Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy liên lồi cầu xương cánh tay tại bệnh viện việt đức

1

Đặt vấn đề

Gãy đầu dưới xương cánh tay có nhiều dạng, thường gặp các loại gãy
trên lồi cầu, gãy lồi cầu ngoài và gãy liên lồi cầu.
Trong đó gãy trên lồi cầu là loại gãy phổ biến nhất ở trẻ em. Thường là
gãy duỗi do ngã chống tay, đầu dưới di lệch ra sau. Điều trị chủ yếu bằng nắn
chỉnh bó bột. Ngược lại ở người lớn gãy trên lồi cầu là hiếm gặp (2-4%) [11].
Do ngã chống khuỷu, điều trị bằng nắn cẳng tay gấp, bất động 6-8 tuần, điều
trị phẫu thuật chỉ định khi có tổn thương mạch, thần kinh rõ ràng hoặc điều trị
bảo tồn thất bại.
Với loại gãy liên lồi cầu ở người lớn, đây là loại gẫy phạm khớp phức
tạp, đã được Desault mô tả lần đầu tiên từ năm 1881 [29]. Đến nay vẫn là loại
gãy gây khó khăn nhất cho việc điều trị. Trong thực tế lâm sàng gãy liên hồi
cầu Ýt gặp hơn các loại gãy khác của xương cánh tay. Tại Bệnh viện Việt
Đức năm 2006 trong tổng số khoảng 3000 bệnh nhân điều trị nội trú phẫu
thuật, thống kê có 30 ca gãy liên lồi cầu được mổ và ra viện. Một số báo cáo
của các tác giả đã công bố cho thấy tỷ lệ gãy liên lồi cầu chỉ chiếm khoảng1%
các gãy xương người lớn [30], [38]. Chính vì Ýt gặp, nên việc tích lũy kinh
nghiệm điều trị và đánh giá kết quả gặp nhiều khó khăn. Về điều trị gãy liên
lồi cầu người lớn tùy thuộc vào bản chất thương tổn có thể điều trị bảo tồn,
phẫu thuật cố định bên trong, đến tạo hình hoặc thay khớp khuỷu. Điều trị
phẫu thuật đã được tiến hành trước đây nhiều năm trên thế giới cũng như ở
Việt Nam. Nhiều kỹ thuật đã được sử dụng và cải tiến nhất là các kỹ thuật cố
định các mảnh xương gãy nhỏ hoặc gãy nát vụn nhiều mảnh. Nhưng trên
thực tế tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật vẫn còn cao. Trong đó thường
gặp các biến chứng như: co cứng khớp khuỷu, chậm hoặc không liền

2

xương, tổn thương thần kinh trụ, tình trạng thoái hóa xương khớp sau chấn
thương.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ quan trọng, như việc cải tiến kỹ thuật bộc lộ,
cố định nhưng việc điều trị phẫu thuật vẫn gặp nhiều khó khăn. Nhất là
trong điều kiện của nước ta chưa có sự kết hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật và
tập PHCN sau mổ cũng như theo dõi giám sát tiến triển của bệnh nhân, vì vậy
kết quả còn nhiều hạn chế.
Trong thời gian học tập tại Bệnh viện Việt Đức và qua tìm hiểu thực tế,
chúng tôi chưa thấy có báo cáo tổng kết đầy đủ nào về gãy liên lồi cầu xương
cánh tay. Để góp phần tìm hiểu loại gãy phức tạp này chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy liên lồi cầu
xương cánh tay tại Bệnh viện Việt Đức". Với mục đích:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và phục
hồi chức năng.




3

Chương 1
Tổng quan tài liệu

1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng khớp khuỷu, xương cánh tay và vùng
khủyu.
1.1.1. Xương cánh tay.

Là xương dài, ở trên khớp với ổ chảo xương vai, ở dưới khớp với 2
xương cẳng tay, gồm có thân xương và hai đầu. Vì gãy liên lồi cầu thuộc đầu
dưới xương cánh tay, nên chúng tôi tập trung mô tả đặc điểm giải phẫu đầu
dưới xương cánh tay. Đầu dưới xương cánh tay dẹt và bè ngang sang hai bên
được cấu tạo bởi một khối các diện khớp và các hố, mỏm đi kèm [6], [8],
[10], [12]. Khối các diện khớp gọi là lồi cầu xương cánh tay (condylus
humeri) gồm có:
Chỏm nhỏ xương cánh tay (capitulum humeri): ở phía ngoài, hình cầu,
tiếp khớp với chỏm xương quay.
Ròng rọc xương cánh tay (trochlea humeri): ở phía trong, hình ròng rọc,
tiếp khớp với khuyết ròng rọc của đầu trên xương trụ. Phía trên chỏm nhỏ, ở
mặt trước có một hố lõm nhỏ, gọi là hố quay. Phía trên ròng rọc, ở mặt trước
có hố vẹt, ở mặt sau có hố khuỷu.
Ở 2 bên lồi cầu xương cánh tay có 2 mám trên lồi cầu: mỏm trên lồi cầu
ngoài có các cơ duỗi và ngửa cẳng tay, bàn tay bám. Mỏm trên lồi cầu trong
có các cơ gấp, sấp bàn tay và gấp các ngón tay bám.
Giữa mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu của xương trụ có 1 rãnh cho
thần kinh trụ đi qua gọi là rãnh thần kinh trô.


4



Hình 1.1. Xương cánh tay (nhìn trước)



5

Hình 1.2. Xương cánh tay (nhìn sau) [12]
Một số đặc điểm đầu dưới xương cánh tay liên quan đến gãy xương và
điều trị: Đầu dưới xương cánh tay do 2 cột trụ xương tạo thành: Cột trụ trong
và cột trụ ngoài. Phía dưới 2 cột trụ xương loe ra 2 bên chia cách nhau bởi hố
khuỷu và ròng rọc ở dưới. Cột trụ ngoài tạo góc 20
0
so với trục thân xương,
trong khi đó cột trụ trong tạo một góc 40-45
0
so với trục thân xương thẳng
đứng [48].
Một cách nhận định đầu dưới xương cánh tay, đó là dựa trên tam giác tạo
bởi ròng rọc (dạng hình ống) là đáy và 2 cạnh bên là 2 cột trụ trong và ngoài.
Khớp tạo bởi khuyết ròng rọc của mỏm khuỷu và ròng rọc là phần quan
trọng nhất của động tác gấp duỗi khớp khuỷu và nó chiếm 50% độ bền vững
của khớp khuỷu. Hai đầu ngoài, trong của ròng rọc làm tăng cường độ bền
vững cho khớp. Vì vậy khôi phục lại ròng rọc là phần quan trọng đặc biệt
trong việc điều trị gãy xương đầu dưới cánh tay. Đặc biệt không được làm hẹp
bề ngang của ròng rọc vì sẽ làm mất sự chính xác của diện khớp với khuyết
ròng rọc của xương trụ.
Kết quả của hồi phục giải phẫu khớp và xương đầu dưới cánh tay là khôi
phục lại tam giác có 3 cạnh đều tạo nên bởi ròng rọc và 2 cột trụ xương. Việc
kết hợp xương bên trong phải làm cho các cạnh này được đủ chắc chắn để
giúp cho tập vận động sau mổ. Sự không vững chắc của 1 trong 3 thành phần
này làm suy yếu trầm trọng toàn bộ cấu trúc của đầu xương.


6

Hình 1.3. Giải phẫu đầu dưới xương cánh tay [48]
1.1.2. Khớp khuỷu
Khớp khuỷu liên kết đầu dưới xương cánh tay với đầu trên của hai
xương cẳng tay (xương quay, xương trụ). Thực chất là một khớp kép bao gồm
3 khớp, nhưng cùng nằm trong mét bao khớp chung đó là:
- Khớp cánh tay - trô.
- Khớp cánh tay - quay.
- Khớp quay - trụ trên hay khớp quay - trụ gần.
Hè
khuûu
Hè
quay
Hè
vÑt
Cét trô ngoµi
Cét trô trong




7

1. Dây chằng vòng quay
2. Túi bịt hoạt dịch quay
3. Túi bịt hoạt dịch quay trô

Hình 1.4. Thiết đồ đứng ngang qua khớp khuỷu [6]

Hình 1.5. Khớp khuỷu đã mở nhìn trước và nhìn sau [12]
1.1.2.1. Các mặt khớp.
- Đầu dưới xương cánh tay có chỏm con ở ngoài, ròng rọc ở trong.
- Đầu trên xương trụ có hai khuyết: khuyết ròng rọc tiếp khớp với ròng
rọc xương cánh tay; khuyết khớp với vành xương quay.
- Đầu trên xương quay có hõm khớp tiếp với chỏm nhỏ xương cánh tay
và vành khớp tiếp với khuyết quay xương trụ.


8


Hình 1.6. Các mặt khớp khuỷu [12]
1.1.2.2. Bao khớp.
Bao xơ bọc chung cả 3 mặt khớp.
Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặt
khớp.
Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay nên


9

chỏm xương quay xoay tù do trong bao khớp.

- Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ.
1.1.2.3. Các dây chằng.
Có thể chia thành hai loại:
- Dây chẳng của khớp cánh tay - trô - quay.
- Dây chằng của khớp quay - trụ trên.
* Dây chằng của khớp cánh tay - trô - quay: động tác chính của khớp là
gấp và duỗi nên dây chằng ở hai bên chắc, khỏe hơn dây chằng trước và dây
chằng sau.
- Dây chằng bên trụ: đi từ mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay, tỏa
hình quạt thành 3 bó bám vào đầu trên xương trụ:
Bã trước: bám vào bờ trong mỏm vẹt.
Bó giữa: bám vào bờ trong xương trụ.
Bã sau: bám vào mỏm khuỷu.

Hình 1.7 Dây chằng của khớp cánh tay trô quay [12]

- Dây chằng bên quay (hình 1.7): đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương
cánh tay, tỏa hình quạt thành 3 bã bám vào đầu trên xương quay.
Bó trước: bám vào bờ trước khuyết quay.
Bó giữa: bám vào bờ sau khuyết quay.
Bã sau: bám vào mỏm khuỷu.


10

- Dây chằng trước và dây chằng sau: ở mặt trước và mặt sau của khớp,
mỏng, yếu, gồm các sợi dọc, đi từ đầu dưới xương cánh tay tới đầu trên
xương quay và xương trụ. Riêng dây chằng sau còn có các sợi ngang để giữ
cho mỏm khuỷu không trật ra ngoài hố khuỷu khi duỗi cẳng tay.
* Dây chằng của khớp quay trụ gần:

Gồm có [8]:
- Dây chằng vòng quay: ôm vòng quanh cổ xương quay, hai đầu bám
vào bờ trước và bờ sau khuyết quay của xương trụ. Dây chằng này rộng ở
trên, hẹp ở dưới, lại có sụn bọc ở trong nên được coi như một mặt khớp vòng
và trong động tác xoay của chỏm, xương quay không trật ra ngoài được.

Hình 1.8. Dây chằng bên quay và dây chằng vòng quay (nhìn trước) [12]
- Dây chằng vuông hình vuông, đi từ cổ xương quay tới bờ dưới khuyết
quay xương trụ.
1.1.2.4. Động tác.
Động tác của khớp khuỷu bao gồm động tác của khớp cánh tay - trô -
quay và động tác của khớp quay - trô gần (khớp quay trụ trên).
- Ở khớp cánh tay - trô - quay: động tác chủ yếu là gấp và duỗi cẳng tay.
- Ở khớp quay - trụ gần: động tác chủ yếu là xoay quanh trục thẳng đứng.


11

Còn động tác sấp ngửa bàn tay là hoạt động phối hợp đồng thời của cả 3 khớp.
Khớp cánh tay - quay.
Khớp quay - trụ gần (trên)
Khớp quay - trô xa (dưới).
1.1.3. Vùng khuỷu
Gãy đầu dưới xương cánh tay ảnh hưởng trực tiếp tới khuỷu. Phục hồi
chức năng vận động khớp khuỷu là mục đích chính của điều trị. Vì vậy cần
phải hiểu rõ giải phẫu khớp khuỷu cũng như toàn bộ vùng khuỷu.
Khuỷu là đoạn chi trên được giới hạn ở trên và dưới nếp gấp khuỷu
khoảng 3cm. Khuỷu được các xương của khớp khuỷu chia làm 2 vùng [8].
- Vùng khuỷu trước
- Vùng khuỷu sau.

1.1.3.1. Vùng khuỷu trước (còn gọi là vùng nếp khuỷu) ở phía trước khớp khuỷu.
* Hình thể ngoài.
Nhìn bề ngoài vùng khuỷu trước có 3 chỗ lồi hình tam giác.
- Lồi giữa: đỉnh chúc xuống dưới tương ứng vơi cơ nhị đầu cánh tay.
- Lồi trong: đỉnh hướng lên trên và ra ngoài, tương ứng với khối cơ bám
vào mỏm trên lồi cầu trong.
- Lồi ngoài: Đỉnh hướng lên trên và ra ngoài, tương ứng với khối cơ bám
vào mỏm trên lồi cầu ngoài.
Giữa 3 khối là 2 rãnh lõm: rãnh nhị đầu ngoài và rãnh nhị đầu trong gặp
nhau ở nếp gấp khuỷu, tạo thành một hố hình chữ V, gọi là hố khuỷu.
* Cấu tạo.
Từ nông vào sâu có.
Các lớp nông.


12

- Da: mỏng, mịn, mềm mại di động dễ dàng.
- Mỡ: giới hạn bởi mạc nông.
- Mô tế bào dưới da: trong đó các tĩnh mạch và thần kinh nông.
+ Tĩnh mạch nông: từ cẳng tay đi lên, phía ngoài có tĩnh mạch đầu phía
trong có tĩnh mạch nền. Nối giữa hai tĩnh mạch này chếch qua giữa khuỷu là
tĩnh mạch giữa khuỷu, ở giữa có nhận một nhánh thông từ các tĩnh mạch sâu
xiên ra. Ngoài ra từ giữa cẳng tay đi lên còn có tĩnh mạch giữa cẳng tay. Tĩnh
mạch này có thể đổ vào tĩnh mạch nền, hoặc hợp với các tĩnh mạch xiên từ
sâu đi ra và đổ vào tĩnh mạch giữa khuỷu. Đôi khi (20% trường hợp theo
Chales) nó cũng có thể thay thế cho tĩnh mạch giữa khuỷu bằng cách chia đôi
thành tĩnh mạch giữa nền đổ vào tĩnh mạch nền, và tĩnh mạch giữa đầu đổ vào
tĩnh mạch đầu; tạo thành một chữ M tĩnh mạch điển hình ở trước hố khuỷu.

Hình 1.9. Vùng Khuỷu trước (lớp nông) [8]
+ Thần kinh nông: ở phía ngoài có thần kinh bì - cẳng tay ngoài (nhánh
tận của dây cơ bì) chọc qua mạc cánh tay ở trên rãnh nhị đầu ngoài, rồi chia
thành hai nhánh cùng, bắt chéo trước và sau tĩnh mạch giữa đầu, đi tiếp xuống
cẳng tay.


13

Ở phía trong có dây thần kinh bì - cẳng tay trong, thoát ra từ ống cánh
tay, chia thành 2 ngành cùng, trước và sau, đi xuống cẳng tay. Ngành trước
phân thành nhiều nhánh, thường đi sau, nhưng cũng có thể có một nhánh bắt
chéo trước tĩnh mạch giữa nền.
Lớp mạc sâu.
Liên tiếp với mạc cánh tay phủ trên ba toán cơ và các rãnh nhị đầu,
mỏng ở giữa, dày ở 2 bên; bên trong dày hơn bên ngoài vì được tăng cường
bởi trẽ cân của cơ nhị đầu cánh tay.
Lớp cơ.
Gồm 3 nhóm cơ tương ứng với 3 chỗ lồi hình tam giác đã tả ở giải phẫu
bề mặt.
- Nhóm giữa: gồm 2 cơ xếp thành 2 líp:
Ở nông có cơ nhị đầu cánh tay, cho một gân chính đâm xuống bám vào
lồi củ xương quay và một trẽ cân tỏa chếch xuống dưới, trước rãnh nhị đầu
trong và hòa vào lớp mạc sâu.
Ở sâu có cơ cánh tay bè rộng phủ trước khớp khuỷu, rồi tụm thành gân
bám vào mặt dưới mỏm vẹt.
- Nhóm ngoài: gồm 4 cơ bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài, lần lượt từ
nông vào sâu có cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay

quay ngắn, cơ ngửa.
- Nhóm trong: gồm 6 cơ xếp thành 3 líp.
Lớp nông: có 4 cơ bám vào mỏm trên lồi cầu trong, xếp lần lượt từ ngoài
vào trong là cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài, cơ gấp cổ tay trô.
Lớp giữa: có đầu cánh tay trụ của cơ gấp nông các ngón tay.
Lớp sâu: có phần cao nhất của cơ gấp sâu các ngón tay bám vào mặt
trước xương trụ.


14

Ba toán cơ kể trên giới hạn 2 rãnh nhị đầu, trong đó có các mạch thần
kinh quan trọng.
* Rãnh nhị đầu trong: được giới hạn bởi 4 thành.
Trong: là nhóm cơ trên lồi cầu trong.
Ngoài: là bờ trong cơ nhị đầu cánh tay.
Sau (hay đáy rãnh): là phần dưới cơ cánh tay.

Hình 1.10. Các rãnh nhị đầu và các mạch thần kinh sâu [12].
Trong rãnh có:
+ Động mạch và tĩnh mạch cánh tay ở ngoài.
+ Dây thần kinh giữa ở trong.
+ Nhánh trước của động mạch quặt trước trụ, ở đáy rãnh, nối với nhánh
trước của động mạch bên trụ dưới.
Ở phần dưới của rãnh, dây giữa đã tách ra mét số ngành bên đi tới các cơ
vùng cẳng tay trước.
* Rãnh nhị đầu ngoài.


15

Cũng được giới hạn bởi 4 thành.
Trong: là bờ ngoài cơ nhị đầu cánh tay.
Trước: là mạc sâu và các thành phần ở lớp nông của vùng khuỷu trước.
Sau (hay đáy rãnh): phần dưới cơ cánh tay.


Hình 1.11. Thiết đồ ngang qua khuỷu [8]
Trong rãnh có:
+ Dây thần kinh quay từ vùng cánh tay sau chọc qua vách gian cơ ngoài,
rồi theo cơ cánh tay quay vào rãnh nhị đầu ngoài, tới ngang mức chỏm quay
thì chia thành 2 ngành cùng: nông và sâu.
Ở trong rãnh, dây quay và ngành sâu của nó đã tách ra các nhánh bên cho
cơ cánh tay quay, các cơ duỗi cổ tay quay dài và ngắn, và cơ ngửa.


16

+ Động mạch bên quay là ngành tận trước của động mạch cánh tay sâu
cũng theo dây quay đi xuống nối với động mạch quặt ngược quay từ dưới đi
lên.
1.1.3.2. Vùng khuỷu sau.
* Giới hạn và hình thể ngoài.
Vùng khuỷu sau thường gọi là vùng mỏm khuỷu, nằm ở phía sau khớp
khuỷu, ở giữa vùng có mỏm khuỷu lồi lên. Khi duỗi cẳng tay thì ở trên mỏm
khuỷu có một mõm ngang, và hai bên là hai rãnh dọc: rãnh ngoài rộng và sâu
hơn rãnh trong. Mỏm khuỷu nằm trên cùng một đường ngang qua mỏm trên
lồi cầu trong và mỏm trên lồi cầu ngoài. Khi gấp cẳng tay, mỏm khuỷu ở dưới
đường ngang qua hai mỏm trên lồi cầu.
* Cấu tạo.

Từ nông vào sâu.
Các lớp nông.
- Da: dày và thô dáp.
- Mỡ: hầu như không có.
- Lớp mô tế bào dưới da: chỉ có một vài mạch nông không quan trọng và
một vài nhánh cảm giác thuộc nhánh bì cánh tay ngoài dưới, nhánh bì cẳng
tay ngoài dưới, nhánh bì cẳng tay sau của thần kinh quay ở ngoài và thần kinh
bì - cẳng tay trong ở trong.
Lớp mạc sâu.
Mỏng ở mỏm khuỷu và cơ tam đầu, dày hơn ở các khối cơ 2 bên, và hòa
nhập với ngoại cốt mạc của các mỏm xương của vùng.


17

Lớp cơ.
Ở vùng khuỷu sau cũng gồm 3 nhóm.
- Giữa: có phần dưới cơ tam đầu, bám vào mỏm khuỷu.
- Ngoài: có 5 cơ trên lồi cầu ngoài xếp làm 2 líp.
Lớp nông: từ trong ra ngoài có cơ khuỷu, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi
riêng ngón út và cơ duỗi các ngón tay.
Lớp sâu chỉ có phần sau trên của cơ ngửa.
Trong 4 cơ nông chỉ có cơ khuỷu đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài đến mặt
ngoài đầu trên xương trụ là nằm hoàn toàn trong vùng khuỷu sau.
- Trong: có đầu trên của cơ gấp cổ tay trụ, chùm lên trên của cơ gấp sâu
các ngón tay. Hai đầu nguyên ủy của cơ gấp cổ tay trụ bám vào mỏm trên lồi
cầu trong và mỏm khuỷu, tạo thành một cung xơ ôm lấy rãnh khuỷu trên lồi
cầu trong, cho dây thần kinh trô chui qua.
Các mạch và thần kinh sâu.
- Các mạch: gồm phần sau của mạng nối quanh khớp khuỷu, nằm ở dưới

các cơ, áp sát vào xương và khớp; ở sau mỏm trên lồi cầu ngoài có động mạch
cánh tay sâu, ở sau mỏm trên lồi cầu trong có nhánh sau động mạch quặt ngược
trụ nối với ngành tận của động mạch bên trụ trên và bên trụ dưới.
- Thần kinh: có 2 thần kinh ở 2 bên mỏm khuỷu.
Bên ngoài có thần kinh cơ khuỷu, là một nhánh của thần kinh đầu trong
cơ tam đầu, thuộc dây quay, đâm thẳng xuống bắt chéo qua khe giữa cơ tam
đầu vào bờ trên cơ khuỷu.
Bên trong có thần kinh trụ, ở trên áp mặt sau vách gian cơ trong và bị


18

che phủ ở sau bởi đầu trong cơ tam đầu; xuống dưới nằm trong rãnh thần kinh
trụ (rãnh khuỷu trên lồi cầu trong) và được che phủ bởi lá mạc căng từ đầu
trong cơ tam đầu tới đầu trên cơ gấp cổ tay trụ, rồi chui qua cung xơ của cơ
này, theo cơ xuống vùng cẳng tay trước.


Hình 1.12. Vùng khuỷu sau (lớp sâu) [6]

1.2. Giải phẫu bệnh gãy liên lồi cầu.
Thương tổn gãy xương có thể do cơ chế trực tiếp hay gián tiếp, có thể
gãy đơn giản hay phức tạp.
1.2.1. Phân loại gãy liên lồi cầu.
Không có bảng phân loại chung nào bao gồm tất cả các loại gãy đầu
dưới xương cánh tay.
Phân loại theo Mỹller và cộng sự (1987) [57] được phổ biến và dễ chấp
nhận nhất. Theo đó các gãy xương dài chia làm 3 nhóm chính A, B, C. Mỗi
nhóm gồm có phân nhóm nhỏ 1, 2, 3.

19

Nhóm A: Các gãy ngoài khớp.
Nhóm B, C: Các gãy phạm khớp. Nhóm B bao gồm các gãy một lồi cầu
nhóm C gãy 2 lồi cầu.

Hình 1.13. Phân loại của AO/ASIF (Mỹller và cộng sự) [57]



20

Hiệp hội chấn thương chỉnh hình (Mỹ) [20] chia gãy một lồi cầu
làm 6 kiểu chính.

Hình 1.14. Gãy 1 lồi cầu phân loại của Hội Chấn thương chỉnh hình Mỹ [20]
Gãy 2 lồi cầu phạm khớp chia làm 3 kiểu chính. Dựa trên phân loại đã
được dùng phổ biến của Riseborough và Radin. Theo đó chia gãy liên lồi cầu
dạng T, Y, trong 4 kiểu chính.
I. Gãy không di lệch các mảnh xương.
II. Gãy có chia tách các mảnh lồi cầu và ròng rọc nhưng không có di lệch xoay.
III. Gãy có di lệch xoay rõ ràng.
IV. Gãy nát vụn và chia cách rộng các lồi cầu xương cánh tay.


21


Hình 1.15. Phân loại gẫy LLC của Riseborough và Radin [20], [30]

Hiệp hội chấn thương chỉnh hình đơn giản hóa phân loại trên vào 3 nhóm:
I. Những gãy không di lệch.
II. Gãy làm chia tách hoặc xoay các lồi cầu.
III. Gãy vụn các diện khớp.

Hình 1.16. Phân loại gẫy LLC theo Hiệp hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ [20]

Theo AO/ASIF: [57] Loại gãy C song lồi cầu có:
C
1
: Thể hiện đường gãy Y cổ điển có hay không sự chia tách các mảnh
vỡ lồi cầu.
C
2
: Gồm tất cả các gãy C1 lan rộng lên trên lồi cầu.
C
3
: Gãy vụn nhiều mảnh cả diện khớp và trên lồi cầu.
Gãy liên lồi cầu thuộc nhóm C. Chúng tôi thấy phân chia này dễ áp dụng
lâm sàng và cũng được nhiều tác giả sử dụng. Vì vậy chúng tôi sử dụng phân
loại này trong nghiên cứu của mình.


22


Hình 1.17. Gãy LLC theo phân loại AO [57]
1.2.2. Phân loại gãy xương hở.
Sử dụng phân loại theo Gustilo [34]: Hiện đang được áp dụng rộng rãi.
Dựa vào tổn thương da và tổ chức phần mềm gồm có:

- Độ 1: Vết thương rách ra dưới 1cm thường đầu gãy chọc từ trong ra,
vết thương tương đối sạch.
- Độ 2: Vết thương rách da 1cm đến 10cm.
- Độ 3: Vết thương rách da rộng> 10cm, được chia làm 3 độ.
Độ III A. Thương tổn da và phần mềm rộng song xương còn được che phủ.
Độ III B. Tổn thương da và phần mềm rộng, lộ xương, phải tạo hình che
phủ xương.
Độ III C: Có thêm tổn thương mạch máu và thần kinh lớn.
1.2.3. Sinh lý liền xương [9].
Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình
thành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. Đại thực
bào tập trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp những mô hoại tử. Tại đây hình
thành khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch. Màng xuơng
quanh ô gãy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt
quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ - sụn. Khối can xơ -


23

sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách cốt hóa trong màng và cốt hóa
trên mô hình sụn. Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình
thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên
phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kỳ sửa sang,
xương gãy được phục hồi gần như cÊu trúc bình thường [3], [9].
Quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn.
1.2.3.1. Giai đoạn đầu. (Giai đoạn viêm):
Giai đoạn này kéo dài trong thời gian 3 tuần. Sau khi gãy xương máu từ
các đầu xương gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành những
cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính với sự
xuất hiện của các đại thực bào hoạt động làm tiêu hủy tổ chức hoại từ và các

xương vụn, ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo một mô liên kết hạt gồm nhiều tế
bào liên kết và mao mạch tân tạo.
Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ
lâu, những thí nghiệm của Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy khi đưa một
khối máu tụ vào dưới màng xương sẽ thấy có sự hình thành xương. Khối máu
tụ ở đây như là những kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự
họat hóa của các coytokine tham gia quá trình miễn dịch viêm khởi đầu cho
quá trình liền xương xảy ra về sau.
Khi quá trình viêm xảy ra các chất trung gian hóa học được giải phóng
trong đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt
hóa thành những tế bào biệt hóa tạo xương. Đến lượt các tế bào xương đã biệt
hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác thực hiện quá trình
phân bào tạo cấu trúc xương. Đồng thời các chất trung gian hóa học hóa
hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và
tế bào sợi non.


24

1.2.3.2. Giai đoạn tạo can xương.
Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu
tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra xong trong
khoảng tháng thứ 2, thứ 3 sau khi gãy xương. Can xương được hình thành từ
tổ chức hạt, qua các giai đoạn:
Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những
sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn
tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được
thực hiện hình thành lên can xương thời kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất
mềm và dễ gãy.
Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương

chưa trưởng thành: quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu
tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được
nối tiền với nhau.
1.2.3.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can.
Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng
của xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo
cốt bào, quá trình được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố
trong đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động
sớm là một yếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu
tố định hướng về mặt di truyền của các cảm ứng xương là thứ yếu trong
việc sửa chữa can xương.
1.2.3.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương.
Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu,
sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời [10], ở giai đoạn này xương được chỉnh
sửa cho phù hợp với các chức năng của từng xương, xương sẽ trở về với


25

hình thể ban đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt
xương được sửa chữa.
1.2.3.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương.
* Yếu tố toàn thân.
- Tuổi: Tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng.
- Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hướng tới liền xương, thường
nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt hơn liền xương diễn ra
nhanh hơn nữ giới.
- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như Lao, HIV/
AIDS, đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn ra
chậm hơn.

* Yếu tố tại chỗ:
Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như; ổ gãy bất động
không tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo dãn, phần mềm xung quanh
đập nát nhiều, nhiễm trùng…. là những yếu tố làm cho ổ gãy chậm liền.
- Bất động ổ gãy không tốt: ổ gãy bất động không tốt làm tổn thương các
mạch tân tạo làm chậm quá trình liền xương.
- Kéo giãn: Kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiện cho
xơ phát triển tại ổ gãy, là nguyên nhân tạo khớp giả. Thí nghiệm của Pichard
(1963) cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng dãn cách có thể
được bắc cầu thành công.
- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xương quanh, bóc tách
màng xương nhiều làm chậm lại quá trình liền xương.
- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây phân
giải Protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương.
- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ