đánh giá kết quả thực hiện kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 01-01-2007 đến 31-12-2008

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê dõn số Việt Nam đến cuối năm 2009 là xấp xỉ 86 triệu
người, với tốc độ gia tăng dõn số là 1,2%/năm. Như vậy, chúng ta đang phải
đối mặt với một sự bùng nổ về dõn số và điều này cũng đồng nghĩa với sự gia
tăng mọi nhu cầu của xã hội mà đặc biệt phải kể đến là nhu cầu về giáo dục
và chăm sóc y tế. Toàn thế giới cũng đang phải đối mặt với một tình trạng rất
được quan tõm hiện nay đó là vấn đề vô sinh - hiếm muộn và cách giải quyết
cho vấn đề này. Đó cũng là một trong những nội dung quan trọng của chiến
lược chăm sóc sức khoẻ sinh sản và chiến lược dõn số Việt Nam giai đoạn
2001 - 2010 [34]. Tỷ lệ vô sinh nhìn chung thay đổi tuỳ theo xã hội, từng
vùng miền. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) ước tớnh tỷ lệ vô sinh chung
nằm trong khoảng 8 - 12% [79], tại Việt Nam năm 1982 là 15% [39]. Điều đó
cho thấy rằng nhu cầu cần được can thiệp điều trị vô sinh - hiếm muộn hiện
nay là rất lớn.
Năm 1978, em bé đầu tiên từ Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF- invitro
fertilization) Luis Brown ra đời đã đánh dấu bước đầu cho sự phát triển của
IVF trên người. Ngay sau đó kỹ thuật này đã phát triển rộng rói trên toàn thế
giới đặc biệt ở các nước chõu Âu như Anh, Mỹ, Úc. Sự ra đời của kỹ thuật
IVF như một mún quà trong sự phát triển mạnh mẽ của y học ban tặng cho
các cặp vợ chồng vô sinh mà các phương pháp điều trị trước đó chưa thể đáp
ứng được. Tại Việt Nam, Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ (BVPSTD) là đơn vị đầu
tiên thực hiện kỹ thuật IVF năm 1997 và Bệnh viện Phụ sản Trung ương
(BVPSTƯ) đã áp dụng thành công kỹ thuật này năm 2000. Tới nay trên cả
nước đã có 10 trung tõm HTSS thực hiện thành công được kỹ thuật này [25] .
Nếu thập kỷ 80 là thời kỳ hoàng kim của IVF thì vào những năm đầu
của thập kỷ 90, Palermo với thành công trong kỹ thuật Tiêm tinh trùng vào
1
bào tương trứng (ICSI- intracytoplasmic sperm injection) đã giải quyết được
phần lớn những hạn chế của IVF bằng những chỉ định rộng rói hơn, nên
khuynh hướng áp dụng kỹ thuật ICSI trên thế giới ngày càng tăng và được coi
như một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh nam [65].

Ngày 12/2/2003 Chớnh phủ đã ban hành Nghị định 12/2003/NĐ-CP về
sinh con theo phương pháp khoa học [18], quy định về việc thực hiện các kỹ
thuật hỗ trợ sinh sản trong đó có ICSI. Hiện nay kỹ thuật này đã và đang được
áp dụng rất hiệu quả tại một số trung tõm, ước tớnh tỷ lệ thành công vào
khoảng 30 - 35%. Trong tương lai sẽ được triển khai rộng rói hơn trên cả
nước. Vì vậy, để tỡm hiểu kết quả của việc áp dụng kỹ thuật mới này trong
điều trị vô sinh và cung cấp các thông tin giúp cho việc triển khai thực hiện
kỹ thuật, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Đỏnh giá kết quả thực hiện kỹ
thuật Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
từ 01/01/2007 đến 31/12/2008" với hai mục tiêu sau:
1- Xác định tỷ lệ có thai của kỹ thuật bơm tinh trùng vào bào tương
trứng.
2- Tìm hiểu ảnh hưởng của một số yếu tố đến kết quả của kỹ thuật bơm
tinh trùng vào bào tương trứng.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC SINH LÝ THỤ TINH
Sự thụ tinh (fertilization) là kết quả của sự kết hợp giữa một giao tử
đực và một giao tử cái để tạo ra một hợp tử. Sau đó hợp tử sẽ phải trải qua các
giai đoạn của sự phõn cắt phôi để rồi ở cuối của giai đoạn phôi dõu (morula),
phôi đã di chuyển đến buồng tử cung chuẩn bị cho sự làm tổ [8]. Có thể nói
rằng sự thụ tinh là một khởi nguồn cho sự sống của một cá thể mới, giúp cho
việc bảo tồn và duy trì nòi giống qua các thế hệ.
Tinh trùng hay giao tử đực là một loại tế bào biệt hoá cao, đảm bảo
chức năng di chuyển được trong đường sinh dục nữ, nhận biết được noón và
thực hiện chức năng thụ tinh. Quá trình sinh tinh chịu sự ảnh hưởng của các
nội tiết tố như: FSH (follicle stimulating hormon), LH (luteinizing hormon),
testosterone, prolactin, inhibin thường được diễn ra trong khoảng 10 - 12
tuần, trải qua nhiều giai đoạn phức tạp: bắt đầu từ những tinh nguyên bào (2n)

trải qua quá trình gián phõn để tạo ra các tinh bào I (2n), rồi trải qua 2 lần
giảm phõn liên tiếp để cho ra các tinh tử với bộ nhiễm sắc thể (NST) đơn bội
(n), các tinh tử sẽ phải trải qua quá trình biệt hoá để trở thành tinh trùng
trưởng thành trước khi được phóng tinh. Sau khi được hình thành trong ống
sinh tinh, tinh trùng tách khỏi các tế bào sertoli và lớp biểu mô để đi vào lòng
ống sinh tinh. Lúc này tinh trùng đã có hình dạng đặc trưng nhưng chưa có
khả năng di động và được coi như tinh trùng đã hoàn thiện về mặt cấu trúc.
Các tinh tử sau đó sẽ được trưởng thành dần về mặt chức năng trên đường di
chuyển trong đường sinh dục nam và sự trưởng thành quan trọng nhất của
tinh trùng là ở mào tinh [5], [8], [40]. Sự biệt hoá của tinh trùng được đặc
trưng bởi:
3
- Sự bất hoạt của bộ gen để đảm bảo cho sự hoạt động của toàn bộ gen
tinh trùng sau này.
- NST sẽ được nén gọn lại để thuận lợi cho quá trình di chuyển và đảm
bảo an toàn cho cho các NST làm nhõn nhỏ lại.
- Hình thành các bộ phận giúp cho sự vận động của tinh trùng như đuôi
và các ty thể sẽ biệt hoá đóng vai trò như một cơ quan tạo năng lượng cho
hoạt của đuôi tinh trùng.
- Các bào tương thừa cũng sẽ được loại bỏ dần bắt đầu từ vùng cổ đến
phần đuôi tạo thuận lợi cho sự di chuyển của tinh trùng.
- Biệt hoá các cấu trúc giúp cho tinh trùng có thể nhận biết được noón
và có khả năng thụ tinh được như hình thành cực đầu từ bộ golgi.
Sự di chuyển của tinh trùng trong ống sinh tinh là hoàn toàn nhờ vào
hoạt động của các nhung mao (ciliary action) và sự di chuyển của luồng dịch
từ nơi có áp lực cao tới nơi có áp lực thấp. Khi tới mào tinh, tinh trùng sẽ
được biệt hoá và tự di chuyển được. Tinh trùng trưởng thành sẽ được tập
chung tại đuôi mào tinh để chuẩn bị cho quá trình phóng tinh. Khi tinh trùng
được tống xuất vào õm đạo của người phụ nữ, tiếp theo nó sẽ được di chuyển
trong lòng tử cung nhờ vào sự co thắt của các cơ trơn tử cung, sự di chuyển

của luồng dịch và các nếp gấp của nội mạc tử cung. Để đến được đoạn bóng
của loa vòi tử cung, nơi sẽ sẩy ra quá trình thụ tinh thì tinh trùng cũn phải nhờ
vào sự co thắt của lớp cơ trơn vòi tử cung, nhung mao biểu mô vòi tử cung và
sự chi phối của yếu tố nội tiết đó là tác động của estrogen ở giai đoạn trước và
sau rụng trứng [60], [66].
Noón hay giao tử cái được hình thành trong khoảng thời gian khá dài,
bắt đầu rất sớm từ thời kỳ bào thai cho tới khi người phụ nữ món kinh và quá
trình này bị gián đoạn từ khi bé gái được sinh ra cho tới khi dậy thì. Ở thời kỳ
sớm của các giai đoạn phát triển phôi thai gái, các nguyên noón bào được
4
nhõn lên nhanh chóng nhờ quá trình gián phõn. Khi sinh ra, mỗi bé gái có
khoảng 2 triệu noón bào và giảm dần đến khi 7 tuổi chỉ cũn khoảng 300.000
noón. Đến khi dậy thì chỉ cũn 40.000 noón nguyên thuỷ và trong suốt thời kỳ
sinh sản chỉ có không quá 400 - 500 noón được phóng ra [9].
Quá trình phát triển của noón gồm 4 giai đoạn: (1) tế bào mầm nguyên
thuỷ xuất phát từ ngoài phôi và di chuyển vào cơ sinh dục, (2) tăng số lượng
tế bào mầm qua gián phõn, (3) giảm chất liệu di truyền qua giảm phõn và (4)
trưởng thành về cấu trúc và chức năng của noón. Khi bé gái được sinh ra các
tế bào mầm đã trải qua quá trình gián phõn và bắt đầu bước vào giảm phõn
lần thứ nhất, cũng là lúc quá trình phát triển của noón bị ngưng lại (block 1)
được gọi là noón GV (germinal vesicle). Đến tuổi dậy thì với sự xuất hiện
đỉnh LH thì quá trình phát triển của noón sẽ được khởi động trở lại và noón
tiếp tục trải qua giảm phõn lần thứ nhất để bước vào giảm phõn lần thứ hai.
Lúc này noón lại bị ngưng lần thứ hai (block 2) được gọi là noón MII
(metaphase II) hay noón trưởng thành và chuẩn bị phóng noón. Phóng noón
sẽ được sẩy ra sau đỉnh LH khoảng 38 giờ. Noón được phóng ra khỏi nang
noón sẽ được các tủa loa vòi tử cung (VTC) hứng lấy để đưa vào lòng VTC
[1], [9].
Khi noón và tinh trùng gặp nhau tại đoạn bóng hay 1/3 ngoài của VTC
thì quá trình thụ tinh sẽ sẩy ra qua một chuỗi các sự kiện phức tạp bao gồm:

- Tinh trùng xuyên qua lớp tế bào quanh noón.
- Tinh trùng tương tác với màng trong suốt của noón.
- Sự hoà nhập của tinh trùng và noón.
- Sự hoạt hoá của noón.
- Sự tháo xoắn của nhõn tinh trùng và sự hình thành các tiền nhõn.
- Sự phát triển của tiền nhõn đực và cái, di trú đến trung tõm noón.
- Sự kết hợp của nhiễm sắc thể bố và mẹ ở thoi vô sắc.
5
Quá trình thụ tinh thường sẩy ra trong khoảng 24 giờ, tớnh từ thời điểm
noón và tinh trùng gặp nhau và một hợp tử (zygote) được tạo ra, tiếp theo hợp
tử sẽ di chuyển về phớa buồng tử cung. Cùng với sự di chuyển đó phôi sẽ
được tạo ra sau lần phõn cắt đầu tiên và tiếp tục các lần phõn cắt nữa để tạo
thành phôi dõu (Morula) rồi phôi nang (Blastocyst), tương ứng khoảng ngày 4
- 5 sau khi thụ tinh. Lúc này phôi đã di chuyển về tới buồng tử cung và chuẩn
bị làm tổ trên niêm mạc tử cung (NMTC) [5], [9],[57].
1.2. KHÁI NIỆM VỀ VÔ SINH
1.2.1. Định nghĩa vô sinh
Trước đõy, theo các tài liệu y văn của Việt Nam định nghĩa vô sinh là
tình trạng một cặp vợ chồng không thể có thai sau 2 năm chung sống mà
không dùng bất cứ biện pháp tránh thai nào [15].
Theo WHO-1999 định nghĩa thì vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng
có quan hệ tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ biện pháp tránh thai
nào trong vòng 12 tháng mà không có thai được, riêng đối với phụ nữ trên 35
tuổi thời gian này chỉ tớnh là 6 tháng và chỉ 3 tháng đối với phụ nữ từ 40 tuổi
trở lên. Hiện nay định nghĩa này được áp dụng trên toàn thế giới cũng như tại
Việt Nam [78], [79].
1.2.2. Phõn loại vô sinh và tình hình vô sinh
Phõn loại theo khả năng có thai người ta chia vô sinh làm 2 loại: vô
sinh nguyên phát hay vô sinh I là 2 vợ chồng chưa từng có thai lần nào sau
thời gian 12 tháng chung sống và vô sinh thứ phát hay vô sinh II là 2 vợ

chồng đã từng có con hoặc có thai nhưng chưa thể có thai lại được sau 12
tháng kể từ ngày mong muốn có thai dù đã giao hợp thường xuyên và không
áp dụng bất cứ biện pháp tránh thai nào.
6
Phõn loại theo nguyên nhõn vô sinh người ta chia ra nguyên nhõn vô
sinh do nam và vô sinh do nữ: vô sinh do nam là nguyên nhõn do chồng,
người vợ hoàn toàn bình thường; vô sinh do nữ là nguyên nhõn do vợ, người
chồng hoàn toàn bình thường; có thể nguyên nhõn vô sinh là phối hợp cả 2 vợ
chồng; cũn lại là vô sinh không rừ nguyên nhõn (VSKRNN) là qua thăm
khám lõm sàng và cận lõm sàng mà không tỡm thấy bất cứ nguyên nhõn nào
từ cả 2 vợ chồng.
Ngoài ra, để hỗ trợ trong chiến lược hạn chế tỷ lệ vô sinh cũng như
chiến lược điều trị người ta cũn phõn loại vô sinh thành 2 nhúm là: nhúm vô
sinh có thể phòng tránh được và không phòng tránh được. Những nguyên
nhõn không thể phòng tránh được hay không điều trị dự phòng được thường
gặp do khiếm khuyết hay dị dạng đường sinh dục, các yếu tố có liên quan đến
gen, nhiễm sắc thể, nội tiết và miễn dịch. Tuy nhiên, nhúm này chỉ chiếm một
tỷ lệ thấp khoảng 5%; cũn lại là nhúm vô sinh có thể dự phòng trước được đặc
biệt là vô sinh do viêm nhiễm như: các bệnh lõy truyền qua đường tình dục
(Chlamydia, lậu, giang mai), một số biến chứng từ lao, sốt rét, quai bị hay
những trường hợp sau nạo phá thai không an toàn. Đõy là những nguyên nhõn
có thể dẫn tới viêm nhiễm vùng chậu làm tắc nghẽn vòi tử cung hoặc gõy
dớnh vùng tiểu khung, hậu quả dẫn tới tình trạng vô sinh [2], [16], [49].
Theo WHO ước tớnh tỷ lệ vô sinh chung nằm trong khoảng 8 - 12%
[79]. Tuy nhiên, tỷ lệ này là rất khác nhau tuỳ thuộc từng vùng miền, từng
nước khác nhau. Tại một số nước như Anh tỷ lệ vô sinh khoảng 10 - 15%, Mỹ
(1995) là 10%, Thụy Điển là 9% [62], [79]. Trong khi tỷ lệ vô sinh theo một
nghiên cứu tại Trung Quốc thấp nhất chỉ chiếm 3,5% [57], có lẽ do nước này
thực hiện tốt chính sách mỗi gia đình chỉ có 1 con nên tỷ lệ vô sinh thứ phát là
rất thấp, trong khi tại Chõu phi tỷ lệ vô sinh lại khá cao chiếm tới 25,7%.

Theo nghiên cứu của Gendaram (2004) tại Mông Cổ cho thấy tỷ lệ vô sinh
7
nguyên phát là 56,3 %, thứ phát là 43,7%, trong đó do nam chiếm 25,6%, do
nữ chiếm 45,8%, phối hợp cả nam và nữ là 18,8% và VSKRNN là 9,8% [82].
Tại Việt Nam, theo một số tài liệu trích dẫn cho thấy tỷ lệ vô sinh vào
khoảng 7 - 10%. Tuy nhiên, các khảo sát này đã thực hiện từ khá lõu, từ
những năm của thập kỷ 80 và cũng chỉ trong phạm vi hẹp. Trong đó, tỷ lệ do
nam và do nữ là tương đương chiếm 40%, do cả vợ và chồng là 10%, số cũn
lại 10% là VSKRNN [16], [17]. Theo một số tác giả như Trần Thị Phương
Mai tỷ lệ vô sinh khoảng 10% [39], Âu Nhật Luõn (1995) khoảng 7 - 10%.
Nghiên cứu của Vũ Văn Chúc năm 1990 trên 1000 bệnh nhõn điều trị vô sinh
tại Bệnh viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (BVBMVTSS) cho thấy có
khoảng 39,1% nguyên nhõn do chồng, 38,1% do vợ, 21,5% do cả vợ và
chồng, cũn lại 1,1% là VSKRNN.
1.2.3. Nguyên nhõn vô sinh
 Vô sinh do nam:
- Nguyên nhõn thường gặp:
+ Bất thường tinh trùng
+ Vô tinh
+ Gión tĩnh mạch thừng tinh
+ Tăng nhiệt độ bìu khi lao động trong môi trường nhiệt độ cao
- Nguyên nhõn ít gặp:
+ Tinh hoàn ẩn
+ Bất thường nhiễm sắc thể
+ Kháng thể kháng tinh trùng
+ Xuất tinh ngược dòng
+ Rối loạn chức năng tình dục
+ Chấn thương tinh hoàn
8
+ Rối loạn nội tiết, viêm tinh hoàn

 Vô sinh do nữ:
+ Rối loạn phóng noón
+ Vô sinh do vòi tử cung
+ Lạc nội mạc tử cung
+ Vô sinh do cổ tử cung
+ Dị dạng sinh dục
+ Không rừ nguyên nhõn [17],[28]
1.2.4. Phương pháp thăm dò trong vô sinh
 Đối với nữ:
- Đánh giá độ thông của đường sinh dục:
+ Chụp tử cung - vòi trứng, làm nghiệm pháp cotte
+ Soi buồng tử cung
+ Nội soi ổ bụng
+ Test chất nhầy cổ tử cung
- Đỏnh giá sự phúng noón:
+ Đo và theo dõi thân nhiệt
+ Định lượng nội tiết: progesterone, FSH, LH
+ Siêu âm theo dõi nang noãn
+ Sinh thiết niêm mạc tử cung
 Đối với nam:
+ Định lượng nội tiết: FSH, LH, Testosterone
+ Tinh dịch đồ
+ Nghiệm pháp sau giao hợp
Tuỳ thuộc vào định hướng chẩn đoán mà có thể thực hiện các phương
pháp thăm dò trên [16], [17], [39].
9
1.3. TRỤC HẠ ĐỒI - TUYẾN YÊN - TUYẾN SINH DỤC VÀ CƠ CHẾ
ĐIỀU HOÀ THẦN KINH, NỘI TIẾT TRONG SINH SẢN NGƯỜI
1.3.1. Hạ đồi
Hạ đồi là một phần của bán cầu đại nóo, hình thành nên sàn của nóo

thất ba và là một phần của thành xa các nóo thất. Trong hạ đồi, các tế bào thần
kinh tiết hormone sẽ có tác dụng chế tiết hoặc ức chế các hormone. Các tế bào
này vừa có đặc tớnh của một nơ-ron vừa có đặc tớnh của một tế bào tuyến nội
tiết. Chúng đáp ứng các tín hiệu của dòng mỏu và các dẫn truyền thần kinh
trong nóo theo một chương trình gọi là thần kinh - nội tiết (neurosecretion).
GnRH (gonadotropins releasing hormone) hay hormone giải phóng
gonadotropine là một trong những hormone được tiết ra từ vùng khứu giác
của hạ đồi, có vai trò rất quan trọng bằng những ảnh hưởng của nó lên khả
năng sinh sản. GnRH được tiết ra dưới dạng nhịp xung, khoảng 60 - 90
phút/nhịp. Thời gian bán huỷ rất ngắn t
1/2
là 2 - 4 phút nên để đảm bảo được
sự hằng định về tác dụng sinh học thì GnRH thường được tiết ra dưới dạng
nhịp xung và lượng hormone này tiết ra chỉ đuợc lưu hành trong hệ thống
mạch cửa của vùng hạ đồi mà thôi. Tuy nhiên, việc chế tiết hormone này cũng
chịu sự kiểm soát của các hormone tuyến phớa dưới như tuyến yên và buồng
trứng hay tinh hoàn [70].
1.3.2. Tuyến yên
Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm, liên hệ với vùng dưới
đồi qua cuống tuyến yên. Tuyến yên được chia thành 2 thuỳ gồm: thuỳ trước
gọi là tuyến yên tuyến và thuỳ sau gọi là tuyến yên thần kinh. Tuyến yên sau
là sự kéo dài trực tiếp của các nơ-ron thần kinh từ vùng hạ đồi qua cuống
tuyến yên tới thuỳ sau tuyến yên, cũn tuyến yên trước bắt nguồn từ sự di
chuyển của các tế bào biểu mô ở vùng hạ hầu.
10
Trong số các hormone được tiết ra từ tuyến yên thì 3 hormone được coi
là có vai trò chớnh trong sự điều hoà chức năng sinh sản đó là: FSH (follicle
stimulating hormone), LH (luteinizing hormone) và Prolactin, được tiết ra từ
thuỳ trước tuyên yên dưới tác dụng kích thích của xung chế tiết GnRH ở vùng
hạ đồi.

FSH và LH có cấu trúc tương tự nhau, được cấu tạo bởi 2 chuỗi
glycoprotein, giống nhau ở chuỗi alpha và khác nhau ở chuỗi beta để kết hợp
với các thụ thể chuyên biệt. Trong chu kỳ có rụng trứng, FSH tăng dần trong
nửa đầu của pha nang noón và bắt đầu giảm xuống khi xuất hiện của đỉnh LH
ở giữa chu kỳ. Sự tăng lên xuất hiện đỉnh LH có vai trò quan trọng kích thích
sự trưởng thành của nang noón và kết thúc giảm phõn lần thứ hai của noón,
cũng là yếu tố giúp noón được phóng thích ra khỏi nang noón [71].
1.3.3. Tuyến sinh dục
 Buồng trứng:
Dưới tác dụng của FSH, LH được tiết ra từ thuỳ trước của tuyến yên sẽ
có tác dụng kích thích các nang noón phát triển và các hormnone sinh dục nữ
bao gồm Estrogen, Progesterone của buồng trứng cũng được tiết ra từ các tế
bào vỏ và tế bào hạt của nang noón. Sau rụng trứng, hoàng thể cũng có vai trò
tiết ra các hormone sinh dục trong một thời gian ngắn và sẽ thoái hoá đi khi
nồng độ của LH giảm xuống hoặc hCG (human chorio gonadotropin) của
bánh rau không được tiết ra. Khi nồng độ của các hormone sinh dục được tiết
ra tăng đủ cao sẽ gõy nên ức chế vùng hạ đồi ngừng sản xuất GnRH và sự
giảm xuống của GnRH sẽ dẫn đến tuyến yên cũng ngừng chế tiết FSH và LH,
đõy được gọi là cơ chế điều hoà ngược õm tớnh hay feedback õm tớnh. Khi
nồng độ của các hormone sinh dục giảm xuống ở mức nhất định thì có tác
dụng ngược trở lại lên vùng hạ đồi rồi tuyến yên gõy chế tiết các hormone và
11
một chu kỳ mới lại bắt đầu, các hormone sinh dục lại được tiết ra gọi là cơ
chế điều hoà ngược dương tớnh hay feedback dương tớnh.
 Tinh hoàn:
Hormone sinh dục nam hay testosterone được tiết ra cũng chịu sự kích
thích của các hormone thuỳ trước tuyến yên (FSH, LH). LH có tác dụng kích
thích tế bào leydig tổng hợp và chế tiết testosterone. Khi nồng độ của
testosterone tăng cao cũng có vai trò làm giảm sự chế tiết của FSH thông qua
ức chế hạ đồi chế tiết GnRH. FSH có vai trò gắn kết với tế bào leydig để làm

gia tăng thụ thể của LH trên tế bào leydig và FSH cũng kết hợp với
testosterone tác động lên ống sinh tinh để kích thích sản xuất tinh trùng thông
qua tác động lên tế bào sertoli. Khác với LH thì FSH không bị ức chế bởi
testosterone mà chịu sự ức chế của inhibin B [17] [70].
1.4. CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN
Hiểu theo một nghĩa rộng thì HTSS là bao gồm tất cả các kỹ thuật về:
(1) kỹ thuật y - sinh học, (2) Kỹ thuật khắc phục các khiếm khuyết của hệ sinh
sản người và (3) kỹ thuật làm tăng khả năng sinh sản người. Tuy nhiên, để
thực hiện được toàn bộ các kỹ thuật này theo đúng nghĩa thì cần phải có sự trợ
giúp của một số chuyên nghành khác có liên quan như nhi khoa, di truyền,
công nghệ Y-sinh học Trong phạm vi của những nhà điều trị vô sinh thì
HTSS là phương pháp làm tăng khả năng sinh sản cho các cặp vợ chồng vô
sinh dựa vào nguyên tắc chung sau:
- Hỗ trợ cho giao tử (trứng và tinh trùng).
- Tạo điều kiện cho trứng và tinh trùng gặp nhau để tạo phôi.
- Hỗ trợ để phôi phát triển và làm tổ trên niêm mạc tử cung.
Tuỳ thuộc vào nguyên nhõn vô sinh mà các cặp vợ - chồng vô sinh sẽ
được lựa chọn một hay phối hợp các kỹ thuật HTSS [16], [19], [31] sau:
12
1.4.1. Kỹ thuật hỗ trợ cho giao tử
- Kích thích buồng trứng, kích thích rụng trứng
- Phẫu thuật lấy tinh trùng:
+ Chọc hút mào tinh qua da (PESA).
+ Vi phẫu chọc hút mào tinh (MESA).
+ Chọc hút tinh hoàn (TESA).
+ Sinh thiết tinh hoàn (TESE).
- Lọc rửa tinh trùng.
- Trữ lạnh trứng, trữ lạnh tinh trùng.
1.4.2. Kỹ thuật hỗ trợ cho trứng và tinh trùng gặp nhau
- Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI-intrauterine insemination).

- Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF).
- Chuyển giao tử vào vòi trứng (GIFT- Gamete Intra fllopian transfer).
- Thụ tinh trong ống nghiệm - xin trứng.
- Bơm tinh trùng vào khoang quanh noón
(SUZI- Subzonal sperm insemination).
- Bơm tinh trùng qua màng zona
(PZD- Partial zona dissection, zona drilling).
- Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI).
- Thụ tinh trong ống nghiệm với trứng non (IVM- Invitro mature).
1.4.3. Kỹ thuật hỗ trợ cho phôi
- Nuụi cấy phôi trong ống nghiệm.
- Hỗ trợ phụi thoỏt màng (AH- Asissted hatching).
- Chẩn đoán di truyền (PGD- Preimplantation gene diagnostic).
- Trữ lạnh phôi (Embryo freezing).
13
- Chuyển phôi vào buồng tử cung (Intra-uterine embryo transfer).
- Chuyển hợp tử vào vòi trứng (ZIFT- Zygote Intra Fallopian Transfer).
- Chuyển phôi vào vòi trứng (TET-Tube embryo transfer).
1.5. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CÁC KỸ THUẬT VI THAO TÁC
IVF từ khi ra đời và được thực hiện thành công năm 1978 thì ngay sau
đú nó đã phát triển mạnh mẽ rộng khắp trên toàn thế giới. Sự ra đời của các
kỹ thuật vi thao tác được coi như một trong những thay đổi rất lớn trong lĩnh
vực HTSS sau IVF, đặc biệt là sự ra đời của kỹ thuật ICSI vào những năm
đầu của thập kỷ 90. Nếu như kỹ thuật IVF để thực hiện được thì tối thiểu cần
phải có 100.000 tinh trùng di động để thụ tinh với chỉ 1 trứng thì đến kỹ thuật
bơm tinh trùng vào khoang quanh noãn, số lượng tinh trùng đã giảm xuống
còn 4 - 5 tinh trùng thụ tinh cho 1 trứng và đến kỹ thuật ICSI chỉ cần 1 tinh
trùng để thụ tinh cho một trứng mà thôi [31], [75].
1.5.1. Kỹ thuật SUZI (subzonal sperm insemination)
Kỹ thuật này được thực hiện thành công đầu tiên tại Singapore bởi SC

& cs năm 1988, bằng cách chuyển 4 - 5 tinh trùng đi qua màng trong suốt vào
khoang quanh noón và tiếp theo một tinh trùng sẽ được thụ tinh với trứng.
1.5.2. Kỹ thuật PZD (partial zona dissection)
Kỹ thuật này được Cohel giới thiệu đầu tiên tại Mỹ và được thực hiện
bằng cách dùng kim cực nhỏ cọ vào màng trong suốt ở cực phớa đối diện với
kim giữ trứng cho đến khi màng này rách ra. Sau đó chuyển các trứng được
cọ này vào môi trường có chứa tinh trùng đã được lọc rửa.
14
1.5.3. Kỹ thuật Zona drilling
Kỹ thuật được thực hiện bằng cách dùng dung dịch Acid tyrode để tẩy
thủng một lỗ nhỏ trên màng trong suốt của trứng, rồi chuyển chúng sang môi
trường có chứa dịch treo tinh trùng.
1.5.4. Kỹ thuật ICSI (intracytoplasmic sperm injection)
Với sự ra đời của những kỹ thuật vi thao tác trước ICSI đã giúp cho các
cặp vợ chồng vô sinh do nguyên nhõn bất thường tinh trùng mà với lý do nào
đó tinh trùng không thể xuyên qua được màng trong suốt của trứng hay phải
lấy tinh trùng bằng phẫu thuật để thực hiện thụ tinh. Tuy nhiên, tỷ lệ thành
công của các kỹ thuật này là rất thấp cho nên nay các kỹ thuật này hầu như
không được áp dụng nữa.
Năm 1992, với báo cáo thành công của Palermo tại Bỉ về kỹ thuật ICSI.
Kỹ thuật được thực hiện bằng cách bắt một con tinh trùng sống tiêm vào bào
tương của một trứng và quá trình thụ tinh sẽ sẩy ra.
Năm 1994, kỹ thuật này đã được Hiệp hội sinh sản Hoa Kỳ công nhận
là một kỹ thuật điều trị chớnh thức trong HTSS. Hiện nay kỹ thuật này đã
được triển khai tại hầu hết các trung tõm HTSS trên toàn thế giới với nhiều ưu
điểm được ghi nhận của kỹ thuật này như tăng tỷ lệ thụ tinh giữa trứng và tinh
trùng, giảm thấp tỷ lệ không thụ tinh cũng như không có phôi chuyển, đặc
biệt trong những trường hợp mà bằng kỹ thuật IVF không thể giải quyết được
[29], [65], [75].
Theo các báo cáo tại Chõu õu, tỷ lệ số chu kỳ thực hiện ICSI đã gia

tăng đáng kể: năm 1993 với 3.157 chu kỳ được thực hiện, năm 1998 với
89.192 chu kỳ và năm 2000 với 99.976 chu kỳ được thực hiện. Tại Mỹ năm
1996 có khoảng 30% số chu kỳ thực hiện ICSI trong tổng số các chu kỳ
HTSS [36].
15
1.6. CHỈ ĐỊNH KỸ THUẬT ICSI
1.6.1. Chỉ định tuyệt đối
- Bất thường tinh trùng nặng: tinh trùng yếu, ít, dị dạng (OAT -
oligoasthanoteratospermia) với số lượng tinh trùng < 5.10
6
/ml và/ hoặc <
5.10
5
tinh trùng di động/ml.
- Tinh trùng lấy bằng phẫu thuật: PESA, MESA, TESE
- Tinh trùng trữ lạnh.
- Trưởng thành trứng non trong ống nghiệm.
- Thực hiện kỹ thuật chẩn đoán di truyền tiền làm tổ.
- Thất bại nhiều lần với IVF (≥ 3 lần).
1.6.2. Chỉ định tương đối
- Vô sinh không rừ nguyên nhõn.
- Tinh trùng bất thường vừa và nhẹ.
- Tắc 2 vòi tử cung.
- Lạc nội mạc tử cung.
- Khi phải thực hiện đông phôi toàn bộ.
- Hội chứng buồng chứng đa nang [36],[65].
1.7. QUY TRÌNH THỰC HIỆN KỸ THUẬT ICSI
Để thực hiện được một chu kỳ ICSI, ngoài những yêu cầu cơ bản về vật
chất và trang thiết bị thì việc chỉ định đúng kỹ thuật điều trị vô sinh, trình độ
kinh nghiệm về chuyên môn cũng như sự phối hợp một cách đồng bộ và nhịp

nhàng giữa các bước thực hiện trong quy trình là rất quan trọng. Điều này ảnh
hưởng rất lớn đến kết quả của kỹ thuật cũng như đảm bảo quyền lợi cho các
cặp vợ chồng vô sinh khi được chỉ định thực hiện kỹ thuật này. Quy trình thực
hiện kỹ thuật ICSI gồm rất nhiều bước và nhiều công đoạn, có thể chia quy
trình này thành 9 bước chớnh như sau [17], [19], [23], [29], [65]:
16
Hình 1: Quy trình kỹ thuật ICSI
1.7.1. Khám và chỉ định bệnh nhõn làm ICSI
Trước khi chỉ định kỹ thuật ICSI, bệnh nhõn phải được thăm khám và
làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản, các xét nghiệm đánh giá khả năng sinh sản
của cả vợ và chồng.
Quyết định thời điểm bắt đầu thực hiện kỹ thuật ICSI phải phù hợp về
mặt chuyên môn như tình trạng sức khoẻ, chu kỳ kinh nguyệt cũng như điều
kiện cụ thể về thời gian và kinh tế gia đình của người bệnh.
1.7.2. Kích thích buồng trứng (KTBT) và theo dừi sự phát
triển của nang noón
KTBT với mục đích để có được nhiều nang trứng và thu được nhiều
trứng hơn, số phôi thu được sẽ nhiều hơn, cũng có nghĩa tỷ lệ có thai sẽ cao
hơn. Đối với Thụ tinh trong ống nghiệm nói chung (TTTON) bao gồm IVF và
ICSI, thì yêu cầu của một chu kỳ KTBT phải đạt được số lượng nang noón từ
17
Tinh dịch
Chọc
hút
trứng
Chuẩn
bị TT
ICSI
Trữ lạnh phôi
Chuyển phôi vào buồng tử cung

8 - 10 nang có chất lượng tốt. Vì vậy, việc quyết định phác đồ KTBT cũng
như liều lượng thuốc sử dụng phải đảm bảo an toàn, hiệu quả và phù hợp với
khả năng chấp nhận của bệnh nhõn. Đõy cũng là một vấn đề khá được quan
tõm trong lĩnh vực HTSS hiện nay.
1.1. Nguyên lý phác đồ KTBT
- Làm gia tăng số lượng nang noãn phát triển đến giai đoạn trưởng thành.
- Nang noón vượt qua được giai đoạn chọn lọc và vượt trội.
- Giảm sự thoái hoá của các nang noón.
- Niêm mạc tử cung được chuẩn bị tốt và thuận lợi cho sự làm tổ của phôi.
1.2. Nguyên tắc phác đồ KTBT
KTBT trong TTTON là dùng FSH để kích thích sự phát triển của nang
noón và dùng chất đồng vận GnRH agonist (GnRHa) hay chất đối vận GnRH
antagonist (GnRHant) để loại đi những tác dụng không mong muốn của LH
nội sinh, có thể ảnh hưởng xấu đến sự phát triển của nang noón.
1.3. Phác đồ KTBT
Dựa vào tuổi của người phụ nữ, nguyên nhõn vô sinh cũng như tiên
lượng khả năng đáp ứng của buồng trứng mà có thể lựa chọn 1 trong các phác
đồ KTBT sau trong chu kỳ thực hiện ICSI [32], [39], [53]:
 Phác đồ dài (down- regulation protocol):
Trong phác đồ này, GnRHa được sử dụng ít nhất 2 tuần với liều 0,5mg/
ngày. GnRHa có thể được dùng theo 2 cách: một là bắt đầu từ ngày thứ 21
của chu kỳ kinh, cách này hay được áp dụng hơn; hai là bắt đầu từ ngày 2 chu
kỳ kinh. Tác dụng của GnRHa sẽ gõy nên sự trơ hoá các thụ thể của GnRHa ở
tuyến yên do đó làm giảm nồng độ của các gonadotropine nội sinh. Tác dụng
này được gọi là down- regulation, nó đạt được khi định lượng LH < 2 IU/l,
18
Estrogen < 180 pmol/l và Progesterone < 2 mmol/l. FSH ngoại sinh sẽ được
dùng sau khi tác dụng ức chế trên đạt được. FSH thường được sử dụng là:
FSH triết suất từ nước tiểu người phụ nữ món kinh (Humegon, IVF-M); FSH
tinh khiết (Fostimol, Metrodin) và thường sử dụng nhiều nhất hiện nay là

FSH tái tổ hợp (rFSH- recombinant FSH) như (Puregon, Gonal-f). Phác đồ
này đang được áp dụng tại hầu hết các trung tõm TTTON trên toàn thế giới và
là phác đồ được lựa chọn nhiều nhất để KTBT trong TTTON với tớnh an toàn
cao như phòng ngừa được đỉnh LH sớm tới 99,9% và rất hiệu quả. Trên lõm
sàng, phác đồ thường được lựa chọn cho những trường hợp người phụ nữ cũn
trẻ tuổi (dưới 35 tuổi) và tiên lượng đáp ứng tốt với KTBT.
- Ưu điểm:
+ Nang noón phát triển đồng bộ hơn.
+ Giảm tối thiểu nồng độ LH nội sinh.
+ Phòng ngừa được đỉnh LH sớm.
+ Tránh sự hoàng thể hoá sớm.
+ Tránh rụng trứng sớm.
- Nhược điểm:
+ Thời gian sử dụng thuốc kéo dài (khoảng 4 tuần).
+ Tổng liều thuốc thường cao hơn các phác đồ khác.
+ Tăng chi phí điều trị.
+ Nguy cơ nang cơ năng cao hơn.
 Phác đồ cực ngắn:
Nhằm tận dụng hiệu quả flare-up làm gia tăng sự sản xuất FSH và LH
nội sinh khi mới tiêm GnRHa vào cơ thể. Thường GnRHa sử dụng từ ngày 2
đến ngày 4 của chu kỳ, kết hợp với FSH ngoại sinh.
19
Phác đồ này giúp gia tăng số lượng nang noón phát triển đầu chu kỳ
nhưng không ức chế được sự xuất hiện LH nội sinh. Hiện này phác đồ này
hầu như không được áp dụng nữa.
 Phác đồ ngắn (Flare-up protocol):
Trong phác đồ này, GnRHa và FSH ngoại sinh được dùng đồng thời
bắt đầu từ đầu của chu kỳ kinh. Hiện nay phác đồ này ít được dùng để KTBT
trong TTTON vì rất khó để kiểm soát được sự tăng lên nồng độ của LH, gõy
ảnh hưởng xấu đến sự phát triển của nang noón. Phác đồ này thường được sử

dụng trong những trường hợp người phụ nữ lớn tuổi (trên 35 tuổi) hoặc tiên
lượng đáp ứng kém với KTBT.
Ưu điểm của phác đồ này là thời gian dùng thuốc ngắn hơn và tổng liều
thuốc KTBT thấp hơn nên chi phí thấp hơn so với phác đồ dài. Tuy nhiên,
nhược điểm là khó tránh được tác dụng không mong muốn như xuất hiện đỉnh
LH sớm hay hoàng thể hoá sớm.
 Phác đồ dùng phối hợp GnRHant/FSH:
Phác đồ này được thực hiện thành công với sự ra đời của em bé đầu
tiên tại Đức vào tháng 12 năm 1993, ngay sau đó phác đồ đã được đưa vào
thử nghiệm tại nhiều trung tõm trên thế giới. Mặc dù theo kinh nghiệm sử
dụng của nhiều trung tõm thì phác đồ này được coi là có nhiều ưu điểm với tỷ
lệ có thai ngang bằng với phác đồ dài. Tuy nhiên, cho đến nay nó vẫn chưa
được chuẩn hoá nên cũng chưa được áp dụng một cách rộng rói. Tại Việt
Nam, phác đồ này đã được áp dụng tại 2 trung tõm lớn là BVPSTD và
BVPSTƯ.
Trong phác đồ này, FSH ngoại sinh được dùng bắt đầu từ ngày 2 của
chu kỳ kinh. GnRHant được dùng theo 2 cách: (1) là cho theo chương trình,
thường vào ngày 6 của chu kỳ và (2) là cho vào thời điểm có nguy cơ gõy
20
đỉnh LH sớm, là khi nang noãn đạt kích thước khoảng 14mm (theo Olivenis
và cs là vào khoảng ngày 9 của chu kỳ).
Ưu điểm của phác đồ là ức chế đỉnh LH sớm, giảm nguy cơ quá kích
buồng trứng (QKBT) và thời gian sử dụng thuốc ngắn hơn so với phác đồ dài.
1.4. Siêu õm theo dừi sự phát triển của nang noón:
Tuỳ thuộc vào nguyên nhõn vô sinh, tuổi của người phụ nữ cũng như
tiên lượng khả năng đáp ứng của buồng trứng mà bệnh nhõn sẽ được thực
hiện một trong các phác đồ KTBT trên trong chu kỳ thực hiện kỹ thuật ICSI.
Siêu õm theo dừi nang noón sẽ được thực hiện lần đầu tiên vào khoảng
ngày thứ 6 - 7 của chu kỳ KTBT. Tiếp theo, cùng với việc định lượng nội tiết
LH và estradiol thì việc siêu õm theo dừi cũng được thực hiện thường xuyên.

Tuỳ thuộc vào sự phát triển của nang noón mà liều thuốc KTBT sẽ
được điều chỉnh một cách phù hợp đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh
nhõn. Khi nang noón phát triển đảm bảo về mặt số lượng và kích thước (có ít
nhất 3 nang đạt kích thước ≥ 17mm) với nồng độ estradiol > 3000 pmol/l thì
hCG sẽ được dùng với liều 5.000UI/l đến 10.000UI/l [3], [9], [67].
1.7.3 Chọc hút noón và lấy tinh dịch
1.7.3.1. Chọc hút noón
Chọc hút noón sẽ được thực hiện sau khi tiêm hCG 34 - 36 giờ, dưới
hướng dẫn của siêu õm đường õm đạo với tần số đầu dò từ 5,5 - 7MHz và cỡ
kim chọc hút là 17G (theo Cook). Rửa noón sẽ được thực hiện ngay sau khi
chọc hút. Môi trường rửa thường dùng có thể chỉ là muối đơn giản như EBSS
hoặc HTF và có thêm vào đó một số thành phần khác như Heparine 2,5UI/l,
10mM HEPES, 1000UI Penicillin hoặc Gentamycin và Phenol red [48].
21
1.7.3.2. Các phương pháp lấy tinh dịch
Mẫu tinh dịch để dùng cho ICSI sẽ được lấy vào khoảng 2 giờ sau khi
chọc hút trứng bằng một trong những phương pháp sau:
 Xuất tinh tự nhiên: thủ dõm (Masturbation) hoặc dùng bao cao su
chuyên dụng không có độc tố đối với tinh trùng (No-toxic condom).
 Từ các mẫu trữ lạnh tinh trùng.
 Các phẫu thuật lấy tinh trùng:
- Chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA): phương pháp này
thường được áp dụng nhiều nhất, đặc biệt trong những trường hợp vô tinh do
tắc nghẽn và vẫn có sự tạo tinh bình thường như bất sản ống dẫn tinh 2 bên
hay thất bại sau phẫu thuật nối thông ống dẫn tinh. Ưu điểm của phương pháp
này là ít xõm lấn, thực hiện đơn giản, có thể thực hiện được nhiều lần, mẫu
thu được thường lẫn rất ít mỏu và xác tế bào.
- Vi phẫu chọc hút tinh trùng từ mào tinh (MESA): chỉ định của
phương pháp này cũng giống như PESA nhưng với MESA được coi là
phương pháp cho tỷ lệ thành công cao hơn tới 90% theo Holden và cs năm

1997, đồng thời có thể thám sát được toàn bộ bỡu. Hơn nữa, MESA cũn có
thể thu được số lượng tinh trùng nhiều hơn nên có thể thực hiện trữ lạnh tinh
trùng thừa để dùng cho lần sau. Tuy nhiên, đõy là phương pháp khá xõm lấn
và yêu cầu khá cao về mặt giải phẫu cũng như khả năng thực hiện vi phẫu.
- Chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn (TESA): chỉ định trong những trường
hợp vô tinh do tắc nghẽn hay không do tắc nghẽn mà vẫn có sự tạo tinh bình
thường. Hiện nay phương pháp này ít sử dụng vì tỷ lệ thành công rất thấp.
- Sinh thiết tinh hoàn lấy tinh trùng (TESE): chỉ định trong những
trường hợp vô tinh do tắc nghẽn hay không do tắc nghẽn mà vẫn có sự tạo
tinh bình thường hoặc khi thất bại với các kỹ thuật trên. TESE cho tỷ lệ thành
công rất cao so với các phương pháp phẫu thuật lấy tinh trùng khác nhưng
22
đõy lại là một phương pháp khá phức tạp, yêu cầu cao về kinh nghiệm và
trình độ thực hiện vi phẫu của bác sỹ phẫu thuật [19], [75], [74].
1.7.4 Chuẩn bị noón và chuẩn bị tinh trùng
1.7.4.1. Chuẩn bị noón
Thông thường các trung tõm HTSS trên thế giới thường phõn loại noón
đơn giản thành 3 giai đoạn là: noón chưa trưởng thành (Immature), noón
trưởng thành (Mature) và noón già (postmature). Phõn loại noón sẽ được thực
hiện sau khi đã rửa noón dưới kớnh hiển vi soi nổi với độ phóng đại 15 - 40
lần, trong môi trường 37
0
C. Hiện nay, một số trung tõm phõn loại noón chi
tiết hơn đặc biệt trong những chu kỳ thực hiện kỹ thuật ICSI, chia thành 5 giai
đoạn chi tiết dựa vào: quan sát lớp tế bào hạt cumulus và corona về độ dày, sự
căng phồng, màu sắc của lớp tế bào này; khả năng thấy được khoang quanh
noón và khoảng rộng của khoang này; và sự xuất hiện của cực cầu thứ nhất
(polar body) nằm trong khoang quanh noón:
G1: Noón chưa trưởng thành giai đoạn GV (germinal vesicle stage).
G2: Noón chưa trưởng thành giai đoạn MI (Metaphase I).

G3: Noón trưởng thành hay noón chuẩn bị phóng noón (MetaphaseII).
G4: Noón rất trưởng thành MII (very mature).
G5: Noón già (postmature).
Noón ở giai đoạn G3 là noón đã trưởng thành và sẵn sàng để thực hiện
kỹ thuật TTTON. Noón ở các giai đoạn trước hoặc sau giai đoạn G3 sẽ không
thể thụ tinh được hoặc tỷ lệ thụ tinh rất thấp và khả năng phát triển tiếp cũng
rất kém. Sau khi phõn loại noón sẽ được lựa chọn để dùng cho kỹ thuật ICSI
và chúng được ủ trong tủ nuôi cấy với môi trường 37
0
C, 5% CO2 ít nhất 30
phút trước khi quá trình tách trứng được thực hiện.
23
Tách trứng với mục đích loại đi tối đa lớp tế bào hạt quanh trứng tạo
thuận lợi cho việc quan sát, đánh giá lại trứng và quan trọng nhất đó là để có
thể thực hiện được thao tác bơm tinh trùng vào bào tương trứng. Để thực hiện
tách trứng thông thường phối hợp giữa tác động cơ học là dùng ống hút
(pipette) để hút lên xuống trứng và tác dụng phõn cắt của men hyaluronidase.
Trứng sau khi được tách sẽ có kích thước vào khoảng 135àm và được ủ lại
trong tủ nuôi cấy [12] [48].
1.7.4.2. Chuẩn bị tinh trùng:
Đối với TTTON mà đặc biệt là ICSI thì yêu cầu về mặt kỹ thuật chuẩn
bị tinh trùng là rất cao và tuyệt đối vô khuẩn. Tuỳ vào chất lượng tinh trùng,
nguồn tinh trùng thu được mà ta có thể lựa chọn một hay nhiều hơn 3 phương
pháp chuẩn bị tinh trùng sau:
- Phương pháp bơi lên (Swim-up): nguyên tắc là chỉ những tinh trùng
di động mới có khả năng bơi lên thoát khỏi lớp tinh dịch để đi vào lớp môi
trường.
- Phương pháp thang nồng độ (Density gradient): nguyên tắc là dùng
máy quay ly tõm để loại bỏ đi các tinh trùng chết, dị dạng, di động kém và các
thành phần không tốt năm trong tinh dịch khi đi qua môi trường lọc được pha

với các nồng độ khác nhau.
- Phương pháp rửa: nguyên tắc là pha mẫu tinh dịch với một thể tích
môi trường, sau đó thực hiện quay ly tõm để lấy lớp cặn có chứa chủ yếu là
tinh trùng và loại đi các tạp chất.
Đối với mẫu tinh trùng thu được từ phẫu thuật, đặc biệt từ sinh thiết
tinh hoàn (TESE) thì các mẫu thu được sẽ được thực hiện xé nhỏ trong môi
trường trước khi lựa chọn các phương pháp chuẩn bị tinh trùng trên.
24
Về nguyên tắc đối với ICSI thì chỉ cần bơm một tinh trùng sống vào
bào tương trứng là có thể quá trình thụ tinh sẽ được sẩy ra. Tuy nhiên, trong
những trường hợp mẫu tinh trùng thu được không có tinh trùng di động như
trong hội chứng tiêm mao (immotile cilia syndrome) có tới 100% tinh trùng
không di động. Trong trường hợp này cần phải thực hiện các thử nghiệm đánh
giá chức năng sống của tinh trùng (test dung dịch eosin tức thì) và thử nghiệm
đánh giá sự toàn vẹn của tinh trùng bằng test phồng nhược trương (HOST-
hypo osmotic swelling test). Các test này hoàn toàn không ảnh hưởng đến kết
quả thụ tinh của tinh trùng khi làm kỹ thuật ICSI [11], [39], [48].
1.7.5. Thực hiện kỹ thuật ICSI
Trứng và tinh trùng đã được chuẩn bị, Kỹ thuật ICSI sẽ được thực hiện
khoảng 4 - 6 giờ sau khi chọc hút, trên kớnh hiển vi đảo ngược (inverted
micro scope) với độ phóng đại 300 lần và được gắn thêm hệ thống vi thao tác
với kim giữ trứng (holding pipette) và kim tiêm (injector pipette).
Bước 1: Bất động tinh trùng (immobilization)
Hình 2: Bất động tinh trùng
25
1- Kim tiêm 2- Tinh trùng
1
2