tóm tắt luận án ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



HOÀNG VĂN SỸ



ỨNG DỤNG SIÊU ÂM NỘI MẠCH
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH


Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH
Mã số: 62.72.20.25


TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC




TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014
Công trình được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. VÕ THÀNH NHÂN

Phản biện 1:
GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT
Viện Tim Mạch Việt Nam

Phản biện 2:
PGS.TS. NGUYỄN ĐỨC CÔNG
Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh

Phản biện 3:
PGS.TS. HOÀNG QUỐC HÕA
Bệnh viện Nhân dân Gia Định


Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường
Họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Vào hồi giờ ngày tháng năm


Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. Đặt vấn đề
Siêu âm nội mạch (IVUS: IntraVascular UltraSound) lần đầu
tiên được triển khai tại Việt Nam vào năm 2007. Chúng tôi tiến hành
đề tài: “Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị
can thiệp bệnh động mạch vành” nhằm xác định giá trị của IVUS

trong chẩn đoán tổn thương hẹp động mạch vành (ĐMV) mức độ
trung bình trên chụp ĐMV cản quang, cũng như lợi ích của kỹ thuật
này trong điều trị can thiệp đặt stent ĐMV. Cụ thể:
(1). Phân tích khả năng của siêu âm nội mạch trong chẩn đoán mức
độ hẹp và bản chất của sang thương mạch vành hẹp trung bình
trên chụp mạch vành cản quang bằng ống thông qua da.
(2). Xác định vai trò ứng dụng của siêu âm nội mạch trong can
thiệp bệnh ĐMV.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Chụp ĐMV cản quang qua da được xem là “tiêu chuẩn vàng”
để chẩn đoán bệnh xơ vữa ĐMV và cung cấp những thông tin về giải
phẫu mạch vành, từ đó đưa ra những hướng điều trị. Tuy nhiên, chụp
ĐMV cản quang có những hạn chế nhất định. Ngoài ra, việc đánh giá
mức độ hẹp, nhất là đối với sang thương hẹp trung bình, còn thay đổi
đáng kể giữa các lần đọc đối với cùng một người đọc hay giữa các
người đọc khác nhau. Đặc biệt, nhóm sang thương hẹp trung bình
gây khó khăn cho việc quyết định hướng điều trị, điều trị nội khoa
hay điều trị tái tưới máu mạch vành. Do vậy, cần có sự hỗ trợ của
những chẩn đoán hình ảnh khác, như IVUS, để có một quyết định
phù hợp.
Trên thế giới đã có các công trình nghiên cứu khẳng định khả
năng vượt trội của IVUS trong hỗ trợ chẩn đoán bệnh ĐMV và các
công trình nghiên cứu chứng tỏ lợi ích của can thiệp ĐMV dưới sự
hướng dẫn của IVUS mang lại kết quả tối ưu hơn can thiệp ĐMV chỉ
với sự hướng dẫn của chụp mạch vành cản quang.
Từ nhu cầu thực tế trên, chúng tôi ứng dụng IVUS nhằm chẩn
đoán chính xác hơn tổn thương ĐMV và nhằm đưa ra quyết định điều
trị thích hợp trên nhóm sang thương mạch vành hẹp mức độ trung
bình. Đồng thời sử dụng kỹ thuật này để đánh giá kết quả can thiệp
đặt stent ĐMV.

3. Những đóng góp của luận án
(1). Giúp xác định chiến lược điều trị nội khoa hay tái thông
ĐMV trong các sang thương hẹp trung bình trên chụp ĐMV
cản quang.
(2). Siêu âm nội mạch giúp đo đạc chính xác kích thước ĐMV
giúp chọn lựa kích thước stent thích hợp.
(3). Cảnh báo một tỉ lệ đáng kể kết quả can thiệp đặt stent không
đạt tối ưu.
4. Bố cục luận án
Luận án gồm 127 trang: mở đầu và mục tiêu nghiên cứu 4
trang, tổng quan tài liệu 41 trang, đối tượng và phương pháp nghiên
cứu 16 trang, kết quả nghiên cứu 23 trang, bàn luận 41 trang, kết luận
2 trang. Có 27 hình, 9 biểu đồ, 34 bảng, 1 sơ đồ và 223 tài liệu tham
khảo (12 tài liệu tiếng việt, 211 tài liệu tiếng nước ngoài).

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Nguyên lý siêu âm nội mạch vành
Nguyên lý IVUS cũng giống nguyên lý siêu âm trong Y học.
Điểm khác biệt là đầu dò IVUS có tần số lớn, thường từ 12 - 50
MHz. Hệ thống máy IVUS gồm hai thành phần chính: hệ thống điều
khiển và đầu dò siêu âm. Có hai loại đầu dò IVUS khác nhau hiện
đang được sử dụng: đầu dò cơ học và đầu dò số.
1.2. Phân tích hình ảnh IVUS
Hình ảnh mạch máu có được từ hệ thống máy IVUS là hình
ảnh cắt ngang 2 chiều của mạch máu và được tái tạo hình ảnh ĐMV
theo chiều dọc. Phân tích định tính và định lượng được thực hiện trên
đoạn tham khảo gần và xa, và tại vị trí sang thương.
1.3. Ứng dụng siêu âm nội mạch vành
Trong vai trò hỗ trợ chẩn đoán, IVUS thường được nhắc tới

như một phương tiện hỗ trợ trước thủ thuật can thiệp. Trong vai trò
hỗ trợ can thiệp, IVUS giúp chọn lựa chiến thuật điều trị cũng như
chọn lựa kích thước bóng hay stent phù hợp với sang thương, đồng
thời đánh giá kết quả sau đặt stent.
1.4. Hạn chế và biến chứng của siêu âm nội mạch
IVUS chỉ chính xác trong việc xác định kích thước, độ dày và
độ cản âm của các cấu trúc trên thành mạch, nhưng bị hạn chế trong
việc phân tích thành phần mô học của MXV.
Biến chứng nói chung hiếm, khoảng từ 1% đến 3% với hầu hết
là biến chứng co mạch.
Chƣơng 2:
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có
so sánh kết quả giữa phương pháp chụp ĐMV cản quang và phương
pháp IVUS.
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện theo trình tự thời
gian, không phân biệt tuổi, giới, dân tộc, trong thời gian từ tháng 03
năm 2007 đến tháng 02 năm 2012 tại bệnh viện Chợ Rẫy.
2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu,
đồng thời cần đánh giá mức độ hẹp ĐMV tại các vị trí sang thương
được đánh giá là hẹp trung bình trên chụp mạch cản quang.
2.4. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu khi có
kết quả chụp ĐMV rõ ràng hoặc khi bệnh nhân không đồng ý tham
gia nghiên cứu.
2.5. Phƣơng pháp đánh giá kết quả chụp mạch vành và các biến
số trên QCA: Chiều dài sang thương, đường kính lòng mạch nơi hẹp
nhất, đường kính lòng mạch tham khảo gần và xa, phần trăm hẹp
lòng mạch theo đường kính, phần trăm hẹp theo diện tích, và vôi hóa.
2.6. Phƣơng pháp đánh giá kết quả siêu âm nội mạch vành và các

biến số trên IVUS: Chọn lựa 3 mặt cắt tiêu biểu để phân tích, bao
gồm một mặt cắt nơi diện tích lòng mạch nhỏ nhất và hai mặt cắt
tham khảo gần và xa nơi diện tích mảng xơ vữa (MXV) nhỏ nhất.
Phân tích định tính, định lượng và đánh giá kết quả đặt stent ĐMV.
2.7. Xử lý thống kê: Bằng phần mềm Stata 10.0. Giá trị p < 0,05
được xem là có ý nghĩa thống kê.
Chƣơng 3: KẾT QUẢ

3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu gồm 215 bệnh nhân với 261 lượt thủ thuật IVUS
(46 bệnh nhân được khảo sát hai nhánh ĐMV): thân chung ĐMV trái
có 32 (12,3%), ĐMV liên thất trước có 172 (65,9%), ĐMV mũ có 24
(9,2%) và ĐMV phải có 33 trường hợp (12,6%).
3.1.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
Bảng 3.10. Đặc điểm dân số nghiên cứu
Đặc điểm chung
Giá trị
Tổng số bệnh nhân (n)
215
Tuổi (năm)
60,53 ± 9,71 (36 - 88)
Giới nam (n, %)
159 (74)
Chỉ số khối cơ thể (BMI: kg/m
2
)
24,00 ± 3,13 (15,43 - 34,17)
Hội chứng mạch vành cấp (n, %)
53 (24,7)
Đau thắt ngực ổn định (n, %)

162 (75,3)
3.1.2. Yếu tố nguy cơ tim mạch
Bảng 3.11. Yếu tố nguy cơ tim mạch
Yếu tố nguy cơ tim mạch
N
%
Nam giới trên 45 tuổi hay nữ giới trên 55 tuổi
195
90,7
Rối loạn chuyển hóa lipid máu
183
85,1
Thừa cân (BMI > 23 kg/m
2
)
165
63,2
Tăng huyết áp
133
61,9
Tiền căn bệnh mạch vành đã được chẩn đoán
92
42,8
Hút thuốc lá
85
39,5
Đái tháo đường type 2
70
32,6
Bệnh thận mạn

2
0,9
99,6% bệnh nhân có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ tim mạch.
3.2. KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH NHÓM
SANG THƢƠNG HẸP TRUNG BÌNH TRÊN CHỤP ĐMV
3.2.1. Đặc điểm hình thái mảng xơ vữa
Trên chụp ĐMV chỉ phát hiện 22 (8,4%) sang thương bị vôi
hóa, thấp hơn so với vôi hóa được phát hiện trên IVUS, 34,5% và sự
chênh lệch có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Trong 261 MXV có
208 MXV lệch tâm, chiếm tỉ lệ 79,7%.
Bảng 3.13. Hình thái MXV trên siêu âm nội mạch.
Đặc điểm hình thái mảng xơ vữa
N
%
Mềm
92
35,2
Xơ hóa
4
1,5
Vôi hóa
90
34,5
Hỗn hợp
75
28,8
3.2.2. Kết quả định lƣợng mảng xơ vữa
So với tại vị trí hẹp, gánh nặng MXV tại các vị trí tham khảo
nhỏ hơn rất có ý nghĩa về mặt thống kê, lần lượt là 35,41 ± 11,86%
so với 65,73 ± 10,93% với giá trị p < 0,0001.

3.2.3. So sánh mức độ hẹp mạch vành giữa phƣơng pháp siêu âm
nội mạch và chụp mạch vành cản quang
Bảng 3.16. Định lượng sang thương bằng QCA và IVUS
Đặc điểm
QCA (n=261)
IVUS (n=261)
P
Chiều dài sang
thương (mm)
15,84 ± 7,59
13,9 (10,3-19,6)
32,57 ± 18,38
29,2 (17,2-46,2)
<0,001**
ĐK lòng mạch nhỏ
nhất (mm)
1,53 ± 0,34
2,06 ± 0,39
<0,001*
ĐK lòng mạch
tham khảo (mm)
2,82 ± 0,49
3,99 ± 0,71
<0,001*
Phần trăm hẹp theo
đường kính (%)
45,75 ± 7,65
47,44 ± 10,35
0,035*
Phần trăm hẹp theo

diện tích (%)
69,99 ± 7,72
48,15 ± 16,38
<0,001*
* Kiểm định T; **Kiểm định Wilcoxon - Mann Whitney, với
giá trị p < 0,05 được xem có ý nghĩa thống kê.
3.2.4. Hẹp quan trọng trên IVUS và trên QCA
Bảng 3.17. Tỉ lệ hẹp quan trọng trên IVUS
Tiêu chuẩn IVUS (số sang thƣơng: n=261)
n
%
Hẹp quan trọng trên IVUS với giá trị ngưỡng
< 4 mm
2
đối với đoạn gần của các nhánh chính
129
49,43
Hẹp quan trọng trên IVUS với giá trị ngưỡng
< 3 mm
2
đối với đoạn gần của các nhánh chính
76
29,12

3.2.5. Khảo sát hiện thƣợng tái định dạng mạch vành
- Tái định dạng và biểu hiện lâm sàng
Bảng 3.19. Tái định dạng và biểu hiện lâm sàng
Đặc điểm (n, %)
TĐD dƣơng
(n= 88)

TĐD âm
(n= 127)
P
Hội chứng mạch vành cấp
42 (47,7%)
11 (8,7%)
<0,001*
Đau thắt ngực ổn định
46 (52,3%)
116 (91,8%)
* Kiểm định chi bình phương: p < 0,05 có ý nghĩa thống kê.
TĐD: tái định dạng
- Tái định dạng và đặc tính mảng xơ vữa
Bảng 3.20. Đặc điểm định tính MXV trong hai nhóm TĐD
Đặc điểm (n=261)
TĐD dƣơng
(n=98)
TĐD âm
(n=163)
P
Mềm (n=92)
50 (51,0)
42 (28,8)
<0,001*
Xơ hóa (n=4)
1 (1)
3 (1,8)
0,518**
Vôi hóa (n=90)
27 (27,6)

63 (38,7)
0,018*
Hỗn hợp (n=75)
20 (20,4)
55 (33,7)
0,021*
* Kiểm định chi bình phương; ** Kiểm định Fisher’s Exact
với p < 0,05 có ý nghĩa thống kê. TĐD: tái định dạng
Bảng 3.21. Đặc điểm MXV ở hai nhóm TĐD mạch vành
Đặc điểm
(n=261)
TĐD dƣơng
(n=98)
TĐD âm
(n=163)
P
DT lòng mạch
nhỏ nhất (mm
2
)
4,02 ± 1,61
3,7 (3,1 - 4,5)
4,05 ± 1,41
3,7 (3,1 - 4,6)
0,8856*
Phần trăm hẹp
theo ĐK (%)
44,02 ± 11,16
45,14 (36,35 - 52,0)
49,50 ± 9,27

50,38 (44,4 - 56,01)
<0,0001*
Phần trăm hẹp
theo DT (%)
43,29 ± 18,80
46,67 (30,56 - 55,9)
50,21 ± 14,31
52,63 (43,36 - 60,4)
0,0039*
DT mảng xơ vữa
(mm
2
)
9,40 ± 3,93

9,1 (6,7 - 11,7)
7,58 ± 3,29

7,1

(5,1 - 10,1)
0,0002*
Gánh nặng mảng
xơ vữa (%)
68,95 ± 10,38
70,04 (63,51 - 76,3)
63,76 ± 10,27
64,47 (57,75 - 71,27)
0,0003*
Mức độ lệch tâm

mảng xơ vữa
3,11 ± 1,62
3,20 (1,45 - 3,75)
3,25 ± 1,59
3,2 (1,80 - 3,75)
0,4517*
* Kiểm định Wilcoxon - Mann Whitney, p < 0,05 có ý nghĩa
thống kê. MXV: mảng xơ vữa. DT: diện tích; ĐK: đường kính
3.3. KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG
CAN THIỆP MẠCH VÀNH
3.3.1. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trƣớc đặt stent
Trong 129 sang thương hẹp quan trọng trên IVUS, 112 sang
thương được can thiệp đặt stent ĐMV có kiểm tra bằng IVUS. Kích
thước stent được lựa chọn lớn hơn so với kích thước ĐMV trên QCA,
nhưng vẫn nhỏ hơn trên IVUS, kể cả chiều dài và đường kính và sự
khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001).
Bảng 3.22. So sánh kích thước stent với kích thước sang thương được
đo bằng kỹ thuật QCA và IVUS
N = 112
Chiều dài (mm)
Đƣờng kính (mm)
Đo trên QCA
15,84 ± 7,59
2,82 ± 0,49
Đo trên IVUS
32,57 ± 18,38
3,99 ± 0,71
Stent chọn lựa
27,94 ± 11,60
3,13 ± 0,36

3.3.2. Kết quả đặt stent đƣợc đánh giá bằng IVUS
12 sang thương được can thiệp đặt stent ĐMV và được chụp
ĐMV kiểm tra ngay sau đặt stent sau lần bơm bóng đầu tiên với áp
lực chuẩn (nominal) tùy từng loại stent.
Bảng 3.23. Kết quả đặt stent MV trên chụp mạch cản quang.
Thông số
(N = 112)
Trƣớc can
thiệp
Sau can
thiệp
P
ĐK lòng mạch nhỏ
nhất (mm)
1,53 ± 0,34
2,52 ± 0,55
<0,0001*
Hẹp lòng mạch theo
ĐK (%)
45,75 ± 7,65
17,55 ± 11,92
<0,0001**
Hẹp lòng mạch theo
DT (%)
69,99 ± 7,72
30,62 ± 17,59
<0,0001**
* Kiểm định T; ** Kiểm định Wilcoxon - Mann Whitney,
p < 0,05 có ý nghĩa thống kê.
Trong tổng số 112 sang thương được đặt stent, có 6 trường hợp

đặt stent không đạt được tiêu chuẩn nào của nghiên cứu MUSIC,
chiếm tỉ lệ 5,36%. Chỉ có 42 trường hợp, chiếm tỉ lệ 37,50% đạt cả 3
tiêu chuẩn trong nghiên cứu MUSIC.
Bảng 3.24. Kết quả đặt stent ĐMV khảo sát bằng IVUS
Tiêu chuẩn MUSIC* (N=112)
N
%
Chỉ số lệch tâm ≥ 0,7 tại vị trí hẹp
91
81,25
Tỉ lệ căng stent đạt yêu cầu
75
66,96
Stent bám sát thành mạch hoàn toàn
67
59,82
* Multicenter Ultrasound guided Stent Implantation in the
Coronary
Bảng 3.25. Tỉ lệ đặt stent thành công theo số tiêu chuẩn trong nghiên
cứu MUSIC
Tiêu chuẩn MUSIC (N=112)
N
%
0
6
5,36
1
21
18,75
2

43
38,39
3
42
37,50
Tỉ lệ sang thương mềm tăng dần theo số tiêu chuẩn đạt được
khi đặt stent. Trong nhóm đạt được cả 3 tiêu chuẩn trong nghiên cứu
MUSIC, sang thương mềm chiếm tỉ lệ cao nhất là 61,90%; trong khi
đó, 6 trường hợp không đạt được tiêu chuẩn nào, sang thương mềm
chỉ có tỉ lệ 16,67%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,027).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 70 trong 112 trường hợp can
thiệp đặt stent mạch vành không đạt được đủ 3 tiêu chuẩn theo
nghiên cứu MUSIC, chúng tôi đã nong thêm trong stent bằng bóng
với áp lực cao hơn, từ 14 – 18 atm. Kết quả đã cho thấy tỉ lệ can thiệp
thành công theo tiêu chuẩn MUSIC tăng thêm.

Bảng 3.28. Kết quả IVUS sau nong bóng áp lực cao
Tiêu chuẩn MUSIC (N=70)
N
%
Chỉ số lệch tâm ≥ 0,7 tại vị trí hẹp
68
97,14
Tỉ lệ căng stent đạt yêu cầu
59
84,28
Stent bám sát thành mạch hoàn toàn
70
100
Kết quả cuối cùng cho thấy, tất cả 112/112, chiếm 100%

trường hợp, stent đều bám sát thành mạch. Tỉ lệ stent nở đạt chỉ số
lệch tâm ≥ 0,7 trong 110/112 stent, đạt 98,21% số stent và stent căng
hoàn toàn đạt được trong 101/112 số stent, chiếm 90,18% số stent
được đặt.
3.3.3. Đánh giá sự biến dạng stent
So với chỉ số đối xứng tại vị trí hẹp, sự khác biệt về chỉ số đối
xứng tại đầu gần hay đầu xa có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.29. Mức độ bung stent đối xứng tại vị trí hẹp, đầu gần và xa
của stent, (n = 112).
Chỉ số đối xứng
tại vị trí hẹp
Chỉ số đối xứng
tại đầu gần
P
0,17 ± 0,09
0,15 (0,01 - 0,25)
0,20 ± 0,10
0,19 (0,12 - 0,27)
0,0211*
Chỉ số đối xứng
tại vị trí hẹp
Chỉ số đối xứng
tại đầu xa
P
0,17 ± 0,09
0,15 (0,01 - 0,25)
0,14 ± 0,11
0,13 (0,07 - 0,22)
0,0363*
*Kiểm định Wilcoxon - Mann Whitney: p < 0,05 có ý nghĩa

thống kê.
Chỉ số lệch tâm của stent tại vị trí hẹp so với đầu gần và đầu xa
stent nhỏ hơn có ý nghĩa về thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.30. Chỉ số lệch tâm tại vị trí hẹp, đầu gần và xa stent,
(n = 112).
Chỉ số lệch tâm tại vị trí hẹp
Chỉ số lệch tâm tại đầu gần
P
0,83 ± 0,09
0,86 (0,75 - 0,90)
0,88 ± 0,05
0,89 (0,85 - 0,91)
0,0001*
Chỉ số lệch tâm tại vị trí hẹp
Chỉ số lệch tâm tại đầu xa
P
0,83 ± 0,09
0,86 (0,75 - 0,90)
0,89 ± 0,05
0,89 (0,86 - 0,92)
<0,0001*
* Kiểm định Wilcoxon - Mann Whitney: p < 0,05 có ý nghĩa
thống kê.
Chiều dài stent và đường kính stent đo trên IVUS nhỏ hơn
đáng kể so với kích thước stent khi chưa đưa vào bệnh nhân.
Bảng 3.31. Kích thước stent trên IVUS.
Đặc điểm
Trƣớc đặt (N=112)
Sau đặt (N=112)
P

Chiều dài stent
(mm)
27,94 ± 11,60
28 (18 - 33)
26,46 ± 11,33
26 (17,6 - 31,8)
< 0,0001**
ĐK stent nhỏ
nhất (mm)
3,13 ± 0,36
3 (2,75 - 3,5)
2,65 ± 0,47
2,6 (2,35 – 3,00)
< 0,0001*
ĐK stent lớn
nhất (mm)
3,13 ± 0,36
3 (2,75 - 3,5)
3,20 ± 0,46
3,2 (2,88 - 3,51)
0,6965*
* Kiểm định T; ** Kiểm định Wilcoxon - Mann Whitney:
p < 0,05 có ý nghĩa thống kê.
3.4. BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT
Biến chứng co thắt ĐMV xảy ra trong 4 trường hợp, chiếm tỉ
lệ là 1,53%, dù đã được sử dụng thuốc dãn ĐMV trong quá trình thủ
thuật. Hai trường hợp thất bại đưa đầu dò siêu âm qua sang thương
do sang thương vôi hóa nặng và gập khúc, chiếm tỉ lệ là 0,77%.
Không ghi nhận biến chứng quan trọng khác.

Chƣơng 4: BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 215 bệnh nhân với tuổi
trung bình là 60,53 ± 9,71 tuổi. Theo nghiên cứu CASS và trong các
thống kê dịch tể, độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi là độ tuổi có
tỉ lệ bệnh ĐMV cao.
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ nam giới chiếm ưu thế
hơn, với tỉ lệ nam giới gấp 2,84 lần nữ giới. Điều này cũng phù hợp
với tỉ lệ bệnh ĐMV thường gặp ở nam nhiều hơn nữ trong các nghiên
cứu dịch tể học.
Hầu hết các bệnh nhân có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ tim mạch
kết hợp. Chỉ có 1 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 0,4% có 1 yếu tố nguy cơ.
Theo Y văn, nguy cơ mắc bệnh ĐMV gia tăng khi có sự hiện diện kết
hợp của nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch. Điều này đã được ghi nhận ở
những nghiên cứu khác nhau trên các quần thể người Châu Âu-Mỹ
hoặc Châu Á.

4.2. VAI TRÕ CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG ĐÁNH GIÁ
TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
4.2.1. Đánh giá hình thái mảng xơ vữa
Mảng xơ vữa mềm chiếm tỉ lệ cao nhất, 35,2%, trong nghiên
cứu của chúng tôi. MXV mềm được xem là giai đoạn sớm của tiến
trình xơ vữa ĐMV so với các MXV khác. MXV mềm có nguy cơ vỡ
gấp 3,4 lần so với MXV không phải loại mềm.
IVUS phát hiện MXV bị vôi hóa nhiều hơn so với trên chụp
ĐMV cản quang, 34,5% so với 8,4% (p = 0,001). Sang thương bị vôi
hóa nhiều gây khó khăn cho vấn đề can thiệp ĐMV. Do vậy, phát
hiện sang thương ĐMV bị vôi hóa và mức độ vôi hóa bằng IVUS
trên toàn bộ sang thương rất quan trọng cho việc đánh giá trước can

thiệp vì dựa vào đó để chọn phương pháp can thiệp, dụng cụ và kích
cỡ của dụng cụ.
4.2.2. Đánh giá kích thƣớc động mạch và lòng mạch tham khảo
Đoạn ĐMV tham khảo được xem là bình thường trên chụp
ĐMV cản quang thực sự không hoàn toàn bình thường trên IVUS.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đoạn ĐMV tham khảo vẫn hiện diện
một gánh nặng MXV nhất định, trung bình là 35,41 ± 11,86%.
Alfonso và cs. trong một nghiên cứu trên 20 bệnh nhân chụp ĐMV
hoàn toàn bình thường, nhưng trên IVUS, 80% bệnh nhân này có sự
hiện diện MXV tại 19 vị trí bình thường trên chụp ĐMV.
Trong phân tích của chúng tôi, đường kính lòng động mạch
tham khảo đo trên IVUS lớn hơn 1,17 ± 0,56 mm so với đo bằng
QCA và sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Phân tích của
Mintz và cs. cũng cho thấy đường kính mạch máu đoạn tham khảo
được xem là bình thường lớn hơn trung bình là 0,41 ± 0,6 mm hay 17
± 23% khi đo trên IVUS so với đo bằng QCA. Tác giả cũng ghi nhận
rằng, sự khác biệt giữa hai phương pháp về kích thước động mạch
lớn nhất đối với mạch máu nhỏ nhất và sự khác biệt này tiến về
điểm 0 khi kích thước ĐMV trên QCA đạt đến 3,75mm.
Một trong những ứng dụng quan trọng của IVUS là xác định
chính xác kích thước ĐMV tham khảo. Từ đó, giúp chọn lựa kích
thước dụng cụ như kích thước bóng nong sang thương ĐMV hay
kích thước stent cần đặt. Chọn kích thước bóng dưới hướng dẫn của
IVUS đã được đề nghị là phương pháp cải thiện kết quả thủ thuật và
hiệu quả lâm sàng muộn của can thiệp trong nghiên cứu CLOUT
(Clinical Outcomes Ultrasound Trial), nghiên cứu ngẫu nhiên tiến
cứu SIPS (Strategy and Intracoronary Ultrasound-Guided PTCA and
Stenting).
4.2.3. Định lƣợng chiều dài sang thƣơng bằng IVUS so với bằng
QCA

Kết quả định lượng sang thương ĐMV trên IVUS và trên QCA
trong nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy có sự khác biệt rõ về
chiều dài sang thương giữa hai phương pháp. Sự khác biệt là do hạn
chế của chụp ĐMV trong việc xác định chiều dài sang thương. IVUS
quan sát được lòng mạch và thành mạch, do vậy, việc xác định vị trí
đầu gần và đầu xa của sang thương trên IVUS chính xác hơn.
Vấn đề xác định đủ chiều dài sang thương quan trọng trong
việc định hướng chọn lựa dụng cụ can thiệp hay phương pháp tái tưới
máu mạch vành. Trong thời đại stent phủ thuốc, việc phủ hết chiều
dài sang thương là quan trọng, nhằm hạn chế biến chứng bóc tách và
tái hẹp hai đầu sau đặt stent.
4.2.4. Đánh giá đƣờng kính, diện tích lòng mạch nhỏ nhất và mức
độ hẹp
Đánh giá mức độ hẹp bằng IVUS là một trong những chỉ định
quan trọng của kỹ thuật này, đặc biệt trong các sang thương hẹp trung
bình. Đây là nhóm sang thương hay gặp trong thực hành hàng ngày,
gây khó khăn cho việc quyết định tái thông hay không cần tái thông
ĐMV.
Diện tích lòng mạch nhỏ nhất trên IVUS là một thông số quan
trọng nhất, có giá trị trong thực hành lâm sàng và dễ dàng đo đạc
trong quá trình thực hiện thủ thuật. Thông số này thường được thầy
thuốc sử dụng để quyết định phương pháp điều trị can thiệp hay bảo
tồn trong một số trường hợp cân nhắc như trong các sang thương hẹp
trung bình. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng trị số
tuyệt đối về diện tích lòng mạch nhỏ nhất đo bằng IVUS có liên quan
đến triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim, biến cố tim mạch cũng như
với phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành.
Từ kết quả một số nghiên cứu của Nishioka và cs., Xunmin
Cheng và cs., Sano và cs., Jasti và cs., và Fassa và cs., hội nghị đồng
thuận của Trường Môn Tim Hoa Kỳ về ứng dụng IVUS trên lâm

sàng đã thống nhất tiêu chuẩn đánh giá mức độ hẹp quan trọng trên
IVUS có chỉ định tái thông ĐMV dựa trên trị số tuyệt đối về diện tích
lòng mạch nhỏ nhất hơn là tỉ lệ phần trăm độ hẹp. Một sang thương
được xem hẹp quan trọng trên IVUS khi diện tích lòng mạch nhỏ
nhất < 4 mm
2
đối với đoạn gần và < 3 mm
2
đối với các đoạn còn lại.
Đối với thân chung ĐMV trái, giới hạn này là 6 mm
2
.
Dựa theo tiêu chí trên, trong nghiên cứu của chúng tôi
gồm 261 sang thương hẹp trung bình trên QCA có 129 sang
thương, chiếm tỉ lệ 49,43%, có diện tích lòng mạch nhỏ nhất trên
IVUS < 4 mm
2
. Có thể thấy rằng, với sự hỗ trợ của IVUS, gần một
nửa sang thương được xem là không quan trọng trên chụp ĐMV thực
sự hẹp quan trọng và điều này làm thay đổi thái độ điều trị của người
thầy thuốc.
Xuất phát từ quan điểm kích thước cơ thể nhỏ hơn thì kích
thước ĐMV cũng nhỏ hơn, nhiều nghiên cứu đã so sánh kích thước
ĐMV giữa chủng tộc Châu Âu với chủng tộc Châu Á. Dhawan và cs.
đã cho thấy người Châu Á có kích thước ĐMV nhỏ hơn đáng kể so
với người Châu Âu và tác giả cho rằng điều này do kích thước người
Châu Á nhỏ hơn chứ không hẳn do yếu tố chủng tộc. Do vậy, trong
nghiên cứu của chúng tôi, nếu chúng tôi lấy giá trị ngưỡng cho diện
tích lòng mạch nhỏ nhất trên IVUS là 3 mm
2

, thì trong tổng số 261
sang thương hẹp trung bình trên QCA có 76 sang thương, chiếm tỉ lệ
29,12%, được xem là hẹp nặng trên IVUS. Kết quả của chúng tôi
cũng khá gần với kết quả của Ben-Dorl và cs. về tỉ lệ sang thương
hẹp quan trọng trên IVUS ứng với FFR < 0,8 là 26,3% và của Koo và
cs là 33%.
4.2.5. Hiện tƣợng tái định dạng mạch vành
Năm 1987, Seymour Glagov đã đưa ra một hiện tượng quan
trọng về phát triển sang thương xơ vữa ĐMV giai đoạn sớm. Tại các
vị trí hẹp diện tích dưới 40%, kích thước mạch máu tăng bù trừ quá
mức sự lắng đọng MXV, làm tăng diện tích lòng mạch. Hiện tượng
này gọi là sự tái định dạng ĐMV hay hiện tượng Glagov. Ngoài giới
hạn hẹp 40% diện tích, đường kính lòng mạch nhỏ dần khi bệnh tiến
triển. Khám phá của Glagov sau đó đã được xác định lại bằng IVUS
trên người.
Trong những năm gần đây, các nghiên cứu siêu âm nội mạch
đã chứng minh một khía cạnh mới của tái định dạng gọi là hiện tượng
tái định dạng âm tính. Tại vị trí sang thương, diện tích động mạch
thật sự giảm, góp phần làm hẹp lòng mạch hơn là lớn bù. Sự liên
quan giữa tái định dạng dương và âm chưa được biết. Một giả thuyết
đề xuất tái định dạng âm xuất hiện trong giai đoạn cuối của quá trình
xơ vữa. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tái định dạng dương
có mức độ hẹp lòng mạch ít hơn so với nhóm tái định dạng âm, dù cả
hai nhóm có diện tích lòng mạch như nhau. Và điểm nổi bật nữa là
trong nhóm tái định dạng dương, dù mức độ hẹp ít hơn nhưng diện
tích MXV và gánh nặng MXV lớn hơn rõ rệt so với nhóm tái định
dạng âm tính. Điều này cho thấy sự dãn bù trừ kích thước mạch máu
nhằm duy trì một mức độ thông thoáng lòng mạch nhất định.
Mặc dù cơ chế chính xác của tái định dạng dương tính và âm
tính chưa rõ nhưng hiện tượng này ảnh hưởng quan trọng đến đánh

giá lâm sàng. Tái định dạng dương tính là một yếu tố quan trọng
trong việc đánh giá thấp độ nặng của xơ vữa trên chụp ĐMV. Kết
quả của chúng tôi cũng đã chứng minh điều này. Các bằng chứng gần
đây cho thấy các vị trí như vậy có xu hướng dễ bị vỡ MXV. Nói cách
khác, tái định dạng dương thường gặp nhiều hơn ở các bệnh nhân
bệnh ĐMV không ổn định và tái định dạng âm tính thường gặp ở
bệnh nhân bệnh ĐMV ổn định.
MXV mềm thường gặp trong hội chứng mạch vành cấp nhiều
hơn và được kết hợp với MXV vỡ. MXV mềm có nguy cơ vỡ gấp 3,4
lần so với MXV không mềm. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
MXV mềm chiếm tỉ lệ cao hơn trong nhóm tái định dạng dương so
với nhóm tái định dạng âm. Như vậy, tái định dạng dương và MXV
mềm là những yếu tố liên quan đến biểu hiện lâm sàng của bệnh
ĐMV.
4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐẶT STENT
4.3.1. Vai trò của IVUS trƣớc và sau đặt stent
Với sự hỗ trợ của IVUS trước can thiệp, kích thước stent được
lựa chọn lớn hơn so với kích thước ĐMV được khảo sát bằng QCA,
về cả chiều dài và đường kính của stent với sự khác biệt rất có ý
nghĩa thống kê. Tuy nhiên, so với sang thương trên IVUS thì kích
thước stent được chọn vẫn nhỏ hơn.
Một số nghiên cứu gợi ý rằng mặc dù đã đặt stent với áp lực
bơm bóng cao thường quy, nếu thực hiện dưới hướng dẫn của IVUS
thì có thể cải thiện kết quả hơn nữa. Trong một nghiên cứu hồi cứu
với 315 sang thương được đặt stent với áp lực cao, siêu âm nội mạch
được xem là hữu ích do dẫn đến can thiệp thêm và làm tăng diện tích
trong stent > 25% hoặc xác định thêm những sang thương khác cần
phải điều trị. Quan niệm ngày nay nói chung chấp nhận rằng sau đặt
stent ĐMV với áp lực bơm bóng cao, siêu âm nội mạch vành dẫn đến
can thiệp thêm trong xấp xỉ từ 20% đến 40% trường hợp.

Mặc dù IVUS hướng dẫn đặt stent đã được thực hiện nhiều
năm, nhưng đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận về mục tiêu tối ưu
của thủ thuật. Thử nghiệm MUSIC (Multicenter Ultrasound guided
Stent Implantation in the Coronary) là một thử nghiệm đa trung tâm
quan sát đầu tiên đưa ra các tiêu chí cụ thể về kết quả đặt stent tối ưu
được đánh giá trên IVUS. Huyết khối bán cấp trong thử nghiệm này
là 1,3% dù bệnh nhân chỉ sử dụng một thuốc kháng kết tập tiểu cầu là
aspirin. Ngoài ra, tỉ lệ tái tưới máu lại sang thương đích là 5,7% và tỉ
lệ tái hẹp là 9,7% thấp hơn so với nghiên cứu BENESTENT I và
BENESTENT II, là các nghiên cứu không có sự hỗ trợ của IVUS.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổng số 112 sang thương
được đặt stent, có 6 trường hợp đặt stent không đạt được tiêu chí nào
theo MUSIC, chiếm tỉ lệ 5,36%. Chỉ có 42 trường hợp, chiếm tỉ lệ
37,50% đạt cả ba tiêu chí MUSIC. Kết quả của chúng tôi cũng nằm
trong giới hạn kết quả của một số nghiên cứu khác như nghiên cứu sổ
bộ POST (Predictors and Outcomes of Stent Thrombosis), nghiên
cứu bởi Cheneau và cs., cũng như trong nghiên cứu của Javaid và cs.
và nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm OPTICUS (Optimization with
Intracoronary Ultrasound to Reduce Stent Restenosis).
Chúng tôi cũng thử tìm mối tương quan giữa hình thể MXV
với số tiêu chí đạt được theo nghiên cứu MUSIC. Kết quả cho thấy,
MXV mềm chiếm tỉ lệ tăng dần theo số tiêu chí đạt được, trong khi
MXV vôi hóa thì ngược lại. Điều này cũng dễ lý giải do MXV mềm
nên mức độ bung stent đạt được tốt hơn so với MXV vôi hóa ở cùng
một áp lực bơm bóng.
Ngoài đặc tính mô học của MXV, một số tác giả đã chứng
minh mức độ lệch tâm và đối xứng của stent còn phụ thuộc vào thiết
kế cũng như vật liệu cấu tạo stent.
4.3.2. Vai trò của IVUS trong đánh giá biến dạng stent
Với ưu thế của các stent thế hệ mới có kích thước các mắt cáo

nhỏ hơn nhằm giảm nguy cơ tái hẹp và tăng sự thành công của thủ
thuật nhưng cũng đặt ra vấn đề biến dạng stent. Kereiakes và cs.
trong một phân tích từ thử nghiệm PERSEUS và thử nghiệm
PLATINUM trên 2.043 stent phủ thuốc đã cho thấy tỉ lệ chiều dài
stent đo trên chụp ĐMV và chiều dài stent kỹ thuật thay đổi từ 0,92 ±
0,09 đến 9,95 ± 0,07 tùy theo chủng loại stent.
Williams và cs. phân tích trên 9.411 stent được đặt trong thời
gian 4 năm đã cho thấy có 9 stent bị biến dạng theo chiều dài, chiếm
tỉ lệ là 0,097%. Tác giả cho rằng tỉ lệ biến dạng stent thay đổi từ 0%
đến 0,86% tùy theo loại stent. Một trường hợp huyết khối trễ trong
stent do biến dạng chiều dài stent. Nhận diện sự biến dạng stent theo
chiều dài là quan trọng vì nếu không được điều trị đúng có thể gây
huyết tắc trong stent. Mamas và cs. trong một báo cáo gần đây từ dữ
liệu của MAUDE (FDA Manufacturer and User Facility Device
Experience) đã cho thấy có 57 trường hợp biến dạng stent theo chiều
dài từ năm 2004 đến năm 2011.
Nghiên cứu của chúng tôi không đi sâu nhận diện cơ chế gây
biến dạng stent. Mục đích mô tả sự biến dạng stent và cảnh giác biến
chứng này khi can thiệp ĐMV. Thực sự, biến dạng stent theo chiều
dài ít được chú ý trên lâm sàng qua hơn hai thập kỷ đặt stent. Biến
chứng này chỉ mới được chú ý trong hai năm trở lại đây. Sự đánh giá
biến dạng vẫn chủ yếu dựa trên hình ảnh chụp ĐMV. Chưa có nhiều
nghiên cứu về lĩnh vực này trên IVUS.
4.4. BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT
Một số nghiên cứu đã chứng minh tính an toàn của thủ thuật
IVUS vành. Hausmann và cs. trong một báo cáo trên 2.207 bệnh
nhân tại 28 trung tâm đã cho thấy không có biến chứng trong 2.034
bệnh nhân (92,2%). Trong 83 bệnh nhân (2,9%) biến chứng không
liên quan đến IVUS. Gorge và cs. báo cáo trên 7.085 thủ thuật tại 51
trung tâm cũng đã ghi nhận biến chứng co thắt ĐMV xảy ra trong 3%

số thủ thuật và các biến chứng khác như bóc tách, huyết khối, rung
thất, co thắt kháng trị trong 0,14%.
Ramasubbu và cs. trong một nghiên cứu trên 226 bệnh nhân
được ghép tim với 548 ĐMV được làm IVUS và 130 ĐMV không
làm IVUS đã ghi nhận tỉ lệ hẹp ĐMV trên chụp mạch cản quang là
19,5% trong nhóm IVUS và 16,2% trong nhóm không làm IVUS
nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,4).
4.5. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi có những hạn chế nhất định. Nghiên
cứu này mới chỉ dừng lại ở mức độ mô tả là chủ yếu. Do vậy, chưa
đưa ra các kết luận mang tính thuyết phục cao. Các tiêu chuẩn về
IVUS còn bàn cãi. Do vậy, kết quả của chúng tôi có thể khác biệt so
với một số nghiên cứu.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu siêu âm nội mạch trên 215 bệnh nhân với 261 sang
thương hẹp động mạch vành mức độ trung bình trên chụp mạch cản
quang, chúng tôi rút ra các kết luận sau:
1. Giá trị ứng dụng của phƣơng pháp siêu âm nội mạch trong
chẩn đoán bệnh động mạch vành:
− Đánh giá chi tiết sang thương mạch vành: giúp đo chính xác các
thông số tại vị trí hẹp và vị trí tham khảo.
− Đánh giá chính xác bản chất sang thương mạch vành: mảng xơ
vữa mềm chiếm tỉ lệ là 35,2%. Siêu âm nội mạch phát hiện 34,5%
sang thương vôi hóa, trong khi trên chụp mạch cản quang chỉ phát
hiện 8,4%, sang thương vôi hóa.
− Đo chính xác chiều dài sang thương, diện tích lòng mạch vành:
đây là các thông số quan trọng. Chiều dài sang thương đo trên
IVUS dài hơn trên chụp mạch: 32,57 ± 18,38 mm so với 15,84 ±

7,59 mm, p < 0,001. Diện tích lòng mạch nhỏ nhất trung bình là
4,04 ± 1,49 mm
2
.
− Đo chính xác đường kính mạch máu tham khảo: quan trọng cho
chọn lựa kích thước bóng và stent mạch vành. Đường kính mạch
vành đo trên IVUS lớn hơn đo trên QCA: 3,99 ± 0,71 mm so với
2,82 ± 0,49 mm, p < 0,001.
− Đánh giá khách quan hiện tượng tái định dạng mạch vành: tái
định dạng dương trong 40,9% và tái định dạng âm trong 59,1%
tổng số các sang thương hẹp trung bình trên chụp mạch cản
quang. Hội chứng mạch vành cấp gặp trong tái định dạng dương
nhiều hơn đáng kể so với trong tái định dạng âm; 47,7% so với
8,7%, p < 0,001. Sang thương tái định dạng dương có tỉ lệ mảng
xơ vữa mềm cao hơn đáng kể so với nhóm sang thương tái định
dạng âm: 51,0% so với 25,8%; p < 0,001. Tái định dạng dương có
diện tích mảng xơ vữa và gánh nặng mảng xơ vữa nhiều hơn, có ý
nghĩa thống kê so với nhóm tái định dạng âm tính, nhưng mức độ
hẹp theo đường kính và theo diện tích của sang thương có tái định
dạng dương ít hơn so với sang thương có tái định dạng âm, dù
diện tích lòng mạch nhỏ nhất giữa hai nhóm như nhau.
− Siêu âm nội mạch giúp xác định các sang thương hẹp trung bình
cần can thiệp và các tổn thương không cần can thiệp. Qua việc đo
trực tiếp diện tích lòng mạch nhỏ nhất trên siêu âm nội mạch,
IVUS có thể làm thay đổi hướng điều trị bệnh động mạch vành
trong một số trường hợp: 49,43% các sang thương được xem là
hẹp trung bình trên QCA thực sự hẹp quan trọng trên IVUS. Nếu