Nghiên cứu sự tăng trưởng cấu trúc sọ mặt răng theo phân tích Rickettsở trẻ 12 – 15 tuổi và đánh giá giá trị tiên đoán với giá trị thực tế tại Cần Thơ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (6.72 MB, 169 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
LÊ NGUYÊN LÂM
NGHIÊN CỨU SỰ TĂNG TRƯỞNG CẤU TRÚC
SỌ MẶT RĂNG THEO PHÂN TÍCH RICKETTS
Ở TRẺ 12 – 15 TUỔI VÀ ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ
TIÊN ĐOÁN VỚI GIÁ TRỊ THỰC TẾ TẠI CẦN THƠ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
LÊ NGUYÊN LÂM
NGHIÊN CỨU SỰ TĂNG TRƯỞNG CẤU TRÚC
SỌ MẶT RĂNG THEO PHÂN TÍCH RICKETTS
Ở TRẺ 12 – 15 TUỔI VÀ ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ
TIÊN ĐOÁN VỚI GIÁ TRỊ THỰC TẾ TẠI CẦN THƠ
CHUYÊN NGÀNH RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: 62.72.06.01
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS. TS. NGUYỄN BẮC HÙNG
PGS. TS. NGÔ THỊ QUỲNH LAN
HÀ NỘI – 2014
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Người thực hiện
LÊ NGUYÊN LÂM
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Bộ môn Răng Hàm Mặt Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108
Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108
Bệnh viện Quân Y 121 Cần Thơ
Trường Trung học cơ sở Trần Hưng Đạo Cần Thơ
Đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong q trình nghiên cứu để hồn thành luận án.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến các thầy hướng dẫn:
PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng và PGS. TS. Ngô Thị Quỳnh Lan đã ln tận
tình chỉ bảo, hướng dẫn tơi hồn thành luận án.
Xin chân thành cảm ơn:
PGS. TS. Nguyễn Tài Sơn
TS. Vũ Ngọc Lâm
Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tơi hồn thành luận án.
Xin cảm ơn người vợ hiền - Bác sĩ Mã Ngọc Hạnh cùng hai con – Lê Hạnh
Nguyên và Lê Nguyên Long, các đồng nghiệp và tập thể nhân viên của Trung
tâm nha khoa Sài Gịn –BS Lâm ln sát cánh động viên tơi trên con đường
học tập và nghiên cứu khoa học.
Cuối cùng, xin kính tặng ba mẹ người sinh thành và dạy dỗ con nên người.
Nghiên cứu sinh
Lê Nguyên Lâm
i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Cs
: Cộng sự
ĐLC
: Độ lệch chuẩn
FH
: Frankfort
HD
: Hàm dưới
HT
: Hàm trên
K/c
: Khoảng cách
Mp
: Mặt phẳng
Mpkc
: Mặt phẳng khớp cắn
n
: Số lượng mẫu
r
: Hệ số tương quan
R
: Răng
R6HT
: Răng cối lớn thứ nhất hàm trên
RCHD
: Răng cửa hàm dưới
RCHT
: Răng cửa hàm trên
RCLHT
: Răng cối lớn hàm trên
STT
: Số thứ tự
TB
: Trung bình
Tx
: Tiếp xúc
XHD
: Xương hàm dưới
ii
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Chiều cao mặt dưới: lower facial height (Ans–Xi–Pm)
Chiều cao mặt toàn bộ: total facial height (Xi–Pm/Ba–N)
Chiều cao mặt phía sau: posterior facial height (Cf–Go)
Chiều dài cành ngang xương hàm dưới: corpus length (Xi–Pm)
Chiều dài môi trên: upper lip length
Chiều dài nền sọ sau: posterior cranial length (Cp –PtV)
Chiều dài nền sọ trước: anterior cranial length (Cc–N)
Dự đoán tăng trưởng: visualized treatment objective (VTO)
Độ lồi mặt: convexity (A┴N–Pg)
Độ nghiêng răng cửa hàm dưới: mandibular incisor inclination (Bl/A–Pg)
Độ nghiêng răng cửa hàm trên: maxillary incisor inclination (Al/A–Pg)
Độ nhô môi: lip protrusion
Độ nhô răng cửa hàm dưới: mandibular incisor protrusion (B1┴ A–Pg)
Độ nhô răng cửa hàm trên: maxillary incisor protrusion (Al ┴ A–Pg)
Độ trồi răng cửa hàm dưới: lower incisor extrusion (B1/mặt phẳng khớp cắn)
Góc cành lên: ramus position (Po–Cf–Xi)
Góc cung hàm dưới: mandibular arc (Dc–Xi–Pm)
Góc mặt phẳng hàm dưới: mandibular plane angle (Go–Me/Frankfort)
Góc mặt phẳng khẩu cái: palatal plane (Ans–Pns/Frankfort)
Góc mặt: facial (depth) angle (N–Pg/Frankfort)
Góc răng cửa: interincisal angle (Al/Bl)
Mặt phẳng chân bướm: pterygoid vertical plane (PtV)
Mặt phẳng mặt: facial plane (N–Pg)
Tiếp xúc môi so với mặt phẳng khớp cắn: lip embrasure occlusal plane
Trục cành ngang xương hàm dưới: corpus axis (Xi–Pm)
Trục lồi cầu: condyle axis (Xi–DC)
Trục mặt: facial axis (Cc–Gn)
Vị trí Porion: porion location (TMJ) (Po┴PtV)
Vị trí răng cối lớn hàm trên: upper molar position (A6┴PtV)
iii
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 3
1.1. Khái niệm sự tăng trưởng của phức hợp sọ mặt ........................................ 3
1.2. Cơ chế của quá trình tăng trưởng ............................................................... 8
1.3. Các phương pháp phân tích phim sọ nghiêng ............................................ 9
1.4. Giới thiệu về phân tích Ricketts ............................................................... 17
1.5. Các phương pháp nghiên cứu sự tăng trưởng .......................................... 20
1.6. Phương pháp tiên đoán thay đổi tăng trưởng mặt .................................... 23
1.7. Các nghiên cứu sử dụng phân tích Ricketts trên thế giới ........................ 31
1.8. Nghiên cứu trong nước............................................................................. 32
Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 37
2.3. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................... 37
2.4. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 38
2.5. Đo đạc ...................................................................................................... 49
2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................. 50
iv
2.7. So sánh ..................................................................................................... 50
2.8. Thống kê mô tả......................................................................................... 50
2.9. Thống kê suy lý ........................................................................................ 51
2.10. Các sai lầm trong khi đo đạc trên phim đo sọ ........................................ 52
2.11. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................... 54
Chương 3 - KẾT QUẢ .................................................................................... 55
3.1. Chiều dài nền sọ ....................................................................................... 55
3.2. Khớp thái dương hàm............................................................................... 57
3.3. Xương hàm dưới ...................................................................................... 58
3.4. Xương hàm trên........................................................................................ 63
3.5. Chiều cao các tầng mặt ............................................................................ 66
3.6. Răng ......................................................................................................... 69
3.7. Mô mềm ................................................................................................... 75
3.8. Tương quan thực tế và tiên đoán .............................................................. 78
3.9. Tương quan các đặc điểm nghiên cứu ..................................................... 84
Chương 4 - BÀN LUẬN ................................................................................. 92
4.1. So sánh các đặc điểm giữa nam và nữ ..................................................... 92
4.1.1. Nền sọ ...................................................................................................... 92
4.1.2. Khớp thái dương hàm ............................................................................. 94
4.1.3. Xương hàm dưới ..................................................................................... 95
4.1.4. Chiều cao các tầng mặt ........................................................................... 98
4.1.5. Xương hàm trên ...................................................................................... 99
4.1.6. Đặc điểm về răng .................................................................................. 101
4.1.7. Mô mềm ................................................................................................ 103
4.2. Đánh giá tăng trưởng theo tuổi .............................................................. 105
4.2.1. Các số đo chiều dài nền sọ ................................................................... 105
4.2.2. Khớp thái dương hàm .......................................................................... 106
v
4.2.3. Xương hàm dưới ................................................................................... 109
4.2.4. Xương hàm trên .................................................................................... 115
4.2.5. Răng....................................................................................................... 117
4.2.6. Tương quan hai hàm ............................................................................. 119
4.2.7. Mô mềm ................................................................................................ 120
4.3. Bàn luận về giá trị tiên đoán và thực tế.................................................. 123
4.4. Phân tích tương quan giữa các đặc điểm nghiên cứu............................. 129
KẾT LUẬN ................................................................................................... 133
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 136
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Trang
Bảng 1.1. Bảng so sánh giá trị tiên đoán và giá trị thực tế ở trẻ em Thổ Nhĩ Kỳ......................... 28
Bảng 1.2. Bảng so sánh giá trị thực tế và giá trị tiên đoán ở trẻ Thụy Điển................................... 30
Bảng 1.3. Giá trị trung bình của các đặc điểm nghiên cứu theo phân tích Ricketts của một số
tác giả...................................................................................................................................... 35
Bảng 2.1. Các đặc điểm được khảo sát và tiên đoán trong nghiên cứu ......................................... 48
Bảng 3.1. Chiều dài nền sọ trước và chiều dài nền sọ sau ................................................................ 55
Bảng 3.2. Khoảng cách từ khớp thái dương hàm đến mặt phẳng chân bướm............................ 57
Bảng 3.3. Trục mặt và góc mặt ............................................................................................................... 58
Bảng 3.4. Góc mặt phẳng hàm dưới và chiều dài cành ngang xương hàm dưới........................ 59
Bảng 3.5. Góc cung hàm dưới và góc mặt phẳng khớp cắn............................................................ 61
Bảng 3.6. Góc cành lên............................................................................................................................. 62
Bảng 3.7. Góc mặt phẳng khẩu cái và độ nhô của hàm trên so với nền sọ................................... 63
Bảng 3.8. Độ lồi mặt và vị trí răng cối lớn thứ nhất hàm trên so với mặt phẳng chân bướm... 64
Bảng 3.9. Chiều cao mặt toàn bộ và chiều cao mặt dưới.................................................................. 66
Bảng 3.10. Chiều cao mặt phía sau........................................................................................................ 68
Bảng 3.11. Độ nhô răng cửa hàm trên và độ nghiêng của trục răng cửa hàm trên .................. 69
Bảng 3.12. Độ nhô răng cửa hàm dưới và độ nghiêng của trục răng cửa hàm dưới...........70
Bảng 3.13. Góc răng cửa và độ trồi của răng cửa hàm dưới so với mặt phẳng khớp cắn72
Bảng 3.14. Độ cắn phủ và độ cắn chìa ............................................................ 73
Bảng 3.15. Độ nhơ của mơi trên so với đường thẩm mỹ E và chiều dài môi trên................75
Bảng 3.16. Tiếp xúc môi đến mặt phẳng khớp cắn và độ nhô của môi dưới so
với đường thẩm mỹ E ................................................................... 76
Bảng 3.17. Đánh giá mối quan hệ giữa “dự đốn” và các thơng số “thực tế” ở nữ ..........78
vii
Bảng 3.18. Đánh giá mối quan hệ giữa “dự đoán” và các thông số “thực tế” ở nam .........80
Bảng 3.19. Đánh giá mối quan hệ giữa “dự đoán” và các thông số “thực tế” chung .........82
Bảng 3.20. Tương quan giữa các đặc điểm sọ mặt theo phân tích Ricketts ở trẻ 12 tuổi...84
Bảng 3.21. Tương quan giữa các đặc điểm sọ mặt theo phân tích Ricketts ở trẻ 13 tuổi....86
Bảng 3.22. Tương quan giữa các đặc điểm sọ mặt theo phân tích Ricketts ở trẻ 14 tuổi....86
Bảng 3.23. Tương quan giữa các đặc điểm sọ mặt theo phân tích Ricketts ở trẻ 15 tuổi...90
viii
DANH MỤC HÌNH
Hình
Trang
Hình 1.1. Sự tăng trưởng của cơ thể ...........................................................................4
Hình 1.2. Đường khớp sụn ..........................................................................................4
Hình 1.3. Sự tăng trưởng của hàm trên .......................................................................6
Hình 1.4. Xương hàm dưới .........................................................................................7
Hình 1.5. Tương quan tăng trưởng của nền sọ và tăng trưởng mặt ............................8
Hình 1.6. Các góc trong phân tích Downs ................................................................12
Hình 1.7. Tam giác Tweed ........................................................................................12
Hình 1.8. Phân tích Wylie .........................................................................................13
Hình 1.9. Các điểm chuẩn và mặt phẳng chuẩn trong phân tích Steiner ..................14
Hình 1.10. Phân tích Coutand ...................................................................................15
Hình 1.11. Phân tích Sassouni...................................................................................16
Hình 1.12. Phân tích Coben ......................................................................................16
Hình 1.13. Phân tích Wits .........................................................................................17
Hình 1.14. Phân tích Ricketts ....................................................................................19
Hình 2.1. Tư thế chụp phim sọ nghiêng ....................................................................38
Hình 2.2. Cửa sổ thơng tin bệnh nhân trên V–Ceph 6.0™. ......................................39
Hình 2.3. Cửa sổ hướng dẫn trên V–Ceph 6.0™. .....................................................40
Hình 2.4. Chương trình V–Ceph 6.0™ vẽ nét tự động trên phim sọ nghiêng ..............41
Hình 2.5. Chiều dài của sọ trước ...............................................................................41
Hình 2.6. Khoảng cách từ Porion đến mp PtV ..........................................................42
Hình 2.7. Góc mặt .....................................................................................................42
Hình 2.8. Góc cung hàm dưới ...................................................................................42
Hình 2.9. Góc cành lên XHD ....................................................................................43
Hình 2.10. Góc mặt phẳng khẩu cái ..........................................................................43
Hình 2.11. Độ nhô hàm trên ......................................................................................43
ix
Hình 2.12. Độ lồi mặt ................................................................................................44
Hình 2.13. Vị trí răng cối lớn hàm trên .....................................................................44
Hình 2.14. Cao mặt dưới ...........................................................................................44
Hình 2.15. Chiều cao mặt phía sau ...........................................................................45
Hình 2.16. Độ nhơ răng cửa hàm trên .......................................................................45
Hình 2.17. Độ nhơ răng cửa hàm dưới ......................................................................45
Hình 2.18. Độ nghiêng răng cửa hàm dưới ...............................................................46
Hình 2.19. Góc mặt phẳng khớp cắn.........................................................................46
Hình 2.20. Góc răng cửa ...........................................................................................46
Hình 2.21. Độ trồi răng cửa hàm dưới ......................................................................47
Hình 2.22. Chiều dài mơi trên ...................................................................................47
Hình 2.23. Tiếp xúc mơi so với mặt phẳng khớp cắn ...............................................47
Hình 2.24. Độ nhơ môi dưới .....................................................................................48
x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1. Chiều dài nền sọ trước ................................................................ 56
Biểu đồ 3.2. Chiều dài nền sọ sau ................................................................... 56
Biểu đồ 3.3. Khoảng cách từ Po đến PtV........................................................ 57
Biểu đồ 3.4. Góc trục mặt ............................................................................... 59
Biểu đồ 3.5. Góc mặt....................................................................................... 59
Biểu đồ 3.6. Góc mặt phẳng hàm dưới ........................................................... 60
Biểu đồ 3.7. Chiều dài cành ngang xương hàm dưới ...................................... 60
Biểu đồ 3.8. Góc cung hàm dưới .................................................................... 61
Biểu đồ 3.9. Góc mặt phẳng khớp cắn ............................................................ 62
Biểu đồ 3.10. Góc cành lên ............................................................................. 63
Biểu đồ 3.11. Góc mặt phẳng khẩu cái ........................................................... 64
Biểu đồ 3.12. Độ nhô của hàm trên so với nền sọ .......................................... 64
Biểu đồ 3.13. Độ lồi mặt ................................................................................. 65
Biểu đồ 3.14. Vị trí răng 6 hàm trên so với mặt phẳng chân bướm................ 66
Biểu đồ 3.15. Chiều cao mặt toàn bộ .............................................................. 67
Biểu đồ 3.16. Chiều cao mặt dưới................................................................... 67
Biểu đồ 3.17. Chiều cao mặt phía sau ............................................................. 68
Biểu đồ 3.18. Độ nhô răng cửa hàm trên ........................................................ 69
Biểu đồ 3.19. Độ nghiêng của trục răng cửa hàm trên ................................... 70
Biểu đồ 3.20. Độ nhô răng cửa hàm dưới ....................................................... 70
Biểu đồ 3.21. Độ nghiêng của trục răng cửa hàm dưới .................................. 71
Biểu đồ 3.22. Góc răng cửa ............................................................................. 72
Biểu đồ 3.23. Độ trồi của răng cửa hàm dưới so với mặt phẳng khớp cắn .... 73
xi
Biểu đồ 3.24. Độ cắn phủ ................................................................................ 74
Biểu đồ 3.25. Độ cắn chìa ............................................................................... 74
Biểu đồ 3.26. Độ nhơ mơi trên/đường thẩm mỹ E .......................................... 75
Biểu đồ 3.27. Chiều dài môi trên .................................................................... 75
Biểu đồ 3.28. Tiếp xúc môi/mặt phẳng khớp cắn ........................................... 77
Biểu đồ 3.29. Độ nhô của môi dưới so với đường thẩm mỹ E ....................... 77
PHỤ LỤC
Biểu đồ 1. Tương quan giữa chiều dài nền sọ sau và khoảng cách từ Po đến
mp PtV.
Biểu đồ 2. Tương quan giữa chiều dài thân xương hàm dưới và chiều dài nền
sọ trước.
Biểu đồ 3. Tương quan giữa góc trục mặt và chiều cao mặt toàn bộ.
Biểu đồ 4. Tương quan giữa cao mặt dưới và chiều cao mặt toàn bộ.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nghiên cứu sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt là vấn đề cuốn hút không
chỉ các nhà nghiên cứu hình thái, các nhà nhân chủng học mà còn cả các nhà
thực hành lâm sàng. Hiểu rõ sự tăng trưởng bất thường sẽ giúp các nhà lâm
sàng có thể can thiệp điều trị thích hợp vào những thời điểm cụ thể, để đem
lại hiệu quả tối ưu cho bệnh nhân cũng như tiên đoán được sự tăng trưởng có
thể xảy ra sau khi đã chấm dứt q trình điều trị chỉnh hình, nhằm đạt được
một kết quả điều trị ổn định về chức năng và hài lòng về thẩm mỹ.
Sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt có thể chia thành ba giai đoạn: từ lúc mới
sinh đến trước tuổi dậy thì, từ lúc dậy thì đến tuổi trưởng thành và sau tuổi
trưởng thành. Trong giai đoạn chuyển tiếp từ thiếu niên đến người trưởng thành,
có sự tăng tiết của hormone tác động lên sự phát triển của giới tính, có sự thay
đổi lớn về tâm lý và sinh lý. Giai đoạn này quan trọng trong quá trình điều trị
chỉnh hình vì những thay đổi về sinh lý cũng ảnh hưởng đến những thay đổi ở hệ
thống xương mặt, răng và mơ mềm: có sự gia tăng tốc độ tăng trưởng của hệ
thống hàm mặt và có sự tăng trưởng khác biệt giữa hai xương hàm.
Những thay đổi của hệ thống xương – răng – mô mềm vùng hàm mặt khá
phức tạp. Dạng tăng trưởng khuôn mặt của mỗi cá nhân ảnh hưởng bởi yếu tố
di truyền riêng biệt cũng như yếu tố mơi trường bên ngồi [34]. Đó chính là lý
do càng làm thêm đa dạng hình thái hệ thống sọ mặt răng sau tuổi dậy thì.
Mẫu tăng trưởng của các chủng tộc và dân tộc thường có khuynh hướng
khác nhau [13], [22], [62], [83], [86], [115]. Trên thế giới và Việt nam đã có
nhiều nghiên cứu cắt ngang và nghiên cứu dọc về sự tăng trưởng của phức
hợp sọ mặt răng. Bishara S. E. (1985) [25], [26], El–Batouti (1994) [46],
Blanchette M. E.(1996) [28], Ajayi E. O.(2005) [11], Arat Z. M. (2010) [14],
Baccetti T. (2011) [17], Gu Y.(2011) [57], Al–Azemi R. (2012)[12], Trần
Thúy Nga (2000) [3], Đống Khắc Thẩm (2010)[10]… đã sử dụng nhiều
2
phương pháp đo đạc và phân tích khác nhau để nghiên cứu đặc điểm sọ mặt
cho từng chủng tộc khác nhau.
Hiện tại có nhiều phương pháp phân tích sọ mặt được áp dụng, trong đó
phân tích Ricketts [100], [102], [103], [104] là một trong những phương tiện
phục vụ đắc lực cho nghiên cứu dọc. Ricketts đã xây dựng một phương pháp
có thể áp dụng vào thực hành lâm sàng để mô tả, đánh giá các đặc điểm của
răng, xương và mơ mềm, đồng thời có thể tiên đốn sự tăng trưởng của chúng
trong tương lai gần và xa. Các tâm điểm hình học (Cc, Pt, Xi) được dùng làm
điểm tham chiếu [102], giúp phân tích này có nhiều ưu điểm hơn những phân
tích sọ mặt khác do đây là những điểm ít thay đổi nhất trong q trình tăng
trưởng của hệ thống sọ mặt.
Trên thế giới đã có nhiều tác giả sử dụng phân tích Ricketts trong nghiên
cứu và thực hành để khảo sát các đặc điểm hình thái cũng như tiên đoán sự
tăng trưởng của sọ mặt như Valdes Z. R. P. (2004) [118], Valente R.O. (2003)
[119] Csiki .I (2008) [41], Pedreira M. G (2010) [91], Perez I. E.(2011)[92] …
Ở Việt Nam, Lê Võ Yến Nhi (2009) [5] đã ứng dụng phân tích này để nghiên
cứu các đặc điểm sọ mặt của trẻ em ở các lứa tuổi khác nhau. Tuy nhiên, hiện
nay vẫn chưa có tác giả nào ở Việt Nam nghiên cứu tăng trưởng hệ thống sọ
mặt răng ở lứa tuổi 12 – 15 tuổi trên phim sọ nghiêng. Nhằm xác định mẫu
tăng trưởng ở tuổi dậy thì của trẻ em Việt Nam và khai thác thế mạnh của
phân tích Ricketts trong nghiên cứu tiên đốn tăng trưởng chúng tôi thực hiện
đề tài “Nghiên cứu sự tăng trưởng cấu trúc sọ mặt- răng theo phân tích
Ricketts ở trẻ 12 – 15 tuổi và đánh giá giá trị tiên đoán với giá trị thực tế tại
Cần Thơ” với các mục tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá sự thay đổi tăng trưởng các cấu trúc sọ mặt- răng của các nhóm
tuổi từ 12 đến 15 tuổi theo phân tích Ricketts.
2. Đánh giá sự khác biệt giữa giá trị tiên đốn và giá trị thực tế theo phân
tích Ricketts khi sử dụng phần mềm V – Ceph 6.0TM.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm sự tăng trưởng của phức hợp sọ mặt
1.1.1. Sự tăng trưởng của xương sọ
Khi sinh ra, xương sọ chỉ là những mảnh xương xốp được bao bọc bởi
màng xương, dần dần màng xương sẽ tạo nên khớp xương đặc ở mặt trong và
ngoài từ mô liên kết của màng xương. Sự tạo xương theo bề mặt này làm tăng
thể tích khối lượng xương sọ. Tuy nhiên, do sự gia tăng khối lượng não bên
trong nên có hiện tượng tiêu xương ở mặt trong các xương sọ đi liền với hiện
tượng đắp xương ở mặt ngoài. Hai hiện tượng này giúp khối xương sọ gia
tăng kích thước theo ba chiều trong khơng gian mà khơng có sự gia tăng đáng
kể khối lượng của nó [9].
Ngồi ra, sự gia tăng kích thước này cịn do sự tạo xương từ mô liên kết ở
các đường khớp xương làm cho xương lớn lên của các theo hướng thẳng góc
với các đường khớp của chúng. Do các đường khớp này có ở cả ba chiều
trong khơng gian, nên sự tạo xương giúp sọ phát triển theo tất cả các hướng.
Vào tháng thứ ba của bào thai, đầu thai nhi chiếm tỷ lệ khoảng 50% chiều
dài cơ thể. Ở giai đoạn này, sọ có thể tích lớn so với mặt và chiếm khoảng
hơn phân nửa thể tích của tồn bộ đầu. Ngược lại, tứ chi và thân mình cịn
kém phát triển. Lúc sinh ra, thân mình và tứ chi lại tăng trưởng nhanh hơn đầu
và mặt, nên tỷ lệ kích thước đầu so với tồn thân giảm chỉ cịn 30%. Sự tăng
trưởng toàn cơ thể tiếp tục diễn ra theo hướng này, nên tỷ lệ kích thước đầu
giảm dần đến khi trưởng thành là 12%.
4
Hình 1.1. Sự tăng trưởng của cơ thể
(Nguồn: Proffit WR “Comtemporary orthodontic”. (2007). Mosby Elsevier. 4th edition .[95])
1.1.2. Sự tăng trưởng của nền sọ
Các xương của nền sọ được tạo thành ban đầu dưới hình thức sụn sau đó
được biến đổi thành xương bởi cơ chế hình thành xương từ sụn. Những vùng
phát triển quan trọng ở nền sọ là các đường khớp sụn giữa xương bướm và
giữa các xương bướm và xương sàng. Về mô học các đường khớp sụn này
giống như bản sụn giữa hai xương chứa sụn đang tăng trưởng. Đường khớp
sụn này gồm có vùng tăng sản tế bào ở giữa và nhóm tế bào sụn trưởng thành
trải dài ở hai đầu, mà sau này sẽ được thay thế bởi xương [47], [98].
Hình 1.2. Đường khớp sụn
(Nguồn: Proffit WR “Comtemporary orthodontic”. (2007). Mosby Elsevier. 4th edition. [95])
5
1.1.3. Sự tăng trưởng của xương mặt
Khối xương mặt gồm hai xương hàm trên, hai xương lệ, hai xương mũi, xương
lá mía, hai xương khẩu cái, hai xương gị má, hai xương xoăn mũi dưới, xương
hàm dưới và xương móng. Xương hàm trên phát triển sau khi sinh bằng sự hình
thành từ xương màng. Do khơng có sự thay thế sụn sự tăng trưởng xương hàm
trên diễn ra theo hai cách: bằng sự bồi đắp xương ở đường khớp nối xương hàm
trên với xương sọ nền sọ, bằng sự bồi đắp xương và tiêu xương ở bề mặt. Sự tăng
trưởng xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa mặt [43].
Sự tăng trưởng của xương hàm trên diễn ra theo ba chiều trong không
gian. Sự tăng tưởng theo chiều rộng là do đường khớp xương ở hai bên đường
dọc giữa của hai mấu khẩu cái xương hàm trên và hai mấu ngang của xương
khẩu cái, đường khớp giữa chân bướm và xương khẩu cái, đường khớp giữa
xương sàng, xương lệ, xương mũi. Đồng thời sự đắp xương ở thân xương hàm
ở mặt ngoài và sự tạo xương ổ do mọc răng cũng góp phần giúp xương hàm
trên tăng trưởng theo chiều rộng [95].
Sự tăng trưởng xương hàm trên theo chiều cao là sự phối hợp nhiều yếu tố:
sự phát triển của nền sọ sự tăng trưởng của vách mũi các đường khớp xương
(trán – hàm, gò má – hàm trên, chân bướm – khẩu cái), sự phát triển xuống
dưới của mấu khẩu cái xương hàm trên và mấu ngang của xương khẩu cái, và
phần lớn là do sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai.
Sự tăng trưởng của xương hàm trên theo chiều trước – sau chịu ảnh hưởng
của sự di chuyển ra trước của nền sọ, chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự tạo
xương ở các đường khớp của xương sọ – mặt (vòm miệng – chân bướm,
bướm sàng, gò má – thái dương, đường khớp giữa xương bướm), đường khớp
giữa xương hàm trên và xương gò má, xương khẩu cái (mảnh ngang).
6
Hình 1.3. Sự tăng trưởng của hàm trên
(Nguồn : Proffit .WR .“Comtemporary orthodontic”.(2007). Mosby Elsevier. 4th edition..[95])
1.1.4. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới
Xương hàm dưới tăng trưởng màng và xương sụn sau khi xương đã thành
hình, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt (lồi cầu, mỏm vẹt, góc
hàm). Sau khi sinh, chỉ có sụn lồi cầu cịn tồn tại và hoạt động cho tới 16 tuổi,
có khi đến 25 tuổi. Mặc dù sụn lồi cầu không giống bản sụn ở đầu chi hay
đường khớp sụn, sự tăng sản, sự tăng dưỡng và sự hình thành xương từ sụn
đều xảy ra ở nơi này. Tất cả những vùng khác của xương hàm dưới đều được
hình thành và tăng trưởng bằng sự bồi đắp xương/tiêu xương trực tiếp ở bề
mặt, sự tăng trưởng của xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầng dưới của mặt.
Xương hàm dưới cũng giống như xương hàm trên cũng phát triển theo 3 chiều
trong khơng gian [34].
Sự phát triển theo chiều rộng thì khác với xương hàm trên, xương hàm
dưới tăng trưởng theo chiều rộng chủ yếu nhờ sự đắp xương ở mặt ngoài. Sau
khi sinh, sự tăng trưởng của đường khớp giữa cằm khơng đáng kể vì sụn này
hóa xương từ tháng 4 đến tháng 12. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo
chiều rộng là kết quả của 2 quá trình tiêu xương ở mặt trong và bồi đắp xương
ở mặt ngoài. Khi so sánh xương hàm dưới ở người trưởng thành lớn hơn
nhiều so với trẻ sơ sinh, đó là do góc tạo bởi chỗ gặp nhau của hai nhánh
ngang bên phải và trái giữ cố định từ nhỏ đến khi trưởng thành. Chỉ có sự đắp
7
thêm xương ở bờ sau cành lên xương hàm dưới và sự tiêu xương ở bờ trước
nhưng với tốc độ chậm hơn, và do độ nghiêng của nhánh đứng theo hướng từ
trong ra ngoài làm xương hàm dưới phát triển theo chiều rộng nhiều hơn là về
phía sau (làm tăng kích thước theo chiều sâu) [47]. Sự tăng trưởng theo chiều
cao của xương hàm dưới là sự kết hợp sự phát triển của cành lên, sự phát triển
về mặt nhai của xương hàm trên và xương hàm dưới, xương ổ của hai hàm và
sự phát triển của nền sọ [121].
Hình 1.4. Xương hàm dưới
(Nguồn : Proffit. WR. “Comtemporary orthodontic”. (2007). Mosby Elsevier. 4th edition .[95])
1.1.5. Sự xoay của xương hàm
Nghiên cứu về sự tăng trưởng bằng cách sử dụng implants ở xương hàm
của Bjork A. và cs [27] vào những năm 1968 đã phát hiện ra sự xoay của cả
hai xương hàm trong khi chúng dịch chuyển do sự tăng trưởng. Trước đó,
hiện tượng xoay này diễn ra ở vùng trung tâm của xương hàm, có thể bị che
khuất bởi những thay đổi ở bề mặt và sự mọc răng. Nếu implants được đặt ở
những vùng xương ổn định cách xa các mấu chức năng, vùng trung tâm của
xương hàm dưới xoay trong khi tăng trưởng theo hướng làm giảm góc mặt
xương hàm dưới. Đối với xương hàm trên khơng dễ dàng chia thành vùng
xương trung tâm và các mấu chức năng. Mấu xương ổ răng chắc chắn là mấu
chức năng, nhưng hàm trên khơng có vùng bám cơ tương đương như ở xương
hàm dưới. Tuy nhiên, nếu đặt implants trên mấu xương ổ răng hàm trên, có
thể quan sát thấy vùng trung tâm của xương hàm trên xoay nhẹ hướng ra
trước hoặc ra sau.
8
Nghiên cứu của Behrents (1985) ( dẫn từ nguồn [9])cho thấy sự tăng
trưởng mặt vẫn tiếp tục diễn ra ở người trưởng thành. Chủ yếu là kích thước
mặt gia tăng những cả kích thước và hình dạng của phức hợp sọ mặt đều thay
đổi theo thời gian. Những thay đổi diễn ra theo chiều cao ở người trưởng
thành nổi bật hơn những thay đổi theo chiều trước sau, trong khi những thay
đổi theo chiều rộng thì ít xảy ra nhất và những thay đổi này được quan sát ở
hệ mặt người lớn có vẽ như tiếp tục tăng trưởng trong kỳ trưởng thành. Đặc
biệt là sự giảm rõ mức độ tăng trưởng ở nữ cuối những năm 15 – 16 tuổi và
tăng trưởng lại vào những năm 20 tuổi. Nghiên cứu cho thấy sự xoay của hai
xương hàm vẫn tiếp tục diễn ra ở người trưởng thành cùng với sự thay đổi
theo chiều cao và sự mọc răng. Thông thường, hai xương hàm ở nam đều
xoay ra trước làm giảm nhẹ góc mặt phẳng hàm dưới trong khi xương hàm ở
nữ có khuynh hướng xoay ra và sau góc mặt phẳng hàm dưới tăng. Trong cả
hai giới có răng có những thay đổi để bù trừ nên phần lớn tương quan cắn
khớp được duy trì. Mơ mềm thay đổi nhiều hơn: mũi dài ra, hai môi phẳng
hơn và cằm trở nên nổi bật hơn.
Hình 1.5. Tương quan tăng trưởng của nền sọ và tăng trưởng mặt
(Nguồn: Proffit .WR .“Comtemporary orthodontic”. (2007). Mosby Elsevier. 4th edition. [95])
1.2. Cơ chế của quá trình tăng trưởng
Các xương thành phần của sọ mặt răng sau khi đã hình thành sẽ tăng
trưởng theo các cách:
9
1.2.1. Sự tăng trưởng của sụn
Các tế bào xương phát triển từ tế bào liên kết của màng sụn. Khối lượng
xương tăng dần trong khi số lượng sụn giảm đi và sự cốt hóa diễn ra dần dần.
Tạo xương từ sụn không phải là mô sụn chuyển thẳng thành mô xương mà
sụn chết được dần thay thế bởi xương mới xâm lấn vào mẫu sụn. Các vùng ở
sọ mặt có sự tăng trưởng từ sụn là: nền sọ, vách mũi và đầu lồi cầu.
1.2.2. Sự tăng trưởng ở các đường khớp xương
Sự tạo xương từ các mô liên kết của các đường ráp xương làm cho xương
tăng trưởng theo hướng thẳng góc với các đường khớp của chúng do đường
khớp này có cả ba chiều trong khơng gian nên sự tạo xương giúp phức hợp sọ
mặt phát triển theo tất cả các hướng.
1.2.3. Sự đắp và tiêu xương bề mặt diễn ra dưới màng xương và các
khoảng trống nằm giữa xương
Đây là cách tăng trưởng của phần lớn các xương phẳng của vòm sọ, đặc
biệt là xương tạo nên khung mặt. Sự tạo xương bề mặt làm gia tăng thể tích
khối xương, tuy nhiên có hiện tượng tiêu xương mặt trong giúp khối xương
gia tăng kích thước ba chiều trong khơng gian mà khơng có sự gia tăng đáng
kể khối lượng của nó.
Sự tăng trưởng của các thành phần của phức hợp sọ mặt là kết quả của các
hoạt động phối hợp của nhiều các quá trình tăng trưởng và chúng tác động
theo những cách khác nhau và làm thay đổi kích thước và hình dạng của các
cấu trúc sọ mặt- răng. Tuy nhiên, ở một mức độ nào đó các cấu trúc sọ mặtrăng tăng trưởng một cách hài hịa với nhau. Vì vậy, các tỷ lệ mặt khi đã hình
thành sẽ ít thay đổi trong q trình tăng trưởng.
1.3. Các phương pháp phân tích phim sọ nghiêng
Trước đây, hình thái đầu mặt được biết đến qua phân tích trên xương sọ
khô. Đến năm 1899, Manouvrier và Broca đã phát triển từ đo đạc trên xương
sọ khô sang đo đạc trên cơ thể người sống.
10
Năm 1931, sự ra đời của phép đo sọ trên phim tia X đã đem lại nhiều ý
nghĩa đối với chỉnh hình răng mặt. Phim sọ nghiêng là một cơng cụ đắc lực hỗ
trợ cho việc chẩn đoán và điều trị các bất hài hòa của sọ mặt, khắc phục được
những hạn chế của phân loại khớp cắn dựa trên mẫu hàm.
Mục đích đầu tiên của phép đo sọ là định vị khớp cắn trong bản vẽ nét của
xương mặt và cấu trúc mơ mềm. Việc phân tích được bắt đầu với việc dùng
các điểm chuẩn trong phép đo sọ tiêu chí để vẽ các đường, các góc và các
mặt phẳng tưởng tượng, đo đạc để đánh giá mối liên hệ răng và mặt trên phim
X–quang. Các số liệu có được sẽ được so sánh với các giá trị bình thường và
từ đó lập kế hoạch điều trị riêng biệt cho từng cá nhân.
Phân tích trên phim sọ nghiêng có hai hướng cơ bản. Một là dựa vào số đo
góc và đoạn thẳng của bệnh nhân để đưa ra những so sánh với chuẩn bình
thường bằng phép tính tốn. Hai là dựa vào các dữ liệu của bệnh nhân để so
sánh với các mơ hình chuẩn qua đó có thể thấy được sự khác biệt với chuẩn
bình thường mà khơng cần phải làm các phép tính tốn. Nhiều tác giả đã
nghiên cứu sự cân bằng, sự hài hoà, tăng trưởng và phát triển của mặt theo
nghiên cứu cắt ngang hay theo nghiên cứu cắt dọc trên phim sọ thẳng hay phim
sọ nghiêng. Việc chồng phim giúp đánh giá hướng phát triển của xương hàm
trên, xương hàm dưới để tiên lượng và đánh giá quá trình điều trị. Trong quá
trình đánh giá, mối tương quan răng mặt theo chiều trước sau là quan trọng
nhất do tác dụng của nó đối với vị trí thăng bằng sinh lý của mơ mềm, đối với
sự ổn định cung răng và đối với nét thẩm mỹ. Mặt khác, các vấn đề chỉnh
hình phức tạp thường xảy ra ở các kích thước thể hiện tương quan theo chiều
trước sau và theo chiều đứng nên phim sọ nghiêng đã giúp chúng ta nhiều
thơng tin hữu ích [102].
Các dạng phân tích đo sọ thể hiện ở ba dạng chủ yếu:
– Các phân tích kích thước: nhằm mục đích đánh giá vị trí cấu trúc khác nhau
của mặt theo sự liên hệ với các đường các mặt phẳng tham chiếu (phân tích
của Steiner, Downs, Ricketts…).
