Nồng độ Hs CRP huyết thanh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ não

Số hóa bởi trung tâm học liệu
1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN


PHẠM NGỌC LINH


NỒNG ĐỘ Hs-CRP HUYẾT THANH
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN
ĐỘT QUỴ NÃO


Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62.72.20.50


LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ


Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN TIẾN DŨNG


Thái Nguyên, 2013


Số hóa bởi trung tâm học liệu

2

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong Luận văn là trung thực và
chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2013
Người cam đoan


Phạm Ngọc Linh

Số hóa bởi trung tâm học liệu
3

LỜI CẢM ƠN

Với lòng biết ơn chân thành tôi xin gửi lời cảm ơn đến.
Quản lý đào đ ôn Nội tr ng
Đ - Dược Thái Nguyên đã trực tiếp quản lý, hướng dẫn tận tình, tạo
điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Ban Giám đốc, khoa Nội Tim mạch - Cơ xương khớp, khoa Thần kinh,
khoa Hồi sức cấp cứu và chống độc, phòng Kế hoạch Tổng hợp - Bệnh viện
Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo điều kiện thận lợi để tôi
thực hiện được đề tài này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng,
người thầy trực tiếp tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Xin cảm ơn cha mẹ và gia đình, những người luôn bên tôi dành tình cảm
quan tâm, động viên, và điều kiện thuận lợi nhất để tôi học tập và nghiên cứu.
Cảm ơn tất cả bạn bè, anh chị em đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tôi trong
quá trình học tập.

Thái Nguyên, 2013


Phạm Ngọc Linh

Số hóa bởi trung tâm học liệu
4
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADA : Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
(American Diabetes Association)
ATP III : Aldult Treatment Panel III
BMI : Chỉ số khối cơ thể
(Body Mass Index)
CMN : Chảy máu não
ĐQN : Đột quỵ não
ĐTĐ : Đái tháo đường
HDL-c : Cholesterol tỉ trọng cao
(High Density Lipoprotein cholesterol)
Hs-CRP : Protein phản ứng C độ nhạy cao
(High sensitivity C - Reactive Protein)
ISH : Hội tăng huyết áp quốc tế
(International Society of Hypertension)
JNC : Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ
(Joint National Committee)
LDL : Lipoprotein tỉ trọng thấp
(Low Density Lipoprotein)
LDL : Cholesterol tỉ trọng cao
(Low Density Lipoprotein cholesterol)
NCEP : Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa kỳ
(Natinal Cholesterol Education Program)
NMN : Nhồi máu não
THA : Tăng huyết áp
WHO : Tổ chức y tế thế giới
(World Health Organization)

Số hóa bởi trung tâm học liệu
5
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
3
1.1. Tổng quan về đột quỵ não
3
1.2. Nguyên nhân và chẩn đoán đột quỵ não
10
1.3. Tổng quan về protein C phản ứng (CRP)
13
1.4. Các nghiên cứu về đột quỵ não tại Việt Nam và trên Thế giới
21
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
24
2.1. Đối tượng nghiên cứu
24
2.2. Phương pháp nghiên cứu
25
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
25
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá, nhận định chỉ tiêu
25
2.5. Phương pháp xử lý số liệu
32
2.6. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

32
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
33
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
33
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đột quỵ não
34
3.3. Hs-CRP và các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đột quỵ não
38
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
45
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
45
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đột quỵ não
47
4.3. Liên quan giữa Hs-CRP huyết thanh và các yếu tố nguy cơ ở bệnh
nhân đột quỵ não

50
KẾT LUẬN
62
KHUYẾN NGHỊ
64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
65
PHỤ LỤC



Số hóa bởi trung tâm học liệu

6
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1. Thang điểm Glassgow của Teasdal và Jennet 1978 27
Bảng 2.2. Thang điểm Rankin 28
Bảng 2.3. Phân loại mức huyết áp theo JNC VI 29
Bảng 2.4. Phân loại rối loạn lipid máu theo NCEP 5/2005 31
Bảng 3.1. Phân bố theo giới ở bệnh nhân đột quỵ não 33
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi ở bệnh nhân đột quỵ não 33
Bảng 3.3. Một số yếu tố nguy cơ đột quỵ não 34
Bảng 3.4. Triệu chứng khởi phát đột quỵ não 34
Bảng 3.5. Rối loạn tinh thần lúc vào theo thang điểm Glassgow 35
Bảng 3.6. Điểm Rankin lúc vào và khi ra viện của hai thể đột quỵ não 35
Bảng 3.7. Tình trạng rối loạn lipid máu của hai thể đột quỵ não 36
Bảng 3.8. Vùng tổn thương trên phim chụp CLVT, MRI 37
Bảng 3.9. Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu 38
Bảng 3.10. Nồng độ Hs-CRP trung bình của nhóm nghiên cứu 38
Bảng 3.11. Hs-CRP và giới của nhóm nghiên cứu 39
Bảng 3.12. Hs-CRP và tuổi của nhóm nghiên cứu 39
Bảng 3.13. Hs-CRP và thói quen hút thuốc ở bệnh nhân đột quỵ não 40
Bảng 3.14. Hs-CRP và thói quen uống rượu bia ở bệnh nhân đột quỵ não 40
Bảng 3.15. Hs-CRP và huyết áp động mạch ở bệnh nhân đột quỵ não 41
Bảng 3.16. Hs-CRP và đái tháo đường ở bệnh nhân đột quỵ não 41
Bảng 3.17. Hs-CRP và rối loạn lipid ở bệnh nhân đột quỵ não 42
Bảng 3.18. Hs-CRP và vùng tổn thương trên phim chụp CLVT 42
Bảng 3.19. Hs-CRP và điểm Glassgow lúc vào viện 43
Bảng 3.20. Hs-CRP với khả năng hồi phục ở bệnh nhân đột quỵ não 44
Bảng 3.21. Hs-CRP và kết quả điều trị ở bệnh nhân đột quỵ não 44

Số hóa bởi trung tâm học liệu
7
DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ

Hình ảnh.
Hình 1.1.
Tuần hoàn động mạch não
3
Hình 1.2.
Hình ảnh NMN vùng chẩm trái trên phim CLVT
12
Hình 1.3.
Hình ảnh XHN trên phim CLVT
13
Hình 1.4.
Cấu tạo phân tử CRP
14
Hình 1.5.
Động học của CRP trong quá trình viêm
16

Biểu đồ:

Biểu đồ 3.1.
So sánh điểm Rankin giữa bệnh nhân CMN và NMN
36
Biểu đổ 3.2.
Tình trạng rối loạn lipid máu giữa bệnh nhân CMN và
NMN

37
Biểu đồ 3.3.
Mối tương quan giữa điểm Glassgow và nồng độ Hs-
CRP

43




Số hóa bởi trung tâm học liệu
1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não gồm chảy máu não và nhồi máu não là một bệnh phổ biến
có xu hướng tăng theo tuổi và sự phát triển của xã hội. Ở Hoa Kỳ, trung bình
hằng năm có khoảng 700.000 người bị đột quỵ não, trong đó 500.000 người là
mới mắc, 200.000 người bị tái phát, tử vong khoảng 200.000 người và chi phí
điều trị là khoảng 50 tỷ USD/năm. Ở Việt Nam, từ năm 1995 trở lại đây,
nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bị đột quỵ não hằng năm tăng cao [7]. Theo
thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, ở các nước đang phát triển đột quỵ não là
nguyên gây tử vong đứng hàng thứ ba sau ung thư và bệnh tim mạch. Bệnh
thường nặng, tỉ lệ tử vong cao, các trường hợp không tử vong thường để lại di
chứng nặng nề, giảm chất lượng cuộc sống, tăng gánh nặng cho gia đình và xã
hội.
Việc hoạch định chiến lược dự phòng đột quỵ não là cần thiết nhằm giảm
tỉ lệ mắc bệnh, tái phát bệnh kéo theo giảm được kinh phí điều trị cũng như tỉ
lệ tử vong. Để làm được điều này, xác định nguyên nhân, tìm hiểu cơ chế
bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ trong đột quỵ não có vai trò quan trọng.

Nguyên nhân phổ biến nhất của nhồi máu não là do tắc nghẽn mạch gây
ra bởi mảng xơ vữa động mạch. Mặt khác xơ vữa động mạch cũng làm tăng
nguy cơ vỡ mạch não dẫn đến đột quỵ chảy máu não.
Từ đầu thập niên 80, đã có những phát hiện về vai trò của viêm trong
bệnh nguyên xơ vữa động mạch. Với những hiểu biết mới này, Protein phản
ứng C, chất chỉ điểm nhạy nhất của viêm và nhiễm trùng, được chứng minh là
yếu tố dự đoán biến cố tim mạch có tính thuyết phục và độc lập. Protein phản
ứng C còn được xem là chất chỉ điểm sinh học tối ưu, được khuyến cáo thăm
dò để đánh giá nguy cơ tim mạch ở người lớn. Hiện nay, bằng những phương
pháp có độ nhạy cao, người ta có thể đo được nồng độ protein phản ứng C ở

Số hóa bởi trung tâm học liệu
2
những mức rất thấp (< 0,2 mg/l), tạm dịch là protein phản ứng C độ nhạy cao
(High sensitivity C-Reactive Protein, Hs-CRP). Mặt khác Hs-CRP dễ dàng đo
lường bằng các thử nghiệm không đắt tiền, lấy mẫu thuận tiện, thay đổi trong
ngày không đáng kể, không phụ thuộc vào lượng thức ăn, thời gian bán huỷ
kéo dài [3], [18], [19], [20].
Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan
giữa tổn thương xơ vữa động mạch và nồng độ Hs-CRP trên các đối tượng
mạch vành, hội chứng chuyển hoá, đái tháo đường, tăng huyết áp,…Những
nghiên cứu này đã củng cố giả thuyết cho rằng vữa xơ động mạch là một bệnh
viêm. Napoli và cộng sự nghiên cứu về ảnh hưởng của protein phản ứng C
với tiên lượng của nhồi máu não cho thấy protein phản ứng C tăng cao có liên
quan đến mức độ nặng của bệnh [37], [38], [39]. Pinky Talreja Mishra và
cộng sự nghiên cứu về nồng độ Hs-CRP trên bệnh nhân đột quỵ não cho thấy
có sự tăng đáng kể nồng độ Hs-CRP ở cả bệnh nhân nhồi máu não và chảy
máu não chứng tỏ có một phản ứng viêm trong đợt cấp, và sự tăng Hs-CRP có
liên quan đến mức độ nặng tổn thương thần kinh trong đột quỵ não [54]. Việc
xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch, trong đó có định lượng nồng độ Hs-CRP

huyết thanh, trên bệnh nhân đột quỵ não là cần thiết cho tiên lượng và dự
phòng bệnh. Xuất phát từ thực tiễn trên tôi tiến hành nghiên cứu “Nồng độ
Hs-CRP huyết thanh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ não”
với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ
ở bệnh nhân đột quỵ não điều trị tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng
Thái Nguyên.
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ Hs-CRP với đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ não.

Số hóa bởi trung tâm học liệu
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về đột quỵ não
1.1.1. Giải phẫu, sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não
Đặc điểm giải phẫu các động mạch não [9],[23]:
Não được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch: hệ động mạch cảnh trong
và hệ động mạch sống - nền.

Hình 1.1. Tuần hoàn động mạch não
- Hệ động mạch cảnh trong đi ở phía trước cung cấp máu cho khoảng 2/3
trước của bán cầu đại não và chia thành 4 ngành tận: động mạch não trước,

Số hóa bởi trung tâm học liệu
4
động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.
Mỗi động mạch não chia làm hai loại ngành: ngành nông cung cấp máu cho
vỏ não, ngành sâu đi vào trong não.

- Hệ động mạch sống - nền đi ở phía sau phân bố máu cho thân não, tiểu
não, mặt dưới thùy thái dương và thùy chẩm
Các nhánh nối thông ở nền sọ của hai hệ động mạch này tạo thành đa
giác Willis.
Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não
Lưu lượng tuần hoàn não: trung bình ở người lớn là 49,8 ± 5,4ml/100g não/
phút (chất xám: 79,7 - 10,7ml/100g não/phút, chất trắng: 20,5 ± 2,5ml/100g
não/phút).
Thể tích máu não là 4 - 5ml/100g.
Thời gian chuyển máu trung bình: 3,2 - 3,5 giây.
Ở trẻ em, lưu lượng tuần hoàn não khu vực lớn hơn ở người lớn. Từ lứa
tuổi 60 trở đi, lưu lượng tuần hoàn não giảm xuống nhanh chóng.
1.1.2. Các thể đột qụy não
Định nghĩa đột qụy não theo Tổ chức Y tế Thế giới: ''Đột quỵ não là hội
chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột,tồn tại
quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn
não'' [7].
Phân chia các thể lâm sàng ĐQN có 2 thể chính:
- Nhồi máu não: 80 - 85% (trong đó huyết khối động mạch não khoảng
60 - 70%, tắc mạch máu 15 - 25%).
- Đột qụy chảy máu chiếm 15 - 20% (trong đó chảy máu não 10 - 15%,
chảy máu dưới nhện khoảng 5%).



Số hóa bởi trung tâm học liệu
5
1.1.3. Dịch tễ đột qụy não
Đột quỵ não là bệnh mang tính toàn cầu có tỉ lệ cao trong các bệnh về
thần kinh. Trên thế giới tỉ lệ mới mắc hàng năm là 200/100.000 dân

1.1.3.1. Dịch tễ đột quỵ não thế giới
- Tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc:
Theo cơ quan thống kê về bệnh tật của Hoa Kỳ năm 2010, mỗi năm Hoa
Kỳ có thêm 795000 bệnh nhân; và chi phí điều trị cho đột quỵ khoảng 50 tỉ
USD/năm.
Ở Pháp, năm 1994: Dân số 52.346.000 người thì có 65.000 người bị
ĐQN. Chi phí cho điều trị chiếm 2,5 - 3% tổng số chi phí y tế cho cả nước.
Ở Châu Á, tỉ lệ hiện mắc bệnh trung bình hằng năm ở các nước có sự
khác biệt. Cao nhất là Nhật Bản: 340-532/100.000 dân. Trung Quốc:
219/100.000 dân, riêng thủ đô Bắc Kinh: 370/100.000 dân.
- Tỉ lệ tử vong:
Ở các nước Âu, Mỹ và các nước đang phát triển, tỉ lệ tử vong do ĐQN
đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh và đứng hàng thứ ba sau bệnh ung
thư và bệnh tim mạch, chiếm khoảng 20% các bệnh nội khoa.
Theo Hutchison (1975), tử vong trong CMN là 83%, NMN là 27%. Theo
Mixiuk (1980) tử vong trong tháng đầu của ĐQN là 32%, CMN là 69%,
NMN là 20%.
- Tuổi và giới ở bệnh nhân ĐQN:
ĐQN tăng lên theo tuổi. Theo WHO (1989) thì ĐQN có thể gặp ở mọi
lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất là 60-80 tuổi
CMN gặp nhiều ở tuổi 50-60, huyết khối động mạch não gặp nhiều hơn ở
lứa tuổi trên 60, nghẽn mạch từ tim xảy ra ở tuổi trẻ.
Tỉ lệ nam/nữ ở bệnh nhân ĐQN từ 1,8-2,4 (J Philip, Kisler, Allan
A.Ropper, A. Hilbig, A. Brito.).(trích dẫn theo 3)

Số hóa bởi trung tâm học liệu
6
1.1.3.2.Dịch tễ đột quỵ não Việt Nam
- Tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc:
+ Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự (1997) qua mẫu điều tra 976.441 người,

thấy tỉ lệ hiện mắc điểm (point prevalence) là 75,14/100.000 dân, tỉ lệ mới
mắc 53,2/100.000 dân.
+ Hoàng Khánh, Huỳnh Văn Minh và cộng sự (1994), tỉ lệ hiện mắc
bệnh ĐQN là 288/100.000 dân, tăng lên rõ rệt theo tuổi. Tần xuất năm cũng
có xu hướng tăng lên những năm gần đây từ 8,87 đến 47,67.
+ Nghiên cứu của Lê Văn Thành và cộng sự (1994), tỉ lệ hiện mắc bệnh
trung bình hằng năm là 416/100.000 dân, tỉ lệ mới mắc là 152/100.000 dân.
- Tỉ lệ CMN, NMN:
+ Theo các công trình nghiên cứu đã được công bố, tỉ lệ tai biến NMN
luôn luôn chiếm ưu thế so với thể tai biến CMN. Ở các nước Âu - Mỹ và các
nước có nền công nghiệp phát triển tỉ lệ CMN chỉ chiếm từ 10-15% ĐQN nói
chung, trong khi NMN chiếm đến 85-90%. Ở châu Á tỉ lệ CMN có cao hơn
các nước Âu-Mỹ nhưng không bao giờ chiếm ưu thế so với NMN.
+ Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành và cộng sự (1990) điều tra 2.962 bệnh
nhân, nhóm CMN chiếm 40,42%, nhóm NMN chiếm 59,58%.
+ Tại Huế, Hoàng Khánh tỉ lệ CMN là 39,42% và NMN là 60,58% [3], [15].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ đột quỵ não
1.1.4.1. Các yếu tố nguy cơ không cải biến được
- Tuổi: Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều đưa đến kết luận
ĐQN tăng dần theo lứa tuổi và tăng vọt lên từ lứa tuổi 50 trở lên. Tuổi càng
lớn thì bệnh mạch máu càng nhiều mà trước hết là vữa xơ động mạch. Tuổi
càng lớn thì tích tụ càng nhiều yếu tố nguy cơ [15], [41].
- Giới tính: Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ. Tuy nhiên, tỉ lệ tử
vong do ĐQN ở nữ cao hơn nam [15], [41].

Số hóa bởi trung tâm học liệu
7
- Sắc tộc: Ở Hoa Kỳ dân da đen có tần suất ĐQN 1,5 lần ở nam và 2,3 lần
cao hơn dân da trắng [15], [41].
- Tiền sử gia đình: Tiền sử gia đình cũng cho ta hướng dự phòng. Tiền

sử cha mẹ mắc ĐQN liên quan tới nguy cơ mắc ĐQN ở con cái. Gia tăng
nguy cơ này có thể chịu ảnh hưởng tính di truyền, nhạy cảm gia đình, yếu tố
văn hoá - môi trường và lối sống [41].
- Di truyền: Nghiên cứu ở những cặp song sinh đã phản ánh rõ nét tính di
truyền trong bênh ĐQN, có sự gia tăng xấp xỉ gần năm lần tỉ lệ mắc bệnh
ĐQN ở những trẻ song sinh cùng trứng so với các trẻ song sinh khác trứng.
Các yếu tố nguy cơ trên không thể nào thay đổi được nhưng nó giúp cho
chúng ta tầm soát tích cực hơn các yếu tố nguy cơ khác.
1.1.4.2. Các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được
- Tăng huyết áp
Tăng huyết áp được xem là nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của
ĐQN. Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thương thành mạch hình thành các mảng
xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch, tạo các phình mạch nhỏ trong não, dễ gây
trạng thái nhồi máu ổ khuyết, chảy máu não và các rối loạn khác. Tăng huyết
áp tâm thu, tâm trương hoặc cả tâm thu lẫn tâm trương là yếu tố nguy cơ độc
lập gây ra tất cả các loại ĐQN. Nhưng tỉ lệ các loại THA gây ĐQN như thế
nào còn bỏ ngỏ. Khi huyết áp tâm thu ≥ 160mmHg và hoặc huyết áp tâm
trương ≥ 95mmHg thì nguy cơ đột quỵ tăng 3,1 lần ở nam giới và 2,9 lần ở nữ
so với người có huyết áp bình thường. Nếu huyết áp tâm thu 140 - 159mmHg
và huyết áp tâm trương 90 - 94 mmHg thì gia tăng 50% nguy cơ đột quỵ
Kiểm soát tốt huyết áp < 140/90mmHg đối với tất cả các bệnh nhân, trên
bệnh nhân tiểu đường < 130/80mmHg sẽ hạn chế ĐQN [15].


Số hóa bởi trung tâm học liệu
8
- Bệnh lý tim mạch
Các nguyên nhân chủ yếu của tắc mạch não nguyên nhân từ tim là rung
nhĩ, nhồi máu cơ tim, phì đại thất trái, bệnh tim do thấp, các tai biến của van
tim giả. Rung nhĩ là dấu chỉ điểm tim mạch rõ ràng nhất và có thể điều trị

được. Điều trị tốt rung nhĩ, kiểm soát thuốc chống đông tốt ở những bệnh
nhân rung nhĩ nhất là bệnh nhân có nguy cơ cao, để giảm nguy cơ tắc mạch
não [15], [41].
- Đái tháo đường
Ở tất cả các nước Âu Châu và Bắc Mỹ, các nghiên cứu chứng minh rằng
đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể ĐQN, nhưng ở Nhật
Bản và Trung Quốc dường như không thấy đó là yếu tố nguy cơ. Chưa có
nghiên cứu nào chỉ ra cho chúng ta thấy khi kiểm soát tốt đái tháo đường thì
giảm tỉ lệ mới mắc ĐQN, nhưng dự phòng tốt tăng đường máu thì có thể làm
giảm tổn thương não ở giai đoạn cấp của tai biến.
Nguy cơ ĐQN tương đối là 1,8 ở nam và 2,2 ở nữ ở nhóm đái tháo
đường [15].
- Rối loạn lipid máu
Theo JD. Neaton, D. Wentworth khi LDL cholesterol tăng 10% thì nguy
cơ tim mạch tăng lên 20% thông qua xơ vữa động mạch. Không chỉ thế, sự
giảm HDL cholesterol cũng làm tăng nguy cơ các bệnh tim mạch trong đó có
ĐQN. Mức độ HDL thấp (<0,90mmol/l), mức độ cao của Triglycerid
(>2,30mmol/l) cộng với sự tăng huyết áp sẽ gia tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ.
Hậu quả của vữa xơ động mạch có thể là chảy máu não hay nhồi máu
não, hoặc vừa chảy máu vừa nhồi máu não.
Khi phân tích các nghiên cứu làm giảm lipid máu cho thấy vai trò của
các statin làm giảm nguy cơ ĐQN 29%, tử vong chung giảm 22% (Heberk PR

Số hóa bởi trung tâm học liệu
9
và cộng sự 1997), các thử nghiệm phòng ngừa thứ phát giảm nguy cơ ĐQN 32% còn
thử nghiệm tiên phát chỉ giảm 22% [15].
- Thuốc lá
Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid mà quan trọng là giảm HDL
cholesterol, ngoài ra còn tăng fibrinogen, tăng tính đông máu, độ nhớt máu,

tăng kết dính tiểu cầu. Hút thuốc lá trực tiếp hay thụ động cũng đều làm tăng
nguy cơ bệnh lý tim mạch, nhất là tuỳ số lượng kết hợp với thời gian hút.
Sau 2 - 3 năm ngừng thuốc mới giảm nguy cơ, đó là điều mà đã được JE.
Manson, H. Tosteson, P.M. Ridker đồng cộng sự chứng minh. Phân tích 32
nghiên cứu độc lập đưa đến kết luận hút thuốc lá độc lập gây đột quỵ cho cả 2
giới và cho mọi lứa tuổi, tăng 50% nguy cơ so với nhóm không hút thuốc lá [15].
- Béo phì
Béo trung tâm là yếu tố nguy cơ không trực tiếp gây ĐQN mà có lẽ
thông qua các bệnh tim mạch. Những kết quả nghiên cứu trái ngược nhau, ở
Bắc Mỹ, Châu Phi cận Sahara và Châu Âu cho rằng béo phì là yếu tố nguy cơ
gây ra các thể ĐQN. Còn ở Ấn Độ và Trung Quốc lại thấy ngược lại. Theo
A.G. Shaper, SG. Wannamethee, M. Walker thì tăng trọng lượng quá mức > 30%
làm tăng nguy cơ ĐQN. Nguy cơ ĐQN tương đối với nhóm có BMI cao là 2,33
so với nhóm BMI thấp khi nghiên cứu trên 28643 nam [15].
- Hoạt động thể lực
Nhiều nghiên cứu cho thấy ít vận động thể lực làm tăng nguy cơ đột quỵ
cho cả 2 giới và không phân biệt chủng tộc. Một thống kê ở nước ngoài cho
thấy công nhân ngành đường sắt từ 49 đến 59 tuổi, tỉ lệ chết do vữa xơ động
mạch là 1,3% đối với công nhân làm việc nặng nhọc, 3,9% với công nhân làm
việc chân tay vừa phải, 5,9% đối với nhân viên bàn giấy, ít vận động thể lực.
Tuy nhiên gắng sức quá mức cũng gây ĐQN nhất là người có THA [15].

Số hóa bởi trung tâm học liệu
10
- Rượu
Tác động của rượu như một yếu tố nguy cơ đối với bệnh ĐQN đang
được bàn cãi. Rượu gia tăng hay giảm nguy cơ ĐQN phụ thuộc vào mức độ
tiêu thụ rượu và thể ĐQN. Một số nghiên cứu đã đưa ra biểu đồ đường cong
phụ thuộc theo liều rượu uống dạng J, liên quan giữa lượng rượu uống và
nguy cơ ĐQN do NMN [15].

Ngoài ra còn một số nguy cơ khác như: uống thuốc ngừa thai, yếu tố tâm
lý, và một số yếu tố nguy cơ mới như: Protein phản ứng C, lipoprotein(a)
máu, tăng fibrinogen, tăng homocystein, kháng insulin [15], [18].
1.2. Nguyên nhân và chẩn đoán đột quỵ não
1.2.1. Nguyên nhân chảy máu não
- Khi máu thóat ra khỏi mạch vỡ vào nhu mô não gọi là chảy máu não.
Nguyên nhân hay gặp của chảy máu não là: tăng huyết áp, vỡ phình mạch,
chấn thương, các bệnh lý gây chảy máu,…
1.2.2.Nguyên nhân nhồi máu não
- Thiếu máu cục bộ não hay NMN xảy ra khi một mạch máu bị tắc một
phần hoặc toàn bộ, hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não khu
vực không được nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử [7].
- Vị trí của ổ nhồi máu thường trùng hợp với khu vực tưới máu của mạch,
cho phép trên lâm sàng phân biệt được tắc mạch thuộc hệ động mạch cảnh
hay hệ động mạch sống - nền [23].
Có 3 nguyên nhân lớn [7].
1.2.2.1. Huyết khối mạch
Do tổn thương thành mạch tại chỗ, tổn thương đó lớn dần lên, rồi gây
hẹp và tắc mạch chủ yếu gồm có: Xơ vữa mạch, viêm động mạch, bóc tách
động mạch cảnh, động mạch sống lưng, động mạch đáy não. Các bệnh về

Số hóa bởi trung tâm học liệu
11
máu: tăng hồng cầu, hồng cầu liềm. U não chèn ép mạch não, chèn ép động
mạch não sau, túi phồng to đè vào động mạch não giữa.
1.2.2.2. Co thắt mạch
Làm cản trở lưu thông máu: Co thắt mạch sau xuất huyết dưới nhện. Co
thắt mạch não hồi phục nguyên nhân không biết, co thắt mạch sau đau nửa
đầu, sang chấn, sản giật.
1.2.2.3. Nghẽn mạch

Là cục tắc từ một mạch ở xa não bong ra theo đường tuần hoàn lên não
đến chỗ lòng mạch nhỏ hơn sẽ nằm lại và gây tắc mạch, có thể gồm:
- Tắc mạch nguồn gốc xơ vữa.
- Nguồn gốc do tim: Bệnh do cấu trúc tim (bẩm sinh hoặc mắc phải sau
nhồi máu cơ tim, sùi loét). Loạn nhịp tim (rung nhĩ, hội chứng yếu xoang).
Viêm nội tâm mạc cấp do vi khuẩn.
- Nguồn gốc không biết:
+ Trẻ em và người lớn khoẻ mạnh.
+ Phối hợp với tăng đông thứ phát, sau các bệnh hệ thống, carcinoma,
sản giật, thuốc tránh thai, thuốc chống đông.
1.2.3. Chẩn đoán đột quỵ não
- Lâm sàng: Dựa theo định nghĩa về ĐQN của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO: World Heath Organization) (1990) [7].
+ Khởi đầu đột ngột, cấp tính và nặng dần.
+ Có dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Các triệu chứng tồn tại > 24 h.
+ Không do chấn thương.
- Cận lâm sàng:
Nhồi máu não: Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng
hưởng từ xác định là nhồi máu não (hình ảnh giảm tỉ trọng nhu mô não)

Số hóa bởi trung tâm học liệu
12
Chụp CLVT cần được thực hiện đầu tiên để chẩn đoán phân biệt giữa
NMN và chảy máu não, trong 3 giờ đầu và có khi đến 48 giờ hình ảnh chụp
CLVT có thể bình thường, một số thống kê cho thấy có đến 1/3 trường hợp
chẩn đoán NMN trên lâm sàng nhưng hình ảnh CLVT lại bình thường lúc
nhập viện [19]. Hình ảnh tổn thương trên phim CLVT hay cộng hưởng từ là
tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định NMN. CLVT đánh giá chính xác 70 - 80%
trường hợp.

MRI sọ não: có độ nhạy 88 - 100% độ đặc hiệu 95 - 100%.
Ưu điểm MRI là phát hiện sớm trong vòng vài phút vị trí, kích thước, kể
cả những tổn thương mà trên phim CLVT không phát hiện được như nhồi
máu dưới vỏ, hành não, tiểu não hay ổ nhồi máu quá nhỏ [25].



Hình 1.2. Hình ảnh nhồi máu não vùng chẩm trái trên phim cắt lớp vi tính

Chảy máu não: Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng
hưởng từ xác định là chảy máu não (hình ảnh tăng tỉ trọng nhu mô não)

Số hóa bởi trung tâm học liệu
13


Hình 1.3. Hình ảnh chảy máu não phim cắt lớp vi tính

1.3. Tổng quan về protein C phản ứng (CRP)
1.3.1. Cấu tạo, nguồn gốc của CRP
Từ những năm 1930, tại viện nghiên cứu Y học Rockerfeller, Tillett và
Francis đã phát hiện trong huyết thanh bệnh nhân mắc viêm phổi một loại
protein có khả năng kết tủa với polysacarid lấy từ vỏ phế cầu C, đặt tên là
protein phản ứng C (C - reactive protein, CRP). Năm 1941 Abernethy, phát
hiện CRP là một cấu tạo bất thường trong phân đoạn α-globulin của huyết
thanh người. Nếu tiêm protein tiêm cho thỏ, sau một thời gian ở thỏ xuất hiện
kháng thể đặc hiệu, kháng thể đó kết tủa khi tiếp xúc với huyết thanh người
có chứa CRP và không kết tủa khi tiếp xúc với huyết thanh người bình thường.
Độ kết tủa phụ thuộc vào nồng độ CRP trong huyết thanh bệnh nhân [65].
CRP là một protein thuộc thành phần nhóm pentaxin, dưới kính hiển vi

điện tử, phân tử CRP có cấu trúc dạng đĩa với 5 chuỗi peptid có hình dạng
tương tự nhau. Chúng được sắp xếp một cách đối xứng chung quanh một lỗ
trung tâm. Mỗi chuỗi polypeptide có 206 acid amin, với trọng lượng phân tử
120.000 daltons [53].

Số hóa bởi trung tâm học liệu
14

Hình 1.4. Cấu tạo phân tử CRP

Trước đây, các nhà nghiên cứu cho rằng CRP được gan sản xuất ra dưới
tác động của interleukin-6 khi cơ thể bị nhiễm trùng (cấp tính hay mạn tính),
chấn thương hoại tử mô, bệnh lý ác tính hoặc các bệnh lý tự miễn. Tuy nhiên
gần đây, các nhà khoa học nhân thấy các mô khác như tổn thương xơ vữa ở
người, tế bào cơ trơn mạch vành, tế bào nội mạc động mạch chủ, tế bào mỡ
thận, đại thực bào phế nang cũng tham gia tổng hợp CRP (trích dẫn 4).
1.3.2. Vai trò và sự thay đổi của CRP
Chức năng sinh lý chính xác của CRP chưa rõ ràng, nhưng trong bệnh lý
người ta đã ghi nhận dường như nó đóng một vai trò quan trọng trong hàng
rào bảo vệ đầu tiên của cơ thể (hệ miễn dịch bẩm sinh). Với sự hiện diện của
các ion canxi, CRP liên kết với polysaccharides của nhiều loại vi khuẩn, nấm
và ký sinh trùng nhất định. CRP cũng được biết đến có thể liên kết với cấu
trúc lipid khác nhau như liposome và lipoprotein, trong đó chúng có thể kết
hợp với LDL và VLDL. CRP vừa là một chất ức chế quá trình viêm, vừa có
vai trò của một tiền chất gây viêm, CRP tham gia hoạt hóa bổ thể theo con
đường cổ điển, từ đó khởi động quá trình viêm [46].

Số hóa bởi trung tâm học liệu
15
CRP tăng trong:

- Các bệnh nhiễm trùng do: vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng
- Các tình trạng dị ứng và các bệnh dị ứng: hồng ban nút, hồng ban vòng.
- Bệnh lý viêm không nhiễm trùng: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống
dính khớp, viêm khớp vảy nến, viêm khớp thiếu niên tiến triển, lupus ban đỏ
hệ thống, xơ cứng bì, viêm da cơ, viêm đa cơ, Takayasu
- Hoại tử: Nhồi máu cơ tim, tắc mạch, viêm tuỵ cấp.
- Chấn thương: phẫu thuật, phỏng gãy xương.
- Các loại ung thư.
- Bệnh Crohn, viêm loét đại trực tràng chảy máu.
- Xơ gan,viêm gan mạn tính, suy gan, suy thận
1.3.3. Động học của CRP trong quá trình viêm
Trước khi bắt đầu có diễn tiến tăng CRP sau một kích thích, cần ít nhất
vài giờ cho sự hoạt hóa neutrophil, tạo IL-6, trình diệ ổng
hợp tại gan. CRP bắt đầu được tiết ra trong vòng 4-6 giờ sau kích thích viêm
và đạt đỉnh trong khoảng 36-48 giờ. Đo hàng loạt CRP tại thời điểm 24 và 48
giờ sau khởi phát bệnh lý đã cải thiện độ nhạy cảm lên tương ứng 82% và
84%. Một điều quan trọng phải lưu ý là: CRP vẫn duy trì sự tăng trong vòng
24-48 giờ sau khởi phát nhiễm trùng [46].
Thời gian bán hủy sinh học là 19 giờ, giảm 50% nồng độ mỗi ngày sau
khi kích thích viêm cấp tính đă được giải quyết, trở về bình thường vào ngày
thứ 5-7 sau đợt viêm, bất chấp nó vẫn đang tiếp diễn, trừ phi có một đợt viêm
mới [46].

Số hóa bởi trung tâm học liệu
16

Hình 1.5. Động học của CRP trong quá trình viêm
1.3.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ của CRP
1.3.4.1. Chủng tộc
Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định yếu tố chủng tộc có ảnh hưởng tới

nồng độ của CRP. Trong một nghiên cứu của Canada, nồng độ CRP trung
bình của 4 nhóm chủng tộc là: 3,74 mg/l ở người thổ dân da đỏ; 2,59 mg/l ở
người Nam Á; 2,06 mg/l ở người Châu Âu và 1,18 mg/l ở người Trung Quốc.
Rinkoo Dalan và cộng sự nghiên cứu trên quần thể dân số Singapo cho kết
quả nồng độ CRP ở các nhóm người như sau: 0,6 mg/l (0,2-6,2) ở người
Trung Quốc; 1,2 mg/l (0,2-7,9) ở người Malaysia; và 1,9 mg/l (0,2-10,0) ở
người Ấn Độ và nồng độ CRP ở người Ấn Độ cao hơn người Trung Quốc một
cách có ý nghĩa [56].

Số hóa bởi trung tâm học liệu
17
1.3.4.2. Tuổi và giới
Tuổi và giới có ảnh hưởng tới nồng độ của CRP. Trong một nghiên cứu trên
dân số Nhật Bản từ năm 1992 đến năm 1995, gồm 2.275 nam và 3.832 nữ giới
từ 30 tuổi trở lên. CRP được đo bằng phương pháp đo độ đục. CRP tăng theo tuổi
có ý nghĩa thống kê, và nam giới có mức CRP cao hơn so với nữ giới [59].
Winston L. Hutchinson và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tại Augsburg,
Cộng hòa liên bang Đức 4502 đối tượng (2291 nam và 2203 nữ; độ tuổi 25-74)
và tại Glasgow, Scotland 1254 đối tượng (604 nam và 650 nữ, độ tuổi 25-64)
cho kết quả: nồng độ CRP trung bình tăng dần theo lứa tuổi, khoảng 1 mg/l ở
những người trẻ (25-30), khoảng 2 mg/l ở những người già (70-74) và có xu
hướng tăng cao hơn ở phụ nữ [70].
1.3.4.3. Các bệnh lý tim mạch
Nồng độ CRP ở bệnh nhân THA cao hơn so với người bình thường -
điều này đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu. Susan, Lakoski, và
cộng sự trong một nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2005 với 6814 đối tượng đã
đưa ra kết quả: nồng độ CRP trung bình của nhóm THA là 2,3 ± 0,07 mg/l
cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm huyết áp bình thường 1,6 ± 0,07 mg/l (p
< 0,0001) [46].
Năm 2003, Curb và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu theo dõi 1607

nam khỏe mạnh trong 20 năm để tìm hiểu sự liên quan giữa CRP và nhồi máu
não. Có 259 trường hợp nhồi máu não xảy ra. Theo các tác giả này mặc dù
trong 5 năm đầu CRP và đột quỵ liên quan không có ý nghĩa thống kê, tuy
nhiên trong 15 năm tiếp theo những đối tượng có CRP cao có tỉ lệ nhồi máu
não cao hơn 3,8 lần so với nhóm đối tượng có CRP thấp (p < 0,001) [35].
Straczek C và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu trên 9294 đối
tượng không có bệnh lý tim mạch theo dõi trong 4 năm thấy rằng ở những
người có nồng độ CRP từ 3-10 mg/l có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn

Số hóa bởi trung tâm học liệu
18
gấp 1,87 lần so với nhóm có nồng độ CRP thấp hơn 3 mg/l (Sau khi đã hiệu
chỉnh các yếu tố). Tuy nhiên kết luận này không có giá trị dự đoán đối với
người cao tuổi [62].
1.3.4.4. Đái tháo đường
Nồng độ CRP trong máu tăng ở bệnh nhân ĐTĐ. Theo Zarida Hambali,
đại học Putra, Malaysia nồng độ CRP ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao hơn một
cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; thêm vào đó theo tác giả này nồng độ
CRP ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có microalbumin niệu cũng cao hơn một cách có
ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không có microalbumin niệu [70].
Aruna D. Pradhan và cộng sự trong một nghiên cứu tiến cứu theo dõi
27.628 phụ nữ khỏe mạnh trong 4 năm thấy rằng tăng nồng độ CRP và IL-6
có liên quan với việc phát triển bệnh ĐTĐ typ 2 [31].
1.3.4.5. Béo phì và thừa cân
Những người béo phì và thừa cân có mức CRP cao hơn nhưng người có
cân nặng bình thường. Tổ chức Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia Hoa Kỳ đã
tiến hành khảo sát 16.616 nam và nữ không mang thai ở tuổi 17 tuổi trở lên ở
Hoa Kỳ từ năm 1988 đến 1994 cho thấy: nồng độ CRP ở cả người thừa cân
(25 kg/m2 < BMI < 30 kg/m2) và người béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2) đều cao
hơn so với nhóm có cân nặng bình thường (BMI < 25 kg/m2), theo kết quả

nghiên cứu nam béo phì có nồng độ CRP trung bình cao hơn 2,13 lần và với
nữ là 6,21 lần so với người có cân nặng bình thường cùng giới. Ngoài ra theo
nghiên cứu này tỉ lệ vòng bụng/ vòng mông tương quan thuận với nồng độ
CRP độc lập với BMI (trích dẫn theo 4). BMI được tính theo công thức:
BMI = cân nặng (kg)/ chiều cao (m)
2
1.3.4.6. Chế độ ăn
Chế độ ăn có ảnh hưởng đến nồng độ CRP và một chế độ ăn lành mạnh
giúp giảm CRP.