánh bờ

cung cấp máu cho thành bên thất trái. Động mạch mũ cấp máu khoảng 15%
đến 25% thất trái (trừ trong trường hợp động mạch mũ ưu năng khi đó động
mạch sẽ cung cấp khoảng 40% đến 50% lưu lượng máu cho thất trái) gồm:
vùng sau bên và trước bên thất trái.
1.2.1.2. Động mạch vành phải:
Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở
đoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) và thất phải
5
(động mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất
sau rồi chia đôi làm hai nhánh: Động mạch liên thất sau và nhánh qưặt ngược
thất trái.
Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành phải.
- Các nhánh của động mạch vành phải:
+ Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần đi về hướng trước trên
đường ra thất phải.
+ Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ 2 của động mạch vành
phải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của
tâm nhĩ phải để cấp máu cho nót xoang và tâm nhĩ phải.
+ Động thất phải: cÊp máu cho phía trước thất phải.
+ Động mạch nút nhĩ thất: cÊp máu cho nót nhĩ thất.
+ Động mạch liên thất sau: cÊp máu cho thành dưới vách liên thất và
cơ nhú giữa của van hai lá.
6
+ Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu
cho phía sau dưới thất trái (cấp máu cho 25% đến 35% thất trái).
1.2.2. Cách gọi tên động mạch vành theo CASS (Coronary Artery Surgrey
Study).
• Thân chung động mạch vành trái:
Từ lỗ động mạch vành tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước và
động mạch mũ

- Động mạch liên thất trước: chia thành 3 đoạn
+ Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách đầu tiên.
+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo hai.
+ Đoạn xa: từ nhánh chéo thứ hai.
- Động mạch mũ chia làm hai đoạn;
+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ động mạch vành phải và nhánh bờ
phải.
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau.
- Động mạch mũ: chia làm hai đoạn
+ Đoạn gần: từ chỗ chia tới nhánh bờ 1.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1.
- Động mạch vành phải: chia làm 3 đoạn
+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải.
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau.
1.3. Đại cương về bệnh mạch vành:
1.3.1. Vài nét về lịch sử bệnh [4]
William Herberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “Đau thắt
ngực” bằng bài thuyết trình của ông tại trường Y Khoa Hoàng gia năm
1768, sau đó đã được Ên bản vào năm 1772. Cuốn sách Commentaries on
7
the History and of Diseases của ông đã được dịch ra tiếng Latin năm 1802,
trong đó ông đã dùng từ angina (từ gốc Latin có nghĩa là siết chặt cổ họng).
Sự mô tả kinh điển của Herberden chính là cột mốc đầu tiên hiểu biết của
chúng ta về bệnh mạch vành
Năm 1866 Austin Flint và năm 1892 William Osler đã mô tả rất Ýt
trong y văn dấu hiệu đau ngực. Ở Mỹ tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành xảy ra
vào những năm 1962-1965, từ đó đến nay nó luôn có xu hướng gia tăng
không những ở Mỹ mà còn xảy ra trên toàn thế giới.

1.3.2. Chẩn đoán[3],[8],[9],[13],[16]
1.3.2.1. Bệnh sử và thăm khám thực thể
a. Xác định đau thắt ngực ổn định:
Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng, thường lan lên vai trái
rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.
Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức xúc cảm mạnh,
gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá.
Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại,
đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá
Thời gian: cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn
nhưng không quá 20 phút
Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV
dựa trên các yếu tố sau:
Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố:
• Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
• Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm.
• Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrat.
8
Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên.
Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào.
b. Khám lâm sàng:
Khám thực thể ít đặt hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các
yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim hoặc giúp chẩn đoán phân biệt
các nguyên nhân khỏc gõy đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ, bệnh cơ
tim phì đại…
Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ở
phổi… Ngoài ra ít có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu.
c. Phân mức đé đau thắt ngực ổn định
Bảng 1.1. Phân đé đau thắt ngực (Theo Hiệp hội Tim mạch Canada –
CCS)

Đé Đặc điểm Chó thÝch
I Những hoạt động thÓ lực bình
thường không gây ĐTN
ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động
thể lực rất mạnh
II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực
bình thường
ĐTN xuất hiện khi leo >1 tầng
gác hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà
III Hạn chế đáng kể hoạt động thể
lực bình thường
ĐTN xuất hiện khi đi bộ dài 1- 2
dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác
IV Các hoạt động thể lực bình
thường đều gây ĐTN
ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng
sức nhẹ
Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội
Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) được ứng dụng rộng
rãi nhất .
1.3.2.2. Thăm dò cận lâm sàng:
a. Các xét nghiệm cơ bản:
Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân ĐTNễĐ là:
9
- Đường máu khi đói
- Lipid máu: cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerid
b. Các thăm dò không chảy máu:
* Điện tâm đồ lúc nghỉ:
- Là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành.
- Có tới >60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có ĐTĐ bình

thường. Một số bệnh nhân cú súng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khỏc
cú ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn.
- ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST
chênh xuống, sóng T âm).
* Nghiệm pháp gắng sức với ĐTĐ (NPGS)
Là một thăm dò rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho
chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị.
NPGS có khả năng chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy khoảng 68% và
độ đặc hiệu là 77%. Đối với một số đối tượng đặc biệt như ở phụ nữ, phương
pháp này có tỷ lệ dương tính giả cao hơn và đối với người già thì nghiệm
pháp có tỷ lệ âm tính giả nhiều.
* Siêu âm tim
Chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTNễĐ: Bệnh nhân có tiếng
thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn,
để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng), khi siêu âm tim có
thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực.
* Siêu âm gắng sức:
Nguyên lý: gây gắng sức thể lực như trong trường hợp làm NPGS với
ĐTĐ. Dựng cỏc thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim (Dobutamine
và Arbutamine là thuốc kích thích ừ1 giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, làm
tăng nhu cầu ụxy của cơ tim.
10
Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ
tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương.
* Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức:
Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (Thalium 201 hoặc Technectium 99m)
gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc
SPECT. Vùng giảm tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức (thể lực hoặc
thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thương. Độ nhạy và độ
đặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá cao (89% và

76%), giảm ở những bệnh nhân béo phì, hẹp cả 3 nhánh ĐMV, block nhỏnh
trái, nữ giới…
c. Chụp động mạch vành qua da
Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay
không về mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV. Chụp ĐMV ở
bệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể.
d. Siêu âm trong lòng mạch
Hiện nay siêu âm trong lòng mạch (IVUS) được coi là tiêu chuẩn
vàng trong việc đánh giá tổn thương mạch vành. Siêu âm trong lòng mạch
không chỉ đánh giá một cách chính xác kích thước lòng mạch tổn thương, nú
cũn cung cấp một cách trung thực nhất hình thái tại vị trí mạch vành tổn
thương. Từ đó IVUS không những chỉ được khuyến cáo trong thăm dò tổn
thương, hướng dẫn chọn lựa Stent, kiểm tra kết quả sau đặt Stent, mà còn có
vai trò quan trọng trong việc kiểm soát, thăm dò định kỳ tổn thương tái hẹp
trong Stent và trong việc tầm soát mảng xơ vữa “im lặng ”.
e. Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy
Là một trong những phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị và mới,
bổ xung trong thăm dò chẩn đoán bệnh nói chung và bệnh mạch vành nói
11
riêng. Hiện tại phương pháp thăm dò này có độ nhạy và độ đặc hiệu khá tốt
trong chẩn đoán tổn thương mạch vành.
1.3.3. Điều trị
Có 3 phương pháp điều trị cơ bản hiện nay: điều trị nội khoa (thuốc),
can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp cơ học khác), mổ
làm cầu nối chủ vành. Thêm vào đó, việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho
người bệnh là một biện pháp nền tảng.
1.3.3.1. Điều trị nội khoa.
* Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.
- Acid Salicylic.
- Thienopyridine.

- Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu.
* Nhóm thuốc nitrate.
* Thuốc chẹn thụ thể bờta giao cảm.
* Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu.
* Thuốc chẹn kênh canxi.
* Thuốc ức chế men chuyển.
* Các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II.
* Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ: bằng thay đổi lối sống và có thể điều
chỉnh bằng thuốc.
1.3.3.2. Điều trị tái tạo mạch máu: Can thiệp động mạch vành qua da hoặc
Phẫu thuật làm cầu nối:
a. Can thiệp ĐMV qua đường ống thông (qua da - nong, đặt stent hoặc
các biện pháp khác qua đường ống thông)
12
So sánh với dùng thuốc điều trị: phương pháp này làm giảm triệu
chứng và giảm tỷ lệ tử vong đáng kể ở những bệnh nhân có tổn thương
đáng kể ĐMV.
So sánh với phẫu thuật làm cầu nối: nếu ở những bệnh nhân có bệnh
tổn thương 1 ĐMV, lợi ích vượt trội của can thiệp ĐMV không cần phải bàn
cãi. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị tổn thương nhiều ĐMV, trước đây
thường chỉ định cho phẫu thuật nhưng nay một số nghiên cứu cho thấy kết
quả cũng tương tự như mổ cầu nối (thử nghiệm BARI). Riêng ở những bệnh
nhân có kèm theo tiểu đường thì mổ làm cầu nối ĐMV tỏ ra ưu thế hơn.
Các phương pháp trong điều trị can thiệp ĐMV bao gồm: nong ĐMV
bằng bóng, đặt stent trong ĐMV, bào gọt mảng xơ vữa có định hướng, khoan
mảng xơ vữa (Rotablator)…
Vấn đề tái hẹp sau khi can thiệp cũng rất nan giải. Mặc dù stent đã làm
giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp nếu so với chỉ nong ĐMV đơn thuần, nhưng tỷ lệ tái
hẹp sau 6 tháng vẫn khá cao (10%–20%). Người ta đang thử nghiệm nhiều biện
pháp mới ngăn ngừa tái hẹp cho kết quả khả quan như dùng phóng xạ tại chỗ

hoặc kỹ thuật gen. Ngày nay, các loại stent có phủ thuốc DES) ra đời đã được
ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng và làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp.
b. Mổ làm cầu nối chủ - vành:
So với điều trị nội khoa: làm giảm triệu chứng và cải thiện tỷ lệ tử vong.
So với can thiệp ĐMV: cho kết quả tương tự với bệnh tổn thương
không nhiều ĐMV, với bệnh nhiều ĐMV thì có vẻ có lợi ích hơn, đặc biệt
trong bệnh ĐMV kèm theo tiểu đường thì phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành
tỏ ra có lợi hơn.
Kỹ thuật mổ làm cầu nối ĐMV hiện nay đã có nhiều tiến bộ như việc
dựng cỏc đoạn động mạch quay, động mạch vú trong làm giảm nguy cơ tắc
13
cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo cách truyền thống. Những kỹ
thuật ít xâm lấn như mổ không phải dùng tim phổi máy, mổ nội soi, mổ với
cánh tay robot… đang hứa hẹn những kết quả tốt.
1.3.3.3. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ
Điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ là một trong những chiến lược
quan trọng hàng đầu đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ: Điều trị, khống chế tốt tăng
huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu khi có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ
mà có mức LDL-C >130 mg/dl, đưa mức LDL-C về mức ổn định (< 100
mg/dl), giảm cân, bỏ hút thuốc lá.
1.3.4. Các phương pháp hiện đại chẩn đoán bệnh động mạch vành
1.3.4.1. Phương pháp chụp mạch vành qua da [2],[6]
1.3.4.1.1. Nguyên lý của chụp ĐMV qua da:
Dùng ống thông qua đi qua một đường chọc qua da vào động mạch quay
(hoặc đùi) đi vào vị trí mạch vành cần chụp. Thủ thuật này, dưới hỗ trợ của
màn tăng sáng hình ảnh mạch vành sẽ được ghi lại và phân tích trên máy,
dưới tác dụng của phần mềm đo đạc.
1.3.4.1.2. Phương pháp chụp động mạch vành qua da
Thường chụp ĐMV trái trước sau đó chụp ĐMV phải rồi cuối cùng là
chụp buồng thất trái. Nếu phải chụp một số mạch (như ĐM vú trong), mạch

nối (Grafts) thì chụp các mạch này trước khi chụp buồng thất trái. Trong
trường hợp dự đoán ĐMV bên trái có thể tổn thương nặng thì nên chụp đánh
giá ĐMV phải trước.
Kỹ thuật chụp ĐMV trái: (hình 1.3) Sử dụng kỹ thuật của Judkin với
ống thông JL4 cho những bệnh nhân thông thường (với quai động mạch chủ
không to quá hay không nhỏ quá). Dùng một chút cản quang Test thử, theo
14
dõi liên tục trên màn huỳnh quang tăng sáng và bóng để tư thế nghiêng trái
(LAO) khoảng 30 - 45, tiến hành đưa đẩy lái nhẹ Catheter vào thân chung
ĐMV trái để chụp.
15
Hình 1.3. Cách luồn ống thông vào ĐMV trái (A) và ĐMV phải (B).
Chụp ĐMV phải: Việc đưa ống thông (Catheter) vào đÕn gốc ĐMC
cũng nh là bên trái. Thường dùng ống thông JR4, bóng để ở tư thể nghiêng
trái (LAO). Khác với chụp ĐMV trái, catheter ĐMV phải không tự vào được
mà cần phải lái. Sau khi Catheter ở động mạch chủ lên thì đồng thời quay nhẹ
theo chiều kim đồng hồ và đẩy ống thông từ từ sẽ làm đầu catheter quay và đi
vào lỗ ĐMV phải (hình 2.7). Cũng có thể đẩy cho Catheter đến chạm van
ĐMC sau đó vừa rút lại vừa quay ngược chiều kim đồng hồ.
1.3.4.1.3. Đánh giá kết quả:
a. Các góc chụp:
* Chụp ĐMV trái: Thực hiện các góc chụp theo thứ tự
- RAO 10
0
-20
0
, caudal 20
0
-30
0

: hệ thống ĐMV trái, rõ đoạn gần LCx.
- RAO 0
0
-10
0
, cranial 40
0
-45
0
: đoạn giữa và xa của LAD.
- LAO 40
0
-45
0
, cranial 30
0
-40
0
: tách rõ nhánh diagonal với LAD.
- LAO 40
0
-45
0
, caudal 30
0
-40
0
hay còn gọi “spider view”. (tư thế con
nhện) cho phép nhìn rất rõ thân chung, đoạn gần của LAD và LCx.
* Chụp ĐMV phải: thường chỉ cần hai góc chụp:

16
- Nghiêng phải 30
0
(RAO 30
0
) nhìn rõ đoạn gần, giữa và nhánh PDA của
ĐMV phải. Nếu chếch lên đầu thấy rõ sự phân nhánh PDA so với ĐMV phải.
- Nghiêng trái 40
0
(LAO 40
0
) nhìn rõ đoạn đầu và giữa của ĐMV phải,
nhìn rất rõ đoạn xa (PLV) của ĐMV phải.
b. Đánh giá kết quả và đọc phim chụp ĐMV:
* Đánh giá mức độ hẹp: Mức độ hẹp thường biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm
(%) độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp. Gọi là hẹp
nhiều (hẹp đáng kể) khi mức hẹp >70% ở ĐMV phải và 2 nhánh LAD cũng
như LCx, và hẹp > 50% nếu ở thân chung ĐMV trái (left main). Có thể đánh
giá mức độ hẹp như sau:
0: ĐMV bình thường.
1: Thành ĐMV không đều.
2: Hẹp nhẹ <50%.
3: Hẹp vừa từ 50%-75%.
4: Hẹp rất nhiều >75% (>95%: gần tắc).
5: Tắc hoàn toàn.
Mô tả độ dài ngắn của đoạn hẹp. Lưu ý là độ hẹp của diện tích sẽ tăng
nhiều lần theo mức hẹp về đường kính, nếu hẹp về đường kính là 50 % thì
hẹp về diện tích là 75%, và tương ứnglà 75% - 90% và 90 %- 99%.
* Đánh giá tính chất tổn thương: Hiện nay hầu hết người ta sử dụng cách
phân loại tổn thương theo phân loại của Hội Tim mạch và Trường môn Tim

mạch Hoa kỳ (AHA/ACC)-1988. Trong thực tế những tổn thương sau được
coi là phức tạp khi cần can thiệp (nong, đặt stent)
- Tổn thương lỗ vào.
- Tổn thương dài lan toả.
17
- Tổn thương nhiều thân.
- Tổn thương tắc hoàn toàn mãn tính (chronic total occlution).
- Tổn thương chỗ chia nhánh (bifurcation).
- Có mặt huyết khối.
- Calci hoá nhiều.
- Mạch nối (vein graft) bị thoái hoá.
Đánh giá tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC 1988 [43]
Týp Đặc điểm tổn thương mạch vành Tỷ lệ can thiệp ĐMV
thành công
A hẹp ngắn < 10mm, khư trú, lối vào dễ,
không gập góc (<45˚), viền mềm, không
calci hoá, không phải tắc hoàn toàn,
không có mặt của huyết khối, không phải
lỗ vào, không ở chỗ phân nhánh.
Cao > 85%
B Hẹp hình ống (10 - 20 mm), lệch tâm,
đoạn trước xoắn vặn Ýt hoặc vừa, gập
góc vừa (45-90˚), viền không đều, calci
hoá vừa đến nhiều, tắc hoàn toàn dưới 3
tháng, hẹp lỗ vào, chỗ phân nhánh, có
mặt của huyết khối.
Trung bình (60% -80%)
C Hẹp dài > 20mm, đoạn đầu xoắn vặn
nhiều, gấp góc nhiều (>90˚), tắc hoàn toàn
trên 3 tháng không thể bảo vệ nhánh phụ

chỗ phân nhánh, mạch cầu nối bị thái hoá.
Thấp < 60%
1.3.4.1.4. Định nghĩa và phân loại tổn thương tại chỗ chia đôi động mạch vành:
• Định nghĩa:
Là tổn thương đáng kể nằm trong vòng 5mm từ chỗ chia đôi của động
mạch vành với đường kính so sánh của nhánh bên ≥ 2 mm [ 17]
18
Vị trí các tổn thương tại chỗ chia đôi ĐMV thường gặp có ý nghĩa bệnh
học và can thiệp:
+ Từ thân chung ĐMV trái chia ra cho ĐMLTT và ĐMM.
+ Từ ĐMLTT chia ra động mạch nhánh chéo.
+ Từ ĐMM chia ra nhánh bờ.
+ Từ ĐMV phải chia ra nhánh bờ hay chia ra nhánh ĐMLTS và nhánh
quặt ngược thất trái.
• Phân loại tổn thương tại chỗ chia đôi ĐMV [ 17], [23],[18]
- Phân loại theo Medina:
O: không có tổn thương
1: có tổn thương
Số đầu tiên: đoạn gần nhánh chính
Số thứ hai: đoạn xa nhánh chính
Số thứ ba: lỗ vào nhánh bên
Trên lâm sàng đây là phân loại thường được sử dụng nhất.
19
1. Tổn thương nhánh chính đoạn gần > 50%: 0 hoặc 1
2. Tổn thương nhánh chính đoạn xa > 50%: 0 hoặc 1
3. Tổn thương nhánh bên > 50% : 0 hoặc 1
Hình 1.6. Hình Phân loại chỗ chia đôi theo Medina
- Phân loại của Lefèvre và cộng sự:(ICPS 2000)
+ Týp 1: Được coi là tổn thương tạo chỗ chia đôi thực sự, tổn thương
nhánh chính cả đoạn gần, đoạn xa và tổn thương lỗ vào của nhánh bên.

+ Týp 2: Tổn thương nhánh chính tại vị trí chia đôi nhưng không tổn
thương lỗ vào của nhánh bên.
+ Týp 3: Tổn thương tại nhánh chính ở đầu gần tại chỗ chia đôi. Có thể
coi là tổn thương tại chỗ chia đôi do có thể làm ảnh hưởng lỗ vào của cả
nhánh chính và nhánh bên sau khi đặt stent ĐMV.
+ Týp 4: Tổn thương ở lỗ vào của nhánh chính (Typ 4a) và nhánh bên
(Typ 4b) trong khi đoạn gần của chỗ chia đôi bình thường.
Trong đó góc tạo bởi nhánh chính và nhánh bên bị tổn thương tại chỗ
chia đôi rất quan trọng trong việc đánh giá tổn thương và đưa dụng cụ can
thiệp và nguy cơ tai biến do sù di chuyển của mảng xơ vữa cũng như chiến
lược điều trị lâu dài.
- Phân loại theo Duke
+ Týp A: Tổn thương trước chỗ chia nhánh, không ảnh hưởng đến lỗ
vào của nhánh bên.
+ Týp B: Tổn thương sau chỗ chia nhánh, không ảnh hưởng đến chỗ
xuất phát của nhánh bên.
+ Týp C: Tổn thương chỗ chia nhánh, nhưng không ảnh hưởng đến lỗ
vào.
+ Týp D: Tổn thương nhánh chính và lỗ vào của nhánh bên.
20
+ Týp E: Tổn thương lỗ vào của nhánh bên.
+ Týp F: Tổn thương trước chỗ chia đôi và lỗ vào của nhánh bên.
- Phân loại theo Safian
+ Týp 1: Tổn thương cả đoạn gần và đoạn xa của chỗ chia đôi.
Loại A: Tổn thương cả nhánh bên (Tổn thương tại chỗ chia đôi
thực sự).
Loại B: Nhánh bên bình thường.
+ Týp 2: Tổn thương đoạn gần
Loại A: Nhánh bên tổn thương.
Loại B: Nhánh bên bình thường.

+ Týp 3: Tổn thương đoạn xa
Loại A: Nhánh bên tổn thương
Loại B: Nhánh bên bình thường
+ Týp 4: Nhánh chính bình thường, chỉ tổn thương lỗ vào nhánh
bên.
- Phân loại theo Sanborn
+ Týp 1: Được coi là tổn thương tại chỗ chia đôi thực sự, tổn thương
nhánh chính cả đoạn gần và đoạn xa, tổn thương lỗ vào nhánh bên.
+ Týp 2: Tổn thương một bên không đối xứng và chỉ ảnh hưởng một nhánh.
+ Týp 3: Tổn thương hai nhánh của chỗ chia đôi có hoặc không có tổn
thương lỗ vào trong khi đoạn gần bình thường.
+ Týp 4: Tổn thương đoạn gần của nhánh chính hoặc tổn thương lỗ
vào của nhánh bên.
1.3.4.2. Phương pháp siêu âm trong lòng mạch (IVUS)
21
1.3.4.2.1. Vài nét về lịch sử [ 15]
Hệ thống IVUS thực sự đầu tiên được thiết kế bởi Bom và cộng sù ở
Rotterdam năm 1971, nã được ghi nhận như là một kĩ thuật bổ sung cho việc
thăm dò các buồng tim và van tim. Những hình ảnh cắt ngang lòng mạch của
động mạch vành đầu tiên được ghi bởi Yock và cộng sự vào năm 1988. Hiện
hệ thống IVUS gồm có hai loại: hệ thống cơ học và kĩ thuật số.
1.3.4.2.2. Nguyên lý hoạt động siêu âm trong lòng mạch
IVUS hoạt động dựa trên nguyên tắc: biến tín hiệu thu được ở đầu dò
bằng sóng âm chuyển thành tín hiệu điện về bộ sử lý trung tâm. Tại bộ sử lý
trung tâm tín hiệu điện được sử lý để chuyển thành hình ảnh. Hệ thống đầu dò
của IVUS có hai loại: đầu dò cơ và đầu dò số. Tương đương với hai loại đầu
dò này IVUS có hai hệ thống: đầu dò cơ liên quan đến hệ thống IVUS cơ học
và đầu dò số liên quan đến hệ thống IVUS cố định.
Hệ thống cơ học
Có khả năng xoay quanh thân với tốc độ 1800 vũng/phỳt (30

vũng/giõy) để tạo ra chùm tia siêu âm gần như vuông góc với ống thông. Cứ
khoảng xấp xỉ 1
o
, đầu dò lại phát ra và nhận về các tín hiệu siêu âm. Mỗi hình
ảnh sẽ có 256 lần phát nhận tia.
Dầu dò cơ cần bơm nước muối bởi vì cỏc búng khớ dự rất nhỏ cũng
gây ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh. Trong hầu hết các hệ thống cơ học,
đầu dò siêu âm quay trong một ống thông (sheat) bảo vệ khi đầu dò di
chuyển. Điều này tạo thuận lợi cho quá trình pullback (kéo ngược lại) trong
khi tiến hành làm IVUS.
22

Hình 1.7. Mô hình đầu dò cơ học và hình ảnh siêu âm lòng mạch được
hiện thị bởi đầu dò cơ học
Hệ thống số hóa
Đầu dò số sử dụng một dãy các tinh thể chứ không dùng một đầu dò
quay như trong đầu dò cơ. Dãy đầu dò này được thiết kế để cho các thành
phần này phỏt thỡ thành phần khác thu tín hiệu đồng thời. Hình ảnh thu được
là sự tổng hợp của các tín hiệu từ các đầu dò. Hình ảnh có thể được điều chỉnh
để tập trung tối ưu vào một dải rộng. Đầu dò số hiện nay cung cấp các hình
ảnh màu của dòng chảy.
1.3.4.2.3. Đánh giá tổn thương động mạch vành trên IVUS
Hình 1.8. Mô hình đầu dò số hoá và hình ảnh siêu âm lòng mạch được
hiện thị bởi đầu dò số hoá
23

Hình 1.9. Các vị trí đánh giá tổn thương mạch vành trên IVUS
Trên thăm dò mạch vành bằng IVUS thường thấy tổn thương có xu thế
nặng nề hơn so với những tổn thương thấy trên chụp mạch vành qua da. Các
nghiên cứu trên thế giới đã nhấn mạnh trong vấn đề sử dụng danh pháp đánh

giá về tổn thương và hẹp động mạch vành [22],[23].
Trong một số trường hợp, một đoạn mạch có thể có tổn thương xơ vữa
lan tỏa, mà không có đoạn nào hẹp nặng hơn. Trong trường hợp khác, IVUS
phát hiện ra một loạt các tổn thương cục bộ rời rạc và một số các tổn thương
nặng hơn. Do đó, định nghĩa thích hợp về tổn thương và đoạn mạch tham
chiếu cần một phương pháp khác hơn chụp động mạch cản quang. Có một số
định nghĩa sau đây được sử dụng:
24
Tham chiếu đầu gần: vị trớ lòng mạch lớn nhất ở phía gần, trong vòng
10mm so với thương tổn và không có nhánh mạch nào, đây có thể không phải
là vị trí mảng xơ vữa bé nhất.
Tham chiếu đầu xa: vị trí lòng mạch lớn nhất ở đầu xa, trong vòng
10mm so với thương tổn và không có nhánh mạch nào, đây có thể không phải
là vị trí mảng xơ vữa bé nhất.
Tổn thương: có mảng xơ vữa so với đoạn tham chiếu đã có trước.
Hẹp: hẹp là tổn thương xâm phạm lòng mạch ít nhất 50% trên lát cắt
ngang (so sánh với đoạn tham chiếu định trước).
Chỗ hẹp nhất: là nơi có kích thước lòng mạch nhỏ nhất
Chỗ hẹp: vị trí hẹp theo định nghĩa, nhưng kích thước lòng mạch lớn
hơn chỗ hẹp nhất.
Chọn lựa vị trí hẹp trước và sau nong để đo đạc nên được thực hiện ở
một vị trí nhất định, cần biết rằng lúc đó vị trí hẹp nhất có thể bị thay đổi.
Trong nhiều nghiên cứu, hình ảnh giải phẫu tại một vị trí sẽ được đo đạc và so
sánh (trước và sau can thiệp, sau can thiệp và theo dõi lâu dài) mặc dù vị trí
không phải là vị trí lòng mạch hẹp nhất. Các vấn đề sau được sử dụng để xác
định hình ảnh cần đo trong các nghiên cứu hàng loạt:
1. Hình ảnh được chọn lựa trong nghiên cứu đầu tiên, khoảng cách từ
hình ảnh này đến vị trí mốc gần nhất có thể xác định được (điểm mốc) được
đo đạc (dựa trên đếm số giây hoặc số frame của video).
2. Nghiên cứu thứ hai phải xác định được mốc này và dùng khoảng cách đo

lần trước so với điểm mốc để xác định vị trí cần đo trên nghiên cứu này.
3. Các mạch ngoại biên dùng để làm mốc (cỏc nhánh nhỏ, tĩnh mạch,
các cấu trúc bị canxi hóa hoặc xơ hóa) được sử dụng để xác nhận lại hình ảnh
cần đo. Nếu cần thiết, nghiờn cứu nên được phân tích các hình ảnh được đặt
25