nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống bản lề ngực – thắt lưng có tổn thương thần kinh

đặt vấn đề
Chấn thương cột sống bản lề ngực – thắt lưng là thương tổn ở đoạn cột
sống từ đốt sống ngực 11 đến đốt sống thắt lưng 2, có hoặc không có liệt
tủy.Chấn thương CSNTL là loại chấn thương thường gặp trong tai nạn lao
động, giao thông và sinh hoạt. Chấn thương CSNTL có thể gây ra những biến
chứng nặng nề và để lại những di chứng vĩnh viễn, thậm chí gây tử vong.
Theo thống kê tại Mỹ, hàng năm có khoảng từ 20 đến 64 trường hợp
CTCS trên 100000 dân/nãm [21].
Ở Việt Nam một số tác giả như Hoàng Tiến Bảo, Vũ Trọng Kính, Đặng
Kim Châu, Trần Mạnh Trí, Dương Đức Bính, Nguyễn Đức Phúc, Đoàn Lê
Dân, Võ Văn Thành, là những người tiên phong trong lĩnh vực này. Vào
đầu thập kỷ 1990 phương pháp Roy Camille đã bắt đầu được ứng dụng tại
Việt Nam, với các bài nghiên cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108,
Bệnh viện Việt Đức.
- Năm 1991, Dương Đức Bính đã sử dụng phương pháp của Dove là
mổ cố định cột sống ngực - thắt lưng bằng khung Hartschill và chỉ thép buộc
vào cung sau.
- Năm 1996, Vò Tam Tỉnh đã thử chế tạo một hệ thống cố định cột
sống ngực - thắt lưng để điều trị cho những trường hợp gãy cột sống ngực -
thắt lưng có liệt tuỷ [ 15 ].
- Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa đã cải tiến thêm phương pháp của
Dove - đó là hệ thống cố định cột sống bằng khung Hartschill kết hợp 2 cầu
ngang và 4 vít cuống cung với chỉ thép.
- Năm 2004, Nguyễn Lê Bảo Tiến đã nghiên cứu kết qủa chấn thương
gẫy cột sống ngực- thắt lưng bằng bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss
1
Miami.
- Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long đó nghiên cứu kết qủa chấn thương
gẫy cột sống ngực- thắt lưng bằng hợp hai đường mổ sau và trước, đồng thời
giải Ðp và ghép xương kết hợp bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss Miami.
- Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột

sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn
bằng dông cụ Moss Miami.
Hiện nay, các thế hệ dụng cụ đều cải biên dựa trên nguyên lý của
Contrel Dubousset: TSRH, Moss Miami, CD-M8 và đều có điểm chung là
gồm nhiều thành phần lắp ráp, gắn kết với nhau rất chắc chắn, thuận lợi cho
việc nắn chỉnh cột sống, lấy lại đường cong sinh lý, giảm chiều dài đoạn cột
sống cần cố định.
Vậy nghiên cứu ứng dụng hệ thống CD-M8 trên nhóm bệnh nhân gãy
cột sống ngực - thắt lưng không vững, có tổn thương thần kinh. Phân loại
theo hiệp hội chấn thương cột sống Mỹ 2006 - ASIA (American Spinal Injury
Association ) về triệu chứng lâm sàng, phân loại theo Denis về cận lâm sàng
và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề ngực - thắt
lưng. Do chưa có thống kê đầy đủ, cho nên giải quyết vấn đề này chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài:“ Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống bản lề Ngực –
Thắt lưng có tổn thương thần kinh” với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trên các bệnh
nhân gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững, có tổn thương
thần kinh.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống bản lề ngực –
thắt lưng với hệ thống CD-M8.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Sơ lược lịch sử phát triển và các phương pháp phẫu thuật chấn thương
CSNTL
1.1.1. Trên Thế giới.
Chấn thương cột sống người đầu tiên có những phương pháp điều trị
gãy cột sống chính là Hypocrates (460 - 377 trước công nguyên). Người ta đặt
bệnh nhân nằm sấp trên giường, hai tay và hai chân được buộc vào dây và kéo

về bốn phía trong khi một người ngồi lên trên lưng người bệnh. Mục đích là
để nắn chỉnh cột sống gãy [49].
Ambroise Paré (1510-1590) và trong y văn thời Trung Quốc cổ đại
cũng mô tả cách kéo nắn bằng cách để người bệnh nằm sấp, buộc vòng một
đai rộng bản trên ngực và kéo lên cao còn chân thì thả tự do.
Boehler (1885-1973) là người đã cải tiến, phát triển các phương pháp
trên và có nhiều thành công trong lĩnh vực điều trị gãy cột sống [49].
Malgaigne (1806-1865) thực hiên thủ thuật lấy bỏ các mảnh xương vỡ
ở phía sau cột sống, dần dần trở thành thủ thuật cắt cung sau, được hoàn thiện
bởi Mac Ewen [49].
Năm 1891, nhờ có phát minh của Rontgen C (1845-1923) với máy
chụp XQ, việc chẩn đoán gãy cột sống có nhiều tiến bộ vượt bậc.
Thế kỷ thứ VII, Paulus of Aegina là người đầu tiên đề xuất ý tưởng,
sau đó được Malgaigne (1806-1865), Mac Ewen (1848-1924) phát triển thành
thủ thuật cắt cung sau [49].
3
Trong những năm đầu của thế kỷ XX, tỷ lệ tử vong đối với phẫu thuật
cột sống còn khá cao và tỷ lệ phục hồi thần kinh còn quá thấp.
Harrington là người tiên phong trong phẫu thuật cố định cột sống từ
phía sau. Phương pháp được phát minh năm 1958 và mang tên của chính tác
giả . Nguyên tắc của dụng cụ này là dùng hai móc ngược chiều nhau để gắn
vào hai bên rãnh sống và nối với nhau bằng thanh giằng. Với những thanh
giằng có ren sẽ tạo được sức Ðp khi cần thiết. Tác giả đã sử dụng loại dụng cụ
này để phẫu thuật cho những trường hợp vẹo cột sống sang bên (Scolioses
deformity). Dụng cụ của Harrington đã được ứng dụng trong một thời gian
dài và về sau dùng cả trong chấn thương cột sống [19],[30].
Hình 1.1. Móc và thanh giằng của Harrington.
Từ năm 1963 - 1975, Roy - Camille [54] đã hoàn thiện phương pháp
dùng nẹp và vít cuống cung. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột
sống. Roy - Camille dùng kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước”. Phương

pháp này cố định vững chắc, nếu thương tổn ở đoạn bản lề, cột sống sẽ bị hạn
chế vận động. Khoảng cách giữa các vít là cố định, nhiều khi không tương
ứng với giải phẫu cụ thể của mỗi bệnh nhân.
Năm 1973, Edwardo Luque ở Mêhicô [34] đưa ra phương pháp cố định
cột sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, được buộc vào cung sau dọc
theo hai bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dưới mảnh đốt sống để điều
4
trị vẹo cột sống, sau này cũng được áp dụng cho cả gãy cột sống.
Từ năm 1963-1975, Roy-Camille đã hoàn thiện hơn bằng kỹ thuật dùng
nẹp và vít cuống cung, với kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước”, Roy-
Camille sử dụng các vít có đường kính 4mm, dài từ 35 - 45mm, vít khối khớp
dài 19mm. Kỹ thuật bắt vít qua cuống đốt sống được giới thiệu bởi Roy-
Camille đã đem lại khả năng nắn chỉnh cũng như cố định vững chắc cột sống.
Đây là phương pháp cố định cột sống vững chắc, song lại làm hạn chế vận
động vùng CSNTL, đồng thời vít qua khối khớp sẽ càng làm tăng thêm nhược
điểm này. ngoài ra do khoảng cách giữa các vít không tương xứng với khoảng
cách giữa các cuống trên giải phẫu của từng bệnh nhân [54].
Hình 1.2. Nẹp của Roy-Camille
Năm 1977, Magel thuộc nhóm AO [35] đề xuất phương pháp cố định
ngoài cột sống phương pháp này cồng kềnh và bệnh nhân không thể nằm
ngửa được, nên phương pháp này không được phổ biến.
Năm 1986, Dove đã cải tiến dụng cụ của Luque bằng một khung, một
vòng khép kín hình chữ nhật.[25].
Năm 1987, Dick cải tiến thành dụng cụ cố định bên trong hệ thống dụng
cụ bao gồm vít cuống cung kiểu Schanz, đường kính mũi là 5mm, đầu thon
5
dần; ren trên một đoạn dài 3,5 mm; đường kính 7mm, dài từ 70 - 300mm và
các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống [24].
Hình 1.3. Vít Schanz và hệ thống cố định trong của Dick.
Nãm 1991, Kaneda cải tiến từ phương pháp của Dwyer. Đường vào là

đường sau phúc mạc hoặc sau phúc mạc màng phổi. Phương pháp của Kaneda
được chỉ định khi có vỡ vụn thân đốt. Với đường vào từ phía trước, lấy bỏ
thân đốt bị vỡ dập nát để giải phóng ống tủy là một phương pháp giải chèn Ðp
tốt [32], [33].
Hình1.4. Phương pháp Kaneda
6
HÖ thèng USS víi vÝt SCHANZ (titanium)
Phương pháp của CD đã tạo ra một hướng mới trong việc cố định cột
sống phía sau, đó là hệ thống thành phần được gắn với nhau rất chắc chắn,
giúp cho cố định chắc, lấy lại đường cong sinh lý của cột sống và thuận lợi
cho việc nắn chỉnh.
Được đề cập lần đầu tiên vào năm 1982 bởi phẫu thuật viên người Pháp,
Yves Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset đã đưa ngành phẫu thuật cột sống sang
kỷ nguyên mới [22].
Có mét chi tiết đáng lưu ý là trong khi nghiên cứu thiết kế hệ thống
này, Cotrel đã không may bị rối loạn về tim mạch dẫn đến phải đặt máy tạo
nhịp. Ông tiếp tục công việc và truyền đạt lại cho người học trò của mình là
Jean Dubosset (Paris) và kỷ nguyên của hệ thống Cotrel-Dubosset chính
thức ra đời.
Năm 1984, hệ thống Cotrel-Dubosset (CD) được giới thiệu tại Bắc
Mỹ, đến đầu những năm 1990 được công nhận và áp dụng cho phẫu thuật nắn
chỉnh các biến dạng cột sống tại Mỹ. Từ đó, rất nhiều các sản phẩm ra đời dựa
trên nguyên lý của Cotrel-Dubosset, trong đó Yves Cotrel đưa ra nguyên lý
đặt dụng cụ cho từng phân đoạn của cột sống (segmental spinal
instrumentation) và Jean Dubosset đặt nền móng cho nguyên lý nắn chỉnh cột
sống trong không gian 3 chiều.
Hình 1.5. Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiên
7
Ban đầu, CD gồm các thanh rod đường kính 7mm có khía, các móc
(hook) và vít (screw) được bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông. Tuy nhiên,

do liên kết quá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi được nên phẫu thuật lần
sau sẽ vô cùng khó khăn. Để khắc phục nhược điểm này, các thanh rod được
giảm đường kính xuống 5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía và các bu-
lông có thể lấy bỏ sau khi bẻ khóa.
Ưu điểm nổi trội của hệ thống này bao gồm:
1. Có thể lấy bỏ dễ dàng
2. Nhỏ gọn
3. Đặt dông cụ, siết ốc và bẻ khóa đều từ trên xuống
4. Thanh rod tương đối mềm giúp dễ uốn nẹp tại chỗ trong mổ cũng
như giảm thiểu khả năng nhổ vít, móc ra khỏi cột sống
Các ưu điểm này giúp cho thao tác phẫu thuật được thuận lợi, nhanh và
an toàn.
Hệ thống Cotrel-Dubosset thế hệ thứ hai được ra đời sau vài năm với
đường kính bu-lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ 3 là 8 mm, đây chính là hệ
thống CD M8 và thế hệ mới nhất là CD Legacy. Hệ thống CD M8 được phổ
biến và sử dụng rộng rãi nhất cho đến nay [22].
1.1.2. Phẫu thuật cột sống ở Việt Nam.
Ở Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý cột sống cũng như
chấn thương cột sống - tủy sống còn khá mới mẻ.
Ở miền bắc, Hồ Hữu Lương cho biết, trước thập kỷ 90, gẫy CSNTL có
thương tổn tủy sống chủ yếu là điều trị bảo tồn, phẫu thuật cột sống trong thời
kỳ đó có cũng chỉ là cắt cung sau giải phóng chèn Ðp tủy, chưa thực hiện cố
định bên trong [6].
Tại Bệnh viện Saint Paul, năm 1990, Dương Đức Bính và cộng sự [2]
đã nghiên cứu áp dụng phương pháp cố định phía sau cho gãy cột sống ngực –
thắt lưng có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép.
8
Năm 1995, Dương Đức Bính báo cáo kết quả sau mổ 73 trường hợp
gẫy CSNTL có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép. Việc sử dụng khung
Hartshill là phù hợp với điều kiện kinh tế của chúng ta lúc đó và tỷ lệ bệnh

nhân cải thiện sau phẫu thuật rất đáng kể nhưng cũng nảy sinh vấn đề là có
một số mối chỉ thép bị đứt hoặc trượt trên khung làm cột sống mất vững, gây
gù tái phát [2].
Đoàn Lê Dân - Bệnh viện Việt Đức (1996 - 1999) mổ 10 trường hợp
gẫy CSNTL, cố định bằng nẹp vít cuống cung: 6 trường hợp liệt không hoàn
toàn có hồi phục, 4 trường hợp liệt hoàn toàn được phục hồi chức năng sớm,
không bị loét do tỳ đè [9].
Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Xanh pôn (1998 - 2003) mổ 64 bệnh
nhân gẫy CSNTL không vững, có liệt tủy, cố định bằng khung Hartshill cải
tiến (2 cầu ngang và 4 vít chân cung), cho thấy độ vững của cột sống tăng lên
so với phương pháp của Dove [7].
Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 1999-2003, Dương
Quang Sâm và Phạm Hoà Bình đã báo cáo phẫu thuật cho 26 trường hợp chấn
thương cột sống ngực - thắt lưng sử dụng nẹp vít tự chế trong nước theo kiểu
Steffee. Nẹp có độ dài 75mm, rộng 15mm có rãnh ở giữa để có thể di chuyển
phù hợp đến vị trí bắt vít. Các vít có độ dài 45mm và đường kính 5mm. Trước
mổ có 4 trường hợp liệt hoàn toàn, 2 trường hợp không liệt và có 20 trường
hợp liệt không hoàn toàn.Theo dõi sau 6 tháng, khám lại 18 trường hợp thấy
có 8/18 trường hợp có hồi phục Ýt nhất 1 độ Frankel.
Nguyễn Lê Bảo Tiến (2004) nghiên cứu 92 BN gẫy CSNTL liệt tuỷ
hoàn toàn và không hoàn toàn bằng hệ thống vít qua cuống của Moss Miami
cho kết quả bước đầu tốt [14].
Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long đó nghiên cứu kết qủa chấn thương
9
gẫy cột sống ngực- thắt lưng bằng hợp hai đường mổ sau - trước, giải Ðp và
ghép xương kết hợp bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss Miami.
Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột
sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn
bằng dông cụ Moss Miami.
Ở miền nam có Hoàng Tiến Bảo (1975), mổ cố định gẫy CSNTL có

liệt tủy bằng nẹp và vít AO qua đường mổ phía trước [1].
Năm 1996, Võ Văn Thành báo cáo kết quả mổ phối hợp hai đường mổ
trước và sau (nắn chỉnh phía sau và cố định phía trước bằng nẹp vít) cho 30
trường hợp gẫy trật CSNTL có liệt tủy. Ngoài ra ông còn áp dụng phẫu thuật
Ýt xâm hại trong mổ cột sống [13].
Vò Tam Tỉnh (1996) đã thử chế tạo một hệ thống cố định CSNTL theo
nguyên lý của Cotrel - Dubousset, đã đem lại một số kết quả khả quan [15].
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, phẫu thuật cột sống mới thực sự thay đổi từ năm
1998, khi Võ Xuân Sơn và cộng sự báo cáo phẫu thuật gãy cột sống ngực -
thắt lưng. Sử dụng hệ thống nẹp và vít được chế tạo lại từ các nẹp cố định
xương dài hoặc đinh kuntcher nội tuỷ xương đùi. Sau mổ bệnh nhân phải
mang theo nẹp hỗ trợ.
Cũng tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004, Võ Xuân Sơn và cộng sự báo
cáo 59 trường hợp chấn thương cột sống ngực - thắt lưng (trong đó có 24
trường hợp liệt hoàn toàn) sử dụng nẹp vít theo phương pháp của Roy-
Camille. Tuy nhiên, đây là hệ thống liền một khối nên không tạo nên được lực
căng giãn cần thiết để khôi phục lại đường cong sinh lý và khó khăn trong
việc nắn chỉnh cột sống.
Năm 2008, Nguyễn Trọng Tín báo cáo tình hình chấn thương cột sống
ngực - thắt lưng tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình.
10
Nhìn chung, phẫu thuật cột sống ở Việt Nam cũng chỉ bắt đầu phát triển
mạnh hơn trong những năm gần đây. Hiện nay, hầu hết các loại dụng cụ tiên
tiến đều có thể được cung cấp từ các công ty thiết bị y tế, tạo nhiều điều kiện
thuận lợi hơn trong việc phát triển phẫu thuật cột sống.
Hệ thống CD – M8: Các phương tiện cố định và hệ thống dụng cụ.
Bao gồm vít (screw), thanh dọc (rod), ốc khóa trong(break off), thanh nối
ngang (crosslink) và các phương tiện phụ trợ.
VÝt (screw)
- VÝt đơn trục rất hữu Ých với cố định đường trước, xương cùng, và

nó được xuất hiện trước vít đa trục. Vùng cột sống thắt lưng thường phải kết
hợp uốn thanh rod và đặt thanh rod với độ chính xác cao mới sử dụng được
vít đơn trục, trong khi vùng cột sống bản lề thắt lưng thì dễ sử dụng vít này
hơn.
- VÝt đa trục thường được sử dụng tại vùng thắt lưng. Ưu điểm của vít
là đầu mũ vít có thể nghiêng 30
0
theo mọi hướng (trong - ngoài; trên - dưới)
và quay quanh trục của vít 360
0
, nã cho phép điểu chỉnh tới 1cm trong quá
trình đặt rod. Các vít này đều tự tarô. Tarô cuống trước khi bắt vít có thể đặt
ra với những trường hợp màng xương cứng (tùy từng trường hợp).
Hinh 1.6. Vít (screw)
11
Thanh dọc (rod).
Hình 1.7. Thanh dọc (rod)
Èc khóa trong (Break off).
Hình 1.8. Èc khóa trong (Break off).
Thanh nối (Crosslink).
Hình 1.9. Thanh nối (Crosslink).
1.2. Giải phẫu cột sống ngực - thắt lưng và các thành phần xung quanh.
Cột sống của cơ thể người có 33 đốt liên kết với nhau, bao gồm 7 đốt
sống cổ (ký hiệu quốc tế từ C1-C7), 12 đốt sống ngực (T1-T12), 5 đốt sống
thắt lưng (L1-L5), 5 đốt sống cùng (S1-S5) và 4 đốt sống cụt (Co1-Co4). Các
đốt sống và các đĩa gian đốt sắp xếp tuần tự từ trên xuống dưới, gắn với nhau
bởi một hệ thống dây chằng vững chắc và được nâng đỡ bởi một hệ thống cơ
kéo dài từ trên hộp sọ tới khung chậu, tạo thành cột trụ nâng đỡ toàn bộ cơ
12
thể. Các đốt sống cùng và cụt dính liền với nhau tạo thành xương cùng cụt và

tham gia cấu tạo nên khung chậu.
Cột sống có ba chức năng chính, đó là chức năng mang tải trọng lượng,
chức năng bảo vệ tủy sống và chức năng vận động. Các chức năng này đòi hỏi
cột sống vừa phải vững chắc, nhưng đồng thời cũng phải vừa mềm dẻo. Đoạn
cột sống ngực - thắt lưng được coi là đoạn bản lề, đoạn này vừa phải chịu lực
tải lớn, vừa phải di động nhiều nhất so với các đoạn khác nên rất dễ bị tổn
thương và khi tổn thương thường để lại những di chứng nặng nề về thần kinh.
Đoạn cột sống ngực - thắt lưng uốn cong thành một đường cong sinh
lý, thích nghi với hoạt động đứng thẳng và chuyển động của cơ thể. Các tác
giả chia đoạn ngực - thắt lưng thành ba phần. Đoạn ngực cao từ T1-T10, đoạn
bản lề ngực - thắt lưng từ T11-L2 và đoạn thắt lưng thấp từ L3-L5.
1.2.1. Các đốt sống
Mỗi đốt sống gồm 3 phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, các
mỏm đốt sống và một lỗ đốt sống. Trong đó mám ngang, mỏm diện khớp là
nơi xác định bắt vít vào cuống cung đốt sống.
Thân đốt sống hình trụ dẹt, có hai mặt và một vành xung quanh. Thân
đốt sống ở phía trước có vỏ mỏng bằng xương cứng, cấu trúc bên trong bằng
xương xốp có thớ xương dày đặc ở phía sau nhiều hơn ở phía trước do đó có
sự khác biệt về độ cứng giữa mặt sau của thân đốt. Riennau là người đầu tiên
thấy tầm quan trọng của mặt sau thân đốt nên gọi là bức tường sau. Còn Denis
thì cũng tách riêng bức tường sau này nằm trong thành phần của cột giữa
trong thuyết ba cột trụ của mình. Ngoài ra ở phía sau thân đốt sống có nhiều
mạch máu chui vào nuôi xương.
13
Cung đốt sống từ
phần rìa phần vành của mặt
sau thân đốt sống quây lại
thành lỗ sống, gồm cuống
cung đốt sống phía trước và
mảnh cung đốt sống phía

sau. Cuống cung đốt sống có
hai cột: cột phải, cột trái. Bờ
trên và bờ dưới của cuống
cung đốt sống lõm lại tạo
thành khuyết đốt sống.
Khuyết dưới của một đốt sống và khuyết trên của đốt sống ngay dưới họp lại
thành lỗ gian đốt, nơi dây thần kinh sống đi qua, ôm sát bờ trong và dưới của
cuống. Tuy nhỏ bé, cuống cung lại có cấu trúc rất chắc chắn với vỏ xương dày
và thớ xương bên trong dày đặc nên Roy-Camille đã đề xuất phương pháp bắt
vít từ phía sau vào cuống cung. Mảnh cung đốt sống đi từ cuống cung đốt
sống đến mám gai, phía trước có dây chằng vàng bám. Mảnh cung đốt sống
cũng là thành phần có vỏ xương khá cứng chắc nên cũng được Harrington
dùng làm điểm tựa cho các móc trong dụng cụ của ông cài vào.
Các mám đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mám ngang, hai mỏm
khớp trên, hai mỏm khớp dưới, một mám gai ở phía sau. Mỏm khớp nằm ở
điểm nối tiếp giữa cuống, mỏm ngang và mảnh.
1.2.2. Các thành phần liên kết giữa các đốt sống
Các thân đốt sống liên kết với nhau bằng khớp sụn-sợi, các mỏm khớp
đốt sống khớp với nhau bằng các khớp hoạt dịch, các dây chằng nối với cung
đốt sống với nhau tạo các khớp chằng hay khớp dính sợi.
Hình 1.10: Giải phẫu đốt sống thắt lưng
[10]
14
1.2.2.1. Khớp giữa các thân đốt sống
Thuộc loại khớp bán động, các đốt sống được nối với nhau bằng các
đĩa gian đốt sống và các dây chằng. Đĩa gian đốt sống hình thấu kính lồi hai
mặt, gồm hai phần nhân tuỷ ở giữa và vòng sợi ở xung quanh. Các đĩa gian
đốt sống tạo nên chừng 25% chiều dài cột sống và là yếu tố tạo nên những
đường cong thứ phát cột sống.Các dây chằng dọc trước và dọc sau nối các
thân đốt sống với nhau.

Dây chằng dọc trước là một dải rộng nằm ở phần trước và trước bên
thân đốt sống. Từ đốt đội đến phần trên của phần trước xương cùng, gồm 3
loại sợi. Các sợi sâu nhất đi từ đốt sống tiếp theo và bắc cầu qua đĩa gian đốt
sống, các sợi trung gian đi qua 2 hoặc 3 đốt sống. Các sợi nông nhất đi qua 4
hoặc 5 đốt sống. Hệ thống các sợi nông và sâu đan vào nhau tạo nên một dải
chắc, dày nhất ở phía trước và mỏng dần về hai bên.
Dây chằng dọc sau nằm trên mặt sau các thân đốt sống, ở trong ống
sống. Dẫy chằng dọc sau gồm các sợi có chiều dài khác nhau, bám chắc vào
các đầu của thân, ở ngang chính giữa thân đốt sống, có tổ chức mô liên kết
xen giữa dây chằng và thân xương.
Hình 1.11: Giải phẫu các dây chằng của cột sống
15
DiÖn bao d©y ch»ng
D©y ch»ng gian ngang
1.2.2.2. Khớp giữa các mỏm khớp
Đây là các khớp hoạt dịch (khớp động) có bao khớp bọc xung quanh. ở
đoạn ngực, các diện khớp nằm trên mặt phần gần đứng ngang, diện khớp trên
quay ra sau, diện khớp dưới quay ra trước. ở đoạn thắt lưng, các diện khớp nằm
trên mặt phẳng gần đứng dọc, diện khớp trên quay vào trong, diện khớp dưới
quay ra ngoài. Các khớp này nằm sau chỗ đi ra của các dây thần kinh sống.
1.2.2.3. Các khớp chằng hay khớp sợi
Dây chằng trên gai là dây chằng mỏng chạy trên đỉnh các mỏm gai hoà
với các dây chằng gian gai.
Dây chằng gian gai đi từ bờ dưới của mỏm gai tới bờ trên của mỏm gai
kề dưới. Dây chằng gian ngang nối các mỏm ngang kề nhau.
Dây chằng vàng là dây chằng sau, khoẻ nhất và quan trọng nhất. Mỗi
dẫy chằng vàng là một dải dẹt đi từ mặt trước của một mảnh, chạy xuống bám
vào phần trên của mặt sau mảnh kế tiếp. Các dây chằng này hầu như lấp kín
khoang liên mảnh nhưng được ngăn cách ở đường giữa bởi một khe hẹp, qua
đó các đám rối tĩnh mạch ở bên ngoài và bên trong ống sống tiếp nối với

nhau.
1.2.2.4. Đặc điểm của vùng chuyển tiếp [16]
CSNTL có những đặc điểm giải phẫu học đặc biệt khiến cho vùng này
bị tổn thương nhiều hơn so với vùng lưng và vùng thắt lưng cộng lại:
CSNTL là vùng chuyển tiếp giữa cột sống lưng tương đối có biên độ cử
động rất Ýt vì có xương sườn của lồng ngực giới hạn và cột sống thắt lưng
mềm mại hơn và có biên độ vận động lớn hơn. Chính sự khác biệt đột ngột về
độ mềm mại này làm cho cột sống dễ bị chấn thương ở đây.
16
CSNTL còn là vùng chuyển tiếp từ cột sống lưng cong thành cột sống
thắt lưng ưỡn nên vùng này tương đối thẳng. Chính những đường cong sinh lý
như cong và ưỡn giúp cho cột sống hấp thụ một cách dẻo dai những chấn
động nén Ðp dọc theo trục thân thể tương tù như lò xo nhún của xe ôtô. Vì
CSNTL thẳng không nhún được nên các lực nén dọc được truyền thẳng vào
thân đốt khiến cho thân đốt hay bị gẫy bung thành nhiều mảnh khi bệnh nhân
bị ngã từ trên cao.
Hướng của các mặt khớp sau còng thay đổi từ từ trong vùng chuyển
tiếp. ở cột sống ngực, mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán nên cho phép các
đốt sống xoay được vì các mặt khớp có thể trượt qua phải hay trái. ở cột sống
thắt lưng mặt khớp nằm trong mặt phẳng đứng dọc nên không cho phép cột
sống xoay được, các mặt khớp chỉ có thể trượt lên và xuống nên cột sống thắt
lưng chỉ có thể gấp, duỗi , nghiêng phải, nghiêng trái mà thôi. CSNTL biến
đổi từ từ giữa hai vùng , mấu khớp không cho phép cử động xoay vặn mình
nhưng lại không đủ chắc chắn bằng mấu khớp của các đốt sống thắt lưng ở
dưới. Khi cột sống bị lực tác động làm gập-xoay, chẳng hạn vận nặng đè lên
một bên vai đang cói lưng thì sẽ làm gẫy mấu khớp một bên và trật mấu khớp
bên kia.
1.2.3. Các thành phần liên quan với cột sống
1.2.3.1. Phía sau : Các cơ vận động cột sống
Các cơ ở thành sau thân người gồm hai lớp nông và sâu.

Lớp nông là các cơ bám nguyên ủy vào cột sống nhưng bám tận vào
xương sườn, xương vai và xương cánh tay.
Lớp sâu là các cơ vận động cột sống, bao gồm:
17
- Cơ dựng sống, là những cơ dài, nằm nông nhất, chạy dọc từ xương
chẩm tới xương cùng. Nó có tác dụng duỗi cột sống và nghiêng cột
sống, gồm 3 cơ: cơ chậu sườn, cơ dài và cơ gai.
- Các cơ ngang-gai chạy chếch từ mỏm ngang tới mỏm gai gồm 3 cơ là
cơ bán gai, cơ nhiều chân và các cơ xoay, có tác dụng xoay cột sống.
- Các cơ liên gai và các cơ liên ngang nằm sâu nhất, có tác dụng duỗi
cột sống (gian gai) và nghiêng cột sống (gian ngang).
Các cơ vận động cột sống do các thần kinh sống chi phối. Các cơ này khi
căng lên cùng với các cơ bụng và các cơ khác cũng bám vào cột sống có tác
dụng bảo vệ cột sống khá vững chắc.
1.2.3.2. Phía trước:
 Cơ thắt lưng chậu: hay cơ đái chậu do hai cơ: cơ thắt lưng và cơ chậu họp lại.
Cơ này đi từ bụng đến đùi, che phủ phía trước cột sống thắt lưng và hố chậu.
Để đi vào thân đốt sống ngực XII và đốt sống thắt lưng I,II ta cần cắt,
hạ chỗ bám của cơ thắt lưng chậu thì mới thấy mặt bên của thân đốt sống và
đĩa đệm ngực XII và thắt lưng I, II.
 Thận và niệu quản trái: thận trái ở sau phúc mạc, ở trong góc do xương
sườn XI và cột sống tạo thành (cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương
sườn XI, cực dưới thận trái ở bờ trên mỏm ngang đốt sống thắt lưng III).
Khi phẫu thuật vào cột sống, ta đẩy cả thận, niệu quản và lớp mỡ quanh
thận ra phía trước để vào cột sống.
 Động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới: Động mạch chủ bụng ở phía trước
cột sống, khi vào tới cột sống ta có thể sờ thấy động mạch chủ bụng đập ở
phía trước thân đốt sống, tĩnh mạch chủ dưới ở trước phải cột sống.
18
 ổ bông: lách, dạ dày, ruột non . . . nằm trong ổ phúc mạc. Khi phẫu tích ta

vén, đẩy phúc mạc ra phía trước tránh gây rách phúc mạc.
19
1.2.4. Mạch máu nuôi dưỡng CSNTL và tủy sống
1.2.4.1. Mạch máu nuôi dưỡng
Các đốt sống ngực - thắt lưng nhận máu nuôi dưỡng từ các mạch gian
sườn và thắt lưng. Tủy sống được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch tủy
trước và sau, tách biệt nhau. Mặt trước tủy có động mạch tủy trước, cung cấp
máu cho 2/3 trước của tủy, nên khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau
thân đốt chèn làm giảm tới 80% tưới máu của tủy. Đặc biệt, đoạn tủy ngực
thấp và thắt lưng được động mạch Adamkiewicz tưới máu chỉ với một nguồn
chính từ động mạch rễ trước. Do sự sắp xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống
mạch trước và sau không có sự hỗ trợ tưới máu, nhất là ở đoạn ngực, nên tủy
dễ bị thương tổn khi có gẫy xương gây chèn Ðp ở phía trước.
Hình 1.12: Mạch máu nuôi dưỡng tủy sống
1.2.4.2. Tủy sống
20
Ở người trưởng thành, tủy sống dài khoảng 42-45cm, nặng trung bình 30
gam, nối tiếp ở phía trên với hành tủy, kết thúc ở nón tủy. Nón tủy hình thành
từ chỗ xuất phát của rễ cùng S4 và kết thúc ở dưới chỗ xuất phát của rễ cụt.
Tủy sống nằm trong ống sống nhưng không chiếm hết lòng ống sống và
ngắn hơn ống sống do cột sống phát triển nhanh hơn tủy sống. ở ngang mức
bờ trên thân đốt sống L2, tủy sống kết thúc ở nón tủy, dưới đó chỉ có các rễ
thần kinh và dây tận cùng tạo thành đuôi ngựa đi xuống ống sống cùng. Các
thần kinh ngực - thắt lưng chui ra qua lỗ gian đốt sống tương ứng nhưng đoạn
tủy nằm cao hơn so với đốt sống tương ứng.
Đốt T11 và khoảng liên gai ngay dưới, liên quan đến ba đoạn tủy của ba
đôi dây thần kinh L1, L2, L3. Đốt T12 và khoảng liên gai ngay dưới liên quan
với nguyên ủy các dây thần kinh cùng.
Các rễ trước và sau của thần kinh sống tách rời nhau và đi xuống trong
khoang dưới nhện. Tới ngang lỗ gian đốt, rễ sau có một chỗ phình, đó chính

là hạch gai, được tạo nên bởi các tế bào thần kinh cảm giác. Sau hạch gai, các
rễ trước và sau chập lại tạo thành dây thần kinh sống hỗn hợp.
Mỗi đốt tủy chi phối cảm giác và vận động của một vùng (khoanh) nhất
định của cơ thể. Tính chất chia đoạn của tủy sống rất thuận tiện cho việc thăm
dò chức năng của tủy sống và xác định vị trí tổn thương của tủy sống.
Tủy sống còn có hệ thống thần kinh thực vật là phần thần kinh chỉ huy
các cơ trơn, các tuyến hoạt động ngoài ý muốn, chi phối các cơ quan nội tạng
nh: tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, bài tiết và quá trình chuyển hóa chất trong cơ
thể. Hệ này gồm hai phần: hệ giao cảm và hệ phó giao cảm.
1.3. Sinh lý và sinh lý bệnh tủy sống
1.3.1. Sinh lý tủy sống
Tủy sống có chức năng dẫn truyền, là nơi tích hợp các thông tin cảm
giác và vận động. Chất trắng của tủy sống gồm những sợi trục thần kinh hợp
21
lại thành các bó dẫn truyền: gồm các bó dẫn truyền đi lên (các bó cảm giác)
và các bó dẫn truyền đi xuống (bó vận động). Ngoài ra giữa các nhân vận
động của sừng trước và nhân cảm giác của sừng sau cũng có các sợi dẫn
truyền liên hợp.
Chất xám của tủy sống là trung tâm của một số phản xạ. Các phản xạ
của tủy sống là các phản xạ tự động nhưng chịu sự điều phối của não bộ để
tạo nên một hệ điều hành thống nhất toàn bộ hoạt động của cơ thể.
Hiện nay các nước đều sử dụng Bảng điểm vận động và cảm giác của
Hội chấn thương cột sống Mỹ (ASIA). Người ta dựa vào sự chi phối thần
kinh của tứ chi để kiểm tra và đánh giá thương tổn thần kinh của tủy sống.
Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thương
tổn thần kinh theo tổng số điểm đạt được.
22
Phân loại tổn thương thần kinh trong chấn thương cột sống theo ASIA
được chia thành 5 mức độ
A = Liệt hoàn

toàn
Mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới mức thương
tổn thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4-S5
B = Liệt không
hoàn toàn
Còn cảm giác, mất vận động hoàn toàn dưới mức thương
tổn thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4-S5
C = Liệt không
hoàn toàn
Còn vận động dưới mức thương tổn thần kinh với hơn
một nửa số cơ dưới mức thương tổn thần kinh có cơ lực
dưới 3 điểm
D = Liệt không
hoàn toàn
Còn vận động dưới mức thương tổn thần kinh trong đó
Ýt nhất một nửa số cơ dưới mức thương tổn thần kinh có
cơ lực từ 3 điểm trở lên
E = Bình thường Chức năng vận động và cảm giác bình thường
Từ đó, đưa ra các bước áp dụng trên lâm sàng cho từng trường hợp cụ
thể như sau
1. Đánh giá mức tổn thương cảm giác hai bên phải – trái
2. Đánh giá mức tổn thương vận động hai bên phải – trái
3. Đánh giá mức thương tổn thần kinh
Chó ý: Đây là vị trí thấp nhất vận động và cảm giác bình thường ở cả hai
bên xác định được trên lâm sàng và là mức cao nhất khám được ở bước 1 và
2.
4. Đánh giá liệt hoàn toàn hay không hoàn toàn
Liệt hoàn toàn khi: mất phản xạ quanh cơ thắt hậu môn VÀ cảm giác
vùng S4-S5 là 0 điểm VÀ không còn cảm giác hậu môn. Các trường hợp còn
lại là liệt không hoàn toàn.

23
5. Đánh giá mức độ liệt theo ASIA (AIS: ASIA Impairment Scale)
Với 5 độ AIS = A, B, C, D. Riêng AIS = E chỉ được đánh giá trong quá
trình theo dõi có sự phục hồi thần kinh, nếu ngay từ khi chấn thương không
có bất cứ tổn thương vận động, cảm giác nào thì AIS sẽ không được áp dụng.
Trong thực hành ngoại khoa, để thuận tiện cho việc đánh giá thương
tổn thần kinh người ta thường sử dụng Bảng phân loại của Frankel [27]. Bảng
phân loại này cũng đã được sửa đổi nhiều lần cho thích hợp [47].
Bảng 1.1 : Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel [27]
Frankel Biểu hiện
A Mất chức năng cảm giác và vận động
B Cảm giác còn, vận động mất
C Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực 3 điểm trở xuống)
D Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực 4 điểm)
E Cảm giác và vận động bình thường
Ngoài ra, các phản xạ da cũng được sử dụng để đánh giá thương tổn tủy
sống: da bìu, gan chân, hậu môn, da bụng. Đặc biệt, trong lâm sàng, để xác
định tình trạng tủy đã thoát sốc hay chưa, người ta sử dụng phản xạ hành hang
- hậu môn ở nam giới và phản xạ âm vật - hậu môn ở nữ giới [51].
H×nh 1.13: C¬ chÕ tæn th¬ng tñy vïng nãn tñy
24
Hiện nay, đo các điện thế gợi cảm giác thân thể (Somatosensory
evoked potentials) được áp dụng để đánh giá đường dẫn truyền đi lên của tủy
sống (dẫn truyền cảm giác) và đo điện thế gợi vận động (Motor evoked
potentials) để đánh giá đường dẫn truyền đi xuống (dẫn truyền vận động) [3].
1.3.2. Sinh lý bệnh sau chấn thương tủy sống
Diễn biến bệnh lý sau chấn thương tủy sống có thể phân theo 2 cơ chế :
thương tổn tiên phát và thứ phát. Thương tổn nguyên phát do lực chấn thương
tác động trực tiếp lên tổ chức tủy làm đứt các sợi trục, dập nát các tế bào thần
kinh, đứt các mạch máu. Thương tổn thứ phát xảy ra do tủy sống bị thiếu tưới

máu do ống sống bị vỡ gây chèn Ðp, do chảy máu, do phù nề hoặc do tình
trạng tụt huyết áp dẫn đến hoại tử tế bào thần kinh.
Ngay sau khi bị chấn thương, tủy có thể bị sốc, biểu hiện bằng tình
trạng mất hoàn toàn các phản xạ, vận động và cảm giác phía dưới đoạn tủy bị
chấn thương. Các triệu chứng của sốc tủy thường kéo dài từ 48 giê - 72 giê.
Trong giai đoạn này rất khó tiên lượng về khả năng hồi phục. Thương tổn tiên
phát và thứ phát của tủy sống, hiệu quả của cấp cứu và điều trị là những yếu
tố có tính quyết định về tương lai của bệnh nhân.
Ngay trong giai đoạn sốc tủy, ta đã phải dự phòng một loạt các biến
chứng: loét các điểm tỳ, nhiễm trùng tiết niệu, liệt ruột, loét dạ dày - tá tràng
do stress, tắc mạch, viêm phổi . . . Nếu săn sóc không đúng quy cách người
bệnh sẽ rơi vào tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, thậm trí có thể bị tử vong.
Sau giai đoạn sốc tủy là giai đoạn phục hồi:
- Sự phục hồi sẽ hoàn toàn nếu không có thương tổn tủy thực thể (tủy chỉ
bị chấn động).
- Nếu tủy bị đụng dập một phần thì phần tủy còn lành lặn có thể phục
hồi, biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng “liệt không hoàn toàn” (thương tổn
25