Bệnh án thảo luận viêm màng não

BỆNH ÁN
THẢO LUẬN
I.Hành chính:
-H và tên: TR N TH H NG tu i 21 nọ Ầ Ị ƯỜ ổ ữ
-Dân t c: kinhộ
-Ngh nghi p: Làm ru ngề ệ ộ
-Đ a ch : Vân H i-Tam D ng-Vĩnh Phúcị ỉ ộ ươ
-Đ a ch liên l c: ị ỉ ạ
B : PH M VĂN TR NG cùng đ a ch trênố Ạ ƯỜ ị ỉ
SĐT: 0973973068
-Vào vi n h i: 10h25phút ngày 15/12/2013ệ ồ

II. Lý do vào vi nệ :
B nh vi n Đa khoa t nh Vĩnh Phúc chuy n đ n v i ch n ệ ệ ỉ ể ế ớ ẩ
đoán: Viêm não – Màng não
III.B nh sệ ử:
B nh di n bi n 10 ngày nay. S t nóng, s t rét t ng ệ ễ ế ố ố ừ
c n, s t v chi u và t i, c p nhi t đ 38-39ơ ố ề ề ố ặ ệ ộ
đ C. Kèm theo có đau đ u, đau nhi u hai bên thái d ng ộ ầ ề ươ
lan xu ng gáy, ch m, đau tăng lên khi s t cao, không bu n ố ẩ ố ồ
nôn, không nôn, không co gi t, đ i-ti u ti n bình th ng, ậ ạ ể ệ ườ
không g y sút cân, không ho kh c đ m. ầ ạ ờ
Ti p theo b nh sế ệ ử :
nhà b nh nhân đã t u ng thu c h s t Ở ệ ự ố ố ạ ố
(Efferalgancodein) nh ng không đ đ c ng i nhà đ a ư ỡ ượ ườ ư
vào B nh vi n Đa khoa t nh Vĩnh Phúc ch n đoán: Viêm ệ ệ ỉ ẩ
Não – Màng Não có ch c d ch não t y t bào 580 t bào, ọ ị ủ ế ế
Protein0,3g/l, đ c đi u 2 ngày tr b ng Ceftriaxon ượ ề ị ằ
4g/ngày nh ng b nh nhân không đ v n s t cao, đau đ u ư ệ ỡ ẫ ố ầ
d d i đ c chuy n đ n B nh vi n Nhi t Đ i Trung ữ ộ ượ ể ế ệ ệ ệ ớ
ng lúc 10h25 phút ngày 15/12/2013.ươ

IV.Ti n sề ử:
1.B n thânả :
-Kh e m nh, ch a phát hi n gì tr c đó.ỏ ạ ư ệ ướ
-Không ăn ti t canh, th t l n tái, s ng; không ti p xúc v i ế ị ợ ố ế ớ
l n m ,ch t.ợ ố ế
-Không rõ ti n s tiêm ch ng.ề ử ủ
2.Gia đình:
-gia đình không ai m c b nh nh b nh nhân.ắ ệ ư ệ
3.D ch tị ễ:
-Không có d ch b nh l u hành t i đ a ph ng.ị ệ ư ạ ị ươ
V.Khám lúc vào vi nệ :
1.Toàn thân:
-T nh, G: 15đỉ
-Th tr ng trung bình.ể ạ
-TTNT(-).
-M ch 82l n/phút, HA110/70mmHg, nhi t đ 38đ C, th ạ ầ ệ ộ ộ ở
18ck/p.
-Da, niêm m c h ng không phù, không xu t huy t d i ạ ồ ấ ế ướ
da.
-H ch ngo i vi không s th y.ạ ạ ờ ấ
-Tuy n giáp không to.ế
-Lông, tóc, móng bình th ng.ườ
2.Khám b ph nộ ậ :
2.1: Th n kinhầ :
-T nh.ỉ
-C ng gáy(+), v ch màng não(+), Kernig(+).ứ ạ
-Không li t các đôi dây th n kinh s não.ệ ầ ọ
-Không li t ngo i vi.ệ ạ
-ph n x gân x ng bình th ng.ả ạ ươ ườ
2.2:Tu n hoànầ :

-nhìn: l ng ng c tr c tim không g , m m tim đ p KLS ồ ự ướ ồ ỏ ậ ở
V trên đ ng gi a đòn trái.ườ ữ
-s : không có rung m u.ờ ư
- Gõ: di n đ c t ng đ i c a tim bình th ng.ệ ụ ươ ố ủ ườ
-Nghe: T1, T2 rõ không có ti ng tim b nh lý.ế ệ
2.3:Hô h pấ :
-Nhìn: l ng ng c tr c sau hai bên cân đ i, không gù v o ồ ự ướ ố ẹ
c t s ng.ộ ố
-S : rung thanh hai bên đ u.ờ ề
- Gõ: ph i hai bên trong đ u.ổ ề
- Nghe: ph i RRPN rõ, không có ral.ổ
2.4:Tiêu hóa:
- Nhìn: b ng thon di đ ng theo nh p th , không có tu n ụ ộ ị ở ầ
hoàn bàng h .ệ
- Không có đi m đau khu trú, không có ph n ng thành ể ả ứ
b ng.ụ
- Gan lách không s th y.ờ ấ
2.5:Ti t ni uế ệ :
- H th n hai bên không s ng, đ .ố ậ ư ỏ
- n các đi m ni u qu n trên, gi a hai bên không đau.Ấ ể ệ ả ữ
- Không có c u bàng quang.ầ
2.6: Khám các b ph n khácộ ậ :
- Hi n t i ch a phát hi n gì đ c bi t.ệ ạ ư ệ ặ ệ
VI:Tóm t t b nh ánắ ệ :
1. Tóm t t b nh ánắ ệ :
B nh nhân n 21 tu i, vào vi n ngày 15/12/2013 v i lý do: ệ ữ ổ ệ ớ
B nh vi n đa khoa t nh Vĩnh Phúc chuy n đ n v i ch n ệ ệ ỉ ể ế ớ ẩ
đoán viêm não-màng não.
Hi n t i lúc vào ngày th 10 c a b nhệ ạ ứ ủ ệ
Qua h i b nh, thăm khám và kh o sát h s b nh án em ỏ ệ ả ồ ơ ệ

th y n i b t m t s h i ch ng và tri u ch ng chính sau:ấ ổ ậ ộ ố ộ ứ ệ ứ
- S t, đau đ u d d i liên t cố ầ ữ ộ ụ
- HCMN(+)
- TTNT(-)
không li t các đôi giây th n kinh s não, không li t ngo i ệ ầ ọ ệ ạ
vi.
- Ti n s : kh e m nh.ề ử ỏ ạ
2. Ch n đoán s bẩ ơ ộ:
Viêm màng não
3. Ch n đoán phân bi tẩ ệ :
VII. Các xét nghi m c n lâm sàngệ ậ :
1. Xét nghi m c n làmệ ầ :
1.1. Xét nghi m c b nệ ơ ả :
- CTM
- Sinh hóa máu: ure, cre, glu,ĐGĐ, AST, ALT.
- N c ti u 10 thông s .ướ ể ố
1.2. Xét nghi m ch n đoán nguyên nhânệ ẩ :
- DNT: áp l c, màu s c, sinh hóa, t bào, soi tìm lao-n m, ự ắ ế ấ
nuôi c y, PCR – HSV,PCR lao, ELISA CĐ giun l nấ ươ
2.3. Xét nghi m ch n đoán phân bi tệ ẩ ệ :
- CRP
- Procalcitonin
- C y máuấ
2.4. Xét nghi m thăm dò ch c năngệ ứ :
- Xquang tim ph iổ
- Siêu âm b ngổ ụ
- CT s nãoọ
2. Các xét nghi m đã cóệ :
2.1. Xét nghi m c b nệ ơ ả :
•

Công th c máu: ứ Ngày 15/12/2013
BC 9,47
HC 4,42
HGB 123
HCT 0,365
TC 288
TT 55,1 %
LYMPHO 30,3 %
MONO 7,4 %
EO 7,0
•
Sinh hóa: Ngày 15/12/2013
URE 3,8
GLUCOSE 5,4
CREATININ 49
Na+ 130
K+ 3,2
Cl- 92
AST 16
ALT 12
*DNT:
15/12/2013 18/12/2013 25/12/2013
Máu s cắ D ch l đ cị ờ ụ D ch trongị D ch trongị
Áp l cự tăng tăng tăng
T bàoế 891 TB/mm3 614 TB/mm3 307TB/mm3
CTTB N15% , L35%, M5%,
EO45%
N59%, L40%, M1% N29%, L64%, M2%
Protein 0,7 g/l 0,74 g/l 0,95 g/l
Glucose 1,8mmol/l 2,3mmol/l 1,23mmol/l

Clo d chị 119mmol/l 117mmol/l 115mmol/l
Pandy (+)
PCR lao Âm tính
PCR – HSV Âm tính
*HT ch n đoán giun l n: d ng tínhẩ ươ ươ
*Procalcitonin: 0,036ng/ml
*CRP: 10mg/l
*C y máu: âm tínhấ
*XQ ph i: k t qu BTổ ế ả
*SA b ng: k t qu BTổ ụ ế ả
*N c ti u:k t qu BTướ ể ế ả
VIII. Ch n đoán xác đ nh:ẩ ị
Viêm màng não do giun l nươ
IX.Đi u tr :ề ị
1.Nguyên t c:ắ
-Di t ký sinh trùngệ
-H s tạ ố
-Ch ng viêmố
-Bù n c và đi n gi iướ ệ ả
-Nâng cao th tr ngể ạ
2.Đi u tr c th :ề ị ụ ể
- Piracetam 3g x 02 ng ố
(tiêm TM 9h - 15h )
-Zentenl 200mg x 04 viên
(u ng 9h - 15h )ố
-Methylpretnisolon 4mg x 01 lọ
(tiêm TTM 9h )
-Pantolon 40mg x 01 viên
(u ng 9h )ố
X.Khám hi n t i: ệ ạ (ngày 25/12/2013)

-T nh, ti p xúc t tỉ ế ố
-Không s t T36,6 đ C, M72l/p HA110/70mmHgố ộ
-không đau đ uầ
-HCMN âm tính
-Đ i ti u ti n bình th ngạ ể ệ ườ
XI.Tiên l ng:ượ
-Tiên l ng g n: t tượ ầ ố
-Tiên l ng xa: t tượ ố
XII.Phòng b nh:ệ
-Tuyên truy n giáo d c cho BN: v sinh ăn u ngề ụ ệ ố
-Tiêm ch ng đ y đ .ủ ầ ủ