siêu âm doppler mô cơ tim trong chẩn đoán và điều trị mất đồng bộ cơ tim

SIấU M DOPPLER Mễ C TIM
TRONG chẩn đoán VA IấU TRI

mất đồng bộ cơ tim
- GS.TS. NGUYấN LN VIấT
- PGS.TS. TRNG THANH HNG
- TS.BS. Nguyễn thị mai ngọc
-Ths.BS. Đỗ Kim Bảng

-Ts.BS. Phạm nh hùng
Viện tim mạch việt nam-bệnh viện b¹ch mai


đặt vấn đề


Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp:

do tổn thơng cấu trúc hoặc chức năng tim
làm cho tâm thất suy giảm khả năng chứa máu
và khả năng bơm máu.
Biểu hiện chính của suy tim:
khó thở, mệt làm giảm khả năng gắng sức
ứ trệ tuần hoàn gây phù phổi và phù ngoại biªn
*ACC/AHA 2005 Guideline Update for Diagnosis and Management of Chronic Heart
Failure in the Adult


dịch tễ học suy tim

Tỷ lệ mắc

hàng năm

Tổng số bệnh nhân
suy tim

Tỷ lệ tử vong
hàng năm

Mỹ.

400,000

5.0 triệu

250,000

Châu âu

580,000

6.5 triệu

300,000

Congestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 1997:1-40.
Wilkerson Group Survey, 1998.


Tỉ lệ bệnh nhân suy tim

(Thống kê của VTM)

19.8%

8.958 patients (19.8%) were coded
with a diagnosis of heart failure (I50)
45,176 CVD hospitalizations, Jan 2003 to Dec 2007.


điều trị suy tim


Dinh dỡng

Thuốc: lợi tiểu, digoxin, ISDN, cmc, ctt,
kháng aldosterone, chẹn bêta




Ngoại khoa



Can thiệp


PHNG PHAP TAO NHIP TAI ễNG Bễ
v Máy tạo nhịp tái đồng bộ là một bớc tiến

trong điều trị suy tim:
SOLVD
CONCENSUS
-16 to -31%

Tö vong

CIBIS II
COPERNICUS
-35%
RALES
-22%

COMPANION
& CARE HF
-36%

Digoxin,
Diuretics,
Hydralazine

ACE-Inh
B-blockers
+ ACE-Inh

B-blockers
And ACE-Inh
+
Aldosterone
Inh

B-blockers
And ACE-Inh
+ Aldosterone
Inh + CRT

Kashani et BA et al, JACC 2005
Ellenbogenal- JACC Dec05;46(12):2183-92


Mục đích tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim


Cải thiện chức năng tim bằng cách hồi phục tình

trạng đồng bộ cơ học và điện học của tim


Làm giảm HoHL tiền tâm thu

Tối u hoá chức năng tâm trơng bằng cách làm



giảm sự mất cân xứng giữa co bóp cơ tim và sự tiêu
dùng năng lợng


PHƯƠNG PHÁP TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ


30% bệnh được CRT khơng cải thiện về chức năng thất trái và tình

trạng lâm sàng. Hiện tượng này có thể do:



vị trí đặt điện cực chưa thực vào vùng có mất đồng bộ nặng nhất.




bản thân thất trái tuy bị suy nhưng không có tình trạng mất đồng bộ.

thời gian đổ đầy thất trái chưa thích hợp .

Khơng có sự song hành giữa MĐB điện học và MĐB cơ học: QRS

giãn rộng mà khơng có MĐB cơ học (36%); QRS khơng giãn rộng lại có
MĐB cơ học (46%); MĐB cơ học mới là yếu tố dự báo đáp ứng CRT.


MỤC TIÊU
1. Nghiên cứu vai trò của siêu âm Doppler mơ cơ
tim nhằm xây dựng quy trình siêu âm Doppler
mơ cơ tim (TDI) trong việc góp phần lựa chọn
bệnh nhân để chỉ định đặt máy tạo nhịp điều trị
suy tim.
2. Nghiên cứu vai trò của siêu âm Doppler mô cơ
tim nhằm xây dựng quy trình siêu âm Doppler

mơ cơ tim trong đánh giá kết quả điều trị suy
tim bằng phương pháp tái đồng bộ co bóp cơ
tim (CRT)


ĐỚI TƯỢNG và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
-

Nghiên cứu: mơ tả, theo dõi dọc theo thời gian.

-

Bệnh nhân: lấy theo trình tự thời gian, không phân biệt
các thông số về địa dư, tuổi giới... để đảm bảo tính khách
quan cho nghiên cứu.

-

Thời gian từ 8/2010 đến 10/2012.

-

Địa điểm: Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai

-

Đối tượng: 100 bệnh nhân được lựa chọn và 32 bệnh nhân
được cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ

TRÌNH TỰ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân suy tim NYHA III-IV
ĐTĐ có QRS ≥120ms
Điều trị nội khoa tối ưu

S.A Doppler
mô có MĐB
Cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ

Theo dõi LS, SÂ sau cấy máy TN vào ngày thứ 7,30 và 90


TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ
- Bệnh nhân bị rung nhĩ
- Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim mới

- Bệnh nhân không cấy được máy tạo nhịp
tái đồng bộ tim
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên
cứu


TIÊU CHUẨN CẤY MÁY ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ

-

Suy tim nặng (NYHA III,IV)

-

Chức năng tâm thu thất trái giảm nhiều

(EFsimpson  35%)
-

ĐTĐ có QRS ≥ 120ms và/hoặc

-

Siêu âm Doppler mô có MĐB

-

Nhịp xoang


TIÊU CHUẨN ĐÁP ỨNG VỚI CRT
- Thay đổi điểm NYHA ≥ 1 độ

-Về siêu âm: giảm 15% thể tích thất trái
cuối tâm trương
- Cải thiện phân số tống máu thất trái
(EF tăng ≥ 10%)
- Giảm mức độ hở van hai lá


KẾT QUẢ NHÓM 100 BỆNH NHÂN CHỌN VÀO
NGHIÊN CỨU
TỶ LỆ GIỚI
NỮ

NAM
NỮ

69%
NAM


THƠNG SỚ SIÊU ÂM TIM NHÓM 100 BỆNH NHÂN
Thơng số

Trung bình

Dd(mm)

64.1 ± 11.6

Vd (ml)

202.3 ± 76

Vs (ml)

139.8 ± 71

EF ( Simpson)(%)

30.2 ± 8.6

HoHL (cm2)

7.2 ± 5.2

Sm( cm/s)

4.0 ± 1.3

Tei TP

0.46 ± 0.15

Tei TT

0.49 ± 0.12


NHÓM BỆNH NHÂN CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ
TỶ LỆ GIỚI

90.6%

Bệnh nhân nam chiếm đa số

NAM
NỮ


ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Thơng số

Trung bình ± đợ lệch ch̉n

Huyết áp tâm thu (mmHg)

95,7±6,6

Huyết áp tâm trương( mmHg)

62,5±7,2

Nhịp tim

93,4±15,6

Điện tâm đồ
Nhịp xoang(%)
Khoảng PR (ms)
Khoảng QRS (ms)
Bloc nhánh trái (%).
Chỉ số tim/ngực (Gredel) (%)

100
249,57± 59,14
160,57± 19,23
100
64,21±7,60

Bệnh nhân của chúng tôi có bóng tim to,QRS giãn rộng

MỢT SỚ THƠNG SỚ XÉT NGHIỆM MÁU
Thơng sớ

Thấp
nhất

Cao nhất Trung bình ± SD

Hờng cầu (T/l)

3,7

5,57

4,60 ± 0,55

Hemoglobin (g/l)

109

168

136,05 ± 11,82

Ure (mmol/l)

4,7

15

7,97 ± 2,07

Creatinin (mmol/l)

59

168

101,00 ± 21,68

Đường
máu
đói
(mmol/l)
Pro-BNP (pmol/l)

3.0

13.0

6,54 ± 2,18

96

4136

979,52 ± 992,62

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi có tình trạng suy tim nặng,
Pro BNP tăng cao

SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Tác giả

Số BN

Theo dõi
(tháng)

NYHA

EF (%)

Bristow

1.212

6

3.1 ± 0.3

21

Higgins

245

6

2.9 ± 0.7

21 ± 6

Pires

537

6

3.1± 0.3

22 ± 7

Leon

359

6

3.1 ± 0.3

22 ± 0.7

Abraham

228

6

3.1 ± 0.3

22 ± 0.6

Young

187

6

3.1 ± 0.3

24 ± 7

Bleeker

173

6

3.1 ± 0.3

21 ± 7

Lelloche

164

6

3.2 ± 0.4

22 ± 0.7

Chúng tôi

32

6

3.2 ± 0.7

27.7 ± 7

Bệnh nhân của chúng tơi cũng có tình trạng suy tim nặng tương tự trong các nghiên cứu khác


TỶ LỆ E/A
41%

45%

14%

Đa phần BN có suy chức năng
tâm trương

E/A <1
1< E/A< 1.5

E/A>1.5


TỈ LỆ E/e’

56
55.5
55
54.5

E/e'>15

54

E/e' <= 15

E/e' <= 15

53
%

E/e'>15

53.5

Sử dụng Doppler mô chúng tôi cũng có tỉ lệ bệnh nhân suy
tâm trương thất trái gần 60%


THAY ĐỞI THƠNG SỚ SIÊU ÂM TIM

Thơng số

Trước CRT

Sau 30 ngày

Sau 90 ngày

CO (l/ph)

2.69 ± 1.05

2.97 ± 1.02

3.58 ± 0.79*

Vd (ml)

237.9 ± 90.8

260 ± 78

229.3 ± 95.3*

Vs (ml)

177.5 ± 63

161.2 ± 53*

135.9 ± 66*

EF ( Simpson)

26.2 ± 6.6

32.8 ± 8*

31.5 ± 9.5**

HoHL (cm2)

6.98 ± 5.1

6.8 ± 4.8

6.2 ± 6.8

Chênh áp qua
VBL (mmHg)

35.6 ± 12

31.9 ± 9

28 ± 7.7

Tei TP

0.46 ± 0.16

0.42 ± 0.1

0.41 ± 0.1

Tei TT

0.51 ± 0.87

0.47 ± 0.1

0.49 ± 0.1

*p< 0.01, ** p<0.001 Trong nghiên cứu của chúng tôi,
CO, EF tăng và Vs giảm có ý nghĩa thống kê


THAY ĐỔI CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG
80

72.7

70
60
50

56

63.6

61
53.8
46.2

44
38.5

40

36.4

30

27.3

20
10
0
trước CRT

7 ngày

30 ngày

90ngày

180 ngày

Chức năng tâm trương được cải thiện rõ rệt sau 90 ngày

E/e' <15
E/e'>=15


TÁI ĐỒNG BỘ GIỮA THÀNH TRƯỚC VÀ THÀNH SAU
THẤT TRÁI VÙNG ĐÁY

40

TRƯỚC CRT, 35.7

30 NGÀY, 35.3

7 NGÀY, 25.8

30

90 NGÀY, 23.1

20
TT- SAU ĐÁY

10
0
TRƯỚC CRT

7 NGÀY

30 NGÀY

90 NGÀY

Tình trạng MDB giữa TT – thành sau được cải thiện sau CRT 90 ngày