đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn trong viêm tai giữa ứ dịch

Bộ giáo dục đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội






Lại Thị Hoi Th





Đặc điểm lâm sng, vi khuẩn
trong viêm tai giữa ứ dịch



Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
M số: 60.72.53




luận văn thạc sĩ y học



Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Hoài An

H Nội - 2008


99
Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Sơ lợc lịch sử của bệnh viêm tai ứ dịch 3
1.2. Đặc điểm chung của bệnh viêm tai ứ dịch 4
1.2.1. Tuổi 4
1.2.2. Giới : 5
1.2.3. Chủng tộc: 5
1.2.4. Điều kiện kinh tế xã hội 5
1.2.5. Di truyền 5
1.2.6. Mùa trong năm 5
1.2.7. Chế độ nuôi dỡng 5
1.3. Giải phẫu tai giữa 6
1.3.1. Hòm nhĩ : 6
1.3.2. Vòi nhĩ (Eustachian tube) 8
1.3.3. Xơng chũm 16
1.3.4. Vòm họng (họng mũi) 16
1.3.5. Niêm mạc tai giữa : 16
1.4. Sinh lý vòi nhĩ 18
1.4.1. Chức năng thông khí : 18

1.4.2. Chức năng bảo vệ 20
1.4.3. Chức năng làm sạch và hoạt động lông chuyển 26
1.5. Vi khuẩn 26
1.5.1. Hemophilus influenzae 27
1.5.2. Phế cầu (Streptococcus pneumonie) 28
1.5.3. M. Catarrhalis 29
1.5.4. Liên cầu (Streptococus) 29
1.5.5. Tụ cầu (staphylococcus) 30

100
1.6. Các bệnh ở vùng mũi họng có liên quan 30
1.6.1. Nhiễm khuẩn đờng hô hấp trên: 30
1.6.2. Phì đại VA (Adenoid hypertrophy) 31
1.6.3. Hở hàm ếch (Cleft palate) 31
1.6.4. Khối u vòm mũi họng 31
1.6.5. Chấn thơng áp khí 31
1.6.6. Dị ứng 31
1.6.7. Những nguyên nhân khác 31
1.7. Lâm sàng, chẩn đoán và điều trị 32
1.7.1. Lâm sàng 32
1.7.2. Triệu chứng cận lâm sàng 34
1.7.3. Chẩn đoán 38
1.7.4. Điều trị 39
chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 42
2.1. Địa điểm, đối tợng, thời gian nghiên cứu 42
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 42
2.1.2. Đối tợng nghiên cứu 42
2.1.3. Thời gian nghiên cứu 42
2.1.4. Cỡ mẫu 42
2.1.5. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 42

2.1.6. Tiêu chuẩn loại trừ 42
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 43
2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng: 43
2.2.2. Nghiên cứu vi khuẩn 46
2.3. Phơng tiện nghiên cứu 46
2.4. Nhập và xử lý số liệu: trên chơng trình Epi-Info 6.0 49
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 50
3.1. Đặc điểm lâm sàng của viêm tai giữa ứ dịch 50
3.1.1. Phân bố của bệnh theo tuổi 50

101
3.1.2. Phân bố của bệnh theo giới 51
3.1.3. Tần suất mắc một tai, hai tai 51
3.1.4. Phân bố theo mùa 52
3.1.5. Thời gian đến viện 52
3.1.6. Triệu chứng cơ năng 53
3.2. Nghiên cứu vi khuẩn trong VTGƯD 57
3.2.1. Tỷ lệ phân lập đợc vi khuẩn trong dịch tai của nhóm bệnh 57
3.2.2. Tỷ lệ phân lập theo từng loại vi khuẩn 58
3.2.3. Tỷ lệ phân lập đợc từng loại VK theo tuổi 58
3.2.4. Tỷ lệ phân lập đợc từng loại VK theo giới của nhóm bệnh 59
3.2.5. Liên quan của vi khuẩn đến tính chất mủ tai 60
Chơng 4: Bn luận 61
4.1. Đặc điểm lâm sàng của viêm tai ứ dịch 61
4.1.1. Tuổi 61
4.1.2. Giới 63
4.1.3. Tần suất mắc 1 bên, 2 bên 63
4.1.4. Mối liên quan của viêm tai giữa ứ dịch với mùa 64
4.1.5. Thời gian đến viện 66
4.1.6. Triệu chứng cơ năng 67

4.1.7. Triệu chứng thực thể soi tai 68
4.1.8. Triệu chứng cận lâm sàng 70
4.1.9. Dịch tai giữa 72
4.1.10. Các bệnh liên quan đến viêm tai giữa ứ dịch 73
4.2. Nghiên cứu vi khuẩn trong viêm tai giữa ứ dịch 76
4.3. Đối chiếu lâm sàng và vi khuẩn trong VTGƯD 79
Kết luận 81
Bệnh án mẫu 90


102
C¸c ch÷ viÕt t¾t



KS : Kh¸ng sinh
TMH : Tai mòi häng
VK : Vi khuÈn
VTG : Viªm tai gi÷a
VTG¦D : Viªm tai gi÷a ø dÞch


1
Đặt vấn đề

Viêm tai ứ dịch là tình trạng viêm tai giữa nhng không có các triệu
chứng viêm cấp, màng nhĩ không thủng, dịch tai giữa có thể là thanh dịch,
dịch nhày, nhày keo, nhày mủ.
Trong một vài thập kỷ gần đây, bệnh đợc các nhà tai mũi họng trên thế
giới quan tâm và sử dụng nhiều thuật ngữ khác nhau. Có rất nhiều thuật ngữ

đã đợc dùng cho bệnh này nh: viêm tai không tạo mủ (Non suppurative
media), bệnh tai keo (Glue ear), bệnh xuất tiết tai giữa (Catarrh of the middle
ear), bệnh sũng nớc hòm nhĩ (Tympanic hydrops), viêm tai thanh dịch
(Serious otitis media), viêm tai nhầy (Mucoid otitis media), viêm tai dị ứng
(Allergic otitis media), bệnh rối loạn chức năng vòi tai (diseases of
eustachian tube dysfunction). Để thống nhất giữa các nhà nghiên cứu lâm
sàng và cận lâm sàng, cũng nh giữa các nhà tai mũi họng ở khắp nơi trên thế
giới, nhiều hội nghị quốc tế đã đợc tổ chức và tranh luận sôi nổi. Tại diễn
đàn y học quốc tế lần thứ 4 tháng 6/1987 ở Bang Harbour Florida, thuật ngữ
viêm tai ứ dịch (Otitis media with effusion) nh định nghĩa trên đã đợc hầu
hết các nhà tai mũi họng trên thế giới chấp nhận.
Viêm tai ứ dịch ngày càng gặp nhiều ở cả ngời lớn và trẻ em, bệnh liên
quan đến sự suy giảm chức năng vòi nhĩ, nguyên nhân thờng do viêm đờng
hô hấp trên , phì đại VA, khối u vòm mũi họng, hở hàm ếch, chấn thơng áp
khí, dị ứng Tỷ lệ mắc bệnh từ 5-20% ở trẻ em.
Viêm tai giữa ứ dịch biểu hiện lâm sàng kín đáo nên dễ bị bỏ qua. Hậu
quả là suy giảm sức nghe, ảnh hởng đến đời sống sinh hoạt của ngời bệnh.
ở trẻ em ảnh hởng đến sự phát triển tiếng nói, học tập ở trờng và hành vi
giao tiếp xã hội. Viêm tai giữa ứ dịch có thể gây nên các biến chứng nh: túi
co kéo màng nhĩ, xẹp nhĩ, xơ nhĩ, viêm tai giữa mãn tính thờng,
cholesteatoma, phá huỷ hoặc cố định hệ thống xơng con. Vì vậy bệnh phải

2
đợc phát hiện kịp thời và điều trị tích cực để tránh các biến chứng và phục
hồi sức nghe.
Dịch của viêm tai giữa ứ dịch có thể có vi khuẩn, điều trị kháng sinh là
có hiệu quả và luôn cần trong điều trị nội khoa. Tại Viện Tai mũi họng Trung
ơg, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về viêm tai giữa ứ dịch nhng cha có đề
tài nào nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm tai giữa ứ dịch. Chúng tôi nhận
thấy việc xác định chính xác vi khuẩn gây bệnh và dùng kháng sinh đúng

loại, đủ liều lợng sẽ đem lại kết quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Bởi vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của viêm tai giữa ứ dịch
2. Tìm hiểu sự hiện diện của vi khuẩn trong viêm tai giữa ứ dịch.
3. Đối chiếu lâm sàng - vi khuẩn để khuyến cáo cho việc điều trị viêm
tai giữa ứ dịch.

3
Chơng 1
Tổng quan

1.1. Sơ lợc lịch sử của bệnh viêm tai ứ dịch
Từ thời Hippocratic (400-BC) ông đã mô tả tình trạng tai giữa bị lấp đầy
chất dịch nhày khi mở hòm nhĩ trên ngời chết. Laxare Riviere (1650) nhận
thấy những đứa trẻ có triệu chứng nghe kém thất thờng đi đôi với sự lấp đầy
dịch viêm trong hòm nhĩ.
Vào thế kỷ thứ 18 và đầu thế kỷ thứ 19 có hàng loạt nghiên cứu phát
hiện dịch trong hòm nhĩ và điều trị chúng bằng trích rạch màng nhĩ hay luồn
ống thông qua vòi eustachian. William Robert Wiils Wilde (1853) đã mô tả
triệu chứng nghe kém và cảm giác đầy nặng tai, mặc dù hiếm khi có đau tai ở
trẻ em đi kèm theo chất dịch nhầy trong tai giữa. Adam Politzer (1873) đã
liệt kê các triệu chứng nghe kém thất thờng, ù tai, nghe vang tiếng của mình
trong tai, xảy ra rất nhiều ở trẻ em vào mùa thu và mùa xuân. Khi can thiệp
phẫu thuật phát hiện ứ đọng dịch nhầy lâu ngày trong tai giữa. Cũng trong
thời gian này, có rất nhiều tác giả đã quan sát và kết luận tơng tự nh
S.T.John, Roosa (New York 1873), Anton Von Trolsch (Wurzberg, 1861),
Joseph Gruber (Vienna, 1893), Peter Mc Bride (Edinburgh, 1884), William
Dalby (London, 1885) và sau đó là William Milligan (Manchester, 1921).
Trong suốt những năm (1925 -1940) bệnh ít đợc quan tâm và ít đợc
thấy trong các báo cáo khoa học. Nhng từ năm 1940 trở về sau này, có rất

nhiều nghiên cứu xung quanh bệnh viêm tai ứ dịch, đầu tiên ở Mỹ, sau đó là
Anh và các nớc Châu Âu. BW Armstrong (1954) lần đầu tiên giới thiệu mẫu
ống thông khí sử dụng trong việc điều trị viêm tai giữa ứ dịch, Jerger (1970)
bắt đầu ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng kỹ thuật đo nhĩ lợng. Từ đó, bệnh
viêm tai ứ dịch trở nên vấn đề thời sự và đợc bàn luận sôi nổi trong những
cuộc thảo luận khoa học. Tháng 5/1975 hội nghị Quốc tế lần đầu tiên về bệnh

4
viêm tai ứ dịch đợc tổ chức tại Columbus, Ohio. Từ đó trở đi cứ 4 năm một
lần hội nghị quốc tế về những tiến bộ trong nghiên cứu viêm tai ứ dịch lại
đợc tổ chức. ở Việt Nam những năm gần đây đã có một số đề tài nghiên
cứu về viêm tai giữa ứ dịch. Từ năm 1994 trở lại đây tại Viện Tai mũi họng
đã tiến hành điều trị bệnh viêm tai ứ dịch bằng đặt ống thông khí, bớc đầu
đạt kết quả tốt.
1.2. Đặc điểm chung của bệnh viêm tai ứ dịch
Viêm tai ứ dịch là bệnh thờng gặp, có liên quan mật thiết với nhiễm
khuẩn đờng hô hấp trên. Bệnh không những gặp ở trẻ em mà cả ở ngời lớn.
Những năm gần đây, chẩn đoán và điều trị bệnh có nhiều tiến bộ vợt bậc,
tuy nhiên vấn đề hậu quả và biến chứng vẫn còn tồn tại.
1.2.1. Tuổi
Viêm tai giữa thờng gặp ở trẻ em sau những đợt viêm tai giữa cấp do
viêm mũi họng, thờng ở trẻ em từ 2-5 tuổi. Thờng gặp nhất ở trẻ 2 tuổi
(2/3). Một số nghiên cứu đã kết luận, viêm tai giữa tăng lên sau sinh 28 ngày.
Một nghiên cứu ở Boston cho thấy 71% trẻ em có ít nhất 1 lần viêm tai giữa ở
giai đoạn từ 0 đến 3 tuổi. Teele và cộng sự (1980) nghiên cứu trên trẻ bị viêm
tai giữa cấp ở Boston thấy: 70% số trẻ này còn bị ứ dịch sau viêm tai giữa cấp
2 tuần, 40% sau 1 tháng, 20% sau 2 tháng, 10% sau 3 tháng.

Hình 1.1. Thời gian ứ dịch sau VTG cấp [64]

5
1.2.2. Giới :
Khan và cộng sự (2006) có nhận xét VTGUD gặp ở nam nhiều hơn nữ:
nam (66,6%), nữ (33,3%). Tuy nhiên trong đa số các nghiên cứu đều cha
thấy sự khác biệt giữa nam và nữ.
1.2.3. Chủng tộc:
Nhiều tác giả kết luận tỷ lệ mắc viêm tai giữa gặp ở ngời da trắng
nhiều hơn ngời da đen .Sự khác nhau đợc giải thích bởi sự khác nhau về
chiều dài, độ rộng của vòi tai và góc tạo bởi vòi tai với nền sọ. Yếu tố văn
hoá, tập quán và trình độ y tế đóng vai trò quan trọng trong sự khác nhau
này.
1.2.4. Điều kiện kinh tế xã hội
Đời sống kinh tế thấp, tình trạng sống đông đúc, chăm sóc sức khoẻ
cộng đồng còn lạc hậu, trang thiết bị y tế và thuốc không đầy đủ là những
yếu tố cơ bản làm cho tỷ lệ mắc bệnh tăng lên.
1.2.5. Di truyền
Những đứa trẻ có viêm tai ứ dịch thờng là có anh chị em hay bố mẹ
trong tiền sử có hơn 1 lần viêm tai giữa. Tuy nhiên cha có một kết luận cụ
thể, rõ ràng về yếu tố gia đình. Di truyền chỉ đợc xem là yếu tố nguy cơ.
1.2.6. Mùa trong năm
Tỷ lệ mắc viêm tai ứ dịch đi song hành với tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp
trên, đỉnh cao vào mùa đông, xuân, thấp nhất vào mùa hè. Nguyễn Thị Hoài
An (2003) nhận xét tỷ lệ mắc VTGUD là 17,34 % vào mùa xuân, 16,09%
vào mùa đông, 9,84% vào mùa hè [1].
1.2.7. Chế độ nuôi dỡng
Việc bú sữa mẹ dờng nh có tác dụng phòng chống viêm tai giữa tốt
hơn bú sữa bình. Điều này đợc giải thích do những yếu tố miễn dịch từ mẹ
đợc chuyển sang con qua sữa.

6
1.3. Giải phẫu tai giữa
Tai giữa bao gồm hòm nhĩ, vòi nhĩ và hệ thống các tế bào chũm. Nó là một
phần của đờng hô hấp trên, thông thơng với vòm họng và hốc mũi (hình 1.2).
Niêm mạc phủ hòm tai liên tiếp với niêm mạc họng, mũi vì vậy bệnh lý của tai,
mũi, họng liên quan rất mật thiết với nhau [3], [8], [11], [19].
1.3.1. Hòm nhĩ :
Hòm nhĩ giống cái thấu kính 2 mặt lõm, gồm 6 thành:
- Thành ngoài của hòm nhĩ gồm 2 phần : Phần trên là xơng gọi là
tờng thợng nhĩ (mur de la logette), phần dới là màng nhĩ (hình 1.3). Màng
nhĩ liên quan đến chẩn đoán viêm tai giữa và chẩn đoán áp lực âm trong tai
giữa, liên quan đến bệnh sinh của túi co kéo và cholesteatoma mắc phải. Về
cấu trúc màng nhĩ gồm 3 lớp: lớp ngoài là biểu mô từ da ống tai vào, lớp giữa
là lớp xơ và lớp trong là niêm mạc. Màng nhĩ gồm có hai phần: Phần trên là
màng chùng Shrapnell liên hệ trực tiếp với túi Prussak, phần dới là màng
căng (chiếm 9/10 màng nhĩ) liên hệ trực tiếp với atrium [33]. Độ mềm của
màng nhĩ thay đổi ở những vùng khác nhau. Khann và Tonndorf [33] chỉ ra
rằng phần màng chùng và phần t sau trên của màng căng là khu vực mềm
nhất. Màng chùng rất mềm bởi vì lớp sợi giữa của nó là khá mỏng và không
có dây chằng vòng ở đoạn này. Trái lại phần sau trên là phần t mềm nhất
của màng căng bởi vì nó có diện tích khá rộng. Khi đánh giá độ di động của
màng nhĩ bằng soi tai có bơm khí, phần t sau trên di động nhanh, nhậy với
áp lực (+) và (-) hơn những phần khác của màng căng. Độ di động của màng
chùng là khó đánh giá do vị trí khó quan sát của nó, do diện tích khá bé của
nó. Khi một VTGƯD xuất hiện, hai phần này trở nên đầy và có khả năng
phồng lên, trái lại khi áp lực trong tai giữa rất (-), hai khu vực này sẽ co lõm vào,
sự co kéo này có thể dẫn tới túi co kéo hoặc thậm chí cholesteatoma.

7

Họng mũi
Xơng chũm
Tai giữa
Mũi
Xơng khẩu cái
V
òi nhĩ
Hình 1.2. Sơ đồ mũi - họng - vòi nhĩ - hòm nhĩ - hệ thống tế bào chũm
( Bluetone, Pediatric Otolaryngology 1995 ) [19]

Nói tóm lại phần t trớc trên và trớc dới là khá cứng trái lại phần sau
là mềm, có thể phồng lên hay xẹp xuống với áp lực.
- Thành trong: Chia làm hai phần bởi đoạn II của ống Fallope chứa dây
thần kinh mặt. Phần trên là thành trong của thợng nhĩ có gờ của ống bán
khuyên ngoài nằm ngay trên ống Fallope. Phần dới là thành trong của
atrium. ở mặt này có 2 lỗ gọi là cửa sổ: cửa sổ bầu dục ở về phía trên và sau
ngay dới ống Fallope, cửa sổ tròn ở phía sau và dới. Trong cửa sổ bầu dục
có đế xơng bàn đạp lắp vào. Còn ở cửa sổ tròn chỉ có màng mỏng bịt kín,
phân cách tai giữa với vịn nhĩ.
- Thành trớc : Rất hẹp ở phần trên (ngang tầm thợng nhĩ) và mở rộng

ở phần dới nơi mà vòi nhĩ bắt đầu. Ngay trên lỗ vòi nhĩ có một lỗ thứ hai
nhỏ hơn, đó là lỗ ống cơ búa.
- Thành sau : Phần trên của thành sau là sào đạo nối liền hòm nhĩ với
sào bào. Phần dới của thành sau là tờng dây VII ngăn cách hòm nhĩ với sào
bào. Thành này có hai ngách: ngách trong sát với thành trong của hòm nhĩ
đợc gọi là ngách nhĩ, ngách ngoài gọi là ngách thần kinh mặt.

8





















Lỗ của ống cơ búa

Thùy thái dơng của não
Thnh ngoi
Mng nhĩ
Tĩnh mạch cảnh trong
Thnh trớc
V
òi nhĩ
Đ
ộng mạch cảnh trong

Hình 1.3. Liên quan của tai giữa với các cơ quan lân cận[19]


- Thành trên: hay trần nhĩ là một lớp xơng mỏng ngăn cách tai giữa
với hố não giữa, cụ thể là với thuỳ thái dơng bớm. Trong một số ít trờng
hợp, lớp xơng này bị hở dọc theo đờng khớp đá trai trong và niêm mạc tai
giữa liên hệ trực tiếp với màng não.
- Thành dới : Thành dới của hòm nhĩ ở thấp hơn bờ dới của ống tai
ngoài độ 3 - 4 mm, trong một cái hố lõm gọi là ngăn hạ nhĩ (Recessus hypo
tympanique). Thành này có liên hệ với nóc vịnh cảnh. Thần kinh Jacobson,
nhánh của dây thần kinh số IX chui qua mặt này để vào hòm nhĩ.
1.3.2. Vòi nhĩ (Eustachian tube)
ở ngời lớn vòi nhĩ tạo một góc 45
0
với mặt phẳng ngang (hình 1.4). ở
trẻ em góc này chỉ là 10
0
[106]. Độ nghiêng khác nhau giữa trẻ em và ngời
lớn có thể liên quan đến hoạt động kém hiệu quả của cơ mở vòi nhĩ ở trẻ em.

9
Vòi nhĩ ở ngời lớn thì dài hơn ở trẻ nhỏ và độ dài này có thay đổi theo
chủng tộc từ 31 - 38mm [22], [50]. Một phần ba sau của vòi nhĩ là phần










Ngời lớn
Trẻ em
Hình 1.4. Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và ngời lớn[19]











Xơng búa
Vòi nhĩ
(phần xơng)

Xơng đe
Hình 1.5. Phẫu tích phần xơng của vòi nhĩ
Lỗ của vòi nhĩ nằm khá cao so với sàn nhĩ[19]

xơng (Protympanum), ở ngời lớn dài từ 11 - 14 mm. Hai phần ba
trớc là phần sụn và màng dài từ 20 - 25 mm [50]. Phần xơng của vòi
Eustache nằm hoàn toàn trong phần đá của xơng thái dơng và liên tiếp

10
với thành trớc của hòm nhĩ ( phần trên ).
Chỗ nối giữa phần xơng của vòi nhĩ vào epitympanum ở 4 mm phía trên
đáy của hòm nhĩ. Đặc điểm giải phẫu này đóng một vai trò quan trọng trong
chức năng làm sạch dịch tai giữa của vòi nhĩ (hình 1.5). Phần xơng bình
thờng luôn luôn mở, trái lại phần sụn sợi đóng lại khi nghỉ và mở ra khi nuốt
nớc bọt hoặc khi mở bằng áp lực (nh trong nghiệm pháp Valsalva).
1.3.2.1. Sụn vòi:

Hình 1.6. Phẫu tích của vòi nhĩ và tai giữa. Liên quan của vòi nhĩ,
cơ quanh vòi, nền sọ cũng nh vị trí chỗ nối giữa phần xơng
của vòi nhĩ vào tai giữa
ống tai ngoi
Cơ búa
Phần xơng của vòi nhĩ
Bó mở vòi
Bó căng mn hầu
Phần mng của vòi nhĩ
Phần sụn của vòi nhĩ
Cơ nâng mn hầu
Sụn vòi
Lòng vòi
( Bluetone, Pediatric Otolaryngology 1995, tr: 399 ) [19]

11
Sụn của vòi nhĩ uốn cong ở thành trên, và bên ( hình 1.6 ), thành bên
và dới còn lại của vòi nhĩ đợc che phủ bởi màng [50], đó là chỗ gắn vào
của những sợi mở vòi của cơ căng màn hầu. Sụn vòi lớn dần từ khi sinh ra
đến tuổi dậy thì thì hoàn chỉnh. Lam giữa ( mảnh sụn trong) của sụn vòi gắn
vào lam bên ( mảnh sụn ngoài ) ở phần bản lề (chỗ uốn cong), đây là chỗ rất
giầu elastin, khi cơ căng màn hầu co, lam bên bị kéo sang bên làm mở vòi
(hình 1.7) [40].

Lòn
g
vòi
Lam giữa
của sụn vòi
Lam bên
của sụn vòi
Cơ nâng
màn hầu
Cơ căng
màn hầu
Lớp đệm mỡ
của Osmann

Hình 1.7. Phẫu tích ngang qua phần sụn của vòi nhĩ.

( Bluetone, Pediatric otolaryngology 1995, tr: 404 ) [19]


12
Mật độ elastin ở ngời lớn cao hơn hẳn ở trẻ em [40]. Đặc điểm này có
thể là một yếu tố liên quan làm cho chức năng vòi nhĩ của trẻ em kém hiệu
quả hơn ngời lớn. Mật độ tế bào sụn là lớn hơn ở trẻ em so với ngời lớn,
điều này có thể liên quan đến sức căng bề mặt của vòi nhĩ trẻ em, nó dờng
nh mềm hơn vòi nhĩ của ngời lớn do đó hoạt động mở vòi ở trẻ em là
khó và ít hơn ở ngời lớn (Hình 1.8).

Ngời lớn
Khi nuốt
Sụn vòi
cứng
Vòi xẹp
Trẻ em
Khó nghỉ Khó hoạt động
V
òi mở
Khi nuốt
Sụn vòi mềm
Có thể vòi
vẫn xẹp
Hình 1.8. Sơ đồ chỉ ra tác dụng độ cứng của sụn vòi lên hoạt động mở vòi
ở ngời lớn khi cơ căng mn hầu co, do sụn vòi cứng nên vòi mở ra.
Còn ở trẻ em, sụn vòi rất mềm nên việc mở vòi l khó hơn.
( Bluetone, Pediatric Otolaryngology 1995, tr: 433 ) [19]

1.3.2.2. Lòng vòi
Lòng vòi nhĩ có hình dáng nh hai cái nón chập nhau ở đỉnh, chỗ tiếp
nối của hai nón là điểm hẹp nhất, đợc gọi là eo thờng ở gần chỗ nối giữa
phần sụn và phần xơng của vòi nhĩ (Hình 1.9). Lòng vòi ở điểm này có kích

13
thớc khoảng 2 mm chiều cao và 2 mm chiều rộng [40]. Phần eo vòi có khả
năng bảo vệ tai giữa tránh khỏi sự trào ngợc dịch từ họng mũi vào. Lòng của
vòi nhĩ đợc lót lớp niêm mạc biểu mô đờng hô hấp. Lớp này liên tiếp với
lớp niêm mạc của vòm họng và tai giữa. Có sự khác nhau rõ rệt của lớp
niêm mạc phủ này: Tuyến nhầy trội lên ở lỗ họng của vòi và biến đổi dần

đến sự pha trộn giữa tế bào hình chén, tế bào trụ và tế bào có lông chuyển ở
gần hòm tai [41]. Matsune và cộng sự [40] nhận thấy mật độ của tế bào hình
chén thấp hơn ở trần vòi nhĩ so với sàn vòi và mật độ này cao nhất trong phần
sụn giữa. Sando và cộng sự [57] chỉ ra phần trên của lòng vòi thì tham gia vào
sự thông khí cho tai giữa, phần dới thì chịu trách nhiệm làm sạch và dẫn lu
cho tai giữa. Hệ thống bảo vệ dịch nhầy lông chuyển trong vòi tai bắt đầu
ngay từ thời kỳ bào thai và hoàn chỉnh sớm sau khi sinh. Lòng vòi có chiều
cao khá hằng định và chỉ có sự khác nhau nhỏ về chiều cao ở vùng eo giữa
trẻ em và ngời lớn [60].


Sụn vòi
Lòng vòi
Cơ căng mn hầu
Eo vòi










Hình 1.9. Sơ đồ sụn vòi và lòng vòi [19]


14

1.3.2.3. Lớp đệm mỡ
Lớp này ở phần dới bên của vòi nhĩ và có thể giúp ích cho sự đóng
vòi nhĩ (hình 1.7). Aoki và cộng sự [13] báo cáo rằng, sau khi sinh, thể tích
lớp đệm mỡ này lớn lên chủ yếu về chiều cao (cùng với sự lớn lên của chiều
cao vòi) nhng không lớn lên về bề rộng, do vậy nó tạo thành một khối lớn
hơn ở trẻ em so với ngời lớn. Đặc điểm này có thể là một yếu tố liên quan
đến sự khác biệt về chức năng vòi giữa trẻ em và ngời lớn.
1.3.2.4. Các cơ
Có 4 cơ liên quan đến chức năng vòi :
+ Cơ căng màn hầu
+ Cơ nâng màn hầu
+ Cơ loa vòi (salpingo pharyngeal muscle)
+ Cơ căng màng nhĩ
Các cơ này đồng thời hoặc không đồng thời liên quan trực tiếp hoặc
gián tiếp với chức năng vòi. Trong điều kiện bình thờng, vòi nhĩ đóng khi
nghỉ. Nó mở ra khi nuốt nớc bọt, hắt hơi, hoặc ngáp. Vòi mở làm cân bằng
áp lực giữa tai giữa và môi trờng xung quanh. Hầu hết các nhà giải phẫu và
sinh lý công nhận hoạt động mở vòi nhĩ đợc điều khiển bởi cơ căng màn
hầu [30]. Sự đóng vòi nhĩ gần nh là hoạt động bị động của thành vòi do sự
co lại của mô xung quanh, do sự chun lại của những sợi elastic trong thành
vòi hoặc do cả hai cơ chế.
Cơ căng màn hầu bao gồm 2 bó hoàn toàn tách biệt, bị phân ra bởi lớp
sợi elastic, bó bên là bó căng màn hầu thực sự bám vào gờ xơng bên của
rãnh vòi nhĩ (hình 1.10). Bó giữa của cơ căng màn hầu gắn vào thành bên
(thành màng) của vòi nhĩ và gọi là cơ mở vòi [52]. Nó bám vào phần ba sau
của thành bên. Bó giữa điều khiển hoạt động mở vòi nhĩ bởi khi co, nó kéo
thành bên của vòi nhĩ xuống dới sang bên [51], [52]. Cả 2 bó này đi xuống,

15
ra trớc, sang bên nhập vào một gân vòng quanh Hamular. Sau đó các sợi đi

xuống gắn vào màn hầu mềm, vào bờ sau mảnh ngang của xơng khẩu cái.
Góc mà cơ căng màn hầu tạo ra với lòng vòi là giống nhau giữa trẻ em và
ngời lớn. Tuy nhiên góc giữa cơ căng màn hầu và sụn vòi là khác nhau. ở
trẻ em góc này rộng hơn trong phần họng mũi của vòi và giảm dần ra sau về
phần tai giữa của vòi. ở ngời lớn góc liên quan này là ổn định trong toàn bộ
chiều dài của vòi [61]. Sự khác biệt về góc này giữa trẻ em và ngời lớn có
thể liên quan đến chức năng vòi kém hiệu quả ở trẻ em. Do vậy viêm tai giữa
rất thờng gặp ở trẻ em.











Bó căng mn hầu
Vòi nhĩ :
Phần sụn
Lòng vòi
Phần mng
Cơ căng mn hầu
Bó mở vòi
Hamula
r

Hình 1.10. Cơ mở vòi[19]

Lới bạch huyết phong phú nằm trong lớp dới niêm mạc của vòi nhĩ.
Mạng này phong phú hơn ở phần sụn so với phần xơng. Lới bạch huyết đổ

16
vào các hạch ở thành sau họng hoặc vào những hạch sâu ở cổ bên. Những
nang lympho tập hợp lại ở xung quanh loa vòi thành đám gọi là amydan vòi
Gerlach.
1.3.3. Xơng chũm
Là một khối xơng hình núm vú ở phía sau ống tai ngoài, sau hòm nhĩ
và mê nhĩ. Trong khối chũm có nhiều hốc khí gọi là các tế bào chũm. Một
trong những cái hốc đó phát triển to hơn những cái khác gọi là sào bào. Sào
bào ăn thông với hòm nhĩ qua sào đạo. Lớp niêm mạc lót trong các tế bào
chũm liên tiếp với niêm mạc lót hòm nhĩ và vòi nhĩ. Vì vậy khi tai giữa bị
viêm thì toàn bộ niêm mạc trong xơng chũm cũng có phản ứng viêm. ở trẻ
nhỏ, xơng chũm bé và độ thông khí kém. Sự phát triển không đầy đủ của hệ
thống tế bào khí thờng phối hợp với tần suất cao của viêm tai giữa ở trẻ em.
1.3.4. Vòm họng (họng mũi)
Là phần họng ở sau hốc mũi và ở phía trên của màn hầu mềm. Vòm
họng thông thơng với hốc mũi trớc qua cửa mũi sau và thông với khoang
miệng qua trung gian là màn hầu mềm. Cửa này có thể đóng lại bởi sự nâng
lên của màn hầu mềm và sự xiết nhỏ lại của họng do co cơ xiết họng. Trong
thành bên có một chỗ nhô lên là gờ loa vòi. Chỗ nhô này đợc tạo ra bởi mô
mềm rất phát triển phủ lên sụn của vòi nhĩ.
Phía trớc gờ loa vòi là lỗ hình tam giác của vòi nhĩ. ở thành sau là
khối VA. Phía sau gờ loa vòi có một hố sâu là hố Rosenmuller, tổ chức VA
thờng lan rộng đến hố này tạo ra mô mềm nâng đỡ cho vòi nhĩ.

1.3.5. Niêm mạc tai giữa :
Toàn bộ tai giữa đợc phủ bởi lớp niêm mạc với biểu mô hô hấp bao

gồm những tế bào trụ có lông chuyển, tế bào chế nhầy, và tế bào không biệt
hoá (hình 1.11). Có sự biến đổi của lớp biểu mô này từ trớc ra sau. Trong
phần trớc của tai giữa: hòm nhĩ và vòi nhĩ, lớp biểu mô này là biểu mô trụ.
Còn ở thợng nhĩ sau và các hốc xơng chũm thì lớp biểu mô chỉ bao gồm

17
một lớp biểu mô dẹt, gần nh hoàn toàn biến mất những tế bào chế nhầy.
Những tuyến nhầy nằm rải rác ở lớp dới niêm mạc, trội lên ở phần trớc
của tai giữa và đặc biệt ở phần sụn của vòi nhĩ (Lim 1976, Sadé 1966) [36],
[54]. Cũng nh tất cả biểu mô hô hấp, niêm mạc tai giữa đợc phủ bởi một
lớp dịch nhầy, dịch này nhờ vào hoạt động lông chuyển đợc dẫn thờng
xuyên xuống vòm họng. Để dẫn lu đợc hiệu quả, lớp dịch nhầy này phải ở
trong những giới hạn rất chính xác về độ nhớt. Khi độ nhớt trở nên quá loãng
hoặc quá quánh, dịch nhầy sẽ không đợc đào thải ra ngoài và bị tích tụ trong
tai giữa [60].












Tế bo chế nhầy
Tế bo không chế nhầy
Mng đáy

Tế bo lông
Tế bo đáy
Tế bo Mast
Sợi thần kinh
Mạch máu
Bo tơng
Đ
ại thực bo
Mạch bạch huyết
Tế bo xơ

Hình 1.11. Niêm mạc tai giữa


18
1.4. Sinh lý vòi nhĩ
Vòi nhĩ có 3 chức năng sinh lý cơ bản (Paparella):
1. Thông khí tai giữa, làm cân bằng áp lực trong tai giữa với áp lực bên
ngoài.
2. Dẫn lu và làm sạch những tiết dịch sinh ra trong tai giữa.
3. Bảo vệ tai giữa tránh khỏi những áp lực âm thanh và dịch tiết từ
họng mũi.
Trong 3 chức năng trên, thông khí là chức năng quan trọng nhất.
1.4.1. Chức năng thông khí :
Thông khí tai giữa nhằm làm cân bằng áp lực tai giữa với môi trờng
bên ngoài. Tai nghe rõ nhất khi áp lực bên trong và bên ngoài màng nhĩ cân
bằng. Sự mở vòi nhĩ còn cho phép trao đổi khí giữa họng mũi và tai giữa.
1.4.1.1. Liên quan giữa thể tích hòm nhĩ và VTGƯD
Hòm nhĩ, vòi nhĩ, xơng chũm tạo ra một khoảng kín chứa khí. Thể
tích của khoang này thay đổi theo từng cá thể cũng nh theo lứa tuổi từ 2 - 28

ml [45]. Ngời ta đã chỉ ra rằng thể tích trung bình của khoang tai giữa ở
những bệnh nhân bị VTGƯD rõ ràng nhỏ hơn những ngời có tai giữa bình
thờng [42], [45]. Các thành của tai giữa là cứng trừ màng nhĩ. Sự thay đổi vị
trí của màng nhĩ từ cực này sang cực khác làm thay đổi một thể tích khoảng
30 micro-lit [45]. Chúng ta thấy rằng sự di động của màng nhĩ có thể đóng
vai trò quan trọng trong sự điều hoà áp lực tai giữa.
1.4.1.2. Trao đổi khí
Do sự khác nhau giữa áp lực từng phần của khí trong tai giữa và áp lực
khí trong các mao mạch của niêm mạc tai giữa mà một lợng khí nhất định
đợc hấp thụ bởi niêm mạc tai giữa.


19
Bảng 1.1: áp lực từng phần của khí ( tính bằng mmHg )

Không khí
Phế nang và máu
động mạch
Mao mạch Máu tĩnh mạch
N
2
561 561 561 561
H
2
O 47 47 47 47
O
2
152 102 69 36
CO
2

0,03 40 43 46
Toàn bộ 760 750 720 690

760 - 720 = 40 mmHg x 13,6 = (-) 544 mmH
2
O (Theo Sadé, 1979) [55]
Sự khác nhau về áp lực khí giữa tai giữa và mao mạch là 40 mmHg tơng
đơng với 544 mmH
2
O. Nh vậy, khi tắc vòi hoàn toàn và kéo dài, áp lực trong
tai giữa sẽ giảm từ 500 - 600 mmH
2
O. Những thay đổi áp lực nhỏ có thể đợc
bù lại bởi sự di chuyển của màng nhĩ vào trong. Nhng khi vợt quá khả năng
điều hoà áp lực này, cần thiết có sự mở vòi nhĩ (khi nuốt nớc bọt, hắt hơi,
ngáp). Sự giảm áp lực nhanh trong tai giữa tỉ lệ nghịch với thể tích tai giữa.
Bảng 1.2: Biến đổi áp lực trong tai giữa do sự hấp thụ O
2
( 0,7 đến 1,1 ml/24 h )
Thể tích tai giữa Sự giảm áp lực
1,5 ml 250 mm H
2
O/h
8 ml 50 mm H
2
O/h

( Theo Holmquist - Pediatric Otorhinolaryngology, 1980, tr: 43 ) [29]

Nhận xét này giải thích tần xuất cao của VTGƯD ở trẻ bé, chúng có

hốc tai giữa nhỏ hơn ngời lớn.

20
1.4.1.3. Hoạt động của vòi nhĩ
Ngời ta biết rõ rằng vòi nhĩ mở là do cơ căng màn hầu co lại. Cơ nâng
màn hầu không làm mở vòi nhng nó góp phần làm nâng cánh giữa của sụn
vòi ở phần họng của vòi nhĩ.
Ngời ta biết ít hơn về cơ búa. Nó cũng đóng một vai trò quan trọng
trong cơ chế mở vòi. Cơ búa (cơ căng màng nhĩ) gắn một phần lên sụn vòi và
lên phần xơng tiếp giáp với sụn. Phần khác bám vào cổ xơng búa. Nh vậy
sự co cơ búa đồng thời gây ra :
- Kéo màng nhĩ vào trong gây tăng nhẹ áp lực trong hòm tai và làm
tách các thành vòi gây mở vòi.
- Mặt khác do cơ gắn vào phần sụn vòi nhĩ, nên khi co làm mở vòi nhĩ
ở chỗ tiếp nối giữa phần sụn và phần xơng (Holmquist 1972) [28]. Cơ chế
này hoàn toàn giống với hiện tợng đợc mô tả bởi Aschan và Flisberg: Vòi
nhĩ bắt đầu mở từ eo [15], [23].
* Đóng vòi nhĩ trái lại là một hiện tợng bị động bởi các cơ giãn ra,
mô xung quanh co lại và các sợi elastic chun lại. Sự đóng vòi bắt đầu từ cực
trong (từ lỗ vòi) (Aschan, Bluestone, Holmquist).
Nh vậy, ngời ta có thể quan niệm rằng : Vòi nhĩ không hoạt động
đóng, mở nh một van đơn giản mà nó gần nh một cái bơm thực sự hút khí
từ tai giữa vào vòm, rồi đẩy lại vào tai giữa khí của vòm họng (môi trờng).
Trong điều kiện bình thờng, áp lực khí là hằng định, thể tích khí trao đổi ở
mỗi lần mở vòi là rất nhỏ, chỉ vợt quá thể tích khí trong lòng vòi (khoảng
vài microlit).
1.4.2. Chức năng bảo vệ
Nếu chức năng thông khí là quan trọng nhất thì chức năng bảo vệ, dẫn
lu và làm sạch lại quan trọng trong việc giữ thăng bằng sinh lý tai giữa.