nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong nhồi máu cơ tim cấp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học, kỹ thuật, đời sống con người
không ngừng thay đổi về mọi mặt văn húa, xã hội… và sức khỏe. Mô hình bệnh tật
và tử vong đã thay đổi, bệnh tim mạch đã trở thành nguyên nhân hàng đầu dẫn tới
tử vong. Đầu thế kỷ 20 tử vong do bệnh tim mạch chỉ chiếm 10%, đến đầu thế kỷ
21 con số này là 50% ở các nước phát triển và 25% ở các nước đang phát triển[18].
Ở Hoa Kỳ tỉ lệ mắc bệnh mạch vành là 7,6% kể từ năm 2006, với 16, 8 triệu
người được chẩn đoán bệnh mạch vành, trong đó 7, 9 triệu MNCT. Bệnh mạch vành
chiếm 35,3% nguyên nhân tử vong chung ở Hoa Kỳ năm 2005 [9].
Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh ĐMV cũng ngày một tăng hơn.
Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm từ 1980 đến
1990 có 108 ca nhồi máu cơ tim. Trong 5 năm từ 1/ 1991 đến 10/ 1995 đã có 82
trường hợp vào viện vì NMCT cấp. Trong vòng 5 năm từ 01/ 01/ 2003 đến 31/ 12/
2007 thấy nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng dần sau mỗi năm,
từ 11,2% ( năm 2003 ) lên 24% ( năm 2007 ) trung bình là 18,3% tổng số bệnh
nhân nhập viện ( với 8267 bệnh nhân) [5]. Trong cả nước ngày càng có nhiều trung
tâm can thiệp động mạch vành với số lượng bệnh nhân ngày càng tăng hơn.
Hiện nay đã có nhiều hiểu biết về phòng bệnh, nhiều tiến bộ trong chẩn đoán
và điều trị bệnh mạch vành. Về điều trị có ba phương pháp chính là điều trị nội
khoa, phẫu thuật bắc cầu nối và can thiệp động mạch vành qua da. Trong đó can
thiệp động mạch vành qua da đang được coi là biện pháp hiệu quả hơn cả và đang
được áp dụng rộng rãi. Các tiến bộ về kỹ thuật can thiệp cùng với nhiều phương
tiện hiện đại hỗ trợ cho can thiệp, đặc biệt là sự ra đời của thế hệ stent bọc thuốc đã
đem lại hiệu quả tốt hơn cho người bệnh. Nhưng

các tổn thương phức tạp ĐMV vẫn đang còn nhiều thách thức trong can
thiệp với nhiều khó khăn về kỹ thuật, hiệu quả can thiệp không cao và khả năng tái
hẹp cao. Tổn thương ĐMV có đoạn tổn thương dài và đoạn tổn thương có đường
kính nhỏ được coi như là yếu tố độc lập dự báo nguy cơ tái hẹp ĐMV và tỉ lệ xuất
hiện các biến cố tim mạch cao hơn [16].

Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đầy đủ chi tiết về tổn thương
dài ĐMV nên chúng tôi tiến hành đề tài " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng, và hiệu quả điều trị can thiệp qua da ở bệnh nhân có đoạn tổn thương
động mạch vành dài ( ≥ 30mm)"nhằm hai mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh
nhân bệnh ĐMV có đoạn tổn thương dài ( ≥ 30mm).
2. Đánh giỏ kết quả sớm sau 3 tháng điều trị can thiệp
ĐMV qua da ở bệnh nhân bệnh ĐMV có đoạn tổn
thương dài ( ≥ 30mm).
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. 1 TèNH HèNH BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRấN THẾ GIỚI VÀ
VIỆTNAM
1. 1. 1 Tình hình mắc bệnh động mạch vành trên thế giới
Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), năm 2004 trên
toàn thế giới có 7, 2 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ
chiếm 12,2% các nguyên nhân gây tử vong cho mọi lứa tuổi [18].
Ở Hoa Kỳ tỉ lệ mắc bệnh mạch vành là 7,6% kể từ năm 2006, 16, 8 triệu người
được chẩn đoán bệnh mạch vành, với 7, 9 triệu người bị MNCT. Bệnh mạch vành
chiếm 35,3% nguyên nhân tử vong chung ở Hoa Kỳ năm 2005 [9].
1. 1. 2 Tình hình mắc bệnh động mạch vành ở Việt Nam

Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh ĐMV cũng ngày một tăng hơn.
Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong những năm 1980 chỉ
có khoóng 1% bệnh nhân nằm điều trị nội trú là do bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Trong 10 năm từ 1995 đến 2005 chỉ tính riêng số lượng bệnh nhân được tiến hành
chụp và can thiệp ĐMV đã có số ca chụp 3803 ca trong đó can thiệp 1835 ca.
Trong vòng 5 năm từ 01/ 01/ 2003 đến 31/ 12/ 2007 thấy nhóm bệnh nhân mắc
bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng dần sau mỗi năm, từ 11,2% ( năm 2003 ) lên 24% (

năm 2007 ) trung bình là 18,3% tổng số bệnh nhân nhập viện [5].
1. 2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU - CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH [4]
Động mạch vành là hệ thống những mạch máu nhỏ xuất phát từ động mạch
chủ lên qua trung gian là những xoang Valsalva và chia thành những mạch máu nhỏ
hơn, chạy trên bề mặt của tim ( ở giữa xơ tim và ngoại tâm mạc ) cung cấp máu, oxy
và các chất dinh dưỡng nuôi cơ tim. Những xoang Valsalva đó có vai trò như những
bể chứa duy trì cung lượng vành khá ổn định.
Ở người bình thường có hai động mạch vành: Động mạch vành trái và
động mạch vành phải.

Hình 1. 1 Hình ảnh động mạch vành
1. 2. 1 Động mạch vành trái
Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsalva trước trái, sau khi chạy
một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái, nú được chia thành hai nhánh:
Động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Đoạn động mạch ngắn này được gọi
là thân chung động mạch vành trái (left main). Trong hơn 30% các trường hợp có
sự chia ba (thay vì chia hai), nhánh thứ ba này gọi là nhánh phân giác, tương
đương với nhánh chéo đầu tiên của động mạch liên thất trước cung cấp máu cho
thành trước bên

.
Hình 1.2. Hình ảnhgiải phẫu động mạch vành trái.
+ Thân chung động mạch vành trái: là đoạn đầu của động mạch vành trái
(tính từ chỗ xuất phát cho tới chỗ chia đôi thành động mạch liên thất trước và động
mạch mũ ) bình thường dài khoóng 10mm, đường kính khoóng 4, 5 ± 0, 5mm ở
nam và 3, 9 ± 0, 4mm ở nữ. Căn cứ vào vị trí giải phẫu chia thân chung động mạch
vành trái thành ba đoạn: lỗ vào, thân và đoạn xa. Cũng có trường hợp không có
thân chung ( động mạch liên thất trước và động mạch mũ xuất phát từ hai thân ở
động mạch chủ ).
+ Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía

mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo. Khoóng 37% các trường
hợp có nhánh trung gian ( median ramus ) hay còn gọi là nhánh phân giác và được
coi như là nhánh chéo thứ nhất [15].
Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lượng và kích thước
rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia thành
các nhánh nhỏ.
Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ một đến ba nhánh chéo.
Trong 80% các trường hợp động mạch liên thất chạy vòng ra tới mỏm

tim, còn 20% trường hợp có động mạch liên thất sau của động mạch vành phải
phát triển hơn.
Động mạch liên thất trước cấp máu khoóng 45 - 55% thất trái gồm: thành
trước bên, mỏm tim và vách liên thất.
+ Động mạch mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất trái phân chia 2 - 3 nhánh bờ,
cung cấp máu cho thành bên thất trái. Động mạch mũ cấp máu khoóng 15 - 25%
thất trái ( trừ trường hợp động mạch mũ ưu năng cấp máu khoóng 40 - 50% thất
trái ) gồm vùng sau bên và trước bên thất trái.
1. 2. 2 Động mạch vành phải
Động mạch vành phải xuất phát từ xoang Valsalva trước phải, chạy trong
rãnh nhĩ thất phải, ở đoạn gần nú cho một nhánh vào nhĩ phải (động mạch nuôi
nútxoang) và một nhánh thất phải (động mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi
tới đầu sau của rãnh liên thất sau rồi chia thành hai nhánh: động mạch liên thất sau
và nhánh quặt ngược thất trái.
+ Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần, đi về phía trước trên đường
ra thất phải.
+ Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ hai của động mạch vành phải,
đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của tâm nhĩ phải
để cấp máu cho nút xoang và tâm nhĩ phải.
+ Động mạch thất phải cấp máu cho phần trước thất phải.
+ Động mạch nút nhĩ thất: cấp máu cho nút nhĩ thất.

+ Động mạch liên thất sau: cấp máu cho thành dưới, vách liên thất và cơ
nhú sau giữa của van hai lá.

+ Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu cho
phía sau dưới thất trái ( cấp máu cho 25 -35% thất trái ).

cơ tim tăng lên, những nhánh mạch vành chỉ cung cấp đủ Oxy cho cơ tim
khi nghỉ lúc này không thể đáp ứng đủ nhu cầu Oxy cho cơ tim, gây ra tình trạng
thiếu máu (thiếu oxy) cơ tim tạm thời, thể hiện qua sự đáp ứng bất thường cơ tim.
Từ sự đáp ứng bất thường này đánh giá được mức độ tổn thương của nhánh ĐMV
tương ứng. Gắng sức có thể tiến hành bằng cách cho bệnh nhân vận động gắng
sức: chạy trên thảm chạy hay đạp xe đạp lực kế, hoặc dùng thuốc như tiêm
Dobutamin làm tăng sức co bóp cơ tim so với lúc nghỉ.
- Các men tim: không có sự biến đổi (tăng lên) của các men tim trong huyết
thanh.
1. 3. 2 Cơn đau thắt ngực không ổn định[6].
Tương tự như đau thắt ngực ổn định nhưng có những điểm khác sau đây:
- Về tính chất đau ngực: cơn đau thắt ngực có thể xảy ra cả khi nghỉ ngơi,
đau dữ dội và kéo dài hơn, tần số cơn đau ngày càng tăng dần, không hoặc ít đáp
ứng với Nitroglycerin.
- Điện tâm đồ có thể bình thường ở 50% các trường hợp, 40% có biến đổi
ST - T giống cơn đau thắt ngực ổn định ( ST chênh xuống, sóng T âm ), 10% còn
lại có sự chênh lên thoáng qua ( < 20 phút ) của ST, T.
- Một số trường hợp có sự tăng lên của men tim (CK-MB, Troponin T hoặc
Troponin I ) báo hiệu tiên lượng nặng. Thử nghiệm TACTICS_ TIMI 18 cho thấy
những trường hợp có sự tăng lên của men tim trong huyết thanh có tiên lượng sau
sáu tháng tồi hơn so với nhóm không có sự tăng lên của các men tim trong huyết
thanh (tỉ lệ các biến cố tim mạch: tử vong, nhồi máu cơ

động của 17 vùng cơ tim theo khuyến cáo của hội siêu âm Hoa Kỳ năm

2005. Có 4 hiện tượng rối loạn về co cơ có thể sảy ra khi ĐMV bị tắc: mất đồng bộ

phút.Giảm tưới máu mô: Thiểu niệu (nước tiểu <30 ml/ giờ). Tinh thần: Lơ mơ, vật
vã, kích thích
1. 4. 4. 4 Tiêu chuẩn thành công
* Thủ thuật được coi là thành công khi:

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, theo dõi
dọc, có so sánh với nhóm chứng.

* Bước 5 thu thập và sử lí số liệu


* Đặc điểm Siêu âm Doppler tim.
Chúng tôi tiến hành thăm dò siêu âm - Doppler tim cho các bệnh nhân ở hai
nhóm nghiên cứu trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện. Đánh giá chức

N1 N2 p

Đặc điểm N1 N2 p
n % n %


Các biến cố lớn
N1 N2 p
n % n %


4. 1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHểM NGHIấN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng việt
1. Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Lân Việt, Phạm Quang Vinh,
Nguyễn Quốc Anh (2011), “Bệnh tim mạch”, Các thang
điểm thiết yếu sử dụng trong thực hành lâm sàng, tr 07; 22.
2. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt và cộng sự
(2006),Khuyến cáo về các bệnh tim mạch và chuyển húa
giai đoạn 2006 - 2010, Nhà xuất bản Y học chi nhánh
Thành phố Hồ Chí Minh, tr 87-152.
3. Lê Thu Liên (1998), “Tuần hoàn vành”, chuyên đề sinh lý
học, Nhà xuất bản Y học, tr 75-86.
4. Nguyễn Quang Tuấn (2005), ”Nghiờn cứu hiệu quả của
phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong nhồi
máu cơ tim cấp”, Luận án tiến sỹ y học Hà Nội.
5. Phạm Việt Tuân, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc
Quang, Văn Đức Hạnh, Nguyễn Lân Việt
(2011), “Nghiờn cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị
nội trú tại viên tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003-
2007”, Tạp chí Y học lâm sàng (số chuyên đề tim mạch
2011), Tr 04-06.
6. Nguyễn Lân Việt (2007),Thực hành bệnh tim mạch, Nhà
xuất bản y học, tr 39- 50.
7. Nguyễn Anh Vũ (2010), “Bệnh mạch vành” Siêu âm tim
cập nhật chẩn đoán, Nhà xuất bản đại học huế, tr 148-158.
Tiếng anh

8. Altman EM, Eugence B (2005), “Acute Myocardial
Infarction”, Heart Disease, 1114-1214.

1. Angela L. Brow et al (2010), “Preventative Cardiology
and Ischemic Heart Disease” . The Washington Manual of
Medical Therapeutics, (33
rd
Ediction), 101.
2. Anthony N.DeMaria, MD, et al (2011), “Highlights of
the Year in JACC 2010” JACC, Vol.57,No.4, 2011: 486.
3. Ever D Grech (2004),ABC of Interventional Cardiology,
BMJ Publishing Group.
4. Myer WO et al (1999), “CASS – Coronary Artery
Surgery Study registry”, J Am Coll Cardiol, Vol 2; 33 (2),
488-498.
5. Saucedo JF, Kennard ED, Popma JJ et al. Importance
of lesion length on new device angioplasty of native
coronary arteries. NACI Investigators. New Approaches to
Coronary Interventions. Cathet Cardiovasc Interv 2000;
50: 19–25.
6. Seung-Jung Park, MD, PhD (2007), “Howto
OptimizeLong lesion InterventionwithDES”.
7. Thach Nguyen et al (2001), “ Angiographic Views for
Coronary Intervention”,Practical Handbook of Advanced
Interventional Cardiology, Futura Publishing Company,
Inc, Armond, New York, 31-35.
8. Thach Nguyen, Cayi Lu, Shiwen Wang
(2003), “Complex Lesions”,Practical Handbook of
Advanced Interventional Cardiology (Second edition,181-
186.
9. The SIRIUS Trial: Presented by M. Leon at the
TransCatheter Therapeutics meeting, WashingtonDC,
2002.

10. WHO, 2004, The Global Burden of Disease, 2004
Update.89


MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2
1. 1 TèNH HèNH BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRấN THẾ
GIỚI VÀ VIỆTNAM 2

1. 1. 1 Tình hình mắc bệnh động mạch vành trên thế
giới 2
1. 1. 2 Tình hình mắc bệnh động mạch vành ở Việt
Nam 2
1. 2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU - CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH
VÀNH [4] 3

1. 2. 1 Động mạch vành trái 4
1. 2. 2 Động mạch vành phải 6
1. 2. 3 Sự ưu năng của động mạch vành 7
1. 2. 5 Vài điểm cần chú ý về tuần hoàn vành [3]. 8
1. 3 BỆNH LÍ THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ 9

1. 3. 1 Đau thắt ngực ổn định [6] 9
1. 3. 2 Cơn đau thắt ngực không ổn định[6]. 11
1. 3. 3 Nhồi máu cơ tim cấp [6], [2, [8]. 12
1. 4 CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 17

1. 4. 1 Lịch sử và nguyên lý 17
1. 4. 2 Đánh giá hình ảnh chụp mạch 17
1. 4. 3 Chỉ định và chống chỉ định can thiệp ĐMV thì
đầu 18
1. 5 SƠ BỘ VỀ TỔN THƯƠNG DÀI 21

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 24
2. 1 ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU 24

2. 1. 1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24
2. 1. 2 Tiêu chuẩn loại trừ 24
2. 1. 3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24
2. 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 25

2. 2. 1 Thiết kế nghiên cứu 25
2. 2. 3 Các bước tiến hành 26
2. 2. 4 Chụp ĐMV chọn lọc qua da, đánh giá thương tổn,
và can thiệp 28
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 28
3. 1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CLS CỦA HAI NHểM
NGHIấN CỨU 28

3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới 28
+ Nhóm 40 - 49 tuổi 29
+ Nhóm 50 - 59 tuổi 29
+ Nhóm 60 - 69 tuổi 29
+Nhóm > 70 tuổi3. 1. 2 Đặc điểm lâm sàng 29
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng. 30
3. 1. 4 Đặc điểm kết quả chụp ĐMV 32
3. 2 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ SAU ĐIỀU

TRỊ. 33

3. 2. 1 Đặc điểm can thiệp ĐMV 33
TMP -TIMI Myocardial Perfusion Bảng 3. 9 Đặc điểm tai
biến trong can thiệp ĐMV 34
3. 2. 2 Đặc điểm ngay sau điều trị trong thời gian nằm
viện 35
3. 2. 3 Theo dõi các biến cố xảy ra trong thời gian
3 tháng 37
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37
4. 1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHểM NGHIấN
CỨU 38

4. 1. 1 Đặc điểm chung về tuổi, giới. 38
4. 1. 2 Mối liên quan với một số yếu tố nguy cơ tim mạch,
tuổi, giới, THA, đái tháo đường… 38
4. 1. 2 Tình trạng lâm sàng, CLS khi nhập viện 38
4. 2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐMV QUA DA Ở
NHểM NGHIấN CỨU 38

4. 2. 1 Tỉ lệ mắc của nhóm nghiên cứu 38
4. 2. 2 Tỉ lệ chỉ định điều trị can thiệp qua da nhóm nghiên
cứu 38
4. 2. 3 Kết quả sau can thiệp trong thời gian nằm
viện 38
4. 2. 4Kết quả sau can thiệp trong thời gian theo dõi nghiên
cứu 38