Đánh giá hiệu quả của biện pháp lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục trong phối hợp điều trị viêm tụy cấp nặng.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ MẠNH HÙNG


ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BIỆN PHÁP
LỌC MÁU TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH LIÊN TỤC
TRONG PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG.



LUẬN VĂN THẠC SỸ Y KHOA





Hà Nội – 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ MẠNH HÙNG


ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BIỆN PHÁP
LỌC MÁU TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH LIÊN TỤC
TRONG PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG.

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số:

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. ĐẶNG QUỐC TUẤN
Hà Nội – 2010







Lời Cảm Ơn

Để hoàn thành khóa học và hoàn tất luận văn này, tôi xin chân thành
cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà
Nội.
- Bộ môn Hồi sức Cấp cứu – Chống độc, Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban giám đốc, khoa Hồi sức Tích cực, khoa Cấp cứu, Trung tâm
chống độc bệnh viện Bạch Mai.
- Sở Y tế Quảng Ninh, Ban giám đốc, khoa Hồi sức Cấp cứu bệnh
viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh.
Đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và hoàn
thành luận văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn:
* Giáo sư Vũ Văn Đính Chủ tịch hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc
Việt Nam.
* Phó giáo sư. Tiến sĩ Nguyễn Gia Bình Trưởng khoa Hồi sức tích cực
bệnh viện Bạch Mai.
Là những người thầy trực tiếp dạy dỗ và hết lòng giúp đỡ, hướng dẫn
em trong thời gian học tập và viết luận văn này.
Đặc biệt em vô cùng biết ơn Tiến sĩ Đặng Quốc Tuấn Phó trưởng bộ
môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Phó khoa Hồi sức
tích cực bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã hướng dẫn tận tình chu
đáo để em hoàn thành tốt luận văn này.
Em xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng chấm
luận văn đã nhận xét, đóng góp ý kiến quý báu để em hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, anh em bạn bè thân
thiết đã hết lòng giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập.
Trân trọng biết ơn!

Hà Nội, Ngày 27 tháng 12 năm 2010.

Hà Mạnh Hùng

MỤC LỤC
Đặt vấn đề………………………………………………………….…………1
Chương 1: Tổng quan……………………………………………………….3
1.1. Viêm tụy cấp………………………………………………………3
1.1.1. Nguyên nhân…………………………………………… 3
1.1.2. Sinh bệnh học của VTC……………………………………….4
1.1.3. Chẩn đoán VTC………………………………………………11
1.1.4. Biến chứng của VTC…………………………………………15
1.1.5. Tiên lượng VTC………………………………………… 16
1.1.6. Điều trị VTC…………………………………………………18
1.2. Lọc máu liên tục………………………………………………….21
1.2.1. Những nguyên lý của LMLT……………………………… 21
1.2.2. Dịch thay thế……………………………………………… 23
1.2.3. Các phương thức LMLT hay sử dụng……………………… 23
1.2.4. Vai trò của LMLT trong VTC nặng………………………….24
1.2.5. Biến chứng của LMLT……………………………………….26
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu………………………28
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………….28
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN vào nghiên cứu……………………… 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………….… 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………… 28
2.2.2. Cỡ mẫu……………………………………………………….29
2.2.3. Tiêu chí đánh giá hiệu quả và biến chứng……………………29
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu…………………………………… 29
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu………………………… 29
2.2.6. Thu thập số liệu…………………………………… ……….32

2.3. Xử lý số liệu…………………………………………………… 33
Chương 3: Kết quả nghiên cứu……………………………………… 34
3.1. Đặc điểm chung………………………………………………… 34
3.1.1. Đặc điểm về giới……………………………………… 34
3.1.2. Đặc điểm về tuổi………………………………………… 34
3.1.3. Đặc điểm về tiền sử……………………………… 35
3.1.4. Đặc điểm về độ nặng của BN trước lọc máu……………… 36
3.1.5. Đặc điểm phân độ tăng ALOB trước LMLT……………… 37
3.1.6. Đặc điểm độ nặng của nhóm sống và nhóm tử vong trước
LMLT…………………………………………………… 37
3.1.7. Đặc điểm thời gian từ khi khởi phát VTC đến khi được LMLT
……………………………………………………………… 38
3.1.8. Đặc điểm từ khi khởi phát đến khi được LMLT của nhóm đến
trước 72 giờ và sau 72 giờ……………………………… 39
3.2. Đặc điểm hiệu quả của LMLT………………………………… 39
3.2.1. Sự thay đổi các chỉ số đại diện cho các tạng suy trước, trong và
Sau LMLT……………………………………………………39
3.2.2. Sự thay đổi của ALOB trước, trong và sau lọc máu…………43
3.2.3. Sự thay đổi một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng trước, trong
Và sau LMLT………………………………………… …….44
3.2.4. Tình hình chung của LMLT…………………………… 46
3.3. Biến chứng của LMLT………………………………… 47
3.3.1. Lỗi về kỹ thuật………………………………………… 47
3.3.2. Biến chứng trên BN………………………………………….48
Chương 4: Bàn luận……………………………………………….… 49
4.1. Đặc điểm chung………………………………………………… 49
4.1.1. Giới…………………………………………………… 49
4.1.2. Tuổi…………………………………………………… 49
4.1.3. Tiền sử………………………………………………… 50
4.1.4. Đặc điểm độ nặng BN trước LMLT………………………….50

4.1.5. Mức độ nặng của hai nhóm sống và tử vong trước LM 51
4.2. Hiệu quả của LMLT trong điều tri VTC nặng………………… 51
4.2.1. Sự thay đổi một số thông số đại diện cho các tạng suy………51
4.2.2. Sự thay đổi của ALOB……………………………………….54
4.2.3. Thay đổi một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng…………… 55
4.3. Tình hình chung của LMLT……………………………….… 56
4.4. Biến chứng của LMLT…………………………………….…… 57
4.4.1. Lỗi kỹ thuật…………………………………………… 57
4.4.2. Biến chứng trên BN………………………………….………58
Kết luận…………………………………………………… ……… 59
Kiến nghị…….……………………………………………………… …….60
Tài liệu tham khảo
Phụ lục




DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APACHE II : Điểm APACHE II ( Acute Physiology And Chronic )
aPTT : Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hóa.
(activated partial thromboplastin time)
AN : Acrylonitrile.
ALOB : Áp lực ổ bụng.
ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ( Acute Respirator
Disstress Syndrome)
BN : Bệnh nhân.
CS : Cộng sự.
CT : Computed Tomography.
CVP : Áp lực tĩnh mạch trung tâm(Central venous pressure).

CVVH : Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục.
(Continuous veno-venuos hemofiltration).
HA : Huyết áp.
INR : Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalized
ratio).
IL : Interlekin.
LDH : Lactat Dehydrogenase.
LMLT : Lọc máu liên tục.
SOFA : Điểm SOFA ( Sequential Organ Failure Assessment)
TNF-α : Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor).
VTC : Viêm tụy cấp.















DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 : Điểm độ nặng của bệnh nhân trước LMLT…………………36
Bảng 3.2 : Độ nặng của hai nhóm sống và tử vong trước LMLT………37

Bảng 3.3 : Đặc điểm thời gian từ khi khởi phát VTC đến khi được
LMLM………………………………………………………… 38
Bảng 3.4 : Sự thay đổi của huyết áp trung bình……………………… 39
Bảng 3.5 : Sự thay đổi của PaO2/FiO2…………………………………40
Bảng 3.6 : Sự thay đổi của Creatinin……………………………………40
Bảng 3.7 : Sự thay đổi của Bilirubin máu………………………………41
Bảng 3.8 : Sự thay đổi của tiểu cầu……………………………… 41
Bảng 3.9 : Diễn biến điểm SOFA…………………………………… 42
Bảng 3.10: Sự thay đổi số tạng suy…………………………………… 42
Bảng 3.11: Diễn biến điểm APACHE II……………………………… 43
Bảng 3.12: Diễn biến của ALOB……………………………………… 43
Bảng 3.13: Sự thay đổi của mạch……………………………………… 44
Bảng 3.14: Kết quả điều trị chung……………………………………….46
Bảng 3.15: Đặc điểm thời gian được LMLT và số quả lọc…………… 47
Bảng 3.16: Các lỗi về kỹ thuật………………………………………… 47
Bảng 3.17: Biến chứng rối loạn điện giải……………………………… 48
Bảng 3.18: Biến chứng khác…………………………………………….48










DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới……………………………………………34

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi…………………………………… 35
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo tiền sử…………………………………………36
Biểu đồ 3.4: Phân bố mức độ tăng ALOB……………………………… 37
Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa thời gian được LMLT với kết quả điều tri….39
Biểu đồ 3.6: Diễn biến của nhiệt độ và bạch cầu…………………………44
Biểu đồ 3.7: Diễn biến của Procalcitonin và CRP……………… 45
Biểu đồ 3.8: Diễn biến Amylase và Lipase……………………………….45
Biểu đồ 3.9: Diễn biến của PH và Lactat máu……………………………46



















1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy với tỉ lệ mắc
bệnh khá cao, diễn biến phức tạp từ viêm tụy cấp nhẹ thể phù tới viêm tụy cấp
nặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề và tỉ lệ tử vong cao.
Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện vì viêm tụy cấp
[32], trong đó VTC hoại tử chiếm 10% - 25% và tỷ lệ tử vong xấp xỉ 25% số
bệnh nhân viêm tụy cấp nặng [33]. Ở Việt Nam trong những năm gần đây qua
một số nghiên cứu và thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày càng gia tăng [16],
đặc biệt với thể nặng có biến chứng suy đa tạng thì thời gian điều trị kéo dài,
chi phí tốn kém, với nhiều biến chứng nặng nề và tỷ lệ tử vong cao có thể tới
20 – 50 %. Ngày nay hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của VTC đã rõ ràng tụy bị
tổn thương do nhiều cơ chế và hậu quả giải phóng ra các cytokine như IL-1,
TNF-α, IL-6, IL-8…, tăng phản ứng tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc
mạch máu và tăng áp lực ổ bụng, đây chính là nguyên nhân dẫn đến suy đa
tạng trong viêm tụy cấp và bản thân các cytokine là mắt xích của vòng xoắn
suy đa tạng [29]. Điều trị viêm tụy cấp cũng có nhiều tiến bộ như điều trị
nguyên nhân viêm tụy cấp (nhiễm khuẩn, do sỏi, rối loạn chuyển hóa mỡ …)
và biện pháp can thiệp điều trị nguyên nhân như nội soi ngược dòng lấy sỏi,
các biện pháp điều trị hỗ trợ, các biện pháp về hồi sức. Một trong các biện
pháp điều trị hỗ trợ được nhắc đến nhiều trong những năm gần đây là ứng
dụng phương pháp lọc máu liên tục (CVVH – Continuous veno-venous
hemofiltration) trong điều trị hỗ trợ viêm tụy cấp nặng. Các nghiên cứu gần
đây cho thấy lọc máu liên tục CVVH có khả năng loại bỏ các cytokin cắt
vòng xoắn gây suy đa tạng, làm giảm áp lực ổ bụng, giảm suy tạng, cải thiện
tỉ lệ tử vong [49],[48]. Trong viêm tụy cấp nặng có suy đa tạng đặc biệt có
suy thận và tụt huyết áp, rối loạn về chuyển hóa thì lọc máu liên tục CVVH là
biện pháp an toàn và hiệu quả [49]. Tuy nhiên một số tác giả laị cho rằng lọc


2
máu liên tục cho các bệnh nhân viêm tuy cấp mức độ nặng không làm cải

thiện được tỉ lệ tử vong [34], [35].
Ở Việt Nam, lọc máu liên tục trong phối hợp điều trị VTC nặng đã
được áp dụng tại khoa Điều trị Tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002,
theo nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình và Nguyễn Đắc Ca (2008) [4] cho thấy
áp lực ổ bụng ở nhóm lọc máu liên tục CVVH kết hợp chọc hút dịch ổ bụng
giảm nhanh hơn ở nhóm bệnh nhân chỉ được chọc hút dịch ổ bụng đơn thuần.
Do đó chúng tôi tiến hành làm đề tài nhằm làm rõ hơn vai trò của lọc máu liên
tục CVVH trong phối hợp điều trị viêm tụy cấp.
Mục tiêu nghiên cứu:
1, Đánh giá hiệu quả của lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục trong
phối hợp điều trị VTC nặng.
2, Nhận xét một số biến chứng của lọc máu liên tục trong điều trị
VTC nặng.
















3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN

1.1. Viêm tụy cấp
1.1.1. Nguyên nhân
Viêm tụy cấp do nhiều nguyên nhân gây ra [9], [12], [44]
- Hay gặp nhất là sỏi mật (sỏi đường mật chính, sỏi túi mật hoặc cả hai) và
lạm dụng rượu (chiếm 75%).
Các nguyên nhân khác như:
- Sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy và vùng bóng
Valter, cắt dạ dày, lách đường mật và tụy.
- Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP).
- Do chấn thương, bầm dập vùng bụng.
- Do rối loạn chuyển hóa: tăng Triglycerit máu ( > 2000 mg/dl có nguy cơ
gây viêm tụy cấp).
- Tăng canxi máu.
- Sau ghép tạng: các biến chứng sau ghép gan, thận.
- Gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ mang thai.
- Do nhiễm trùng, ký sinh trùng, virus: Quai bị, viêm gan virus, nhiễm
giun đũa (giun chui ống mật, ống tụy… ).
-Do thuốc: các thuốc sulfonamide, tetraxycline, 6MP, furosemide, ethanol,
oestrogen…hoặc methyldopa, salixilat, erythromyxin, nitrofurantoin, axit
ethacrinic…
- Bệnh lý tổ chức liên kết, viêm mạch như: lupus ban đỏ hệ thống, viêm
mao mạch hoại tử, bệnh Schonlein – Henoch.
- Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đôi: ống tụy chính ( ống Wirsung )
nhỏ hơn ống tụy phụ (ống Santorini ). Do vậy làm cho áp lực trong ống
Wirsung cao, tạo yếu tố thuận lợi cho VTC.

4
- Loét tá tràng xuyên thấu: gây viêm, phù nề tại chỗ.
- Không xác định được nguyên nhân chiếm 10 – 15% số các trường hợp.
1.1.2. Sinh bệnh học của VTC.
1.1.2.1. Vai trò của các cytokine trong viêm tụy cấp.
¾ Vài nét về cytokine
Sự phát triển thành công một đáp ứng miễn dịch phụ thuộc vào khả
năng truyền thông tin giữa các đại thực bào và các tế bào bạch cầu T và B. Sự
truyền thông tin này được thực hiện hoặc qua tiếp xúc trực tiếp giữa các tế
bào hoặc gián tiếp qua tác động của các sản phẩm hòa tan do các tế bào tiết ra
gọi là các cytokine.
Cytokine là một nhóm đa dạng các protein có trọng lượng phân tử thấp,
đến trung bình (15-30 kDa) được sản xuất bởi nhiều loại tế bào, là các chất
truyền tin giữa các tế bào với nhau. Ngày nay, người ta đã biết tới hàng trăm
cytokine, chúng khác nhau về cấu trúc protein và hoạt tính sinh học. Mặc dù
có các đặc tính sinh học khác nhau, có khi hợp đồng có khi đối ngược nhau,
nhưng các cytokine cũng có một số đặc điểm chung quan trọng. Mỗi cytokine
có khả năng tác động trên nhiều loại tế bào đích khác nhau hơn là một loại tế
bào đơn độc, gọi là đặc tính đa hướng. Các cytokine có thể biểu hiện đặc tính
dư thừa bởi các cytokine khác nhau có thể gây ra các tác động sinh học giống
nhau. Một khi được sản xuất ra, các cytokine có khả năng gây tăng sản xuất
của chính nó cũng như tăng sản xuất một số cytokine khác, dẫn đến sự khuếch
đại và xuất hiện dòng thác cytokine. Cuối cùng, tất cả các cytokine gây tác
động thông qua sự tương tác với các thụ cảm thể có tính đặc hiệu cao trên bề
mặt tế bào đích, tiếp đó là một loạt các sự kiện bên trong tế bào dẫn đến sự
tổng hợp của mARN và protein mới bên trong các tế bào đích [39], [45].

5
Bảng 1.1: Nguồn gốc, trọng lượng phân tử và các tác dụng chính
của một số cytokine [6].

Cytokine
gây viêm
Phân tử
lượng(KD)





Nguồn gốc


Các tác dụng chính

TNF-α

17
Monocyte
ĐTB
Mạch nhanh, hạ HA, sốt, tăng BC
trung tính, tác dụng độc tế bào…
IL-1α
IL-1β

15-17
Monocyte

ĐTB
Sốt, giải phóng yếu tố mô, hoạt hóa
lympho bào, sản xuất IL-6 và CSF


IL-6


23-30
Monocyte,
nguyên bào
xơ, tế bào T
Sốt, tụt HA, kích thích phân triển
tương bào và tế bào lai, tạo thuận sản
xuất Ig



IL-8



6,5
Monocyte,
TB nội mô,
ĐTB phế
nang,NB xơ

Hóa hướng độn, hoạt hóa BC trung
tính và tế bào T

IL-10


17-21
Tế bào T, B
hoạt hóa
monocyte
Kích thích tế bào B phân triển và sản
xuất kháng thể, kích thích tế bào
mast, chuyển Th1 thành Th2

IL-13

10
Tế bào B,
ĐTB

Kích thích tiết Ig E








6
¾ Cơ chế bệnh sinh của VTC

Cơ chế
khởi đầu
Tổn thương
TB tuyến
Hoạt
hóa
TB
Giải
phóng
các
chất
trung
gian
- Rượu
- Sỏi mật
- Nguyên nhân
khác
Hoạt hóa
Trypsinogen
trong TB
tuyến
Giải phóng các enzyme
của tụy
- trypsin
- elastase
- phospholipaseA
- các enzyme khác
BC trun

g
tính
TB đơn nhân
TB L
y
m
p
ho
TB nội mô
IL-1
IL-6
IL-8
IL-10
IL-11
TNF-α
NO
PAF
Tại chỗ
- áp xe
- hoại tử
toàn thân
- ARDS
- Sốc
- Thoát mạch
Hậu quả
Sơ đồ tóm tắt cơ chế bện sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L [31])
VTC là một bệnh thường gặp và tỉ lệ bệnh có xu hướng ngày càng gia
tăng. Rượu và sỏi mật được cho là các nguyên nhân chủ yếu, chiếm khoảng
80% các trường hợp VTC. Diễn biến của VTC bất kể do nguyên nhân gì, đều
bao gồm ba giai đoạn liên tiếp nhau: viêm tại chỗ ở tụy, một phản ứng viêm

có tính chất hệ thống, và giai đoạn cuối cùng là suy đa tạng [44].
Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen
thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các
enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống
kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ
được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm.
Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được trung
gian bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6,
IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại
thực bào và các tế bào lympho [31].
Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC


7
* Thuyết ống dẫn
- Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là
do sự tắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu là vùng cơ oddi, thuyết này giải
thích cho các bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật, tụy, túi thừa tá
tràng, sỏi tụy, tụy đôi [44]. Trong đó phải kể đến vai trò trào ngược của dịch
mật vào đường tụy mà bình thường không xảy ra do lưu lượng dịch tụy lớn
hơn dịch mật, đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm. Sự tắc nghẽn và sự ứ
trệ của dịch tụy đã làm ngập yếu tố ức chế trypsin. Tất cả các yếu tố trên đây
có thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hóa enzym.
* Thuyết trào ngược
- Sự trào ngược của dịch tá tràng: khi đến tá tràng các enzym tụy đã
được hoạt hóa, đường đi của sỏi qua cơ vòng oddi giữ lại không hoàn toàn,
kết quả là dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngược
vào ống tụy gây viêm tụy cấp.
- Sự trào ngược của dịch mật: thuyết này giải thích cho VTC do giun và
sỏi kẹt vào bóng Valter đã làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây hiện

tượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu.
* Thuyết tự tiêu
- Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protit ( trypsinogen, chymotrypsinogen,
proelastase, phospholipase A2 ) được hoạt hóa ngay trong tuyến tụy, có rất nhiều
yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như: nội độc tố, ngoại độc tố, siêu vi
trùng, tình trạng thiếu máu, thiếu khí và chấn thương trực tiếp vào vùng
tụy…, có thể gây hiện tượng hoạt hóa enzym.
* Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy
- Bình thường niêm mạc của ống tụy chỉ thấm qua được các chất có
trọng lượng phân tử dưới 300 Da. Ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tính
thấm được sinh ra khi sử dụng các chất như: rượu, histamin, canxi,
prostaglandin E, và do sự trào ngược dịch mật. Khi đó hàng rào niêm mạc ống


8
tụy có thể cho thấm qua các chất có phân tử lớn đến 20.000 – 25.000 Da.
Điều đó làm cho các phospholipase A, trypsin, elastase có thể thoát vào mô kẽ
tuyến tụy gây VTC.
* Thuyết oxy hóa quá mức
- Năm 1993 Levy đã đưa ra thuyết oxy hóa quá mức. Theo thuyết này
VTC được khởi phát là do sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và các
peroxyde được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom P450.
Sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rất quan trọng
và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này do sự giảm
glutathion cũng gây ra VTC. Điều này giải thích vai trò của một số thức ăn
gây VTC.
* Các thuyết khác cho rằng trong VTC hoại tử là do hiện tượng tự miễn
hơn là vai trò tự tiêu. Vai trò các cytokin, của các yếu tố hoại tử u, điều này
giải thích các biến chứng xa như tổn thương viêm phổi trong VTC nặng.
¾ Sự sản xuất các cytokine trong viêm tụy cấp.

Sau khởi đầu với sự tổn thương các tế bào tuyến tụy, các tế bào viêm dinh vào
lớp nội mô do có sự xuất hiện của nhiều loại phân tử kết dính như ICAM-1, L và E-
selectin… dẫn đến tăng cường khả năng thâm nhiễm của các tế bào bạch cầu vào mô
tụy viêm. Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất các chất trung gian viêm trong VTC
là các tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch cầu trung tính, tế bào lympho, và các
đại thực bào, tế bào đơn nhân. Có rất nhiều chất trung gian khác nhau về hóa học và
chức năng được sản xuất ra trong quá trình viêm như nitric oxide (NO), các cytokine,
các chất oxy hóa, các chất chuyển hóa của acide arachidonic. Các đáp ứng này dẫn
đến tăng tính thấm mạch, điều biến sự di chuyển của các bạch cầu, phá hủy mô tại
chỗ, và gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi và các cơ quan khác.
Khởi đầu đáp ứng lâm sàng với VTC là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, mà khi
tồn tại dai dẳng sẽ gây tổn thương tổ chức nặng thêm và nhiễm trùng, hậu quả cuối
cùng là gây hội chứng suy đa tạng và tử vong. Các chất trung gian chủ yếu


9
của quá trình này là IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình viêm được đối trọng
bởi phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng của IL-10 và IL-4, có khả
năng ức chế sự phân bào của các tế bào lympho T và giảm sản xuất các
cytokine [39].
Nhiều nghiên cứu cho thấy các cytokine đóng vai trò trung gian chủ chốt trong
việc phát triển các biến chứng trong VTC nặng, đặc biệt là biến chứng suy đa tạng, là
nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở các bệnh nhân VTC. Nghiên cứu trên in vitro
người ta thấy sự sản xuất TNF-α, IL-6 và IL-8 từ các tế bào đơn nhân được tách từ
máu ngoại vi của các bệnh nhân VTC có biến chứng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm
không có biến chứng [38].
Trong lâm sàng, nồng độ các cytokine này được phát hiện sớm ngay trong ngày
đầu của bệnh và tăng cao có ý nghĩa trong các trường hợp VTC nặng ( có biến chứng
suy đa tạng hoặc biến chứng tại chỗ như hoại tử) và tử vong [42]. Do đó trong điều trị,
lọc máu liên tục là một biện pháp có khả năng loại bỏ các cytokine viêm ra khỏi máu,

cần được áp dụng sớm đối với các trường hợp viêm tụy cấp nặng.
1.1.2.2. Tăng áp lực ổ bụng trong VTC
Áp lực ổ bụng bình thường 0-7 cmH2O, tổn thương sinh lý bắt đầu khi
áp lực tăng lên 10-13 cmH2O. Khi áp lực tăng > 26 cmH2O làm xuất hiện các
tổn thương tổ chức không hồi phục, cuối cùng dẫn đến suy đa tạng. Đa số các
tác giả thống nhất tăng áp lực ổ bụng (ALOB) là khi ALOB ≥ 12 mmHg (16
cmH2O) [17], [24].
Phân độ tăng ALOB theo hội khoang bụng thế giới năm 2006
• Độ I: 12-15 mmHg (16-20 cmH2O)
• Độ II: 16-20 mmHg (21-27 cmH2O)
• Độ III: 21-25 mmHg (28-34 cmH2O)
• Độ IV: >25 mmHg (>34 cmH2O)


10
Quá trình dẫn tới tình trạng tăng ALOB là phù phản khoảng kẽ trong
ruột và mạc treo vì tổn thương nội mô mao mạch. Tổn thương nội mô mao
mạch này xuất hiện do các nguyên nhân như nhiễm trùng, chảy máu… dẫn tới
thiếu máu cục bộ và giải phóng cytokines gây giãn mạch và tăng tính thấm
thành mạch. ALOB tăng cao ảnh hưởng nghiêm trọng tới sự tưới máu của tất
cả các cơ quan. Kết quả thiếu máu tổ chức lại thúc đẩy một vòng xoắn của
quá trình viêm, sự thoát mạch, phù ruột và áp lực ổ bụng ngày càng tăng.
[25], [26].
Tăng ALOB rất thường gặp trong viêm tụy cấp nặng (78-84%), tăng
biến chứng suy đa tạng và kéo dài thời gian nằm viện. Viêm tụy cấp nặng có
hoại tử, phù, dịch quanh tụy và ổ bụng kết hợp tình trạng liệt ruột cơ năng làm
cho ALOB tăng cao. ALOB tăng lên làm giảm áp lực tưới máu ổ bụng, giảm
tưới máu tụy và hoại tử dần tụy càng làm nặng thêm tình trạng bệnh [28],
[47], [37], [36].

VTC
Giải phóng
cytokine
Giãn mạch
tăng tính
thấm
Phù ruột,
dịch ổ bụng
Tăng ALOB
Thiếu máu
ruột
Sơ đồ cơ chế tăng ALOB trong VTC ( De Waele J.J [25])




11
1.1.2.3. Tổn thương cơ quan trong VTC
- Tim mạch: giảm huyết áp ( HA ) hoặc trụy mạch là do giảm khối lượng
tuần hoàn hoặc do sốc. Nguyên nhân do phối hợp nhiều yếu tố: nhiễm trùng,
nhiễm độc, xuất huyết và thoát dịch, tràn dịch màng tim, tràn dịch ổ bụng tăng
áp lực ổ bụng.
- Hô hấp: tràn dịc màng phổi, xẹp phổi hoặc viêm đáy phổi do dòng
dịch viêm hoặc do yếu tố hoại tử u ( TNF ). Có tới 20% bệnh nhân viêm tụy
cấp nặng có ARDS.
- Máu: có thể gây hội chứng đông máu nội mạch rải rác do tăng đông
máu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.
- Tiêu hóa: chảy máu dạ dày – ruột, là một biến chứng streess do đau
và nhiễm trùng, nhiễm độc có thể do huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch
lách dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do rối loạn đông máu.

- Thận: suy thận lúc đầu là suy thận chức năng do giảm thể tích tuần
hoàn. Hoại tử thận và thượng thận trái là một biến chứng ít gặp do viêm lan tử
tụy. Có thể gây hoại tử ống thận do giảm tưới máu thận, do viêm tắc tĩnh
mạch và động mạch thận nằm trong bệnh cảnh chung của viêm tắc mạch.
1.1.3. Chẩn đoán Viêm tụy cấp.
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xảy ra hết sức cấp tính, đột
ngột và diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc
biệt là trong viêm tụy cấp thể hoại tử [5].
* Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp. Điển hình là cơn
đau bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang hai
bên mạng sườn, xiên sau lưng. Đau dữ dội nhất sau vài giờ và kéo dài nhiều
giờ, nhất là ở người béo sau bữa ăn nhiều rượu, thịt, song có khi khởi phát tự
nhiên [28].


12
- Nôn: nôn xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 70 – 80% các
trường hợp [29], sau nôn đau vẫn không thuyên giảm.
- Bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột cơ năng.
* Triệu chứng thực thể:
Bụng chướng hơi, có phản ứng cục bộ vùng trên rốn. Điểm sườn – thắt
lưng đau, có thể đau ở bên phải hoặc bên trái hoặc đau cả hai bên. Có thể thấy
vàng da kèm theo gan to, túi mật to. Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bên
mạng sườn (dấu hiệu Grey – Turner ) hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệu
Cullen ). Hai dấu hiệu này thường là hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện của
chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy và là dấu hiệu nặng [29].
* Triệu chứng toàn thân:
- Sốt: bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm nhiễm

đường mật do sỏi, giun hoặc hoại tử tụy rộng.
- Mạch, huyết áp: đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định.
Với những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có tình trạng sốc:
mạch nhanh, huyết áp động mạch thấp, người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi,
tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ đờ mệt mỏi.
1.1.3.2. Cận lâm sàng
¾ Xét nghiệm sinh hóa và huyết học
* Sinh hóa:
- Trong 70% các trường hợp khi Amylase máu tăng > 3 lần bình
thường, kết hợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán viêm tụy cấp [5]. Amylase máu
tăng sau đau 1 – 2 giờ và tăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường sau 2 – 3
ngày.
- Lipase: Trong viêm tụy cấp lipase trong huyết tương tăng cao có giá
trị chẩn đoán viêm tụy cấp hơn là amylase tăng. Hơn nữa thời gian tăng lipase
trong máu kéo dài hơn amylase, do đó nó là một xét nghiệm để chẩn đoán và
theo dõi viêm tụy cấp tốt hơn.


13
- Ure máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu tăng do
giảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon. Canxi máu tăng trong
vêm tụy cấp nặng có thể là do giảm Albumin máu, do tác dụng với axit béo
tạo thành xà phòng ( các vết nến ); bilirubin có thể tăng khi có nguyên nhân
tắc nghẽn hoặc viêm phù nề đầu tụy; LDH máu tăng > 350 UI thì có ý nghĩa
tiên lượng nặng.
- Xét nghiệm protein C phản ứng cũng là một yếu tố để tiên lượng
bệnh.
* Huyết học:
- Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
- Hematocrit tăng do tình trạng cô đặc máu.

- Ở thể nặng có thể có hiện tượng đông máu rải rác trong lòng mạch.
¾ Chẩn đoán hình ảnh
* Chụp Xquang
- Bụng: có thể gặp các hình thái bụng nhiều hơi, các quai ruột ở gần tụy
giãn. Chụp ổ bụng không chuẩn bị để chẩn đoán phân biệt với thủng tạng rỗng.
- Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi nhất là màng phổi trái.
* Siêu âm: qua siêu âm có thể thấy
- Thể tụy phù: Dấu hiệu trực tiếp là tụy to, có thể to toàn bộ hay từng
phần. Cấu trúc tụy thay đổi, giảm âm do dịch tích tụ, bờ viền tụy lồi lõm
không đều và không nét, nhưng vẫn phân biệt được với tổ chức xung quanh,
có thể thấy dịch quanh tụy và ở trong ổ bụng.
- Thể hoại tử: tụy to khu trú hoặc lan tỏa, bờ tụy không đều. Cấu trúc
âm hỗn hợp: các đám đậm âm xen kẽ giảm âm do hoại tử và chảy máu. Dịch
quanh tụy, ổ bụng, có khi thấy dịch không trong.
- Siêu âm còn theo dõi tiến triển của viêm tụy cấp: hoại tử lan tràn, cổ
trướng xuất hiện nang giả tụy và áp xe tụy.


14
- Ngoài ra siêu âm còn để thăm dò đường mật: sỏi đường mật, giun
chui ống mật, ống tụy…
- Hạn chế của siêu âm là khi bụng chướng hơi nhiều thì không chẩn đoán được.
* Chụp cắt lớp vi tính ( CT )
Đây là phương pháp có giá trị chính xác trong chẩn đoán cũng như
trong tiên lượng bệnh, cho biết rõ hình ảnh, kích thước, mức độ tổn thương ở
tụy và quanh bụng [12], [20], [19].
Hình ảnh của viêm tụy cấp thể phù to hơn bình thường nhưng thuốc không
ngấm ra ngoài tụy, các mạch máu giãn, tăng, nhưng tỷ trọng của tụy đồng đều.
Ngược lại, nếu là tụy chảy máu thì thuốc sẽ ngấm ra ngoài tụy, nhưng
tỷ trọng tụy không đồng đều một cách rõ ràng, và có vùng không ngấm thuốc

cản quang, chứng tỏ có hiện tượng nghẽn mạch và hoại tử ở nơi đó.
* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI )
Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán và tiên lượng như chụp cắt lớp
vi tính, song không phải dùng nguồn bức xạ ion hóa nên hình ảnh các tổ chức
phần mềm rõ nét trên ảnh, không gây độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc.
Có thể nhận biết được những tổn thương khi còn rất nhỏ.
1.1.3.3. Chẩn đoán thể bệnh
¾ Dựa vào CT hoặc siêu âm
- Viêm tụy cấp thể phù
+ Tụy tăng thể tích toàn bộ hay từng phần.
+ Sau tiêm thuốc cản quang tụy giảm mật độ tương đối đồng đều.
+ Không có tiết dịch ngoài tụy.
- Viêm tụy cấp thể hoại tử
+ Tụy tăng thể tích từng phần hay toàn bộ.
+ Sau tiêm thuốc cản quang tụy có những ổ giảm mật độ rõ.
+ Bờ tụy không rõ.
+ Có xuất tiết ngoài tụy.


15
¾ Dựa vào lâm sàng
- Viêm tụy cấp nặng: biểu hiện bằng các triệu chứng suy tạng và hoặc
có các biến chứng tại chỗ như hoại tử, áp xe hay nang giả tụy.
- Viêm tụy cấp nhẹ: biểu hiện rối loạn nhẹ chức năng các cơ quan và
phục hồi hoàn toàn, không có đặc trưng mô tả của viêm tụy cấp nặng.
1.1.4. Biến chứng của Viêm tụy cấp [40]
1.1.4.1. Biến chứng tại chỗ
- Hoại tử tụy: là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết,
nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy, tạo thành một chất dịch màu đỏ hoặc
xám đen, lẫn những mảnh tổ chức hoại tử, những ổ này có thể ở trong nhu mô

tụy, có khi lan tỏa ra toàn bộ tụy, có khi lan ra xung quanh tụy, tới rễ mạc treo
đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, sau phúc mạc và lan theo rãnh thành đại
tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas.
- Áp xe tụy: là ổ mủ khu trú ở tụy, hoặc gần tụy, có những mảnh tổ
chức hoại tử, thường xuất hiện muộn vào tuần thứ 3 – 4 và thường có sốt cao,
dao động.
- Nang giả tụy: là những tổ chức dịch tụy được bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc tổ
chức hạt, được hình thành trong 4 tuần đầu của bệnh, những nang này thường thấy ở
tụy, quanh tụy, khi nang này bị bội nhiễm sẽ tiến triển thành áp xe.
- Cổ trướng: do thủng hoặc vỡ các ống tụy hoặc dò nang giả tụy vào ổ
bụng. Nếu có xuất huyết do hoại tử mạch máu, thì dịch cổ trướng có máu.
1.1.4.2. Biến chứng toàn thân
- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt.
- Hô hấp: tràn dịch màng phổi, viêm phổi, có thể gây ARDS.
- Máu: có thể gây hội chứng đông máu nội mạch rải rác do tăng đông
máu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.
- Tiêu hóa: có thể chảy máu dạ dày – ruột.
- Thận: suy thận lúc đầu là suy thận chức năng, sau là suy thận thực tổn.


16
1.1.5. Tiên lượng Viêm tụy cấp
Tiên lượng trong viêm tụy cấp đóng vai trò hết sức quan trọng giúp
thầy thuốc có thái độ xử trí kịp thời.
Các yếu tố để đánh giá tiên lượng
¾ Các dấu hiệu báo hiệu suy tạng trên lâm sàng
- Huyết áp tối đa < 90 mmHg, hoặc giảm 30 – 40 mmHg so với trước.
- PaO2 < 60 mmHg.
- Nước tiểu < 50 ml/h, ure, creatinin máu tăng.
- Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h.

- Áp lực ổ bụng tăng.
¾ Các dấu hiệu sinh học: [29], [40]
* Bảng các yếu tố tiên lượng của Ranson
Khi mới nhập viện Trong vòng 48 giờ sau vào viện
+ tuổi > 55 + Hematocrit giảm > 10%
+ BC > 16.000/mm
3
+ Ure tăng > 5mg/dl
+ LDH > 350 U/L + Canxi < 1,9 mmol/l
+ AST (GOT ) > 250 U/L

+ P
a
O
2
< 60 mmHg
+ Glucose > 11 mmol/l + Mất nước > 6000 ml
+ Albumin máu giảm < 32 g/l
Mỗi dấu hiệu, mỗi xét nghiệm được coi là một yếu tố tiên lượng và là
một điểm. Dựa trên bảng điểm Ranson, những bệnh nhân càng có nhiều yếu
tố nguy cơ thì bệnh càng trầm trọng và tỷ lệ tử vong càng cao.
- Tính điểm: nếu bệnh nhân
+ < 3 điểm: xếp loại nhẹ
+ 3- 5 điểm: xếp loại nặng
+ > 5 điểm: rất nặng