Nghiên cứu một số khía cạnh đáp ứng miễn dịch tế bào và tìm EBV ADN trong máu ngoại vi bệnh nhân ung thư vòm mũi họng thể không biệt hóa

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế


Bùi Công ton






Nghiên cứu một số khía cạnh đáp ứng
miễn dịch tế bo v tìm ebv-adn trong
máu ngoại vi bệnh nhân ung th vòm mũi
họng thể không biệt hóa


luận án tiến sỹ y học







Hà Nội - Năm 2008


Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội

Bùi Công ton

Nghiên cứu một số khía cạnh đáp ứng
miễn dịch tế bo v tìm ebv-adn trong
máu ngoại vi bệnh nhân ung th vòm mũi
họng thể không biệt hóa

Chuyên ngnh : Miễn dịch học
M số : 3.01.09


luận án tiến sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học
PGS.TS. Phan Thị Thu Anh

Hà Nội Năm 2008

Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận án, tôi đã
nhận đợc sự giúp đỡ tận tình, sự động viên khích lệ của các Thầy Cô,
các Anh Chị, Bạn bè, các cơ quan và gia đình.
Trớc hết,
tôi xin tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Sau Đại
học, Trờng Đại học Y Hà Nội, Lãnh đạo và Đảng uỷ Bệnh viện K Hà
nội đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập tại Trờng và
thực hiện đề tài tại Bệnh viện.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phan
Thị Thu Anh, ngời Thầy nghiêm khắc và bao dung, đã tận tình dẫn dắt
tôi trong suốt chặng đờng dài 10 năm liên tục từ những bài học đầu tiên

của chuyên khoa sơ bộ đến những bớc đi ban đầu trong nghiên cứu
khoa học cùng với luận án thạc sĩ Y học và cho đến nay luận văn tiến sĩ
Y học.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới :
GS. Vũ Triệu An, GS.TS Văn Đình Hoa nguyên, chủ nhiệm bộ môn
Miễn dịch - Sinh lý bệnh Trờng Đại học Y Hà Nội, Ngời Thầy đã cho
tôi cơ hội may mắn đợc học tập và làm việc tại bộ môn, Ngời đã
truyền đạt cho tôi những bài học quý báu cả về kiến thức lẫn nhân cách
sống.
GS.TSKH Phan Thị Phi Phi, GS.TS Nguyễn Bá Đức, GS Nguyễn
Ngọc Lanh, GS.TS Lê Đình Roanh, PGS.TS Trần Thị Chính, PGS.TS
Nguyễn Vinh Hà Trờng Đại học Y Hà Nội, những Ngời Thầy đã tận
tình chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu và tạo điều kiện tốt nhất
cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi cũng xin đợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành, tình cảm quí
mến và ghi nhận công ơn với toàn thể các anh chị em trong Bộ môn
Miễn dịch - Sinh lý bệnh Trờng Đại học Y Hà Nội: TS Đỗ Hoà Bình,
TS Phạm Đăng Khoa, TS Nguyễn Văn Đô, TS Nguyễn Thanh Thúy, CN
Trơng Mộng Trang, CN Chu Thị Tuyết, CN Tạ Thị Mến đã giúp tôi
hoàn thành công việc.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
GS.TS Trịnh Bình và tập thể cán bộ Bộ môn Mô Phôi, Trờng Đại
học Y Hà Nội đã giúp tôi rất nhiều trong quá trình tiến hành đề tài
nghiên cứu.
Khoa Tia xạ Tổng hợp Bệnh viện K Hà Nội.
BS Đặng Thế Căn, TS Nguyễn Phi Hùng, TS Tạ Văn Tờ cùng toàn
thể Cán bộ khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh Viện K Hà Nội, đã tạo cho tôi
những điều kiện tốt nhất để thực hiện và hoàn thành các kỹ thuật.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những tình cảm vô bờ bến của gia đình
lớn và nhỏ thân yêu, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và động viên

tôi trong những ngày tháng học tập và nghiên cứu.

Tác giả luận án


Bùi Công Toàn























Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và cha từng đợc ai
công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm với những lời cam đoan trên.

Tác giả luận án


Bùi Công Toàn

Những chữ viết tắt

ADCC : Antibody Dependent Cell Cytotoxicity
BL : Burkitt Lymphoma
CD : Cluster of Differentiation
CSI : Tạo hình ảnh cắt lớp (Cross section Imaging)
CTL : Cytotoxic T Lymphocyte
Da : Dalton
ĐUMD : Đáp ứng miễn dịch
EBV : Virus Epstein Barr
EBER : Epstein Barr Encoded RNAs
EGFR : Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (Epithelial Growth Factor
Receptor)
GM.CSF : Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor
G - CSF : Granulocyte Colony Stimulating Factor
HLA : Kháng nguyên bạch cầu ngời (Human Leucocyte Antigen)
HPV : Human Papilloma Virus
HT : Huyết thanh
IFN : Interferon

IL - 2R : IL - 2 Receptor
KIR : Thụ thể ức chế tiêu diệt (Killer inhibitory receptor)
KN : Kháng nguyên
KT : Kháng thể
LMP : Latent Membrane Protein
MD : Miễn dịch
MDHQ : Miễn dịch huỳnh quang
MDDT : Miễn dịch dịch thể
MDTB : Miễn dịch tế bào
MI : Bệnh nhiễm trùng bạch cầu đơn nhân (Mononucleosis infection)
MHC : Phức hợp hoà hợp mô chủ yếu (Major Histocompatibility
Complex)
NK : Tế bào diệt tự nhiên (Natural killer cell)
NPC : Ung th biểu mô vòm họng (Nasopharyngeal carcinoma)
NST : Nhiễm sắc thể
PBL : Tế bào lympho máu ngoại vi (Peripheral Blood Lymphocyte)
Tc : T Cytotoxic
Th : T hỗ trợ (T Helper)
TGF : Yếu tố chuyển dạng phát triển (Transforming Growth Factor)
TGST : Thời gian sống thêm
TIL : Tế bào lympho thâm nhiễm khối u (Tumor Infiltration
Lymphocyte)
TLPT : Trọng lợng phân tử
Ts : T Suppressor
UT : Ung th
UCNT : Ung th biểu mô không biệt hoá loại vòm họng
(Undifferentiated Nasopharyngeal Carcinoma Type)
UTVMH : Ung th vòm mũi họng
ZEBRA : Bam H1 EBV Replication Activator

Mục lục

Trang
Đặt vấn đề
1
Chơng 1. Tổng quan ti liệu
4
1.1. Tình hình ung th vòm mũi họng trên thế giới và tại Việt
nam
4
1.2. Phân loại bệnh.
6
1.2.1. Phân loại mô bệnh học 6
1.2.2. Phân loại TNM 7
1.3. Mối liên quan giữa EBV và UTVH.
10
1.3.1. Các bệnh liên quan đến EBV 10
1.3.2. Các KN EBV, giá trị trong chẩn đoán và theo dõi bệnh. 10
1.3.3. Một số nghiên cứu ứng dụng HT học chống EBV trên thế
giới và tại Việt nam trong UTVMH
11
1.3.4. Cơ chế vận chuyển và thâm nhiễm vào tế bào biểu mô của

EBV
12
1.4. Đáp ứng miễn dịch chống UT và ung th VMH.
13
1.4.1. Các bằng chứng về đáp ứng MD chống UT 13
1.4.2. Gen sinh u (oncogen) và gen ức chế u (anti - oncogen) 15
1.4.3. Cơ chế gây ung th của vius sinh u 17
1.4.4. Vai trò của các phân tử MHC 18
1.4.5.Vai trò của các tế bào miễn dịch 25
1.5. Những cơ chế né tránh MD của UT
41
Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
44
2.1. Đối tợng nghiên cứu.
44
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 44
2.2. Phơng pháp và kỹ thuật
nghiên cứu
44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 44
2.2.2. Mẫu nghiên cứu 45
2.2.3. Kỹ thuật nghiên cứu 45
2.3. Biến số nghiên cứu
51
2.4. Phân tích số liệu
52
2.5. Hạn chế sai số
53
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu

53
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu
54
3.1. Tuổi, giới, giai đoạn bệnh của các bệnh nhân nghiên cứu
54
3.1.1. Tuổi và giới của bệnh nhân 54
3.1.2. Giai đoạn bệnh của bệnh nhân nghiên cứu 55
3.2. Biểu lộ MHC lớp I tại mô ung th vòm mũi họng
56
3.2.1. Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang với kháng thể đơn dòng 56
3.2.2. Kỹ thuật hoá mô miễn dịch 59
3.2.3. Phơng pháp đo màu 61
3.2.4. Sự biểu lộ MHC lớp I theo một số yếu tố 63
3.2.5. Phân tích đa biến mối liên quan giữa MHC lớp I và các yếu
tố
66
3.3. Sự thâm nhiễm của các tế bào và một số yếu tố liên quan
67
3.3.1. Thâm nhiễm tế bào lympho TCD4 (HMMD) 67
3.3.2. Thâm nhiễm tế bào lympho TCD8 (HMMD) 73
3.3.3. Thâm nhiễm tế bào CD56 (HMMD) 79
3.4. Sự biểu lộ MHC lớp I, thâm nhiễm các tế bào TCD4,
TCD8, CD56 tại mô ung th trong tiên lợng điều trị.
85
3.5. Xác định génome của EBV tại máu ngoại vi
86
Chơng 4: Bn luận
88
4.1. Phân bố tuổi, giới, giai đoạn bệnh, kết quả điều trị của các
bệnh nhân nghiên cứu

88
4.2. Một số thông số đáp ứng miễn dịch tế bào trong UTVMH
91
4.2.1. Sự biểu lộ của MHC lớp I 91
4.2.2. Thâm nhiễm tế bào 101
4.2.3. Biểu lộ MHC lớp I theo sự thâm nhiễm của các tế bào TCD4,
TCD8, CD56
105
4.3. Phối hợp các yếu tố MHC lớp I, tế bào TCD4, TCD8, CD56
trong tiên lợng kết quả điều trị
108
4.4. Xác định génome của EBV tại máu ngoại vi
109
4.4.1. Génome EBV và tình trạng không biệt hoá của khối u 109
4.4.2. EBV và UTVMH 112
4.4.3. Vai trò của các virus khác 117
4.5. Bàn luận về phơng pháp
118
kết luận
121
Kiến nghị
123
Những công trình liên quan tới đề ti
124
Ti liệutham khảo
125
Tài liệu tiếng Việt

Tài liệu tiếng Anh

Tài liệu tiếng Pháp

Các bảng Phụ lục









danh mục các bảng
Trang
Bảng 2.1: Đánh giá mức độ tế bào (+) bằng phơng pháp bán định
lợng

49
Bảng 2.2: Các cặp mồi để xác định EBV- ADN
51
Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới của bệnh nhân UTVH đợc nghiên cứu
54
Bảng 3.2: Kết quả phát hiện MHC lớp I ở mô ung th bằng MDHQ
57
Bảng 3.3: Kết quả thăm dò MHC lớp I bằng HMMD
60
Bảng 3.4: Tổng hợp sự biểu lộ MHC lớp I
60
Bảng 3.5: Kết quả MHC lớp I đọc bằng phơng pháp đo màu
62

Bảng 3.6: Phân bố sự biểu lộ MHC lớp I theo nhóm tuổi trên 57 bệnh
nhân
63
Bảng 3.7: Phân bố sự biểu lộ MHC lớp I của bệnh nhân theo giới
64
Bảng 3.8: Phân bố sự biểu lộ MHC lớp I theo giai đoạn của bệnh
64
Bảng 3.9: Phân bố sự biểu lộ MHC lớp I theo kết quả điều trị
65
Bảng 3.10: Phân bố giá trị của MHC lớp I bằng phơng pháp đo màu
65
Bảng 3.11: Phân tích đa biến mối liên quan giữa MHC lớp I và các yếu
tố đặc trng cá nhân, giai đoạn bệnh, kết quả điều trị và sự
thâm nhiễm của tế bào có thẩm quyền miễn dịch
66
Bảng 3.12: Sự thâm nhiễm của TCD4 theo tuổi
69
Bảng 3.13: Sự thâm nhiễm của TCD4 theo giới
69
Bảng 3.14: Sự thâm nhiễm của TCD4 theo giai đoạn
70
Bảng 3.15: Sự thâm nhiễm của TCD4 theo kết quả điều trị
70
Bảng 3.16:
P
hân bố sự biểu lộ MHC lớp I theo mức độ thâm nhiễm
của tế bào lympho TCD4 bệnh
72
Bảng 3.17: Phân tích đa biến mối liên quan giữa sự thâm nhiễm của
TCD4 và các yếu tố: tuổi, giới, giai đoạn bệnh, kết quả điều

72
trị, tế bào TCD8, tế bào CD56, sự biểu lộ của MHC lớp I
Bảng 3.18: Sự thâm nhiễm của TCD8 theo tuổi
75
Bảng 3.19: Sự thâm nhiễm của TCD8 theo giới
75
Bảng 3.20: Sự thâm nhiễm của TCD8 theo giai đoạn bệnh
76
Bảng 3.21: Sự thâm nhiễm của TCD8 theo kết quả điều trị
76
Bảng 3.22: Phân bố sự biểu lộ MHC lớp I theo số lợng TCD8 thâm
nhiễm
78
Bảng 3.23: Phân tích đa biến mối liên quan giữa sự thâm nhiễm của
TCD8 và các yếu tố: tuổi,giới, giai đoạn bệnh, kết quả điều
trị, tế bào TCD4, tế bào CD56, sự biểu lộ của MHC lớp 1
78
Bảng 3.24: Sự thâm nhiễm của TCD56 theo tuổi
81
Bảng 3.25: Sự thâm nhiễm của TCD56 theo giới
81
Bảng 3.26: Sự thâm nhiễm của TCD56 theo giai đoạn bệnh
82
Bảng 3.27: Sự thâm nhiễm của TCD56 theo kết quả điều trị
82
Bảng 3.28: Sự thâm nhiễm của tế bào CD56 theo sự biểu lộ MHC lớp I
84
Bảng 3.29: Phân tích đa biến mối liên quan giữa sự thâm nhiễm của
TCD56 và các yếu tố đặc trng cá nhân, giai đoạn bệnh, kết
quả điều trị, tế bào TCD4, TCD8 và sự biểu hiện của MHC

lớp I
85
Bảng 3.30: Mối liên quan giữa yếu tố tiên lợng và kết quả điều trị
86
Bảng 3.31: Kết quả phát hiện génome EBV bằng PCR
87
Bảng 4.1:
Tỷ lệ giai đoạn bệnh theo một số tác giả
89
Bảng 4.2: EBV trong máu ngoại vi của bệnh nhân Lupus ban đỏ
112
Bảng 4.3: So sánh kết quả PCR 35 chu kỳ và 50 chu kỳ
115



danh mục các sơ đồ
Trang
Sơ đồ 1.1: Sơ đồ EBV thâm nhiễm vào tuyến nớc bọt 13
Sơ đồ 1.2: Thay đổi về gen dẫn tới ung th 15
Sơ đồ 1.3: Vai trò của EBV trong sinh khối u 18
Sơ đồ 1.4: MHC lớp I với ba lãnh địa 1, 2, 3 và 2 microglobulin 20
Sơ đồ 1.5 : Phức hợp MHC lớp I và peptid
21
Sơ đồ 1.6: Lợc đồ MHC lớp II
22
Sơ đồ 1.7: CTL Tơng tác giữa APC, TCD4 và TCD8 trong đáp ứng
MD tế bào
30
Sơ đồ 1.8: Vai trò của tế bào lympho T

33
Sơ đồ 1.9: Vai trò KIR của MHC đối với NK,
36
Sơ đồ 1.10:
Cơ chế hoạt động của NK
37
Sơ đồ 1. 11: Vai trò diệt tế bào UT của NK và LAK
38
Sơ đồ 1.12: Cơ chế diệt tế bào UT do đại thực bào
39
Sơ đồ 1.2 : Kỹ thuật hoá mô MD
48

danh mục các biểu đồ
Trang
Biểuđồ 3.1: Phân bố tuổi theo giới (%)
55
Biểu đồ 3.2: Phân bố giai đoạn bệnh của bệnh nhân (%)
56
Biểu đồ 3.3: Phân bố giá trị trung bình của MHC lớp I
63
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ thâm nhiễm tế bào lympho TCD4 ở mẫu sinh thiết
67
Biểu đồ 3.5: Phân bố giá trị của TCD4 bằng phơng pháp đo màu
68
Biểu đồ 3.6: Mối liên quan giữa MHC lớp I và số lợng bệnh nhân có
TCD4
71
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân có thâm nhiễm tế bào lympho TCD8
73

Biểu đồ 3.8: Phân bố giá trị của TCD8 bằng phơng pháp đo màu
74
Biểu đồ 3.9: Mối liên quan giữa MHC lớp I và số lợng bệnh nhân có
TCD8
77
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân có thâm nhiễm tế bào lympho TCD56
79
Biểu đồ 3.11: Phân bố giá trị của TCD56 bằng phơng pháp đo màu
80
Biểu đồ 3.12: Mối liên quan giữa MHC lớp I và TCD56
83


danh mục bản đồ v các hình ảnh

Trang
Bản đồ 1.1: Bản đồ phân bố UTVMH trên thế giới
4
ảnh 3.1: Phản ứng huyết thanh đơn dòng kháng MHC lớp I (-)
57
ảnh 3.2: Phản ứng huyết thanh đơn dòng kháng MHC lớp I (+) yếu 58
ảnh 3.3: Phản ứng huyết thanh đơn dòng kháng MHC lớp I (+) mạnh 58
ảnh 3.4: Hình ảnh tế bào lympho TCD4 nhuộm HMMD 68
ảnh 3.5: Hình ảnh tế bào lympho TCD8 nhuộm HMMD 74
ảnh 3.6: Hình ảnh tế bào TCD56 nhuộm HMMD 80
ảnh 3.7: PCR với máu của bệnh nhân UTVMH tìm EBV 87

danh mục các phụ lục

Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân xét nghiệm MHC lớp I
Phụ lục 2: Kết quả MHC lớp I nhóm I
Phụ lục
3: Kết quả MHC trên pan và locus
Phụ lục 4: Kết quả MHC lớp I bằng phơng pháp MDHQ và kết quả
điều trị
Phụ lục
5: Danh sách bệnh nhân MHC lớp I bằng phơng pháp HMMD
và kết quả điều trị
Phụ lục 6: Kết quả MHC đọc bằng hơng pháp đo màu và kết quả điều
trị
Phụ lục 7: Kết quả tế bào lympho tcd4 thâm nhiễm khối u bằng
phơng pháp đo màu và HMMD
Phụ lục 8: Kết quả tế bào lympho tcd8 thâm nhiễm khối u bằng
phơng pháp đo màu và HMMD
Phụ lục 9: Kết quả tế bào CD56 thâm nhiễm khối u bằng phơng pháp
đo màu và HMMD
Phụ lục 10: Danh sách tổng quát

1
Đặt vấn đề

Ung th vòm mũi họng là căn bệnh mang tính khu vực, rất phổ biến ở
Đông Nam á [60], [77]. Tại Việt Nam, UTVMH đứng hàng thứ 4 trong các
loại ung th và đứng hàng đầu trong các ung th đầu mặt cổ [5], [6], [7],
[23], [43], [44].
Việt Nam có tần xuất mắc bệnh loại vừa, sau khu vực ven biển Hoa
Nam, Trung Quốc, Hồng Kông, Quảng Đông là nơi có tỷ lệ mắc cao nhất
thế giới [21], [77]. Chính vì vậy, UTVMH là một bệnh đã và đang đợc tập
trung nghiên cứu, đặc biệt trong lĩnh vực ung th tại nhiều nớc trên thế
giới trong đó có Việt Nam.
Bệnh UTVMH có liên quan chặt chẽ tới địa lý, di truyền chủng tộc, thói
quen sinh hoạt và đặc biệt liên quan đến nhiễm EBV [75], [77], [144]. Cũng
nh phần lớn các loại ung th khác, cho tới nay ngời ta cha phát hiện
đợc kháng nguyên riêng của UTVMH, nhng bệnh lại có liên quan rất
chặt chẽ tới nhiễm EBV là loại virus mà ngời ta đã biết rõ các loại kháng
nguyên, có thể phát hiện bằng phản ứng miễn dịch dịch thể đặc hiệu. Hiện
nay ngời ta đã chứng minh đợc sự có mặt của genom EBV trong tất cả
các tế bào u và hạch của UTVMH loại UCNT [142], [144]. Do đó, nghiên
cứu về miễn dịch trong UTVMH đã và đang là vấn đề thời sự thu hút sự
quan tâm của cả chuyên ngành UT học lẫn miễn dịch học.
Miễn dịch DT chống các KN khác nhau của EBV đã đợc sử dụng
trên thế giới cũng nh tại Việt Nam để sàng lọc, chẩn đoán, theo dõi và tiên
lợng bệnh bớc đầu rất có hiệu quả [1], [15], [17], [37], [42], [65], [66],
[144].

2
Phần miễn dịch quan trọng nhất trong MD chống ung th là MD tế
bào. Một tổ chức khối u khi đã phát triển đợc ở trong cơ thể có nghĩa là đã

né tránh đợc sự kiểm soát của hệ thống miễn dịch của cơ thể. Khi nghiên
cứu về MD tế bào trong ung th nói chung nhiều tác giả trong nớc và nớc
ngoài đã tập trung nghiên cứu những vấn đề nh: biểu lộ MHC, các tế bào
thâm nhiễm khối u, một số tế bào miễn dịch tại máu ngoại vi , song,
những vấn đề đó trong ung th VMH nói riêng còn rất hạn chế và mang
tính chất lẻ tẻ.
Mặt khác, EBV tích hợp vào ADN của tế bào khối u, khi u và hạch bị
tiêu diệt hết, các phản ứng miễn dịch dịch thể chống EBV trở về bình
thờng. Nhng khi bệnh tái phát hoặc di căn thì lại có sự tăng cao trở lại
của các phản ứng HT chống EBV [127], [135], [141], [144]. Thông thờng,
khả năng biểu lộ kháng nguyên lạ lên bề mặt tế bào u là rất kém vậy phản
ứng chống EBV là tại tế bào u hay tại máu hay là cả hai?. Để trả lời câu hỏi
đó trớc hết là phải xác định xem EBV có thờng xuyên túc trực trong
lympho B của máu ngoại vi hay không hay tế bào khối u vừa là tế bào bị
bệnh đồng thời là tế bào mang virus?
Về phơng diện hình thái học của tổ chức u và các tế bào thâm nhiễm
trớc đây mới chỉ đợc xét nghiệm bằng các phơng pháp nhuộm thông
thờng nên việc phân loại các loại tế bào còn gặp nhiều khó khăn, hay
nhầm lẫn. Nay kỹ thuật hoá mô miễn dịch với các kháng thể đơn dòng đã
đợc áp dụng không những giúp chẩn đoán chính xác các dới nhóm mà
còn phân biệt các tế bào lympho B, T, tế bào NK thâm nhiễm vào tổ chức
khối u, để qua đó có thể đánh giá đợc đáp ứng miễn dịch của từng cá thể
khác nhau đối với khối u [77], [87].
ở Việt Nam, các công trình đã công bố về UTVMH mới chỉ đạt đợc
ở các khía cạnh MD dịch thể và MD tế bào nói chung. Một khía cạnh rất
quan trọng nữa là đáp ứng miễn dịch tế bào tại mô UTVMH và đặc biệt là

3
nghiên cứu một cách hệ thống sự kết hợp cả ba khía cạnh trên trên cùng
một bệnh nhân với những nhóm giai đoạn xác định với hy vọng tìm ra

những yếu tố thực sự có giá trị cho vấn đề theo dõi và tiên lợng bệnh thì
cha đợc thực hiện và genom EBV có thờng xuyên túc trực ở tế bào
lympho B hay không thì cha có công trình nào nghiên cứu. Xuất phát từ
những vấn đề trên, mục tiêu của luận án là:
1- Đánh giá sự thâm nhiễm tế bào lympho TCD4 , TCD8, CD56 (NK)
tại mô ung th và sự biểu lộ MHC lớp I trên bề mặt tế bào biểu mô
UTVMH thể không biệt hoá
2- Phát hiện EBV- adn ở bạch cầu máu ngoại vi bệnh nhân UTVMH
trớc và sau điều trị.













4
Chơng 1
Tổng quan ti liệu
1.1. Tình hình UT vòm mũi họng trên thế giới và ở Việt Nam
UTVMH là loại bệnh đứng hàng đầu trong số các UT ở vùng đầu mặt
cổ với tính chất dịch tễ học khá đặc biệt: tần xuất bệnh theo vùng địa lý.
Trên thế giới hình thành 3 vùng địa lý với tỷ lệ mắc UTVMH rất
khác nhau. Khu vực có nguy cơ cao nhất là phía Nam Trung Quốc và Đông

Nam á với tỷ lệ mắc từ 30 - 80/ 100.000 dân / năm. Khu vực có nguy cơ
thấp bao gồm châu Âu, châu Mỹ, với tỷ lệ mắc 0,7 1/100.000 dân / năm
và đứng ở giữa là vùng có nguy cơ mắc trung bình nhng ngày càng có xu
hớng tăng lên. Đó là vùng Bắc Phi, vùng biển Caribê với tỷ lệ 8 12 /
100.000 dân / năm [77], [142].

NPC
NPC
NPC
NPC
NPC
NPC


Bản đồ 1.1: Phân bố UT vòm mũi họng trên thế giới (UICC)
So sánh thống kê dịch tễ học ở các nớc Đông Nam á, Việt Nam có
tỷ lệ UTVMH ở mức trung bình, chiếm 4,9% các UT thờng gặp, sau

5
Singapore (18,2%) và Philippin (6,3%). Theo thống kê gần đây nhất của
Phạm Hoàng Anh và CS (năm 2000), UTVMH là một trong 5 bệnh UT phổ
biến ở Việt Nam đứng hàng thứ 4 so với các UT nói chung và đứng hàng
đầu trong số các UT ở vùng đầu mặt cổ [5], [6], [7].
Đã từ lâu, ngời ta nhận thấy c dân ở Nam Trung Quốc (Quảng
Đông) có tỷ lệ mắc bệnh này cao hơn các dân tộc khác. Khi di c khỏi
Trung Quốc, tỷ lệ này giảm xuống sau một hoặc hai thế hệ. Theo
Shanmugaratnam và Muir (năm 1967), kiều dân Trung Quốc di tản sang
Mỹ ít bị mắc UTVMH hơn ở trong nớc [77], [136]. Các nhận xét này gợi ý
ngoài vai trò của yếu tố di truyền môi trờng cũng có ảnh hởng tới bệnh
sinh của UTVMH.

Trong số các yếu tố môi trờng, EBV đợc xem nh có mối liên
quan gần với UTVMH bởi sự xuất hiện các lớp kháng thể (IgG, IgA) chống
lại các KN liên quan đến EBV (ZEBRA, EA, VCA) và sự có mặt của ADN-
EBV qua 100% mẫu sinh thiết tại khối u VMH thể không biệt hoá [26],
[136], [141], [142].
Tuy tỷ lệ nhiễm EBV ở các vùng địa lý khác nhau là gần nh nhau
nhng tỷ lệ mắc UTVMH giữa các dân tộc cùng sống trong một hay nhiều
vùng địa lý là rất khác nhau. Nh vậy, tác động của virus có tính chọn lọc
cao nghĩa là có sự tham gia của các đồng yếu tố khác nữa trong đó EBV có
thể là một yếu tố cần thiết trong một chuỗi các sự kiện dẫn đến ác tính
giống nh những virus sinh u khác ở ngời [83], [112], [140]. Trên thế giới,
tần xuất mắc bệnh của các khu vực đợc phân loại theo UICC [22].
- Khu vực có tần xuất cao (9,4-30 trờng hợp / 100.000 dân): ven biển Hoa
Nam.
- Khu vực có tần xuất vừa (5,2-13,2 trờng hợp/100.000 dân): Việt Nam,
Thái Lan, Mã Lai.

6
- Khu vực có tần xuất thấp (0,4-3,6 trờng hợp/100.000 dân): ấn độ, Ai
Cập.
- Khu vực có tần xuất rất thấp (<0,35 trờng hợp/100.000 dân): Cộng hoà
Pháp.
Tại Việt Nam, các thống kê về bệnh đã có từ rất sớm nhng mới chỉ
dừng ở mức các bệnh viện đơn lẻ [38], [41], [43], [44]. Gần đây, thống kê
của Phạm Hoàng Anh tại Hà Nội cho thấy UTVMH đứng hàng thứ 4 trong
UT ở cả hai giới 6,5 / 100.000 dân (nam: 8,1 / 100.000 dân; nữ: 4,9 /
100.000 dân) [6].
1.2. Phân loại bệnh
1.2.1. Phân loại mô bệnh học
Ngời ta chia làm 4 nhóm mô bệnh học chính:

- UT biểu mô không biệt hoá (undifferentiated carcinoma-UC)
- UT biểu mô vẩy (squamous cell carcinoma- SCC)
a- UT biểu mô vẩy rất biệt hoá (well differentiated)
b- UT biểu mô vẩy biệt hoá vừa (moderately differentiated)
c- UT biểu mô vẩy ít biệt hoá (poorly differentiated)
- UT biểu mô tuyến (Adenocarcinoma - AC) hoặc UT biểu mô dạng tuyến
nang bao gồm các loại UT biểu mô của tuyến nớc bọt nằm tại VMH.
- UT biểu mô thần kinh nội tiết (Neuroendocrine carcinoma).
a- UT biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
b- UT biểu mô xoang mũi không biệt hoá (sinonasal undifferentiated
carcinoma)
Chỉ có tổ chức biểu mô UT mới đợc xếp vào UTVMH (carcinoma),
còn các loại tổ chức khác xếp vào bệnh hệ thống hoặc UT phần mềm
(sarcoma).

7
Riêng đối với loại UCNT ngay từ khi mới đợc xác định (năm 1920)
vẫn luôn tồn tại hai trờng phái của Regand và Schmink về bản chất của
khối u là lympho- epithelioma hoặc là một UT biểu mô đơn thuần nhng có
rất nhiều tế bào lympho thâm nhiễm [36], [77]. Cho đến nay ngời ta đã rõ,
thực chất UCNT là loại tế bào không biệt hoá, tồn tại dới hai dạng: dạng
thâm nhiễm ít tế bào lympho và dạng thâm nhiễm rất nhiều tế bào lympho
[36]. Lý giải cho hiện tợng này trớc hết ngời ta nghĩ tới tổ chức học
bình thờng của VMH vốn là tổ chức có nhiều nang lympho, nhng các tế
bào lympho ở đây là các tế bào bình thờng. Hơn nữa hiện tợng viêm
nhiễm thờng xuyên gặp trong các khối u VMH với sự quá phát của các
nang lympho này. Trong các loại mô bệnh học loại UC là một thể rất đặc
biệt hay gặp trong VMH tại đông nam châu á, cấu trúc mô ung th gồm
nhiều tế bào tròn nhỏ, tổ chức xâm lấn nhiều tế bào lympho kèm theo bệnh
hay di căn và di căn sớm, điều trị tơng đối nhậy cảm với xạ trị làm cho

một thời gian dài ngời ta nghĩ tới đó là một lymphoma [77]. Thể ung th
này có liên quan nhiều đến nhiễm EBV.
Tại Việt nam, trớc đây vẫn coi là một u lympho, năm 1957 lần đầu
tiên Trần hữu Tớc mới công bố là UTVMH [43].
1.2.2. Phân loại TNM
Phân giai đoạn nhằm xếp những nhóm bệnh có cùng một chỉ định
điều trị, cùng tiên lợng. Giai đoạn bệnh đợc xác định trớc mọi điều trị
và thờng đợc xếp thành 4 giai đoạn.
Các cách phân loại chính trên thế giới:
Hiện nay, tuy có nhiều cách xếp giai đoạn khác nhau cho UTVMH
[77], nhng cha có cách nào là u việt nhất. Những phân loại giai đoạn
quan trọng nhất đợc trình bày bởi Ho (1978) [81], Changsha (1983) [77],
Huang (1985) [76] và UICC (1987). Việt nam sử dụng cơ bản theo UICC
[79]:

8
T: (tumor) u nguyên phát .
Tis: không phát hiện u trên lâm sàng .
T0

: không phát hiện u, có hạch di căn .
T1 : u giới hạn ở một vị trí giải phẫu .
T2 : u lan ra hai vị trí giải phẫu .
T3: u lan tới cửa mũi sau / họng miệng .
T4: u lan vào nền sọ / tổn thơng thần kinh sọ não .
N : (node) hạch di căn vùng .
N0: không sờ thấy hạch vùng .
N1: hạch cổ cùng bên, di động .
N2: hạch cổ đối bên / hai bên, di động.
N3: hạch cổ dính.

M : (metastasis) di căn xa.
M0: không phát hiện di căn xa.
M1

: phát hiện di căn xa .
Các thông số trên đợc chia thành 4 giai đoạn:
Giai đoạn I : T1, N0, M0

Giai đoạn II : T2, N0, M0

Giai đoạn III: T3, N0, M0

T1-3, N1, M0

Giai đoạn IV: T4,

N0-1, M0
Các loại T, N2-3, M0
Các loại T, các loại N , M1

9
Cách xếp giai đoạn của Hiệp hội chống ung th Mỹ (AJCC) giống
nh UICC nhng dựa trên dữ liệu của chẩn đoán hình ảnh cắt lớp (Cross
Section Imaging - CSI) cả u và hạch. ở Việt nam, trớc đây do cha có điều
kiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại nên cơ bản dựa trên UICC. So sánh các
phân loại cho thấy sự khác nhau giữa những giai đoạn của T là ít gặp hơn so
với sự khác nhau giữa những giai đoạn của N, điều này bắt nguồn từ sự
khác biệt về những khái niệm cơ bản. Giai đoạn của hạch có ý nghĩa đặc
trng hơn so với T trong tiên lợng bệnh [34], [35]. Cả hai phân loại của Ho
và Huang cho thấy rằng những sự khác nhau rất rõ giữa tỷ lệ TGST trong

toàn bộ các giai đoạn. Về phơng diện này, theo phân loại của Changsha và
UICC không thấy rõ sự khác nhau quan trọng nào giữa giai đoạn I và những
giai đoạn khác thể hiện qua giá trị của p. Hệ thống của Ho đợc xem là chi
tiết hơn của Huang, chia thành năm giai đoạn, một cho giai đoạn muộn và 4
cho các giai đoạn khác, nhng hệ thống của Huang đặc biệt xác định tiên l-
ợng xấu qua giai đoạn T (Tc) với tổn thơng lan rộng vào trong sọ não.
Tại Việt nam, về cơ bản cách xếp giai đoạn là tiên tiến và theo hệ
thống mở, có thể phiên sang các kiểu sắp xếp khác, dựa trên cơ sở của
UICC cho tơng đối đơn giản dễ áp dụng và có tiếng nói chung trên toàn
thế giới. Trong những trờng hợp có đủ điều kiện chúng ta dựa vào các kỹ
thuật hiện đại để đánh giá chi tiết hơn giống nh AJCC, nhất là khi bệnh
nhân đợc điều trị với hệ thống máy gia tốc đồng bộ thì những dữ liệu cung
cấp bởi CSI ban đầu vừa để giúp cho đánh giá giai đoạn, vừa để lập kế
hoạch điều trị trên cơ sở của những thông tin do kỹ thuật số cung cấp. Cách
phân loại này có ý nghĩa thực tiễn cao. Kết quả điều trị sẽ đợc thể hiện
thành hai nhóm lớn. Giai đoạn IV thờng cho kết quả xấu, thời gian sống
thêm chỉ vào khoảng một năm [34], [35], [77]. Còn các nhóm khác cho kết
quả tốt hơn. Đây không chỉ đơn thuần là các giai đoạn khác nhau của cùng
một thể bệnh mà đặc biệt hơn ngời ta đã tìm thấy mối liên quan giữa các

10
týp MHC khác nhau với sự bùng phát sớm và muộn ngay từ đầu của bệnh
đợc xác định qua một thăm dò ở Bắc Trung Quốc [77].
Về điều trị, cho đến nay cơ bản vẫn là xạ trị ngoài năng lợng cao.
Do vị trí giải phẫu, triệu chứng bệnh không đặc hiệu nên bệnh thờng đợc
phát hiện muộn vào giai đoạn lan tràn nên kết quả điều trị còn thấp [28],
[39], [71], [103], [132], [133].
1.3. Mối liên quan giữa EBV và UTVMH
1.3.1. Một số bệnh liên quan đến EBV.
EBV là thành viên của họ Herpes virus. Cho đến nay ngời ta đã biết

đến ba bệnh có liên quan chặt chẽ đến nhiễm EBVđó là: BL, MI, UTVMH
[85]. Đặc điểm mắc các loại bệnh này liên quan tới tập quán sinh hoạt và
đặc điểm kinh tế khu vực. Bệnh BL đợc phát hiện từ năm 1950 ở trẻ em
Uganda, bệnh thờng biểu hiện sớm trớc 3 tuổi. ở những nớc công
nghiệp phát triển, bệnh gặp ở tuổi thanh niên [144].
ở Việt nam, thăm dò ở xã Dục Tú [8] cho thấy trẻ em trớc 9 tuổi tỷ
lệ nhiễm EBV rất thấp (2,4-6,8%), nhng tỷ lệ thanh niên nhiễm EBV cao
(>90%).
1.3.2. Các KN EBV, giá trị trong chẩn đoán và theo dõi bệnh.
Cho đến nay các KN của EBV đã đợc biết tơng đối đầy đủ [69],
[70], [77]. Kháng nguyên màng (Membrant Antigen- MA) là loại KN đợc
nghiên cứu đầy đủ nhất vì đó là KN quan trọng để nghiên cứu sản xuất
vaccin chống EBV. KN này ít đợc sử dụng trong UTVMH. KN nhân
(Epstein Barr Nuclear Antigen - EBNA) nằm trong nhân của tế bào bị
chuyển dạng bởi EBV. KT chống EBNA là IgG. Phản ứng này ít đợc dùng
trong chẩn đoán, nó có thể tăng trong một số UT khác nh UT phế quản UT
vùng đầu cổ nói chung không riêng UTVMH kể cả một số sarcoma, nhng
lại có ý nghĩa lớn trong theo dõi UTVMH. Tỷ lệ đồng biến giữa sự thay đổi