đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và nguyên nhân nhồi máu động mạch não giữa

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN NHỒI MÁU
ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA


Ths. Bs. Trương Thanh Thy
Gs. Ts. Bs. Lê Văn Thnh
Khoa Thn Kinh Bch Mai

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐẶT VẤN ĐỀ
 Tai biến mạch máu não đã, đang và sẽ là một vấn đề
thời sự, cấp thiết của y học hiện đại vì số người mắc
rất lớn, chi phí điều trị, chăm sóc hết sức tốn kém,
chất lượng cuộc sống của người bệnh giảm sút nhiều.
 TBMN chia làm hai thể chính: Nhồi máu não và chảy
máu não.
 NMN xảy ra khi mạch máu não bị tắc  nhu mô não
bị hoại tử Vị trí ổ nhồi máu não thường trùng với
khu vực tưới máu của động mạch.
ĐẶT VẤN ĐỀ
 Động mạch não giữa là nhánh tận lớn của động mạch
cảnh trong, diện cấp máu cho não của động mạch này
rất lớn. Nhồi máu động mạch não giữa chiếm tỷ lệ cao
nhất trong các thể lâm sàng tai biến mạch máu não
 Ngày nay việc áp dụng rộng rãi những phương pháp
thăm dò mạch máu không can thiệp với độ nhạy, độ an
toàn cao góp phần rất lớn trong việc chẩn đoán nguyên
nhân nhồi máu não nói chung cũng như nhồi máu não

động mạch não giữa.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học
nhồi máu động mạch não giữa.
2. Tìm hiểu nguyên nhân nhồi máu động
mạch não giữa.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Não được tưới
máu bởi hai hệ
thống động
mạch:
 Hệ động mạch
cảnh trong
 Hệ động mạch
sống nền

1
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TUẦN HOÀN NÃO.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Hình 1.3. Phân bố tưới máu ca các động mch não
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
NGUYÊN NHÂN CỦA NMN THEO TOAST.
 Bệnh lý mch máu lớn: Được xác định là tắc hoặc hẹp
trên 50% của đường kính động mạch cấp máu nuôi não
dẫn tới triệu chứng lâm sàng và hình ảnh siêu âm
Doppler mạch, chụp mạch.Loại trừ nguyên nhân tắc
mạch từ tim.
 Lấp mch từ tim: Các khám xét về tim mạch chỉ ra có
bệnh tim gây huyết khối nguy cơ cao hoặc trung bình.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Bệnh lý mch máu nhỏ: Ổ nhồi máu có đường kính
dưới 1,5 cm.Loại trừ lấp mạch từ tim và tắc hoặc hẹp
trên 50% đường kính động mạch lớn ngoài sọ
 Các nguyên nhân xác định khác: Bệnh huyết học,
Phình mạch bóc tách, Phẫu thuật nội sọ, tạo hình,
viêm động mạch
 Nguyên nhân chưa xác định:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
Bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán cuối
cùng là nhồi máu não động mạch não giữa từ 16
tuổi trở lên điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh
Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2011đến
tháng11/2012.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
Lâm sàng:
 Dựa vào định nghĩa TBMN của TCYTTG (1989) Tai biến mạch
máu não là sự xuất hiện nhanh chóng trên lâm sàng các dấu hiệu rối
loạn khu trú chức năng não kéo dài trên 24 giờ và thường do
nguyên nhân mạch máu.
 Dựa vào tính chất lâm sàng: đột ngột, cấp tính, từng nấc theo kiểu
bậc thang và nặng dần lên, kèm theo các triệu chứng ổ tổn thương.
 Dựa vào tiền sử có các yếu tố nguy cơ.
Cận lâm sàng: Chụp CLVT và/hoặc CHT
 Chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc chụp cộng hưởng từ não thấy
hình ảnh nhồi máu não ở khu vực tưới máu của động mạch não
giữa.
Tiêu chuẩn cận lâm sàng là tiêu chuẩn quyết định.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Tiêu chuẩn loi trừ
 Vị trí ổ nhồi máu không thuộc khu vực cấp
máu của động mạch não giữa.
 Nhồi máu não do chấn thương.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.1. Thiết kế nghiên cứu
 Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu
 Cỡ mẫu nghiên cứu





 n: Cỡ mẫu
 p: Tỷ lệ mắc bệnh (tỷ lệ mắc nhồi máu não động mạch não giữa so
với bệnh nhân nhồi máu não nói chung khoảng 53,6 %).
 α: Mức ý nghĩa thống kê (α = 0,01).
 Z
1-a/2
: Giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị α được chọn
(chọn 2,56)
 ε : Giá trị tương đối chọn 0,2.
 Cỡ mẫu khoảng 142, làm tròn cỡ mẫu nghiên cứu là 150.

 
n z
P P

p



1 2
2
2
a

/
(1 )
.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân vào viện đều được:
 Khám lâm sàng
 Chụp CLVT sọ não và/hoặc Chụp CHT sọ
não
 Chụp mạch não (MSCT và/hoặc MRA)
 Các xét nghiệm cơ bản và cần thiết khác

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp thu thập số liệu.
 Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào đối tượng
nghiên cứu và làm hồ sơ theo một mẫu bệnh án. Chúng
tôi sử dụng một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất,
trong đó ghi đầy đủ các mục tiền sử, bệnh sử, các dấu
hiệu thần kinh, tâm thần và nội khoa, kết quả các xét
nghiệm cận lâm sàng và hướng xử trí, tình trạng bệnh
nhân khi ra viện.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Kỹ thuật phân tích số liệu.
Từ các số liệu thu thập được dựa vào hình ảnh học, chia
nhóm bệnh nhân thành hai nhóm đối tượng:
 Những bệnh nhân nhồi máu não diện rộng: Nhồi máu não
toàn bộ từ hai đến ba khu vực nhánh mạch của động
mạch não giữa:
- Nhánh nông trước và nhánh sâu.
- Nhánh nông sau và nhánh sâu.
- Toàn bộ khu vực nhánh nông.
- Toàn bộ động mạch não giữa.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Những bệnh nhân nhồi máu não giới hạn: Nhồi
máu não một khu vực nhánh mạch
- Nhánh nông trước hoặc nhánh nông sau hoặc
nhánh sâu.
So sánh các dữ liệu lâm sàng, hình ảnh học và
nguyên nhân của hai nhóm nhồi máu não.
Các số liệu thu thập được xử lý bằng phần
mềm SPSS 16.0.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi

Nhóm Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
16-25 1 0,7
26-35 3 2
36-45 11 7,3
46-55 40 26,6

56-65 30 20,0
66-75 34 22,7
Trên 75 31 20,7
Tổng số
150 100
Tuổi trung bình
62,1 ± 13,4
Doãn Thị Huyền (2008) 65 -74 tuổi (33,93%) ,trên 45 tuổi (85,72%)
Biểu đồ 3.1 Tn số mắc bệnh giữa nam và nữ
72,7%
27,3%
Nam
Nữ
Tỷ lệ nam/nữ = 2,65
L.V.Thính (2,23), H.Đ.Kiệt ( 2,7)
Bảng 3.6 Triệu chứng ở giai đoạn khởi phát
Nhóm NM


Triệu chứng
NMN diện
rộng
(N=65)
NMN giới hn
(N=85)
Tổng số
(N=150)
p
Số BN
Tỷ lệ

(%)
Số BN
Tỷ lệ
(%)
Số BN
Tỷ lệ
(%)
Rối loạn ý
thức
33 50,8 11 12,9 44 29,3 0,001
Tê nửa người 38 58,5 33 38,8 71 47,3 0,013
Yếu nửa
người
62 95,4 55 64,7 117 78,0 0,001
Rối loạn ngôn
ngữ
54 83,1 42 49,4 96 64,0 0,001
Co giật kiểu
động kinh
3 4,6 7 8,2 10 6,7 0,295
Nguyễn Hoàng Hải Thiếu sót vận động nửa người (94%), Heinsius (82,3% )
Biểu đồ 3.2 Tình trạng rối loạn ý thức giai đoạn toàn phát
Ng. H.Ngọc Glasgow >12 (20,80%), 8 - 12 (66,70%) và < 8 (12,5%)
30,8
46,1
23
97,6
1,3
0
0

10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
NMN diện rộng (N=65) NMN giới hạn (N=85)
Trên 12 điểm
8 - 12 điểm
Dưới 8 điểm
Bảng 3.10 Mức độ liệt của hai nhóm bệnh giai
đoạn toàn phát
Nhóm
nhồi máu



Triệu chứng
NMN diện
rộng
(N=65)
NMN giới
hn
(N=85)
Tổng số
(N=150)

p
SốBN
Tỷ lệ
(%)
SốBN
Tỷ lệ
(%)
SốBN
Tỷ lệ
(%)
Mức độ
liệt vận
động
(theo
thang
điểm
Rankin
0
0 0,0 11 12,9 11 7,3
0,001*
1/5
2 3,1 2 2,4 4 2,7
2/5
5 7,7 41 48,2 46 30,7
3/5
29 44,6 28 32,9 57 38,0
4/5
22 33,8 3 3,5 25 16,7
5/5
7 10,8 0 0,0 7 4,7

Bảng 3.13 Thời điểm chụp cắt lớp vi tính sọ não

Thời điểm chụp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Dưới 24 giờ 82 54,7
Từ 24 – 48 giờ 16 10,7
Trên 48 giờ 52 34,7
Tổng số 150 100
Bảng 3.16 Các dấu hiệu trên phim chụp CLVT trong ngày đầu
Các dấu hiệu
Số bệnh
nhân
(N = 82)
Tỷ lệ
(100%)
Các
dấu
hiệu
sớm
Tăng tỷ trọng động mạch não
giữa
13 15,9
Mất dấu hiệu dải băng thuỳ
đảo
11 13,4
Xoá các rãnh cuộn não 12 14,7
Mất phân biệt chất trắng chất
xám
12 14,7
Hình ảnh chụp CLVT bình thường 14 17,0
Hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô não 20 24,3

Moulin. T tăng tỷ trọng ĐMNG(11,5%), mất dải băng thùy đảo (30,7%)
Hình ảnh chụp CLVT giờ thứ 4 tăng tỷ trọng ĐMNG bên trái. Hình ảnh chụp
CLVT sau 24 giờ nhồi máu não diện rộng bán cầu bên trái(Bệnh nhân
Nguyễn Đình Ph., nam, 53 tuổi, mã hồ sơ: I 63/312)
T