Tài liệu thực hành đo lường sự kết hợp giữa nguy cơ và bệnh

1
Tài liệu thực hành (Bài 1)

I. Hành chính

1. Tên môn học: Dịch tễ học
2. Tên bài: Đo l-ờng sự kết hợp giũa nguy cơ và bệnh
3. Bài giảng: Lý thuyết
4. Đối t-ợng: Sinh viên Y5 Đa khoa
5. Số tiết học: 2 tiết thực hành
6. Địa điểm giảng: Giảng đ-ờng

II. Mục tiêu học tập

Sau khi học, học viên có khả năng:
1. Định nghĩa đ-ợc các chỉ số nguy cơ đo l-ờng sự kết hợp giữa nguy cơ và bệnh
2. Lập đ-ợc các bảng tính nguy cơ đo l-ờng sự kết hợp giữa nguy cơ và bệnh
3. Tính toán đ-ợc các chỉ số nguy cơ đo l-ờng sự kết hợp giữa nguy cơ và bệnh


III. Nội dung
I. Các chỉ số nguy cơ
1.1. Định nghĩa các chỉ số nguy cơ.
1.1.1 Nguy cơ t-ơng đối
Nguy cơ t-ơng đối và nguy cơ quy thuộc là 2 số đo của sự kết hợp giữa tiếp xúc với
một yếu tố đặc biệt nào đó và nguy cơ mắc bệnh.
Nguy cơ t-ơng đối =
Tỷ lệ mới mắc trong nhóm tiếp xúc
với yếu tố nguy cơ
Tỷ lệ mới mắc trong nhóm không tiếp

xúc với yếu tố nguy cơ
1.1.2. Nguy cơ quy thuộc
Nguy cơ
tuyệt đối
=
Tỷ lệ mới mắc trong nhóm tiếp xúc - Tỷ lệ mới mắc trong nhóm không tiếp xúc


Đôi khi ng-ời ta còn biểu thị nguy cơ quy thuộc d-ới dạng phân số phòng bệnh (trong
tr-ờng hợp yếu tố nguy cơ ở đây là yếu tố phòng bệnh) trong nhóm tiếp xúc nh- sau:
Tỷ lệ mới mắc trong nhóm có tiếp
xúc với yếu tố nguy cơ
-
Tỷ lệ mới mắc trong nhóm không tiếp
xúc với yếu tố nguy cơ
Tỷ lệ mới mắc trong nhóm có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

Nguy cơ tuyệt đối t-ơng ứng với tỷ lệ mới mắc, có nghĩa là tỷ lệ xuất hiện một bệnh
hoặc một tình trạng sinh lý nào đó. Nguy cơ tuyệt đối là một tỷ lệ cơ bản để từ đó ng-ời ta
tính đ-ợc nguy cơ t-ơng đối và nguy cơ quy thuộc. Các nhà lâm sàng sử dụng nguy cơ

2
t-ơng đối để biểu thị nguy cơ của một nhóm ng-ời có tiếp xúc với một yếu tố (nh- hút
thuốc lá, cao huyết áp hoặc nhóm nam giới) so với nguy cơ của một nhóm đối chứng t-ơng
tự nh-ng không tiếp xúc với chính yếu tố đó (nh- không hút thuốc lá, không bị cao huyết áp
hoặc bị nhóm phụ nữ).
Giả sử yếu tố xem xét ở đây là hút thuốc lá thì việc tính toán nguy cơ tuyệt đối cho
các nhà lâm sàng biết đ-ợc nguy cơ mắc bệnh cao ở những ng-ời hút thuốc lá là bao nhiêu
so với nhóm những ng-ời không hút thuốc lá. Những ng-ời hút thuốc lá có thể là nhóm có
nguy cơ bị bệnh nào đó cao hơn (xét theo thói quen hút thuốc lá) và ng-ời ta có thể sử dụng

thử nghiệm sàng lọc nhằm phát hiện những tr-ờng hợp mắc bệnh mà ch-a hề có biểu hiện
lâm sàng. Những yếu tố mà có liên quan đến tình trạng mắc một bệnh nào đó xét theo nguy
cơ thì đ-ợc ng-ời ta gọi là yếu tố nguy cơ đối với bệnh đó.
Nguy cơ t-ơng đối chỉ ra lợi ích mà ng-ời bệnh có thể có đ-ợc, nếu yếu tố nguy cơ bị
loại trừ. Điều đó có ý nghĩa là khi yếu tố nguy cơ giảm xuống hoặc thay đổi (nh- cai thuốc
lá) ng-ời ta có thể đo l-ờng nguy cơ t-ơng đối để đoán tr-ớc. Nguy cơ t-ơng đối không đo
l-ờng một xác suất mà một ai đó có yếu tố nguy cơ sẽ phát triển bệnh. Ví dụ nếu ng-ời ta
tính đ-ợc nguy cơ t-ơng đối (RR) liên quan với sự có mặt của yếu tố là 10, thì chỉ có ý
nghĩa là xác suất mắc bệnh nào đó ở những ng-ời có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ cao hơn
gấp 10 lần so với những ng-ời ở nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên trong
tr-ờng hợp các bệnh hiếm thì những ng-ời có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ chỉ có cơ hội bị
bệnh rất thấp. Điều này rất rõ ràng trong các nghiên cứu về bệnh hiếm. Ví dụ nh- nghiên
cứu về những phụ nữ sử dụng viên thuốc tránh thai dài hạn có nguy cơ t-ơng đối bị bệnh
ung th- gan cao. Tuy nhiên tỷ lệ mới mắc bệnh này rất thấp do vậy nguy cơ t-ơng đối ở
nhóm những ng-ời tiếp xúc có cao cũng ít có ý nghĩa trong việc so sánh lợi ích có thể thu
đ-ợc. Điều này đặc biệt quan trọng cần phải chú ý trong các thiết kế nghiên cứu hồi cứu.
Trong các thiết kế nghiên cứu này, ng-ời ta không thể có đ-ợc tỷ lệ mới mắc trong nhóm
tiếp xúc cũng nh- nhóm không tiếp xúc, do đó không thể áp dụng công thức tính nguy cơ
t-ơng đối (RR) này đ-ợc mà phải -ớc tính gián tiếp thông qua tỷ suất chênh lệch và tình
trạng mắc bệnh (OR).
Nguy cơ t-ơng đối biểu thị độ mạnh của sự kết hợp giữa một yếu tố nguy cơ và bệnh
tật. ở đây, nếu nguy cơ t-ơng đối mà cao, ng-ời ta th-ờng h-ớng tới xem xét vấn đề căn
nguyên của bệnh. Nguy cơ t-ơng đối rất có ích trong việc nghiên cứu tìm kiếm căn nguyên
gây bệnh.
Nguy cơ quy thuộc đo l-ờng con số nguy cơ tuyệt đối (tỷ lệ mới mắc) mà ng-ời ta có
thể quy cho do một yếu tố nguy cơ cụ thể nào đó (ví dụ nh- hút thuốc lá). Nguy cơ quy
thuộc đ-ợc tính toán bằng cách lấy tỷ lệ mới mắc bệnh ở nhóm tiếp xúc (nh- nhóm những
ng-ời hút thuốc lá) trừ đi tỷ lệ mới mắc bệnh ở nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
(nhóm không hút thuốc lá). Con số dôi ra đó chính là nguy cơ quy thuộc gây nên hút thuốc
lá. Nói chung, nguy cơ quy thuộc chỉ ra phần khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nhóm tiếp

xúc và nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ nghiên cứu gây ra. Nguy cơ quy thuộc là
một số đo rất cần thiết để đo l-ờng tác động của một yếu tố nguy cơ (hoặc một yếu tố có
tính chất phòng bệnh) lên sức khoẻ của cộng đồng, đặc biệt là nguy cơ quy thuộc quần thể
rất có ý nghĩa đối với cán bộ lập kế hoạch sức khoẻ cho cộng đồng. Bởi vì nó đo l-ờng lợi
ích có thể có đ-ợc nếu yếu tố nguy cơ làm giảm đi trong quần thể dân c

1.2. ý nghĩa lâm sàng
Mặc dù một yếu tố nguy cơ có thể có số đo nguy cơ t-ơng đối RR cao xét theo một
bệnh hoặc một trạng thái sinh lý nào đó, nếu yếu tố đó làm hiếm gặp trong quần thể thì tác
động trong quần thể sẽ là rất nhỏ. Ví dụ những bệnh nhân với tình trạng bị bệnh polip mang

3
tính chất gia đình có nguy cơ t-ơng đối RR bị ung th- đại tràng cao cấp 20 lần so với những
bệnh nhân mà không bị bệnh polip mang tính chất gia đình. Nh-ng tỷ lệ mới mắc ung th-
đại tràng xảy ra do bị bệnh polip mang tính chất gia đình lại rất nhỏ trên quần thể làm cho
chỉ số này ít có ý nghĩa. Do đó, để có ý nghĩa điều cần thiết là yếu tố nguy cơ cần có cả
nguy cơ t-ơng đối cao và yếu tố này cũng phải là khá phổ biến gặp trong quần thể để nó đủ
ảnh h-ởng lên tỷ lệ mới mắc bệnh trong quần thể.

2. Lập bảng tính đo l-ờng sự kết hợp giữa nguy cơ và bệnh


Có bệnh
Không bệnh
Tổng hàng
Tiếp xúc yếu tố nguy
cơ
a
b
a+b

Không tiếp xúc yếu
tố nguy cơ
c
d
c+d
Tổng cột
a+c
b+c
a+b+c+d

RR=
a/a+b
I
e
c/c+d
I
0
AR=
a/a+b - c/c+d

I
e
-I
0
3. Tính toán và giải thích đ-ợc các chỉ số nguy cơ đo l-ờng sự kết hợp giữa nguy cơ và
bệnh
1. Từ kết quả ở bảng 1 sau đây, hãy tính:
a) Nguy cơ t-ơng đối giữa nhóm những ng-ời hút thuốc lá và nhóm không hút thuốc lá.
b) Nguy cơ quy thuộc cho những ng-ời hút thuốc lá.

Bảng 1- Tỷ lệ chết do bệnh ung th- phổi ở những ng-ời tuổi từ 35 trở lên


Tỷ lệ chết do ung th- phổi trên 1000 ng-ời tuổi >
35, hàng năm
Những ng-ời không hút thuốc lá
Những ng-ời hút thuốc lá
0,07
0,96

2. Hãy giải thích kết quả thu đ-ợc dựa vào số liệu của bài tập trên theo cách hiểu của anh
hay chị.
3. Việc sử dụng, tính toán nguy cơ t-ơng đối có giúp ích gì cho các đối t-ợng sau đây:
a) Các nhà lâm sàng;
b) Các nhà nghiên cứu.
4. Việc sử dụng, tính toán nguy cơ quy thuộc có giúp ích gì cho các đối t-ợng sau đây:
a) Những ng-ời chịu trách nhiệm các ch-ơng trình mang tính chất phòng bệnh.
b) Những ng-ời chịu trách nhiệm lập kế hoạch y tế ở tuyến trung -ơng.
5. a) Nguy cơ tuyệt đối đo l-ờng cái gì?
b) Nó đ-ợc sử dụng khi nào?
6. Nam giới ở lứa tuổi 35 mà nghiện hút thuốc lá nặng có nguy cơ t-ơng đối bị ung th- phổi
là 14. Hãy tính xác suất cho một ng-ời nam giới 35 tuổi hút thuốc lá nặng mắc ung th- phổi
trong năm.
7. Một nghiên cứu đ-ợc tiến hành trên quần thể ở 2 khu vực nông thôn và thành thị nhằm đo
l-ờng sự xuất hiện bệnh ung th- đo l-ờng hô hấp. Hãy tính nguy cơ t-ơng đối (RR) và nguy

4
cơ quy thuộc (AR) so sánh hai khu vực dựa trên 3 loại tỷ lệ đo l-ờng sự xuất hiện bệnh sau
đây:

Thành thị
Nông thôn
Tỷ lệ mới mắc/100000 năm-ng-ời
Tỷ lệ mới mắc tích lũy trong thời gian
5 năm tính trên 100000 dân.
Tỷ lệ hiện mắc tính trên 100000 dân
60
315

275
15
80

70
8. Ng-ời ta đã tiến hành thử nghiệm vacxin phòng bệnh cúm trên một nhóm đối t-ợng là
sinh viên y khoa tình nguyện. Trong tổng số 95 ng-ời nhận vacxin giả có 8 ng-ời bị mắc
bệnh cúm. Ngoài ra ng-ời ta cũng đã thông báo có 27% những ng-ời nhận vacxin và 24%
những ng-ời nhận vacxin giả bị mắc triệu chứng khó chịu trong ng-ời. Hãy tính nguy cơ
t-ơng đối cho những tình huống sau đây:
a) Mắc bệnh cúm.
b) Mắc các triệu chứng khó chịu trong ng-ời sau khi nhận vacxin.
c) Hãy giải thích kết quả tính toán đ-ợc bằng sự hiểu biết của anh hay chị?
9. Trong một nghiên cứu về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim đ-ợc tiến hành ở
nhóm đàn ông có gia đình và nhóm đàn ông sống độc thân. Kết quả thu đ-ợc nh- sau:
Tỷ lệ bị nhồi máu cơ tim ở đàn ông
40 - 64 tuổi (tỷ lệ chuẩn hoá theo tuổi)

Tỷ lệ mới mắc 100000
năm - ng-ời
Tỷ lệ tử vong

100000 năm - ng-ời
Nhóm có gia đình
Nhóm sống độc thân
1371
1228
498
683

Hãy tính nguy cơ t-ơng đối trong các tình huống sau:
a) Mắc nhồi máu cơ tim của nhóm đàn ông có gia đình so với nhóm sống độc thân.
b) Tử vong do nhồi máu cơ tim của nhóm đàn ông có gia đình so với nhóm sống độc
thân.
c) Hãy giải thích kết quả tính toán nêu trên.
Trả lời bài tập
1. a) 0,96/0,07 = 13,7
b) 0,96 0,07 = 0,89
2. a) ở những ng-ời tuổi từ 35 trở lên hút thuốc lá có nguy cơ chết vì bệnh ung th- phổi cao
gấp 13 lần so với những ng-ời cùng độ tuổi mà không hút thuốc lá.
b) Tỷ lệ chết do ung th- phổi trong nhóm hút thuốc lá là 0,96. Con số 0,96 dôi ra là quy
cho vấn đề hút thuốc lá gây nên, hay nói cách khác nguy cơ quy thuộc do hút thuốc lá là
0,89.
3. a) Nguy cơ t-ơng đối giúp cho các nhà lâm sàng biết đ-ợc mức độ nguy cơ gia tăng mà
bệnh nhân có tiếp xúc với một yếu tố nào đó (nh- hút thuốc lá, cao huyết áp, l-ợng
Cholesterol máu cao) có đ-ợc so với một bệnh nhân không tiếp xúc với yếu tố đó. Nguy cơ
t-ơng đối có khả năng giúp các nhà lâm sàng xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao
mắc một bệnh nào đó. Nh-ng nó không cung cấp cho các nhà lâm sàng nguy cơ tuyệt đối
mắc bệnh đó.
b) Nguy cơ t-ơng đối đo l-ờng độ mạnh của sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ và bệnh. Nếu
nguy cơ t-ơng đối mà cao, th-ờng gợi ý cho các nhà nghiên cứu h-ớng tới vấn đề căn
nguyên hoặc nguyên nhân gây bệnh.

5
4. a) Nguy cơ quy thuộc đo l-ờng tác động ảnh h-ởng của một yếu tố nguy cơ nào đó loại
trừ lên tỷ lệ mới mắc bệnh. Ví dụ các ch-ơng trình phòng bệnh chẳng hạn, ng-ời ta th-ờng
sử dụng chỉ số này để chứng minh về cơ bản tác động phòng bệnh của ch-ơng trình.
b) Việc xác định nguy cơ quy thuộc đối với từng loại tiếp xúc khác nhau hỗ trợ cho vấn
đề lập kế hoạch dịch vụ y tế.
5. a) Nguy cơ tuyệt đối đo l-ờng con số mới mắc bệnh hay nói cách khác nó đo l-ờng tốc
độ xuất hiện bệnh.
b) Nó đ-ợc sử dụng trong các tình huống mang tính chất dự đoán.
6. Nếu chỉ đ-a ra một mình con số nguy cơ t-ơng đối thì không thể tính đ-ợc.
7. Kết quả tóm tắt nh- sau:
Loại tỷ lệ
Nguy cơ t-ơng đối (RR)
Nguy cơ quy thuộc (AR)
Tỷ lệ mới mắc
Tỷ lệ mới mắc tích luỹ
Tỷ lệ hiện mắc
60/15 = 4
315/80=3,9
275/70 = 3,9
60-15=45x10
-5
trong 1năm
315-80=235x10
-5
trong 5 năm
275 70=205x10
-5

8. a) Tỷ lệ mới mắc tích luỹ (CIe) ở nhóm nhận vacxin là :
3/95 = 316 x 10
-4

Tỷ lệ mới mắc tích luỹ (CIo) ở nhóm không nhận vacxin là :
(hay nhóm nhận vacxin giả).
8/48 = 1667 x 10
-4

Nguy cơ t-ơng đối RR =
CI
e

= 0,19
CI
o

Nguy cơ t-ơng đối RR =
0,27


= 1,1
0,24


b) Tình trạng xuất hiện mắc bệnh cúm trong nhóm nhận vacxin thật chỉ là 20% so
với nhóm nhận vacxin giả (hay nói cách khác giảm đ-ợc 80%). Sự xuất hiện tình trạng khó
chịu trong ng-ời sau khi nhận vacxin ở nhóm nhận vacxin thật cao hơn 10%.
9.

a) Nguy cơ t-ơng đối RR =
1371


= 1,1
1228



b) Nguy cơ t-ơng đối RR =
498


= 0,7
683

c) Tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim ở những ng-ời đàn ông có gia đình thấp hơn so
với những ng-ời đàn ông sống độc thân. hoặc có thể giải thích là nhồi máu cơ tim nhẹ hơn
(hoặc đ-ợc chăm sóc tốt hơn) ở những ng-ời đàn ông có gia đình so với những ng-ời đàn
ông sống độc thân.








6
Tài liệu thực hành (bài 2)

I. Hành chính
1. Môn : Dịch tễ học
2. Tên bài giảng: Số đo mắc bệnh tử vong
3. Bài giảng: Thực hành
4. Đối t-ợng: Sinh viên Y5 Đa khoa
5. Số tiết học: 2 tiết thực hành
6. Địa điểm giảng: Giảng đ-ờng
7. Họ tên giảng viên: Nguyễn Minh Sơn

II. Mục tiêu
Kết thúc bài học, học viên có khả năng:
1. Trình bày các số đo mắc bệnh và tử vong cơ bản trong dịch tễ học
2. Trình bày một số chỉ số thống kê y tế cơ bản th-ờng dùng
3. Tính toán một số chỉ số mắc bệnh và tử vong cơ bản

III. Nội dung:

1. Một số chỉ số thống kê cơ bản về mắc bệnh

1.1. Tỷ lệ suy dinh d-ỡng ở trẻ em d-ới 5 tuổi.

Tổng số trẻ d-ới 5 tuổi SDD từ độ 1 trở lên

Tỷ lệ hộ gia đình có = x 100
nguồn n-ớc sạch Tổng số trẻ d-ới 5 tuổi SDD đ-ợc điểu tra cùng thời kỳ
ổn đinh (%)


1.2. Tỷ lệ trẻ d-ới 1 tuổi đ-ợc tiêm chủng đầy đủ

Tỷ số TE <1 tuổi
tiêm chủng đầy đủ
(%) =
Số trẻ d-ới 1 tuổi đ-ợc tiêm và uống đủ 6 loại vác xin
/trong khu vực/trong năm xác định

Tổng số trẻ đẻ sống / trong khu vực đó trong cùng năm

x100

1.3. Tỷ lệ phụ nữ đẻ đ-ợc khám thai 3 lần trở lên trong một kỳ có thai.

Tỷ lệ phụ nữ đẻ
đ-ợc khám thai =
3 lần trở lên (% )
Số phụ nữ đẻ đ-ợc khám thai từ 3 lần trở lên trong lần có
thai đó/trong khu vực/trong năm xác định

Tổng số phụ nữ đẻ / trong khu vực/ trong năm đó

x 100

1.4. Tỷ lệ nghiện hút

7
khái niệm: là tỷ lệ số ng-ời th-ờng xuyên sử dụng và phụ thuộc vào các chất gây nghiện
nh- co-ca-in, móc-phin, cần xa, thuốc phiện trên 1000 dân thuộc một khu vực trong một
khoảng thời gian xác định.

Tỷ lệ nghiện
hút ma tuý =
(p1000)
Số ng-ời nghiện hút ma tuý thuộc một khu vực trong
một năm xác định

Dân số trung bình thuộc khu vực đó trong cùng năm


x 1000


1.5. Tỷ lệ gia đình có hố xí hợp vệ sinh

Số hộ có hố xí hợp vệ sinh/ thuộc một khu
vực trong năm xác định

Tỷ lệ hộ gia đình có = x 100
hố xí hợp vệ sinh (%)
Tổng số hộ gia đình thuộc khu vực trong cùng năm.


1.6. Tỷ lệ gia đình có nguồn n-ớc sạch

Số hộ có nguồn n-ớc sạch / thuộc một khu
vực trong năm xác định

Tỷ lệ hộ gia đình có = x 100
Nguồn n-ớc sạch Tổng số hộ thuộc khu vực trong cùng năm

ổn đinh (%)





2. Đo l-ờng Tỷ lệ tử vong

2.1. Tỷ lệ chết thô (Crude Birth Rate viết tăt là CBR)

Số chết vì mọi nguyên nhân/quần thể/thời gian

CBR =
Số dân trung bình /quần thể/thời gian đó

2.2. Tỷ suất chết theo nhóm tuổi (age-specific-death)

Là một tỷ lệ chết cho một nhóm tuổi. Tử số và mẫu số cùng chung một nhóm tuổi
Ví dụ:
Số chết ở nhóm tuổi 25-34 ở một
vùng trong một năm
Tỷ lệ chết theo nhóm tuổi = x 100.000
Trung bình dân số (giữa năm) của
nhóm tuổi 25-34 trong vùng/năm đó

8

2.3. Tỷ lệ chết theo nguyên nhân (Mortality Rate viết tắt là MR)

Số chết vì bệnh đó/quần thể/khoảng thời gian

MR =
Tổng số mắc vì bệnh đó/quần thể/thời gian đó

2.4. .Tỷ lệ chết trên mắc (Case Fatality Rate)

Số chết vì bệnh/quần thể/thời gian

CFR =
Tổng số mắc bệnh đó/quần thể/thời gian đó


3. Một số tỷ suất tử vong và tỷ lệ mắc th-ờng dùng trong dịch tễ học

3.1. Tỷ lệ chết chu sinh (Perinatal Fetal Rate)

Định nghĩa chết chu sinh: là số trẻ chết khi còn trong bụng mẹ đ-ợc 28 tuần thai nghén rồi
đến khi sinh ra đ-ợc d-ới 1 tuần.

Số chết chu sinh/quần thể/thời gian

PFR =
Tổng số trẻ đẻ sống/quần thể/thời gian đó

3.2. Tỷ lệ chết sơ sinh (Infant Mortality Rate)

Số chết d-ới 1 tháng tuổi/quần thể/thời gian

IMR =
Tổng số trẻ đẻ sống/quần thể/thời gian đó

3.3. Tỷ lệ chết trẻ em d-ới 1 tuổi


Tỷ lệ chết
TE <1 tuổi =
(p1000)
Số trẻ d-ới 1 tuổi chết thuộc một khu vực trong năm xác định

Tổng số trẻ đẻ sống thuộc khu vực đó trong năm


x 1000


3.4. Tỷ lệ trẻ <5 tuổi mắc hoặc chết do 6 bệnh có vác xin phòng


Tỷ lệ mắc
(hoặc chết)
do bệnh X* =
(p1000)
Số trẻ d-ới 5 tuổi mắc (hoặc chết) do bệnh X* tại khu vực trong
một năm xác định
Số trẻ <5 tuổi trung bình của khu vực đó trong cùng năm


x1000

9
3.5. Tỷ lệ chết TE d-ới 5 tuổi

Mẫu số dùng số trẻ đẻ sống để thay thế số trẻ em <5 tuổi trung bình của khu vực đó trong
cùng năm vì dễ thu thập hơn.


Tỷ số chết
TE <5 tuổi =
(p1000)
Số trẻ d-ới 5 tuổi chết thuộc một khu vực trong năm xác định

Tổng số trẻ đẻ sống thuộc khu vực đó trong năm


x 1000


3.6. Tỷ lệ chết mẹ (Maternal Mortality Rate)




Tỷ lệ chết
mẹ (p100.000) =
Tổng số bà mẹ chết trong thời gian từ khi mang thai đến 42
ngày sau đẻ trừ (do tai nạn, ngộ độc và tự tử) thuộc một khu
vực trong năm xác định

Tổng số trẻ đẻ sống thuộc khu vực đó trong năm

x 100.000

3.7. Tỷ lệ mắc (hoặc chết) do 5 tai biến sản khoa

Là số bà mẹ mắc hoặc chết do 5 tai biến sản khoa (băng huyết, nhiễm trùng, uốn
ván, sản giật, vỡ tử cung) tính trên 1000 trẻ sống thuộc một khu vực trong một thời gian xác
định. Chỉ số này đánh giá chất l-ợng công tác chăm sóc bà mẹ, thai sản và sinh đẻ.

Công thức tính:

Tỷ lệ mắc (chết) do
5 tai biến =
sản khoa (p1000)
Số bà mẹ mắc(hoặc chết) do một trong 5 tai biến sản khoa
thuộc một khu vực trong một năm xác định

Tổng số trẻ đẻ sống thuộc khu vực đó trong cùng năm



x 1000

Sử dụng các tỷ lệ chết để:
So sánh đánh giá sức khoẻ cộng đồng
Đánh giá nhu cầu SKCĐ
Xác định -u tiên và các ch-ơng trình hành động

Xây dựng và củng cố tổ chức CSSKCĐ
Xếp hạng tầm quan trọng của các bệnh
-ớc l-ợng tuổi thọ trung bình
Đánh giá hiệu quả của một ch-ơng trình can thiệp


3.8. Tỷ lệ phát triển dân số hàng năm (AGR)

Khái niệm:

Là số phần trăm của thay đổi dân số (tăng hoặc giảm) ở một khu vực trong một năm xác
định. Có 2 loại biến động dân số

10
1) Biến động tự nhiên: Số sinh - số chết
2) Biến động cơ học: Số nhập c- - số di c- đi nơi khác
Công thức tính


Tỷ lệ phát triển
dân số hàng =
năm %
(Dân số năm X) - (Dân số năm X-1) thuộc một khu vực xác
định

Dân số năm X-1 của khu vực đó



x 100

4. M-ời nguyên nhân mắc bệnh (hoặc chết) cao nhất tại các bệnh viện (19 nhóm bệnh
ICD-10).

Là 10 nguyên nhân mắc (hoặc chết) chiếm tỷ trọng cao nhất trong các nguyên nhân
mắc bệnh (hoặc chết) tại tuyến bệnh viện thuộc một khu vực trong một năm xác định. Chỉ
số này giúp cho các nhà lãnh đạo biết đ-ợc mô hình bệnh tật, những vấn đề sức khoẻ cần -u
tiên giải quyết tại tuyến bệnh viện của các địa ph-ơng. Dựa vào công thức này để so sánh và
chọn ra đ-ợc 10 bệnh có tỷ trọng cao nhất.

5. Công thức tính chung là:


Tỷ trọng l-ợt mắc bệnh
hoặc chết do bệnh =
Y* tại bệnh viện %
Số l-ợt bênh nhân mắc (hoặc chết do) bệnh Y* tại các bệnh
viện thuộc một khu vực trong năm xác định

Tổng số l-ợt bệnh nhân vào điều trị (hoặc chết) tại các bệnh
viện của khu vực đó cùng năm


X 100
( Y*): là một bệnh cụ thể nào đó

Ví dụ công thức tính cho Bệnh sốt rét

1. Tỷ lệ sốt rét mới phát hiện

Tỷ lệ sốt rét mới phát
hiện =
(p100.000)
Số BN sốt rét mới đ-ợc phát hiện thuộc khu vực trong
một thời gian xác định

Dân số trung bình thuộc khu vực đó trong cùng thời gian
x 100.000

2. Tỷ lệ chết vì sốt rét


Tỷ lệ chết vì sốt rét
= (p100.000)
Số ng-ời chết vì sốt rét thuộc một khu vực trong một năm
xác định

Dân số trung bình thuộc khu vực đó trong cùng thời gian

x 100.000

IV. Tài liệu học tập chủ yếu cho sinh viên
1. Dịch tễ học Y học, Bộ môn Dịch tễ học, Tr-ờng Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học
1993
2. Thực hành Dịch tễ học, Bộ môn Dịch tễ học, Tr-ờng Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y
học
3. Tài liệu phát tay

11

Tài liệu thực hành (Bài 3)

I. hành chính
1 Tên môn học: Dịch tễ học
2 Tên bài giảng: Sàng tuyển phát hiện bệnh sớm
3 Đối t-ợng: Y5 đa khoa
4 Thời gian giảng: 02 tiết
5 Địa điểm giảng: Giảng đ-ờng
6 Tên ng-ời biên soạn: Ths. Đào Thị Minh An

II. Mục tiêu học tập

Sau khi học, học viên có khả năng:
1. Trình bày đ-ợc định nghĩa, mục đích và tiêu chuẩn của bệnh đ-ợc sàng
tuyển
2. Lập đ-ợc bảng tính để tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự
3. Tính toán, phiên giải đ-ợc độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán

Nội dung giảng:

1. Định nghĩa và mục đích của sàng tuyển

1.1. Định nghĩa sàng tuyển :
Là áp dụng một biện pháp kỹ thuật (trắc nghiệm) để phát hiện một bệnh trạng ở thời kỳ sớm
(ch-a biểu hiện triệu chứng lâm sàng dễ thấy) trong một cộng đồng.
Trắc nghiệm không phải là chẩn đoán xác định
Tách lọc, phát hiện những cá thể có nguy cơ phát triển bệnh
B-ớc tiếp của sàng tuyển là theo dõi và chẩn đoán xác định và can thiệp sớm

1.2. Mục đích của sàng tuyển trong phát hiện bệnh sớm trong cộng đồng
Phòng bệnh cho một cộng đồng
Tiết kiệm ngân sách, nguồn lực trong điều trị

1.3. Những tiêu chuẩn bệnh của một bệnh đ-ợc sàng tuyển

1.3.1. Tính chất nghiêm trọng
Những bệnh nguy hiểm đe doạ cuộc sống ví dụ K vú, thiểu năng tuyến giáp bẩm sinh
Chi phí hiệu quả : Chi phí và khả năng loại trừ hoặc cải thiện các hậu quả do bệnh gây
ra
đạo đức:

12
Hậu quả của chẩn đoán và điều trị sai
1.3.2. Khả năng phát hiện cao ở giai đoạn tiền lâm sàng
Cao huyết áp, K bàng quang, K vú ở những cá thể có phơi nhiễm yếu tố nguy cơ.
1.3.3. Khả năng điều trị sớm có kết quả
Ví dụ: K cổ tử cung phát hiện sớm bằng test Papanicolau đ-ợc điều trị sớm tiên l-ợng tốt
hơn rất nhiều so với chẩn đoán muộn.
Biến đổi về mặt sinh
học
Bệnh có thể đ-ợc
phát hiện bằng sàng
tuyển
Biểu hiện lâm sàng
rõ rệt
Tử vong

Giai đoạn tiền lâm

sàng có thể phát
hiện đ-ợc



Tiên l-ơng khả quan
Ví dụ:
K tử cung có giai đoạn tiền lâm sàng kéo dài chục năm sàng tuyển có tiên l-ợng tốt
K phổi giai đoạn tiền lâm sàng rất ngắn (tháng) sàsng tuyển không có ý nghĩa.
1.3.4. Tỉ lệ hiện có tiền triệu trong giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh trong quần thể cao.
Ví dụ: Quần thể có nguy cơ cao về một bệnh nào đó

Cao huyết áp là bệnh đạt đ-ợc tất cả các yêu cầu của một bệnh cần sàng tuyển:
Tỉ lệ tử vong cao
Có khả năng phát hiện trong giai đoạn sớm của bệnh
điều trị sớm giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong
Tỉ lệ hiện mắc cao huyết áp trong quần thể cao
Tiêu chuẩn cho bệnh sàng tuyển có thể thay đổi trong một số tr-ờng hợp đặc biệt
Ví dụ: Bệnh Phenylketonuria (PKU)
Tỉ lệ mắc 1/15.000 (rất thấp)
Hậu quả nghiêm trong: chậm phát triển trí tuệ
Can thiệp từ khi lọt lòng cải thiện tốt tình trạng bệnh
Trắc nghiệm sàng tuyển đơn giản, chính xác, rẻ tiền
Vẫn tiến hành sàng tuyển PKU ở một số n-ớc.

1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn trắc nghiệm sàng tuyển
- Nguyên tắc chọn trắc nghiệm sàng tuyển
Cần có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (trên 80%)
Tùy từng loại bệnh sàng tuyển, mục đích sàng tuyển lựa chọn độ nhạy và độ đặc hiệu
thích hợp.

Việc lựa chọn ng-ỡng là ranh giới (cut off) giữa có bệnh và không có bệnh và khoảng
không rõ ràng (grey zone) là một quyết định tuỳ thuộc từng tr-ờng hợp, tuỳ mục đích
của sàng tuyển, tuỳ thuộc hậu quả của một tr-ờng hợp bỏ sót hoặc d-ơng tính giả.
Việc lựa chọn ng-ỡng này ảnh h-ởng tới cả độ nhạy và độ đặc hiệu: độ nhạy tăng sẽ
giảm độ đặc hiệu và ng-ợc lại

Ví dụ: chọn ng-ỡng chẩn đoán cao huyết áp
Huyết áp tâm tr-ơng 88mm Hg
Huyết áp tâm tr-ơng 110 mm Hg

13
a. Trắc nghiệm có độ nhạy cao
Bệnh nguy hiểm không thể bỏ qua
Bệnh có thể chữa đ-ợc
Tình trạng d-ơng tính giả không gây tổn th-ơng tâm lý và kinh tế của những ng-ời đ-ợc
sàng lọc d-ơng tính giả
b. Trắc nghiệm có độ đặc hiệu cao
Bệnh trầm trọng khó hoặc không điều trị khỏi
Tình trạng d-ơng tính giả gây tổn th-ơng tâm lý và kinh tế
c. Giá trị dự đoán d-ơng tính cao
Bệnh mà quá trình điều trị cho những tr-ờng hợp d-ơng tính giả có thể gây những hậu
quả nghiêm trọng
d. Giá trị dự đoán âm tính cao
Bệnh hiểm nghèo nh-ng có khả năng điều trị đ-ợc
Bệnh mà tình trạng d-ơng tính giả cũng nh- âm tính giả đều gây những tổn th-ơng
nghiêm trọng
2. Lập đ-ợc bảng tính để tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự
2.1. Bảng tính

Tình trạng bệnh
Tổng
Kết quả trắc
nghiệm
Có bệnh
Không có bệnh

+
A
b
a+b
-
C
d
c+d


a+c
b+d


a/a+c độ nhạy
d/b+d độ đặc hiệu


a/a+b giá trị dự đoán d-ơng
d/(c+d) giá trị dự đoán âm


b/(a+b) d-ơng tính giả

c/(c+d) âm tính giả


- Tính giá trị của các trắc nghiệm (Validity): Khả năng phát hiện đúng tình trạng có
hoặc không có bệnh.
- Độ nhạy: Xác suất xuất hiện trắc nghiệm d-ơng tính ở những cá thể thực sự ở trong
tình trạng tiền lâm sàng cần phát hiện
- Độ đặc hiệu: Xác suất xuất hiện trắc nghiệm âm tính ở những cá thể thực sự không ở
trong tình trạng tiền lâm sàng cần phát hiện.
- Độ tin cậy của trắc nghiệm(reliability): Sự thống nhất trong các kết quả khi lặp lại
trắc nghiệm đó trên cùng các đối t-ợng và trên cùng điều kiện thực hiện.

2.2.Yếu tố ảnh h-ởng tới các giá trị của trắc nghiệm
- Những thay đổi sinh học liên quan tới biểu hiện bệnh trạng đ-ợc làm trắc nghiệm
Ví dụ: chỉ số huyết áp sẽ có những thay đổi đáng kể trên cùng một cá thể ở những thời điểm
và hoàn cảnh khác nhau
- Những ảnh h-ởng từ chính trắc nghiệm sàng tuyển
Ví dụ: Huyết áp thuỷ ngân dùng đo huyết áp.
- Những ảnh h-ởng từ bản thân ng-ời làm trắc nghiệm sàng tuyển
Ví dụ: Sự khác biệt trong cách đo l-ờng trắc nghiệm ở các lần trắc nghiệm trên các cá thể
khác nhau.

14
- Những ảnh h-ởng từ những ng-ời làm trắc nghiệm khác nhau
Ví dụ: Sự khác biệt trong đo l-ờng trắc nghiệm giữa những ng-ời làm trắc nghiệm

- Giá trị dự đoán của 1 trắc nghiệm phụ thuộc:
Độ nhạy
Độ đặc hiệu
Tỉ lệ mắc bệnh trong cộng đồng

Ví dụ:
Cùng một trắc nghiệm có Se: 90% và Sp:95%
Tính giá trị dự đoáng d-ơng tính khi tỉ lệ mắc trong cộng đồng của một bệnh trong hai
tr-ờng hợp:
P=20%: giá trị dự đoán d-ơng 0,81
P=1%: Giá trị dự đoán d-ơng 0,18
- ảnh h-ởng của tỉ lệ hiện mắc tới giá trị dự đoán d-ơng tính

Tỉ lệ hiện mắc%
PV %
Độ nhạy %
Độ đặc hiệu %
0.1
1.8
90
95
1.0
15.4
90
95
5.0
48.6
90
95
50.0
94.7
90
95

3. Tính toán và phiên giải các giá trị của các trắc nghiệm sàng tuyển

Bài tập
Sử dụng nghiệm pháp sàng tuyển trong 10000 ng-ời để phát hiện bệnh nhân đái tháo
đờng; những ng-ời có nồng độ đờng máu 180mg/dl đợc coi là dơng tính.
Kết quả nh- sau:
Kết quả nghiệm pháp sàng
tuyển
Nghiệm pháp chuẩn
Tổng số
Có bệnh
Không
bệnh
Dơng tính
Âm tính
34
116
20
9830
54
9946
Tổng số
150
9850
10000
Câu hỏi
1. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu v giá trị tiên đoán ca bng số liệu trên? Khi
ng-ời ta quy định lại nồng độ đờng máu 130mg/dl đã coi là dơng tính thì:
- Có 164 ng-ời dơng tính thay vì 54 ng-ời
- 98 trong số 164 ng-ời dơng tính trong số 9850 ng-ời không có bệnh đái đ-ờng
(theo nghiệm pháp chuẩn)

15
2. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu v giá trị tiên đoán dơng tính của bảng số liệu
mới ny?
3. Khi ta giảm nồng độ đờng máu coi là d-ơng tính từ 180 xuống 130mg/dl, ảnh h
ởng nào đã xảy ra trên kết quả dơng tính giả, kết quả âm tính giả, và kết quả giá trị tiên
đoán d-ơng tính?
4. Hiệu quả này ảnh h-ởng đến độ nhạy v độ đặc hiệu nh thế nào?
5. Nếu nghiệm pháp chỉ đợc coi là dơng tính khi nồng độ đ-ờng máu cao trên
180mg/dl, khi đó:
a. Hiệu qu ny tác động trên độ nhạy v độ đặc hiệu nh thế nào?
b. Hiệu quả này tác động lên số âm tính giả và dơng tính giả nh thế nào?
6. Trong bảng số liệu đầu tiên, giả thuyết tỷ lệ bệnh đái đờng tồn đọng tăng từ 1,5%
(150/10000) lên 2%, và giả thuyết độ nhạy và độ đặc hiệu vẫn giữ nguyên, hãy tính giá trị
tiên đoán d-ơng tính của nghiệm pháp?
7. Giả thuyết khả năng chẩn đoán sàng tuyển là 1000 ng-ời/tuần, giả thuyết bệnh có
tỷ lệ tồn đọng là 2%, giả thuyết nghiệm pháp có độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu là 90%.
a. Hỏi bao nhiêu ng-ời sàng tuyển có nghiệm pháp d-ơng tính mỗi tuẫn?
b. Trong số họ, bao nhiêu ng-ời d-ơng tính của nghiệm pháp là bao nhiêu?
c. Giá trị tiên đoán d-ơng tính của nghiệm pháp là bao nhiêu?
8. Hãy cho thí dụ một hai bệnh mà nghiệm pháp sàng phát hiện bệnh sớm có ý nghĩa
thuận lợi cho:
- Cá nhân.
- Cộng đồng.
Trả lời
1. Độ nhạy = 34/150 hoặc 22,6%
Độ đặc hiệu = 9830/9850 hoặc 99,7%
Giá trị tiên đoán dơng tính của nghiệm pháp = 34/54 hoặc 63%
2. Bảng số liệu đợc thay đổi nh sau:
Sàng lọc

Chẩn đoán chuẩn
Tổng số
Có bệnh
Không
bệnh
Dơng tính
Âm tính
66
84
98
9752
164
9836

16
Tổng số
150
9850
10000

Độ nhạy = 66/150 hoặc 44%
Độ đặc hiệu = 9752/9850 hoặc 99%
Giá trị tiên đoán d-ơng tính của nghiệm pháp = 66/164 hoặc 40%
3. Coi là d-ơng tính khi giảm nồng độ đ-ờng máu sẽ làm tăng số d-ơng tính giả và
làm giảm số âm tính giả, làm giảm giá trị tiên đoán d-ơng tính của nghiệm pháp.
4. Độ nhạy sẽ tăng và độ đặc hiệu sẽ giảm.
5. a. Coi là d-ơng tính khi tăng nồng độ đờng máu sẽ làm độ nhạy giảm và làm độ
đặc hiệu tăng.
b. Âm tính giả tăng và dơng tính giả giảm.
6. Bảng số liệu sẽ trở thành nh sau

Nghiệm pháp sàng
tuyển
Chẩn đoán bằng biện pháp
chuẩn
Tổng số
Có bệnh
Không bệnh
Dơng tính
Âm tính
45
155
20
9780
65
9935
Tổng số
200
9800
10000
Giá trị tiên đoán d-ơng tính của nghiệm pháp = a (a + b) = 45/65 hoặc 69%. Ghi
nhận rằng khi tỷ lệ bệnh tồn đọng từ 1,5% - 2% thì giá trị tiên đoán d-ơng tính của nghiệm
pháp cũng sẽ tăng.
7. Bảng số liệu cho 1 tuần sẽ trở thành.
Kết quả sàng tuyển
Chẩn đoán bằng biện pháp
chuẩn
Tổng số
Có bệnh
Không bệnh
Dơng tính

Âm tính
19
1
98
882
117
883
Tổng số
20
980
10000
Trong số 1000 ng-ời đ-ợc sàng tuyển có 20 ng-ời bệnh ; tỷ lệ tồn đọng là 2%, độ
nhạy là 95% có nghĩa là a/(a+c)= 95/100; a+c = 20, vậy a = 19 và c = 1. Độ đặc hiệu là
90% có nghĩa là d/(b + d) = 90/100; b + d = 980, vậy b = 98, d = 882.
a. Nghiên cứu bảng trên cho thấy 117 ng-ời d-ơng tính hàng tuần.
b. Trong số họ, 19 ng-ời dơng tính thật và 98 ng-ời d-ơng tính giả.
c. Giá trị tiên đoán d-ơng tính của nghiệm pháp là 19/117 hoặc 16,2%.

17
8. a. 2 thí dụ về nghiệm pháp sàng tuyển có ích cho cá nhân
1) Sàng phát hiện ung th cổ tử cung bằng xét nghiệm tế bào học âm đạo.
2) Sàng phát hiện ung th vú bằng chụp vú đồ có ích cho phụ nữ trên 50 tuổi.
b. 2 thí dụ về nghiệm pháp sàng tuyển có ích cho cộng đồng.
1) Sàng tuyển phát hiện nhiễm liên cầu khuẩn phòng thấp khớp.
2) Nghiệm pháp trong da phát hiện bệnh lao.

Tài liệu tham khảo

1. Dịch tễ học Y học nhà xuất bản Y học, Hà nội 1993
2. Vệ sinh môi tr-ờng Dịch tễ, tệp II, nhà xuất bản y học, Hà nội 1997

3. Thực hành dịch tễ học nhà xuất bản Y học, Hà nội 1993
4. Tài liệu phát tay




18
Tài liệu học tập (bài 4)
i. Hành chính

1. Môn : Dịch tễ học
2. Tên bài giảng: Chẩn đoán sức khoẻ cộng đồng
3. Bài giảng: Lý thuyết/thực hành
4. Đối t-ợng: Sinh viên Y5 Đa khoa
5. Số tiết học: 2 tiết thực hành
6. Địa điểm giảng: Giảng đ-ờng
7. Họ tên giảng viên: Nguyễn Minh Sơn

ii. Mục tiêu

Sau khi học, học viên có khả năng:
1. Nêu đ-ợc định nghĩa và các khái niệm cơ bản, sự khác nhau giữa chẩn đoán cộng đồng
và chẩn đoán cá nhân
2. Trình bày đ-ợc vai trò của nghiên cứu ngang trong chẩn đoán sức khoẻ cộng đồng
3. Trình bày đ-ợc 15 b-ớc tiến hành điều tra sức khoẻ cộng đồng.

III. Nội dung

1 . Sự khác nhau giữa chẩn đoán cộng đồng và chẩn đoán cá nhân tại bệnh viện.
1.1 Định nghĩa cộng đồng và chẩn đoán cộng đồng:

Cộng đồng (community):
- Một nhóm ng-ời đ-ợc tổ chức thành một đơn vị, có chung một đặc tr-ng, một quyền lợi
hay một mối quan tâm nào đó. Cộng đồng có thể nhỏ nh- một xóm, một cụm dân c- ,
một bệnh viện, tr-ờng học, xã, huyện đến những vùng rộng lớn nh- một quốc gia. Mỗi
cộng đồng nh- vậy có những vấn đề sức khoẻ của riêng mình.

Chẩn đoán sức khỏe cộng đồng:
- Mô tả sự phân bố những đặc tr-ng của sức khỏe trong cộng đồng, và có thể phát hiện ra
những yếu tố nguy cơ của chúng, từ đó cho phép ta xác định đ-ợc những nhóm ng-ời có
nguy cơ cao với một số bệnh nào đó, những sự kiện quan trọng (sống, chết ) hoặc hành
vi sức khỏe liên quan đến các dịch vụ y tế.

Chẩn đoán cá nhân:
- Khi phát hiện vấn đề sức khoẻ cho một cá nhân, ng-ời ta dùng cách chẩn đoán lâm
sàng là chính

- Khi phát hiện vấn đề sức khoẻ cho một cộng đồng, ng-ời ta dùng cách chẩn đoán
cộng đồng là để phát hiện các vấn đề sức khoẻ của cộng đồng ấy.

19
Sơ đồ phân biệt sự khác nhau giữa chẩn đoán cá nhân, gia đình và cộng đồng:

Chẩn đoán cá nhân
Chẩn đoán gia đình
Chẩn đoán cộng đồng
Nội dung
- Quá trình diễn biến tự nhiên
của bệnh
- Nguy cơ và những yếu tố nguy

cơ nghi ngờ
- Tình trạng dinh d-ỡng
- Phát triển thể lực và thai
nghén
- Tình trạng miễn dịch
- Thói quen liên quan đến sức
khoẻ
- Kinh tế-xã hội
- Môi tr-ờng
- Kiến thức
- Thái độ và hành vi liên quan
đến sức khoẻ

Ph-ơng pháp
- Hỏi tiền sử
- Khám lâm sàng
- Chẩn đoán phân biệt, xác định
và tiên l-ợng
- Điều trị
- Theo dõi và giám sát
- Thay đổi điều trị
- Đánh giá kết quả

- Nh- chẩn đoán cá nhân

- So sánh thực sự khác
nhau
- Liên quan với các yếu
tố môi tr-ờng và hành
vi
- Lập ch-ơng trình chăm
sóc
- Đánh giá

- Nh- chẩn đoán cá
nhân và gia đình
- Đòi hỏi nhiều thông
tin và thời gian

- Điều tra chọn mẫu
- phải sử dụng nhiều kỹ
thuật để thu thập
thông tin.
- Khai thác cùng một
lúc cả thông tin về cả
bệnh và yếu tố nguy
cơ
- Sàng tuyển


Y tế cộng đồng-sức khoẻ cộng đồng (public health-community health): là một trong những
cố gắng của toàn xã hội nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ của mọi ng-ời thông qua các
hoạt động tập thể hay xã hội. Nó là sự kết hợp các ngành khoa học, các thực hành và quan
niệm về sức khoẻ nhằm giữ gìn và nâng cao sức khoả cho mọi ng-ời thông qua các hoạt
động tập thể. Các ch-ơng trình nhấn mạnh vào phòng bệnh và nhu cầu sức khoẻ của ng-ời
dân.

1.2. Mục tiêu chẩn đoán
- Xác định vấn đề sức khoẻ -u tiên của cộng đồng
- Mô tả tình hình sức khoẻ cộng đồng và các yếu tố nguy cơ
- Mô tả chiểu h-ớng sức khoẻ của cộng đồng
- Mô tả sử dụng dịch vụ y tế
- Đánh giá hiệu quả của các ch-ơng trình can thiệp cộng đồng và sự tham gia của

cộng đồng trong các ch-ơng trình y tế.
- Cung cấp thông tin cho việc xây dựng các chính sách y tế hoặc lập các kế hoạch can
thiệp cộng đồng.

20
1.3. Nội dung đánh giá :
1. Điều tra nhân khẩu học, bao gồm thống kê sinh tử
2. Các nguyên nhân mắc bệnh và tử vong theo tuổi giới và nghề nghiệp
3. Sử dụng các dịch vụ y tế, đặc biệt là chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em
4. Dinh d-ỡng và sự phát triển thể lực ở trẻ em
5. Thông tin về kinh tế, văn hoá xã hội, tập quán
6. Tổ chức cộng đồng
7. Sức khoẻ tâm thần, nguyên nhân của các stress
8. Môi tr-ờng, đặc biệt n-ớc, nhà ở, các vectơ truyền bệnh
9. Kiến thức, thái độ, thực hành có liên quan đến sức khoẻ
10. Dịch địa ph-ơng
11. Các loại dịch vụ và các nguồn lực sẵn có nh- nông nghiệp, thú y, xã hội
12. Hệ thống y tế
13. Sự tham gia của cộng đồng vào CSSKBĐ, và y học cổ truyền
14. Nguyên nhân thất bại của các ch-ơng trình sức khoẻ tr-ớc đó và những khó khăn
thách thức tồn tại trong cộng đồng.

Sơ đồ 1 : Các yếu tố ảnh h-ởng đến sức khoẻ cộng đồng

1.4 Ph-ơng pháp đánh giá
- Điều tra chọn mẫu : sử dụng ph-ơng pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả (cross -
sectional studies).
Yếu tố Phòng bệnh
-Tiêm chủng
- Giáo dục SK
- Chế độ LĐ/rèn luyện
- Vệ sinh
- Quản lý sức khoẻ
- khám/chữa bệnh
- Dịch vụ y tế

- Chính sách y tế

Yếu tố kinh tế
- Việc làm/thất nghiệp
- Điều kiện lao động
- Đói nghèo
- Mất mùa
- Dinh d-ỡng- An toàn
thực phẩm
-
Yếu tố văn hoá xã hội:

- Dân tộc
- Phong tục
- Tỷ lệ mù chữ
- Hiểu biết
- Các tệ nạn
- Tổ chức & tham gia
CĐ
- Chiến tranh


Sức khoẻ
cộng đồng


Môi tr-ờng sống
- Nhà ở
- Số ng-ời
- Địa lý/ vi khí hậu

- Ô nhiễm
- Thiên tai
- Tổ chức cộng đồng


21
- Kết hợp hai ph-ơng pháp định tính và định l-ợng trong quá trình khai thác thông
tin bao gồm :
Phỏng vấn hộ gia đình và cá nhân dựa vào bộ câu hỏi thiết kế có cấu trúc
đ-ợc in sẵn
Phỏng vấn sâu các đối t-ợng chọn (câu hỏi mở).
Thảo luận nhóm tập trung
Quan sát
Khám lâm sàng
Xét nghiệm
Thu thập có chọn lọc các số liệu sẵn có (ph-ơng pháp hồi cứu).
Vẽ bản đồ dịch tễ mô tả tình hình sức khoẻ bệnh tật và nguồn lực sẵn có của
cộng đồng.

2. Vai trò nghiên cứu ngang trong điều tra sức khoẻ cộng đồng :
2.1 Thông tin đ-ợc khai thác ở từng cá thể
- Tình trạng bệnh và phơi nhiễm đ-ợc đánh giá đồng thời ở một quần thể xác định tại
một thời điểm.
- Mô tả, đánh giá cả các biến định l-ợng lẫn định tính, biến rời rạc và biến liên tục.
- Kết hợp các kỹ thuật định l-ợng và định tính
- Phải tính cỡ mẫu và chọn mẫu đúng thủ tục

2.2 Kết quả của nghiên cứu ngang:
- Đáp ứng mục tiêu của chẩn đoán cộng đồng
- Giúp các nhà quản lý y tế trong điều hành, đánh giá tình trạng sức khỏe, đánh giá

các ch-ơng trình y tế và các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân.
- Hình thành đ-ợc một giả thuyết có tính chất nguyên nhân vấn đề nghiên cứu.
- Có thể cho một -ớc l-ợng về số mới mắc (Incidence) nếu tiến hành hai cuộc điều tra
ngang.



22
3. Các b-ớc lập kế hoạch một cuộc điều tra sức khỏe cộng đồng

Sơ các b-ớc tiến hành điều tra sức khoẻ cộng đồng

Đánh giá CT
15
Xác định vấn
đề
1







Tiến hành CT
14
Thảo luận với
lãnh đạo
2

Lập KH can
thiệp
13

3
Mục tiêu điều
tra





Phổ biến KQ
cho cộng đồng
12

4
Lập kế hoạch
ĐT, bộ câu hỏi





Viết báo cáo

11

5
Huấn luyện
ĐTV





Phân tích kết
qủa
10

6
Pretest





Tiến hành ĐT
9

7
Hoàn chỉnh PP

Chọn mẫu

8




B-ớc 1. Xác định vấn đề nghiên cứu.
Tại sao xác định vấn đề -u tiên?
Trong một cộng đồng th-ờng có rất nhiều vấn đề đ-ợc phát hiện, vấn đề nào
cũng cần phải giải quyết nh-ng nguồn lực và thời gian có hạn. vậy làm thế nào để xác
định đ-ợc việc gì cần làm tr-ớc, việc gì cần làm sau. Đó chính là quá trình xác định
vấn đề -u tiên.

Ai chọn vấn đề -u tiên?
Trong nghiên cứu có tham gia, ng-ời nghiên cứu có thể làm việc này, tuy nhiên tuỳ
thuộc vào mức độ tham gia, những ng-ời điều hành cấp tỉnh, huyện, xã, thôn và chính
các thành viên trong cộng đồng
Làm thế nào để chọn -u tiên?


23
A/ Những Tiêu chuẩn để xác định vấn đề -u tiên
1. Tính phổ biến của vấn đề: vấn đề đó có th-ờng xuyên xảy ra không? Nhiều cá
thể hay nhiều hộ gia đình th-ờng xuyên gặp phải không? Nó xảy ra nhiều lần

trong năm và có lan truyền từ vùng này sang vùng khác không?
2. Tính trầm trọng của vấn đề: Hậu quả của nó mang đến có nghiêm trọng không
(dễ trùng lặp với tính phổ biến)
3. Cộng đồng có nguyện vọng giải quyết vấn đề này và nếu giải quyết sẽ mang lại
lợi ích và phù hợp với cộng đồng
4. Khả năng thực thi: thời gian, kỹ thuật thích hợp, nhân lực và vật lực

B/Các b-ớc tiến hành xác định -u tiên
B-ớc 1: liệt kê các vấn đề cần giải quyết
B-ớc 2: Xây dựng thang điểm
B-ớc 3: Tiến hành cho điểm
B-ớc 4: Xác định -u tiên bằng cách tính điểm (điểm cao nhất)

Ví dụ : Xếp loại -u tiên của 5 vấn đề của một cộng đồng bằng ph-ơng pháp cho điểm
Tiêu chuẩn
1
2
3
4
Tổng
-u tiên
Vấn đề 1
5
4
4
3
16
5
Vấn đề 2
4

6
3
7
20
4
Vấn đề 3
8
7
8
9
32
1
Vấn đề 4
6
5
8
5
24
3
Vấn đề 5
6
8
5
8
27
2
Kết quả vấn đề 3 đ-ợc xếp -u tiên số 1, vấn đề 5 -u tiên 2 và vấn đề 4 -u tiên 3

B-ớc 2. Thảo luận với lãnh đạo địa ph-ơng
a) Việc cần làm tr-ớc tiên là phải thông báo cho các nhà lãnh đạo cộng đồng biết kế hoạch

điều tra và thảo luận để họ đồng ý và cộng tác tiến hành điều tra. Những nội dung sau cần
đ-ợc thảo luận thông báo và giải thích:
- Mục tiêu và nội dung của nghiên cứu
- Địa điểm, thời gian và đối t-ợng nghiên cứu.
- Sự hợp tác và tham gia đóng góp của cộng đồng về nhân lực, vật liệu nghiên cứu,
kinh phí nếu có.
- Những ích lợi từ kết quả nghiên cứu cho cộng đồng.
Những điểm chú ý khi thông báo: Tránh gây ấn tợng l một cuộc điều tra kinh tế, tránh
tạo sự mong đợi về một sự viện trợ về kinh tế hay thuốc chữa bệnh từ cấp trên hoặc từ bên
ngoi.
b) Những ng-ời cần đ-ợc thông báo gồm:
- Những nhà lãnh đạo địa ph-ơng
- Các nhân viên y tế và cán bộ lãnh đạo cấp trên
- Các nhân viên hành chính và y tế địa ph-ơng
- Đối t-ợng điều tra hay ng-ời đại diện của họ
c) Cuối cùng cần tiến hành một chuyến đi thăm xem xét tình hình khu vực quần thể nghiên
cứu tr-ớc khi triển khai thực địa.

B-ớc 3. Xác định mục tiêu


24
Mục tiêu nghiên cứu:
- Mục tiêu là phần tóm tắt tổng quát nhất về những gì nghiên cứu mong muốn đạt đ-ợc và
đ-ợc chia thành 3 phần.
Mục tiêu tổng quát: L-ợng hóa vấn đề nghiên cứu
Mục tiêu cụ thể: Cụ thể hóa từng nội dung của vấn đề nghiên cứu
- Mục tiêu của nghiên cứu cần đảm bảo yêu cầu sau:
Bao gồm các khía cạnh khác nhau của vấn đề trong một chuỗi hợp lý
Đ-ợc diễn đạt rõ ràng bằng thuật ngữ hành động, nói rõ những gì bạn cần phải làm,

khi nào và vì mục đích gì, cụ thể có thể đo l-ờng đ-ợc, có khả năng đạt đ-ợc sau khi
nghiên cứu.
Đợc diễn t qua sử dụng các động từ mô t hnh động ví dụ: xác định so sánh
tính toán đo lờng mô tv không dùng các động từ mơ hồ nh nghiên cứu
vạch ra hiểu, biết, nắm đợc
Bao gồm việc phát triển các đề nghị về cách xử dụng các kết quả nghiên cứu để giải
quyết vấn đề.
Sau khi đã xác định đ-ợc mục tiêu, việc tiếp theo là dựa vào các mục tiêu để xác định
các biến số cho nghiên cứu.

Biến số
Biến số là một đặc tr-ng của một ng-ời, đối t-ợng, hoặc hiện t-ợng mà có thể đo l-ờng
đ-ợc theo một cách thức nào đó, và có thể mang những giá trị khác nhau hoặc có những đặc
tính khác nhau nghĩa là nó có thể biến đổi.

Phân loại biến số:

1. Phân loại theo bản chất của biến số: gồm hai nhóm
1.1 Các biến định tính (qualitative variable): Đ-ợc đo bằng thuật ngữ xếp loại (kết quả của
một bệnh có thể là khỏi, mãn tính, hoặc chết, đánh giá đáp ứng dịch vụ y tế của ng-ời sử
dụng dịch vụ có thể là hài lòng, không hài lòng, tình trạng kinh tế xã hội có thể tốt,
trung bình, kém). Biến định tính đ-ợc chia thành 2 loại là biến danh mục (nominal) và
biến thứ hạng, (phần này đã đ-ợc trình bày chi tiết trong cuốn nghiên cứu sức khỏe cộng
đồng của bộ môn)
1.2 Biến định l-ợng(quantitative avariable): Đ-ợc đo bằng số (tuổi, huyết áp, số tế bào v v
)
2. Dựa vào mối t-ơng quan giữa các biến số nó đ-ợc chia:
2.1 Biến độc lập (independent variable)
2.2 Biến phụ thuộc (denpendent variable)
2.3 Các yếu tố gây nhiễu(confounding factor):

Những thông tin cần thu thập
Mục tiêu của điều tra sức khỏe cộng đồng là phát hiện những nhu cầu sức khỏe của cộng
đồng và chỉ ra đ-ợc các yếu tố liên quan đến tình trạng sức khỏe. Dựa trên cơ sở đó đề ra
các giải pháp can thiệp thích hợp trong những b-ớc tiếp theo của nghiên cứu. Vì vậy những
nhóm thông tin sau là rất cần thiết:
- Nhóm thông tin về kinh tế văn hóa xã hội và giáo dục.
- Nhân khẩu học, địa lý môi tr-ờng.
- Các chỉ số bệnh tật và tử vong.

25
- Hệ thống y tế và dịch vụ y tế trong phòng bệnh và chữa bệnh.
- Các ch-ơng trình y tế hiện có và sự tham gia của cộng đồng
- Thói quen tìm kiếm dịch y tế của ng-ời dân.
- Tìm hiểu thông tin có sẵn
Khái niệm: Thông tin có sẵn là thông tin đã đ-ợc công bố hoặc ch-a công bố từ các cơ sở y
tế nhà n-ớc và t- nhân, các cơ sở nghiên cứu hoặc từ cộng đồng mà ta muốn khai thác để
phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu.
Tiêu chuẩn các thông tin có sẵn
+ Tính phù hợp của thông tin có sẵn với vấn đề nghiên cứu
+ Thời gian: mới, gần với thời điểm điều tra
+ Có thể so sánh đ-ợc, đối chiếu với thông tin từ ph-ơng pháp khác.
Độ tin cậy của thông tin
Những thông tin nào là cần thiết cho vấn đề nghiên cứu nên đ-ợc đặt ra tr-ớc khi tiến hành
thu thập
Nguồn thông tin mà ta quan tâm hiện có từ đâu, ai đang quan tâm đến những thông tin này.

B-ớc 4. Lập kế hoạch điều tra

B-ớc 5. Huấn luyện điều tra viên và giám sát viên

B-ớc 6. Thử bộ câu hỏi

B-ớc 7. Hoàn chỉnh ph-ơng pháp

B-ớc 8. Chọn mẫu đại diện từ quần thể nghiên cứu

B-ớc 9. Tổ chức điều tra

B-ớc 10. Phân tích
Phân loại hay xắp xếp số liệu.
b. Kiểm tra chất l-ợng số liệu
c. Xử lý số liệu

B-ớc 11. Viết báo cáo
B-ớc 12. Phổ biến kết quả cho cộng đồng
B-ớc 13.Can thiệp cộng đồng : TT - GDSK

Kết luận
Ngày nay ph-ơng pháp chẩn đoán sức khoẻ cộng đồng là một ph-ơng pháp đang đ-ợc áp
dụng rộng rãi trong ngành y tế. Nó đ-ợc các chuyên gia y tế sử dụng không chỉ để đánh giá
các ch-ơng trình/dự án y tế đã can thiệp mà còn sử dụng nh- một công cụ trong khảo sát
thăm dò xác định nhu cầu liên quan đến sức khoẻ và nhiều lĩnh vực khác nhau của cộng
đồng. Dựa trên cơ sở của những thông tin thu thập đ-ợc, các chuyên gia tiến hành phân tích
và tiến hành lập kế hoạch cho các ph-ơng pháp can thiệp thích hợp. Khi tiến hành chẩn
đoán sức khoẻ của một cộng đồng thì việc sử dụng ph-ơng pháp nghiên cứu ngang là rất