nghiên cứu hiệu quả tức thời sau nong van đmp bằng bóng qua da cho trẻ 0 đến 2 tuổi bị bệnh hẹp van đmp đơn thuần

Đặt vấn đề
Hẹp động mạch phổi là bệnh tim bẩm sinh thường gặp, bệnh này chiếm 8
- 12% trong tất cả các bệnh tim bẩm sinh [3, 5, 20, 21, 29, 34].
Hẹp van động mạch phổi (ĐMP) làm cho lượng máu lên phổi giảm gây
thiếu oxy trong máu, tùy theo mức độ hẹp nhẹ hay nặng của van ĐMP mà
bệnh nhi có biểu hiện lâm sàng nhẹ hay nặng, nếu bệnh không được điều trị sẽ
nặng dần có thể dẫn đến tử vong.
Trước đây khi chưa có siêu âm Doppler tim việc chẩn đoán hẹp van
ĐMP rất khó khăn dẫn đến việc điều trị hẹp van ĐMP càng nặng nề. Ngày
nay nhờ sự phát triển của y học hiện đại siêu âm Doppler tim là phương pháp
chẩn đoán thăm dò không xâm nhập, không những giúp cho chẩn đoán xác
định mà còn chẩn đoán mức độ hẹp van và các tổn thương phối hợp, để từ đó
đề ra phương pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhi [5, 7, 20, 31].
Từ khi Kan thực hiện đầu tiên nong van ĐMP bằng bóng qua da vào
năm 1982 thành công ở trẻ hẹp van ĐMP đơn thuần [14]. Đến nay phương
pháp nong van ĐMP bằng bóng qua da đã trở thành phương pháp lựa chọn
đầu tiên được tất cả các trung tâm tim mạch trên thế giới áp dụng để điều trị
hẹp van ĐMP đơn thuần [12, 17, 18, 23, 29, 30, 33].
Ở Việt Nam bệnh hẹp van ĐMP đơn thuần cũng có một số nghiên cứu
về điều trị, nhưng chưa có nghiên cứu ở trẻ em đơn thuần. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu hiệu quả tức thời sau nong van ĐMP bằng bóng
qua da cho trẻ 0 đến 2 tuổi bị bệnh hẹp van ĐMP đơn thuần.
1
Chương 1
Tổng quan
1.1. Lịch sử bệnh
Hẹp van ĐMP được mô tả lần đầu tiên vào năm 1761 do John Baptist
Morgani [21].
Năm 1982 kỹ thuật nong van ĐMP bằng bóng qua da được mô tả lần đầu
tiên bởi Kan và cộng sự [14], đã tạo ra một mốc tiến quan trọng nhảy vọt

trong việc điều trị bệnh hẹp van ĐMP đơn thuần bằng kỹ thuật thông tim can
thiệp [4, 8, 9, 10, 15, 27, 33].
Tại Việt Nam Nguyễn Minh Hùng đã nghiên cứu về nong van ĐMP
bằng bóng qua da trong điều trị hẹp van ĐMP đơn thuần chung ở cả trẻ em và
người lớn [1]. Từ đó đến nay tại Việt Nam đã có nhiều trung tâm tim mạch
can thiệp để điều trị cho bệnh tim bẩm sinh, trong đó có bệnh hẹp van ĐMP
đơn thuần. Tuy nhiên với tiến bộ trong việc chẩn đoán hẹp van ĐMP bằng
siêu âm Doppler tim nên số bệnh nhân được phát hiện hẹp van ĐMP ngày
càng tăng và cần được điều trị sớm khi có chỉ định.
1.2. Dịch tễ học
1.2.1. Tần suất mắc bệnh [6]
Hoffman và cộng sự cho thấy trên nghiên cứu của nhiều bác sỹ tim mạch
nhi khoa tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh nói chung ở trẻ còn sống khi đẻ từ 5,5‰ -
8,6‰, trong đó bệnh hẹp van ĐMP đứng hàng thứ 4 sau bệnh thông liên thất,
thông liên nhĩ, còn ống động mạch . Theo Rose và cộng sự nghiên cứu ở
nhiều trung tâm tim mạch ở Mỹ tìm ra tỷ lệ 8,6%.
1.2.2. Giới
Nhìn chung bệnh hẹp van ĐMP các tác giả khi nghiên cứu đều không
thấy sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa trẻ trai và trẻ gái ở tất cả các nước.
2
1.3. Giải phẫu bệnh [2, 13, 20]
Hiện tại người ta vẫn chưa hiểu rõ quá trình phôi thai học của hẹp van
ĐMP [20].
Hẹp van ĐMP là do các lá van dầy, dính nhau ở mép van tạo nên hình
nón, ở đầu hình nón có một lỗ nhỏ máu được phun vào ĐMP, vòng van ĐMP
có đường kính bình thường so với lứa tuổi và cân nặng trong hẹp van ĐMP
đơn thuần, nhưng vòng van ĐMP có thể nhỏ khi phối hợp hẹp cả phần phễu
và thân ĐMP. Khi hẹp van ĐMP nặng, phần phễu ĐMP dầy lên gây cản trở
đường ra thất phải, thân động mạch phổi giãn sau hẹp.
Tổn thương thứ phát trong hẹp van ĐMP:

- Giãn thân ĐMP sau chỗ hẹp gây ra bởi luồng máu phụt mạnh qua van
ĐMP với vận tốc lớn do hẹp van, quá trình này lâu ngày làm tổn thương thành
mạch của thân ĐMP gây giãn thân ĐMP.
- Phì đại đường ra thất phải do hẹp van ĐMP gây cản trở luồng máu từ
thất phải đi vào ĐMP lâu ngày cơ ở phần phễu phì đạt nhô vào đường ra thất
phải gây hẹp.
1.4. Cơ chế sinh lý bệnh [ 13, 20]
Người bình thường diện tích lỗ van ĐMP là 2cm
2
/m
2
da cơ thể và ở trẻ
sơ sinh có diện tích là 0,5cm
2
/m
2
da cơ thể. Tùy theo diện tích lỗ van ĐMP
nhỏ đi bao nhiêu mà gây ra triệu chứng lâm sàng ở các mức độ khác nhau.
Khi diện tích lỗ van ĐMP dưới 60% so với lứa tuổi bình thường sẽ gây ra các
rối loạn về huyết động như tăng áp lực trong buồng thất phải, hở van 3 lá [20].
Hẹp van ĐMP làm máu lên phổi giảm có thể không có biểu hiện lâm
sàng ở trẻ hẹp van ĐMP nhẹ, nhưng khi hẹp van ĐMP nặng hoặc ở trẻ có hoạt
động gắng sức thì biểu hiện lâm sàng ngay cả lúc nghỉ ngơi với triệu chứng
tím và suy tim phải
3
Các tác giả chia hẹp van ĐMP theo 4 mức độ từ nhẹ đến nặng dựa vào
chênh áp tối đa giữa thất phải và ĐMP khi làm siêu âm tim Doppler để thuận
lợi cho chỉ định điều trị [1, 20, 29].
1. Hẹp van ĐMP không đáng kể:
Chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải - ĐMP < 25mmHg

2. Hẹp nhẹ:
Chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải - ĐMP từ 25 - 49mmHg
3. Hẹp vừa:
Chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải - ĐMP từ 50 - 79mmHg
4. Hẹp nặng:
Chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải - ĐMP ≥ 80mmHg
1.5. Biểu hiện lâm sàng [2, 5, 13, 20, 34]
Phần lớn bệnh nhi hẹp van ĐMP không có biểu hiện lâm sàng chỉ được
chẩn đoán khi phát hiện nghe tim có tiếng thổi. Một số bệnh nhân có thể biểu
hiện tím tái sớm thì được phát hiện sớm. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhi hẹp
van ĐMP tùy theo mức độ hẹp van mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau.
1.6. Cận lâm sàng
1.6.1. Chụp Xquang ngực [1, 19, 20, 21, 34]
Hẹp van ĐMP nhẹ đến vừa thì mạch máu ở hai trường phổi bình thường,
bóng tim không to hoặc to Ýt.
Hẹp van ĐMP nặng thì thấy hệ mạch máu ở hai trường phổi kém, bóng
tim to, hình cầu khi có hở van 3 lá nhiều.
Hình ảnh điển hình của phim chụp ngực thẳng đó là cung ĐMP phồng
do giãn sau hẹp của phần thân ĐMP, chiếm 90% các trường hợp.
1.6.2. Điện tâm đồ [1, 2 , 19, 20, 21, 34]
4
Trong trường hợp hẹp van ĐMP nhẹ có khoảng 40 - 50% điện tâm đồ
thấy bình thường, trục phải nhẹ, sóng R ở các chuyển đạo trước tim Ýt khi
vượt quá 10mm - 15mm.
Trong trường hợp hẹp van ĐMP vừa, trên điện tâm đồ luôn có bất thường
thường dạng trục phải và tỷ lệ R/S đảo ngược ở chuyển đạo V
1
. Sóng R < 20mm
với tỷ lệ R/S > 4/1. Khoảng 50% bệnh nhân có sóng T dẹt ở các chuyển đạo
trước tim phải.

Trong trường hợp hẹp van ĐMP nặng điện tâm đồ thường có bất thường.
Trục phải mạnh > 110
0
, ở chuyển đạo trước tim phải dạng R, Rs hoặc QR và
R > 20mm, tỷ lệ R/S ở V
6
< 1, sóng P cao và nhọn ở D
2
và các chuyển đạo
trước tim phải do nhĩ phải lớn. Sóng T dẹt.
Trẻ sơ sinh khi hẹp van ĐMP nặng, thất phải thiểu sản có thể trên
điện tâm đồ có trục trái với góc α từ 30
0
- 70
0
, với bằng chứng của sự phì
đại thất trái.
1.6.3. Siêu âm tim [1, 2, 20,]
Siêu âm tim rất có giá trị trong việc chẩn đoán xác định hẹp van ĐMP
đơn thuần, đồng thời còn đánh giá mức độ hẹp van ĐMP để từ đó đưa ra chỉ
định điều trị cho bệnh nhân.
1.6.3.1. Siêu âm một chiều (TM)
Sóng siêu âm thẳng góc với cấu trúc tim, giúp đo chiều rộng, độ dầy cấu
trúc của tim. Đồng thời trên siêu âm TM còn thấy chuyển động lá van giảm đi
khi mở.
1.6.3.2. Siêu âm 2 chiều (2D)
5
Siêu âm 2D cho phép khảo sát cÊu trúc quả tim đang vận động. Siêu âm
2D cho ta thấy rõ được dấu hiệu điển hình của hẹp van ĐMP và bất thường
của dòng chảy qua van ĐMP.

Trong thời kỳ tâm thu lá van không nằm song song với thân ĐMP, lá van
mở hướng vào trong lòng mạch cho ta hình ảnh mở dạng vòm của van ĐMP
là hình ảnh của van ĐMP mở hạn chế do hẹp vì dính mép van, ngoài ra dấu
hiệu đặc trưng khác là lá van ĐMP dầy lên và giãn thân ĐPM sau chỗ hẹp.
1.6.3.3. Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler giúp đánh giá các thông số về vận tốc dòng máu trong
buồng tim và mạch máu.
Siêu âm Doppler mầu thấy được dòng mầu khảm của dòng máu xoáy đi
ngang qua phễu ĐMP và lỗ van ĐMP.
Siêu âm Doppler cho ta ghi được tín hiệu Doppler của dòng chảy qua
van ĐMP để biết được hiệu số áp lực ĐMP giữa thất phải và ĐMP.
Bình thường dòng chảy qua van ĐMP trên siêu âm Doppler có tốc độ
dao động từ 0,7 - 1m/giây.
1.6.4. Thông tim [1, 4, 5, 6, 7, 11, 13, 14, 16, 20, 22, 23, 24, 25, 26, 28, 30,
32, 33]
Thông tim là một kỹ thuật xâm nhập quan trọng để chẩn đoán xác định
mức độ hẹp van ĐMP đồng thời là phương pháp quan trọng để điều trị hẹp van
ĐMP.
1.6.4.1. Chụp buồng tim
Hình ảnh chụp buồng thất phải ở tư thế nghiêng bên trái 90
0
thấy rõ hình
ảnh hẹp van ĐMP đó là van ĐMP đóng mở hạn chế, dạng vòm và giãn thân
ĐMP sau chỗ hẹp.
1.6.4.2. Huyết động
6
Huyết động được đánh giá ở bệnh nhân hẹp van ĐMP là đo áp lực buồng
thất phải và ĐMP.
Áp lực đỉnh tâm thu thất phải dưới 30 - 35mmHg và chênh áp tâm thu
ngang qua van ĐMP dưới 10mmHg được coi là giới hạn bình thường [23].

Đo áp lực trong thông tim được làm bằng cách rút ống thông từ thân
ĐMP xuống thất phải. Khi có hẹp van ĐMP ta thấy sự thay đổi đột ngột từ
nơi có áp lực thấp ở ĐMP tới nơi áp lực cao ở buồng thất phải.
1.7. Chẩn đoán hẹp van ĐMP [1, 2, 5, 6, 13, 20, 21, 34]
1.7.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng khi khám tim có tiếng thổi tâm thu ở khoang liên sườn
II - III bờ trái xương ức, tiếng T
2
mê. Xquang ngực thẳng thấy hình ảnh cung
ĐMP phồng do giãn thân ĐMP sau chỗ hẹp.
Điện tim thấy trục phải, sóng R cao ở chuyển đạo trước tim V
1
. Để chẩn
đoán xác định hẹp van ĐMP cũng như mức độ hẹp van phải dựa vào siêu âm
tim hoặc thông tim:
- Van ĐMP dầy, đóng mở hạn chế, di động dạng vòm.
- Giãn thân ĐMP sau chỗ hẹp
- Dầy thất phải, có thể phì đại phần phễu trong khi có hẹp van ĐMP mức
độ nặng.
- Di động nghịch thường vách liên thất khi có hẹp van ĐMP mức độ
nặng hoặc có thông liên nhĩ.
- Siêu âm Doppler hoặc thông tim đo áp lực chênh áp giữa ĐMP và thất
phải sẽ thấy chênh áp. Tùy theo mức độ hẹp van ĐMP nhẹ đến nặng mà
chênh áp thấp hay cao.
1.7.2. Chẩn đoán mức độ hẹp van ĐMP trên siêu âm và thông tim
Hẹp van ĐMP chia 4 giai đoạn [20, 29]:
7
• Hẹp van ĐMP không đáng kể: khi chênh áp tâm thu tối đa giữa thất
phải và ĐMP < 25mmHg.
• Hẹp van ĐMP nhẹ: khi chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải và ĐMP

từ 25 - 49mmHg.
• Hẹp van ĐMP mức độ trung bình: khi chênh áp tâm thu tối đa giữa thất
phải và ĐMP từ 50 - 79mmHg.
• Hẹp van ĐMP mức độ nặng: khi chênh áp tâm thu tối đa giữa thất phải
và ĐMP ≥ 80mmHg.
1.8. Điều trị
1.8.1. Điều trị nội khoa [2, 13, 19, 20, 21, 34]
Áp dông cho bệnh nhi được chẩn đoán xác định hẹp van ĐMP nhẹ và
những bệnh nhân hẹp van ĐMP trung bình đến nặng đã được can thiệp bằng
nong van hoặc sau phẫu thuật.
Kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn nên được
điều trị khi cần thiết.
1.8.2. Điều trị ngoại khoa [13, 18, 20, 21, 34]
Trẻ hẹp van ĐMP nặng và áp lực thất phải ≥ 80mmHg hoặc bệnh nhi
nong van ĐMP bằng bóng không thành công được chỉ định phẫu thuật tách và
tạo hình van ĐMP [32].
1.8.3. Thông tim nong van ĐMP bằng bóng qua da [1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,
12, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 32]
1.8.3.1. Chỉ định và chống chỉ định [ 5, 20, 25, 28]
- Chỉ định:
Đối với tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hẹp van ĐMP đơn thuần từ mức
độ trung bình đến nặng, không có loạn sản van ĐMP trên siêu âm tim.
- Chống chỉ định:
Ngoài nhóm bệnh nhân được chỉ định trên.
8
Trong nhóm bệnh nhân chỉ định trên nhưng kèm theo rối loạn về đông
máu hoặc các bệnh lý nội khoa khác nặng.
1.8.3.2. Kỹ thuật:
Mở đường mạch máu vào là tĩnh mạch đùi (thường là bên phải) đưa ống
thông loại pigtail từ tĩnh mạch đùi vào tĩnh mạch chủ dưới tới nhĩ phải qua

van ba lá sang thất phải.
Chụp buồng thất phải với thuốc cản quang qua ống thông pigtail ở tư thế
nghiêng bên trái 90
0
độ để xác định vị trí, hình thái van ĐMP cũng như đường
kính vòng van ĐMP và biên độ mở van ĐMP.
Đồng thời đánh giá huyết động bằng cách đo áp lực độ bão hòa oxy của
thất phải, nhĩ phải, động mạch phổi để đánh giá mức độ hẹp van ĐMP qua
chênh áp giữa ĐMP và thất phải.
Đưa ống thông loại Judkin right hoặc Multipurpose lên ĐMP trái hoặc
phải, sau đó luồn dây dẫn qua ống thông vào tới ĐMP trái hoặc phải rồi rút
ống thông ra. Sử dụng bóng nong van ĐMP có đường kính bằng 120% đến
140% đường kính vòng van ĐMP, đưa bóng qua dây dẫn lựa chọn sao cho vị
trí van ĐMP vào đúng phần trung tâm của bóng. Sử dụng dung dịch thuốc cản
quang được pha theo tỷ lệ 20%. Tiến hành bơm bóng căng lên tới áp lực cho
phép thường từ 4 đến 6 atm, sao cho thấy vòng thắt của van ĐMP trên bóng
trong thời gian tối đa 5 giây sau đó nhanh chóng làm xẹp bóng lại. Thủ thuật
này có thể được tiến hành lặp lại nhiều lần cho tới khi vòng thắt của van
ĐMP hết. Rút bóng ra và đưa lại ống thông pigtail vào đo lại áp lực chênh áp
qua van ĐMP và buồng thất phải [13, 24, 32].
Đánh giá kết quả ngay sau khi nong van ĐMP: dựa vào chênh áp đỉnh- đỉnh
qua van ĐMP và thất phải đo trên thông tim. Nếu chênh áp < 30 mmHg [28]
và trên hình ảnh chụp buồng thất phải ở tư thế nghiêng trái 90
0
thấy van ĐMP
9
đã mở hết, không còn dạng vòm, cũng như máu từ thất phải đi lên ĐMP tốt,
đồng thời không có tai biến xẩy ra được đánh giá kết quả nong van ĐMP tốt.
1.8.3.3. Tai biến nong van ĐMP bằng bóng qua da
Biến chứng của nong van ĐMP cũng bao gồm các biến chứng của tim

mạch can thiệp khác như huyết khối trong lòng mạch, rách tĩnh mạch, động
mạch phổi, đứt dây chằng van 3 lá, rách van 3 lá, đặc biệt là rối loạn nhịp tim
hay gặp nhất (block nhĩ thất cấp I, II và III, tim nhịp nhanh trên thất, rung
thất ).
1.8.3.4. Tái hẹp van ĐMP sau nong van
Bệnh nhân được xác định tái hẹp van ĐMP sau nong van bằng bóng khi
theo dõi trên siêu âm tim có chênh áp tối đa qua van ĐMP > 50 mmHg [30].
10
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm tất cả bệnh nhi ≤ 2 tuổi bị hẹp van ĐMP đơn thuần có chênh áp
tối đa qua van ĐMP ≥ 50mmHg (có hoặc không có lỗ bầu dục) được điều trị
nong van ĐMP bằng bóng qua da tại khoa Tim mạch - Bệnh viện Nhi Trung
ương từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010. Tất cả bệnh nhân được
theo dõi lâm sàng, Xquang tim phổi thẳng, điện tim đồ và siêu âm tim
Doppler sau nong van ĐMP.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu
- Hẹp van ĐMP phối hợp với các tổn thương trong tim khác: hẹp thân
ĐMP hoặc nhánh ĐMP hoặc đường ra thất phải, thông liên thất, thông liên
nhĩ, còn ống động mạch, Fallot 4, thất phải 2 đường ra, đảo gốc động mạch
- Hẹp van ĐMP do chèn Ðp từ bên ngoài vào.
- Hẹp van ĐMP đơn thuần có kèm theo các rối loạn về đông máu, bệnh lý
nội khoa, ngoại khoa nặng khác.
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Siêu âm tim Doppler có hẹp van ĐMP đơn thuần (có hay không có lỗ
bầu dục).
2.2. Phương pháp nghiên cứu
11

2.2.1. Loại hình nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu.
12
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu:
* Cỡ mẫu : Giả định.
Sai sè α = 5%, có Z
1-
α
= 1,96
Sai sè β = 10%, có lực mẫu = 90%
Chênh áp qua van động mạch phổi trên siêu âm thời điểm nhập viện >
49mmHg
Chênh áp qua van động mạch phổi trên siêu âm thời điểm xuất viện
<30mmHg
Độ lệch chuẩn trước can thiệp < 30mmHg
Nghiên cứu một nhóm bệnh nhân để theo dõi chênh áp qua van động
mạch phổi trên siêu âm trước và sau khi can thiệp:
Vận dụng công thức tính cỡ mẫu cho số bệnh nhân được nghiên cứu để
đánh giá sự thay đổi chỉ số trung bình chêch áp qua van động mạch phổi trước
và sau can thiệp.
n =
2
0
11
)(







−
+
−−
µµ
δ
βα
A
ZZ
Với n là cỡ mẫu nghiên cứu
Z
1-
α
: sai sè α = 5%, có Z
1-
α
= 1,96
Z
1-
β
: sai sè β = 10%, có lực mẫu = 90%
µ
A
: Chênh áp qua van động mạch phổi trên siêu âm thời điểm nhập viện
>49mmHg
µ
o
: Chênh áp qua van động mạch phổi trên siêu âm thời điểm xuất viện
<30mmHg
δ: Độ lệch chuẩn 25mmHg

Phương trình trên được tính ra với số bệnh nhân nghiên cứu trên một
nhóm tối thiểu là:
n =
2
3049
25)9,096,1(






−
+
= 15
13
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Tim mạch - Bệnh viện Nhi Trung ương
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
Mỗi đối tượng nghiên cứu đều có một mẫu hồ sơ quy định thống nhất sẵn.
 TÊt cả các xét nghiệm này được làm cho bệnh nhân tại các thời điểm:
- Lúc chẩn đoán bệnh
- Sau khi thông tim can thiệp nong van ĐMP 3 ngày.
Siêu âm tim
Điên tim đồ
Chụp Xquang tim phổi thẳng
2.3. Phương pháp nong van ĐMP bằng bóng qua da
- Thực hiện tại Đơn vị Can thiệp Tim mạch - Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân được giải thích rõ về thủ thuật và các
nguy cơ xảy ra sau đó được ký cam đoan.

- Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản và gây tê vùng
cùng cụt để giảm đau cho bệnh nhân khi kết thúc thủ thuật.
- Đường vào mạch máu: Tĩnh mạch đùi (thường bên phải)
- Dụng cụ sử dụng:
+ Bóng nong van ĐMP
Bóng Mini-Tyshak của hãng NuMED-USA
Bóng mạch vành của hãng Boston Scientique
+ Èng thông tim của hãng Terumo
Pigtail
Judkin right
Multipurpose
+ Dây dẫn mạch vành của hãng Boston Scientique
+ Bộ mở đường mạch máu của hãng Terumo
14
- Cách tiến hành:
+ Luồn ống thông lên buồng tim phải và van ĐMP để đo các thông số
chênh áp qua van ĐMP, áp lực buồng thất phải, chụp buồng thất phải ở tư thế
nghiêng bên trái 90
0
bằng thuốc cản quang với liều 0,5 - 1ml/kg, tốc độ
1ml/kg/giây, áp lực 400-600PI để đánh giá vị trí, hình thái van ĐMP, đường
kính vòng van ĐMP, đường kính thân ĐMP và biên độ mở van ĐMP.
+ Chọn bóng có kích thước bằng 120% - 140% đường kính vòng van
ĐMP, nếu bệnh nhân có biên độ mở van ĐMP nhỏ ta có thể sử dụng bóng
nong van lần đầu có đường kính nhỏ sau to dần, để cuối cùng bóng có đường
kính đạt 120% đến 140% đường kính vòng van ĐMP.
+ Đưa bóng vào đúng giữa van ĐMP, rồi bơm căng bóng để tách mép
van ĐMP với áp lực 4 atm đến 6 atm (khi thấy hình thắt van ĐMP trên màn
hình sau đó hình thắt hết). Kỹ thuật bơm bóng nhanh không quá 5 giây, sau
đó làm xẹp lại bóng nhanh, có thể nhắc lại vài lần.

+ Sau khi nong van tiến hành đo lại các thông số trên và chụp lại buồng
thất phải ở tư thế nghiêng bên trái 90
0
.
- Đánh giá kết quả nong van ĐMP bằng bóng qua da dựa vào: chênh áp
đỉnh- đỉnh qua van ĐMP và thất phải đo trên thông tim. Nếu chênh áp < 30
mmHg và trên hình ảnh chụp buồng thất phải ở tư thế nghiêng trái 90
0
thấy
van ĐMP đã mở hết, không còn dạng vòm, cũng như luồng máu từ thất phải
đi lên ĐMP tốt, đồng thời không có tai biến xẩy ra thì chúng tôi đánh giá kết
quả nong van ĐMP là tốt.
- Đánh giá các tai biến xảy ra: Nếu tất cả các yếu tố trên tốt thì chúng tôi
đánh giá không có tai biến.
2.4. Xử lý số liệu
Tất cả các số liệu nghiên cứu được xử lý trên chương trình STATA 8.0
của tổ chức Y tế thế giới.
15
Kết quả được thể hiện dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn, so sánh
các giá trị trung bình trước sau can thiệp hoặc tỷ lệ %, kết quả được coi là có
ý nghĩa thống kê khi P < 0,05.
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài
Nghiên cứu này được tiến hành trong khám và điều trị bệnh nhân thường
quy, việc chẩn đoán xác định và điều trị không chỉ dùng cho mục đích khoa
học mà còn có lợi cho sức khoẻ bệnh nhân.
Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân sau khi được giải thích mục đích cho
việc chẩn đoán, điều trị và đồng ý tự nguyện tham gia vào nhóm nghiên cứu.
Chương 3
dự kiến kết quả
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước nong van ĐMP

16
3.1.1. Một số yếu tố dịch tễ lâm sàng
3.1.1.1. Tuổi phát hiện bệnh
3.1.1.2. Phân bố theo giới
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng
3.1.2.1. Triệu chứng cơ năng
3.1.2.2. Triệu chứng tím qua đo SpO
2
qua da
3.1.2.3. Triệu chứng thực thể
3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng
3.1.3.1. Biểu hiện điện tim đồ
3.1.3.2. Chụp Xquang ngực thẳng
3.1.3.3. Kết quả siêu âm tim
3.1.3.4. Kết quả thông tim
3.1.3.5. Biến chứng gặp trong và sau khi thông tim
3.2. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau khi nong van
3.2.1. Triệu chứng cơ năng
3.2.2. Triệu chứng thực thể
3.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng
3.2.3.1.Điện tim đồ sau điều trị
3.2.3.2.Xquang tim phổi sau điều trị
3.2.3.3. Siêu âm sau nong van
3.2.3.4. Tai biến nong van ĐMP bằng bóng qua da
Chương 4
Dự kiến bàn luận
Theo mục tiêu nghiên cứu đề ra
17
- Nghiên cứu hiệu quả nong van ĐMP bằng bóng qua da cho trẻ từ 0
đến 2 tuổi bị bệnh hẹp van ĐMP đơn thuần.

Kiến nghị
* Tính khoa học và thực tiễn của đề tài:
Góp phần nghiên cứu một cách hệ thống bệnh hẹp van ĐMP ở trẻ em,
đặc biệt đánh giá hiệu quả của điều trị hẹp van ĐMP bằng nong van ĐMP
bằng bóng qua da.
* Tính khả thi của đề tài:
Số lượng bệnh nhân hẹp van ĐMP đơn thuần vào Bệnh viện Nhi Trung
ương hàng năm đủ để thực hiện các đánh giá thống kê cho nghiên cứu đề tài.
(Số lượng bệnh nhân trong 1 năm khoảng 35 bệnh nhân)
Các xét nghiệm và phương pháp điều trị đều có thể thực hiện tại bệnh
viện với chi phí không cao, thời gian nằm điều trị ngắn.
Cán bộ hướng dẫn khoa học đã có nhiều kinh nghiệm về bệnh hẹp van
ĐMP ở trẻ em.
KẾ HOẠCH VÀ NƠI THỰC HIỆN ĐỀ TÀI
* Thu thập số liệu:
Các bệnh nhân hẹp van ĐMP đơn thuần vào điều trị tại bệnh viện Nhi
Trung ương từ tháng 1/2009 - 12/2010.
* Dự trù kinh phí:
Siêu âm tim: 1 bệnh nhân x 7 lần x 100.000 x 50 bệnh nhân = 35.000.000đ
Sao chụp tài liệu: 500.000đ
Tổng sè: 35.500.000đ
18
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
I. Hành chính:
1. Họ và tên

2. Tuổi vào viện (tháng)

3. Ngày sinh:

4. Ngày vào viện mã hồ sơ

5. Giới

6. Địa chỉ

7. Điện thoại

8. Họ tên bố nghề nghiệp

9. Họ tên mẹ nghề nghiệp

10. Ngày ra viện

II. Lý do vào viện

III. Tiền sử
1. Bản
thân
2. Gia đình
III. Các triệu chứng lâm sàng
- Cân nặng (kg)

- Chiều cao (cm)

- Diện tích da (m
2
)

- Tím

- Khó thở: + Không
+ Có - Khi nghỉ
- Khi gắng sức
- Suy tim: - Có
- Không
- Tiếng tim T
1
: + Bình thường
+ Không bình thường
- Tiếng tim T
2
: + Mê
+ Không mờ
- Tiếng thổi tâm thu ở KLS II trái xương ức: - Có
- Không
- Tần số tim
- SpO
2
IV. Các xét nghiệm
1. Chụp Xquang ngực thẳng
2. Điện tim đồ
3. Siêu âm tim
4. Thông tim
5. Biến chứng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Nguyễn Minh Hùng (2003),“ Bước đầu nghiên cứu nong van động
mạch phổi bằng bóng qua da trong điều trị hẹp van động mạch phổi
đơn thuần”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại

học Y Hà Nội 2003.
2. Phạm Nguyễn Vinh (2006), “Siêu âm và bệnh lý tim mạch”, Thành
phố Hồ Chí Minh: Nhà xuất bản Y học 2006; Tập I: 91 – 98.
Tiếng Anh
3. Anderson RH, Macartney FJ, Shinebourne EA, Tynan M,
Hoffman JIE (1987), “Incidence, mortality and natural history”.
Pediatric Cardiology, Churchill Livingstore, 1
st
Edition 1987;1:3-14.
4. Colli AM, Perry SB, Lock JE, Kean JF (1995), “Balloon dilatation of
critical valvar pulmonary stenosis in the first month of life”, Catht
Cardiovasc Diagn 1995; 34: 23-28.
5. Donald S Braim, Robert J Sommer (2006), “Intervention for
Pediatric and Adult Congenital Heart Disease”, Cardiac
Catheterization Angiography and Intervention, Lippincott William &
Willkins, 7
th
Edition 2006; 604-611.
6. Fontes VF, Soussa JE, Esteves CA, et al. (1988), “Balloon pulmonary
valvuloplasty: experience of 100 cases”, Int J cardiol 1988;21: 335-342.
7. Freedom RM, Culham JAG, Moes CAF. (1984), “ Pulmonary valve
stenosis with intact ventricular septum and congenital pulmonary valve
regurgitation”, Angiocardiography of congenital heart disease,
Macmillan 1
st
Edition 1984;222-230.
8. Garty Y, Veldtman G, Lee K, Benson L. (2005), “Late outcomes
after pulmonary valve balloon dilatation in neonates, infants and
children”, J Invasive Cardiol 2005;17:318-322.
9. Gildein HP, Kleinert S, Goh TH, Wilkinson JL. (1996), “Treament

of critical pulmonary valve stenosis by balloon dilatation in the
neonates”, Circulation 1996; 48:875-880.
10. Gournay V, et al. (1995), “Balloon valvotomy for critical stenosis or
atresia of pulmonary valve in newborns”, J Am Coll cardiol 1995;
26:1725-1731.
11. Hernaez-Cobeno MA, Bermuder-Canete R, Herraiz I, Fernandez-
Pineda L, et al. (1998), “Percutaneous balloon pulmonary
valvuloplasty: the medium-term results in a series of 100 consecutive
pediatric patients”, An Esp Pediatr 1998; 49:264-272.
12. Jarrar M, Betbout F, Ben Farhat M, et al. (1999), “Long-term
invasive and noninvasive results of percutaneous balloon pulmonary
valvuloplasty in children, adolescents and adults”, Am Heart J 1999;
138:950-954.
13. John P, Cheatham. (1998), “Pulmonary stenosis”. The science and
practice of pediatric cardiology. Edited by Arthur Garson JR. William
& Wilkins; 2
nd
edition: 1207-1256.
14. Kan JS, White RI, Mitchell SE, Gardner TJ. (1982), “Percutaneous
balloon valvuloplasty: a new method for treating congenital pulmonary
valve stenosis”, N Eng J Med 1982; 307(9): 540-542.
15. Khan MAA, Al-Yousef S, Huhta JC, Bricker JT, Mullins CE,
Sawyer W. (1989), “Critical pulmonary valve stenosis in patients less
than 1 year of age: treatment with percutaneous gradational balloon
pulmonary valvuloplasty”, Am Heart J 1989; 117(5):1008-1014.
16. Masura J, Burch M, Deanfield JE, et al. (1993), “Five-year follow-
up after balloon pulmonary valvuloplasty”, J Am Coll Cardiol 1993;
21: 132-136.
17. McCrindle BW, Kan JS. (1991), “Long-term results after balloon
pulmonary valvuloplasty”, Circulation 1991;83:1915-1922.

18. McCrindle BW, et al. (1994), “Independent predictors of long-term
results after balloon pulmonary valvuloplasty”, Circulation 1994;
89(4): 1751-1759.
19. Moller, Leonard CB, Micael B, Benjamin Z. (2004), “Pulmonic
stenosis” Pediatric Cardiovascular medicine, Churchill Livingstore. 1
st
Edition 2004; 552-566.
20. Moss & Adams, Lawrence A. Latson, Lourdes R. Prieto. (2001),
“Pulmonary stenosis”. Heart disease in infants, children, and
adolescents, Lippincott Williams & Wilkins. 6
th
Edition 2001; 820-844.
21. Myung K. Park, R George Troxler. (2002), “Pulmonary stenosis”.
Pediatric Cardiology for Practitioners. Mosby, 4
th
Edition 2002; 155-158.
22. Narang R et al. (1997), “Effect of balloon-anulus ratio on intermediate
and follow-up results of pulmonary balloon valvuloplasty”, Cardiology
1997;88:271-276.
23. Proto Alegre RS, Hatem DM, Castro I, et al. (2004), “Short-and
long-term results of percutaneous balloon valvuloplasty in pulmonary
valve stenosis”, Arq Bras Cardiol 2004; 88(3):228-234.
24. Rao PS. (1987), “Influence of balloon size on short-term and long-
term results of balloon pulmonary valvuloplasty”, Tex Heart Inst J
1987;14:57-61.
25. Rao PS. (1988), “Indications for balloon pulmonary valvuloplasty”,
Am Heart J 1988; 116:1661-1662.
26. Rao PS. et al. (1988), “Causes of restenosis after balloon valvuloplasty
for valvular pulmonary stenosis”, Am J Cardiol 1988;62:979-982.
27. Rao PS. (1996), “Balloon valvuloplasty in the neonate with critical

pulmonary stenosis”, J Am coll Cardiol 1996; 27:169-173.
28. Rao PS. (1998), “Results of three to 10 years follow up of balloon
dilatation of the pulmonary valve”, Heart 1998; 880:591-595.
29. Rao PS. et al (2006) “Pulmonary stenosis”, Last update; August 2006,
Emedicine.
30. Rao PS. (2007), “Percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty”.
Catheterization and Cardiovascular Intervention 2007;69:747-763.
31. Ray DG, Subramanyan R, Titus T, et al. (1993), “Balloon pulmonary
valvuloplasty: factors determing short-and long-term results”, Int J
Cardiol 1993; 40:17-25.
32. Safial R, Freed M. (2001), “The manual of interventional cardiology”.
3
rd
ed 2001.368-400.
33. Shrivastava S, Kumar RK, Dev V, Kothari SS, Saxena A. (1993),
“Pulmonary balloon valvotomy for severe valvular pulmonic stenosis
with congestive heart failure beyond infancy”, Catheterization and
Cardiovascular Diagnosis 1993; 28:137-141.
34. Tynan M, Anderson RH. (2002), “Pulmonary stenosis”. Pediatric
Cardiology, Churchill livingstone, 2
nd
Edition 2002: 1461-1480.