Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ amoxicillin-clarithromycin-rabeprazole 14 ngày ở các bệnh nhân viêm dạ dày mạn có nhiễm helicobacter pylori

B GIO DC V O TO B Y T
I HC HU

TRNG I HC Y DC HU



Vế THNH NAM BèNH




NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA PHáC Đồ
AMOXICILLIN-CLARITHROMYCIN-RABEPRAZOL 14 NGàY
ở CáC BệNH NHÂN VIÊM Dạ DàY MạN
Có NHIễM
HELICOBACTER pylorI




LUN N CHUYấN KHOA CP II





HU - 2013

B GIO DC V O TO B Y T

I HC HU

TRNG I HC Y DC HU


Vế THNH NAM BèNH


NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA PHáC Đồ AMOXICILLIN
CLARITHROMYCINRABEPRAZOL 14 NGàY ở CáC BệNH NHÂN
VIÊM Dạ DàY MạN Có NHIễM HELICOBACTER pylorI



LUN N CHUYấN KHOA CP II

Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: CK 62 72 20 01


Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS TRN VN HUY



HU - 2013



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa có ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu có gì xảy ra tôi xin
hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả luận án


Võ Thành Nam Bình


KÝ HIỆU VIẾT TẮT

BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính
BCĐN : Bạch cầu đơn nhân
BN : Bệnh nhân
AC : Amoxicillin - Clarithromycin
DSR : Dị sản ruột
DDTT : Dạ dày tá tràng
EAC : Esomeprazole- Amoxicillin –Clarithromycin
HĐ : Hoạt động
Hp : Helicobacter pylori
OAC : Omeprazole + Amoxicillin+ Clarithromycin
OAL : Omeprazole + Amoxicillin + Levofloxacin
PCR : Polymerase Chain Reaction
PPI : Proton Pump Inhibitors (Ức chế bơm proton)
PP : Per protocol
RAC : Rabeprazole-Amoxicillin-Clarithromycin
TB : Trung bình

TCLS : Triệu chứng lâm sàng
TGMB : Thời gian mắc bệnh
UTDD : Ung thư dạ dày
VDDM : Viêm dạ dày mạn
VDDC : Viêm dạ dày cấp
VK : Vi khuẩn
VT : Vi trường



MỤC LỤC
trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Dịch tễ học Helicobacter pylori 3
1.2. Viêm dạ dày mạn (VDDM) 5
1.3. Hệ thống sydney 10
1.4. Vi khuẩn Helicobacter pylori 12
1.5. Nghiên cứu trong và ngoài nước về Helicobacter pylori và viêm dạ dày
mạn 25
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.3. Phương pháp xử lý số liệu 38
2.4. Sơ đồ nghiên cứu 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 40
3.2. Xác định tỷ lệ điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ
Rabeprazole-Amoxcillin -Clarithromycin) ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn 48

3.2. Hiệu quả của phác đồ RAC sau điều trị về phương diện lâm sàng, nội soi
và mô bệnh học 53

Chương 4 BÀN LUẬN 58
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 58
4.2. Xác định tỷ lệ điều trị tiệt trừ helicobacter của phác đồ Rabeprtazole-
Amoxicilin-Clarithromycin ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn 70
4.3. Hiệu quả của phác đồ RAC sau điều trị về phương diện lâm sàng, nội soi
và mô bệnh học 77
Kết luận 84



DANH MỤC HÌNH

trang

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh Hp 7
Hình 1.2. Vi khuẩn H. pylori dưới kính hiển vi điện tử 14
Hình 2.1. Thiết bị nội soi dạ dày tá tràng Pentax EPM 3500 (Nhật Bản) 31
Hình 2.2. Dụng cụ và kết quả thử nghiệm CLO-test 33

DANH MỤC BẢNG
trang
Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi 40
Bảng 3.2. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên 42
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh nhân VDD mạn 43
Bảng 3.4. Hình ảnh tổn thương qua nội soi 44
Bảng 3.5.Vị trí thương tổn 45
Bảng 3.6. Hình ảnh mô bệnh học 45
Bảng 3.7. Mức độ VDDMT hoạt động 46
Bảng 3.8. Mức độ viêm teo theo giải phẫu bệnh 46
Bảng 3.9. Mức độ nhiễm Hp 47
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám sau khi điều trị 48
Bảng 3.11. Tỷ lệ tiệt trừ Hp 48
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị tiệt trừ Hp theo giới 49
Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị tiệt trừ Hp theo tuổi 49
Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị tiệt trừ Hp theo nghề 50
Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhân theo điều trị tiệt trừ Hp theo triệu chứng đầu tiên 50
Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị tiệt trừ Hp theo tiền sử 51
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị tiệt trừ Hp theo vị trí tổn thương 51 50
Bảng 3.18. Tỷ lệ tiệt trừ Hp theo mức độ viêm hoạt động 52
Bảng 3.19. Tỷ lệ điều trị tiệt trừ Hp theo mức độ viêm teo 52
Bảng 3.20. Triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị 53
Bảng 3.21. Kết quả nội soi trước và sau điều trị 53
Bảng 3.22. Vị trí tổn thương trước và sau điều trị 54
Bảng 3.23. Kết quả mô bệnh học trước và sau điều trị 55

Bảng 3.24. Kết quả viêm hoạt động trước và sau điều trị 55
Bảng 3.25. Kết quả viêm teo trước và sau điều trị 56
Bảng 3.26. Mức độ nhiễm Hp trước và sau điều trị 56
Bảng 3.27. Tác dụng phụ khi dùng phác đồ RAC 57
Bảng 4.1. Tỷ lệ tồn thương VDD mạn qua HANS giữa các nghiên cứu 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
trang
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 40
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới 41
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo nghề 41
Biểu đồ 3.4. Thời gian khi có triệu chứng đầu tiên 42
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm dạ dày mạn 43
Biểu đồ 3.6. Hình ảnh tổn thương qua nội soi 44
Biểu đồ 3.7. Hình ảnh mô bệnh học 45
Biểu đồ 3.8. Mức độ nhiễm Hp 47
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ tiệt trừ Hp 48
Biểu đồ 3.10. Kết quả nội soi trước và sau điều trị 54
Biểu đồ 3.11. Mức độ nhiễm Hp trước và sau điều trị 57

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm dạ dày mạn là bệnh khá phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều nước
trên thế giới. Ở Mỹ viêm dạ dày mạn chiếm 50% những người trên 50 tuổi và
38% dân số. Ở Nhật Bản có tới 79% người trên 50 tuổi bị viêm dạ dày mạn. Ở
Pháp tỉ lệ viêm dạ dày mạn là 50% dân số. Ở Châu Âu số người trên 60 tuổi bị
viêm dạ dày mạn chiếm 30-50%. Ở Việt Nam qua một số kết quả nghiên cứu gần
đây của Nguyễn Thị Hòa Bình cho thấy tỉ lệ mắc bệnh này khá cao 48,54% [4],và
59,9%[11]
Bệnh viêm dạ dày mạn tiến triển tiềm tàng, thời gian mang bệnh kéo dài
và gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của người bệnh. Viêm dạ dày mạn
được quan tâm nghiên cứu khá nhiều không chỉ vì số lượng người mắc bệnh lớn
mà cho đến nay vẫn chưa có thuốc gì điều trị đặc hiệu, hơn nữa bệnh lại khá nguy
hiểm vì có nguy cơ dẫn đến ung thư [13],[17],[25], [94].
Trước năm 1983 có nhiều yếu tố như: ăn uống, sinh hoạt, thời tiết… được
coi là nguyên nhân gây viêm dạ dày nhưng chưa một yếu tố nào được chứng
minh một cách thuyết phục. Năm 1983 Marshal và Warren đã tìm thấy vi khuẩn
Helicobacter pylori (Hp) tại dạ dày và chứng minh được vai trò gây bệnh của vi
khuẩn này trong viêm dạ dày, loét dạ dày tá tràng, đặc biệt là những cải thiện mô
bệnh học sau khi điều trị làm sạch Helicobacter pyloriđã làm thay đổi các quan
điểm trước đây về nguyên nhân cơ chế bệnh sinh và cách điều trị viêm dạ dày
mạn. [5], [18],[25],[37], [69].
Bệnh nhân viêm dạ dày mạn có Helicobacter pylori nếu được chẩn đoán
sớm, được điều trị và theo dõi chặt chẽ sẽ giảm được nguy cơ gây ung thư dạ dày
đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh lý ở dạ dày tá tràng ngày càng chính xác hơn.

Hệ thống Sydney (ra đời năm 1990, bổ sung năm 1994) đã đưa ra những
tiêu chuẩn chẩn đoán viêm dạ dày mạn bằng hình ảnh nội soi và mô bệnh học
2

được đánh giá là hoàn chỉnh nhất trong những cách phân loại viêm dạ dày trên
thế giới [24].
Chúng tôi nhận thấy ở khu vực Nam trung bộ bệnh nhân viêm dạ dày đến
khám tại các phòng khám chiếm tỉ lệ khá cao, hiệu quả điều trị chưa đánh giá
được một cách đầy đủ. Ở Việt nam có nhiều đề tài nghiên cứu tỷ lệ tiệt trừ
Helicobacter pylori nhưng còn rất ít nghiên cứu về hiệu quả của tiệt trừ
Helicobacter pylori lên hình ảnh nội soi, mô bệnh học. Đây là hướng nghiên cứu
rất quan trọng, là cơ sở khoa học cho dữ liệu dự phòng ung thư dạ dày ở bệnh
nhân viêm dạ dày mạn do nghi ngờ có ung thư.
Liệu những những hình ảnh nội soi, mô bệnh học có thay đổi sau khi điều
trị Helicobacter pylori không? Phác đồ điều trị với Amoxcilin-Clarithromycin-
Rabeprazole (ACR) kéo dài 14 ngày sẽ đạt hiệu quả như thế nào? Để trả lời các
câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của
phác đồ Amoxicillin-Clarithromycin-Rabeprazole 14 ngày ở các bệnh nhân
viêm dạ dày mạn có nhiễm Helicobacter pylori.” với mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori qua phác đồ -
Amoxicillin-Clarithromycin-Rabeprazole 14 ngày ở các bệnh nhân viêm dạ dày
mạn.
2. Đánh giá hiệu quả của phác đồ trên về phương diện lâm sàng, nội soi,
mô bệnh học và tác dụng phụ của thuốc.




Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. DỊCH TỄ HỌC HELICOBACTER PYLORI
Helicobacter pylori là trong các vi khuẩn có tỷ lệ lây nhiễm phổ biến nhất
trên thế giới. Ở các nước công nghiệp phát triển, trung bình có khoảng 20-30%
dân số bị nhiễm khuẩn này và tăng nhanh tới trên 50% ở tuổi 60. Tỷ lệ nhiễm
cao và kéo dài dẫn đến viêm dạ dày (VDD) mạn tính trong đó có những người
bị chuyển thành loét dạ dày tá tràng (DDTT), một số chuyển thành ung thư dạ
dày (UTDD) [4], [6]. Tỷ lệ nhiễm Hp của trẻ em ở miền Tây Virginia (Mỹ) được
coi là rất cao với 35% trước 15 tuổi; ở Mexico 1 tuổi là 20% và 10 tuổi là 50%
và trong cùng một thành phố tỷ lệ nhiễm ở người có độ tuổi về hưu (80-85 tuổi)
chiếm 34,8%. Tỷ lệ nhiễm Hp trong nhân dân Mỹ khoảng 45%. [20], [63]. Ở các
nước Đông Nam Á (bao gồm Việt Nam), tỷ lệ nhiễm trong quần thể khoảng 55-
60%. Mitchell và Bohane thấy rằng tỷ lệ nhiễm Hp tăng cao trong những gia đình
đã có người bị nhiễm Hp trước đó.
Graham và CS đã xét nghiệm Hp cho 485 người tình nguyện ở Mỹ bằng
xét nghiệm huyết thanh và test thở, thấy rằng tỷ lệ nhiệm Hp trong nhóm người
da đen rất cao 70% so với 34% ở nhóm người da trắng. Nhiễm Hp ở trẻ em da
đen cũng cao gần gấp đôi so với trẻ em da trắng, tỷ lệ tương ứng là 80% và 43%
[63], [75], [88].
Các nghiên cứu về dịch tễ học cũng cho thấy tình hình nhiễm Hp ở trẻ em
như sau: Bardhan khảo sát ở 14 nước đang phát triển thấy tỷ lệ nhiễm Hp ở tuổi
15 là 80%. Ở Bangladesh tỷ lệ Hp (+) là 61% ở trẻ 1-3 tháng, 33% ở trẻ 1 tuổi,
> 80% ở trẻ > 5 tuổi. Ở Nicaragua, 63% ở trẻ > 2 tuổi có Hp (+). Nghiên cứu ở
Châu Âu như Đức chỉ có 40/647 trẻ ở lứa tuổi 5 - 8 tuổi có Hp (+) chiếm tỷ lệ
6,1%; 27.6% trẻ em ở các nước khác có Hp (+) [73], [88].
Ở Việt Nam (2001), sử dụng kỹ thuật ELISA phát hiện tỷ lệ nhiễm Hp ở
528 người khỏe mạnh cho thấy: Tỷ lệ nhiễm Hp trong quần thể nghiên cứu là
4

75,2%. Tỷ lệ nhiễm giữa nam và nữ là như nhau. Trẻ nhỏ nhiễm Hp thấp hơn
người lớn, xuất hiện ở cả 1- 2 tuổi. Tỷ lệ nhiễm Hp ở các địa phương cũng khác
nhau[4], [20].
Tỷ lệ nhiễm tăng theo tuổi qua nghiên cứu xét nghiệm huyết thanh của
những nhóm người cùng hoàn cảnh kinh tế - xã hội ở các nước phát triển cũng
giống như ở các nước đang phát triển. Trong một nghiên cứu gồm 3000 người
không có triệu chứng thuộc 17 quần thể, tỷ lệ nhiễm chung ở những người từ 55-
64 tuổi là 62%, ở những người độ tuổi 25- 34 là 35%. Ở những nước đang phát
triển hơn một nửa số trẻ em 10 tuổi bị nhiễm Hp. Những người có điều kiện kinh
tế - xã hội thấp thường có tỷ lệ nhiễm cao [20].
Nhiễm khuẩn Hp chủ yếu bị mắc từ tuổi nhỏ, và sự khác nhau về tỷ lệ hiện
nhiễm quan sát qua các thế hệ nối tiếp đã phản ánh những điều kiện kinh tế - xã
hội và môi trường họ sống trong suốt thế kỷ XX. Phần lớn các nghiên cứu về tỷ
lệ hiện nhiễm theo phương pháp cắt ngang. Chưa có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ
mới nhiễm và theo dõi lâu dài. Trong một số nghiên cứu quần thể cho biết: ở
miền tây châu Úc và Canada, trẻ em thường sớm bị nhiễm Hp. Những trẻ đẻ sớm
hơn có tỷ lệ nhiễm cao hơn những trẻ đẻ muộn hơn [10], [20].
Một nghiên cứu quần thể đáng chú ý của Malaty và CS (1999) về diễn
biến tự nhiên của nhiễm Hp ở trẻ nhỏ tại một cộng đồng có 2 chủng tộc theo dõi
12 năm. Kết quả cho biết: ở tuổi 7- 9, có 19% số trẻ bị nhiễm Hp (40% trẻ da đen
so với 11% trẻ da trắng với p = 0,001). 12 năm sau, 33% số trẻ có test huyết
thanh dương tính (64% trẻ da đen so với 20% trẻ da trắng). Sự tăng tỷ lệ lên 9%
ở trẻ da trắng và 24% ở trẻ da đen không phải chỉ do nhiễm khuẩn mới. Phân tích
từng trường hợp cho thấy thực ra ở trẻ da trắng có 22 trẻ (16% số không bị nhiễm
lúc đầu) đã bị nhiễm trong quá trình theo dõi nhưng có 8 trẻ (50% số nhiễm lúc
đầu) đã trở nên âm tính. Ở trẻ da đen, có 16 trẻ (43% số trẻ chưa bị nhiễm Hp
5

lúc đầu) mới bị nhiễm khuẩn trong quá trình theo dõi, song chỉ có 1 trở nên âm

tính (4% số đã bị nhiễm). Sự chuyển đổi huyết thanh ở 38 trẻ đã xảy ra trước lúc
10- 12 tuổi; 22 ca (58%), vào giữa độ tuổi 10 - 12 và 15 - 17: 8 ca (21%) và vào
độ tuổi 15- 17 đến 19- 21 : 8 ca (21%), [10], [20]
Nghiên cứu này cho thấy tính chất diễn biến của nhiễm khuẩn ở trẻ cùng
lứa tuổi, và có khác nhau giữa các chủng tộc, tuy cùng những điều kiện kinh tế
xã hội giống nhau, song tập quán xã hội ở những người da đen có thể giải thích
sự truyền bệnh trong gia đình họ. Như vậy sự tăng theo tuổi có lẽ phản ánh tác
động của quần thể hơn là xu hướng bị nhiễm trong quá trình sống suốt cuộc đời.
1.2. VIÊM DẠ DÀY MẠN (VDDM)
G.E.Stahl (1728) là người đầu tiên dùng danh từ VDDM trong y văn. Tuy
nhiên những hiểu biết về bệnh này từ thời gian đó đến đầu thế kỷ XX không được
đầy đủ vì đa số dựa vào kết quả mổ tử thi. Từ khi có sự ra đời của ống nội soi dạ
dày nửa cứng nửa mềm của Schinler (1932) và nhất là ống soi dạ dày mềm của
Hirchowitz(1956) những hiểu biết về viêm dạ dày mới ngày càng phong phú và
đầy đủ.
Viêm dạ dày chiếm tỉ lệ cao nhất (66,29%) trong nhóm bệnh dạ dày tá
tràng và tần xuất gặp nhiều nhất trong nội soi tiêu hóa trên (47,73%) [18]. VDDM
là tình trạng tổn thương có tính chất kéo dài và tiến triển chậm, không đặc hiệu,
có thể lan tỏa hoặc khu trú tại một vùng của dạ dày, dần dần có thể dẫn đến các
biến đổi mô bệnh học quan trọng như viêm teo tuyến niêm mạc dạ dày, dị sản
ruột, loạn sản…[12], [17].
1.2.1 Nguyên nhân của viêm dạ dày mạn
VDDM có nhiều nguyên nhân song trên thực tế khó xác định chắc chắn
nguyên nhân của một trường hợp cụ thể, vì trên cùng một bệnh nhân (BN) có thể
6

có sự phối hợp của nhiều nguyên nhân. Các nguyên nhân này thường phải tác
động trong một thời gian dài mới có thể gây nên những tổn thương mạn cho niêm
mạc dạ dày. Sau đây là những nguyên nhân nói đúng hơn là những yếu tố nguy
cơ gây VDDM được nhiều tác giả công nhận : Tuổi, yếu tố di truyền, yếu tố miễn

dịch, yếu tố nội tiết, bệnh hệ thống, nguyên nhân bên trong dạ dày (ứ trệ và trào
ngược), các yếu tố ngoại lai (thức ăn, rượu, thuốc lá, thuốc, hóa chất, các ổ nhiễm
trùng …). Hp là nguyên nhân quan trọng trong viêm dạ dày mạn và cả trong ung
thư dạ dày [25].
1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày mạn
Bình thường hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày hạn chế sự khuếch tán ngược
của ion H
+
từ lòng dạ dày tới niêm mạc dạ dày và các ion Na
+
từ niêm mạc tới
lòng dạ dày. Các thuốc kháng viêm non steroid, corticoid, aspirin và một số chất
như muối mật, dịch tụy …có khả năng làm tăng sự khuyếch tán ngược của ion H
+

qua niêm mạc dạ dày, từ đó làm tổn thương niêm mạc dạ dày. Mức độ tổn thương
tỉ lệ thuận với số lượng ion H
+
. Hậu quả cuối cùng dẫn đến tổn thương hoại tử
hoặc chảy máu niêm mạc dạ dày hoặc tổn thương cả 2 dạng trên đưa đến viêm dạ
dày cấp (VDDC) và khi kéo dài sẽ dẫn đến viêm dạ dày mạn (VDDM) [4], [26].

7



Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh Hp
[Nature Reviews, 2006]

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng của viêm dạ dày mạn

Không có dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của VDDM. Bệnh nhân có những
rối loạn chức năng (tương tự như trong rối loạn tiêu hóa) xảy ra sớm, ngay sau
khi ăn. [26].
- Cảm giác nặng bụng, chướng bụng, ợ hơi, nhức đầu, cảm giác đắng
miệng vào buổi sáng, buồn nôn, nôn, chán ăn, đại tiện táo lỏng thất thường.
- Đau vùng thượng vị không nhiều, thường chỉ là cảm giác khó chịu âm ỉ,
thường xuyên tăng lên sau khi ăn.
8

- Khám thực thể: Thể trạng bình thường hoặc gầy đi chút ít. Da khô tróc
vẩy, có vết ấn của răng trên rìa lưỡi, lỡ loét, chảy máu lợi, lưỡi bựa trắng. Đau
tức vùng thượng vị khi gõ hoặc ấn sâu.
1.2.4. Chẩn đoán viêm dạ dày mạn
1.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Chỉ có giá trị gợi ý, không có giá trị chẩn đoán xác định.
1.2.4.2. Hình ảnh nội soi
Dựa vào tổn thương bất thường trên niêm mạc dạ dày để nhận định viêm
dạ dày theo hệ thống Sydney. Phương pháp này có giá trị tương đối trong chẩn
đoán [4].
1.2.4.3. Mô bệnh học
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định VDDM. Tổn thương mô bệnh
học theo tiêu chuẩn của hệ thống Sydney thường được nhiều người áp dụng [4].
1.2.4.4. Dịch vị
Bằng phương pháp nghiên cứu sự tiết acid dạ dày cơ sở và tiết acid dạ dày
tối đa sau kích thích bằng Histalong hoặc Pentagastrin, người ta thấy ở người
bình thường đậm độ acid dịch vị là 22-25mEq/l. Ở người VDDM nhất là thể
viêm teo lượng acid tối đa không quá 3-5mEq/l trong 1 giờ. Phương pháp thăm
dò bài tiết dịch vị ít sử dụng để chẩn đoán VDDM ở nước ta hiện nay [4].
1.2.4.5 Chụp dạ dày có uống Barít
Phương pháp này ít có giá trị trong chẩn đoán.

1.2.5 Phân lọai viêm dạ dày mạn
Đây là một vấn đề được các thầy thuốc quan tâm đến rất nhiều từ vài thập
kỷ nay.
9

Trước khi hệ thống Sydney ra đời, đã có nhiều cách phân loại. Do thiếu sự
thống nhất nên mỗi phân loại chủ yếu dựa vào phương pháp đã được dùng để
chẩn đoán VDDM: nội soi, mô bệnh học, nguyên nhân, bệnh sinh… [4], [5].
1.2.5.1. Các phân loại nội soi trước khi hệ thống Sydney ra đời
- Phân loại của Schindler (1947): Gồm 3 loại chính:
+ Viêm nông: Viêm nông niêm mạc với hình ảnh đại thể là phù nề, nhiều
ổ sung huyết và những vết sướt nhỏ kiểu trợt.
+ Viêm teo: Niêm mạc mỏng màu xám nhạt, nhìn thấy bất thường mạch
máu dưới niêm mạc.
+ Viêm phì đại: Niêm mạc mất bóng, phù nề, có nhiều nếp to không đều,
các nếp này không xẹp khi bơm hơi.
- Phân loại theo Moulinier và Truchot: Dựa trên hình ảnh quan sát nội soi:
+ Thay đổi màu sắc:
* Hình ảnh chảy máu: Chảy máu thành chấm hoặc vùng, tập trung hoặc
không tập trung.
* Hình ảnh sung huyết: Niêm mạc đỏ, bóng đều.
* Hình ảnh trắng nhạt: Lan tỏa hoặc thành vùng, nhìn thấy các mao mạch
bên dưới.
+ Thay đổi bề mặt niêm mạc:
* Các vết sướt phẳng hoặc có gờ bao quanh.
* Các vết nổi dạng polyp hoặc lõm.
* Các cục đơn thuần.
* Các nếp niêm mạc to, đều hoặc hình chuỗi hạt.
10

1.2.5.2. Phân loại theo mô bệnh học
- Phân loại của Whitehead và cộng sự (1972): Đây là phân loại phổ cập
nhất được nhiều người tán thành:
+ Viêm nông mạn: Viêm chỉ khu trú ở vùng khe, các tuyến còn bình
thường. Tính chất hoạt động của viêm nông mạn được đánh giá bởi sự có mặt
của bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT).
+ Viêm teo mạn: Được phân thành nhẹ, trung bình và nặng.
- Phân loại của Wyatt và Dixon. Có 3 loại:
+ Viêm dạ dày typ A: Viêm dạ dày tự miễn.
+ Viêm dạ dày typ B: Dùng cho các viêm dạ dày có nhiễm Hp, viêm chủ
yếu ở vùng hang vị.
+ Viêm dạ dày typ C: Bao gồm những viêm dạ dày do trào ngược hoặc do
dùng thuốc, hóa chất.
1.3. HỆ THỐNG SYDNEY
Tại hội nghị tiêu hóa lần thứ IX họp tại Sydney (Australia) năm 1990, một
nhóm chuyên gia được hội nghị ủy nhiệm với sự giúp đỡ của một nhóm cố vấn
giải phẫu bệnh Châu Âu đã soạn thảo một phân loại mới về viêm dạ dày. Phân
loại mới này được hội nghị thông qua và mang tên “Hệ thống Sydney để phân
loại viêm dạ dày”. Hệ thống này đã được nhiều nước trên thế giới sử dụng trong
phân loại và chẩn đoán viêm dạ dày [4], [24].
1.3.1. Đặc điểm chung của phân loại Sydney
Người nội soi định khu các tổn thương viêm theo vùng: thân vị, hang vị
hay toàn bộ dạ dày [4], [24].
Mô bệnh học: Hệ thống Sydney nêu tiêu chuẩn về mô bệnh học niêm mạc
dạ dày bình thường. Khi sắp xếp các tổn thương về mặt mô bệnh học, hệ thống
Sydney đã cố gắng định ra các mức độ nhẹ,vừa, nặng đối với viêm, hoạt động,
11

teo, dị sản ruột, số lượng Hp có mặt trong các khe của niêm mạc vùng hang vị
[4].

Theo hệ thống Sydney: Hình ảnh nội soi và mô bệnh học của VDDM có
liên quan chặt chẽ với nhau [25], [26].
1.3.2. Các đặc điểm nội soi của viêm dạ dày mạn
Người ta có thể phân loại về mặt nội soi những thể thông thường của viêm
dạ dày như sau:
- Viêm dạ dày phù nề sung huyết: Niêm mạc kém nhẳn bóng, nhạt màu,
có những vùng phù nề sung huyết.
- Viêm dạ dày trợt phẳng: Niêm mạc có những vết trợt nhỏ, có giả mạc
bám ở rìa, có viền đỏ hoặc không bao quanh hoặc có trợt nông chạy dài trên các
nếp niêm mạc ở thân vị.
- Viêm dạ dày trợt lồi: Các cục viêm riêng biệt hoặc sát nhau nổi gồ lên
trên niêm mạc, đỉnh hơi lõm và có thể trợt hoặc chấm xuất huyết.
- Viêm dạ dày teo: Niêm mạc mỏng, nhẵn, trắng nhạt, các nếp niêm mạc
thưa thớt, nhìn rõ mạch máu.
- Viêm dạ dày phì đại: Niêm mạc to, thô, dày chồng lên nhau, trên đỉnh
các nếp niêm mạc có trợt nông, các nếp niêm mạc không xẹp khi bơm hơi.
- Viêm dạ dày chảy máu (viêm xuất huyết): Có xuất huyết dưới niêm mạc
hoặc những đám xuất huyết máu tụ đen hoặc hơi rỉ máu.
- Viêm dạ dày trào ngược dịch mật: Niêm mạc sung huyết đỏ rực, có dịch
mật trào qua lỗ môn vị hoặc dịch mật trong lòng dạ dày.
1.3.3. Hình ảnh mô bệnh học theo hệ thống Sydney
Trước đây niêm mạc dạ dày bình thường chưa được thống nhất về tiêu
chuẩn mô bệnh học giữa các nhà giải phẫu bệnh. Hiện nay, theo phân loại Sydney
niêm mạc dạ dày bình thường khi có 5 bạch cầu đơn nhân (BCĐN) trên 1 vi
12

trường với độ phóng đại gấp 400 lần, ở vùng thân vị hạn hữu dưới niêm mạc có
thể gặp những đám nhỏ lympho. Người ta chỉ công nhận sự có mặt của 1 bạch
cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) đơn độc [4], [25], [26].
- VDDM: Tăng chủ yếu BCĐN trong mô đệm, ít BCĐNTT. Tùy theo mức

độ nặng nhẹ mà các tuyến có thể còn bình thường hay bị tổn thương [4].
1.4. VI KHUẨN HELICOBACTER PYLORI
1.4.1. Vài nét về lịch sử phát triển của Helicobacter pylori
Cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX, một số tác giả đã quan sát thấy một loại
vi khuẩn ở niêm mạc dạ dày nhưng cho là tình cờ nên không để tâm nghiên cứu.
Mãi đến năm 1983 Robin Warren và Marry Marshall nuôi cấy thành công vi
khuẩn đã phát hiện và đặt tên là Campylobacter. Đến năm 1989 do phát hiện
thêm một số tính chất hóa học nên vi khuẩn Campylobacter pylori được đổi tên
thành Hp và được chấp nhận đến ngày nay.
1.4.2. Đường lây truyền của Hp
Qua các công trình nghiên cứu ước lượng có khoảng gần 50% dân số trên
thế giới nhiễm Hp. Tần xuất nhiễm Hp tương quan nghịch với trình độ kinh tế
xã hội của dân chúng. Nghèo đói,vệ sinh thấp, gia đình đông con là những yếu
tố làm dễ cho sự lây truyền Hp. Với lý do này số ca mắc bệnh mới giảm đáng kể
ở các nước phát triển, trong khi ở các nước đang phát triển tỉ lệ này vẫn giữ ở
mức cao. Tiến triển này đưa đến hệ quả của thế hệ với một tần suất nhiễm khuẩn
ở những nước phát triển ngày một giảm theo tuổi. Sự khẳng định khuynh hướng
này có thể dẫn đến trong những thập kỷ tới tình trạng nhiễm Hp sẽ giảm rất nhiều
hoặc biến mất ở các nước này. Những dữ kiện về dịch tễ này cũng cho phép biết
được sự giảm tần suất các bệnh liên quan đến Hp [35].
13

Ở Việt Nam, Vương Tuyết Mai và cộng sự (2001) sử dụng kỹ thuật Elisa
phát hiện tỉ lệ nhiễm Hp trong quần thể nghiên cứu là 75,2%, tỉ lệ nam- nữ tương
đương nhau, trẻ nhỏ tỉ lệ nhiễm thấp hơn người lớn, ở các địa phương khác nhau
tỉ lệ nhiễm cũng khác nhau [13].
Yếu tố có khả năng bảo vệ chống lại sự lây nhiễm Hp là tình trạng dinh
dưỡng thích hợp, đặc biệt là ăn nhiều trái cây, rau xanh và vitamin C. Nguy cơ
lây nhiễm Hp tăng lên nếu thực phẩm được chế biến dưới mức tiêu chuẩn vệ sinh
lý tưởng hoặc là phơi nhiễm với nước và đất bị nhiễm vi khuẩn.

Nhiều nghiên cứu thấy rằng Hp lây chủ yếu qua đường : miệng - miệng,
phân - miệng, thông qua nguồn nước bị ô nhiễm. Quan niệm về cách lây lan từ
người này sang người khác được ủng hộ bởi tỉ lệ nhiễm Hp cao hơn trong số
những trẻ em và người lớn sống tập thể, nhiễm Hp tập trung trong các gia đình.
Những gia đình có nhiều thế hệ thành viên cùng chung sống nếu có người bị
nhiễm Hp thì nguy cơ lây nhiễm cho các thành viên khác trong gia đình là rất
cao đặc biệt là từ mẹ sang con, giữa các anh chị em ruột hoặc giữa vợ và chồng.
Quan niệm này còn được ủng hộ bởi việc phát hiện được DNA của Hp
trong dịch nôn, nước bọt, mảng bám răng, phân và nhiều sản phẩm khác của
người và động vật [11], [37].
Ở người nhiễm Hp vi khuẩn có thể tồn tại suốt đời. Tuy nhiên sự biến mất
vi khuẩn một cách tự nhiên cũng có thể xảy ra chủ yếu là ở trẻ em, hoặc muộn
về sau trong tiến trình VDDM teo và làm mất HCl làm vi khuẩn khó tồn tại [37].
Hiểu biết về cách lây truyền của Hp là một vấn đề quan trọng để có thể
ngăn ngừa lây lan bằng biện pháp y tế công cộng và có thể hữu ích để xác định
được các quần thể có nguy cơ cao, đặc biệt là những vùng có tỉ lệ cao bệnh nhân
bị u lympho dạ dày, ung thư dạ dày và loét dạ dày.
1.4.3. Một số đặc điểm của Helicobacter pylori
14

1.4.3.1. Đặc điểm, hình thái, tính chất, màu sắc


Hình 1.2. Vi khuẩn H. pylori dưới kính hiển vi điện tử

- Hình thể, màu sắc: Hp là 1 xoắn khuẩn Gram (-) có dạng mỏng manh
cong xoắn hoặc hình chữ S. Dưới kính hiển vi điện tử dài 2,5-5µm, rộng 0,5-
1µm. Bề mặt vi khuẩn nhẵn có 4-6 tiêm mao dài ở một đầu, đầu mút có hình củ
hành [35]. Nhờ có roi mà vi khuẩn di chuyển được trong lớp nhầy của niêm mạc
dạ dày.

Tùy phương pháp nhuộm mà Hp có màu sắc khác nhau:
+ Màu xanh thẫm trên tiêu bản nhuộm Giemsa.
+ Màu tím đỏ trên tiêu bản nhuộm Hematoxilin-Eosin (HE).
- Tính chất nuôi cấy: Hp là 1 vi khuẩn rất khó nuôi cấy, muốn nuôi cấy
được phải có môi trường đặc biệt. Môi trường cấy được ủ ở 37 độ C trong môi
trường vi ái khí bảo hòa trong nước với 5% O
2
và 5-10% CO
2
. Thời gian mọc là
15

3-7 ngày với khuẩn lạc mang đặc tính đặc hiệu, nếu dùng giảm tiết trước thì mọc
chậm hơn có thể đến 12 ngày [35]. pH tốt nhất cho sự phát triển của Hp là 7-8.
Một trong những khâu quan trọng trong việc phân lập Hp là bảo quản và vận
chuyển các mảnh sinh thiết từ phòng nội soi về cơ sở nuôi cấy. Có tài liệu đề cập
đến những trường hợp (-) giả do bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm. Nhiệt độ
bảo quản bệnh phẩm: không quá 4 giờ ở nhiệt độ thường, < 24/ giờ thì nên bảo
quản ở 4 độ C, > 24 /giờ thì ở - 70 độ C [37].
- Đặc điểm sinh học quan trọng của Hp là sản sinh ra nhiều enzym, quan
trọng nhất là urease.
+ Urease là một trong những enzym của Hp có tính kháng nguyên cao nhất
đối với người bệnh. Số lượng urease do Hp sản xuất ra lớn hơn rất nhiều so với
vi khuẩn khác. Cho nên ở dạ dày sự có mặt của urease biểu hiện sự có mặt của
Hp. Urease thủy phân ure có trong dạ dày thành amoniac và CO
2
.
+ Vai trò của amoniac tạo nên 1 lớp đệm bao quanh Hp giúp cho Hp sống
được trong môi trường acid của dạ dày. Nhưng đồng thời amoniac do urease thủy
phân gây độc cho tế bào niêm mạc dạ dày và như vậy urease đóng một vai trò

quan trọng trong tổn thương niêm mạc dạ dày. Đặc điểm sinh hóa trên của Hp là
nguyên lý xét nghiệm test ure dùng để chẩn đoán nhiễm Hp.
Ngoài niêm mạc dạ dày Hp còn cư trú ở niêm mạc tá tràng, niêm mạc thực
quản khi có dị sản niêm mạc dạ dày.
1.4.3.2. Phân loại Helicobacter pylori
Đến nay đã có 15 loài Helicobacter được tìm thấy ở người và động vật
Trong đó có 8 loài quần cư ở dạ dày, 6 ở ruột và 1 ở gan. Trong các loài quần cư
ở dạ dày chỉ có 2 loài Hp và Helicobacter heilmanni [4], [7].
16

1.4.4. Các phương pháp chẩn đoán nhiễm Helicobacter Pylori
1.4.4.1. Phương pháp trực tiếp
- Nội soi:
+ Chang và cộng sự dựa vào đặc điểm sinh hóa của urease đã cho bơm vào
dạ dày khi nội soi một hỗn hợp ure và đỏ phenol (chất chỉ thị màu pH) qua một
ống thông. Bệnh nhân được coi là Hp (+) khi thấy 1 vùng nào đó của niêm mạc
dạ dày chuyển thành màu đỏ sau khi bơm hơi 5 phút [4].
+ Laben và cộng sự đã đưa ra 5 tiêu chuẩn nội soi để chẩn đoán VDDM
có nhiễm Hp [4]:
* Các vết trợt mạn vùng hang vị.
* Hình ảnh nốt vùng hang vị.
* Ban đỏ rõ rệt vùng hang vị.
* Các tổn thương phức hợp vùng hang vị: những nốt ban đỏ với những
vùng nhạt màu hơn.
* Những vùng viêm dạ dày rõ rệt hơn và ban đỏ lan tỏa hoặc lốm đốm
vùng đáy.
- Sinh thiết niêm mạc dạ dày:
+ Phải làm cách xa đợt điều trị bằng kháng sinh, bismuth hoặc thuốc ức
chế bơm proton [4].
+ Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống Sydney, phải sinh thiết vùng hang

vị và thân vị [4].
+ Cần sát khuẩn máy nội soi và kiềm sinh thiết để tránh lây nhiễm.
* Test nhanh urease:
Dựa vào đặc tính Hp tiết rất nhiều men urease, người ta làm xét nghiệm
tìm urease qua đó xác định sự có mặt của Hp trong dạ dày tá tràng. Qua nội soi
dạ dày tá tràng, sinh thiết một mảnh niêm mạc, mảnh niêm mạc này được vùi
vào trong môi trường có chứa urê và chất chỉ thị màu, nếu có men urease (chứng
17

tỏ có Helicobacter pylori) thì men này sẽ thủy phân urê của môi trường thành
ammoniac và CO
2
. Ammoniac khi được giải phóng sẽ làm tăng pH của môi
trường thử nên làm đổi màu chất chỉ thị màu từ màu vàng nhạt sang màu hồng
cánh sen.
Urease
↓
Urea + H
2
O → CO
2
+ NH
3
(môi trường kiềm) → Đổi màu chất chỉ thị màu
Ưu điểm của test nhanh urease: Sau 20 phút, ngay trong phòng nội soi đã
có thể chẩn đoán được 75% trường hợp nhiễm Hp mà không có phản ứng dương
tính giả [4],[15].
Hạn chế của test urease:
Trong điều kiện hiện nay người ta thừa nhận ngưỡng phát hiện vi khuẩn
là 10

4
- 10
5
vi khuẩn/ml.
Nếu đọc test sau 24 giờ, do 1 số vi khuẩn có nguồn gốc ở miệng hoặc ở
ruột cũng sản xuất urease nhưng chậm hơn Hp cho nên có thể cho kết quả dương
tính giả.
- Mô bệnh học:
. Nhuộm Giemsa là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất bởi kỹ thuật
đơn giản, dễ thực hiện, giá rẽ mà độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
. Nhuộm Warthin-Starry cho hình ảnh rõ nét của Hp với độ nhạy và độ đặc
hiệu cao nhưng lâu, kỹ thuật phức tạp và khá tốn kém.
. Nhuộm Hematoxilin-Eosin tuy độ nhạy thấp hơn nhuộm Giemsa và
Warthi-starry …Nhưng cho phép xác định tốt những mô bệnh học [4].
* Nuôi cấy: Đây là phương pháp đặc hiệu nhưng có độ nhạy thấp, kết quả
chậm nên chỉ dùng trong nghiên cứu hoặc đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh
của Hp và trong nghiên cứu về di truyền.
* Phương pháp khuếch đại gen (PCR – Polymerase Chain Reaction)