nghiên cứu tổn thương động mạch cảnh, động mạch đùi bằng siêu âm doppler ở bệnh nhân suy thận mạn tính

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ Y tế
trƣờng Đại học y hà nội



đặng thị việt hà





Nghiên cứu tổn thương động mạch cảnh,
động mạch đùi bằng siêu âm doppler
ở bệnh nhân suy thận mạn tính



luận án tiến sĩ y học






hà nội - 2011

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ Y tế
trƣờng Đại học y hà nội

1




đặng thị việt hà



Nghiên cứu tổn thương động mạch cảnh,
động mạch đùi bằng siêu âm doppler ở
bệnh nhân suy thận mạn tính

CHUYấN NGÀNH : NỘI THẬN –TIẾT NIỆU
Mã số : 62.72.20.20


luận án tiến sĩ y học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS PHẠM THẮNG
PGS.TS. ĐỖ THỊ LIỆU




hà nội - 2011

2
LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá

nhân các nhà khoa học trong ngành.
Trước hết tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà nội
- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch mai
- Ban Giám đốc Bệnh viện Việt đức
- Ban Giám đốc Bệnh viện Lão khoa Trung uơng
- Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà nội
- Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà nội
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
- PGS.TS Phạm Thắng – Giám đốc Bệnh viện Lão khoa Trung ương- Người
Thầy đã dành cho tôi tất cả sự hướng dẫn tận tình, giúp đỡ, động viên trong suốt thời
gian tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- PGS.TS Đỗ Thị Liệu – Nguyên Trưởng Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại
học Y Hà nội- Người Thầy đã tận tình chỉ bảo, động viên và đóng góp những ý kiến
quý báu cho tôi trong suốt thời gian làm luận án cũng như trong quá trinh học tập và
công tác của tôi.
- PGS.TS Ngô Quý Châu- Trưởng Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y
Hà nội- Người đã động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án
này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- PGS. Trần Văn Chất – Nguyên Trưởng khoa Thận-tiết niệu Bệnh viện Bạch
mai, đã giúp đỡ và đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành luận án này.
- PGS.TS Đinh Thị Kim Dung - Trưởng Khoa Thận- tiết niệu Bệnh viện
Mạch mai, đã tạo mọi điều kiện cho tôi làm việc cũng như động viên, đóng góp
những ý kiến hết sức thiết thực cho tôi hoàn thành luận án này.
- TS Dương Đức Hoàng - Trưởng phòng Siêu âm Tim mạch Bệnh viện Lão
khoa Trung ương, đã hết sức giúp đỡ, chỉ bảo tận tình và tạo điều kiện cho tôi hoàn
thành luận án này.

3

- TS Hà Phan Hải An - Trưởng khoa Thận và lọc máu Bệnh viện Việt Đức đã
luôn bên cạnh, động viên và giúp đỡ tôi trong công việc và hoàn thành luận án này.
- TS Đỗ Gia Tuyển - Phó chủ nhiệm Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch
mai, đã tạo điều kiện đóng góp những ý kiến thiết thực cho tôi hoàn thành luận án
này.
- Ths.Bs Lâm Thị Kim Oanh đã nhiệt tình giúp đỡ và động viên tôi thực hiện
thành công luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: toàn thể các bác sỹ, y tá, nhân viên Khoa thận - tiết
niệu Bệnh viện Bạch mai, Khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch mai, Khoa Thận và
lọc máu Bệnh viện Việt Đức, Phòng siêu âm tim mạch Viện lão khoa Việt nam và các
cán bộ Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà nội đã tạo điều kiện, động viên
và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn với bố mẹ, các anh chị em tôi, chồng và các con
yêu quý, những người luôn dành cho tôi tình yêu thương và sự động viên trong cuộc
sống và trong học tập, công tác.
Tôi xin cảm ơn những bệnh nhân và những người tình nguyện tham gia vào
nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành công trình này.

Đặng Thị Việt Hà

4





LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu
trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình
nghiên cứu nào khác.





Tác giả luận án






Đặng Thị Việt Hà

5
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

ABI : Ankle – brachial index
(Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay)
Apo : Apolipoprotein
Ca : Canxi
CRP : C reactive protein
ĐM : Động mạch
ĐMC : Động mạch cảnh
ĐMĐ : Động mạch đùi
ĐDNTM : Độ dày nội trung mạc
ĐDNTMCG: Độ dày nội trung mạc động mạch cảnh gốc
ĐDNTMMC: Độ dày nội trung mạc máng cảnh
ĐDNTMĐC: Độ dày nội trung mạc động mạch đùi chung
ĐDNTMĐN: Độ dày nội trung mạc động mạch đùi nông
EPO : Erythropoietin
GĐ : Giai đoạn
Hb : Hemoglobin
HA : Tăng huyết áp

HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
HDL- C : High density lipoprotein
LDL- C : Low density lipoprotein
Lp (a) : Lipoprotein(a)
MLCT : Mức lọc cầu thận
MXV : Mảng xơ vữa
NTM : Nội trung mạc
NF- kB : Nuclear factor kappa B
NO : Nitrit oxide
P : Phospho

6
PDGF : Platelet derived growth factor
PTH : Parathyroid hormone
RLHĐ : Rối loạn huyết động
ROS : Reactive oxygen species
STMT : Suy thận mạn tính
STMT-ĐTBT : Suy thận mạn tính điều trị bảo tồn
Scavenger receptor: thụ thể quét dọn
Stress oxidative: gánh nặng oxy hóa
TGF : Transforming growth factor
TGF β : Transforming frowth factor β
THA : Tăng huyết áp
TNF : Tumor necrosis factors
TNT : Thận nhân tạo
TNTCK : Thận nhân tạo chu kỳ

7
MỤC LỤC



Trang

Trang phụ bìa


Lời cam đoan


Các chữ viết tăt trong luận án


ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chƣơng1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3
1.1
Suy thận mạn tính
3
1.1.1
Chẩn đoán suy thận mạn tính
3
1.1.2
Các giai đoạn của suy thận mạn tính
4
1.1.3
Biến chứng tim mạch của suy thận mạn tính
4
1.2
Xơ vữa và xơ cứng động mạch trong suy thận mạn tính
7
1.2.1
Quan điểm về tái tạo mạch máu trong suy thận mạn tính
7
1.2.2
Các yếu tố huyết động của tái cấu trúc động mạch ở bệnh nhân
suy thận mạn tính
8
1.2.3
Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch ở bệnh nhân suy thận mạn
tính
10
1.2.4
Mối liên quan giữa xơ vữa mạch và suy giảm chức năng thận
18

1.2.5
Hậu quả của xơ vữa và xơ cứng động mạch với bệnh nhân suy
thận mạn tính
19
1.2.6
Tần suất hiện mắc và tiến triển xơ vữa mạch ở bệnh nhân suy thận
mạn tính
19
1.3
Ứng dụng siêu âm Doppler trong thăm dò mạch máu
21
1.3.1
Doppler liên tục
21
1.3.2
Siêu âm kiểu B (2D thời gian thực)
22
1.3.3
Doppler xung
23
1.3.4
Siêu âm Doppler màu- Color-Duplex
25
1.3.5
Siêu âm Doppler năng lượng
26
1.3.6
Đánh giá chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay (ABI)
26
1.4

Các phƣơng pháp chẩn đoán xơ vữa mạch qua siêu âm mạch
máu
27

8
1.4.1
Đánh giá hình ảnh độ dày thành động mạch qua siêu âm
27
1.4.2
Đánh giá hình ảnh tổn thương xơ vữa động mạch qua siêu âm
28
1.4.3
Đánh giá tiến triển và biến chứng của mảng xơ vữa qua siêu âm
(dựa vào tương quan giữa giải phẫu bệnh lý và siêu âm cắt lớp)
29
1.4.4
Phương pháp chẩn đoán các bất thường thành mạch không có xơ vữa
30
1.4.5
Chẩn đoán hẹp động mạch bằng siêu âm
32
1.5
Giá trị của siêu âm đánh giá tổn thƣơng mạch máu nói chung
và trong suy thận mạn tính
34
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
37
2.1
Đối tƣợng nghiên cứu

37
2.1.1
Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
37
2.1.2
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn tính
38
2.1.3
Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân suy thận mạn tính
38
2.1.4
Các tiêu chuẩn khác
39
2.1.5
Tiêu chuẩn loại trừ
40
2.2
Phƣơng pháp nghiên cứu
41
2.2.1
Thiết kế nghiên cứu
41
2.2.2
Cỡ mẫu nghiên cứu
41
2.2.3
Các bước tiến hành
42
2.3
Phƣơng pháp xử lý số liệu

53
Chƣơng 3
KẾT QỦA NGHIÊN CỨU
54
3.1
Đặc điểm của các đối tƣợng nghiên cứu
54
3.2
Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chính của các nhóm
nghiên cứu
56
3.2.1
Một số đặc điểm lâm sàng chính của các nhóm nghiên cứu
56
3.2.2
Tỷ lệ THA và trị số huyết áp ở các bệnh nhân suy thận mạn tính
56
3.2.3
Một số thông số tim mạch trong các nhóm nghiên cứu
57
3.2.4
Đặc điểm cận lâm sàng của các nhóm nghiên cứu
59
3.3
Kết quả siêu âm Doppler động mạch cảnh và động mạch đùi
trong các nhóm nghiên cứu
61
3.3.1
Các thông số siêu âm Doppler động mạch cảnh và động mạch đùi
của các nhóm nghiên cứu

61

9
3.3.2
Độ dày trung bình lớp nội trung mạc động mạch cảnh và động
mạch đùi ở hai bên phải –trái của các nhóm nghiên cứu
62
3.3.3
Độ dày trung bình động mạch cảnh và động mạch đùi theo nhóm
tuổi trong các nhóm nghiên cứu
63
3.3.4
Độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và động mạch đùi trong các
nhóm nghiên cứu theo giới
64
3.3.5
Độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và đùi trong các nhóm
nghiên cứu theo giai đoạn suy thận
65
3.3.6
Độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và động mạch đùi theo
thời gian chạy thận
67
3.3.7
Độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và động mạch đùi theo trị
số huyết áp ở các bệnh nhân suy thận mạn tính
68
3.3.8
Các thông số về mảng xơ vữa của các nhóm nghiên cứu
68

3.4
Mối liên quan giữa độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và
động mạch đùi với một số yếu tố nguy cơ
74
3.4.1
Mối liên quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và đùi với các
yếu nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển
75
3.4.2
Mối liên quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và đùi với các yếu
nguy cơ xơ vữa mạch không kinh điển
80
3.4.3
Gía trị của một số yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch đối với
ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi ở các bệnh nhân
suy thận mạn tính
84
3.4.4
Mối liên quan giữa độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và động
mạch đùi ở các bệnh nhân suy thận mạn tính với chỉ số khối cơ thất
trái và chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay (ABI)
86

Chƣơng 4
BÀN LUẬN
88
4.1
Đặc điêm của các đối tƣợng nghiên cứu
88
4.1.1

Đặc điểm về tuổi và giới
88
4.1.2
Nguyên nhân gây suy thận mạn tính
89
4.2
Bàn luận về một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các
bệnh nhân suy thận mạn tính
90
4.2.1
Chỉ số khối cơ thể ở bệnh nhân suy thận mạn tính
90

10
4.2.2
Tình trạng thiếu máu
91
4.2.3
Suy dinh dưỡng
92
4.2.4
Biến chứng tim mạch
92
4.3
Bàn luận về một số thông số siêu âm Doppler động mạch cảnh
và động mạch đùi trong các nhóm nghiên cứu
95
4.3.1
Bàn luận một số thông số siêu âm Doppler tại động mạch cảnh và
động mạch đùi ở nhóm người bình thường

96
4.3.2
Bàn luận về một số thông số siêu âm Doppler tại động mạch cảnh
và động mạch đùi ở các bệnh nhân suy thận mạn tính
97
4.4
Bàn luận về mối liên quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và
động mạch đùi với các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch
109
4.4.1
Bàn luận về mối liên quan giữa độ dày nội trung mạc và động
mạch cảnh với với các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển
109
4.4.2
Bàn luận về mối liên quan giữa độ dày nội trung mạc và động mạch
cảnh với với các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch không kinh điển
115
4.4.3
Bàn luận về mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thất trái và chỉ
số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay (ABI) với độ dày nội trung
mạc động mạch cảnh và động mạch đùi
119

KẾT LUẬN
122
1
Về tổn thƣơng động mạch cảnh và động mạch đùi ở các bệnh
nhân suy thận mạn tính
122
1.1

Biến đổi của độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và động
mạch đùi
122
1.2
Tính chất của mảng xơ vữa động mạch cảnh và động mạch đùi
122
1.3
Chỉ số ABI

2
Về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch với
độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và đùi ở các nhóm suy
thận mạn tính-điều trị bảo tồn và nhóm thận nhân tạo chu kỳ
(p < 0,05 – 0,001).
122
2.1
Nhóm suy thận mạn tính- điều trị bảo tồn
122
2.2
Nhóm chạy thận nhân tạo chu kỳ
123


11
DANH MỤC CÁC BẢNG



Trang
Bảng 1.1

Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính
4
Bảng 1.2(a)
Phân loại mức độ đánh giá rối loạn huyết động tại động mạch cảnh
32
Bảng 1.2(b)
Phân loại mức độ đánh giá rối loạn huyết động tại động mạch đùi
32
Bảng 2.3
Tiêu chuẩn phân độ bệnh thận mạn tính theo hội thận học Hoa kỳ
2002
38
Bảng 2.4
Phân loại THA theo JNC VII
39
Bảng 2.5
Chỉ số ABI
46
Bảng 3.6
Phân bố về tuổi và giới trong các nhóm nghiên cứu
54
Bảng 3.7(a)
Chỉ số BMI của các nhóm nghiên cứu
56
Bảng 3.7(b)
Một số triệu chứng lâm sàng ở các bệnh nhân STMT
56
Bảng 3.8
Tỷ lệ tăng huyết áp ở các bệnh nhân STMT
56

Bảng 3.9
KCTTr và CSKCTTr trong các nhóm nghiên cứu
58
Bảng 3.10
Chỉ số ABI của các nhóm nghiên cứu
58
Bảng 3.11(a)
Một số thông số huyết học của các nhóm nghiên cứu
59
Bảng 3.11(b)
Một số thông số sinh hóa máu của các nhóm nghiên cứu
60
Bảng 3.12
So sánh các thông số Doppler động mạch cảnh và động mạch
đùi của các nhóm nghiên cứu
61
Bảng 3.13
So sánh độ dày trung bình lớp nội – trung mạc động mạch cảnh,
động mạch đùi ở hai bên phải trái của các nhóm nghiên cứu
62
Bảng 3.14
ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi theo giới
64
Bảng 3.15
ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi trong
các nhóm nghiên cứu
65
Bảng 3.16
ĐDNTM động mạch cảnh gốc và ĐDNTM máng cảnh
trong các nhóm nghiên cứu

66
Bảng 3.17
ĐDNTM động mạch cảnh và đùi ở nhóm STM- ĐTBT theo từng
giai đoạn suy thận
66
Bảng 3.18
ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi theo thời gian
chạy thận
67
Bảng 3.19
ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi theo trị số huyết áp ở
68

12
các bệnh nhân STMT
Bảng 3.20
Tỷ lệ bệnh nhân có MXV trong các nhóm nghiên cứu
68
Bảng 3.21
Tỷ lệ mảng xơ vữa ở các nhóm nghiên cứu
69
Bảng 3.22
Tỷ lệ bệnh nhân có một hoặc nhiều MXV trong các nhóm
nghiên cứu
70
Bảng 3.23
Đánh giá bề mặt và cấu trúc siêu âm của MXV trong các
nhóm nghiên cứu
71
Bảng 3.24

Tỷ lệ hẹp mạch trong các nhóm nghiên cứu
73
Bảng 3.25
Tương quan hồi quy tuyến tính đơn biến giữa ĐDNTM động
mạch cảnh và đùi với các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển
75
Bảng 3.26
Tương quan đa biến giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động
mạch đùi ở hai nhóm suy thận với một số yếu tố nguy cơ gây
xơ vữa mạch kinh điển
76
Bảng 3.27
Tương quan hồi quy tuyến tính đơn biến giữa ĐDNTM động mạch
cảnh và đùi với các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch không kinh điển
80
Bảng 3.28
Hệ số tương quan đa biến giữa ĐDNTM động mạch cảnh và
động mạch đùi ở hai nhóm suy thận với một số yếu tố nguy
cơ gây xơ vữa mạch không kinh điển
81
Bảng 3.29
Tỷ suất chênh OR của ĐDNTM động mạch cảnh và động
mạch đùi nhóm STMT-ĐTBT theo mức độ nặng của các yếu
tố nguy cơ xơ vữa mạch
85
Bảng 3.30
Tỷ suất chênh OR của ĐDNTM động mach cảnh và động mạch
đùi nhóm TNTCK theo mức độ nặng của một số yếu tố nguy
cơ gây xơ vữa mạch máu
86

Bảng 3.31
Tương quan tuyến tính giữa ĐDNTM động mạch cảnh, động
mạch, động mạch đùi ở các bệnh nhân STMT với KCTTr,
CSKCTTr và ABI
86
Bảng 4.32

So sánh với ĐDNTM động mạch cảnh và đùi của các tác giả trên
thế giới, tại các nước phát triển
99
Bảng 4.33
So sánh với ĐDNTM động mạch cảnh và đùi của các tác giả ở các
nước Châu Á và Việt nam

99

13

DANH MỤC CÁC BIÊU ĐỒ



Biểu đồ 3.1
Nguyên nhân gây STMT nhóm STM-ĐTBT
55
Biểu đồ 3.2
Nguyên nhân gây STMT nhóm TNTCK
55
Biểu đồ 3.3
Một số thông số trên điện tâm đồ và X quang tim phổi ở hai

nhóm suy thận
57
Biểu đồ 3.4
ĐDNTM động mạch cảnh gốc theo nhóm tuổi
63
Biểu đồ 3.5
ĐDNTM động mạch đùi chung theo nhóm tuổi
63
Biểu đồ 3.6
và 3.7
Tương quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi
nhóm STM-ĐTBT với huyết áp tâm thu
77
Biểu đồ 3.8
và 3.9
Tương quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi
nhóm STM-ĐTBT với cholesterol TP/HLD-C
77
Biểu đồ 3.10
và 3.11
Tương quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi
nhóm TNTCK với tuổi
78
Biểu đồ 3.12
và 3.13
Tương quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi
nhóm TNTCK với albumin
79
Biểu đồ 3.14
và 3.15

Tương quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi
nhóm STMT-ĐTBT với phospho
82
Biểu đồ 3.16
và 3.17
Tương quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi
nhóm STM-ĐTBT với Ca x P
82
Biểu đồ 3.18
và 3.19
Tương quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi
nhóm TNTCK với CRP
83
Biểu đồ 3.20
và 3.21
Tương quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi
nhóm TNTCK với Ca x P
84
Biểu đồ 3.22
và 3.23
Tương quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi
nhóm STMT-ĐTBT với chỉ số khối cơ thất trái
87

14
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH



Hình 1.1
Nguyên lý siêu âm Doppler liên tục
22
Hình 1.2
Sơ đồ siêu âm Doppler xung
24
Hình 1.3
Sơ đồ của ghi Doppler
24
Hình 1.4
Hình ảnh siêu âm mode B và siêu âm màu giúp thấy vùng mạch
và hướng dòng chảy
26
Hình 1.5
Hình ảnh mảng xơ vữa, bề mặt đều
28
Hình 1.6
Hình ảnh mảng xơ vữa bị canxi hóa
30
Hình 2.7
Máy siêu âm Doppler màu VIVID 3
47
Hình 2.8
Hình ảnh minh họa cách làm siêu âm động mạch cảnh
48

Hình 2.9
ĐDNTM tại vị trí động mạch cảnh gốc của bệnh nhân Trần Thị Kh.
48T (STMT-ĐTBT)
50
Hình 2.10
Sơ đồ vị trí đo ĐDNTM tại động mạch cảnh gốc và máng cảnh
50
Hình 2.11
Hình ảnh minh họa cách làm siêu âm động mạch đùi
51
Hình 3.12
Mảng xơ vữa vị trí máng cảnh trái, kích thước 3,7 x 12,7 mm của
bệnh nhân Nguyễn Xuân L., 67T (STMT-ĐTBT)
69
Hình 3.13
Hình ảnh canxi hóa lớp trung mạc động mạch cảnh của bệnh
nhân Nguyễn Thanh Th., 37T (TNTCK)
72
Hình 3.14
Hình ảnh canxi hóa mảng xơ vữa động mạch đùi của bệnh nhân
Nguễn Xuân L., 67T (STMT-ĐTBT)
73
Hình 3.15
Hình ảnh mảng xơ vữa gây hẹp động mạch cảnh của bệnh nhân
Hoàng Văn H., 67T (STMT-ĐTBT)
74

ĐẶT VẤN ĐỀ


15
Suy thận mạn tính là một vấn đề mang tính xã hội trên thế giới cũng như
tại Việt nam, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến đời sống kinh tế nói chung và chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân do quá trình bệnh lý và các biến chứng do suy thận
mạn tính gây ra.
Biến chứng tim mạch là một trong những biến chứng quan trọng nhất ở bệnh
nhân suy thận mạn tính, trong đó bệnh động mạch và phì đại thất trái là hai yếu tố
nguy cơ chính và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các bệnh nhân suy thận mạn
tính. Tỷ lệ tử vong do tim mạch chiếm tới hơn 50% số các bệnh nhân được điều trị
bằng các phương pháp thay thế thận khác nhau, kể cả ở những người đã được ghép
thận [111].
Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính khá phức tạp và liên quan
đến những thay đổi ở hệ thống động mạch. Những thay đổi này xuất hiện sớm trong
quá trình suy thận và tiến triển song song với giảm chức năng thận [107]. Tỷ lệ biến
chứng vữa xơ mạch cao trong suy thận mạn tính giai đoạn trước lọc máu gợi ý mối
liên quan giữa tình trạng ure máu tăng với cơ chế bệnh sinh của vữa xơ mạch [50],
[91], [130], [149]. Biểu hiện đầu tiên của những thay đổi ở thành động mạch là sự dầy
lên của lớp nội trung mạc, lâu dần dẫn đến tình trạng xơ vữa và xơ cứng động mạch.
Các nghiên cứu ở bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn điều trị bảo tồn và lọc
máu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa độ dày lớp nội trung mạc động mạch
cảnh và động mạch đùi giảm mức lọc cầu thận và các yếu tố nguy cơ, cũng như có
mối liên quan với tổn thương mạch vành và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này [89],
[90], [96], [102].

Xơ vữa và xơ cứng mạch máu dẫn đến sự tái cấu trúc thành mạch và rối loạn
huyết động, gây nên các biểu hiện lâm sàng ở những bệnh nhân suy thận giai đoạn
cuối. Trong suy thận mạn tính, sự tăng lắng đọng canxi ở lớp nội trung mạc gây nên
tình trạng canxi hóa động mạch. Các nghiên cứu cho thấy tình trạng canxi hóa này
ảnh hưởng rõ rệt tới khả năng đàn hồi mạch máu và liên quan tới tỷ lệ tử vong ở các
bệnh nhân này [148]. Canxi hoá động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính thường
kèm theo tăng tính cứng của các động mạch chun lớn như động mạch chủ hay động
mạch cảnh gốc.
Các yếu tố nguy cơ của biến chứng và tử vong do tim mạch trong suy thận mạn
tính bao gồm: tuổi, huyết áp, rối loạn lipid máu, mức độ canxi hóa thành mạch, nồng

16
độ fibrinogen, sản phẩm canxi phosphate (Ca x P) và thời gian lọc máu ở bệnh nhân
suy thận giai đoạn cuối.
Tại Việt nam tỷ lệ người bị mắc bệnh thận mạn tính đang có xu
hướng gia tăng. Thống kê của cuộc điều tra nhu cầu ghép thận trên 8064 người cho
thấy tỷ lệ bị suy thận mạn tính chiếm khoảng 0,06% - 0,81 %. Số bệnh nhân cần lọc
máu và có nhu cầu ghép thận là 5,5 bệnh nhân/ 100.000 người [5]. Theo nghiên cứu
của tác giả Nguyễn Thị Thịnh, 40,4% tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa thận- tiết
niệu bệnh viện Bạch Mai bị suy thận mạn tính [18]. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn
tính có các biến chứng và tử vong do bệnh tim mạch như bệnh mạch vành, tai biến
mạch não là khá cao. Chính vì vậy, việc phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ để có
hướng điều trị dự phòng là hết sức cần thiết ở những bệnh nhân này.
Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tổn thương động mạch
bằng phương pháp siêu âm Doppler, tuy nhiên chủ yếu nghiên cứu ở các bệnh nhân
tăng huyết áp, đái tháo đường [10], [15], [21]. Chưa có nghiên cứu chuyên sâu nào về
tổn thương mạch máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính chưa phải chạy thận và đã chạy
thận nhân tạo chu kỳ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu tổn
thương động mạch cảnh, động mạch đùi bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân suy thận
mạn tính” nhằm hai mục tiêu :

1) Đánh giá tổn thƣơng của động mạch cảnh và động mạch đùi bằng phƣơng
pháp siêu âm Doppler ở bệnh nhân suy thận mạn tính.
2) Nghiên cứu mối liên quan giữa tổn thƣơng động mạch cảnh và động mạch đùi
với một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân suy thận mạn tính.












CHƢƠNG 1


17
TỔNG QUAN

1.1 SUY THẬN MẠN TÍNH :
1.1.1 Chẩn đoán suy thận mạn tính:
Bệnh thận mạn tính được định nghĩa khi phát hiện có tổn thương thận hoặc
giảm chức năng thận (giảm mức lọc cầu thận) trong 3 tháng hoặc lâu hơn.
Bệnh thận có thể được chẩn đoán mà không có nguyên nhân rõ ràng. Tổn thương
thận chắc chắn được khẳng định nếu dựa vào sinh thiết thận. Ptotein niệu xuất hiện
dai dẳng là một dấu hiệu cơ bản của tổn thương thận. Các dấu hiệu khác của tổn
thương thận bao gồm các bất thường về tế bào niệu, bất thường về xét nghiệm sinh

hóa máu và nước tiểu, và các bất thường về hình ảnh học. Những người có mức lọc
cầu thận bình thường nhưng có những dấu hiệu tổn thương thận có tăng nguy cơ tiến
triển thành bệnh thận mạn tính [98].
Suy thận mạn tính (STMT) là một hội chứng lâm sàng và hóa sinh tiến triển mạn tính qua
nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảm sút từ mức lọc cầu thận
(MLCT) xuống dưới mức bình thường (<60ml/min/1,73m
2
). Thuyết nephron nguyên vẹn cho rằng
bệnh nhân bị bệnh thận nguyên phát hoặc thứ phát cho dù tổn thương ban đầu ở cầu thận, ống kẽ
thận hay hệ thống mạch thận, khi thận đã suy mạn tính thì chỉ có những nephron nguyên vẹn hoặc
gần nguyên vẹn mới đảm đương được chức năng sinh lý, từ đó dẫn đến tình trạng tăng nito-phi
protein như tăng urê, creatinin huyết thanh, acid uric [1], [32], [98].
Chẩn đoán STMT thường dựa vào tiền sử bệnh, biểu hiện lâm sàng, các xét nghiệm hóa sinh
và huyết học. Suy thận mạn tính được chẩn đoán khi có: (1) MLCT < 60ml/ph/1,73m2 trên 3 tháng,
(2) có triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng urê máu kéo dài, (3) giảm kích thước thận cả hai bên (trên siêu
âm),(4) protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu, (5) thiểu niệu hoặc đa niệu, đái đêm và (6) phù, tăng
huyết áp, thiếu máu [1], [25], [45], [99].
1.1.2 Các giai đoạn suy thận mạn tính:
Tổn thương thận mạn tính tiến triển thành STMT có thể kéo dài từ 5-10 năm
hoặc lâu hơn tùy theo sự giảm sút từ số lượng nephron chức năng biểu hiện bằng giảm
mức lọc cầu thận.
Hội Thận học Hoa kỳ năm 2002 [98] đã phân loại bệnh thận mạn tính và suy
thận mạn tính theo các giai đoạn như sau:
Bảng1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính [98]
GIAI ĐOẠN
GĐ I
GĐ II
GĐ III
GĐ IV
GĐ V

18
Mức lọc
cầu thận
Tăng nhẹ
hoặc bình
thường
Giảm nhẹ
Giảm vừa
Giảm nặng
Cần phải
điều trị
thay thế
ml/ph/1.73m2
≥ 90
60-89
30-59
15-29
< 15

1.1.3 Biến chứng tim mạch của suy thận mạn tính
Suy thận mạn tính tiến triển kéo dài, gây nhiều biến chứng nặng về tim mạch,
huyết học, hô hấp, tiêu hóa, chuyển hóa, rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm
toan, rối loạn chuyển hóa canxi phospho và nhiều biến chứng khác [1], [25], [30].
Trong số đó, biến chứng tim mạch ngày càng gia tăng và là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây tăng tỷ lệ bệnh phối hợp và tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân STMT
[165], [147]. Đặc biệt ở các bệnh nhân được lọc máu, tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim
mạch là 50% và 30% phải nhập viện. Phát hiện và đánh giá đúng tình trạng tim mạch
và các yếu tố nguy cơ có vai trò quan trọng trong phòng ngừa, điều trị và kéo dài cuộc
sống cho người bệnh. Biến chứng trên hệ tim mạch rất đa dạng, bao gồm các biến

chứng chính sau đây:
1.1.3.1 Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) gặp ở khoảng 80%- 90% các bệnh nhân suy thận mạn
tính giai đoạn cuối, trong đó thường gặp cả THA tâm thu và tâm trương, THA tâm thu
đơn độc hoặc THA tâm thu nổi trội hơn THA tâm trương [132]. Nhiều yếu tố góp
phần gây THA trong suy thận mạn tính, bao gồm giữ muối và nước, tăng hoạt tính của
hệ thống renin-agiorensin [7]. Khả năng bài tiết muối của thận bị giảm sút khi có suy
thận, mặc dù đã có sự thích nghi về chức năng bài tiết của ống thận. THA thường xuất
hiện trong tình trạng giữ muối nước mạn tính, hoặc do tăng lượng muối trong khẩu
phần ăn. THA thường được cải thiện tốt sau lọc máu rút đi khối lượng dịch thừa. Sự
tăng bài tiết các renin là do thiếu máu cận cầu thận, nhưng cũng có thể do sự mất điều
hòa, tăng sản xuất renin do giữ muối nước [115]. Các yếu tố khác cũng góp phần gây
THA trong suy thận như hệ thần kinh phụ thuộc catecholamine, hormone chống bài
niệu, rối loạn điều hòa hệ thống prostaglandin, các kinin, yếu tố lợi niệu tâm nhĩ.
THA ở bệnh nhân suy thận mạn tính sẽ gây các biến chứng nặng ở tim, não,
mắt… làm tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này.

1.1.3.2 Bệnh lý cơ tim do suy thận

19
Tổn thương cơ tim là hậu quả của cả hai gánh nặng: áp lực và thể tích. Tăng
huyết áp là nguyên nhân quan trọng nhất, là yếu tố gây tăng áp lực lên thất trái và dẫn
tới phì đại thất trái hướng tâm do phì đại các tế bào cơ tim [105], [125], [147]. Suy
thận mạn tính điển hình gây bệnh cơ tim do quá tải, vì thất trái chịu hậu quả của tăng
gánh áp lực và thể tích. Tình trạng này gây xơ hóa và chết các tế bào cơ tim, giảm mật
độ mao mạch và giảm tưới máu cơ tim [105], [143]. Hẹp động mạch vành, cường cận
giáp, suy dinh dưỡng và các rối loạn khác do tăng ure máu góp phần làm tăng chết tế
bào cơ tim [103].
Phì đại thất trái gặp ở bệnh nhân STMT tùy theo giai đoạn suy thận: 27% đối
với suy thận mà MLCT ≥ 50ml/phút, 31% với MLCT từ 25 đến 49 ml/phút và gặp tới

45% nếu MLCT < 25 ml/ph [85].
Công trình nghiên cứu của Đỗ Doãn Lợi trên 117 bệnh nhân suy thận giai đoạn
IV chưa lọc máu và 129 bệnh nhân TNTCK cho thấy có phì đại thất trái ở 85,3 % số
bệnh nhân nhóm suy thận mạn tính giai đoạn IV và 88,8% số bệnh nhân nhóm chạy
thận nhân tạo chu kỳ [11].
1.1.3.3 Thiếu máu cơ tim
Bệnh thiếu máu cơ tim cực bộ thường là hậu quả của hẹp các động mạch vành.
Các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển: tuổi, giới, THA, rối loạn lipid máu, tiểu
đường, thuốc lá và phì đại thất trái góp phần gia tăng biến chứng này. Theo y văn thế
giới, tỷ lệ thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân lọc máu là 41% ở Hoa kỳ, 36% ở Úc, 28% ở
Canada và tỷ lệ mới mắc hàng năm vào khoảng 3,6%/năm [126]. Ở các bệnh nhân
được lọc máu, 27% số bệnh nhân có các triệu chứng thiếu máu cơ tim không phải do
bệnh xơ vữa động mạch gây nên [99], mà là do hậu quả của các yếu tố như : bệnh cơ
tim do suy thận, bệnh lý các động mạch vành nhỏ (do tăng huyết áp, tiểu đường và
lắng đọng canxi phospho), giảm mật độ mao mạch và rối loạn chuyển hóa tế bào cơ
tim [103] [104]. Như vậy,ở các bệnh nhân suy thận, hẹp động mạch vành là do hậu
quả của các yếu tố nguy cơ kinh điển phối hợp với các biến chứng chuyển hóa do suy
thận gây nên.
1.1.3.4 Rối loạn nhịp tim
Tại Hoa kỳ, 56% tử vong tim mạch ở bệnh nhân lọc máu là do ngừng tim, trong
đó 13 % do rối loạn nhịp [144]. Nguyên nhân gây rối loạn nhịp tim trong suy thận
mạn tính khá phức tạp và chưa được thống nhất. Các bệnh nhân suy thận có bệnh

20
mạch vành có tỷ lệ rối loạn nhịp thất phức tạp như ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất cao
hơn và nặng hơn so với các bệnh nhân suy thận không bị bệnh mạch vành hoặc so với
bị bệnh mạch vành nhưng không suy thận. Bệnh lý mạch vành, bệnh cơ tim giãn, và
phì đại thất trái là các nguyên nhân dẫn tới loạn nhịp [1]. Tác động của quá trình lọc
máu lên tần xuất rối loạn nhịp cũng do nhiều yếu tố khác nhau như giảm tỷ lệ
K

+
/Ca
++
, giảm magnesium, nồng độ thuốc chữa loạn nhịp và các tác dụng chống loạn
nhịp (giảm áp lực tâm trương thất trái, cải thiện khí máu, cân bằng kiềm toan ).
1.1.3.5 Bệnh lý màng ngoài tim
Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim do tăng ure máu là biến
chứng cổ điển trong suy thận mạn tính. Theo Rostand S.(1991) có tới 35-50% bệnh
nhân STMT có bệnh lý màng ngoài tim [135]. Đôi khi có thể gặp tràn dịch màng tim
dạng fibrin hóa hoặc dịch máu, trong trường hợp nặng có thể gây ép tim. Nguyên
nhân có thể do vi khuẩn, coxsackievius A hoặc B, influenza A và B hoặc do lao gây
nên. Ở các bệnh nhân suy thận, tràn dịch màng tim xuất hiện do thừa muối và nước và
lọc máu không có hiệu quả.
1.2 XƠ VỮA VÀ XƠ CỨNG ĐỘNG MẠCH TRONG SUY THẬN MẠN TÍNH
1.2.1 Quan điểm về tái cấu trúc mạch máu trong suy thận mạn tính
Có hiện tượng tái cấu trúc lại động mạch của bệnh nhân STMT thể hiện bằng
giãn, phì đại lớp nội trung mạc của các động mạch lớn ở trung tâm, và phì đại thành
mạch riêng biệt ở các động mạch ngoại vi. Ở các bệnh nhân này, sự tái cấu trúc mạch
máu đi kèm với sự cứng động mạch do thay đổi đặc tính nội sinh của thành mạch chủ
yếu ở các động mạch ít bị xơ vữa, như động mạch chi trên [95], [109].
Các động mạch lớn như động mạch chủ hay động mạch cảnh gốc bị giãn hơn ở
các bệnh nhân suy thận khi so sánh với nhóm chứng tương ứng theo tuổi và huyết áp.
Giãn động mạch được phát hiện sớm khi bắt đầu lọc máu, gợi ý tái cấu trúc mạch xuất
hiện sớm trong quá trình suy thận.
Kích thước của các động mạch lớn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Ở bệnh nhân
suy thận mạn tính, hiện tượng quá tải mạn tính của thể tích/ dòng chảy do thiếu máu,
nối động tĩnh mạch, ứ nước và muối tạo điều kiện cho tái cấu trúc động mạch. Độ dày
lớp nội trung mạc của các động mạch týp chun tỷ lệ thuận với các thay đổi về đường
kính, còn ở các động mạch týp cơ lại đặc trưng bởi sự phì đại thành mạch [95], [124].

21
Thay đổi nồng độ các chất được sản sinh từ quá trình suy thận gây ra đáp ứng phì đại
động mạch, gọi là “bệnh lý mạch máu do tăng urê máu”.
Ở bệnh nhân suy thận mạn tính, phì đại động mạch thường đi kèm với các thay
đổi đặc tính chun nội sinh của thành mạch từ đó tạo nên gánh nặng về áp lực. Sự biến
đổi này tác động đến các động mạch chun và cơ, bao gồm cả các động mạch không có
mảng xơ vữa như động mạch quay. Quan sát cả trên lâm sàng và xét nghiệm đều cho
thấy có sự dày lớp nội mạc dạng sợi chun, tăng cơ chất ngoại bào và lượng canxi cao
với tình trạng canxi hóa lớp trung mạc nhiều ở những bệnh nhân này [95].
Cuối cùng, hiện tượng rối loạn chức năng nội mạc lan tỏa ở bệnh nhân tăng urê
máu cũng góp phần gây biến đổi động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn. Thay đổi các
động mạch lớn đi kèm với giảm giãn động mạch sau thiếu máu và giảm tốc độ tống
máu, gợi ý mối liên quan giữa sự thay đổi động mạch và rối loạn chức năng nội mô
[43], [109], [124].
1.2.2 Các yếu tố huyết động của tái cấu trúc động mạch ở bệnh nhân suy thận
mạn tính
Hệ thống động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính cũng trải qua quá trình tái
cấu trúc tương tự như các thay đổi trong quá trình lão hoá, đặc trưng là sự giãn mạch,
phì đại và cứng lên lan toả ở động mạch chủ và các động mạch lớn. Mặc dù các biến
đổi động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính liên quan tới quá trình lão hoá thì một
số biểu hiện tái cấu trúc động mạch quan sát thấy ở bệnh nhân suy thận mạn tính lại
khác biệt so với những biểu hiện của quá trình lão hoá tự nhiên [107], [109].
Tái cấu trúc là một quá trình chủ động nhằm mục đích duy trì ổn định lực căng
và/hoặc lực xé. Tái cấu trúc động mạch thường xuất hiện để đối phó với các biến đổi
dài hạn của tình trạng huyết động một cách sinh lý, dưới sự tương tác giữa các yếu tố
tăng trưởng, các cơ chất hoạt mạch và các chất trung gian gây viêm được sinh ra tại
chỗ. Hiện tượng tái cấu trúc động mạch ở các bệnh nhân suy thận mạn tính lại có
những đặc trưng riêng [92].
1.2.2.1 Các thay đổi động mạch đi kèm với các biến đổi dòng chảy
Các biến động cấp tính về dòng chảy và lực xé làm thay đổi đường kính của

động mạch thông qua hiện tượng giãn mạch phụ thuộc dòng chảy. Khi dòng máu
tăng, lực xé cũng tăng gây ra các biến đổi về chức năng để thích nghi như tăng bán
kính mạch máu với tác dụng phản hồi âm tính để đưa lực về bình thường. Điều này

22
được thực hiện thông qua sự giải phóng NO (yếu tố giãn phụ thuộc nội mô), yếu tố
tăng phân cực và giải phóng prostacyclin. Dòng máu tăng mạn tính sẽ dẫn đến tình
trạng tăng trưởng mạch do nở rộng cấu trúc của khẩu kính động mạch sau khi các
thành phần tế bào và ngoài tế bào của thành mạch được tổ chức lại. Các nghiên cứu
thực nghiệm cho thấy giảm dòng máu làm giảm đường kính động mạch và lớp trung
mạc, còn việc tạo thông động tĩnh mạch và tăng dòng máu mạn tính dẫn đến tình
trạng giãn động mạch. Ở bệnh nhân suy thận, người ta cũng quan sát thấy hiện tượng
tương tự khi có nối thông động tĩnh mạch để chạy thận chu kỳ. Bên cạnh đó, các biểu
hiện bệnh lý ở bệnh nhân suy thận mạn tính như thiếu máu, nối động-tĩnh mạch hoặc
thừa dịch gây tình trạng tăng thể tích/ tăng gánh dòng chảy mạn tính trên toàn hệ
thống, đi kèm với tăng dòng máu và tăng tốc độ dòng chảy hệ thống hoặc trong khu
vực, tạo ra các điều kiện cho sự tái cấu trúc hệ thống động mạch [92], [107]. Hiện
tượng động mạch nở rộng có thể được hạn chế nhờ rút bỏ đủ nước thừa trong quá
trình lọc máu.
1.2.2.2 Các thay đổi động mạch đi kèm với tăng lực căng
Lực căng là yếu tố quyết định đối với cấu trúc mạch máu. Tăng lực căng mạn
tính, chẳng hạn như trong THA, dẫn đến phì đại mạch máu kèm với tăng độ dày lớp
nội trung mạc động mạch và giảm kích thước lòng mạch. Theo định luật Laplace lực
căng thành mạch tỷ lệ thuận với bán kính động mạch và áp lực trong động mạch, tỷ lệ
nghịch với độ dày thành mạch, do đó có tình trạng phì đại bù trừ cho tăng huyết áp
hoặc bán kính để duy trì lực căng bình thường. Độ dày của lớp nội trung mạc của các
động mạch lớn ở bệnh nhân suy thận mạn tính tăng cao hơn khi so sánh với những
bệnh nhân không bị tăng urê máu. Cũng như ở người bình thường, bệnh nhân suy thận
mạn tính có độ dày thành động mạch tăng theo tuổi, làm tăng áp lực và đường kính
động mạch [27]. Mức độ tăng độ dày thành mạch tỷ lệ với các biến đổi về đường

kính. Tuy nhiên, cũng theo định luật này, khi huyết áp tăng, tỷ lệ giữa thành
mạch/lòng mạch cũng phải tăng để đưa lực căng về bình thường. Điều này được quan
sát thấy ở những người không tăng urê máu, nhưng không thấy ở những bệnh nhân
suy thận mạn tính. Nguyên nhân gây ra sự khác nhau này còn chưa sáng tỏ. Có thể các
động mạch dẫn máu có khả năng đáp ứng hạn chế với tình trạng tăng gánh hỗn hợp về
dòng chảy và áp lực .

23
Hiện tượng này cũng được nhận thấy ở động mạch quay bên phía có thông
động-tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Các đoạn tĩnh mạch nhân tạo
phải chịu tác dụng của nhiều yếu tố cơ học riêng rẽ như sự kéo căng và các biến đổi
về tốc độ dòng chảy. Các biến đổi dòng chảy ảnh hưởng đến sự dày lên của lớp nội
mạc, còn sự dày lên của lớp trung mạc lại đáp ứng với các biến đổi về lực lên thành
mạch. Sự dày lên của lớp nội mạc xuất hiện để đối phó với tốc độ dòng chảy thấp, còn
sự dày lên của lớp trung mạc lại xuất hiện để đối phó với áp lực lên thành mạch tăng
[27], [109].
Ở bệnh nhân suy thận mạn tính, tăng độ dày lớp nội trung mạc thành động
mạch đi kèm với giảm khả năng căng giãn của động mạch, tăng tốc độ lan truyền sóng
mạch và sóng phản hồi trở về sớm, tăng áp lực đàn hồi cao hơn so với người không bị
tăng ure máu có độ tuổi và huyết áp tương ứng. Giảm khả năng căng giãn động mạch
dẫn đến phì đại thành động mạch. Trên thực nghiệm người ta cũng nhận thấy có sự
dày lên của lớp nội mạc có cấu trúc sợi đàn hồi, canxi hoá lớp đàn hồi và lắng đọng
các chất nền khi có tăng ure máu [27].
1.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính
1.2.3.1 Các yếu tố nguy cơ kinh điển:
♦ Tăng huyết áp:
Tăng huyết áp (THA) đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của xơ vữa
mạch và các thay đổi mạch máu liên quan đến thiếu máu và chảy máu. Kiểm soát tốt
huyết áp (HA) làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng và tử vong do tai biến mạch máu
não [69], [141]. Nguy cơ bị bệnh tim thiếu máu và tăng dần cùng với huyết áp tăng.

Theo nghiên cứu của Framingham tỷ lệ bệnh tim thiếu máu mới mắc ở người trung
niên có huyết áp cao vượt quá 160/95 mmHg cao gấp năm lần so với người có huyết
áp bình thường. Ngược lại nguy cơ xơ vữa mạch giảm xuống khi số huyết áp giảm
xuống do điều trị. Các nghiên cứu can thiệp gần đây đã chứng minh giảm huyết áp
tâm trương dưới 105 mmHg đã làm giảm một cách có ý nghĩa tỷ lệ đột quỵ, bệnh tim
thiếu máu và suy tim xung huyết.
THA và đái tháo đường là hai nguyên nhân lớn dẫn đến suy thận mạn tính ở
Mỹ (> 65% của tất cả các trường hợp, gần 70% đến 80% những người bị bệnh thận
mạn tính có tăng huyết áp và có giảm mức lọc cầu thận) [43]. Tăng huyết áp có ảnh
hưởng lớn tới hệ mạch thận, hậu quả là dày lớp hyaline của động mạch nhỏ và vi

24
mạch thận. Ở giai đoạn sớm, tăng huyết áp và xơ vữa mạch liên quan mật thiết thông
qua các ảnh hưởng lên chức năng nội mô. Kết quả là các tổn thương mạch máu có thể
gây hoại tử thành mạch (hoại tử fibrin, viêm mạch hoại tử, và xơ cứng mạch tăng
sản). Đây cũng là cơ chế dẫn tới tổn thương cầu thận (viêm cầu thận hoại tử) [43],
[107].
Điều hòa quá mức của men vận chuyển angiotensin và angiotensin II trên thành
mạch của các động mạch bị xơ vữa nhấn mạnh vai trò của hệ thống renin-angiotensin
trong bệnh sinh học của xơ vữa mạch do tăng huyết áp. Angiotensin II gây tiến triển
xơ vữa mạch thông qua hoạt hóa các yếu tố như yếu tố hạt nhân kB (NF- kB), các
phân tử kết dính, yếu tố tăng trưởng β (TGF- β), hoặc endothelin-1, từ đó gây tăng
sinh mạch máu, thu hút các tế bào viêm. Hơn nữa, angiotensin II là một kích thích tố
tiềm tàng cho các sản phẩm tiền men oxi hóa đặc hiệu (ROS) (ví dụ superoxide anion)
và hậu quả làm tăng gánh nặng oxi hóa (stress oxidative) [27], [95]. ROS có thể gây
co mạch trực tiếp, hậu quả là gây rối loạn chức năng nội mạc mạch máu [79], [116].
Thêm vào đó, tăng huyết áp cũng làm giảm điều hòa hoạt tính tổng hợp NO.
Giảm khả năng sinh học của NO và tăng ROS trong tăng huyết áp hoạt hóa các cơ chế
khác (oxy hóa LDL, oxy hóa bạch cầu đơn nhân và đại thực bào hóa học, tăng sinh tế
bào cơ trơn), góp phần vào cơ chế xơ vữa mạch. Hơn nữa, tăng áp lực dẫn truyền trên

thành mạch tạo ra co duỗi các tế bào cơ học, với sự kích thích sản xuất angiotensin II,
hình thành ROS, hoạt hóa yếu tố tăng trưởng và tăng sinh các tế bào nội mạc, chìa
khóa tiềm năng của quá trình tái cấu trúc và xơ vữa mạch.
Sự phối hợp giữa THA với các thay đổi thành mạch gây nghẽn mạch được quan
sát thấy ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ. Việc kiểm soát chặt chẽ HA ở thời
điểm mới bắt đầu suy thận làm giảm đáng kể tần suất mới mắc thiếu máu cơ tim sau
khi bắt đầu điều trị lọc máu.
Huyết áp tăng vừa là nguyên nhân gây tổn thương thận do xơ mạch thận lành
tính hay ác tính, vừa là triệu chứng biến chứng trong suy thận mạn tính. Tăng huyết
áp do bệnh thận là hậu quả của rối loạn trong chức năng điều chỉnh natri và dịch của
thận dẫn đến tăng thể tích tuần hoàn hoặc thay đổi bài tiết các chất hoạt hóa mạnh ở
thận làm cho thay đổi trương lực mạch máu trên toàn bộ cơ thể hoặc tại thận. Tình
trạng tăng huyết áp kéo dài làm tăng sức cản ngoại biên. Tổn thương xơ vữa và/hoặc
xơ cứng các động mạch đến và động mạch đi và bó mao mạch cầu thận làm cho mức