Slide bài giảng về tiêu chảy

1
Tiªu ch¶y
VCHAP
Ch ¬ng tr×nh hîp t¸c vÒ AIDS gi÷a ViÖt
Nam – CDC – tr êng §H Y Harvard
2
Ca bệnh 1
Một bệnh nhân nữ 19 tuổi sống ở nông thôn đến viện vì bị
tiêu chảy cấp.
Tr ớc khi bắt đầu bị bệnh, cô ta hoàn toàn khoẻ mạnh. Cách
đây 24h, cô bắt đầu xuất hiện tiêu chảy th ờng xuyên ở mức độ
vừa phải, phân không có máu và đau bụng nhẹ.
3
Ca bÖnh 1
TiÒn sö bÖnh tËt
LoÐt sinh dôc t¸i ph¸t
Viªm gan B m·n tÝnh
4
Ca bệnh 1
Tiền sử xã hội
Làm nghề mại dâm
Khám thực thể
Thể trạng trông bề ngoài tốt. Các dấu hiệu sống: T: 37
0
C;
Nhịp tim: 80; HA: 100/70
Đầu mặt cổ: bình th ờng
Phổi: Sáng
Tim: nhịp đều, không có tiếng thổi.
Bụng mềm
5

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt?
6
Tiªu ch¶y cÊp
•
Campylobacter, 7%
•
Salmonella spp., 4-19%
•
Shigella spp., 0.5%
•
E. coli (2/3 x©m nhËp, 1/3 sinh ®éc tè), 1%
•
C. difficile, ®Õn 15%
•
Entamoeba histolytica
•
T¸c dông phô cña thuèc
7
CÇn lµm thªm nh÷ng ®¸nh gi¸ g×?
8
Đánh giá ban đầu đối với tr ờng
hợp tiêu chảy cấp

Xét nghiệm: Công thức máu, xét nghiệm phân tỡm
bạch cầu và hồng cầu, nuôi cấy, soi tỡm ký sinh
trùng và trứng (nếu có thể)

Tr ờng hợp không làm đ ợc xét nghiệm ngay và bệnh
nhân không có sốt, phân không có máu, không đau
bụng hoặc có biểu hiện nhiễm trùng thỡ điều trị hỗ

trợ bằng bồi phụ n ớc và quan sát trong 2-3 ngày.

Nếu triệu chứng kéo dài, tiếp tục làm các xét
nghiệm và bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm.
9
Kinh nghiệm điều trị.
•
Bù n c: ng u ng v truy n t nh m ch ướ đườ ố à ề ĩ ạ
n u có thế ể
•
i u tr nguyên nhân do nhi m khu n, s Đ ề ị ễ ẩ ử
d ng 1 thu c nhóm quinolone.ụ ố
•
Thêm metronidazole n u giardia v /ho c ế à ặ
entamoeba không lo i tr c.ạ ừ đượ
•
ánh giá l i tri u ch ng sau 2 -3 ng y. N u Đ ạ ệ ứ à ế
tình tr ng b nh nhân không c i thi n ạ ệ ả ệ
chuy n b nh nhân n b nh vi n tuy n cao ể ệ đế ệ ệ ế
h n có ch n oán khác.ơ để ẩ đ
10
Ca bệnh 1. Giả thử tình trạng
bệnh nặng hơn
Thăm khám: Thể trạng không tốt
Dấu hiệu sinh tồn: T: 40
0
C; Nhịp tim: 60; HA 80/40
Khám tim: nhịp đều, tiếng thổi tâm thu rõ ở d ới mũi
ức lan về phía mỏm tim
Khám bụng: đau lan tỏa

Mẹ của bệnh nhân cho biết số l ợng CD4 gần đây nhất
là 7 và cách đây 1 tháng, chị ấy có một đợt bệnh t
ơng tự điều trị kháng sinh thì hết
11
ChÈn ®o¸n tiÕp theo lµ g×?
12
Điều trị

Nhỡn chung i u tr salmonella ch kộo d i
tỡnh tr ng mang trựng. Nhi m khu n mỏu
c n ph i c i u tr tớch c c.

Mọi bệnh nhân AIDS nhiễm Samonela cần đ ợc
điều trị ngay vì rất dễ bị tái nhiễm (45%)

Tỷ lệ nhiễm trùng di căn tăng

Viêm nội tâm mạc, các nhiễm khuẩn màng mạch,
viêm tuỷ, viêm não đều đã đ ợc mô tả
13
Điều trị Salmonella

ở bệnh nhân AIDS, cần điều trị 1-2 tuần truyền Kháng
sinh Tĩnh mạch, sau đó là 4 tuần uống kháng sinh.

Bệnh nhân sau khi đã đ ợc điều trị nh trên mà tái nhiễm
sẽ phải đ ợc duy trì suốt đời
14
Những điểm chính
Kháng quinolone (bao gồm cả nalidixic acid)

và macrolide (azithromycin) xuất hiện nhanh
chóng trong campylobacter và salmonella ở
Thailand, nh ng ch a thấy ở Việt nam
Trong các tr ờng hợp biết chắc là nhiễm
salmonella infextion Xem xét kết hợp điều trị
giữa Ceftriaxone và quinolone cho đến khi
tìm thấy mô hình kháng thuốc
15
Ca bệnh 2
Một bệnh nhân nam 26 tuổi đ ợc xét nghiệm HIV d ơng tính
cách đây 2 năm.
Anh ta hiện sôt nhẹ, chán ăn, và tiêu chảy trong vòng 6 tuần
qua. Anh ta đi ngoài 8-10lần / ngày. Phân anh ta không có
máu hay chất nhày. Khi ăn, anh ta buồn nôn và đau bụng
thành từng cơn. Anh ta sút 7 kg kể từ khi bắt đầu bị các rối
loạn này.
16
Ca bệnh 2
Tiền sử bệnh
Đ ợc chẩn đoán HIV cách đây 2 năm
Đã có 2 đợt bị loét họng
Tiền sử xã hội
Tiêm chích ma tuý
Sống tại Hà nội
17
Ca bệnh 2
Quan sát thể trạng ốm yếu, mất n ớc
Dấu hiệu sống: Nhiệt độ: 37,8
0
C; Nhịp tim: 115; HA 98/60

Đầu mặt cổ: Nấm họng, s ng hạch cổ
Phổi: Sáng
Tim: Nhip nhanh đều, ngoại tâm thu, rung m u
Bụng: Mềm, không ch ớng, gan lách không to
Da: Sẩn trên mặt và cổ (những nốt nhỏ quanh chân tóc)
18
ChÈn ®o¸n ph©n biÖt lµ g×?
19
Tiêu chảy mãn tính: Chẩn đoán phân biệt

Microsporidium, 11-33%

Cryptosporidium, 19-20%

Lao, 18%

Các mycobacteria khác
(MAC), 6%

Salmonella spp., 15%

CMV, 11%

Isospora, 7%

Strongyloides, 4%

Giardiasis, 4%

Cryptococcus, 2%

Cyclospora, 2%

Entamoeba, 1%

Nhiều căn nguyên, 15%

Cần nghĩ tới: AIDS nhiễm
khuẩn ruột, KS
20
Nªn nhí
•
Suy mßn
–
§a nh©n tè
–
Suy mßn do HIV
–
Lao
–
Phøc hîp
Mycobacterium
avium
–
Penicillium
marneffei
•
Ban sÈn
–
Viªm nang l«ng t¨ng

b¹ch cÇu a axÝt
–
NhiÔm nÊm Penicillium
marneffei
–
U mÒm l©y
–
NhiÔm nÊm
Cryptococcus
neoformans
–
NhiÔm tô cÇu vµng
–
Viªm tuyÕn b·
21
CÇn lµm nh÷ng ®¸nh gi¸ nµo tiÕp
theo?
22
XÐt nghiÖm
•
§Õm b¹ch cÇu: 5800 (trung tÝnh 84%, Lympho
12%) – Tæng lymph« bµo: 696
•
Hematocrit: 32%
•
TiÓu cÇu: 166000
•
Glucose: 79 mg/dL
•
Urª m¸u: 13,5 mg/dL

•
AST: 126
•
CD4: 88 tÕ bµo/mm
3
•
BÖnh phÈm ph©n–
23Nhuém ph©n
24
Cryptosporidium parvum
25
§iÒu trÞ
•
Thuèc chèng tiªu ch¶y
•
Bï n íc
•
Thuèc kh¸ng virót, Antiretroviral
•
Paromomycin +/- Azithromycin