nghiên cứu hình thái tổn thương và kết quả điều trị gãy kín mâm chày loại schatzker v và vi bằng kết xương nẹp vít

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Lý do chọn đề tài
Gãy mâm chày là loại tổn thương gặp chiếm tỷ lệ 5 - 8% trong gãy
xương cẳng chân. Tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), tai
nạn thể thao (TNTT), tai nạn sinh hoạt đều có thể gây ra gãy mâm chày. Đây
là loại gãy xương phạm khớp, tổn thương giải phẫu thường là phức tạp, ảnh
hưởng trực tiếp đến chức phận của gối. Ngoài tổn thương xương, gãy mâm
chày có thể kết hợp nhiều tổn thương khác của khớp gối như: dây chằng,
bao khớp, sụn chêm, mạch máu và thần kinh …
Một số cách phân loại được phổ biến rộng rãi như: phân loại của
Hohl (1967), của Shatzker (1979),của AO-ASIF (1991) …Trong đó phân
loại của Schatzker đã được nhiều phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình
trên thế giới và trong nước áp dụng. Có thể nhận thấy, những phân loại này
đều dựa vào hình ảnh tổn thương xương trên phim x-quang qui ước (XQ).
Tuy nhiên trên thực tế, những gãy mâm chày không chỉ là mảnh gãy và mức
độ di lệch mà thường kèm theo tình trạng lún xương hoặc nhiều đường gãy
phức tạp, hình ảnh tổn thương trên phim XQ qui ước trong một số trường
hợp chưa thể hiện rõ ràng và đầy đủ, phẫu thuật viên còn gặp khó khăn
trong việc lựa chọn phương pháp kết xương.
Những năm gần đây, với sự hỗ trợ của các tiến bộ kỹ thuật trong chẩn
đoán như: chụp cắt lớp vi tính kết hợp dựng hình 3 chiều (3D), chụp cộng
hưởng từ, C-arm … việc đánh giá và xác định chính xác hình ảnh tổn
thương xương, khớp, dây chằng, sụn chêm, mạch máu, thần kinh …cũng
như việc hỗ trợ điều trị giúp can thiệp nắn chỉnh và cố định chính xác các
tổn thương dưới sự kiểm soát bằng C-arm, sử dụng nẹp hình L, nẹp khóa
giúp cho việc điều trị loại tổn thương gãy mâm chày đạt được nhiều tiến bộ
nhằm trả lại chức năng tối đa cho chi thể.
Trên thế giới, việc đánh giá và xác định ý nghĩa của chụp cắt lớp vi
tính (CLVT) so sánh với XQ qui ước trong chẩn đoán và điều trị gãy mâm
chày đã được nhiều tác giả thực hiện và công bố quốc tế.

Ở Việt Nam, mặc dù đã có những nghiên cứu về điều trị gãy mâm
chày bằng nẹp vít, nẹp khóa, cố định ngoài…được nhiều tác giả công bố ở y
văn trong nước [16], [20], [18]. Tuy nhiên, việc so sánh và đánh giá hình
2
ảnh tổn thương của mâm chày dựa trên chụp XQ qui ước với cắt lớp vi tính
(CLVT) một cách hệ thống với số lượng bệnh nhân (BN) đủ lớn hiện còn là
vấn đề được nhiều tác giả quan tâm.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng như: kết hợp xương
bên trong bằng nẹp vít, nắn chỉnh kín hoặc có mở tối thiểu để kết hợp xương
bằng khung cố định ngoài hay bắt vít dưới sự hỗ trợ của C-arm và nhìn
chung mỗi phương pháp đều có ưu, nhược điểm. Tuy nhiên, theo thống kê
của nhiều tác giả có khoảng hơn 10% số trường hợp gãy mâm chày được
điều trị phẫu thuật đã không đạt được yêu cầu phục hồi về hình thể giải phẫu
và đương nhiên cũng như về phục hồi chức năng của khớp cũng không đạt.
Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu
hình thái tổn thương mâm chày và kết quả điều trị gãy kín loại Schatzker
V và VI bằng kết xương nẹp vít”
2. Mục tiêu của đề tài
- Khảo sát về hình thái, mức độ tổn thương gãy mâm chày trên phim
chụp cắt lớp vi tính và đánh giá độ chính xác của phim XQ so với phim
chụp cắt lớp vi tính theo phân loại gãy mâm chày của Schatzker.
- Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày loại Schatzker V và VI
bằng kết xương nẹp vít
3. Ý nghĩa của đề tài
- Đề tài có tính khoa học và thực tiễn vì vừa nghiên cứu cận lâm sàng
và lâm sàng. Ứng dụng nghiên cứu cận lâm sàng vào điều trị đối với những
loại gãy xương mâm chày phức tạp.
- Đề tài có ý nghĩa vì thời sự vì cho đến nay trên thế giới việc điều trị
gãy mâm chày vẫn là thách thức lớn đối với ngành y. Ở Việt nam, đề tài này
góp phần nâng cao sự hiểu biết rõ hơn về hình thái tổn thương mâm chày và

kinh nghiệm điều trị gãy mâm chày.
4. Cấu trúc của luận án
Luận án gồm 128 trang, gồm các phần: Đặt vấn đề (2 trang); Tổng quan (33
trang); Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (21 trang); Kết quả nghiên
cứu (33 trang); Bàn luận (37 trang); Kết luận (2 trang) và phần phụ lục.
Trong luận án có 34 bảng, 49 hình và 3 bệnh án minh họa. Tài liệu tham
khảo có 121, trong đó 21 tài liệu tiếng Việt và 100 tài liệu tiếng Anh.
3
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG MÂM CHÀY VÀ KHỚP GỐI
1.1.1. Giải phẫu và cấu trúc xương mâm chày
Góc mâm chày trong khoảng 87 ± 2º- 5°, góc nghiêng khoảng 9± 5º
1.1.2. Sơ lược giải phẫu vùng khớp gối
Diện khớp gồm: Diện khớp giữa lồi cầu đùi và mâm chày.Diện khớp giữa
mặt sau xương bánh chè và lồi cầu đùi.
Hệ thống dây chằng bao khớp:
* Dây chằng:Hệ thống các dây chằng phía trước, chằng phía sau, hệ thống
dây chằng bên và các dây chằng chéo
1.1.3. Vùng khoeo: Bao gồm: Tam giác đùi và tam giác chày, trong trám
khoeo gồm có: động mạch, tĩnh mạch và thần kinh
1.1.4. Chức năng vận động khớp gối
Vận động khớp gối: gấp là 135 - 140º, duỗi là 0º.
1.2 NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ VÀ HÌNH THÁI GÃY
Nguyên nhân hàng đầu của gãy mâm chày được các tác giả đề cập là TNGT
tiếp đến là TNLĐ, TNTT v.v.
1.2.2. Cơ chế gãy mâm chày
- Lực thúc dồn lồi cầu đùi xuống mâm chày
- Mâm chày va đập trực tiếp vào vật cứng
1.2.3. Hình thái gãy gãy mâm chày
- Phân loại hình thái gãy của Hohl (1967) gồm: 6 loại.

- Phân loại hình thái gãy của Schatzker (1979) gồm 6 loại:
Loại I: Mâm chày ngoài gãy kiểu hình chêm
Loại II: Gãy mâm chày ngoài kết hợp với lún mâm chày
Loại III: Gãy lún ở giữa mâm chày ngoài
Loại IV: Gãy mâm chày trong
Loại V: Gãy cả hai mâm chày còn sự liên tục của đầu xương và thân xương.
Loại VI: Gãy cả hai mâm chày kết hợp với gãy hành xương, đầu trên xương
chày.
- Phân loại của AO-ASIF (1991) chia 3 loại:Loại A, B, C
- Phân loại của Honkonen S.E (1992) chia thành 7 loại
1.3. VAI TRÒ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH VÀ CỘNG HƯỞNG TƯ
4
1.3.1. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính
Năm 1987, Dias J.J đã nghiên cứu 16 trường hợp gãy MC với 3 loại
phim XQ, chụp cắt lớp hai bình diện và CLVT. Và phát
hiện ra những thành xương gãy trên CLVT mà phim XQ không phát
hiện được.
Năm 2000, Wicky S và cs gãy xương được đánh giá đúng về chẩn
đoán trên phim XQ qui ước là 18 BN (43%).
Năm 2001, Hackl W và cs thấy có tới 40 % thay đổi phân loại
nguyên do phim XQ qui ước không phát hiện được đường gãy.
Năm 2002, Yacoubian S.V so sánh chẩn đoán 52 mâm chày bị gãy
giữa phim XQ và CLVT thấy sự thay đổi về chẩn đoán là 6%.
Năm 2004, Macarini L đưa đến kết luận dựng hình 3D rất có lợi
trong phân loại gãy mâm chày và đánh giá trước mổ.
Năm 2009, Higgins T.F và cs nghiên cứu hình thái học của mảnh vỡ
sau ở MCT trên phim CLVT thấy: tỷ lệ mảnh vỡ xuất hiện là 59%, chiều cao
mảnh vỡ trung bình là 4,2mm và diện tích bề mặt vỡ của mâm chày tương
ứng 25%.
1.4. ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY

1.4.1. Điều trị bó bột
Böhler L là người đại diện trường phái kinh điển thường điều trị gãy
MC bằng bột.
1.4.2. Điều trị phẫu thuật
Phương pháp kết xương bên trong
Năm 1939, Landelius lần đầu tiên sử dụng dây thép để cố định mâm
chày trong phẫu thuật
Năm 1973, Rasmussen đã điều trị 204 trường hợp (TH) gãy mâm
chày. Kết quả : rất tốt: 60%; tốt: 27%; khá: 8%; kém: 5%.
Năm 1979, Schatzker đánh giá 10 trường hợp gãy MC loại V, VI
được phẫu thuật. Kết quả chấp nhận là: 8 trường hợp, không chấp nhận: 2
trường hợp.
Năm 1983, Blokker C.P phân tích kết quả điều trị phẫu thuật kết
xương bên trong theo nguyên tắc AO ở 14 trường hợp bị gãy MC. Tác giả
5
nhận thấy mặt khớp lún trước mổ < 5mm thì cho kết quả tốt hơn những
trường hợp có độ lún trước mổ > 5mm.
Năm 1992, Benirschke S.K đã nghiên cứu hồi cứu của 14 BN bị gãy
mâm chày loại Schatzker V, VI bị gãy hở độ II, III theo phân độ của Gustilo
được điều trị phẫu thuật kết xương. Kết quả tỷ lệ nhiễm khuẩn là 1%, 10 BN
có kết quả rất tốt, 2 BN có kết quả hài lòng, 2 BN có kết quả kém
Năm 1994, Georgiadis G.M đã điều trị cho 4 BN bị gãy kín hai mâm
chày có mảnh vỡ sau trong. Kết quả, xương liền đúng vị trí, tất cả các BN có
biên độ vận độngG/D: 0°- 5°/ 0/ 120 °- 145°.
Năm 2004, Barei D.P đã báo cáo sử dụng hai đường phẫu thuật. Kết
quả cho thấy nhiễm trùng sâu 8,4%, viêm khớp nhiễm trùng 3,6%, 1 BN
không liền xương.
Năm 2006, Barei D.P điều trị bằng phương pháp kết xương với 2 nẹp
với 2 đường phẫu thuật cho 51 trường hợp gãy MC. Kết quả: 90% đạt được
sự nắn chỉnh thỏa mãn với góc mâm chày trong là 87 ± 5°. 68% đạt sự nắn

chỉnh thỏa mãn với góc nghiêng sau là 9 ± 5°.
Năm 1999, Phạm Thanh Xuân [21] đánh giá kết quả điều trị phẫu
thuật kết xương nẹp vít cho 41 trường hợp bị gãy mâm chày từ loại I đến
loại VI theo phân loại của Schatzker. Kết quả: tốt và khá là 85,5%, trung
bình và xấu 14,5%. Số trường hợp có kết quả trung bình và xấu là những
trường hợp gãy loại Schatzker V, VI.
Năm 2010, Thái Anh Tuấn đánh giá kết quả điều trị 25 BN bị gãy kín
mâm chày loại Schatzker V, VI bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít
cho kết quả tốt và khá là 84%, trung bình và xấu 16%
Năm 2011, Vũ Nhất Định đánh giá kết quả điều trị cho 32 BN bị gãy
mâm chày loại V, VI theo phân loại Schatzker, được điều trị bằng kết xương
nẹp vít. Kết quả: nhiễm trùng nông 3 BN, vẹo trong hoặc ngoài 6 BN. Biên
độ vận động khớp gối >125° ( 22 BN), từ 100°-124° (3 BN), và từ 90°- 99°
(1 BN).
Năm 2012, Nguyễn Văn Lượng báo cáo kết quả bước đầu điều trị 16
BN bị gãy kín mâm chày từ loại 1 đến loại 6. kết xương bằng nẹp khóa. Kết
quả: tốt và khá 15 BN, trung bình 0 BN và xấu 1 BN.
6
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 126 trường hợp bị chấn thương vùng gối có gãy mâm chày
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho nghiên cứu mục tiêu 1
- Có đầy đủ phim XQ qui ước, phim CLVT mâm chày
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho nghiên cứu mục tiêu 2
- Gãy kín mâm chày loại Schatzker V, VI tuổi 16 trở lên được phẫu
thuật kết xương nẹp vít.
- Có đầy đủ phim XQ qui ước trước và sau phẫu thuật.
- Có phim CLVT trước trước phẫu thuật.
- Da vùng khớp gối bị gãy không tổn thương.

- Nếu có các bệnh lý kết hợp, được khám xét và kết luận cho phép
phẫu thuật.
- Không có chống chỉ định về vô cảm.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu
- Những trường hợp không có đầy đủ phim XQ qui ước và phim
CLVT.
- Những gãy mâm chày bệnh lý.
- Những gãy mâm chày ở chi sẵn có dị tật, di chứng chấn thương ảnh
hưởng đến chức năng chi.
- Bệnh nhân có bệnh toàn thân chống chỉ định phẫu thuật.
- Những trường hợp có đứt DCCT và DCCS kết hợp mà không được
sửa chữa cùng lúc phẫu thuật kết xương
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng.
2.2.1. Chọn cỡ mẫu
Để hoàn thành nhiệm vụ nghiên cứu mục tiêu 1 và mục tiêu 2 cần cỡ
mẫu gồm 119 bệnh nhân bị gãy mâm chày.
2.2.2. Các thông tin chung
- Đặc điểm cá nhân của các đối tượng nghiên cứu
- Phân bố tuổi, giới, nguyên nhân,
7
- Chụp XQ qui ước bằng máy kĩ thuật số, chụp CLVT đầu dưới
xương đùi, mâm chày.
2.2.3. Nghiên cứu hình thái tổn thương trên phim CLVT và XQ
* Nghiên cứu hình tháitổn thương mâm chày gồm: gãy mâm chày
ngoài (Schatzker I,II,III), gãy mâm chày trong (Schatzker IV) và gãy hai
mâm chày (Schatzker V,VI) với các đặc tính tổn thương như sau: hình thái
gãy, độ lún, khu vực lún, số mảnh gãy và đánh giá sự chính xác của XQ qui
ước so với CLVT theo phân loại của Schatzker.
2.2.4. Kết quả điều trị

2.2.5. Một số kỹ thuật và tiêu chuẩn đánh giá
2.2.5.1. Qui trình chụp CLVT khớp gối
2.2.5.2. Đo độ lún mâm chày trên phim XQ
- Phương pháp của Lansinger O, Phương pháp Dias J.J
2.2.5.3. Phương pháp đo góc mâm chày
2.2.5.4. Đánh giá tổn thương phần mềm
- Theo Tscherne có 4 độ:
2.2.5.5. Đánh giá thoái hóa khớp gối
- Theo tiêu chuẩn của Tscherne H
2.2.6. Qui trình phẫu thuật
Chuẩn bị bệnh nhân.
Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống
2.2.7. Đánh giá kết quả
2.2.7.1. Đánh giá kết quả nghiên cứu hình thái
- Vị trí gãy, đường gãy, độ lún (mm), khu vực lún (phía trước, trung
tâm, phía sau) và mối liên quan giữa độ lún và khu vực lún bằng hệ số
Kappa.
- Đánh giá độ chính xác của XQ so với CLVT về độ lún, số mảnh
gãy, khu vực lún, chẩn và đoán bằng hệ số Kappa.
2.2.7.2. Đánh giá kết quảị
Kết quả gần: theo tiêu chuẩn của Larson-Bostman gồm:
- Rất tốt: ổ gãy hết di lệch, xương thẳng trục, vết mổ liền kỳ đầu
8
- Tốt: Trục xương mở góc ra ngoài hoặc ra trước <5°, mở góc ra sau
hay vào trong < 10°, ngắn chi <10mm. Vết mổ liền kỳ đầu.
- Trung bình: Trục xương mở góc ra ngoài hoặc ra trước > 5°, mở
góc ra sau hoặc vào trong > 10°, ngắn chi > 10mm.Vết mổ nhiễm khuẩn
nông.
- Kém: Trục chi và mở góc giống tiêu chuẩn trung bình nhưng có
thêm di lệch xoay. Vết mổ nhiễm khuẩn sâu, viêm xương, dò mủ.

Kết quả xa: sau mổ ≥ 12 tháng
-Theo tiêu chuẩn chức năng của Rasmussen: Rất tốt: 27 - 30 điểm;
Tốt : 20 - 26 điểm; Trung bình: 10 -19 điểm; Kém : < 10 điểm.
- Theo tiêu chuẩn XQ của Rasmussen: Rất tốt: 18 điểm; Tốt 12-16
điểm; Trung bình: 6 - < 12 điểm; Kém < 6 điểm A
2.2.8. Phân tích và xử lý số liệu
Các số liệu thu nhận được nhập liệu bằng phần mềm Excel và phân
tích số liệu với phần mềm R (R Core Team (2013).
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG
3.1.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu: 41 BN gãy MCN (tuổi TB: 36,7 ± 12,4 tuổi). 10
BN gãy MCT (tuổi TB: 34,5 ± 15,5) , 75 BN gãy hai MC (tuổi TB: 39,7 ±
13,1 tuổi). Tổn thương chân phải là 54 trường hợp và chân trái là 72 trường
hợp.
Nhóm Schatzker V, VI có số tuổi cao nhất. Không có sự khác biệt về tuổi
giữa các nhóm với p = 0,035.
- Nguyên nhân chính của chấn thương là TNGT chiếm 89,7%.
3.1.1. Đặc điểm tổn thương mâm chày ngoài (loại Schatzker 1,2,3)
Gãy tách mảnh: 37 trường hợp. Gãy lún đơn thuần: 4 trường hợp.
Bảng 3.3: So sánh số mảnh gãy giữa XQ và cắt lớp vi tính
Số mảnh gãy Phim XQ (n = 41) Phim CLVT (n = 41)
1 mảnh 34 (82,9%) 22 (53,65%)
2 mảnh 7 (17,1%) 14 (34,15%)
≥ 3 mảnh 0 (0%) 5 (12,2%)
9
Số BN 41 (100%) 41 (100%)
Nghiên cứu ghi nhận có sự phù hợp kém về số mảnh gãy giữa XQ và CLVT
với K = 0,072.
Bảng 3.4. So sánh độ lún giữa XQ và cắt lớp vi tính (n=41).

Độ lún (mm) Phim XQ Phim CLVT
Không lún 16 8
1 – 4 mm 10 7
5 – 9 mm 8 14
10 – 19 mm 6 11
20 mm 1 1
Số BN 41 41
- Trên phim CLVT, lún mâm chày ngoài là 33 trường hợp, độ lún ≥ 5mm là
26 trường hợp (63,4%).
Bảng 3.5: Mối tương quan giữa độ lún và khu vực lún mâm chày ngoài trên
phim cắt lớp vi tính (n = 33)
Độ lún (mm) Khu vực lún Số BN
(n)
Phía trước Trung tâm Phía sau
1 - 4 mm 3 3 1 7
5 – 9 mm 4 4 6 14
10 – 19 mm 3 3 5 11
20 mm 0 1 0 1
Số BN (n) 10 11 12 33
- Khi độ lún mâm chày tăng lên thì khu vực lún phía trung tâm và sau xuất
hiện nhiều hơn 11/33 trường hợp.
3.1.3. Đặc điểm tổn thương mâm chày trong (Schatzker 4)
Gãy tách mảnh: 10 trường hợp.
Bảng 3.6: So sánh số mảnh gãy giữa XQ và cắt lớp vi tính (n = 10)
Số mảnh vỡ Phim XQ Phim CLVT
1 mảnh 10 5
2 mảnh 0 5
Số BN 10 10
- Gãy mâm chày trong không có nhiều mảnh, thường là mảnh lớn.
*So sánh độ lún giữa XQ và cắt lớp vi tính

Bảng 3.7: Độ lún mâm chày trong
Độ lún (mm) Phim XQ Phim CLVT
Không lún 9 4
10
1- 4 mm 1 3
5 - 9 mm 0 2
10 - 19 mm 0 1
Số BN 10 10
- Khó xác định được lún trên phim XQ.
Bảng 3.8: Mối tương quan giữa độ lún và khu vực lún
trên phim cắt lớp vi tính
Độ lún
(mm)
Khu vực lún Cộng
(n = 6)
Phía trước Trung tâm Phía sau
1 – 4 mm 2 0 2 4
5 – 9 mm 0 1 0 1
15mm 1 0 0 1
Số BN 3 1 2 6
- Lún xuất hiện đều các khu vực. Diện lún thường rộng, chính là phần mảnh
gãy di lệch xuống.
3.1.4. Đặc điểm tổn thương gãy hai mâm chày (Schatzker V, VI)
3.1.4.1. Đường gãy
- Gãy loại 1: chiếm 50,6%. Tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa XQ so với CLVT
36/38 BN (90,1%).
- Gãy loại 2: chiếm 28%, tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa XQ so với CLVT là
19/21 trường hợp (90%).
- Gãy loại 3: chiếm 8%, tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa XQ so với CLVT 4/6
(66%).

- Gãy loại 4: chiếm 9,4%, tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa XQ so với CLVT là
5/7 trường hợp (71,4%).
- Gãy loại 5: là 4%, tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa XQ so với CLVT là 100%.
3.1.4.2. Tổn thương ở mâm chày ngoài loại Schatzker V và VI
Bảng 3.9: Số mảnh gãy mặt mâm chày ngoài trên phim cắt lớp vi tính
Loại gãy
Số mảnh vỡ
Loại V
(n = 47)
Loại VI
(n = 28)
Kết hợp
(n = 75)
1 mảnh 25 (53,2%) 4 (14,3%) 29 (38,7%)
2 mảnh 16 (34,0%) 10 (35,7%) 26 (34,7%)
3 mảnh 6 (12,8%) 14 (50,0%) 20 (26,4%)
Phân tích Chi-square = 16,01. d.f. = 2 P < 0,001
Có sự khác biệt về số lượng mảnh vỡ giữa hai loại với p < 0,001.
11
Bảng 3.10: Phát hiện mảnh gãy ở thành sau của mâm chày ngoài
Số mảnh Phim XQ Phim CLVT
Loại V
(n = 47)
Loại VI
(n = 28)
Kết hợp
( n = 75)
Loại V
( n = 47)
Loại VI

( n = 28)
Kết hợp
( n = 75)
0 mảnh 44
(93%)
28
(100%)
72
(96%)
30
(63,8%)
8
(28,6%)
38
(50,7%)
1 mảnh 3
(6,4%)
0
0,0%
3
(4,0%)
16
(34%)
20
(71,4%)
36
(48,0%)
2 mảnh 1
(2,1%)
0

(0,0%)
1
(1,3%)
Fisher = 1, d.f. = 1, p = 0,289 Fisher = 1, d.f. = 1, p = 0,01
- Gãy mâm chày trong thường ít mảnh.
Bảng 3.14: Phát hiện mảnh gãy thành sau của mâm chày trong
Số mảnh Phim XQ Phim CLVT
Loại V
(n = 47)
Loại VI
(n = 28)
Kết hợp
( n = 75)
Loại V
( n = 47)
Loại VI
( n = 28)
Kết hợp
( n = 75)
0 mảnh 41
(87,2%)
27
(96,4%)
68
(90,7%)
23
(48,9%)
18
(64,3%)
41 (54,7%)

1 mảnh 6
(12,8%)
1
(3,6%)
7
(9,3%)
24
(51,1%)
10
(35,7%)
34 (45,3%)
Phân tích Fisher = 1, d.f = 1, p =0,246 Chi-squar =1,67,d.f =1. p=0,197
- Tỷ lệ có mảnh thành sau của mâm chày trong loại V, VI là 45,3%.
Bảng 3.15: Độ lún mâm chày trong
Độ lún
(mm)
Phim XQ Phim CLVT
Loại V Loại VI Kết hợp Loại V Loại VI Kết hợp
Độ lún
trung
bình
1,0 ± 2,7
(mm)
0,9 ± 2,2
(mm)
0,9 ± 2,5
(mm)
1,9 ± 3,8
(mm)
2,0 ± 3,2

(mm)
2,0 ± 3,6
(mm)
- So sánh đo độ lún của MCT ở loại gãy hai mâm chày giữa XQ và CLVT
có hệ số K = 0,54
12
Bảng 3.16: So sánh vị trí lún ở mâm chày trong.
Khu vực
lún
Phim XQ Phim CLVT
Loại V
(n = 47)
Loại VI
(n = 28)
Kết hợp
(n = 75)
Loại V
(n = 47)
Loại VI
(n = 28)
Kết hợp
(n = 75)
Lún phía
trước
1
(2,1%)
1
(3,6%)
2
(2,7%)

2
(4,3%)
0
(0,0%)
2
(2,7%)
Lún phía
sau
3
(6,4%)
1
(3,6%)
4
(5,3%)
6
(12,8%)
6
(21,4%)
12
(16,0%)
Lún trung
tâm
0
(0,0%)
0
(0,0%)
0
(0,0%)
4
(8,5%)

3
(10,7%)
7
(9,3%)
Lún
toàn bộ
1
(2,1%)
3
(10,7%)
4
(53%)
3
(6,4%)
1
(3,6%)
4
(5,3%)
Không lún 42
(89,4%)
23
(82,1%)
65
(86,6%)
32
(68,1%)
18
(64,2%)
50
(66,7%)

Số BN 47 28 75 47 28 75
Phân tích Fisher = 1, d.f = 1, p <0,001 Fisher = 1, d.f = 1, p = 0,001
- So với CLVT, XQ không phát hiện được lún ở 20%.
3.1.4.4. Tổn thương vùng gai chày
- Bong điểm bám DCCT là: 6,66%, DCCS là: 1,33 %.
3.1. 5. Độ tin cậy của phân loại Schatzker
Bảng 3.17: Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker
Loại Schatzker XQ CLVT
Loại 1 16 8
Loại 2 21 29
Loại 3 4 4
Loại 4 18 10
Loại 5 40 47
Loại 6 27 28
Số BN 126 126
Sự phù hợp về chẩn đoán giữa XQ và CLVT là 86,61%, k = 0,83
3.2. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
3.2.1. Đặc điểm tuổi, giới
62 BN gãy loại Schatzker V, VI được điều trị bằng kỹ thuật kết
xương nẹp vít bao gồm loại Schatzker V: 35 trường hợp, loại Schatzker VI:
27 trường hợp. Trong đó: nam là 37 (59,7%) và nữ là 25 (40,3%). Tuổi trung
bình: 40,11 ± 13,45 tuổi.
13
Nguyên nhân do TNGT loại V, VI chủ yếu là do tai nạn xe máy.
3.2.2. Tổn thương kết hợp
-Tổn thương phần mềm độ 0 là 55 trường hợp chiếm 88,7%.
- Không có sự khác biệt về mức độ tổn thương phần mềm giữa hai
loại với p = 0,64.
- Tổn thương bong điểm bám DCCT chỉ có 5 trường hợp (8,0%).
- Gãy chỏm xương mác là 23 trường hợp (33,6%).

- Có sự khác biệt về mức độ tổn thương kết hợp giữa loại Schatzker
V và VI với p = 0,002.
3.2.3. Thời gian từ khi bị gãy mâm chày đến khi được phẫu thuật
- Thời gian từ khi bị gãy mâm chày đến khi được phẫu thuật là từ 4
đến 9 ngày. Không có khác biệt về thời gian chờ mổ giữa hai nhóm với p =
0,111.
3.2.4. Đường mổ, phương tiện kết xương, vị trí đặt nẹp, thời gian mổ và
dẫn lưu sau mổ
- Về đường mổ: sử dụng hai đường mổ là: đường mổ ngoài 9 trường
hợp, bên trong là 31 trường hợp và kết hợp hai đường mổ là 22 trường hợp.
- Về sử dụng nẹp: sử dụng một nẹp là 43 trường hợp chiếm (69.4%)
và hai nẹp là 19 trường hợp chiếm (30.6%).
- Thời gian mổ trung bình của nhóm nghiên cứu là 79,4 ± 23,2 phút.
- Lượng dịch dẫn lưu trung bình là 120,4 ± 107,3 ml.
3.2.5. Tai biến, biến chứng sau mổ
Sau mổ chỉ có 01 trường hợp bị nhiễm khuẩn nông tại vết mổ
3.2.6. Kết quả
3.2.6.1. Kết quả gần 3 tháng sau mổ
Theo dõi trong 3 tháng đầu 62 BN có kết quả sau:
- Liền vết mổ kỳ đầu: 100%.Thời gian cắt chỉ sau mổ từ 12-14 ngày.
Biên độ gấp khớp gối sau mổ 3 tháng trung bình là 117,3° ± 16,4°.
- Thời gian tập vận động khớp gối sau mổ: 6,3 ± 6,2 ngày. Thời gian
cho tỳ nén chân bị bệnh lên mặt đất sau mổ là 5,2 ± 0,9 tuần Có sự khác
biệt về thời gian tỳ nén sau phẫu thuật giữa nhóm Schatzker V và VI với p <
0,001.
14
- Thời gian liền xương đạt độ III là 15,1 ± 1,6 tuần.
Bảng 3.23: Kết quả nắn chỉnh gãy mâm chày sau mổ trong 3 tháng
Góc ( độ ) Loại V
(n = 35)

Loại VI
(n = 27)
Kết hợp
(n = 62)
Phân tích
Góc mâm chày
trước phẫu thuật
85,6º ± 6,0º 88,3º ± 7,0º 86,8º ± 6,6º P = 0,077
Góc mâm chày
sau phẫu thuật
88,6º ± 3,7º 89,1º ± 3,0º 88,8º ± 3,4º P = 0,8
Góc nghiêng
trước phẫu
thuật
13,1º ± 6,3º 125º ± 6,3º 12,9º ± 6,3º P = 0,289
Góc nghiêng
sau phẫu thuật
9,8º ± 4,8º 11,3º ± 4,9º 10,5º ± 4,8º P = 0,289
Tỷ lệ nắn chỉnh đạt yêu cầu đối với góc MCT là 82,1%, góc nghiêng
là 81,4%.
Kết quả gần: theo tiêu chuẩn của Larson-Bostman
Rất tốt: 66,1%, tốt: 32.2%, trung bình: 1,6%
3.2.6.2. Kết quả xa ≥ 12 tháng
Chỉ có 53 trường hợp được đánh giá kết quả xa.
Kết quả theo dõi xa:
Bảng 3.24: Thời gian theo dõi sau mổ
Số năm theo dõi sau mổ Số BN (n = 53)
1 năm 6 (11,28)
2 năm 24 (45,34%)
3 năm 17 (32,1%)

4 năm 5 (9,4%)
6 năm 1 (1,88%)
Thời gian theo dõi trung bình: 26,3 tháng.
15
Bảng 3.25: Mức độ đau của người bệnh
Không đau 16 (55,2%) 6 (25,0%) 22 (41,5%)
Thỉnh thoảng đau 11 (37,9%) 16 (66,7%) 27 (50,9%)
Đau nhiều tại chỗ 0 (0,0%) 2 (8,3%) 2 (3,8%)
Đau sau khi đi lại 1 (3,4%) 0 (0,0%) 1 (1,9%)
Đau lúc nghỉ đêm 1 (3,4%) 0 (0,0%) 1 (1,9%)
Điểm trung bình 5,6 ± 0,6 5,2 ± 0,6 5,4 ± 0,6
Phân tích Fisher = 4.89, d.f = 1.51, p = 0,32
Chỉ hai trường hợp bị đau nhiều
Bảng 3.26: Khả năng đi bộ
Khả năng đi bộ Loại V
(n = 29)
Loại VI
(n = 24)
Kết hợp
(n = 53)
Đi bộ < 15 P 1 (3,4%) 2 (8,3%) 3 (5,7%)
Đi bộ < 60 P 7 (23,7%) 9 (47,5%) 16 (30,7%)
Đi bộ bình thường 21 (72,9%) 12 (50,0%) 33 (63,5%)
Ði trong nhà 0 (0,0%) 1 (4,2%) 1 (1,9%)
Đi xe lăn 0 0 0
Điểm trung bình 5,4 ± 1,1 4,7 ± 1,5 5,1 ± 1,3
Nhận xét Fisher = 3,25, d.f =1,51, p = 0,077
Không có sự khác biệt về khả năng đi bộ giữa hai nhóm với p =
0,077.
Bảng 3.27: Mức độ duỗi gối

Điểm XQ qui ước Loại V
(n = 29)
Loại VI
(n = 24)
Kết hợp
(n = 53)
Hạn chế duỗi gối > 10° 0 0 0
Hạn chế duỗi < 10º (4 điểm) 2 (6,9%) 2 (8,3%) 4 (7,5%)
Duỗi bình thường (6 điểm) 27 (93,1%) 22 (91,7%) 49 (92,5%)
Có 04 trường hợp có kết quả hạn chế duỗi là do góc nghiêng mâm
chày không có sự thay đổi so với lúc trước mổ.
16
Bảng 3.28: Biên độ gấp khớp gối
Biên độ gấp khớp gối Loại V
(n = 29)
Loại VI
(n = 24)
Kết hợp
(n = 53)
< 90º (2 điểm) 0 1 1
Từ 90º - < 120° (4 điểm) 1 1 2
Từ 120º - < 140 °(5 điểm) 12 9 21
≥ 140º (6 điểm) 16 13 29
Biên độ gấp trung bình 133,6°
Biên độ gấp gối trung bình 133,6º (tối thiểu 80º, tối đa 145º).
Bảng 3.29: Độ vững của khớp gối
Độ vững khớp gối Loại V
(n = 29)
Loại VI (n
= 24)

Kết hợp
(n = 53)
Vững ở tư thế gấp 20° 28 (96,6%) 22 (91,7%) 50 (94,3%)
Không vững ở duỗi < 10° 0 (0,0%) 1 (4,2%) 1 (1,9%)
Không vững ở duỗi > 10° 1 (3,4%) 0 (0,0%) 1 (1,9%)
Không vững ở gấp 20° 0 (0,0%) 1 (4,2%) 1 (1,9%)
Điểm trung bình 5,9 ± 0,4 5,9 ± 0,4 5,9 ± 0,4
Không vững gối là do còn lún mâm chày và lệch trục
Kết quả chức năng theo tiêu chuẩn của Rasmussen
Rất tốt: 81,1%, tốt: 15,1%, và Trung bình: 3,8%.
Bảng 3.30: Kết quả XQ theo tiêu chuẩn của Rasmussen
Chỉ tiêu đánh giá Loại V
(n = 29)
Loại VI
(n = 24)
Kết hợp
(n = 53)
Độ rộng mâm chày
< 5mm
> 5mm
Bình thường
0,0
3,6% (1)
96,4% (28)
4,2% (1)
0,0% (0)
95,8% (23)
1,9% (1)
1,9% (1)
96,2% (51)

Độ lún khớp (điểm)
4 điểm
6 điểm
(n = 29)
13,8% (4)
86,2% (25)
(n = 24)
20,8% (5)
79,2% (19)
(n = 53)
17,0% (9)
83% (44)
Độ lệch trục (điểm)
4 điểm
6 điểm
(n = 29)
6,9% (2)
93,1% (27)
(n = 24)
12,5% (3)
87,5% (21)
(n = 53)
9,4% (5)
90,6% (48)
Kết quả XQ của 53 BN: Rất tốt: 75,5%, tốt: 24,5%.
17
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU
Lứa tuổi trung bình bị gãy mâm chày trong nghiên cứu là 38,3 ±
13,08 tuổi. Nguyên nhân gãy mâm chày nguyên nhân TNGT là 89,7%. phần

lớn là tai nạn do xe máy.
4.2. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG
4.2.1. Tổn thương mâm chày ngoài (nhóm Schatzker I, II, III)
Trên phim CLVT, gãy mâm chày ngoài đơn thuần có những hình thái
tổn thương sau:
- Gãy tách mảnh không có lún là 19,5%, gãy tách mảnh có lún kèm
theo là 70,7% và gãy lún đơn thuần 3,2%. Kết quả nghiên cứu trên phim
CLVT cho thấy loại gãy tách mảnh kèm theo lún chiếm nhiều nhất trong các
loại gãy mâm chày ngoài. Theo phân loại của Schatzker thì đây là loại II.
- Gãy hai mảnh là 46,35%. sự phù hợp kém về số mảnh giữa XQ và
CLVT với k = 0,072, như vậy trên phim XQ phát hiện số mảnh gãy là không
chính xác. Do xuất hiện hai mảnh gãy với tỷ lệ trên nên khi thực hiện phẫu
thuật bắt vít qua da cần hết sức lưu ý, dễ xảy ra hiện tượng vít di vào giữa
hai mảnh.
- Tỷ lệ gãy bờ sau của MCN kết hợp là 18,9%.
- Độ lún của mâm chày ngoài ≥ 5mm là 63,4%. Trên phim XQ, khi
gãy MCN có độ lún ≥ 5mm thì xuất hiện số mảnh vỡ thành sau sẽ tăng lên
và khi độ lún tăng thì khu vực lún xuất hiện ở phía sau tăng lên. Vì vậy,
chúng tôi nhận thấy khi độ lún ≥ 5mm thì nên chụp CLVT
4.2.2. Tổn thương mâm chày trong (loại Schatzker IV)
Gãy mâm chày trong đơn thuần chiếm tỷ lệ 7,9% trong các loại gãy
mâm chày, có hình thái tổn thương sau:
- Gãy tách mảnh, ít mảnh nhưng thường là mảnh lớn. Tỷ lệ mảnh gãy
bờ sau của mâm chày trong 4/10 trường hợp và mảnh gãy thường di lệch
xuống dưới.
- Độ lún mâm chày trong không nhiều, nhưng mảnh gãy thường bị
nghiêng vào trong. Do vậy cần phải đánh giá đúng tổn thương. Việc nắn
18
chỉnh mảnh gãy bị nghiêng trong là rất quan trọng. Theo một số tác giả
khuyên nên sử dụng nẹp vít để cố định mảnh gãy ở mâm chày trong.

- Lún ở gãy mâm chày trong là lún đều cả vùng trước, trung tâm và
sau của bề mặt mâm chày
Chúng tôi thấy đánh giá tổn thương gãy mâm chày trong bằng phim
XQ không khó và không cần chụp CLVT. Tuy nhiên khi gãy MCT có mảnh
gãy bờ sau trong thì nên chụp CLVT để xác định vị trí gãy chính xác để có
đường phẫu thuật đúng với mảnh gãy.
4.2.3. Tổn thương hai mâm chày (loại Schatzker V, VI)
4.2.3.1. Hình thái gãy
Trong nghiên cứu này, gãy loại V, VI là 75/126 trường hợp, chiếm tỷ
lệ (59,5%). Có 5 hình thái gãy sau:
Hình thái gãy loại 1: Đường gãy xuất phát từ mâm chày ngoài sau
đó đi xuống phần hành xương và chia thành hai đường gãy, một đường gãy
thứ nhất đi ra phía MCN và một đường gãy thứ hai đi ra phía MCT. Đối với
loại gãy này mặt MCN có nhiều mảnh vỡ nhỏ và thường bị lún. Mâm chày
ngoài bị tách khỏi thành xương. Bề mặt MCT ít bị vỡ và bị nghiêng trong dễ
tạo ra sự bán sai khớp gối ra ngoài, là loại gãy hay gặp nhất, chiếm 50,6%,
tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa phim XQ so với CLVT là 90,1%. Loại gãy này
thể hiện cơ chế thúc dồn lồi cầu đùi lên mâm chày ngoài rất rõ.
Hình thái gãy loại 2:đường gãy xuất phát từ vùng liên gai chày với
hai đường gãy đi xuống vùng hành xương và đi về hai phía MCN và MCT.
Loại gãy này bề mặt hai mâm chày bị vỡ ít và lún đều. Hai mảnh gãy của
mâm chày có thể di lệch gập góc ra sau. Loại gãy này chiếm tỷ lệ 28%, tần
xuất gặp đứng thứ hai. Tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa phim XQ so với CLVT
là 90%. Cơ chế gãy này là do lực thúc dồn đều cả hai lồi cầu đùi lên hai
mâm chày.
Hình thái gãy loại 3: Đường gãy xuất phát từ hai mâm chày đi thẳng
xuống hành xương và làm gãy thành xương của mâm chày. Bề mặt hai mâm
chày loại gãy này thường có mảnh xương vỡ và mảnh vỡ bị lún vào hành
xương. Tỷ lệ loại gãy này chiếm tỷ lệ 8%. Tỷ lệ phù hợp chẩn đón giữa
phim XQ so với CLVT là 66%.

19
Hình thái gãy loại 4: Đường gãy xuất phát từ vùng liên mâm chày đi
thẳng xuống sau làm gãy hai mâm chày ở vùng hành xương hoặc thân
xương. Đối với loại gãy này, hai mâm chày bị toác rộng và có xu hướng
nghiêng về hai phía. Bề mặt mâm chày bị vỡ ít. Loại gãy này chiếm 9,4% và
tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa phim XQ so với phim CLVT là 71,4%.
Hình thái gãy loại 5: Đường gãy xuất phát từ MCN và đi vào phía
hành xương, kết thúc tại thành xương ở MCT. Đây là một gãy đơn giản. Bề
mặt MCN không có mảnh thứ 3. Mảnh gãy MCT có xu hướng bị kéo lên
tách khỏi với phần hành xương. Tỷ lệ gãy loại này trong nghiên cứu là 4%
và tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa phim XQ so với phim CLVT là 100%. có
thể phác họa hình ảnh gãy hai mâm chày như sau:
Hình 4.1. hình thái gãy hai mâm chày
4.2.3.2. Tổn thương ở mâm chày ngoài (Schatzker V, VI)
Mức độ tổn thương mâm chày ngoài trên phim cắt lớp vi tính như
sau:
Là loại gãy có nhiều mảnh và mảnh gãy thường nhỏ. Tỷ lệ mảnh gãy ở
thành sau mâm chày ngoài là 49,3%. Độ lún trung bình của mâm chày ngoài
là 3,7 ± 3,9 mm. Khu vực lún thường ở phía sau và trung tâm. Như vậy
nghiên cứu gợi ý rằng việc phẫu thuật cần lưu ý nắn chỉnh những mảnh gãy
và lún ở khu vực bờ sau của mâm chày.
4.2.3.3. Tổn thương mâm chày trong (Schatzker V, VI)
Mức độ tổn thương mâm chày trong bao gồm:
- Là loại gãy ít mảnh, chủ yếu là gãy một đến hai mảnh. Mảnh gãy
thường lớn. Tỷ lệ mảnh gãy ở thành sau mâm chày trong là 45,3%. Độ lún
trung bình của mâm chày trong là 2,0 ± 3,6 mm.Lún mâm chày trong
thường ở khu vực phía sau. Một số tác giả nhận thấy gãy mâm chày trong có
20
mảnh phía sau là loại gãy không vững, hay bị di lệch thứ phát và được cần
phẫu thuật và cố định bằng nẹp.

- Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy chụp cắt lớp vi tính đã chứng tỏ là
một công cụ có giá trị trong chẩn đoán gãy mâm chày. Ưu điểm của nó so
với XQ bao gồm là: mô tả chính xác hơn về vị trí và số mảnh vỡ, đường gãy,
độ lún và khu vực lún của mâm chày. Đối với loại gãy hai mâm chày thì
chụp cắt lớp vi tính là điều cần thiết.
4.2.4. Đánh giá phân loại của Schatzker
Khi so sánh chẩn đoán gãy MC theo phân loại của Schatzker giữa
phim XQ và cắt lớp vi tính thì có 17 trường hợp (13,49%) bị thay đổi phân
loại, nhiều nhất là từ loại I sang loại II, tiếp theo đó là từ loại IV sang loại V
và một trường hợp thay đổi từ loại V sang loại VI do không phát hiện được
lún và đường gãy xương trên phim XQ. Những tổn thương này chỉ được
phát hiện khi chụp cắt lớp vi tính. Như vậy nếu không chụp CLVT sẽ thấy
hết được tổn thương của mâm chày.
Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy phân loại gãy mâm chày của
Schatzker trên phim XQ có độ chính xác cao. Sự phù hợp chẩn đoán giữa
XQ so với cắt lớp vi tính đạt 86,51%.
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Kết quả gần: Có 62 trường hợp với 62 mâm chày bị gãy được đánh
giá kết quả gần theo tiêu chuẩn của Larson- Bostman với kết quả rất tốt đạt:
59,7% (37 trường hợp), tốt: 38,7% (24 trường hợp) và trung bình là 1,6% (1
trường hợp).
-Về tình trạng vết mổ: liền hoàn toàn. nên cắt chỉ sau mổ 12 ngày đề
phòng dãn vết mổ hoặc toác vết mổ.
Không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn sâu. Chỉ có 1 trường hợp
nhiễm khuẩn nông. Theo chúng tôi, nguyên nhân nhiễm khuẩn phụ thuộc
vào nhiều yếu tố nhưng có hai yếu tố cần được quan tâm nhiều đó là:
- Da vùng mâm chày bị tổn thương mà không được điều trị ổn định
đã tiến hành mổ.
- Can thiệp phần mềm nhiều, quá cầu toàn trong nắn chỉnh nên kéo
dài thời gian mổ, dễ tạo điều kiện thuận lợi nhiễm khuẩn vết mổ,

21
- Dẫn lưu không triệt để.
- Để có kết quả nắn chỉnh góc mâm chày tốt cần phải đo góc trước
mổ và làm kế hoạch, chuẩn bị phương tiện, dụng cụ đấy đủ trước mổ tốt.
Đặc biệt là vấn đề kiểm soát nắn chỉnh bằng C-arm là rất quan trọng.
- Kinh nghiệm của chúng tôi rút ra là cần chờ đợi cho đến khi da
vùng gối lành hẳn và trong quá trình phẫu thuật nên nhẹ nhàng đến mức tối
đa những động tác gây chấn thương đối với tổ chức da.
- Đối với gãy MC trong khi có mảnh gãy phía sau trong nên sử dụng
nẹp. Nẹp có tác dụng như một giá đỡ các mảnh gãy làm cho các mảnh gãy
không bị di lệch và hạn chế lún mâm chày.
- Về vấn đề ghép xương: chúng tôi không ghép xương mặc dù vẫn
còn những khoảng trống, tất nhiên khoảng trống là không lớn, những BN
này chúng tôi không cho tỳ nén sớm. Chúng tôi dựa trên cơ sở lý thuyết của
sự calci hóa các ổ máu tụ và thực tế nhiều trường hợp lấy xương xốp ở vùng
mâm chày để ghép xương chỗ khác vẫn tạo được sự liền xương tại chỗ lấy
xương.
Kết quả xa
Đau gối sau mổ kết hợp xương gãy mâm dù đau ở mức độ nào cũng
đều phản ánh chức năng khớp gối chưa bình thường. Nguyên nhân đau của
ở những trường hợp trong nghiên cứu theo chúng tôi đánh giá là do phần
mềm vùng phẫu thuật bị viêm dính, kèm theo dính xương bánh chè với lồi
cầu đùi làm hạn chế vận động khớp. Và mặt khớp còn bị lún.
Chúng tôi thấy, những bệnh nhân lớn tuổi sau khi bị gãy mâm chày
và được phẫu thuật dù kết quả chức năng rất tốt nhưng người bệnh cũng
không dám đi bộ nhiều và đi xa do sợ bị ngã hay bị tai nạn lại.
Chúng tôi cũng chủ trương can thiệp nâng mâm chày khi độ lún mâm
chày ≥ 3mm. Để hạn chế lún thứ phát cần nắn chỉnh, nâng mâm chày cho tốt
và kết xương vững, khít mâm chày.
Theo dõi lâu dài để phát hiện thoái hóa khớp gối sau gãy mâm chày

là điều cần thiết. Số BN của chúng tôi với thời gian theo dõi trung hình là
26,3 ± 11.5 tháng nhưng chưa có BN nào bị thoái hóa khớp. Chúng tôi nghĩ
rằng do đã chỉnh được lún trong phẫu thuật và có chế độ luyện tập theo
22
hướng dẫn, kết hợp thuốc điều trị sau này đã phần nào hạn chế mức độ thoái
hóa khớp.
4.4. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
- Thời điểm phẫu thuật: Có 35/62 BN được phẫu thuật trong vòng
4 - 9 ngày sau tai nạn. Nhiều tác giả cho rằng đây là thời điểm nề nhiều nhất.
Kinh nghiệm của chúng tôi là xử lý sớm bằng cách xuyên đinh qua xương
gót, kéo liên tục cẳng chân trên giá Braunn, dùng các thuốc giảm đau, giảm
nề cho đến khi phần mềm tại chỗ cho phép phẫu thuật. Khi nào da và phần
mềm vùng phẫu thuật khô, ổn định, không nóng, có độ chun dãn sẽ phẫu
thuật.
- Tổn thương phối hợp vùng gối
Đối với tổn thương mạch máu hoặc chèn ép khoang: Theo chúng tôi,
khi BN có dấu hiệu của tổn thương mạch máu hoặc chèn ép khoang nên chủ
động can thiệp sớm để tránh những biến chứng đáng tiếc xảy ra.
Đối với tổn thương sụn chêm: nên xử lý ngay lúc kết xương.
mục đích bảo đảm vững khớp gối sau phẫu thuật, thuận lợi cho tập
luyện sau mổ.
Tổn thương điểm bám dây chằng: Đứt dây chằng bên, bong điểm
bám dây chằng chéo nên xứ lý cùng lúc kết xương. Đứt dây chằng chéo nên
xứ lý thì hai.
- Vai trò của đường mổ
Kinh nghiệm cho thấy, chúng tôi dùng đường mổ phía ngoài và đặt
nẹp bên ngoài khi mâm chày ngoài gãy có nhiều mảnh gãy hoặc bị lún
nhiều, trong khi đó mâm chày trong chỉ vỡ đơn giản 1-2 mảnh lớn. Sử dụng
đường mổ bên trong và đặt nẹp ở bên trong khi mâm chày trong gãy nhiều
mảnh hoặc gãy kèm trượt lún, mâm chày ngoài gãy đơn giản chỉ một mảnh.

Trong quá trình mổ có thể mở thêm đường mổ bên ngoài hoặc bên trong để
nắn chỉnh mảnh gãy mâm chày đối diện nếu thấy cần thiết. Sử dụng hai
đường mổ và đặt nẹphai bên khi hai mâm chày bị gãy kèm theo lún hoặc
gãy nhiều mảnh và di lệch gập góc.
23
- Vai trò của phương tiện kết xương
Thường sử dụng nẹp chữ L cho mâm chày ngoài và nẹp chữ T lòng
máng cho mâm chày trong. Các vít xốp 6.5mm cố định các mảnh xương lớn
có thể qua nẹp hoặc không qua nẹp và các vít 3.5mm cố định các mảnh
xương nhỏ.
- Vai trò của phim chụp cắt lớp vi tính
Với loại gãy hai mâm chày nên chụp cắt lớp vi tính và dựng hình ba
chiều trước mổ để đánh giá tổn thương được đầy đủ và có kế hoạch điều trị
đúng.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu hình ảnh phim XQ, phim chụp cắt lớp vi tính của
126 trường hợp chấn thương gãy mâm chày và đánh giá kết quả điều trị
phẫu thuật 62 trường hợp gãy kín mâm chày loại Schatzker V và VI bằng
nẹp vít tại Bệnh viện Quân y 175 từ 6/2006 đến 5/2013 chúng tôi rút ra một
số kết luận sau đây:
1/ Hình thái tổn thương mâm chày
Có thể thấy sự khác biệt về hình thái giữa các nhóm theo phân loại
của Schatzker.
+ Đối với những gãy mâm chày ngoài (loại Schatzker I, II, III):
- Gãy tách mảnh không có lún kèm theo chiếm đa số đến 70,7%
(29/41 trường hợp), sau đến gãy tách mảnh không có lún là 19,5 %, gãy lún
đơn thuần là 3,2% và gãy có từ hai mảnh là 46,35%. Tỷ lệ gãy bờ sau của
mâm chày ngoài kết hợp là 18,9%, và độ lún ≥ 5mm là 63,4%. Khi độ lún
tăng thì khu vực lún xuất hiện ở phía sau tăng.
- Thông thường có thể sử dụng phim XQ để đánh giá tổn thương mà

không nhất thiết phải chụp cắt lớp vi tính. Tuy nhiên, trên phim XQ, khi
mâm chày ngoài có độ lún ≥ 5mm thì nên chụp cắt lớp vi tính.
+ Đối với tổn thương mâm chày trong (loại Schatzker IV):
- Gãy mâm chày trong chiếm tỷ lệ 7,9% trong các loại gãy mâm chày
- Gãy tách mảnh và thường là mảnh lớn, và là loại gãy ít mảnh.
24
- Độ lún mâm chày trong không nhiều, nhưng mảnh gãy thường bị
nghiêng vào trong.
- Lún mâm chày trong thường là lún đều cả vùng trước, trung tâm và
vùng sau của bề mặt mâm chày. Với những gãy có mảnh ở bờ sau trong thì
nên chụp thêm phim cắt lớp vi tính để xác định đường phẫu thuật thuận lợi
+ Đối với tổn thương hai mâm chày (loại Schatzker V và VI)
-Tổn thương mâm chày ngoài là loại gãy có nhiều mảnh. Độ lún
trung bình là 3,7 ± 3,9 mm. Tỷ lệ mảnh gãy ở thành là 49,3%. Khu vực lún
thường ở phía sau và khu vực trung tâm.
-Tổn thương mâm chày trong là loại gãy ít mảnh chủ yếu là gãy 1-2
mảnh. Mảnh gãy lớn thường lớn. Tỷ lệ mảnh gãy ở thành sau là 45,3%. Độ
lún trung bình của mâm chày trong là 2,0 ± 3,6 mm. Lún thường ở khu vực
phía sau.
Gãy hai mâm chày: Loại 1 chiếm 50,6%; loại 2: 28%; loại 3: 8%;
loại 4: 9,4% và loại 5 là 4%
Độ tin cậy của XQ qui ước so với phim cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán gãy mâm chày là: 86,51%.
2/ Kết quả điều trị
Đánh giá theo tiêu chuẩn của Larson – Bostman, kết quả đạt rất tốt
66,1%, tốt 32,2%, trung bình 1,6%. Góc mâm chày trong sau nắn chỉnh đạt
88,8 ± 3,4°, góc nghiêng mâm chày đạt 10,5 ± 4,8°. So với góc giải phẫu
của mâm chày trong kết quả nắn chỉnh đạt yêu cầu 82,1%. Và so với góc
nghiêng mâm chày, kết quả nắn chỉnh đạt 81,4%. Liền xương vững chắc đạt
100%.

Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Rasmussen cho thấy phục hồi
về chức năng rất tốt đạt 81,1%, tốt đạt 15,1% và trung bình là 3,8%.