vết thương phần mềm hàm mặt

VẾT THƢƠNG PHẦN MỀM HÀM MẶT
BSCKII.Trần Minh Thịnh
MỤC TIÊU
1. Trình bày đặc điểm chấn thương phần mềm hàm mặt
2. Trình bày các giai đoạn của sự lành thương phần mềm
3. Trình bày nguyên tắc xử trí vết thương phần mềm hàm mặt
4. Trình bày các loại tổn thương và phương pháp xử trí

Vết thương phần mềm hàm mặt là tổn thương thường gặp, từ đơn giản đến phức
tạp hoặc phối hợp với tổn thương xương, ảnh hưởng nặng nề đến chức năng và
thẩm mỹ. Để phục hồi chức năng và thẩm mỹ tối đa vết thương cần được sử trí
càng sớm càng tốt và sử trí đúng nguyên tắc
I- Đặc điểm giải phẫu liên quan đến vết thƣơng phần mềm
1. Vùng hàm mặt là vùng chức năng và thẩm mỹ quan trọng đôi khi tổn thương về
thẩm mỹ người bệnh còn coi trọng hơn tổn thương thực thể
2. Vùng hàm mặt được nuôi dưỡng bởi động mạch cảnh ngoài, với hệ thống nhánh
mạch dày dặc do đó vết thương chảy máu nhiều, sưng nề, nhưng liền sẹo tốt, khả
năng chống nhiễm khuẩn cao
3. Vùng mặt được chi phối vận đông, cảm giác bởi hệ thần kinh dày đặc.Tổn thương
phần mềm đi liền với tổn thương các dây hoặc nhánh thần kinh, ảnh hưởng đến
chức năng và thẩm mỹ
4. Da vùng mặt chỗ dầy chỗ mỏng, một phần diền tích da cơ bám da cổ bám, khi rách
da, da có xu hướng toác rộng
5. Vùng mặt có hệ thống tuyến nước bọt. Đặc biệt có tuyến mang tai và tuyến dưới
hàm, tổn thương có thể là nhu mô hoặc ống tuyến gây dò nước bọt, điều trị rất khó
khăn
II. Sự lành thƣơng phần mềm:
Có 3 giai đoạn trong sự lành thương phần mềm:
 Giai đoạn viêm
 Giai đoạn tăng sinh

 Giai đoạn liền sẹo
1. Giai đoạn viêm: (1-4 ngày)

Trong chấn thương phần mềm, giai đoạn viêm khởi đầu bởi đáp ứng tức thì
của mạch máu dẫn đến sự xâm nhập của tế bào vào mô chấn thương gây ra
hiện tượng viêm. Cùng với đó là sự xâm nhập của các tế bào viêm: BC đa
nhân trung tính, BC đơn nhân. Cuối giai đoạn viêm sẽ có hiện tượng tân sinh
mạch máu cùng với sự di chuyển của các loại tế bào và kế quả là sự hình
thành mô hạt
2. Giai đoạn tăng sinh: (từ ngày thứ 4 hay thứ 5)
Các đại thực bào còn chiếm ưu thế nhưng dần dần đã có sự gia tăng của các
nguyên bào sợi. Những nguyên bào sợi sẽ được hoạt hóa trong sự tổng hợp
collagen và proteoglycan ngoại bào. Ngay sau đó là sự tổng hợp các nụ nội
mạch và mao mạch. Khi giai đoạn tăng sinh này thành lập, vết thương sẽ
được lấp đầy bởi mô hạt, chứa các mạch máu tân tạo, nguyên bào sợi, đại
thực bào và dưỡng bào. Cuối giai đoạn này có sự gia tăng lực kéo cơ học bên
trong vết thương. Trong quá trình lắng đọng collagen, lực căng vết thương
gia tăng đáng kể. Khi lượng collagen tăng lên, các nguyên bào sợi sẽ giảm đi
trong vết thương và đó là đấu hiệu cho biết giai đoạn tăng sinh đang chấm
dứt để chuyển sang giai đoạn liền sẹo.
Nếu toàn bộ lớp biểu bì tổn thương, quá trình biểu bì hóa thường bắt đầu
một vài giờ sau chấn thương, quá trình này bắt đầu từ các mép vết thương.
Có 3 giai đoạn có thể trùng lặp nhau: giai đoạn di chuyển các tế bào biểu mô,
giai đoạn tăng sinh và giai đoạn biệt hóa.
3. Giai đoạn liền sẹo:
Giai đoạn này được đặc trưng bởi sự gia tăng lực co kéo vết thương, giảm các
nguyên bào sợi, đại thực bào và các mạch máu tân tạo. Điều này sẽ tạo ra một
vết sẹo mạch máu giàu collagen, sau đó collagen dần dần thoái biến.
Sẹo tạo ra trong giai đoạn tăng sinh còn khá lớn, chủ yếu chứa các sợi
collagen sắp xếp không định hướng và dễ tan. Do đó trong giai đoạn tăng

sinh, vết thương yếu và dễ bung. Trong giai đoạn liền sẹo, các sợi collagen
sắp xếp có định hướng nhằm gia tăng trương lực vết thương. Sự cân bằng
giữa tổng hợp và thoái biến collagen sẽ đưa đến việc hình thành sẹo quá phát
hoặc sẹo lồi nếu tổng hợp chiếm ưu thế và ngược lại, sẹo sẽ nhỏ và mềm mại.
Quá trình này có thể kéo dài vài năm sau chấn thương.
Khi sẹo trưởng thành, các chuỗi collagen sẽ gia tăng mật độ. Quá trình này
dẫn đến co kéo vết thương vào trung tâm sẹo.
III. Nguyên tắc xử trí vết thƣơng phần mềm
1. Đánh giá hết tổn thương, tránh bỏ sót
2. Xử lý vết thương càng sớm càng tốt

3. Giải quyết tốt phần xương trước khi xử trí phần mềm
4. Làm sạch, loại bỏ hết dị vật
5. Cắt lọc tiết kiệm - Cầm máu kỹ
6. Khâu phục hồi
+ Khâu kín từ trong ra ngoài đặc biệt lớp niêm mạc
+ Khâu đúng vị trí giải phẫu, tránh để khoang ảo, không căng
+ Khâu kín thì 1 nếu vết thương sạch
III- Phân loại vết thƣơng
1. Vết thương xây sát
2. Vết thương đụng dập
3. Vết thương rách da
4. Vết thương xuyên
5. Vêt thương mất tổ chức
6. Vêt thương hỏa khí
7. Vết thương tuyến
8. Vêt thương bỏng
IV- Nguyên nhân và hƣớng xử trí các VTPM
1. Vết thương xây sát

- Là tổn thương nông trên mặt da đến lớp thượng bì do da mặt va chạm với vật
thô ráp, da không bị rách mà chỉ bị xước, rớm máu, thông thường trên vết thương
xây xát có những dị vật bẩn. Có đặc điểm là rất đau, rát do bong lớp thượng bì, hở
đầu mút thần kinh. Các dị vật dễ làm thay đổi màu sắc da nếu không được làm sạch
- Xử trí: Vết thương thường hay lẫn dị vật bụi cát, bụi than

 Làm sạch bằng nước muối sinh lý; nhổ, gắp bỏ dị vật nếu vết thương nhỏ.
 Vết thương lớn: gây tê, mê, rửa bằng cọ xát với gạc hoặc dùng bàn chải với xà
phòng, thìa nạo.(còn sót dị vật sẽ để lại màu sắc vĩnh viễn trên bề mặt da).
 Băng bằng mỡ kháng sinh có phủ lidocaine.
Nếu làm tốt việc này thì vết thương lành không để lại sẹo
2. Vết thương đụng dập: :

là tổn thương không bị rách da mà chỉ xuất huyết tụ máu tại chỗ, gây phù nề, biến
dạng tổ chức phần mềm. Mạch máu có thể bị tổn thương. Tổn thương này do vật
đầu tù va chạm với phần mềm gây ra. Bệnh nhân đến có hai tình trạng tụ máu: tụ máu
đã cầm, tụ máu chưa cầm
 Nếu máu tụ đang hình thành: băng ép để cầm máu.
 Tụ máu đã cầm: Nếu tụ máu nhỏ thì theo dõi để tự tiêu. Nếu lớn thì
phải phẫu thuật lấy máu tụ.
 Tụ máu chưa cầm: mở ra lấy máu tụ, cầm máu.
 Tụ máu lâu, có xu hướng nhiễm trùng: rạch lấy bỏ máu tụ
3. Vết thương rách da:


thực chất là vết thương hở có nhiều mức độ khác nhau, có thể chỉ tổn thương ở da
cũng có thể tổn thương nhiều tổ chức như mạch máu, thần kinh, cơ, tuyến nước bọt,
niêm mạc vì vậy xử trí vết thương rách da là đại diện cho nguyên tắc xử trí vết
thương phần mềm hàm mặt. Các bước thưc hiện:
3.1- Làm sạch

+ Rửa vết thương: đối với vết thương sạch rửa bằng nước muối sinh ly dưới áp
lực. Đối với vết thương bẩn có mủ dùng nước oxy già hoặc nước muối pha
Betadin
+ Kiểm tra hết ngóc ngách, gắp bỏ dị vật
+ Tẩy rửa vết thương: vết thương có lẫn hóa chất, đặc biệt hóa chất có màu, cần
tìm dung môi thích hợp để tẩy rửa
+ Vết thương rộng lẫn nhiều dị vật hoặc bẩn: bệnh nhân được gây mê, dùng bàn
chải phẫu thuật chải rửa để loại bỏ dị vật
3.2- Cắt lọc tiết kiêm
Do đặc điểm giải phẫu, nuôi dưỡng, liền sẹo, kháng khuẩn. Đảm bảo chức năng và
thẩm mỹ
+ Da: cắt xén mép da. Bảo tồn vạt vạt da còn cuống
+ Cơ: cắt bỏ phần cơ dập nát hoại tử
3.3- Cầm máu: lựa chọn các phương pháp sau
+ Kẹp mạch
+ Đốt điện

+ Khâu cầm máu
3.4- Khâu phục hồi
+Yêu cầu: khâu đúng vị trí giải phẫu, từ trong ra ngoài, tránh để khoang ảo,
không được căng, lớp niêm mạc phải kín tuyệt đối
+ Phương pháp khâu: lựa chọn kiểu khâu, mũi rời, khâu vắt, trong da, xa gần
+ Thời gian được đóng kín da: tương đối, nếu vết thương sạch đóng kín, nếu vết
thương bẩn đóng thì hai
4. Vết thương xuyên:

Cũng là loại tổn thương rách da nhưng có đặc điểm là vết thương bị phá qua bề dày
tổ chức thông với một hốc rỗng như miệng, hốc mũi. Tổn thương nhỏ hay lớn tuỳ
nguyên nhân, nếu nguyên nhân là vật sắc nhỏ, nhọn, dễ để sót đích nếu không thăm
khám kỹ. Đặc điêm: lỗ vào nhỏ, gây rách, đứt tổ chức, chảy máu, có thể kèm dị vật

+ Vết thương nhỏ, không chảy máu, không dị vật: không phẫu thuật, điều trị
kháng sinh, chống phù nề, thay băng, theo dõi
+Vết thương to, chảy máu nhiều, có dị vật: phẫu thuật làm sạch, cầm máu, đóng
vết thương
5. Vết thương mất tổ chức:


+ Vết thương nhỏ: bóc tách, khâu phúc hồi
+ Mất tổ chức rông: tạo hình, nếu không đủ điều kiện thì chuyển tuyến chuyên
khoa
6. Vết thương do hỏa khí:

đặc điểm: đường vào nhỏ, đường ra to, tổ chức bị tổn thương rộng kèm theo dị vật,
cần phải xác định trên phim XQ
+ Xử trí: phẫu thuật cầm máu, loại bỏ dị vật, đóng vết thương
7. Vết thương tuyến nước bọt:


tổn thương có thể ở nhu mô hoặc ống tuyến gây dò nước bọt, đặc biệt dò nhiều khi ăn
+ Dò nước bọt ở nhu mô: khâu phục hồi
+ Dò ở ống tuyến: nối, hoặc dẫn lưu vào trong miệng
8. Vết thương bỏng:

chia 3 độ
- Độ 1 tổn thương ở thương bì: da đỏ
- Độ 2 tổn thương ở trung bì: xuất hiện phỏng nước
- Đồ 3 tổn thương đến hạ bì

+ Xử trí: chườm lạnh, chống shock, nước, điện giải, kháng sinh, chuyển
chuyên khoa