Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương động mạch chính kết hợp với gãy xương, sai khớp chi
dưới chiếm khoảng 3,8% theo Attebery L.R (1996) [42]. Một số tác
giả [25], [39] cho rằng tổn thương này thường gặp ở chi dưới nhiều
hơn so với chi trên.
Triệu chứng đặc hiệu của loại tổn thương động mạch này là mất
mạch ngoại vi và hội chứng thiếu máu chi cấp tính.
Chẩn đoán tổn thương động mạch trong một số trường hợp thường
rất khó, đặc biệt là trong gãy xương, sai khớp kín hoặc có kèm theo
hội chứng khoang. Với bệnh nhân đa chấn thương, triệu chứng của
tổn thương động mạch bị che lấp bởi tình trạng sốc, suy hô hấp hoặc
hôn mê.
Mặc dù đã có sự tiến bộ trong phẫu thuật mạch máu, tỉ lệ cắt cụt
chi trong gãy xương chi dưới với tổn thương mạch máu vẫn còn cao
(16,7% đến 30%) [51], [57].
Từ đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong
gãy xương, sai khớp chi dưới ” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn
thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới;
2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy
xương, sai khớp chi dưới.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Trên cơ sở nghiên cứu 53 bệnh nhân gãy xương, sai khớp chi dưới
với 67 động mạch lớn bị tổn thương tại bệnh viện Việt Tiệp Hải
Phòng từ tháng 6/ 2008 đến tháng 6/ 2013, luận án có một số đóng
góp mới như sau:
1
2
- Đóng góp lý luận và thực tiễn trong việc xử trí tổn thương động

mạch lớn trên những bệnh nhân bị gãy xương sai khớp chi dưới.
Cung cấp thêm tài liệu tham khảo trong chuyên ngành Chấn thương
chỉnh hình và Phẫu thuật Tim mạch;
- Áp dụng một số kỹ thuật mới để điều trị tổn thương động mạch lớn
có thời gian thiếu máu kéo dài như : rửa mạch chi bị thương, thiết lập cầu
nối mạch máu tạm thời, mở cân dự phòng kết hợp với hồi sức tích cực là
những đóng góp có giá trị trong xử trí các thương tổn này.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 124 trang, với các phần chính:
- Đặt vấn đề: 2 trang
- Chương I Tổng quan tài liệu: 33 trang
- Chương II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 28 trang
- Chương III Kết quả nghiên cứu: 26 trang
- Chương IV Bàn luận: 31 trang
- Kết luận và kiến nghị: 4 trang
Luận án có 34 bảng, 6 hình và 11 ảnh, 120 tài liệu tham khảo gồm 38
tài liệu tiếng Việt, 68 tài liệu tiếng Anh và 14 tài liệu tiếng Pháp. Hai bài
báo liên quan đến đề tài đã được công bố.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu mạch máu chi dưới
Động mạch chính chi dưới gồm động mạch đùi, động mạch
khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau. Động mạch
khoeo nằm ngay sau lồi cầu xương đùi, khớp gối và mâm chày nên
dễ bị tổn thương khi gãy xương, sai khớp vùng này.
2
3
Khi động mạch chính bị tắc nghẽn, phần ngoại vi vẫn được cấp
máu bởi vòng tuần hoàn phụ. Nếu tổn thương động mạch có vòng
tuần hoàn phụ nghèo nàn có nguy cơ hoại tử chi.

Thành động mạch có 3 lớp: lớp nội mạc, lớp cơ và lớp ngoại mạc.
Lớp nội mạc bị tổn thương có thể hình thành cục máu đông gây tắc
mạch.
Tĩnh mạch chi dưới chịu trách nhiệm vận chuyển máu trở về trung
tâm. Khi tổn thương tĩnh mạch thường gây phù nề chi, hội chứng
khoang và cản trở tưới máu ngoại vi.
1.2. Hình thái tổn thương
Tổn thương động mạch gây nên bởi chấn thương trực tiếp hoặc
thứ phát sau gãy xương, sai khớp. Tổn thương mạch có thể là bán
phần hoặc hoàn toàn được chia làm 5 loại [37]: đứt mạch, đụng dập
đoạn dài động mạch, đụng dập đoạn ngắn động mạch, đụng dập nội
mạc động mạch và co thắt mạch.
Gãy xương quanh khớp gối, sai khớp gối có thể làm rách động
mạch khoeo; gãy xương hở phức tạp và có nhiều mảnh đều có nguy
cơ tổn thương động mạch rất cao.
Tổn thương phần mềm nặng do chấn thương đụng dập hoặc thiếu
máu chi kéo dài không chỉ làm mất tuần hoàn phụ mà còn có thể gây
hội chứng tiêu cơ vân cấp.
1.3. Sinh lý bệnh học
Giai đoạn hồi phục của thiếu máu chi xảy ra trong vòng 6 giờ sau
tai nạn. Nếu bệnh nhân được phục hồi lưu thông mạch kịp thời, chi bị
thương sẽ hồi phục hoàn toàn.
Những yếu tố cản trở tưới máu chi là tổn thương động mạch dưới
vòng tuần hoàn phụ nghèo nàn, tổn thương phần mềm nặng nề, tổn
3
4
thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch và tình trạng co mạch ngoại
vi do sốc chấn thương.
Hậu quả của thiếu máu ngoại vi kéo dài là hoại tử chi, suy thận
cấp hoặc tử vong.

1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Lâm sàng
Sốc chấn thương xảy ra sau gãy xương, tổn thương mạch máu,
tổn thương phần mềm. Những rối loạn toàn thân không chỉ đe dọa
tính mạng mà còn che lấp những dấu hiệu của tổn thương động mạch
dẫn đến bỏ sót chẩn đoán.
Triệu chứng đặc hiệu của tổn thương động mạch kết hợp gãy
xương, sai khớp là mất mạch ngoại vi và hội chứng thiếu máu chi cấp
tính (gồm 5 triệu chứng: đau, chi nhợt, rối loạn cảm giác, tê liệt và
chi lạnh).
Mất mạch ngoại vi có giá trị trong chẩn đoán tổn thương động
mạch với độ đặc hiệu tới 93% [39]. Schlickewei W. [93] cho rằng hội
chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính xuất hiện sớm trong những trường
hợp đứt mạch, trái lại khi có đụng dập nội mạc, triệu chứng này chỉ
xảy ra khi hình thành huyết khối lòng mạch. Kobayashi L. [73] nhận
xét mất mạch ngoại vi là dấu hiệu của tổn thương động mạch, còn hội
chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính cho thấy tiên lượng xấu đối với
bảo tồn chi.
Gãy xương, sai khớp di lệch lớn, gãy xương hở phức tạp, gãy
xương kín với khối máu tụ tăng dần, gãy xương quanh khớp gối và
sai khớp gối là những dấu hiệu cần tìm tổn thương động mạch [12].
Hội chứng khoang xảy ra ban đầu khi có chấn thương xương cơ
trực tiếp hoặc tổn thương mạch máu gây thiếu máu chi hoặc tái tưới
máu. Thăm khám tại chỗ cho thấy đau không cân xứng với tổn
4
5
thương, đau khi vận động thụ động, yếu chi, rối loạn cảm giác, tê liệt,
căng cứng và đau nhiều khi sờ nắn [20], [113]. Hội chứng khoang có
tổn thương động mạch thì hội chứng thiếu máu chi cấp tính và mất
mạch ngoại vi sẽ xuất hiện sớm sau chấn thương [95].

- Cận lâm sàng
Hình ảnh Xquang xương khớp thường gặp là gãy xương, sai khớp
di lệch lớn hoặc gãy xương có nhiều mảnh sắc nhọn.
Siêu âm Doppler mạch cho thấy những hình ảnh tổn thương mạch
như huyết khối, mất tín hiệu dòng chảy, mất phổ sóng ba pha động
mạch, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 95% và 99% [49], [91].
Đây là phương pháp thăm dò không xâm lấn (nguy hại) có thể kiểm
tra nhiều lần tại giường cho cả những bệnh nhân bị đa chấn thương.
Tuy nhiên lại khó có thể thực hiện cho bệnh nhân có vết thương lớn,
sưng nề nhiều…
Foster B.R. [55] tiến hành chụp cắt lớp vi tính mạch để chẩn đoán
tổn thương động mạch với độ nhạy 100%. Phương pháp này cho biết
rõ nét vị trí và hình thái tổn thương động mạch, tuy nhiên đây là một
kỹ thuật phức tạp, gây kéo dài thời gian thiếu máu chi.
1.5. Xử trí
- Xử trí tổn thương mạch máu và gãy xương, sai khớp
Mục đích của xử trí ngoại khoa mạch máu là cầm máu và đảm bảo
sự tưới máu. Tổn thương động mạch lớn cần được phục hồi lưu thông
bằng khâu vết thương bên, nối tận tận hoặc ghép mạch tự thân tùy
thuộc hình thái tổn thương để nhanh chóng cấp máu cho chi bị thiếu
máu [12], [30].
Tổn thương các tĩnh mạch lớn cần được sửa chữa, đặc biệt trong
trường hợp mà khi có sự phá hủy các tĩnh mạch bên do chấn thương
5
6
mạnh gây nên [13], [47], [57]. Phục hồi lưu thông tĩnh mạch có thể
phòng hội chứng khoang sau mổ [53], [114].
Xử trí gãy xương, sai khớp có tổn thương động mạch cần được
tiến hành bằng phương pháp đơn giản như cố định ngoài nhằm giảm
thời gian thiếu máu chi [19], [51], [62].

- Một số kỹ thuật bổ sung
+ Phục hồi lưu thông mạch cho bệnh nhân có thời gian thiếu máu
chi kéo dài có thể bị sốc nhiễm độc, vô niệu và tử vong do hội chứng
tái tưới máu [32], [50], [80]. Nguyễn Hữu Ước [38], Piriou V. [115]
đã trình bày phương pháp điều trị cho bệnh nhân tắc mạch trên 6 giờ
bằng phương pháp “rửa mạch chi bị thiếu máu”. Các tác giả đã bơm
dung dịch NaCl 9‰ pha với Heparin vào lòng động mạch và lấy dịch
rửa ra khỏi cơ thể qua đường tĩnh mạch. Một phần sản phẩm độc hại
từ chuyển hóa thiếu oxy ở trong máu được loại bỏ trước khi đổ vào
tuần hoàn cơ thể.
+ Cầu nối mạch máu tạm thời có thể cung cấp máu ngay cho chi
bị thiếu máu. Cầu nối này được dùng để đảm bảo sự tưới máu ban
đầu trong thời gian cố định ổ gãy trong gãy xương kết hợp với tổn
thương mạch máu trước khi xử trí chính thức mạch máu – một vấn đề
mà trước đây vẫn còn tranh cãi về sự ưu tiên trong xử trí [47], [65].
Cầu nối mạch cũng đã giúp tưới máu tạm thời liên tục cho ngoại vi
trong khi chờ xử trí các tổn thương khác do đa chấn thương [102].
+ Mở cân thực hiện từ đầu cho bệnh nhân bị hội chứng khoang
cấp tính nhằm giải phóng chèn ép. Mở cân dự phòng được chỉ định
cho bệnh nhân có tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch, sốc và
thời gian thiếu máu chi kéo dài [30], [53], [113].
- Hồi sức và chống đông máu
Bệnh nhân bị sốc chấn thương được truyền dịch, truyền máu để
duy trì huyết động và tăng tưới máu ngoại vi, đề phòng suy thận cấp
do tiêu cơ vân [3], [33], [34].
6
7
Heparin có tác dụng ngăn ngừa sự hình thành và lan rộng của các
cục máu đông trong lòng mạch máu. Do đó nó được dùng trong điều
trị tổn thương mạch phức tạp để dự phòng tắc mạch.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng
- Lựa chọn bệnh nhân: tổn thương động mạch đùi, động mạch
khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau kèm theo gãy
xương chi dưới hoặc sai khớp gối.
- Loại trừ bệnh nhân: tổn thương động mạch lớn chi dưới kèm
theo gãy xương chi dưới hoặc sai khớp gối nhưng được chỉ định cắt
cụt chi thì đầu do tổn thương phần mềm quá nặng hoặc không đủ số
liệu nghiên cứu.
2.2. Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang không đối chứng,
tiến cứu.
2.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Toàn thân: sốc chấn thương
Chỉ số sốc (Index SI) = mạch / huyết áp tâm thu
Chẩn đoán sốc khi SI > 0,9 (Nguyễn Thụ [33])
- Dấu hiệu của gãy xương, sai khớp và tổn thương phần mềm:
+ Vị trí: gãy xương đùi, gãy xương cẳng chân, sai khớp gối;
+ Đặc điểm: gãy xương kín, gãy xương hở, sai khớp kín hoặc sai
khớp hở với chi biến dạng, bầm tím, sưng nề, chảy máu.
- Tổn thương động mạch: mất mạch ngoại vi, hội chứng thiếu máu
ngoại vi cấp tính (gồm 5 triệu chứng: đau, chi nhợt, rối loạn cảm
giác, tê liệt và chi lạnh).
7
8
- Hội chứng khoang cấp tính: sưng nề, căng, đau dữ dội và đau
khi vận động thụ động, mạch ngoại vi yếu.
- Cận lâm sàng:
+ Siêu âm Doppler mạch: hình ảnh tổn thương động mạch gồm
huyết khối, mất tín hiệu dòng chảy, mất phổ sóng ba pha động mạch.

+ Xét nghiệm tế bào máu
Mất máu: nặng, trung bình và nhẹ (Hà Văn Quyết [18]).
+ Xét nghiệm sinh hóa máu:
Hội chứng tiêu cơ vân cấp: Creatinkinase ≥ 1000 đv/l (Gabow [3])
Suy thận cấp: Creatitin >130μmol/ lít (Nguyễn Gia Bình [3]).
2.2.2. Hình thái tổn thương
- Gãy xương, sai khớp và tổn thương phần mềm
+ Dựa vào thăm khám lâm sàng:
Gãy xương kín: tổn thương phần mềm được chia làm 4 loại
(Oestern and Tscherne [57]);
Gãy xương hở: tổn thương phần mềm được chia làm 3 loại
(Gustilo R.B. [64]);
Sai khớp kín hoặc sai khớp hở.
+ Dựa vào chụp Xquang xương khớp:
Gãy thân xương đùi, gãy thân xương chày: 3 loại (A.O [88]);
Gãy đầu dưới xương đùi: 3 loại (A.O [88]);
Gãy mâm chày: 6 loại (Schatzker [88]);
Sai khớp gối: 5 loại (Nguyễn Đức Phúc [24]).
- Tổn thương động mạch
+ Vị trí: động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước
hoặc động mạch chày sau;
+ Loại tổn thương: đứt mạch, đụng dập mạch, rách thành bên và
co thắt mạch.
8
9
- Vị trí và hình thái tổn thương tĩnh mạch
- Điểm đánh giá độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S): (Johansen
K. [67]).
M.E.S.S. ≤ 7: chi được bảo tồn;
M.E.S.S. > 7: nguy cơ cắt cụt chi.

2.2.3. Xử trí
- Rửa mạch chi thiếu máu: loại bỏ độc tố trong máu của chi bị
thương bằng bơm rửa mạch
+ Chỉ định: thời gian thiếu máu chi trên 6 giờ; tổn thương phần
mềm nặng; tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch; M.E.S.S > 7;
Creatinkinase > 1000 đv / lít;
+ Dung dịch để bơm rửa: NaCl 9‰ 1500 ml + Heparin 15000 đv.
- Cầu nối mạch máu tạm thời (TVS):
+ Chỉ định: thời gian thiếu máu chi trên 4 giờ có chỉ định xử trí
gãy xương sai khớp trước hoặc ghép mạch tự thân;
+ Kỹ thuật: đặt ống có tráng silicon vào 2 đầu lòng động mạch và
cố định. Kiểm tra kết quả tưới máu ngoại vi (Sp0
2
, mạch ngoại vi).
- Kỹ thuật xử trí gãy xương, sai khớp:
Gãy hở phức tạp thân xương: cố định xương bên ngoài;
Gãy xương, sai khớp còn lại: cố định bên trong hoặc cố định bên ngoài.
- Kỹ thuật xử trí tổn thương động mạch:
+ Co thắt mạch: bóc bao ngoài động mạch, lấy bỏ huyết khối bằng
catheter Fogarty [12], [30];
+ Tổn thương thực thể động mạch: khâu vết thương bên; nối tận-
tận hoặc ghép bằng tĩnh mạch tự thân.
- Mở cân:
+ Mở cân cấp cứu: hội chứng khoang cấp;
+ Mở cân dự phòng: tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch,
tổn thương phần mềm nặng; thời gian thiếu máu chi kéo dài ≥ 6 giờ
hoặc sốc chấn thương trước mổ.
9
10
- Hồi sức và phòng chống đông máu: truyền dịch, truyền máu

Heparin 200 đơn vị/kg/24 giờ.
- Theo dõi sau mổ:
+ Toàn thân: mạch, huyết áp, tần số thở, Sp0
2
, tri giác, thể tích
nước tiểu/ 24 giờ;
+ Chi bị thương: Mạch ngoại vi, nhiệt độ ngoại vi, màu sắc, cảm
giác, hồi lưu mao mạch, Sp0
2
;
+ Siêu âm Doppler mạch; Xquang xương khớp; Xét nghiệm máu.
- Xử trí sau mổ: truyền dịch đẳng trương, truyền máu, chống đông
máu, kháng sinh và vật lý trị liệu.
2.2.4. Kết quả xử trí
- Kết quả gần ( trong 3 tuần)
+ Kết quả chung: bảo tồn chi, tử vong, cắt cụt chi thì hai;
+ Kết quả tái tưới máu: có 4 loại rất tốt, tốt, trung bình và thất bại
(cắt cụt chi) [8], [19].
Tìm các yếu tố liên quan đến cắt cụt chi: thời gian thiếu máu chi
kéo dài, tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch, điểm độ nặng
của tổn thương chi (M.E.S.S.) > 7.
+ Kết quả xử trí gãy xương, sai khớp dựa vào Xquang (bệnh nhân
được bảo tồn chi): có 4 mức rất tốt, tốt, trung bình và kém [22];
+ Các biến chứng khác: mất máu nặng, hội chứng tiêu cơ vân cấp, suy
thận cấp, tắc mạch sau mổ, hội chứng khoang cấp tính và nhiễm khuẩn.
- Kết quả xa (≥ 9 tháng)
+ Chức năng chi: dựa vào cách phân loại của Larson và Bostman
[22], Harrell D.J., Katsamouris A.N. [66], chúng tôi xin đưa ra 4 loại:
chức năng chi rất tốt, tốt, trung bình và kém;
+ Biến chứng muộn: viêm xương – tủy xương, cắt cụt chi.

2.2.5. Xử lý số liệu
Kết quả được nhập và xử lý bằng phương pháp thống kê y học sử
dụng phần mềm SPSS 16.0.
10
11
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đối tượng
Có 53 bệnh nhân với 67 động mạch bị tổn thương được điều trị. Nam
giới 75,5%; tuổi trung bình là 33,15 – 13,95 tuổi. Tai nạn giao thông
88,7%. Thời gian trung bình từ lúc bị thương đến khi mổ 5,75 ± 4,0 giờ.
3.1.1. Triệu chứng
- Lâm sàng:
+ Toàn thân: có 10 trường hợp có sốc chấn thương.
+ Tổn thương động mạch
Thăm khám thực thể có 43 trường hợp (81,1%) mất mạch ngoại
vi, 35 trường hợp (66,0%) hội chứng thiếu máu chi cấp tính.
+ Gãy xương, sai khớp
Bảng 3.3. Vị trí và đặc điểm gãy xương, sai khớp (n = 53)
Vị trí
Phân loại
GX đùi GX cẳng
chân
Sai khớp
gối
Cộng
GX hở 4 33 37
(69,8%)
GX kín 1 10 11
(20,8%)

Sai khớp hở 4 4
(7,5%)
Sai khớp kín 1 1
(1,9%)
Cộng 5
(9,4%)
43
(81,2%)
5
(9,4%)
53
(100%)
Gãy xương hở chiếm tỷ lệ cao nhất (69,8%).
11
12
- Cận lâm sàng:
+ 13 bệnh nhân (24,5%) được siêu âm Doppler mạch. Hình ảnh
thu được là tất cả đều có mất phổ động mạch sóng ba pha và mất tín
hiệu dòng chảy;
+ Xét nghiệm máu: 5 bệnh nhân (9,4%) bị mất máu nặng, 15 bệnh
nhân (28,3%) có hội chứng tiêu cơ vân cấp và 1 bệnh nhân (1,9%)
suy thận cấp.
3.1.2. Hình thái tổn thương
Bảng 3.6. Vị trí và hình thái tổn thương động mạch (n = 67)
Vị trí
Hình thái
ĐM
đùi
ĐM
khoeo

ĐM chày
sau
ĐM chày
trước
Cộng
Rách 3 4 7
14
(20,9%)
Đụng dập 16 4 5
25
(37,3%)
Đứt 1 3 5 8
17
(25,4%)
Co thắt 3 4 4
11
(16,4%)
Cộng
1
(1,5%)
25
(37,3%)
17
(25,4%)
24
(35,8%)
67
(100%)
TT ĐM khoeo và đụng dập ĐM chiếm tỷ lệ cao (37.3%);
- Tổn thương tĩnh mạch: có 18 trường hợp (34%) trong đó có 1

tĩnh mạch đùi, 13 tĩnh mạch khoeo và 4 tĩnh mạch chày;
- Tổn thương xương khớp: gãy xương hở độ II có 11 BN (20,8%),
độ III có 26 BN (49,1%), sai khớp hở có 4 BN (7,5%), sai khớp kín
có 1 BN (1,9%);
- Điểm độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S): gồm 32 trường hợp
(60,4%) M.E.S.S. ≤ 7 và 21 trường hợp (39,6%) M.E.S.S. > 7.
12
13
3.2. Xử trí
3.2.1. Phẫu thuật
- Rửa mạch: 20 bệnh nhân được rửa mạch của chi thiếu máu để
loại bỏ sản phẩm chuyển hóa độc hại trước khi phục hồi lưu thông
mạch. Kết quả tỉ lệ suy thận cấp giảm (20%) ở nhóm rửa mạch so với
nhóm chứng (27,3%).
- Cầu nối mạch máu tạm thời: 14 bệnh nhân được đặt ống có tráng
silicon để đảm bảo tưới máu chi trong thời gian kết hợp xương và lấy
tĩnh mạch tự thân để ghép. Kết quả: tất cả những bệnh nhân này đều
có phục hồi tái tưới máu ngoại vi và Sp0
2
> 90%.
- Xử trí gãy xương, sai khớp
Bảng 3.13. Phương pháp cố định gãy xương, sai khớp (n = 53)
Phương pháp
GX, SK
Cố định
ngoài
Đinh
Kuntscher
Vít, đinh
Kirschner

Đinh
Steinma
n
Cộng
Gãy xương đùi 4 1
5
(9,4%)
Gãy mâm chày 1 14
15
(28,3%)
Gãy 2 xương cẳng
chân
16 12
28
(52,9%)
Sai khớp gối 1 4
5
(9,4%)
Cộng
22
(41,5%)
13
(24,5%)
14
(26,4%)
4
(7,6%)
53
(100%)
Có 22 bệnh nhân (41,5%) được cố định gãy xương, sai khớp bên

ngoài và 31 bệnh nhân (58,5%) được cố định bên trong.
13
14
- Xử trí tổn thương động mạch
14
15
Bảng 3.14. Phương pháp xử trí tổn thương động mạch (n = 67)
Hình thái
Xử trí
Rách Đứt Dập Co thắt Cộng
Khâu 10
10
(14,9%)
Nối 4 8 5
17
(25,4%)
Ghép mạch 8 17
25
(37,3%)
Bóc bao ngoài 11
11
(16,4%)
Thắt 1 3
4
(6,0%)
Cộng
14
(20,9%)
17
(25,4%)

25
(37,3%)
11
(16,4%)
67
(100%)
Ghép mạch bằng tĩnh mạch tự thân chiếm tỷ lệ cao nhất (37,3%)
- Xử trí tổn thương tĩnh mạch: tất cả TTTM được khâu nối.
- Mở cân: 30 bệnh nhân được mở cân trong đó 15 BN được mở
cân vì hội chứng khoang cấp tính và 15 được mở cân dự phòng.
3.2.2. Hồi sức và phòng chống đông máu:
- Tất cả bệnh nhân được hồi sức bằng truyền dịch, có 16 bệnh
nhân (30,2%) được truyền máu trong mổ và 25 bệnh nhân (47,2%)
được truyền máu sau mổ.
- 37 bệnh nhân (69,8%) có hội chứng tiêu cơ vân cấp được tiến hành
áp dụng phương pháp lợi niệu cưỡng bức đề phòng suy thận cấp.
- Tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng Heparin (phòng ngừa huyết khối)
trong mổ và sau mổ lần lượt là 83% và 73,6%.
15
16
3.3. Kết quả điều trị
3.3.1. Kết quả gần: (53 bệnh nhân)
- Bảo tồn chi: 47 bệnh nhân (88,7%), không có bệnh nhân tử vong
- Tái tưới máu chi
Bảng 3.22: Kết quả tái tưới máu chi (n = 53)
Kết quả Rất tốt Tốt Trung
bình
Kém Cộng
Số BN
(Tỷ lệ%)

33
(62,2%)
11
(20,8%)
3
(5,7%)
6
(11,3%)
53
(100%)
Kết quả tưới máu chi rất tốt chiếm tỷ lệ cao nhất (62,3%).
- Kết quả xử trí gãy xương, sai khớp: dựa vào Xquang (47 bệnh
nhân được bảo tồn chi): 14 rất tốt (29,8%), 18 tốt (38,3%) và 15
trung bình (31,9%).
- Biến chứng: 13 bệnh nhân (24,5%) mất máu nặng; 6 bệnh nhân
(11,3%) cắt cụt chi, các yếu tố liên quan: thời gian thiếu máu chi ≥ 6 giờ,
tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch và M.E.S.S > 7 (p< 0,05); 13
bệnh nhân (24,5%) suy thận cấp, yếu tố liên quan: hội chứng tiêu cơ
vân (p< 0,05); 12 bệnh nhân (22,6%) nhiễm khuẩn.
3.3.2. Kết quả xa: (47 bệnh nhân).
- Bảo tồn chi: 46 bệnh nhân (97,9%).
- Chức năng chi:
Bảng 3.30: Kết quả phục hồi chức năng chi (n = 47)
Kết quả Rất tốt Tốt Trung
bình
Kém Cộng
Số BN
(Tỷ lệ%)
10
(21,3%)

25
(53,2%)
9
(19,1%)
3
(6,4%)
47
(100%)
Chức năng chi tốt chiếm tỷ lệ cao nhất (53,2%).
16
17
- Biến chứng muộn: có 5 bệnh nhân (10,6%) bị viêm xương – tủy
xương mạn tính, 1 bệnh nhân (2,1%) cắt cụt chi.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- Lâm sàng:
Sốc chấn thương chiếm 18,9%. Sốc không chỉ ảnh hưởng đến tính
mạng bệnh nhân, giảm tưới máu chi [10] nhưng có thể che lấp triệu chứng
của tổn thương động mạch. Tỉ lệ sốc chấn thương trong nghiên cứu của
Katsamouris A.N [71], Sriussadapoms [94] lần lượt là 20%, 26,6%.
Thống kê cho thấy, gãy xương quanh gối, sai khớp gối kết hợp với
tổn thương động mạch khoeo chiếm tỉ lệ cao (47,1%). Nhiều tác giả
gọi đây là “vùng nguy hiểm” của gãy xương, sai khớp. Boisrenoulta
P.[45], Gupta R. [63] nhận xét gãy xương, sai khớp vùng này gây tổn
thương động mạch cao gấp 3 lần so với các vị trí khác. Gãy xương,
sai khớp di lệch, gãy xương phức tạp, sự xuất hiện bầm tím vùng
khoeo trong tổn thương kín cũng là những dấu hiệu cần nghĩ đến tổn
thương động mạch.
Triệu chứng của tổn thương động mạch kết hợp với gãy xương sai

khớp chủ yếu là hội chứng thiếu máu chi cấp tính. Hội chứng thiếu
máu chi cấp tính biểu hiện ngay sau tai nạn chiếm tỉ lệ 66%. Đụng
dập động mạch là loại tổn thương thường gặp và dẫn đến huyết khối
lòng mạch gây hội chứng thiếu máu chi thứ phát tăng dần. Tỉ lệ thiếu
máu chi điển hình của tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai
khớp theo một số tác giả là khoảng từ 68,1% đến 80% [8], [45], [57].
Tất cả các trường hợp đều có thay đổi mạch ngoại vi trong đó mất
17
18
mạch ngoại vi chiếm tỷ lệ cao (81,1%). Nguyễn Sinh Hiền [8] thông
báo tỉ lệ mất mạch ngoại vi trong tổn thương động mạch do gãy
xương là 84,9%.
Triệu chứng đặc hiệu như chảy máu thành tia, khối máu tụ đập to
dần thường hiếm gặp.
Hội chứng khoang cấp tính xảy ra khoảng 4 giờ kể từ khi bị tai
nạn, gồm có các triệu chứng mất mạch ngoại vi, rối loạn cảm giác, tê
liệt ở đầu chi và cảm giác đau khi sờ nắn. Steele H.I. [95] Suzukia T.
[97] cho rằng hội chứng khoang cấp tính ở chi dưới có khả năng kết
hợp với tổn thương động mạch, đặc biệt ở bệnh nhân có hội chứng
thiếu máu chi xảy ra sớm ngay sau chấn thương đụng dập tại chỗ.
- Cận lâm sàng
Siêu âm Doppler mạch là một thăm dò cận lâm sàng chính để tìm
tổn thương mạch máu ở BN không có hội chứng thiếu máu ngoại vi
cấp tính. Phương pháp này đưa ra những hình ảnh gián tiếp có giá trị
để chẩn đoán sớm tổn thương động mạch là mất phổ động mạch sóng
ba pha và mất tín hiệu dòng chảy.
Kobayashi L.và cộng sự [73], Rosi P. [119] nhận thấy ưu điểm của
siêu âm Doppler mạch là không xâm lấn với độ đặc hiệu và độ chính
xác cao trong khoảng 95-99%, hình ảnh thu nhận được rất nhanh
chóng tại phòng cấp cứu và phòng mổ.

Xét nghiệm máu đánh giá tình trạng chung của cơ thể. Các chỉ số
Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit, Creatinkinase, Ure, Creatinin
được kiểm tra nhiều lần trong ngày để xác định tình trạng mất máu,
hội chứng tiêu cơ vân cấp và suy thận cấp. Dựa vào kết quả hàng
ngày bệnh nhân được tiến hành truyền dịch, truyền máu và lợi niệu
cưỡng bức khi cần thiết.
18
19
4.2. Hình thái tổn thương
Chấn thương chi xảy ra vì tai nạn giao thông với vận tốc cao
thường tạo ra các tổn thương phức tạp.
Tỉ lệ bệnh nhân bị gãy xương, sai khớp hở là 77,3%, hầu hết có
kèm tổn thương phần mềm nặng gây khó khăn cho quyết định bảo
tồn chi hoặc cắt cụt. Laurian C., Ogiez N. [111] cho rằng đụng dập
phần mềm lan rộng là nguyên nhân gây hội chứng tiêu cơ vân cấp,
suy thận cấp, nhiễm trùng, cắt cụt chi và mất chức năng chi.
Gãy xương, sai khớp kín chiếm tỉ lệ thấp nhưng là nguyên nhân
chẩn đoán muộn tổn thương động mạch. Nguyễn Sinh Hiền [9] đã
giới thiệu 14 trong 20 bệnh nhân bị tổn thương động mạch khoeo do
chấn thương kín bị chẩn đoán muộn sau 6 giờ.
Tổn thương động mạch tương ứng với vị trí của gãy xương, sai
khớp, trong đó tổn thương động mạch khoeo liên quan đến gãy
xương quanh gối và sai khớp gối chiếm tỉ lệ cao nhất (37,3%). Hình
thái tổn thương động mạch thường phức tạp như đụng dập mạch, đứt
mất đoạn mạch, nên khi phục hồi lưu thông phải ghép mạch. Nguyễn
Hữu Ước [38] cho biết tất cả tổn thương động mạch do đè ép là đụng
dập mạch, đứt mạch và co thắt mạch.
Tổn thương tĩnh mạch kèm theo chiếm tỉ lệ thấp (33,9%), nhưng
là nguyên nhân ngăn cản dòng chảy trở về và tăng phù nề chi đặc biệt
khi có kết hợp với tổn thương nặng nề hệ thống tĩnh mạch nông.

4.3. Xử trí
Mục đích của điều trị tổn thương mạch máu kết hợp với gãy
xương và sai khớp là đảm bảo tính mạng bệnh nhân và cứu chi.
Phòng chống sốc chấn thương được coi là nhiệm vụ ưu tiên hàng
đầu. Bệnh nhân được truyền dịch, truyền máu, tiêm Morphine, băng
19
20
bó vết thương cầm máu, nẹp tạm thời chi bị gãy xương, sai khớp cho
đến khi tình trạng chung ổn định.
Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là cố định gãy xương, sai khớp
và phục hồi lưu thông mạch máu.
Xử trí gãy xương, sai khớp được thực hiện bằng các phương pháp
đơn giản để giảm thời gian thiếu máu chi và đề phòng nhiễm khuẩn
sau mổ. Cố định ngoài được dùng phổ biến cho những bệnh nhân gãy
xương hở phức tạp chiếm tỉ lệ 41,5%. Số bệnh nhân gãy xương, sai
khớp còn lại được cố định bằng đóng đinh nội tủy, đóng đinh
Kirschner hoặc vít xương xốp
Frykberg E.R. [57], Gustilo R.B. [64], Waikakul S. [103] nhận
thấy ưu điểm của cố định ngoài trong xử trí gãy hở chi dưới có tổn
thương mạch máu là thời gian tiến hành nhanh, nguy cơ nhiễm
khuẩn thấp.
Xử trí tổn thương động mạch tùy theo hình thái tổn thương.
Tất cả các trường hợp mất đoạn động mạch trên 2 cm được ghép
bằng tĩnh mạch hiển tự thân của chi đối diện. Theo Chế Chính Nghĩa
[18], Nguyễn Hữu Ước [39], Witz M. [104] tĩnh mạch tự thân là vật
liệu tốt nhất để điều trị tổn thương mạch máu phức tạp nhờ nguy cơ
nhiễm khuẩn thấp. Schlickewei W. [93] báo cáo trong tổn thương
mạch máu kèm theo gãy xương, tỉ lệ ghép mạch bằng tĩnh mạch tự
thân là 83,3%.
Những tổn thương khác được khâu vết thương bên, nối tận tận

hoặc giải phóng co thắt mạch. Thắt động mạch chỉ được thực hiện
khi tổn thương một động mạch chày trước hoặc chày sau.
Tất cả tổn thương tĩnh mạch được khâu vết thương hoặc nối tận
tận, giúp giảm phù nề chi nhanh chóng sau mổ. Asensio J.A. [41],
20
21
Suzukia T. [97], Wahlberg E. [102] cho rằng tổn thương tĩnh mạch
phải thắt chỉ khi bệnh nhân có rối loạn huyết động.
Một số kỹ thuật bổ sung trong điều trị tổn thương mạch máu
ngoại vi:
- Phương pháp “rửa mạch của chi bị thiếu máu” bằng cách sử
dụng NaCl 9‰ pha Heparin bơm rửa lòng mạch là một kỹ thuật đơn
giản, thời gian tiến hành nhanh, có thể loại một phần sản phẩm độc
hại trong máu do chuyển hóa thiếu oxy trước khi đưa vào tuần hoàn
chung. Tỉ lệ suy thận cấp của nhóm bệnh nhân được rửa mạch giảm
so với nhóm bệnh nhân không được rửa mạch lần lượt là 20% và
27,3%. Marty-Ane C. [112], Piriou V. [115] cho biết rửa mạch cho
chi bị thiếu máu kéo dài trên 6 giờ có thể làm giảm các biến chứng do
hội chứng tái tưới máu và tăng tỉ lệ bảo tồn chi;
- Đặt cầu nối mạch máu tạm thời cho bệnh nhân có thiếu máu chi
nặng và việc phục hồi tổn thương động mạch phải trì hoãn do cố định
gãy xương trước, là một phương pháp phẫu thuật hợp lý và không
cần lo lắng về thời gian. Trong khi xử trí gãy xương và lấy đoạn tĩnh
mạch để ghép, chi bị tổn thương vẫn được tưới máu thông qua ống
silicon. Nguyễn Trường Giang [7] đã thông báo 13 bệnh nhân sử dụng
cầu nồi mạch tạm thời trong tổn thương động mạch kết hợp với gãy
xương, nhờ đó đã giảm được thời gian thiếu máu ngoại vi trung bình là
80,8 ± 31,4 phút. Hossny A. [68] nhận xét cầu nối động mạch tạm thời
sau chấn thương chi dưới do đụng dập có thể giảm các cuộc mổ lại, cắt
cụt chi và thời gian nằm viện;

- Mở cân thì đầu được thực hiện để cải thiện máu nuôi cơ cho
những bệnh nhân có hội chứng khoang bị thiếu máu chi. Mở cân dự
phòng được chỉ định cho bệnh nhân có nhiều tổn thương kết hợp và
thiếu máu chi kéo dài từ 6 giờ trở lên. Theo Đoàn Quốc Hưng [13],
21
22
Brown K., Tai N. [47], Mc Namara J. [79] mở cân dự phòng có thể
giảm phù nề và giảm tỉ lệ thiếu máu chi không hồi phục.
- Hồi sức: Truyền máu, truyền dịch cho bệnh nhân sốc chấn
thương và mất máu không chỉ duy trì huyết động mà còn tăng tưới
máu cho chi bị thiếu máu, phòng suy thận cấp. Delhumeau A. [50]
nhấn mạnh vai trò của hồi sức vì sốc và thời gian mổ kéo dài có thể
gây rối loạn huyết động, đe dọa tính mạng người bệnh.
- Phòng chống đông máu: dùng Heparin và theo dõi sát mạch
ngoại vi sau mổ có thể làm giảm tỉ lệ huyết khối gây tắc mạch và cho
phép chẩn đoán sớm khi nó xuất hiện. Thuốc chống đông được dùng
cho bệnh nhân tổn thương động mạch phức tạp, tuy nhiên tắc mạch
chủ yếu xảy ra do kỹ thuật khâu nối hơn là do không dùng thuốc
chống đông [99]. Chống chỉ định dùng chống đông cho bệnh nhân bị
đa chấn thương có khối máu tụ nội sọ hoặc nguy cơ chảy máu do vỡ
tạng đặc trong ổ bụng [108].
4.4. Kết quả điều trị
Hầu hết bệnh nhân (88,7%) được bảo tồn chi trong đó đa số có
biểu hiện tái tưới máu rất tốt và tốt. Bên cạnh đó, nhờ cố định gãy
xương, sai khớp vững chắc mà miệng nối mạch được giữ yên, bệnh
nhân có thể vận động sớm.
Cắt cụt chi do thiếu máu ngoại vi không hồi phục liên quan đến nhiều
yếu tố trong đó có thời gian từ khi tai nạn đến phẫu thuật. Theo
Waikakul S. [103], Zermatten P.[106] tỉ lệ cắt cụt chi của tổn thương
động mạch chi dưới kết hợp với gãy xương tỉ lệ thuận với thời gian thiếu

máu chi. Schlickewei W. [93] cho biết trong số 113 bệnh nhân tổn
thương mạch máu kết hợp với gãy xương chi, tỉ lệ cắt cụt chi là 23,9%.
Suy thận cấp do tiêu cơ vân gặp ở bệnh nhân tổn thương phần
mềm nặng và có thời gian thiếu máu chi ≥ 6 giờ. Sau khi phục hồi
22
23
lưu thông mạch máu Creatinkinase trong máu tăng gây tắc ống thận.
Do đó lợi niệu cưỡng bức bằng truyền dịch kết hợp với dùng thuốc
lợi tiểu cho những bệnh nhân có hội chứng tiêu cơ vân cấp
(Creatinkinase máu ≥ 1000 đơn vị/lít ) đã phòng ngừa suy thận cấp.
Sau tối thiểu 9 tháng, có 47 bệnh nhân bảo tồn chi được đánh giá
trong đó chức năng chi rất tốt và tốt chiếm tỉ lệ cao (74.5%). Số còn
lại bị giảm và mất chức năng chi do tổn thương phần mềm nặng, tổn
thương thần kinh kèm theo và nhiễm khuẩn sau mổ.
Viêm xương tủy xương mạn tính là biến chứng muộn hay gặp, là
nguyên nhân gây ra mất chức năng chi và cắt cụt chi. Waikakul S.
[103] thống kê cho biết nguyên nhân của viêm xương tủy xương là
gãy xương hở phức tạp và xử trí quá muộn.
KẾT LUẬN
53 bệnh nhân với 67 động mạch lớn bị tổn thương trong gãy
xương và sai khớp chi dưới được điều trị từ tháng 6 năm 2008 đến
tháng 6 năm 2013, chúng tôi xin đưa ra kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương động
mạch lớn kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới:
Nam giới chiếm đa số, tuổi trung bình 33,15 ± 13,95 tuổi, nguyên
nhân do tai nạn giao thông gặp 88,7%, gãy xương hở chiếm tỉ lệ cao
nhất (69,8%), tiếp theo là gãy xương kín (20,8%) và sai khớp gối (9,4%)
- Lâm sàng: triệu chứng có giá trị chẩn đoán tổn thương động
mạch là mất mạch ngoại vi (81,1%) và hội chứng thiếu máu ngoại vi
cấp tính (66 %).

- Cận lâm sàng:
+ Siêu âm Doppler mạch cho các bệnh nhân nghi ngờ tổn thương
động mạch có giảm hoặc mất tín hiệu dòng chảy, mất phổ động mạch
23
24
sóng ba pha;
+ Xét nghiệm máu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân bị mất máu nặng, có
hội chứng tiêu cơ vân cấp và suy thận cấp tăng cao sau mổ so với
trước mổ.
- Hình thái tổn thương:
+ Tổn thương động mạch tương ứng với vị trí gãy xương, sai khớp
(tổn thương động mạch khoeo kết hợp gãy xương quanh gối và sai
khớp gối chiếm tỷ lệ cao). Tổn thương động mạch khoeo chiếm tỉ lệ
cao nhất (37,3%); tổn thương động mạch chày trước, động mạch
chày sau, tổn thương động mạch đùi chiếm tỉ lệ lần lượt là 35,8%,
25,4% và 1,5%. Đụng dập động mạch, đứt mạch và co thắt mạch
chiếm đa số (79%), còn lại là rách thành bên;
+ Tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch là 34%;
+ Gãy xương cẳng chân chiếm phần lớn (81,1%), sai khớp gối và
gãy xương đùi chiếm tỉ lệ thấp. Hầu hết gãy xương, sai khớp gối di
lệch lớn và có kèm theo tổn thương phần mềm phức tạp (69,8%).
2. Kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương,
sai khớp chi dưới
Bảo tồn chi 86,8%, không có bệnh nhân tử vong, cắt cụt chi 13,2%.
- Kết quả gần (53 bệnh nhân):
+ Phục hồi tái tưới máu thành công 88,7% nhờ chẩn đoán sớm
dựa vào lâm sàng, siêu âm Doppler mạch và xử trí hợp lý (rửa mạch,
đặt cầu nối động mạch tạm thời và mở cân dự phòng);
+ Phục hồi giải phẫu gãy xương, sai khớp của 47 bệnh nhân được
bảo tồn chi cho thấy tất cả đều đạt yêu cầu, không có trường hợp nào

phải can thiệp lại;
+ Cắt cụt chi: 11,3%. Những yếu tố nguy cơ: thời gian thiếu máu
chi ≥ 6 giờ, tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch, độ nặng của
24
25
tổn thương chi (M.E.S.S) > 7. (p< 0,05);
+ Suy thận cấp: 24,5%. Yếu tố nguy cơ: Creatinkinase máu ≥
1000 đv/lít, CK – MB < 5%. (p< 0,05).
- Kết quả xa (47 bệnh nhân):
+ Phục hồi chức năng đi lại chiếm tỷ lệ cao (93,6%) do cố định
gãy xương, sai khớp vững chắc, bệnh nhân được phục hồi chức
năng sớm;
+ Mất chức năng chi 6,4%; viêm xương tủy 10,6%; cắt cụt chi 2,2%.
25