nghiên cứu ứng dụng phương pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay và nách
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.18 MB, 205 trang )
Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội
Trần hữu vinh
Nghiên cứu ứng dụng
phơng pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi
để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay v nách
luận án tiến sĩ y học
H nội - 2009
Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội
Trần hữu vinh
Nghiên cứu ứng dụng
phơng pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi
để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay v nách
Chuyên ngnh : Ngoại thần kinh v sọ no
M số : 62.72.07.20
luận án tiến sĩ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS. nguyễn ngọc bích
GS. TS. Đỗ kim sơn
H nội - 2009
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội
trần hữu vinh
nghiên cứu ứng dụng
phơng pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi
để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay v nách
Chuyên ngành : Ngoại thần kinh v sọ no
Mã số
: 62.72.07.20
Tóm tắt luận án tiến sĩ y học
H nội - 2009
Công trình đợc hoàn thành tại
:
trờng đại học y h nội
Ngời hớng dẫn khoa học : PGS. TS. Nguyễn Ngọc Bích
GS. TS. Đỗ Kim Sơn
Phản biện 1 : GS.TS. Vơng Hùng
Phản biện 2 : PGS.TS Đặng Ngọc Hùng
Phản biện 3 : GS. Văn Tần
Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc
tổ chức tại: Trờng ĐHY Hà nội.
Vào hồi: 13h30 ngày 29 tháng10 năm 20092006.
Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.
Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả
đ đợc công bố có liên quan đến đề ti luận án
1. Nguyễn Ngọc Bich, Trần Vinh (2004), Phẫu thuật nội soi
ngực diệt hạch giao cảm điều trị bệnh ra nhiều mồ hôi tay,
nách, mặt (kết quả điều trị trên 350 trờng hợp), Y học thực
hành 491, tr. 409-412.
2. Nguyễn Ngọc Bích, Trần Vinh, Trần Hiếu Học, Ngô Văn
Đãng, Trần Thanh Tùng và các cộng sự (2006), Kết quả
điều trị bệnh ra nhiều mồ hôi tay, nách, mặt bằng nội soi ngực
(500 trờng hợp), Hội nghị phẫu thuật nội soi và nội soi toàn
quốc, tr. 400-407.
Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới PGS. TS. Nguyễn Ngọc
Bích ngời thầy, ngời anh đã tận tình, trực tiếp hỡng dẫn, giúp đỡ, động
viên tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Đỗ Kim Sơn đã nhiệt tình hớng
dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình hoàn thành luậ án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Khoa ngoại, khoa Gây mê hồi
sức, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa thăm dò chức năng, khoa hô hấp Bệnh
viện Bạch Mai luôn ủng hộ, giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc và công
tác tại khoa cũng nh trong quá trình nghiên cứu và viết luận án.
Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai,
phòng KHTH đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình công tác và
học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS. Vơng Hùng, BS Nguyễn Luân
những ngời thày đã hớng dẫn, giúp đỡ tôi từ ngày đầu về khoa công tác.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đối với GS.TS. Hà Văn Quyết
cùng các thày, các anh, các chị trong bộ môn Ngoại Trờng Đại học Y Hà
Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận
án.
Tôi xin chân thành cám ơn các thày, cô trong các bộ môn Sinh lý, bộ
môn Giải Phẫu, bộ môn Toán Trờng Đại học Y Hà Nội đã tận tình giảng
dạy và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại bộ môn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu Trờng Đại học Y Hà
Nội, Phòng Đào tạo sau đại học đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và bảo vệ luận án.
Tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn dộng viên
tôi và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này.
Tác giả
Trần Hữu Vinh
i
L
L
ờ
ờ
i
i
c
c
a
a
m
m
đ
đ
o
o
a
a
n
n
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực
và cha từng đợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào.
Tác giả
Trần Hữu Vinh
v
Các chữ viết tắt
BN : Bệnh nhân
CT-Scanner : Chụp cắt lớp vi tính
ĐM : Động mạch
ĐMMTTD : Động mạch mạc treo tràng dới
ĐMMTTT : Động mạch mạc treo tràng trên
ETS : Cắt hạch giao cảm ngực nội soi
(Endoscopic thoracic sympathectomy)
ETS-B=ETS-C : Kẹp thân giao cảm bằng clips titan
(Endoscopic thoracic sympathectomy by clipping)
RMHB : Ra mồ hôi bù
RMHT : Ra mồ hôi tay
RNMHT : Ra nhiều mồ hôi tay
TK . X : Thần kinh X
TKGC : Thần kinh giao cảm
TKPGC : Thần kinh phó giao cảm
TH : Trờng hợp
TM : Tĩnh mạch
VATS : Phẫu thuật lồng ngực có trợ
(Video-assisted thoracic surgery) giúp với màn hình
vi
Danh mục các bảng trong luận án
Bảng Tên bảng
Trang
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ ra mồ hôi tay và sự ảnh hởng đến chất
lợng cuộc sống theo Mark Krasna và Xiaolong Jiao
42
Bảng 3.1. Sự phân bố về nghề nghiệp 56
Bảng 3.2. Mức độ RMHT 58
Bảng 3.3. Sự ảnh hởng của RNMHT đến chất lợng cuộc sống 59
Bảng 3.4. Lợng mồ hôi đo đợc trong 5 phút theo mức độ tính
bằng g
59
Bảng 3.5. Biểu hiện màu sắc lòng bàn tay 60
Bảng 3.6. Tiền sử gia đình 60
Bảng 3.7. Những trờng hợp bệnh nhân đã đợc điều trị trớc mổ 61
Bảng 3.8. Phơng pháp gây mê nội khí quản 61
Bảng 3.9. Các tổn thơng phối hợp 62
Bảng 3.10. Các chỉ số đợc theo dõi trên Monitor trong quá trình mổ 63
Bảng 3.11. Theo dõi nhiệt độ và đánh giá độ ẩm ớt lòng bàn tay
trớc và sau mổ ETS
64
Bảng 3.12. Các tai biến trong mổ 64
Bảng 3.13. Thời gian mổ 65
Bảng 3.14. Các biến chứng sau mổ 65
Bảng 3.15. Kết quả mức độ RMH ngay sau mổ 66
Bảng 3.16. Số lợng bệnh nhân đợc kiểm tra tại mỗi lần 68
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân còn ra mồ hôi kiểm tra lần 1 sau 1 tháng . 68
Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân còn ra mồ hôi kiểm tra lần 2 sau 3 tháng . 69
Bảng 3.19. Tỷ lệ bệnh nhân còn ra mồ hôi kiểm tra lần 3 sau 6 tháng . 69
Bảng 3.20. Tỷ lệ ra mồ hôi bù theo thời gian sau mổ 70
Bảng 3.21. Mức độ ra mồ hôi bù theo thời gian sau mổ 70
vii
Bảng Tên bảng
Trang
Bảng 3.22. Vị trí RMHB nhiều theo thời gian sau mổ 71
Bảng 3.23. Chức năng hô hấp trớc mổ và sau 1-3 tháng 72
Bảng 3.24. Kết quả siêu âm Doppler mạch chi trên của nhóm bệnh
nhân đợc nghiên cứu và theo dõi
73
Bảng 3.25. Đánh giá kết quả theo William John Byrne 74
Bảng 3.26. Tỷ lệ mức độ RMHT ở những bệnh nhân có tiền sử gia
đình trên tổng số bệnh nhân đợc kiểm tra đủ 3 lần sau
mổ ETS
75
Bảng 3.27. So sánh tỷ lệ RMHB sau ETS giữa 2 nhóm bệnh nhân
có tiền sử gia đình và không có tiền sử gia đình với trên
tổng số bệnh nhân đợc kiểm tra đủ 3 lần sau mổ ETS
76
Bảng 3.28. So sánh tỷ lệ bệnh nhân giữa mức độ RMHT với mức
độ RMHB sau mổ trên tổng số bệnh nhân đợc kiểm tra
đủ 3 lần sau mổ ETS
76
Bảng 3.29. Đánh giá kết quả sau ETS theo nhóm tuổi của bệnh nhân 77
Bảng 3.30. Đánh giá kết quả ETS giữa 2 nhóm bệnh nhân 77
Bảng 4.1. Thời gian phẫu thuật 102
Bảng 4.2. Nhiệt độ đo tại lòng bàn tay trong mổ 103
Bảng 4.3. Một số tai biến sau mổ của các tác giả 107
Bảng 4.4. Tỷ lệ ra mồ hôi bù sau mổ 111
viii
Danh mục các hình ảnh trong luận án
Tên hình ảnh
Trang
Hình 1.1. Thời gian phẫu thuật 102
Hình 1.2. Nhiệt độ đo tại lòng bàn tay trong mổ 103
Hình 1.3. Một số tai biến sau mổ của các tác giả 107
Hình 1.4. Tỷ lệ ra mồ hôi bù sau mổ 110
Hình 1.5.
Hình 1.6.
Hình 1.7.
Hình 1.8.
Hình 1.9.
Hình 1.10.
Hình 1.11.
Hình 1.12.
Hình 1.13.
Hình 1.14.
Hình 1.15.
Hình 2.1.
Hình 2.2.
Hình 2.3.
Hình 2.4.
Hình 2.5.
ix
Danh mục các biểu đồ trong luận án
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố về giới
.
55
Biểu đồ 3.2. Phân loại tuổi bệnh nhân
.
55
Biểu đồ 3.3. Thời gian mắc bệnh
.
56
Biểu đồ 3.4. Vùng bị RNMH
.
57
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm RMH
.
58
Biểu đồ 3.6. Mức độ ra mồ hôi bù theo thời gian
.
71
Biểu đồ 3.7. Vị trí ra mồ hôi bù theo thời gian
.
72
Biểu đồ 3.8. Hình ảnh siêu âm Doppler ĐM quay, ĐM trụ sau mổ 74
1
Đặt vấn đề
Ra mồ hôi là một biểu hiện điều nhiệt sinh lý cần thiết cho cơ thể
con ngời trong tình trạng hoạt động thái quá hay khi nhiệt độ môi
trờng lên cao. Khi RNMH thì đợc coi là bệnh hay chứng bệnh. Có
hai loại ra mồ hôi bệnh lý, đó là: ra mồ hôi thứ phát và nguyên phát
khu trú. Đến nay ngời ta vẫn cho rằng hiện tợng ra mồ hôi nguyên
phát là do bị rối loạn cờng chức năng giao cảm, mồ hôi ra nhiều
ngay trong trạng thái bình thờng, tỷ lệ gặp trong khoảng 0,6-1%.
Các vùng thờng ra nhiều mồ hôi là: lòng bàn tay, nách, gan bàn
chân, đầu, mặt, cổ.
Trớc ETS đã có nhiều phơng pháp điều trị nhng cha có một
phơng pháp nào mang đến đợc kết quả khả quan .
Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi ngời
ta đã tiến hành diệt giao cảm để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay,
nách, đầu mặt, cổ có kết quả tốt, an toàn. Tuy vậy việc thống nhất về
kỹ thuật, tiêu chuẩn để chẩn đoán và các chỉ định điều trị cũng nh
kết quả lâu dài cha có công trình nào hoàn chỉnh thật toàn diện
Để góp một phần vào việc hoàn thiện những vấn đề trên nên tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau :
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá mức độ của chứng
ra nhiều mồ hôi tay nguyên phát khu trú
2. Đánh giá kết quả của phơng pháp phẫu thuật đốt hạch
giao ngực qua nội soi để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi
tay, nách khu trú nguyên phát và từ đó đề xuất chỉ định
điều trị phẫu thuật nội soi.
Đóng góp mới của luận án
Đây là một trong những nghiên cứu ứng dụng nội soi ngực trong
điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay, nách có số lợng lớn 474 bệnh
nhân. ở Việt nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về điều trị diệt hạch
giao cảm ngực qua nội soi nhng cha có những nghiên cứu đầy đủ
về chỉ định, các kỹ thuật mổ cũng còn khác nhau, mức độ diệt hạch
2
cũng còn khác nhau. Việc đánh giá kết quả, nhất là kết quả lâu dài
cha đợc nghiên cứu một cách đầy đủ. Do vậy nghiên cứu này đa
vào ứng dụng để điều trị cho ngời bệnh trong điều kiện Việt nam
hiện nay là rất cần thiết và có ý nghĩa khoa học thực tiễn.
Những điểm mới của luận án: Nghiên cứu này đã đa ra đợc các
đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn để chẩn đoán chứng RNMHT khu
trú nguyên phát. Đề xuất đợc phơng pháp đánh giá mức độ RMHT
bằng định lợng, qua đó đánh giá kết quả điều trị. Đề xuất đợc
những chỉ định, kỹ thuật ETS đối với bệnh nhân mắc chứng RNMH
tay và nách khu trú nguyên phát.
Bố cục luận án
Luận án gồm 121 trang, ngoài phần đặt vấn đề : 3 trang, kết luận:
2 trang, luận án có 4 chơng: Chơng 1: Tổng quan: 36 trang;
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 15 trang; Chơng
3: Kết quả nghiên cứu: 24 trang; Chơng 4: Bàn luận: 41 trang.
Trong luận án có: 35 bảng, 08 biểu đồ, 28 hình ảnh minh hoạ. Để
nghiên cứu, luận án có 155 tài liệu tham khảo, tiếng Việt: 28, tiếng
Anh: 127.
Chơng 1
Tổng quan ti liệu
1.1 Giải phẫu Trung thất (Mediastinum)
1.1.1. Trung thất trên: Trong trung thất trên chứa: cung động mạch
chủ nằm ở phía dới, tiếp theo phần động mạch chủ từ tim đi lên.
1.1.2. Trung thất dới : Trung thất dới lại đợc chia thành 3 phần
là: trung thất trớc, trung thất giữa và trung thất sau.
1.1.2.1. Trung thất trớc(mediastinum anterius):
1.1.2.2. Trung thất giữa (mediastinum medium)
1.1.2.3. Trung thất sau (mediastinum posterius): Trung thất sau chứa:
Động mạch chủ ngực, tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn và bán đơn
phụ, các thần kinh lang thang, các thần kinh tạng, thực quản, ống
ngực, các hạch bạch huyết của trung thất sau.
3
Hình 1.2. Trung thất nhìn
bên trái
H
ình 1.3. Thực quản và động
mạch chủ ngực
1.2. Giải phẫu hệ thần kinh giao cảm.
1.2.1.Hệ thần kinh giao cảm trung ơng: bao gồm các nhân
khác nhau của cấu tạo lới thân não, đồi thị và hạ đồi thị, thuỳ viền và
vỏ não mới trớc trán cùng với những đờng đi lên và đi xuống kết
nối những vùng này.
1.2.2. Hệ thần kinh giao cảm ngoại vi: gồm hai thân giao cảm,
những nhánh, những đám rối và những hạch chi nhánh gồm 22 hoặc
23 hạch nằm hai bên cột sống, kéo dài từ nền sọ tới xơng cụt, Phần
ngực của thân giao cảm không nằm trong trung thất mà bị đẩy ra hai
bên, nằm ở rãnh phổi .
1.3. Sinh lý hệ thần kinh tự chủ (HTKTC): kiểm soát hầu hết chức
năng của các tạng trong cơ thể. Hệ thống này kiểm soát hoạt động
của tim, áp suất của động mạch, vận động của dạ dày ruột, bài tiết
của dạ dày ruột, hoạt động của hệ tiết niệu, bài tiết mồ hôi, điều hoà
thân nhiệt và nhiều hoạt động khác.
3.3.1. Chức năng hệ thần kinh tự chủ. Hoạt động là các phản xạ tạng:
gồm 3 neuron, một neuron cảm giác mang các tín hiệu cảm giác từ
4
tạng về trung tâm, từ trung tâm đến tạng có 2 neuron, đó là neuron
trớc hạch và neuron sau hạch.
1.3.2. Tác dụng của hệ giao cảm và phó giao cảm lên một số cơ quan
đặc biệt:
1.4. Tuyến mồ hôi và điều hoà bài tiết mồ hôi
1.4.1. Tuyến mồ hôi: Có ở khắp nơi của da, là tuyến ngoại tiết. Mỗi
tuyến gồm có phần chế tiết và phần ống bài xuất. Theo John
Hornberger vùng lng khoảng 64 tuyến / 1cm
2
, vùng trán 181 tuyến
/1cm
2
, lòng bàn tay 700 tuyến /1cm
2
.
1.4.2.Điều hoà bài tiết mồ hôi : Tuyến mồ hôi, khi kích thích GC
làm tăng tiết mồ hôi, nhng kích thích PGC lại không, các tuyến mồ
hôi còn bị kích thích bởi các trung tâm của hypothalamus.
1.5. Nguyên nhân và biểu dấu hiệu lâm sàng: Ra mồ hôi là hiện
tợng điều hòa thân nhiệt sinh lý của cơ thể. Trên lâm sàng ra nhiều
mồ hôi(RNMH) có 2 loại: Thứ phát và nguyên phát
1.5.1. RNMH thứ phát: Thờng gặp do các nguyên nhân sau: Rối
loạn nội tiết, Sau điều trị nội tiết do các bệnh ác tính nh tuyến vú,
buồng trứng. Tiền mãn kinh. Béo phì. Rối loạn tâm thần. Bệnh hệ
thống rối loạn tự miễn dịch. Bệnh nhiễm khuẩn cấp hay mãn .
Đặc điểm chung là không đáp ứng với việc chẹn hạch giao cảm.
1.5.2. RNMH nguyên phát khu trú: Đặc điểm là không rõ nguyên
nhân, đến nay ngời ta vẫn cho là do hiện tợng cờng giao cảm. Hệ
giao cảm kích thích các mạch máu buộc chúng co lại khiến bàn tay,
bàn chân lạnh ngắt và luôn ẩm ớt. Vị trí thờng là ở lòng bàn tay,
nách, đầu, mặt, hay gan bàn chân. Thờng xuất hiện từ khi còn nhỏ
hay tuổi vị thành niên, mức độ nặng lên ở giai đoạn tuổi dậy thì và có
thể kéo dài hết cuộc đời. Những biểu hiện lâm sàng chính : RMH
nhiều khi xúc cảm mạnh, hoạt động thái quá. Những sang chấn tâm
lý, nhiệt độ môi trờng cao hay kích thích của ăn uống là điều kiện
làm tăng mức độ của bệnh, giảm khi lạnh, ngừng khi ngủ. Và có liên
quan đến yếu tố gia đình, di truyền, tỷ lệ này khoảng 30%-50%.
- Những ảnh hởng của bệnh: RNMH ở tay làm bàn tay luôn ẩm
ớt, nhiều khi nhỏ giọt nh vừa nhúng nớc. Lâu dần làm bàn tay bợt
5
màu, trắng bệch và đặc biệt ảnh hởng rất nhiều đến công việc cầm,
nắm, viết làm cho ngời bệnh mặc cảm, thậm chí phải giấu tay ra
sau lng, không dám giao tiếp và luôn phải dùng khăn tay mùi xoa,
làm cho sự hoà nhập xã hội của bệnh nhân khó khăn
+ RNMH ở nách gây các mảng ớt áo lớn, đặc biệt là gây mùi
khó chịu làm cho ngời bệnh mặc cảm và ảnh hởng tới tâm lý những
ngời xung quanh, nhất là với phụ nữ .
+ RNMH ở vùng đầu mặt làm cho BN ngứa đầu, luôn đỏ mặt,
cảm giác bớng bỉnh, phát triển tới mức gây thiếu tự tin khi tiếp xúc.
+ RNMH lòng bàn chân cũng gây cho bệnh nhân phiền nhiễu
không kém, nhất là đi giầy dép liên tục làm cho ẩm ớt gây mùi khó
chịu.Là điều kiện thuận lợi cho sự phát sinh bệnh nấm tại bàn chân.
Tóm lại: RNMH khu trú nguyên phát tuy không nguy hiểm tới
tính mạng nhng lại ảnh hởng rất nhiều tới chất lọng cuộc sống.
Hạn chế rất lớn tới giao tiếp xã hội và nghề nghiệp của ngời bệnh.
1.6. Tổng quan về các phơng pháp điều trị
1.6.1. Điều trị nội khoa.
1.6.1.1.Thuốc bôi ngoài da-Aluminum Chloride Hexahydrat(20-25%)
pha với cồn 70-90 bôi tại chỗ vào buổi tối trờc khi đi ngủ mỗi tuần
2-3 lần.
1.6.1.2. Biện pháp dùng thuốc uống: Đến nay cha có một loại thuốc
đặc hiệu nào. Thuốc chống cờng giao cảm(Anti Cholinergic- Thuốc
kháng cholinergic. Nh: Ditopan, Robinul, Probanthine Glycopyrolat.
Những thuốc sử dụng toàn thân khác nh: Amitriptylin, clonazepam,
chẹn beta nh: Propanolon và chẹn kênh calci nh: diltiazem,
gabapentin, indomethacin
1.6.1.3. Phơng pháp điện chuyển hoá ion: Dùng dòng điện có điện
thế nhỏ ổn định đặt tại chỗ trên dung dịch muối hay keo dẫn điện.
Drionic là một loại máy dùng dòng điện có điện thế nhỏ ổn định (15-
18 mA) đặt tại chỗ trên dung dịch muối hay keo dẫn điện.
1.6.1.4. Sử dụng độc tố của vi khuẩn Clotridium Botulium: Tiêm tại
chỗ trong da để điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi khu trú. Chất này có tác
6
dụng ngăn cản sự vận chuyển Acetylcholin tới các Synap của các tế
bào thần kinh thuộc hệ giao cảm do vậy hạn chế ra mồ hôi.
1.6.1.5. Các phơng pháp khác: Vi lợng đồng căn (Homoeopathy)
xoa bóp, châm cứu thảo dợc. Thôi miên gây ngủ rất ít tác dụng. Liệu
pháp tâm thần. Quang tuyến trị liệu, laser trị liệu gây bỏng mà lại
không mang lại kết quả.
1.6.1.6. Điều trị đông y: không có kết quả đối với những trờng hợp
nặng và đối với những trờng hợp trung bình và nhẹ thì khi ngừng
thuốc lại trở lại tình trạng ban đầu.
1.6.1.7. Các phơng pháp khác
1.6. 2. Điều trị phẫu thuật
1.6.2.1.Phẫu thuật kinh điển: Mổ qua đờng sau ngoài phế mạc.
Đờng trên xơng đòn. Đờng nách qua màng phổi. Đờng lng
1.6.2.2. Nội soi qua đờng ngực diệt giao cảm - Đốt hạch giao cảm
ngực- Lấy bỏ hạch giao cảm ngực cùng chuỗi thân giao cảm- Kẹp
ngang thân giao cảm ngực trên dới hạch bằng clip titan
1.6.2.2.1. Lịch sử phẫu thuật: Dựa trên kỹ thuật của Jacobaeus và
nghiên cứu tác dụng sinh lý của Leriche. 1954 một nhà phẫu thuật úc
đã đi tiên phong trong kỹ thuật diệt hạch giao cảm ngực bằng phẫu
thuật nội soi (ETS). Cuối năm 1980 các nhà phẫu thuật Thụy Điển Dr
Goren Clase and Christer Drott ở bệnh viện Boras cũng đã áp dụng
phẫu thuật ETS. Đến nay trên thế giới có đến trên 100.000
1.6.2.2.2.Nội soi ở Việt nam: Bệnh viện Bình Dân, Quân Y viện 103
đã thực hiện từ 1996. Bạch mai từ năm 2000. Hiện nay một số trung
tâm ngoại khoa của một số bệnh viện tiến hành phẫu thuật này.
Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn : đợc chẩn đoán xác định là ra nhiều mồ
hôi tay (RNMHT) khu trú nguyên phát hoặc có kèm theo RMH ở
7
nách, chân, đầu mặt cổ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ : RNMHT thứ phát, có bệnh lý khác
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Mô tả dọc tiến cứu, can thiệp lâm sàng và không đối chứng. gồm 474
bệnh nhân điều trị và theo dõi sau mổ từ 1/2005 đến 7/2007.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Nội dung nghiên cứu.
2.2.2.1 Dịch tễ lâm sàng và hành chính:
- Tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh đến khi vào
viện, ngày vào viện, ngày ra viện, thời gian nằm viện.
2.2.2.2. Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng: Đánh giá theo :
- Mức độ ra mồ hôi tay.(Theo Krasna). Vùng ra nhiều mồ hôi
kèm theo (Nách, chân, đầu, mặt cổ)
- Mức độ ảnh hởng tới chất lợng cuộc sống
2.2.3. Quy trình phẫu thuật.
2.2.4- Mô tả kỹ thuật mổ
2.2.4.1.T thế BN
2.2.4.2.Vị trí phẫu thuật viên
2.2.4.3. Vị trí rạch da và đặt trocar: 3 trocar 5mm
2.2.4.4. Vị trí và kỹ thuật đốt: T2, T3, T4
2.2.5. Đánh giá:
2.2.5.1. Theo dõi trong mổ: Thời gian mổ. Theo dõi các biến chứng
và xử lý nếu có nh: Chảy máu thành ngực. Tổn thơng phổi, kén khí
phổi. Theo dõi nhiệt độ lòng bàn tay
2.2.5.2. Theo dõi và đánh giá những ngày sau mổ: Kết quả khô hai
bàn tay- Khó thở. Chảy máu vết mổ. Tràn khí dới da. Đau tức ngực.
Đau liên sờn. Rối loạn mạch. Tràn khí, tràn máu màng phổi, nhiễm
trùng.
2.2.5.3. Đánh giá kết quả sau mổ1,3,6 tháng :theo lâm sàng của
William John Byrne:
8
- Kết quả tốt : Hai bàn tay khô, tăng tiết mồ hôi bù trừ ít. Bệnh
nhân hoàn toàn thoả mãn với kết quả điều trị.
- Kết quả trung bình : Hai bàn tay khô, nhng bệnh nhân đôi khi
còn tham phiền là mồ hôi tay còn ra khi xoa hai bàn tay vào nhau.
- Kết quả kém : Hai bàn tay khô hơn trớc nhng bệnh nhân cha
hài lòng vì khi thay đổi thời tiết, vận động bàn tay nhe, khi xúc động
mồ hôi bàn tay vẫn ra nhiều.
- Không thay đổi: so với trớc khi mổ không thay đổi
- Kết quả xấu: Khi có những biến chứng sau: Tăng tiết mồ hôi bù
trừ quá nhiều. Bệnh nhân có hội chứng Horner.
2.2.6. Xử lý kết quả: Tất cả các kết quả thu đợc đa vào và xử lý
bằng phần mềm INFO 6.0 dùng cho y tế.
Chơng 3.
Kết quả
Từ tháng 1/ 2005 đến 7/ 2007 với 474 bệnh nhân
3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Giới: BN nam 248 chiếm: 52%, BN nữ 246 chiếm 48%
3.1.2. Tuổi bệnh nhân: Tuổi trung bình của cả hai giới : 23,4 7,8
3.1.3. Sự phân bố về nghề nghiệp: học sinh, sinh viên tỷ lệ 52,3%
3.2. Các biểu hiện lâm sàng
3.2.1. Thời gian mắc bệnh: Từ nhỏ là 374, từ tuổi dậy thì là 100
3.2.2. Vị trí ra mồ hôi: - Số bệnh nhân RMH tay 474
- Số bệnh nhân có kèm theo RMH chân là 380 chiếm 80%.
- Số bệnh nhân có kèm theo RMH nách là 167 chiếm 35%.
- Số bệnh nhân có kèm theo mồ hôi mặt là 77 chiếm 16,26%
3.2.3. Những biểu hiện lâm sàng khác: RMH tăng lên khi nóng là
93,5%. RMH tăng lên khi thay đổi cảm xúc là 84,6%
9
3.2.4. Mức độ ra mồ hôi tay
Bảng 3.2: Mức độ RMHT (Dựa theo phân loại Mark. Krasna)
Độ O Độ I Độ II Độ III
O 71 379 24
Mức độ
Ra mồ hôi ở lòng
bàn tay
O 15% 79,9% 5,1%
Không,
rất ít
Bị làm
phiền
Suy
nhợc
Mặc
cảm
Mức ảnh hởng
chất lợng cuộc
sống
0 69,8% 30,2% 0
Bảng 3.4: Lợng mồ hôi đo đợc trong 5 phút theo mức độ
Mức độ Số bệnh nhân Trung bình (mg) P
I 20 < 1,5 g1,3 0,5
II 20 > 1,5 g1,8 0,6
III 20 > 2 g2,7 0,6
< 0,01
Bảng 3.5: Màu sắc lòng bàn tay: Nhợt: 93,5%, hồng nhạt: 6,5%
Bảng 3.6: Tiền sử gia đình:có tiền sử gia đình là 144 BN chiếm
30,4%. Không có tiền sử gia đình 330 chiếm 69,6%
3.2.5. Những trờng hợp bệnh nhân đ đợc điều trị trớc đây
Bảng 3.7 : Những trờng hợp bệnh nhân đ đợc điều trị trớc:
Đông y: 64,9%, tiêm nớc sôi, cồn: 10,9%
3.2.6:Bảng 3.8: Phơng pháp gây mê nội khí quản: Số BN gây mê
NKQ 1 nòng là 228 chiếm 48,1%. NKQ 2 nòng là 246 chiếm 51,9%
10
3.2.7.Bảng 3.9: Các thơng tổn phối hợp: Dính màng phổi không rõ
nguyên nhân: 9,48%, Dính màng phổi sau phẫu thuật mổ mở: 2,1%
Sau tiêm cồn10,54%, kén phổi: 8,4%
3.2.8. Các chỉ số theo dõi trên Monitor
Bảng 3.10 : Các chỉ số đợc theo dõi trên Monitor
Huyết áp trung bình trớc mổ 96,2 8,1, sau mổ 97,5 9,4.
Mạch trung bình trong mổ 75,3 3,5, sau mổ 79,6 4,5
Bảng 3.11: Theo dõi trớc và sau mổ ETS của nhóm Bn mức độ II
Nhiệt độ và độ ẩm ớt Trớc mổ Sau mổ P
Tay phải 33 1,2 34 1,7
Nhiệt độ
Tay trái 32,4 1,4 33,5 1,8
< 0,001
< 0,001
Tay phải ẩm ớt Khô ấm
Độ ẩm ớt
Tay trái ẩm ớt Khô ấm
3.3. Các tai biến trong mổ: Thơng tổn nhu mô phổi: 0,84%, mạch
máu: 0,42%. Bảng 3.12
3.4. Thời gian mổ: 29,24,1 phút. Bảng: 3.13
3.5. Biến chứng sau mổ: Tràn máu màng phổi: 0,4%, Tràn khí:
1,1%, tràn khí dới da: 3,2%, nhiễm khuẩn 0,2%. Bảng 3.14
3.6. Kết quả ngay sau mổ
Bảng 3.15. Kết quả mức độ RMH sau mổ
Biểu hiện Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Hết RMH tại lòng hai bàn tay 472 / 474 99,57
Hết RMH nách 167 / 167 100
Giảm RMH chân 91 / 380 23,9
Hết RMH mặt 66 / 77 86
Còn RMH tay 2 / 474 0,44
11
3.7. Kết quả kiểm tra sau 1 tháng, 3 tháng ,6 tháng
Bảng 3.20. Tỷ lệ BN còn ra mồ hôi
Trớc ĐT
474 BN
Sau 1 tháng
440 BN
Sau 3 tháng
421 BN
6 tháng
427 BN
Vị trí
n % n % n % n %
Tay 472 99,6 2/440 0,45 2/421 0,47 2/427 0,4
Mặt 77 16,2 7/50 14 5/35 1,5 6/67 14,9
Nách 167 35,2 0/150 0,0 0/280 0,0 0 0,0
Bảng 3.21. Tỷ lệ ra mồ hôi bù theo thời gian
Sau 1 tháng
440 BN
Sau 3 tháng
421 BN
6 tháng
427 BN
Ra mồ
hôi bù
n % n % n %
Có 198 45 205 48,6 204 47,7
Không 242 55 216 51,4 221 52,3
Bảng 3.25. Đánh giá kết quả theo William John Byrne
Sau 1 thángn=440 Sau3 thángn=421 Sau6 thángn=427
Mức độ
n % n % n %
Tốt 385 87,5 386 91,6 406 95,0
Tr bình 36 8,2 27 6,1 16 3,7
Kém 19 4,3 8 2,3 5 1,3
Khg đổi 0 0 0 0 0 0
12
3.8. Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tó
3.8.1. Yếu tố gia đình với mức độ RMHT: không có mối liên
quan (Bảng 3.26).
3.8.2. Yếu tố gia đình với RMHB: không có mối liên quan
(Bảng 3.27).
3.8.3. Mức độ RMHT với RMHB: không có mối liên quan.
(Bảng 3.28).
3.8.4. Yếu tố tuổi và kết quả sau ETS: kết quả sau ETS và các
nhóm tuổi không có sự khác biệt. (Bảng 3.29).
3.8.5. So sánh kết quả sau ETS giữa nhóm đ điều trị và
nhóm cha điều trị: Không có sự khác biệt. (Bảng 3.30)
3.9. Một số nhận xét khác: 76% không hết RNMH chân. 143
BN sau 2 mùa hè không có hiện tợng tái phát.
Chơng 4
Bn luận
4.1. Các tiêu chuẩn để chẩn đoán và biểu hiện lân sàng
4.1.1. Về tuổi: Trong số 474 bệnh nhân: Nam 248, nữ 226 , tuổi lớn
nhất là: 57 tuổi có 1 trờng hợp, tuổi nhỏ nhất là 13 tuổi có 7 trờng
hợp, trung bình là 23,4 7,8. Tỷ lệ này tơng tự với kết quả của một
số tác giả ở Việt nam và thế giới.
4.1.2. Về tần suất bệnh
Ra nhiều mồ hôi tay nguyên phát khu trú là một bệnh không
hiếm gặp, tại Israel cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 1%. Theo aamir
Haider and Nowel Solish tại Hoa kỳ 2,8%. Theo Samuel S. Ahn là
5%. ở Việt nam thì cha có thông báo nào về tỷ lệ mắc chứng bệnh
này trong cộng đồng.
4.1.3. Về thời gian mắc bệnh.
Tỷ lệ RMH từ nhỏ chiếm 78,9%, và 21,1% xuất hiện từ tuổi dậy
13
thì. Theo Trần Ngọc Lơng có tới 112/131 RMHT từ nhỏ. Theo
Christer Drott trong số 850 BN có 62% trờng hợp bị mồ hôi tay từ
nhỏ, 33% xuất hiện ở tuổi dậy thì và chỉ có 5% xuất hiện ra mồ hôi
tay ở tuổi trởng thành Aamir Haider and Nowell Solish có đến 82%
bệnh nhân bị RMH tay từ lúc ấu thơ. Chỉ số này cũng đợc nhiều tác
giả khác thông báo tơng tự. Tôi cũng thống nhất với các tác giả là
RMH khu trú nguyên phát xuất hiện dới 25 tuổi là một tiêu chuẩn
để chẩn đoán.
4.1.4. Về tiền sử gia đình
RNMH khu trú nguyên phát có thể di truyền ở các mẫu nhiễm
sắc thể trội có khoảng 28% cơ hội bị mắc bệnh. Theo Ahn Samuel thì
có tới 69% có yếu tố gia đình. Tác giả cũng khẳng định rằng: Nếu bố
hoặc mẹ bị ra nhiều mồ hôi tay thì con họ có 28% nguy cơ mắc bệnh
này. Bệnh này không liên quan tới giới tính, dân tộc và mang tính di
truyền trội. Nhóm BN nghiên cứu gặp 144/474 chiếm 30,4%. Đây là
một tiêu chuẩn để chẩn đoán .
4.1.5. Các biểu hiện lâm sàng: mồ hôi ra nhiều, hai bên, tơng đối
đối xứng và tại các vị trí sau trên cơ thể : Hai lòng bàn tay, hai gan
bàn chân, hai nách, vùng trán, mặt. Có thể cùng một lúc ra tại 2-3 nơi
kết hợp. Có những lúc vùng da đó ngừng ra mồ hôi nhng chỉ đợc 1-
2 phút sau đó lại tiếp tục ra, hoặc chu kỳ diễn ra 2-3 lần trong một
tuần. Đây là một hiện tợng ra mồ hôi không mong muốn và không
tự kiểm soát đợc. Tại những vùng ra mồ hôi thờng biểu hiện:
- Lòng bàn tay trở nên ẩm ớt, ở những trờng hợp RMH khốc
liệt nếu nắm tay vào, hoặc rủ bàn tay xuống thì mồ hôi nhỏ thành
giọt. Số bệnh nhân ở mức độ này của tôi chiếm 5,1%. Bàn tay trở nên
lạnh, nhớp nháp, bợt màu. Triệu chứng này xuất hiện ngay cả khi thời
tiết lạnh. Nhiều bệnh nhân cứ khi nào cầm cái gì trong tay thì mồ hôi
bắt đầu ra dữ dội. Một số bệnh nhân có cảm giác trớc khi ra mồ hôi
thì thấy bị ngứa ở đầu ngón tay. Thờng có mối liên quan giữa cảm
xúc và mức độ ra mồ hôi. Càng lo lắng thì mồ hôi ra càng nhiều. Một
14
số ngời thì càng cố tránh tâm lý lo lắng thì mồ hôi càng ra nhiều, và
hiện tợng này trở thành một vòng luẩn quẩn.
4.1.6. Mức độ RNMHT
Để chẩn đoán và xác định mức độ của bệnh cần phải dựa vào
những tiêu chuẩn cơ bản sau:
+ Bớc đầu tiên là phân biệt rõ giữa thứ phát và nguyên phát.
+ Về bệnh sử khi khám cần khai thác bằng cách đa ra những
câu hỏi:
- Kiểu ra mồ hôi, khoảng thời gian của triệu chứng, ít nhất trong
vòng 6 tháng mà không có nguyên nhân rõ ràng, tần xuất ít nhất ra
mồ hôi một lần trong một tuần, số lợng, vùng bị ra mồ hôi, vùng đặc
hiệu, ngừng ra mồ hôi khi ngủ, tăng khi có cảm xúc, nhiệt độ môi
trờng tăng cao)
- Tuổi xuất hiện < 25: Có tiền sử gia đình cũng là một yếu tố
trong chẩn đoán bệnh ra nhiều mồ hôi khu trú nguyên phát; Mức độ
ảnh hởng chất lợng cuộc sống của ngời bệnh.
+ Để xác định mức độ nặng nhẹ của bệnh ra mồ hôi tay nguyên
phát khu trú về mặt định lợng, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu
một giải pháp sau:
Trong điều kiện phòng kín 25 độ, cho bệnh nhân dùng giẩy thấm
đã đợc cân sẵn cho mỗi lòng bàn tay 3 g, sau 5 phút đem cân lại
bằng cân điện tử, kết quảđợc đánh giá: Nếu số lợng mồ hôi cân
đợc 1g/ 5 phút đợc xếp vào loại nhẹ, nếu lợng mồ hôi cân đợc
từ >1-2 g đợc xếp vào loại vừa và nếu lợng mồ hôi cân đợc > 2 g
đợc xếp vào loại ra mồ hôi nặng, những trờng hợp này thờng
tơng ứng với dấu hiệu lâm sàng: bàn tay của BN nh vừa nhúng
nớc, khi bệnh nhân nắm tay vào thì mồ hôi nhỏ thành giọt xuống
nền nhà.
Về mặt định tính mức độ ra mồ hôi tay của bệnh nhân đợc đánh
giá theo thang điểm của Mark J. Kasna
15
Bảng 4.2. Phân loại mức độ RMH tay theo Mark J Krasna
N=474 Mức độ 0 Mức độ I Mức độ II Mức độ III
Sự ẩm ớt Không hoặc
nhẹ
ẩm
Ướt Nhỏ giọt
Số BN 0 370 80 24
Chất lợng
cuộc sống
Bình thờng Bị phiền
muộn
Bị suy
nhợc
Bị mặc cảm
với XH
Số BN 0 331 143 0
4.2. Quy trình đốt hạch giao cảm
4.2.1. Những u điểm của phẫu thuật nội soi lồng ngực
Độ phóng đại lên gấp 8-10 lần nên khả năng nhận định các yếu
tố giải phẫu nói chung, cũng nh xác định chuỗi thần kinh giao cảm
ngực nói riêng đợc dễ dàng, phẫu trờng rộng, nhiều ngời cùng
một lúc có thể quan sát đợc quy trình phẫu thuật; Khả năng thành
công của kỹ thuật đốt hạch giao cảm ngực cao. Tỷ lệ chung của các
tác giả khoảng 98%-100% bệnh nhân hết RMH tay ngay sau mổ. Tỷ
lệ bệnh nhân khô tay ngay sau mổ của chúng tôi là 100%.
4.2.2. T thế bệnh nhân: Có thể sử dụng các t thế sau: t thế nằm
sấp, nằm ngửa, nằm nghiêng từng bên tuỳ theo từng phẫu thuật viên.
Tôi sử dụng t thế nằm ngửa. Kê vai hơi cao, đầu bệnh nghiêng
về bên đối diện khi đốt, tay dạng ngang khoảng 100 độ. Bàn mổ
quay nghiêng 20-30 độ, phía đầu cao, phía chân thấp. Các tác giả
khác cũng đa ra nhận định rằng t thế này có nhiều thuận lợi hơn cả.
4.2.3 Vị trí phẫu thuật viên: Đốt bên nào thì phẫu thuật viên chính
đứng bên đó. Phụ 1 đứng bên đối diện.
4.2.4. Bàn về vấn đề gây mê
Giai đọan đầu tôi sử dụng ống nội khí quản hai nòng Whiteman
cho 246 bệnh nhân. Giai đoạn sau tôi sử dụng ống NKQ một nòng
16
chủ yếu do kỹ thuật tiến bộ hơn, thao tác nhanh và quen hơn và để
giảm chi phí cho bệnh nhân. Chung- Ping Hsu với 1400 trờng hợp
gây mê NKQ một nòng cũng vấn đốt đợc T4, T5.
Có một vài tác giả nói đến việc gây tê để thực hiện phẫu thuật
ETS nh: Elia. S Conacher, Paulo Kauffman đã áp dụng gây tê tuỷ
sống kết hợp với giảm đau. Nhng theo quan điểm của tôi cũng nh
nhiều các tác giả khác nên thực hiện phẫu thuật ETS dới gây mê nội
khí quản .
4.2.5.Vị trí đặt trocar, số lợng trocar: Thống nhất một quy trình sử
dụng 3 trocar 5 mm. Đầu tiên đặt 1 trocar 5mm khoang liên sờn VI
đờng nách sau cho ống kính, đa ống kính vào khoang lồng ngực
kiểm tra, đồng thời tiến hành bơm CO
2
với lu lợng 3 lít phút. Đặt 1
trocar 5mm khoang liên sờn IV đờng nách trớc dới sự kiểm soát
của ống kính, lỗ này dành cho que gạt phổi. Sau đó đặt 1 trocar 5mm
vùng hố nách trớc dành cho que đốt. Việc sử dụng thêm trocar thứ 3
có rất nhiều thuận lợi : Thời gian đốt nhanh hơn vì phổi đợc vén, phẫu
trờng các hạch rõ ràng. Khi phổi bị dính việc bóc tách dễ, nhất là
trong trờng hợp gây mê bằng ống nội khí quản một nòng.
4.2.6. Kỹ thuật đốt hạch giao cảm:
Kết hợp với gây mê sau khi làm xẹp phổi tôi dùng que gạt phổi
đối với GMNKQ 1 nòng để bộc lộ thật rõ ràng chuỗi hạch T1, T2, T3,
T4 và tiến hành đốt bằng dao điện và phải cắt đứt chuỗi hạch nếu
không rất dễ bỏ sót các nhánh phụ, đây là một nguyên nhân gây tái
phát sau mổ. Về kỹ thuật này Paulo Kauffman đa ra nên cắt màng
phổi thành ở trên chiều dọc của cung xơng sờn ít nhất 1,5 cm về
phía hai bên của thân giao cảm để đảm bảo rằng dây thần kinh đã bị
cắt đứt hoàn toàn. Về vấn đề kỹ thuật diệt giao cảm thì đến nay các
tác giả còn thực hiện bằng các phơng pháp khác nhau. Trong nhóm
nghiên cứu đốt thêm T4 theo quan điểm của Chien- Chih Lin. Kết
quả RMHB nặng còn 3,6%. Trong khi đó kết quả hết ra mồ hôi tay
100%. Chien-Chih Lin 342 BN diệt T4 không có RMHB nặng sau
mổ. Larry R kẹp T4 tỷ lệ RMHB nặng 1%-2%. Theo John
17
Hornberger trên 20 thông báo của các tác giả khác nhau thì thấy
rằng : Kỹ thuật, mức độ diệt hạch cũng cha thống nhất.
4.3. Đánh gía trong khi mổ:
4.3.1. Tim mạch và hô hấp : Nhịp tim, mạch, huyết áp, thông khí
phổi, SpO
2
máu, đợc theo dõi và ghi lại trên monitor trớc mổ, trong
mổ và trong thời gian hậu phẫu. khi đốt hạch giao cảm T2,T3,T4 hai
bên đều không ảnh hởng nhiều đến sự điều hoà giữa hệ giao cảm và
hệ phó giao cảm đối với nhịp tim, mạch ngoại vi và thông khí phổi.
Tôi chỉ gặp có 3 BN bị chậm nhịp tim ngay sau mổ Theo đánh giá
của một số tác giả thì sự ảnh hởng của ETS đối với tim mạch và hô
hấp không đáng kể. Laura Vigil gặp 2 bệnh nhân. Miguel theo dõi
chức năng hô hấp của 37 BN sau mổ 3 tháng, 12 tháng cũng cho thấy
sự ảnh hởng của ETS là rất ít.
4.3.2. Các thơng tổn phối hợp : Nhóm BN nghiên cứu gặp : 98
trờng hợp trong đó dính phổi cả hai bên là : 35, dính phổi bên trái
là : 23, dính phổi bên phải là : 40. Trong đó dính phổi tự nhiên là 42
trờng hợp, dính phổi sau thủ thuật và phẫu thuật là 55. Trần Ngọc
Lơng gặp 13/131, Văn Tần Hồ Nam gặp 11/1298. Reisfel. Rafael,
J. Patrick Johnson và các tác giả khác cũng đề cập đến vân đề dính
màng phổi và kết luận đây là một trong những nguyên nhân gây: chảy
máu, khó xác định các hạch giao cảm đợc chính xác dẫn đến tái phát
sau mổ .
- Kén khí phổi : Nhóm BN nghiên cứu gặp 4 trờng hợp, cả 4
đều đợc cắt bỏ và khâu trớc khi đốt hạch giao cảm, kết quả tốt
- Các dị dạng mạch máu, không gặp trờng hợp nào trong giai
đoạn nghiên cứu này. Reisfeld thông báo 20 trờng hợp cung tĩnh
mạch đơn gây khó khăn khi thực hiện ETS .
- Các dị dạng về giải phẫu thần kinh : Dây Kuntz - Là những sợi
thần kinh giao cảm phụ nối từ T1 xuống các hạch T2, T3. Trong số
bệnh nhân có 34 trờng hợp đợc cắt dây Kuntz. Tỷ lệ gặp bệnh nhân
có dây Kuntz của các tác giả có khác nhau. Chister Drott có tới 10%.
18
4.3.3. Tổn thơng do phẫu thuật :
- Chảy máu trong lúc mổ do gỡ dính phải dẫn lu màng phổi theo
dõi sau mổ là 2 trờng hợp. -Tổn thơng thủng phổi do đặt trocar là 3
trờng hợp, 1 trờng hợp làm thủng phổi do que đốt điện, tất cả đều
đợc khâu phổi qua nội soi, đặt dẫn lu kín, hút liên tục, rút sau 12 h
khi có kết quả chụp XQ tim phổi.
-Thơng tổn các mạch máu lớn : không bị trờng hợp nào.
Dominique Gossot gặp 25. Reisfeld R thông báo 3.
4.4. Kết quả và biến chứng phẫu thuật
4.4.1. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình từ 29,2 4,1 phút. Văn Tần- Hồ
Nam là 20 phút cả hai bên. Chihster Drott vào khoảng 20 phút. Larry
R. Kaiser vào khoảng 15-20 phút. Thời gian mổ trung bình của các
tác giả có khác nhau vì có tác giả chỉ diệt T2, có tác giả diệt
T2,T3,T4, ngoài ra còn một số trờng hợp cần phải gỡ dính màng
phổi, cắt dây Kuntz, hoặc xử lý tai biến nên thời gian mổ kéo dài hơn.
4.4.2. Sự thay đổi về nhiệt độ đo tại lòng bàn tay.
Sự thay đổi của chỉ số nhiệt độ là một dấu hiệu quan trọng để
đánh giá kết quả sớm nhất của việc đốt đúng hạch. Chỉ số nhiệt độ
bàn tay phải trớc mổ là: 331,2, sau mổ là 341,7, bàn tay trái trớc
mổ là 32,41,4, sau mổ là 33,51,8 . Nhiệt độ tăng thấp nhất là 0,5
C, nhiệt độ tăng cao nhất là 3 C. So với các tác giả khác kết quả
không có sự khác biệt.
4.4.3. Những biến chứng sau mổ
4.4.3.1. Tràn máu màng phổi
Những hiện tợng chảy máu trong lúc mổ do bóc tách màng phổi
dính, làm thơng tổn mạch máu khi tiến hành thủ thuật phần lớn đợc
khống chế tốt ngay trong lúc mổ. Tôi gặp 0,4% tuy cha gây ra mức
độ khó thở nhng phát hiện đợc bởi vì tất cả bệnh nhân sau mổ đều
đợc chụp kiểm tra XQ tim phổi. Tỷ lệ bệnh nhân bị tràn máu màng
19
phổi sau mổ của các tác giả: Văn Tần- Hồ Nam, Trần Ngọc Lơng
không gặp trờng hợp nào. Paulo Kauffman là 2,3 % với n=378, phải
dẫn lu màng phổi là 1,8%. Dominique Gossot với 5,3%/ 940 trờng
hợp do tổn thơng tĩnh mạch liên sờn và một tổn thơng động mạch
dới đòn phải. Seok Whan Moor thông báo 3 chảy máu do tổn thơng
tĩnh mạch đơn.
4.4.3.2. Tràn khí màng phổi: Gặp 5 trờng hợp tràn khí màng phổi sau
mổ đơn lẻ từng bên do sự phối hợp bóp bóng làm nở phổi sau khi đốt, sự
nở phổi cha tốt, còn để lại khoảng trống. Tất cả các trờng hợp này đều
đợc chọc hút và không có tai biến gì thêm. Các tác giả cũng cho rằng
triệu chứng này thờng do hiện tợng phổi nở không hoàn toàn.
Dominique Gossot với 940 trờng hợp gặp 12 trờng hợp tràn khí màng
phổi sau rút ống. Han PP gặp 3/103 phải dẫn lu.
4.4.3.3. Hội chứng Claude-Bernard-Horner: Hội chứng này biểu hiện
trên lâm sàng là bệnh nhân bị sụp mi mắt trên cùng bên bị thơng tổn
hạch sao, co thắt đồng tử, bệnh nhân có thể bị xung huyết mũi. Tình
trạng này có thể bị tạm thời hoặc vĩnh viễn. Theo tống kết của Marlos
Coeho tỷ lệ hội chứng này gặp khoảng từ 0-1,2 %. Dominique Gosot
gặp 4 BN, sau 3 tháng 2 BN tự khỏi. M. Rubio, m Igesias, Callejas
M.A đã sử dụng dao siêu âm và nhờ những u điểm của loại dao này
mà giảm đợc hội chứng Horner. Để khắc phục hội chứng này ngời
ta phải tiến hành một phẫu thuật thẩm mỹ là khâu treo mi mắt lên.
Nếu bệnh nhân đợc áp dụng phẫu thuật chẹn hạch giao cảm bằng
kẹp titan thì phải lấy bỏ kẹp đi và thần kinh sau đó phục hồi. Tôi
không gặp một trờng hợp nào. Một số tác giả thì cho rằng nguyên
nhân do di sản giữa các hạch T1, T2 trùng lặp nhau, Trong phẫu thuật
mổ mở khoảng 6%. Dominique Gossot với 940 trờng hợp chỉ gặp
0,4%, trong đó có 2 trờng hợp sau 3 tháng thì hết. Keith Naunheim
gặp 1%. Johnnes Zachert gặp 2,2%.
4.4.3.4. Hiện tợng RMHB: Ra mồ hôi bù là một biến chứng thờng
gặp sau phẫu thuật ETS hoặc ETS-B. Ra mồ hôi bù là tình trạng mồ
hôi ra nhiều ở vùng ngực, lng, bụng, vế đùi, mông, bẹn để bù lại cho
những vùng ra mồ hôi đã đợc làm khô nh lòng bàn tay, chân, đầu,
mặt, cổ. Trong số bệnh nhân của tôi thì số bệnh nhân RMHB nặng
20
gặp 3,6% và bệnh nhân thờng phàn nàn là ra nhiều ở bụng, vế đùi và
nhất là phụ nữ thì RMHB ở ngực và bẹn là gây khó chịu nhất. Kết quả
của Fredman B n=625 có tới 90% RMHB và tỷ lệ ở các vùng là: Lng
70%, bụng 51%, chân 23%, háng và bắp đùi 13%, ngực 13%. là gây
khó chịu nhất. Để giải thích về cơ chế của hiện tợng này thì cha rõ.
Theo Guttman cho rằng RMHB có liên quan đến sự điều hòa thân
nhiệt của cơ thể nhằm bảo tồn sự cân bằng nhiệt cho cơ thể bởi sự
phân phối lại mồ hôi. Tỷ lệ ra mồ hôi bù, mức độ ra mồ hôi bù cũng
không phụ thuộc vào mức độ ra mồ hôi ban đầu, không liên quan đến
tính gia truyền. Về vấn đề liên quan đến khí hậu thì các tác giả
nghiên cứu thấy rằng: Thời tiết ở Anh, úc, Israel lạnh hơn nên tỷ lệ
bệnh nhân RMHB ít hơn ở Đài loan. Tác giả nhận định rằng RMHB
sau ETS có liên quan đến phạm vi của thủ thuật cắt bỏ hạch giao cảm
và không thể tránh khỏi hiện tợng RMHB mặc dù ETS bằng cách
nào. Các tác giả Florence và Bergnaner Smit cũng kết luận rằng sự
RMHB từng liên quan đến khoảng rộng của thủ thuật ETS. Theo
Shihvà Lin thì việc cắt hạch giao cảm sản sinh ra những sự bất thờng
trong sự phân phối định lợng mồ hôi để cơ thể đáp ứng với nhiệt độ
bên ngoài và để đảm bảo sự cân bằng nhiệt cho cơ thể.
MarK J. Krasna và Xiaolong Jiao phân loại nh sau. Ra mồ hôi
bù nhẹ: Lợng mồ hôi ra ở thân, mông, bẹn, vế đùi gây ẩm ớt nhng
không có biểu hiện gì khác thờng trên quần áo. Ra mồ hôi bù mức
trung bình: Lợng ra mồ hôi ở những vùng trên ra nhiều và biểu hiện
làm quần, áo thấm mồ hôi. Ra mồ hôi bù mức độ nặng: Là hiện tợng
mồ hôi chảy nhiều ở những vùng cơ thể trên, nhất là ở phụ nữ thì mồ
hôi chảy nhiều giữa hai khe vú, dới quầng vú. Bệnh nhân có cảm
giác thấy lạnh hoặc nóng và cực kỳ khó chịu, thậm chí một số bệnh
nhân còn cảm thấy hối tiếc vì đã đi mổ.
Tỷ lệ ra mồ hôi bù của các tác giả có nhiều sự khác biệt vì phụ
thuộc vào cảm nhận của bệnh nhân về hiện tợng này và phụ thuộc
vào sự đánh giá mức độ ra mồ hôi bù của từng tác giả. Đến nay cha
có phơng pháp nào xác định đợc yếu tố gây ra hiện tợng ra mồ hôi
bù nặng này, Nhiều tác giả đã quan tâm đến vấn đề tìm kiếm các giải
pháp làm giảm tỷ lệ RMHB sau ETS. Chien-Chih Lin (Taiwan) từ
21
1996 đã thực hiện 1500 trờng hợp ETS-B và đã tiến hành chẹn hạch
giao cảm T4. Kết quả rất tốt và tỷ lệ bệnh nhân RMHB sau mổ giảm
hẳn. Tác giả cho rằng từ T4 vẫn còn những sợi giao cảm phụ đi
ngợc lên phía trên và đây là nguyên nhân gây ra hiện tợng ra mồ
hôi phản xạ sau ETS .
Bảng 4.6. Tỷ lệ ra mồ hôi bù sau mổ
Mức độ
Tác giả
Tỷ lệ
RMH bù
Nhẹ
Trung
bình
Nặng
Văn Tần Hồ
Nam (n=1298)
41%(N.I)
24%(N.II)
4,0%
O%
Neelan 88% 76% 10% 2%
Chen 82% 75% 5% 2%
Mark.J 45,5% 35,5% 8,3% 1,7%
Trần Vinh
n=474
47,29% 88,2% 8,2% 3,6%
4.4.3.5. Ra mồ hôi vị giác.
Tình trạng ra nhiều mồ hôi mặt trong khi ăn hoặc ngửi mùi thức
ăn. Triệu chứng này không xuất hiện ngay sau mổ. Tôi gặp 68 /408
BN chiếm tỷ lệ 16,6%. Tỷ lệ gặp ở các tác giả có khác nhau Lai YT
gặp 17%, Lich.P. B gặp 32%, Ivo Tarfusser gặp 35%. Zachert. J gặp
tới 47%. Herbst.F gặp tới 50,7% /480 BN và nhận thấy triệu chứng
này không xuất hiện ngay sau mổ, thờng xuất hiện trong thời gian
một năm đầu sau làm ETS hoặc ETS-B. Để điều trị có thể sử dụng
Robinul Forter, Glycopyrolate, thuốc đông y.
4.4.3.6. Thơng tổn thần kinh cánh tay
Thơng tổn thần kinh cánh tay là khi đốt hạch giao cảm ngực làm
thơng tổn rễ thần kinh cột sống gây đau cánh tay, yếu cơ, liệt cánh
tay, bệnh nhân cảm thấy khó chịu ở bên trong cánh tay. Nếu bị thì
điều trị triệu chứng này rất khó. Nhng triệu chứng này rất hiếm gặp
22
. Theo tổng kết của Dr. Marlos Coelho tỷ lệ này là 0 - 0,4%. Trong
nhóm bệnh nhân của tôi không gặp trờng hợp nào.
4.4.3.7. Khô tay: Dấu hiệu này xuất hiện sau ETS hoặc ETS-B bàn tay
trở nên quá khô. Cần giải thích cho bệnh nhân biết cách giữ ẩm da.
Không gặp BN nào trong nghiên cứu.
4.4.3.8. Giải toả tâm lý: Sau phẫu thuật ETS những áp lực về tâm lý
trớc mổ đợc giải toả. Hầu hết bệnh nhân ghi lại cảm xúc sâu sắc
của mình sau khi tỉnh mê. Rõ ràng chất lợng cuộc sống của họ đợc
tăng hơn nhiều so với trớc phẫu thuật.
4.4.3.9. Đau khe liên sờn sau phẫu thuật
Thờng sau khi tỉnh hoàn toàn thì BN có cảm giác đau khe liên
sờn tại các điểm chọc trocar. Nhng dấu hiệu này tự mất đi sau một
thời gian ngắn. Tôi gặp 7 trờng hợp đau nhiều khe liên sờn sau mổ
và BN có cảm giác bị tức ngực, khó thở nh có ai đó đè lên ngực
mình. Han PP gặp 3 /103 bệnh nhân. J. Patrick Johson : nhóm 3
trocar là 11%, ở nhóm 2 trocar là 5% điều này chứng tỏ rõ nguyên
nhân đau liên sờn là do các trocar đè, nén các dây thần kinh liên
sờn trong thời gian tiến hành phẫu thuật. Sihoe, các tác giả khác sử
dụng trocar nhỏ hầu nh không gặp .
4.4.3.10. Sự ảnh hởng của ETS lên hệ tim mạch và hô hấp
+.Đánh giá sự ảnh hởng của ETS lên hệ tim mạch
Những hiện tợng khác nh giảm nhịp tim sau mổ thì tôi gặp có 3
BN và đã đợc điều trị ổn định. Một số tác giả thì có tỷ lệ này cao
hơn, có tác giả còn có BN ra mồ hôi tay kèm theo có bệnh cao huyết
áp. Các tác giả nhận xét rằng ở những bệnh nhân bị chẹn thần kinh
giao cảm ngực T2 thì có khoảng 10% bệnh nhân bị giảm 10% nhịp
tim Trong số 30BN làm Doppler mạch chi trên trớc và sau mổ ETS
đều không ghi nhận đợc sự thay đổi gì. Điều này chứng tỏ hệ giao
cảm chỉ tác động lên hệ mao mạch mà không tác động lên các mạch
máu lớn ở chi, và điều này cũng lý giải sự hết ra mồ hôi tay, bàn tay
trở nên ấm áp hơn sau phẫu thuật ETS có liên quan đến hệ mao mạch
tại lòng bàn tay theo Laura Vigil.
23
+ Đánh giá sự ảnh hởng của ETS lên hệ hô hấp.
Kết quả kiểm tra 30BN trớc và sau mổ cho thấy nếu đốt
T2,T3,T4 không gây ảnh hởng đến chức năng hô hấp của ngời
bệnh sau mổ . Một số tác giả khác cũng có những nhận xét tơng tự:
Miguel A kiểm tra chức năng hô hấp của 37 bệnh nhân sau ETS thấy
rằng chức năng hô hấp của bệnh nhân đợc phục hồi tốt.
4.4.3.11. Hiện tợng RMH tái phát sau mổ: Cha gặp trờng hợp nào
đến khám lại kiểm tra thấy xuất hiện hiện tợng RMH tay tái phát.
Reisfeld Rafael với n = 1312 tỷ lệ tái phát là 2,5% - 3,8%. Chirster
Drott với n = 850 tỷ lệ tái phát 2%. 4.4.3.11. Một số biến chứng
khác.
4.4.3.12. Một số biến chứng khác
Viêm mũi: 14 bệnh nhân xuất hiện viêm mũi sau ETS.
Neumayer CH có 3 trờng hợp trên 406 bệnh nhân. Johnnes Zacherl
gặp 8,3% trên 656 bệnh nhân. Dominique Gossot chỉ gặp 1 BN. Đặc
biệt là 20 bệnh nhân trớc mổ có rất nhiều mụn trứng cá ở mặt nhng
sau mổ thì hết.
4.5. Chỉ định phẫu thuật nội soi: (phần kết luận).
kết luận
Kết quả nghiên cứu 474 BN rút ra kết luận nh sau:
1- Đặc đĩểm lâm sàng và mức độ RMHT
- Bệnh nhân bị RMH nhiều ở lòng bàn tay 100% RMH nhiều ở
hai lòng bàn tay đơn thuần chiếm tỷ lệ 19,8%. RMH nhiều bàn tay,
chân 44,9%. RMH nhiều bàn tay, chân và hai hố nách 18,9%. RMH
nhiều tay, chân, nách và ở đầu, mặt, cổ 16,2%.
- RMH đối xứng một cách tơng đối 100%
- Mức độ ra mồ hôi tay đợc đánh giá theo sự ẩm ớt của lòng
bàn tay : Mức độ I bàn tay luôn ẩm 15%. Mức độ II bàn tay luôn ẩm
ớt 79,9%. Mức độ III bàn tay ớt sũng, nếu nắm tay vào hoặc rủ bàn
tay xuống thì mồ hôi nhỏ thành giọt chiếm 5,1%. Tuổi khởi phát khi
24
có hiện tợng ra nhiều mồ hôi tay khu trú nguyên phát gặp từ nhỏ
chiếm tỷ lệ 78,9% và từ tuổi dậy thì trở lên chỉ chiếm 21,1%
- Có tiền sử gia đình chiếm tỷ lệ 30,4%
- Ngừng không ra mồ hôĩ khi ngủ là 96,2%
- Mức độ RMH tăng khi thời tiết nóng 93,5%
- Khi thay đổi cảm xúc 84,6%
+ Việc chẩn đoán đợc kết luận khi loại trừ các nguyên nhân thứ
phát.
2. Về kết quả điều trị:
2.1. Kết quả ngay sau mổ:
- Tỷ lệ bệnh nhân hết RMH tay 99,57%. Tỷ lệ mồ hôi nách hết
100%. Tỷ lệ mồ hôi chân giảm 23,9%. Tỷ lệ mồ hôi mặt hết 86%
2.2. Kết quả xa: Kiểm tra sau 1,3,6 tháng 408 bệnh nhân chiếm 86%
- Tỷ lệ bệnh nhân hết RMH tay 99,57%. Chất lợng cuộc sống
đợc 96,84% bệnh nhân hài lòng.
- Tỷ lệ RMH bù nhiều 3,6%.
- Không có hội chứng Horner.
Cha có bệnh nhân táĩ phát
2.3. Chỉ định phẫu thuật nội soi
- Chẩn đoán xác định chứng RNMH tay khu trú nguyên phát và
có RMH nách ở các mức độ khác nhau.
- Về mức độ RMHT (theo Krasna): I,II,III đã điều trị bằng các
phơng pháp khác không có kết quả.
- Về định lợng: Lợng mồ hôi đo đợc trong 5 phút 1g.
- Những bệnh nhân mức độ II,III tự nguyện điều trị lần đầu.
- Về độ tuổi: Nên mổ trong 15 tuổi, BN 55
Những BN 10-14 nên chọn lọc (thể lực tốt, dậy thì sớm, có nhu
cầu đặc biệt). Cần phải giải thích cho tất cả các BN về các biến chứng
có thể xảy ra trong và sau mổ nhất là mức độ RMHB sau mổ.
1
Đặt vấn đề
Ra mồ hôi là một biểu hiện điều nhiệt sinh lý cần thiết cho cơ thể con
ngời trong tình trạng hoạt động thái quá hay khi nhiệt độ môi trờng lên cao.
Sự điều tiết này do hệ thần kinh giao cảm chỉ huy từ não bộ trung ơng qua
các hạch giao cảm nằm ở hai bên cạnh cột sống. ở những trờng hợp sự điều
tiết này bị rối loạn do cờng chức năng giao cảm, mồ hôi ra nhiều ngay trong
trạng thái bình thờng đợc gọi là chứng hay bệnh ra nhiều mồ hôi
(hyperhidrosis) [10], [28], [29], [67], [72], [73].
Có hai loại chứng ra nhiều mồ hôi: nguyên phát và thứ phát. Với loại ra
nhiều mồ hôi thứ phát thờng gặp ở những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm
khuẩn cấp hoặc mãn tính nh do lao và ở một số bệnh rối loạn chuyển hóa nh
bệnh Basedow, đái tháo đờng, các bệnh nhân dùng thuốc chống ung th, nội
tiết tố, sau chấn thơng cột sống Đặc điểm của loại ra nhiều mồ hôi này là ra
nhiều mồ hôi toàn thân, không phụ thuộc vào trạng thái tâm lý và sự tăng nhiệt
độ của môi trờng và ra nhiều cả khi ngủ. Loại ra nhiều mồ hôi nguyên phát
khu trú đợc cho là do cờng giao cảm với đặc điểm: thờng mồ hôi xuất hiện
nhiều khi nhiệt độ môi trờng tăng, nhất là thay đổi trạng thái tâm lý nh hồi
hộp, lo lắng. Vị trí ra nhiều mồ hôi này thờng ở hai lòng bàn tay, nách, gan
bàn chân, đầu mặt cổ và có tính đối xứng, thờng không xuất hiện khi ngủ.
Theo thông báo của một số tác giả nh: Aamir Haider, HSU CP, Ivo
Tarfusser tỷ lệ bệnh gặp trong khoảng 0,6 -1% dân số [29], [65], [67]. Một
khảo sát rộng lớn gần đây bao gồm 150.000 hộ gia đình tại Hoa Kỳ cho thấy
tăng tiết mồ hôi khu trú gặp 2,8%-3% khối dân số chung. Nam giới và nữ giới
có tỷ lệ mắc bệnh ngang nhau và những ngời thuộc nhóm tuổi 20 đến 40 có
tỷ lệ mắc cao cao nhất [29], [72], [93].
Ra nhiều mồ hôi khu trú nguyên phát là một loại bệnh tuy không nguy
hiểm đến tính mạng con ngời nhng ảnh hởng rất nhiều đến chất lợng cuộc
2
sống của ngời bệnh, đối với ra mồ hôi tay thì ảnh hởng nhiều tới chức năng
cầm nắm, viết của đôi bàn tay, đặc biệt là về tâm lý, gây mặc cảm khi tiếp xúc,
làm cho sự hòa nhập xã hội của ngời bệnh khó khăn, nhất là đối với phụ nữ.
Đã có nhiều phơng pháp nội khoa để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi này
đợc coi là nguyên nhân của cờng giao cảm nh dùng thuốc toàn thân
Anticholinergic, nhng có tác dụng phụ nh gây khô miệng, ảnh hởng đến cơ
quan thị giác nh tập trung nhãn cầu bị rối loạn. Có thể điều trị tại chỗ nh các
thuốc bôi, điện phân, xoa bóp, châm cứu nhng các biện pháp này chỉ có tác
dụng ngắn, không ổn định và có một số biến chứng nh viêm da, ngứa, nổi
mẩn [
18], [27], [28], [73].
Các phơng pháp điều trị ngoại khoa đã đợc thực hiện nh:
- Tiêm cồn hay nớc sôi qua da vùng lng để diệt hạch giao cảm ngực
dựa theo mốc giải phẫu đốt sống tơng ứng tuy có đa lại kết quả nhng là
một thủ thuật mò, không chắc chắn và có khi gây hậu quả khó biết trớc [
28].
- Mở ngực cắt hạch giao cảm đã đợc Dr A. Kotzareff khởi sớng năm
1920 có kết quả tốt nhng để lại một sẹo lớn, có nhiều các biến chứng và di
chứng của một phẫu thuật mở ngực nên hiện nay đã không đợc áp dụng [54].
- Cắt hạch qua đờng lng cũng đợc thực hiện từ 1929 bởi Adson và
Brown nhng kết quả cũng không đợc nh mong đợi vì khó nhận biết đợc
các hạch thần kinh vì phẫu thuật ở ngoài màng phổi [122].
Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi mà ngời ta
đã tiến hành các loại phẫu thuật trong lồng ngực, trong đó có phẫu thuật cắt
giao cảm (Endoscopic thoracic sympathectomy - ETS) để điều trị chứng ra
nhiều mồ hôi khu trú nguyên phát có kết quả tốt, an toàn. Nhờ u thế của nội
soi: kỹ thuật chính xác, hiệu quả ngay, ít có các biến chứng, làm đợc cả hai
bên trong một lần phẫu thuật, chăm sóc sau mổ nhẹ nhàng, ngời bệnh nằm
viện ngắn, sớm trở về với công việc, phẫu thuật mang tính thẩm mỹ, nguy cơ
nhiễm khuẩn ít và đặc biệt không có các di chứng của phẫu thuật sau mở ngực.
