Nghiên cứu phát hiện nhiễm virus gây u nhú ở người trong viêm và tân sản cổ tử cung qua xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học, PCR

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà Nội









Hứa thị giang











Nghiên cứu phát hiện nhiễm virus gây u nhú
ở ngời trong viêm và tân sản cổ tử cung
qua xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học, pcr


Chuyên ngành : giảI phẫu bệnh
Mã số : 60.72.01

Luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
GS.TS. nguyễn vợng

Hà Nội - 2008
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, ngoài sự
nỗ lực của bản thân, tôi ñã nhận ñược rất nhiều sự giúp ñỡ tận tình của nhà
trường, các bệnh viện, các thầy, các cô và các ñồng nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- ðảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau ñại học, bộ môn Giải Phẫu
Bệnh - Trường ðại học Y Hà Nội.
- ðảng uỷ, Ban giám ñốc- Bệnh viện ña khoa TW - Thái Nguyên.
- GS. TS Nguyễn Vượng - Người thầy ñã trực tiếp truyền thụ kiến thức,
tận tâm dìu dắt tôi từng bước trong quá trình học tập và hoàn thành luận
văn này.
- PGS. TS Trần Văn Hợp - Người thầy ñã tận tâm dạy dỗ, tạo mọi ñiều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
- TS Nguyễn Thị Lan Anh khoa sinh học phân tử - miễn dịch, Viện Vệ
sinh dịch tễ TW. BS CKII. ðặng Thị Phương Loan; Ths. Chu Hồng Hạnh
phòng 3 khoa khám bệnh - Bệnh viện K Hà Nội.
- Các thầy, các cô bộ môn Giải Phẫu Bệnh - Trường ðại học Y Hà

Nội. Các BS, KTV khoa GPB - Bệnh viện Bạch Mai, khoa GPB
Bệnh viện K, khoa GPB Bệnh viện Phụ sản TW, khoa GPB Bệnh
viện ña khoa TW- Thái Nguyên ñã tạo ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn những người thân yêu trong gia ñình ñã luôn
ñộng viên, khích lệ và tạo ñiều kiện cho tôi trong học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2008.
Hứa Thị Giang
NHỮNG TỪ VIẾT TẮT

1 CTC Cổ tử cung
2 ÂD - CTC Âm ñạo – cổ tử cung
3 HPV Human papilloma virus
4 UTCTC Ung thư cổ tử cung
5 MBH Mô bệnh học
6 TBH Tế bào học
7 PCR Polymerase Chain Reaction
8 SIL Tổn thương nội biểu mô
9 HSIL Tổn thương nội biểu mô ñộ cao
10 LSIL Tổn thương nội biểu mô ñộ thấp
11 XN Xâm nhập
12 CIN1 Loạn sản nhẹ
13 CIN2 Loạn sản vừa
14 CIN3 Loạn sản nặng

1

ðẶT VẤN ðỀ


Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một trong những ung thư thường gặp ở
phụ nữ, nó ñứng vị trí hàng ñầu ở những nước ñang phát triển và ở vị trí thứ
hai trên toàn cầu với khoảng 500.000 trường hợp mới mắc và 250.000 ca tử
vong mỗi năm (WHO 1989 - dẫn theo NGUYỄN VƯỢNG dịch -1990)
[27].Tại Việt Nam, qua số liệu ghi nhận gần ñây ở Hà Nội, UTCTC ñứng
hàng thứ ba ở phụ nữ sau ung thư vú và ung thư dạ dày, trong khi ñó, tỷ lệ
này ñứng hàng ñầu ở thành phố Hồ Chí Minh và ở các tỉnh phía Nam [1].
Tuy nhiên, nhờ những nỗ lực gần ñây của các nhà khoa học, phần lớn
những nguy cơ gây UTCTC ñã ñược nhận diện, giúp cho việc phòng và phát
hiện sớm UTCTC ngày một khả quan hơn. ðặc biệt việc phát hiện ra virus
sinh u nhú ở người (Human Papilloma Virus: HPV) là yếu tố nguy cơ cao
nhất của UTCTC ñã trở thành một vấn ñề thời sự của y học hiện ñại nói
chung, u học nói riêng.
Theo số liệu của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) [46],
ước tính tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ toàn cầu lên tới hàng trăm triệu người, ít
nhất khoảng 50% nam và nữ ở ñộ tuổi hoạt ñộng tình dục ñã từng bị nhiễm
HPV. Tỷ lệ nhiễm cao nhất ñược phát hiện là ở một số nước Châu Phi như
Zimbabwe lên tới 41,6%. Ở một số nước Châu Á như Trung Quốc, Ấn ðộ,
Hàn Quốc, tỷ lệ nhiễm HPV tương ứng là 18%, 16,9%, và 10,4%. Ở Việt
Nam, chưa có nghiên cứu, thống kê ñầy ñủ số người nhiễm HPV và những
hậu quả về vật chất, tinh thần ñối với người mắc bệnh do HPV gây ra. Vì

vậy, chúng tôi chỉ ñưa ra những số liệu có tính thống kê hiện có tại một số
thành phố như: Thành phố Hồ Chí Minh: tỷ lệ nhiễm HPV phát hiện ñược là
9,9% ñến 12%, ở Hà Nội là 1,86% [10]

, [18],
[
19].

2

Các bệnh do nhiễm HPV gây ra kể cả UTCTC, có thể chữa khỏi hẳn nếu
ñược phát hiện sớm. ðiều quan trọng là làm sao phát hiện nhiễm HPV? và
phải có một chương trình sàng lọc ñược áp dụng nhằm phát hiện sớm những
trường hợp nhiễm HPV, từ ñó có biện pháp ñiều trị triệt ñể, ngăn chặn nguy
cơ tiến triển thành ung thư, nhất là ung thư xâm nhập [26]
Trên thế giới, trong 2 năm 2005- 2006 ñã có hàng nghìn công trình
nghiên cứu, tài liệu tham khảo về HPV ñược ñưa lên mạng. Tại Việt Nam, từ
năm 2002 ñến nay, ñã có một số công trình nghiên cứu nhằm phát hiện nhiễm
HPV ở cổ tử cung qua phết TBH cổ tử cung, MBH (ñã phổ biến) hoặc kỹ
thuật PCR, lai tại chỗ (chưa mở rộng) [4], [10],
[
18], [19], [23].Tuy nhiên,
mỗi phương pháp ñều có những giá trị chẩn ñoán khác nhau. Vì thế, chúng tôi
tiến hành ñề tài:
“ Nghiên cứu phát hiện nhiễm virus gây u nhú ở người trong viêm
và tân sản cổ tử cung qua xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học, PCR” với
mục tiêu:
- Bước ñầu xác ñịnh tỷ lệ nhiễm HPV trong viêm và tân sản CTC.
- Nghiên cứu giá trị của các phương pháp phiến ñồ Að – CTC, mô
bệnh học và PCR trong việc phát hiện nhiễm HPV.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.Dịch tễ học ung thư cổ tử cung (UTCTC )
1.1.1.Tình hình ung thư cổ tử cung trên thế giới
Ung thư cổ tử cung là một loại ung thư phổ biến ở hầu hết các nước trên
thế giới. Theo hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC), tỷ lệ ung thư cổ tử cung
chiếm 12% trong các loại ung thư ở nữ giới. Ở Pháp, cứ 100.000 phụ nữ ở tuổi 45
thì có 13 trường hợp mắc ung thư và con số này ngày càng tăng cao theo ñộ tuổi.
Tần suất mới mắc hàng năm từ 20 ñến 85 trường hợp trong tổng số 100.000 phụ
nữ [46].
Tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung rất khác biệt ở những nước khác
nhau, cao nhất là ở Mexico (15,9/100.000 người), thấp nhất là ở Hy lạp
(1,3/100.000 người ) [65]. Theo các nghiên cứu ñiều tra gần ñây thì tỷ lệ tử
vong do UTCTC ñang có xu hướng giảm dần. Ở Mỹ, tỷ lệ mới mắc UTCTC
năm 1947 là 44/100.000 người, ñến năm 1996 ñã giảm tỷ lệ mới mắc xuống
7,5/100.000 người do áp dụng rộng rãi sàng lọc phát hiện sớm UTCTC bằng
kỹ thuật phiến ñồ nhuộm Papanicolaou [72].
1.1.2. Tình hình UTCTC ở Việt Nam
Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu thống kê về số lượng ung thư trên
phạm vi cả nước và cũng không có thống kê cụ thể hàng năm về tỷ lệ mới
mắc và tỷ lệ tử vong do ung thư. Theo kết quả ghi nhận ung thư gần ñây nhất,

trong 4 năm, giai ñoạn từ 1/1/2001 ñến 31/12/2004 có 32.944 ca ung thư mới
mắc ñã ñược ghi nhận tại 5 tỉnh thành. Tại Cần thơ, UTCTC ñứng hàng ñầu
trong các loại ung thư ở nữ giới, tại Thừa Thiên Huế UTCTC ñứng hàng thứ
ba, tại Hà Nội, Thái Nguyên, Hải Phòng, ñứng thứ tư [7].

4

1.1.3. Những nguyên nhân gây UTCTC
Rất nhiều nghiên cứu trước ñây ñã xác ñịnh có những mối liên quan rõ
rệt với UTCTC như: Những phụ nữ có hoạt ñộng tình dục sớm (dưới 15 tuổi),
có nhiều bạn tình, những người có con sớm, ñẻ nhiều, ñẻ dầy, dùng thuốc
tránh thai, mắc bệnh lây truyền theo ñường tình dục, hút thuốc lá, dinh dưỡng
kém, tiền sử có tổn thương viêm nhiễm cổ tử cung, nhất là loạn sản cổ tử cung
không ñược ñiều trị triệt ñể [16], [26]. Ngày nay, nhờ những tiến bộ vượt bậc
của y học hiện ñại, những nguyên nhân trên tuy vẫn ñược xác ñịnh nhưng chỉ
có ý nghĩa phối hợp, hỗ trợ và thúc ñẩy sự phát triển u song nguyên nhân
chính gây UTCTC ñã ñược khẳng ñịnh: ñó là virus gây u nhú ở người .Vì
AND của virus HPV ñã ñược tìm thấy trong những trường hợp UTCTC với
tỷ lệ khá cao, thường từ trên 70% ñến trên 90%, ñặc biệt các typ 16 và 18
[48],
[
59], [75]. ðồng thời, cũng ñã xác ñịnh ñược bước ñầu cơ chế gây ung
thư của các týp virus ñó cũng như phòng ngừa tác hại của chúng bằng tiêm
vacxin chống HPV.
1.2. HPV và nhiễm HPV cổ tử cung
1.2.1 Một số ñặc ñiểm cơ bản của HPV
HPV (Human Papillomma Virus) thuộc họ Papovavirusdae, họ này bao
gồm hai tộc là Papillomavirus và polyomavirus. Papillomavirus là những
virus hiện nay rất ñược quan tâm vì nó ñóng vai trò quan trọng trong K.CTC.
Polyomavirus thường gây nhiễm trùng không triệu chứng và kết hợp với một

số bệnh thận.
HPV có trên 100 typ, trong ñó có khoảng 20 - 30% số typ chưa giải mã
ñược toàn bộ bộ gen, có 40 typ có thể gây bệnh ở cơ quan sinh dục nam, nữ.
Về mối liên quan với ung thư, những tài liệu cập nhật của WHO (2006),
CDC (2006) [54] cũng như của Geisinger và cs (2004) [56], DeMay (2005)
[66] và nhiều tác giả khác ñều chia khái quát HPV thành hai nhóm chính:

5

+ Các typ HPV có nguy cơ cao, sinh ung thư là: 16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58…trong ñó loại nguy hiểm nhất là các typ 16 và 18, có thể là
thủ phạm của 70% UTCTC, 40% các ung thư dương vật, âm hộ, âm ñạo, 10%
các ung thư vùng ñầu mặt cổ [45].
+ Loại nguy cơ thấp, ít có khả năng sinh ung thư: Các typ 6, 11, 42, 43,
44…; Các typ 6, 11 tuy ít gây ung thư nhưng có thể gây 10% các tân sản nội
biểu mô ñộ thấp cổ tử cung, khoảng 90% các mụn cóc, mào gà, sùi sinh dục
cũng như bệnh u nhú tái phát ñường hô hấp. Brien PM và cs [52] còn nêu các
typ 16, 18 có thể gây > 95% các ung thư cổ tử cung và typ 6, 11 có thể gây
xung quanh 20% ung thư ñầu mặt cổ. Theo Bar (2001), HPV ñược tìm thấy
trong 68,3% các trường hợp ñược nghiên cứu, trong ñó tỷ lệ HPV 16 dương
tính là 54%, HPV 18 là 39%, cả hai loại gặp trong 25% số bệnh nhân ung thư.
[48].
Geisinger K.M, Kurman RJ và cs qua y văn còn dẫn thêm một nhóm
nguy cơ trung gian là các typ 31, 33, 35, 51, 52, thường kết hợp với những tân
sản nội biểu mô ñộ thấp hoặc ñộ cao nhưng hiếm thấy trong ung thư biểu mô
xâm nhập [56], [60]

Hình 1: Hình ảnh virus HPV dưới kính hiển vi ñiện tử và mô hình xây dựng
cấu trúc riêng của một virus HPV

6

1.2.2.Cơ chế sinh bệnh của HPV nói chung
1.2.2.1. ðường lây truyền
Trong nhiều thập niên, y học ñã mô tả rõ những tổn thương mụn cơm,
mụn cóc ñặc biệt các sùi mào gà ở da, thường gặp và biểu hiện rõ, ñiển hình ở
dương vật, âm hộ, hậu môn và vì thế, từ lâu, người ta ñã hiểu HPV ñược lây
truyền qua da và phổ biến nhất, qua ñường tình dục [47], [56], [61], [67], [73]
và ñương nhiên không chỉ ở cơ quan sinh dục ngoài mà tất cả những nơi có
liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp (âm ñạo, CTC, hậu môn, ñường niệu, bàng
quang). Việc sờ mó, hôn, ñồng tính luyến ái…có thể gây lây nhiễm qua niêm
mạc miệng và từ ñó, có thể lan tới vùng mũi, họng, hạ hầu thanh quản và
ñường hô hấp trên, thực quản. Như vậy, ñường lây truyền chủ yếu của HPV là
qua da và niêm mạc.
1.2.2.2.Bệnh sinh do HPV nói chung
Là vấn ñề phức tạp, chúng tôi chỉ nêu rất vắn tắt một số kết quả ñã
ñược chứng minh. HPV gây nhiễm tế bào da (khi có sước, loét), niêm mạc
(loại phủ biểu mô vảy) và nhân lên gây tổn thương (viêm, sước, loét, mụn cóc
hay mụn cơm) sau thời kỳ nung bệnh khoảng từ một ñến hai tháng. Các tiến
triển của tổn thương qua nhiều tháng (3 – 4 tháng) và không lây nhiễm vào tế
bào lớp sâu hơn. DNA của virus có thể tồn tại bên trong tế bào niêm mạc và
tái hoạt ñộng. Trong những u lành và ác tính của ñường sinh dục, genom của
HPV vẫn tồn tại bên trong tế bào và liên quan ñến các yếu tố tương tác. HPV
typ 16 và 18 gây u nhú (Papilloma) cổ tử cung, loạn sản và UTCTC, ít nhất có

85% DNA của HPV tích hợp vào gen tế bào. Ngoài dạng tích hợp, DNA của
HPV còn tồn tại dạng plasmid, nhưng dạng tích hợp nhiều hơn dạng plasmid.
Sự tích hợp này gây ra bất hoạt của các gen E1 và E2 và do vậy, sự sao mã là
giới hạn trong các gen E6 và E7. E6 và E7 là các gen gây ung thư (oncogen)
chúng tạo nên các protein gắn và bất hoạt protein p53

7

(E6) và p105 Rb (E7). Nếu liên kết này không bị phá vỡ, nhiễm sắc thể dễ
dàng ñột nhập và dưới sự tác ñộng của một số yếu tố khác, tế bào sẽ dễ dàng
chuyển thành ác tính.
1.2.3. Nhiễm HPV và bệnh UTCTC
Mối liên quan giữa nhiễm HPV và UTCTC ñã ñược xác ñịnh từ những
năm 70 của thế kỷ 20, theo ñó, HPV gây ra rối loạn sinh sản của tế bào biểu
mô CTC.
Tần xuất lưu hành HPV là rất cao ở nhóm tuổi ñã có sinh hoạt tình dục,
kể cả nam và nữ. Nhóm tuổi 20 – 29 bị nhiễm HPV cao nhất. Một nghiên cứu
theo dõi bằng phiến ñồ nhuộm Papanicolaou ở phụ nữ trẻ tuổi trong hai năm
ñã nhận thấy tỷ lệ nhiễm HPV trong năm ñầu là 3%, trong năm sau là 7%[12].
Tỷ lệ mới mắc HPV hàng năm là 7%. Qua những số liệu thu ñược khi nghiên
cứu HPV sử dụng PCR, Vandormin và cộng sự (1992) [trích dẫn từ 13] ñã
nhận thấy trong nhóm những người có nguy cơ cao bị bệnh lây truyền qua
ñường tình dục và có nhiều bạn tình thì tỷ lệ mới mắc HPV ở phụ nữ là 47,1/
100 người / năm, ở nam giới là 50,5 /100 người / năm.
1.2.3.1.Lịch sử tiến triển tự nhiên của ung thư cổ tử cung
Sau khi HPV tấn công vào lớp tế bào ñáy của biểu mô cổ tử cung, HPV
hầu như chỉ hiện diện tại chỗ và không ñi vào mạch máu, do ñó không gây ra
tình trạng viêm, không hoạt hoá hệ miễn dịch, và hầu như không gây miễn
nhiễm sau khi ñã nhiễm tự nhiên HPV.

Tuy nhiên không phải tất cả các
trường hợp nhiễm HPV nào cũng ñều tiến triển thành UTCTC. Nhiễm HPV
dù bất kỳ nhóm nào ñều có khả năng tự lui bệnh và không ñể lại di chứng cho
người bị nhiễm. Một số trường hợp nhiễm kéo dài, ñặc biệt do nhiễm nhóm
nguy cơ cao sẽ gây các tổn thương về mô học của cổ tử cung theo diễn tiến từ
quá sản tế bào dự trữ, dị sản vảy, ASCUS, AGUS, loạn sản nhẹ , loạn sản
vừa, loạn sản nặng, ung thư tại chỗ, ung thư vi xâm nhập, ung thư xâm nhập.

8


Sơ ñồ lịch sử tiến triển tự nhiên của UTCTC loại vảy

DS,QS ASCUS LSI LSII LSIII K.insitu K.viXN KXN Tử vong


AGUS

Tuỳ loại virus và từng cá thể, mỗi giai ñoạn trên có thể kéo dài vài ba
năm ñến 5, 6 năm thậm chí 10 năm nên về tổng thể, lịch sử tiến triển tự nhiên
của người bị ung thư biểu mô vảy cổ tủ cung trung bình là 25 - 30 năm.
Chính vì thế, các chương trình sàng lọc thường chọn từ tuổi 25 – 50 là tuổi có
các tổn thương SIL trở lên.
1.2.3.2. Cơ chế gây ung thư của HPV trong UTCTC:
Là vấn ñề khá phức tạp và phải ñi sâu mới lý giải ñược tương ñối thoả
ñáng. Như y văn ñã nêu có hai loại có nguy cơ cao nhất là các týp HPV 16 và
18. Các typ 6 và 11 gây ung thư ở âm vật, âm hộ nhiều hơn là ở cổ tử cung.
Một ñiểm rất quan trọng là HPV ñột nhập các tế bào ñáy (lớp tế bào sinh sản)
của cổ tử cung, vì sau ñó các tế bào này mới phát triển thành các tế bào vảy ñã
bị nhiễm HPV và chịu sự biến ñổi ung thư. ðiều ñó giải thích cách tiến triển

từ loạn sản nhẹ ñến nặng và ung thư tại chỗ, ñồng thời cho thấy vì sao hầu
hết UTCTC phát sinh từ vùng chuyển tiếp. Những ung thư phát sinh từ cổ
ngoài thường xuất phát từ tổn thương viêm loét. ðể ñơn giản hoá cơ chế của
HPV gây UTCTC, chúng tôi giới thiệu vắn tắt cách giải thích của Masimi và
Banks [64] như sau: Ở người và ñộng vật có hai loại protein ñiều chỉnh sự
phân chia và mức ñộ phát triển tế bào là RB (Retinoblast: Nguyên bào võng
mạc) và P53 (protein ức chế khối u). Khi hai gen E6 và E7 của HPV tổng hợp
Protein, các protein này tự nó tiếp xúc với RB và P53 sẽ gây cản trở quá trình
ñiều chỉnh sự phân chia tế bào. Kết quả tế bào bị nhiễm HPV sinh sản tự phát,
không có sự kiểm soát; sự thay ñổi cấu trúc và gen không thể sửa chữa ñược

9

và phát triển thành ung thư. Trong giai ñoạn sớm, những tế bào CTC bị nhiễm
có thể chỉ thay ñổi nhỏ về hình dáng và kích thước. Nhưng sau này, chúng
dần dần bị biến dạng, rối loạn trật tự cấu trúc và phá hủy dần theo hướng biểu
mô bề mặt CTC. Những thay ñổi này sẽ gây loạn sản từ nhẹ ñến nặng và khi
phát triển tới lớp tế bào bề mặt ngoài cùng thì tạo thành ung thư trong biểu mô
tại chỗ CTC, mức ñộ cao nhất của ung thư tiền xâm nhập.
1.3 Các xét nghiệm chẩn ñoán HPV ở cổ tử cung:
Từ 1933, Richard Shope là người ñầu tiên trên thế giới ñã phân lập
ñược virus sinh u nhú ở thỏ nhưng phải tới những năm 70 của thế kỷ XX, nhờ
những tiến bộ của y sinh học phân tử ñược áp dụng trong tế bào học phụ
khoa, dần dần y học mới xác ñịnh ñược những tổn thương hình thái học do
HPV gây nên và những kỹ thuật sinh học phân tử ñể phát hiện HPV nói chung
và các typ HPV nói riêng [ dẫn theo 45 ].
Lịch sử luôn luôn có sự kế tục, tiếp nối. Chính vì vậy, chẩn ñoán HPV
ở cổ tử cung là một bộ phận tiếp nối của chẩn ñoán tế bào học phụ khoa hiện
ñại. ðó là lý do chúng tôi giới thiệu có hệ thống một số mốc chính về chẩn
ñoán tế bào học phụ khoa và mối liên quan với HPV trong những thập niên

gần ñây.
1.3.1 Chẩn ñoán tế bào học phụ khoa:
1.3.1.1 Lịch sử tế bào học CTC:
Từ năm 1917, bác sĩ George Nicholas Papanicolaou là nhà giải phẫu học
ñã nhận thấy nội tiết của buồng trứng có ảnh hưởng ñến niêm mạc âm ñạo và
cổ tử cung, sau ñó ông nghiên cứu và ñề xuất áp dụng phương pháp tế bào học
CTC trong sàng lọc tế bào học phụ khoa ñể phát hiện viêm các loại và ung thư
từ ñầu thập niên 40 của thế kỷ 20 [70],
[
71]. Do cuộc chiến tranh thế giới lần
thứ hai làm gián ñoạn, phải hàng chục năm sau, một số chương trình quốc gia

10

về sàng lọc CTC bằng phiến ñồ âm ñạo mới ñược triển khai và rồi nhân lên, áp
dụng rộng rãi trên thế giới. Sau nửa thế kỷ triển khai sàng lọc tế bào học phụ
khoa, kỹ thuật nhuộm phiến ñồ âm ñạo - cổ tử cung mang tên Papanicolaou vẫn
giữ vai trò ñộc tôn song vấn ñề ñịnh nghĩa, thuật ngữ, phân loại và tiêu chuẩn
chẩn ñoán các tổn thương này ñã ñược mở rộng, có nhiều thay ñổi và ñã trở
thành ñối tượng bàn luận của nhiều cuộc hội thảo, hội nghị cấp quốc gia và
quốc tế.
Ở Việt Nam, việc phát hiện UTCTC bằng TBH cổ tử cung cũng ñã
ñược thực hiện từ những năm 50 của thế kỷ 20, nhưng chủ yếu tập trung ở các
cơ sở ung bướu và sản phụ khoa lớn. Việc sàng lọc UTCTC ở cộng ñồng theo
kỹ thuật và phân loại bệnh do tổ chức y tế thế giới quy ñịnh bắt ñầu ñược triển
khai từ năm 1990 [27]. Những công trình nghiên cứu của Nguyễn Vượng và
cộng sự ñã chứng minh Việt Nam có thể vận ñộng, thực hiện phát hiện sớm
UTCTC bằng tế bào học [28], [29], [30], [31], [33], [34], [35], [36]. Từ ñó ñã
có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của tế bào học trong việc phát hiện
sớm K.CTC cũng như các tổn thương nhiễm HPV, viêm CTC, dị sản, loạn

sản [2], [3], [21], [39] song việc triển khai rộng rãi sàng lọc tế bào học phụ
khoa tại cộng ñồng ñến nay vẫn còn bị hạn chế và ở Việt Nam, chưa có
chương trình quốc gia về sàng lọc tế bào học phụ khoa.
1.3.1.2 Các phân loại tế bào học [ dẫn theo 2], [45]:
Phân loại của Papanicolaou
Gồm năm nhóm phiến ñồ:
+ P1: phiến ñồ bình thường.
+ P2: phiến ñồ viêm; như P1 nhưng có tăng sinh tế bào, ñôi khi thấy tế
bào ñáy nhưng vẫn bình thường hoặc tế bào dự trữ, hoặc tế bào viêm
+ P3: nghi ngờ có tế bào ung thư (cần theo dõi hoặc lặp lại phiến ñồ)
+ P4: Có tế bào ung thư (nhưng ít) hoặc rất gợi tính chất ác tính.

11

+ P5: Có nhiều tế bào bong với ñầy ñủ ñặc ñiểm tế bào học của ung thư.
Phân loại Papanicolaou tuy dễ áp dụng nhưng chưa có chẩn ñoán những tổn
thương không phải là ung thư, việc giải thích không ñồng nhất, tần số nhóm III
quá cao, không có thuật ngữ tương ứng trong mô bệnh học.
Phân loại của Reagan :
Năm 1953, Reagan ñề xuất thuật ngữ loạn sản và ñến năm 1973, tổ chức
Y tế thế giới (WHO) ñã ñưa ra hệ thống phân loại TBH phụ khoa có sử
dụng thuật ngữ loạn sản do Reagan ñề xuất như sau:
- Tế bào bình thường.
- Tế bào không ñiển hình.
- Loạn sản : nhẹ, vừa , nặng.
- Ung thư tại chỗ.
- Ung thư biểu mô xâm nhập.
Bảng phân loại này chú ý ñến mức ñộ ác tính của từng tế bào ung thư,
gợi ý cho các nhà TBH sử dụng thuật ngữ loạn sản với ba mức ñộ: nhẹ, vừa,
nặng và K tại chỗ song trên thực tế, khó phân biệt loạn sản nặng về TBH với

K tại chỗ.
Phân loại của Richart:
Qua thực tế sàng lọc các phiến ñồ âm ñạo - cổ tử cung, các nhà tế bào
học ñều thấy khó phân biệt loạn sản nặng và ung thư tại chỗ vốn ñược ñiều trị
như nhau về lâm sàng . Năm 1973, Richart ñưa ra hệ thống thuật ngữ mới:
“tân sản nội biểu mô CTC” (cervical intraepithelial neoplasia: CIN) [72], có
thuật ngữ tương ứng với MBH.
Richart phân thành ba mức ñộ CIN1, CIN2, CIN3 trong ñó:
+ CIN1: tương ứng loạn sản nhẹ.
+ CIN2: tương ứng loạn sản vừa.
+ CIN3: tương ứng loạn sản nặng và ung thư tại chỗ.

12

 Phân loại của hệ Bethesda 1988 [ dẫn theo 46], [68]:
Tháng 12 năm 1988, hệ Bethesda ra ñời hy vọng thống nhất ñược các
thông tin giữa các nhà lâm sàng, giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học và nghiên
cứu khoa học, có thể tóm tắt dưới dạng 5 nhóm tế bào ñồ như sau:
- Loại I: phiến ñồ trong giới hạn bình thường.
- Loại II: thay ñổi tế bào lành tính.
- Loại III:
+ Tế bào vảy không ñiển hình , ý nghĩa không xác ñịnh (ASCUS)
+ Tế bào tuyến không ñiển hình, ý nghĩa không xác ñịnh (AGUS)
+ Tổn thương nội biểu mô vảy ñộ thấp (LSIL) (Kể cả nhiễm HPV).
- Loại IV: Tổn thương nội biểu mô vảy ñộ cao (HSIL)
- Loại V: Ung thư biểu mô xâm nhập, ung thư biểu mô vảy, ung thư
biểu mô tuyến các loại, các ung thư khác không phải biểu mô.
Trải qua 18 năm áp dụng, hệ Bethesda tuy vẫn ñược duy trì nhưng ñã
hai lần phải ñổi mới, một lần năm 1991 và một lần xem xét lại vào năm 2001
[dẫn theo 45] và ñược áp dụng rộng rãi cho ñến nay nên chúng tôi giới thiệu

toàn văn bảng phân loại cập nhật này:
Hệ Bethesda năm 2001[dẫn theo 45]
* Bệnh phẩm thoả ñáng:
- Thoả ñáng cho ñánh giá (mô tả có hay không có thành phàn vùng
chuyển tiếp/cổ trong tử cung và bất kỳ chỉ ñiểm chất lượng khác, ví dụ: máu
che phủ một phần, viêm v.v)
- Không thoả ñáng cho ñánh giá (nêu rõ lý do).
- Bệnh phẩm loại bỏ/ không xử lý (nêu rõ lý do).
- Bệnh phẩm xử lý và ñược ñọc nhưng không thoả ñáng cho ñánh giá
về dị thường biểu mô (nêu rõ lý do).
* Phân loại tổng quát (không bắt buộc)

13

- Tổn thương nội biểu mô hoặc tính chất ác tính: Âm tính.
- Loại khác: Xem: Lý giải/ kết quả.
(ví dụ tế bào nội mạc tử cung ở một phụ nữ 40 tuổi).
- Bất thường của tế bào biểu mô: Xem: Lý giải - Kết quả (Nêu rõ (vảy)
hoặc (tuyến) cho phù hợp).
* Lý giải (ðọc) /kết quả.
- Tổn thương nội biểu mô hoặc tính chất ác tính : Âm tính : (Khi không
có bằng chứng tân sản về tế bào, nêu rõ những ñiều này trong phân loại
tổng quát trên và hoặc trong mục ðọc/ Kết quả của báo cáo dù có hay
không có các sinh vật hoặc dữ kiện không tân sản khác).
* Sinh vật:
- Trichomonas vaginalis.
- Sinh vật nấm về hình thái phù hợp với Candida.
- Thay ñổi trong vi khuẩn chí gợi bệnh âm ñạo (vaginosis) do vi khuẩn.
- Vi khuẩn về hình thái phù hợp với Actinomces.
- Thay ñổi về tế bào phù hợp với Virus Ecpet ñơn giản.

* Những phát hiện không tân sản khác (không bắt buộc phải báo cáo, không
bao gồm danh mục ñã nêu).
- Những thay ñổi tế bào (có tính phản ứng) sửa chữa kết hợp viêm (kể
cả sửa chữa ñiển hình)
+ Phóng xạ
+ Dụng cụ tránh thai trong tử cung.
+ Tình trạng tế bào tuyến sau cắt bỏ tử cung.
+ Teo
* Loại khác:
- Tế bào nội mạc tử cung (Ở một phụ nữ 40 tuổi). (Nêu rõ nếu âm tính ñối
với tổn thương nội biểu mô vảy).


14

* Những dị thường của tế bào biểu mô:
* Tế bào vảy:
- Tế bào vảy không ñiển hình:
+ Ý nghĩa chưa xác ñịnh (ASCUS).
+ Không loại ñược HSIL (ASC- H)
- Tổn thương nội biểu mô vảy ñộ thấp (LSIL). (Bao gồm: HPV/ loạn sản
nhẹ /CIN 1
- Tổn thương nội biểu mô vảy ñộ cao (HSIL). (Bao gồm: Loạn sản vừa
và nặng, CIN 2 và CIN3) có những ñiểm nghi có xâm lấn (Nếu nghi xâm lấn).
- Ung thư biểu mô vảy.
* Tế bào tuyến:
- Không ñiển hình:
+ Tế bào cổ trong (NOS: không ñịnh rõ khác ñược hoặc ñịnh rõ trong
dẫn giải).
+ Tế bào nội mạc tử cung (NOS: không ñịnh rõ khác ñược hoặc ñịnh rõ

trong dẫn giải).
+ Tế bào tuyến (NOS: không ñịnh rõ khác ñược hoặc ñịnh rõ trong dẫn
giải).
- Không ñiển hình:
+ Các tế bào cổ trong tử cung, thiên về (trông giống) tân sản.
+ Các tế bào tuyến, thiên về (trông giống) tân sản.
- Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (in situ).
- Ung thư biểu mô tuyến.
+ Cổ trong tử cung
+ Nội mạc tử cung
+ Ngoài tử cung
+ Không ñịnh rõ khác ñược (NOS: not otherwise specified).

15

* Những tâm sản ác tính khác (nêu rõ).
Test phù trợ (ancillary testing) cung cấp một sự mô tả vắn tắt về các
phương pháp thử nghiệm và báo cáo kết quả sao cho dễ hiểu với nhà lâm
sàng.
* Sự duyệt lại tự ñộng:
Nếu trường hợp ñược xét nghiệm qua thiết bị tự ñộng, nêu rõ thiết bị và
kết quả
* Các ghi chú và gợi ý có tính giáo dục (sư phạm) (không bắt buộc).
Các gợi ý cần ngắn gọn (súc tích) và phù hợp với nguyên tắc chỉ ñạo theo
dõi về lâm sàng ñược các tổ chức chuyên nghiệp xuất bản (có thể bao gồm tài
liệu tham khảo về những xuất bản phẩm thích hợp).
Vận dụng bảng phân loại này vào thực tế Việt Nam, chúng tôi thấy
những bệnh phẩm không thoả ñáng thường do lấy bệnh phẩm bằng quệt bông,
không lấy bệnh phẩm ở vùng chuyển tiếp (không có tế bào trụ), không lau bớt
chất nhầy và lấy quá ít tế bào. Một số trường hợp (không hiếm) bệnh phẩm

lẫn dầu, có nhiều tinh trùng hoặc lấy sát hoặc trong những ngày hành kinh.
1.3.1.3 ðặc ñiểm tế bào học của tổn thương do HPV
Hình thái ñặc trưng trên TB học là các tế bào rỗng (koilocytes ) còn gọi
là tế bào bóng, kèm tế bào loạn sừng (dyskeratocytes) ñã ñược nhiều tác giả
mô tả [50], [63], [67] nhưng ít ñược quan tâm trong sàng lọc tế bào học phụ
khoa và mới chỉ ñược chú ý trong những năm gần ñây [dẫn theo 22], [37],
[40], [43], [44].
*Tế bào rỗng (hoặc tế bào bóng): có nguồn gốc từ tế bào vảy thành
thục (thường là loại tế bào ngoại vi hoặc trung gian) hoặc tế bào vảy dị sản
của vùng chuyển tiếp.
Tế bào thường to hơn tế bào dị sản vảy, giảm hoặc mất tính ña diện làm
cho tế bào có xu hướng tròn hơn (nguyên nhân việc ñặt tên tế bào bóng) và

16

ñặc trưng bằng các quầng sáng quanh nhân hầu như không bao giờ thiếu với
mức ñộ không ñều nhau quây quanh các nhân bình thường hoặc bất thường,
to, tăng sắc, kể cả nhiều nhân và một số nhân lại có tính thuần nhất với chất
nhiễm sắc hạt nhỏ. Quầng sáng thấy có ranh giới rõ, thường ở vùng ngoại vi
do các tơ bào tương sót lại tích tụ làm màng bào tương dầy lên và như bị cô
ñặc. Dưới kính hiển vi ñiện tử quét nhận thấy hốc sáng quanh nhân là do virus
làm cho bào tương bị hoại tử gần hoàn toàn.
*Tế bào loạn sừng (dyskeratocytes): Tế bào này tuy không hoàn toàn
ñặc trưng nhưng vẫn rất gợi ý ñến chẩn ñoán nhiễm HPV khi không có tế bào
rỗng ñiển hình ñặc biệt, những tế bào loạn sừng thường xếp thành những ñám
tế bào vảy mầu da cam song rất lộn xộn. Tế bào loạn sừng nhỏ có bào tương
da cam, nhân ñặc, teo ñặc hoặc không ñiển hình. Tế bào loạn sừng to có bào
tương ñặc, mầu da cam, chứa một hay nhiều nhân to với chất nhiễm sắc thưa
hoặc ñông ñặc, bẩn, mờ nhoè, c

ó thể coi chúng là tế bào rỗng không có quầng
sáng. Tế bào loạn sừng có thể kết hợp với tế bào rỗng trên cùng một phiến ñồ,
thậm chí trên cùng một vi trường nên không dễ bỏ qua .
*ðại bào (macrocytes): cũng thường thấy trong condylom nhưng
không ñặc trưng. Chúng giống tế bào vảy sau xạ trị, hoá trị. Thường là những
tế bào to gấp nhiều lần tế bào vảy trung gian hay nông, nhiều bào tương, bắt
mầu hồng hoặc xanh, thường có các hốc, có khi thấy các tiểu thể, bạch cầu ña
nhân; nhân thường to, tăng sắc và thường có nhiều nhân.
1.3.1.4.Tế bào vảy không ñiển hình ý nghĩa chưa xác ñịnh (ASC- US).
Kể từ khi Hệ Bethesda ra ñời (1988) ñến nay, qua y văn cũng như qua
sàng lọc tế bào học ở Việt Nam, các nhà tế bào học vẫn cho ASCUS là một
khoảng xám khó chịu [ dẫn theo 4], [41], [42] giữa tổn thương sửa chữa (lành
tính) và tân sản nội biểu mô (thường có tính ác tính chưa cao dù là ñộ cao vì
không nhất thiết trở thành ung thư thực sự; tỷ lệ thoái triển có thể cao hơn tỷ

17

lệ tiến triển thành ung thư) vì tổn thương vào loại giáp ranh khó có thể xác
ñịnh chắc chắn nhưng người ta ngày càng phát hiện nhiều hơn và vì thế không
thể bỏ qua. Theo ñánh giá của CDC [54] năm 2006, số lượng các xét nghiệm
PAP bất thường ở Mỹ hàng năm là: 2.000.000 ASC-US, 1.000.000 L.SIL,
300.000 H.SIL và 15.000 ung thư biểu mô cổ tử cung, nghĩa là cứ 2 ASC-US
có 1 L.SIL; 3,3 L.SIL có 1H.SIL và 20 H.SIL có 1 ung thư.
AGUS cũng hiếm thấy tương tự như ung thư biểu mô tuyến song còn
rất ít ñược quan tâm ở Việt Nam. Tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến có tăng trong
những năm gần ñây và ít nhiều có liên quan ñến nội tiết sinh dục nữ song
nguyên nhân cơ bản vẫn là do HPV. Nghiên cứu của Iwasawa và cs (1996)
[59] trên 352 bệnh nhân UTCTC tìm thấy 92% ung thư biểu mô vảy có chứa
DNA của HPV và 75% ung thư biểu mô tuyến có chứa DNA của HPV.
Những tiêu chuẩn chẩn ñoán ASCUS, AGUS ở Việt Nam ñã ñược

Nguyễn Vượng và cs giới thiệu trong một số tài liệu ñã xuất bản [41],
[
42],

[
43]. ðó là:
+ASCUS: Tế bào và nhân to nhỏ không ñều nhau, bào tương ưa bazơ,
nhân to gấp 2- 3 lần nhân tế bào trung gian bình thường, nghĩa là to hơn nhân
tế bào dị sản. Tỷ lệ nhân/ bào tương tăng nhẹ ñến vừa, có tăng sắc nhất ñịnh
và màng nhân ñôi nơi không ñều, chất nhiễm sắc phân bố không ñều, ñôi khi
có hình hai nhân. Số lượng hạt nhân, kích thước và hình thái, rất thất thường.
+AGUS: Hệ Bethesda cập nhật không dùng AGUS nữa mà chỉ xếp vào
nhóm tế bào tuyến không ñiển hình (AGC: atypical glandular cell) trong ñó
phân ra nguồn gốc từ cổ trong tử cung hay từ tuyến và coi ñây là khoảng xám
vì rất khó ñánh giá tính chất ñặc hiệu. Tế bào cổ trong không ñiển hình: Cấu
trúc hình hoa hồng nhỏ, bờ tế bào không rõ, bào tương ít, tỷ lệ nhân trên bào
tương tăng cao, nhân bầu dục, dài tới không ñều, hạt nhân không có hoặc nhỏ.

18

1.3.1.5. Tổn thương nội biểu mô vảy (Squamous intraepithelial lesion: SIL)
Các loại tổn thương này là mục tiêu chính của các chương trình sàng
lọc tế bào học, ñặc biệt loại ñộ cao ñược coi là tổn thương tiền ung thư.
*SIL ñộ thấp (LSIL): chẩn ñoán tế bào học các tổn thương SIL phải căn
cứ vào mức ñộ bất thường của tế bào biểu mô vảy cả về hình thái lẫn cấu trúc.
Các tế bào u thường nhỏ hơn tế bào ngoại vi hoặc trung gian. Tế bào có thể
ñứng ñơn ñộc, riêng lẻ hoặc thành từng ñám nhỏ. Bờ tế bào vẫn rõ, trừ những
tế bào rỗng, bào tương như ñặc hơn. ðánh giá nhân là rất quan trọng: nhân
thường tăng sắc, sẫm mầu hơn và to hơn ở tế bào trung gian. Hạt nhân hiếm
và thường không có hoặc không thấy rõ, màng nhân vẫn nhận rõ tuy hơi

không ñều, chất nhiễm sắc vẫn mảnh. Tỷ lệ nhân trên bào tương có tăng
nhưng không tăng nhiều, có thể thấy hai nhân, thậm chí nhiều nhân nhưng có
khi chỉ có một nhân nhưng rất to.
* SIL ñộ cao (HSIL): bao gồm loạn sản vừa, loạn sản nặng và ung thư tại
chỗ (tương ứng CIN2, CIN3). Nhìn một cách tổng quát, các tế bào u ở ñây
nhỏ hơn trong SIL ñộ thấp, chúng có thể ñứng ñơn ñộc, thành dải, hoặc thành
ñám. Nhân to ra nhưng diện tích bào tương nhỏ dần và tỷ lệ nhân/ bào tương
càng tăng thì ñộ SIL càng cao và làm cho tế bào càng trở nên kém biệt hoá.
Màng nhân không ñều, có thể ít nhiều có góc cạnh, có thể thấy hình hai hay
nhiều nhân trong các tế bào u, nhân to có các hốc sáng như thể vùi, bào tương
tế bào ñôi khi ưa axít như trong dị sản, loạn sản vảy.
1.3.1.6.Ung thư biểu mô vi xâm nhập:
Tuy hiếm gặp nhưng vẫn ñược nhắc ñến nhiều trong y văn [33], [40],
[43], [44], [56], [60], [63], [67].
Theo Koss L.G. [60], có 4 tính chất tổn thương có ý nghĩa tiêu chuẩn
chẩn ñoán:
- Có tổn thương viêm kết hợp hoại tử, hồng cầu thoái hoá (tạng u).

19

- ða số tế bào u xếp thành ñám.
- Chất nhiễm sắc tế bào ung thư phân bố không ñều (khoảng 50% số tế bào u).
- Khoảng 20% các tế bào u có hạt nhân nổi rõ.
1.3.1.7.Ung thư biểu mô vảy xâm nhập:
Là loại phổ biến nhất trong các loại ung thư cổ tử cung, theo De May
[67], chiếm tỷ lệ cao nhất: 95%.
ðặc ñiểm tế bào học:
+ Tế bào u ñơn ñộc, xếp thành những ñám hoặc kết tụ lỏng lẻo với những
biến ñổi rõ về hình thái, kích thước tế bào.
+ Tế bào có thể hình nòng nọc, có ñuôi, hình thoi, sừng hoá vừa ñến rõ

(bào tương ñặc, mầu da cam).
+ Nhân thay ñổi rõ về kích thước, hình thái; màng nhân không ñều, chất
nhiễm sắc thô, tăng sắc, phân bố không ñều, có thể vón thành ñám; có thể
thấy hạt nhân to, hình thái không ñều nhau.
+ Tạng u với nền bẩn, hoại tử, chảy máu, tế bào viêm.
+ Có thể kết hợp với các tế bào của tổn thương nội biểu mô vảy các loại.
1.3.1.8.Ung thư biểu mô tuyến:
- Tế bào u thường lớn hơn tế bào trụ ở cổ tử cung hoặc tế bào nội mạc
tử cung. Chúng thường xếp thành các nhóm gợi hình tuyến, hình hoa hồng
nhỏ, hình dậu. Màng bào tương thường không rõ, bào tương thường sáng,
thiên về ưa acid, ít thấy các không bào hay chế nhầy rõ; tỷ lệ nhân/ bào tương
luôn luôn tăng kể cả khi ung thư biệt hoá. Nhân to, dài, tròn, hoặc hình bầu
dục, có thể chồng lên nhau, có thể thấy các nhân trơ riêng rẽ hoặc thấy hình
nhiều nhân. Chất nhiễm sắc sẫm, hạt thô vừa. Số lượng, cỡ và hình thái hạt
nhân thay ñổi liên quan ñến sự biệt hoá u. Thường kết hợp tạng u và có thể có
tân sản nội biểu mô ñi kèm.

20

1 3.2. Chẩn ñoán mô bệnh học
Mô bệnh học không chỉ có giá trị là kiểm ñịnh chẩn ñoán tế bào học
mà còn quyết ñịnh thái ñộ ñiều trị cho từng loại tổn thương, tỷ lệ chẩn ñoán
ñúng của mô bệnh học là 85-99% [8].
1.3.2.1. Mô bệnh học tổn thương do nhiễm HPV[63], [68], [69]:
- Có hai hình thái ñặc hiệu của nhiễm HPV là condylom phẳng và
condylom nhọn ñỉnh.
*Condylom phẳng: Với các tế bào bóng rất rõ ở vùng trung gian hay
ngoại vi, màng bào tương dầy, rõ khi nhuộm PAS và thường có kết hợp nhân
không ñiển hình nhẹ ở 1/3 dưới bề dầy của biểu mô vảy, tương ứng loạn sản
nhẹ.

*Condylom nhọn ñỉnh (Condyloma acuminatum):
Tế bào vảy phát triển mạnh làm thành những nhú cao nhô lên bề mặt biểu mô
vảy như u nhú, thấy rõ tế bào rỗng ở 2/3 trên bề dầy biểu mô, kèm theo có quá
sản loạn sừng ngoại vi làm thành nhú chui sâu vào mô ñệm với ít tế bào rỗng
nhưng nhân không ñiển hình (nên còn gọi là u nhú ñảo ngược: inverted
papiloma)
1.3.2.2. Các tổn thương tiền ung thư
Richart chia ra ba mức ñộ:
* CIN1 (tương ứng loạn sản nhẹ): Bề dầy của biểu mô có thể tăng hay
không tăng sinh, nhưng các tế bào ở 1/3 phía dưới có nhân to, nhỏ không ñều,
màng nhân dầy, hạt nhân rõ, có nhân chia , tỷ lệ nhân /bào tương tăng, tế bào
ít nhiều mất cực tính, tóm lại, có tính chất không ñiển hình nhẹ.
*CIN2 (tương ứng loạn sản vừa): Số tế bào bất thường chiếm ñến 2/3
bề dầy của biểu mô lát, trật tự xếp lớp bị ñảo lộn rõ hơn.

21

*CIN3 (tương ứng loạn sản nặng): trên 2/3 hoặc gần như toàn bộ bề
dày của biểu mô lát có các tế bào bất thường, cấu trúc bị ñảo lộn, tế bào mất
cực tính (tính chất không ñiển hình rõ).
3.3.2.3.Ung thư tại chỗ (CIS): Hình ảnh của ung thư tại chỗ rất khó phân biệt
với CIN3. Toàn bộ chiều dầy của lớp biểu mô vảy có các tế bào bất thường
với ñầy ñủ tính chất không ñiển hình về cấu trúc lẫn hình thái tế bào. Chẩn
ñoán CIS chỉ ñược xác ñịnh khi mảnh cắt hàng loạt không thấy tế bào u phá
vỡ màng ñáy, xâm lấn vào mô ñệm.
1.3.3 Chẩn ñoán bằng kỹ thuật sinh học phân tử:
1.3.3.1.Kỹ thuật PCR:
* Phương pháp PCR (Polymerase chain reaction) do Karry Mullis và cộng sự
phát minh năm 1985. Thực chất ñây là một phương pháp tổng hợp DNA in
vitro không cần sự hiện diện của tế bào [dẫn theo 6],

[
11],
[
13], [48],
[
54],

[
59],
[
66]. Xét nghiệm này ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử nhằm xác ñịnh
DNA của virus HPV trong mẫu bệnh phẩm CTC, bất kỳ mẫu bệnh phẩm ñó
ñang ở giai ñoạn phát triển nào của bệnh, kể cả lúc chưa có tổn thương tế bào
rõ rệt. Có hai loại PCR ñược sử dụng: PCR chung cho mọi typ HPV và PCR
riêng cho từng typ HPV.
- PCR chung cho phát hiện mọi typ HPV còn ñược gọi là PCR ñặc hiệu
theo nhóm, phát hiện virus thuộc cùng một nhóm. Mục ñích của phương pháp
này là chỉ cần một phản ứng PCR mà phát hiện ñược nhiều typ HPV và phân
biệt HPV với các loại virus gây ung thư khác. Do vậy, PCR trong trường hợp
này phải sử dụng các cặp mồi (Primer) chung cho nhiều typ HPV, nhưng chỉ
riêng cho HPV mà không chung cho các virus khác.
- PCR ñặc hiệu theo typ: Là phản ứng có khả năng phát hiện riêng
từng typ HPV dựa vào tìm kiếm sự khác nhau về thành phần gen trong gen E6
và E7. ðây là các gen tổng hợp protein gây ung thư, do vậy, chúng quyết ñịnh

22

tính gây bệnh của HPV và chúng có mức ñộ biến ñổi khác nhau. PCR ñặc
hiệu theo typ hiện nay ñược sử dụng chủ yếu trong nghiên cứu nhưng còn rất
giới hạn trong chẩn ñoán sàng lọc do chi phí còn rất cao.

* Nguyên lý và ứng dụng PCR: PCR là một phản ứng sinh hoá phụ
thuộc nhiệt ñộ, sử dụng ñặc ñiểm của quá trình sao chép DNA với sự tham gia
của enzym DNA-polymrase chịu nhiệt, có hai ñoạn ngắn DNA một ñoạn làm
mồi và dùng các ñoạn DNA mạch ñơn làm khuôn ñể tổng hợp sợi mới bổ
sung với nó. Vì vậy, ñể khởi ñầu quá trình tổng hợp DNA, cần cung cấp ñoạn
mồi oligonucleotid (có ñộ dài từ 6-30 nucleotid). ðoạn này gắn kết với DNA
khuôn tại ñiểm khởi ñầu sao chép dưới xúc tác của enzym DNA-polymerase
ñể tổng hợp nên một sợi DNA ñặc thù. Các sợi DNA mạch ñơn làm khuôn
ñược tạo ra theo cách ñơn giản là nâng nhiệt ñộ lên trên 90
o
C (92
o
C- 98
o
C),
thường là 94
o
C cho chuỗi xoắn kép DNA bung ra.
Cả hai sợi DNA ñều ñược dùng làm khuôn cho quá trình tổng hợp nếu
các ñoạn mồi bám vào vị trí tương ứng cho hai sợi. Trong kỹ thuật PCR, các
ñoạn mồi ñược chọn nằm ở hai ñầu ñoạn DNA cần nhân lên, sao cho các sợi
DNA tổng hợp mới, ñược bắt ñầu tại mỗi ñoạn mồi và kéo dài về phía ñoạn
mồi nằm trên sợi kia, cho sản phẩm có ñộ dài nằm giữa hai ñoạn mồi này. ðộ
dài của sản phẩm PCR có thể từ vài trăm ñến hàng ngàn, thậm chí hàng chục
ngàn cặp nucleotide. Như vậy, sau mỗi chu kỳ, các ñiểm bám cho các ñoạn
mồi lại xuất hiện trên mỗi sợi DNA mới ñược tổng hợp. Hỗn hợp phản ứng
lại ñược nâng lên nhiệt ñộ thích hợp sao cho các sợi ban ñầu tách khỏi sợi mới
ñược tổng hợp, các sợi này sau ñó ñược dùng làm khuôn cho chu kỳ tiếp theo,
bao gồm các bước: gắn mồi, tổng hợp DNA và tách rời các ñoạn. Kết quả
cuối cùng của phản ứng PCR là sau n chu kỳ của phản ứng, tính theo lý

thuyết, sẽ có 2
n
bản sao các phân tử DNA mạch kép nằm giữa hai ñoạn mồi.