đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\



V TH HNG CHNH


ĐáNH GIá HIệU QUả của phơng pháp
GÂY TÊ NGOI MNG CứNG trong chuyển dạ đẻ
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG




LUN VN THC S Y HC




Hà Nội 2010

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\


V TH HNG CHNH


ĐáNH GIá HIệU QUả của phơng pháp
GÂY TÊ NGOI MNG CứNG trong chuyển dạ đẻ
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG


Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số : 60.72.13

LUN VN THC S Y HC

Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyn Vit Tin




H Nội - 2010
Lêi c¶m ¬n

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tôi được bày tỏ lòng
biết ơn chân thành tới:
- Ban Giám hiệu, Khoa sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.

- Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện cho
tôi được tham gia và hoàn thành khóa học này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư- Tiến sĩ
Nguyễn Viết Tiến, Chủ nhiệm bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội,
Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Chủ tịch hội Phụ Sản Việt Nam,
người thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn cho tôi, đã tận tình dạy dỗ, cung cấp
cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quí báu và cho tôi những điều
kiện thuận lợi nhất để thực hiện đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Vương Tiến Hòa, PGS.TS Nguyễn Hữu
Tú, TS. Đặng Thị Minh Nguyệt, TS. Phạm Thị Thanh Hiền, TS. Lê Hoàng đã cho
tôi những nhận xét quan trọng, những ý kiến đóng góp giá trị cho luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn
Ban Lãnh Đạo cùng tập thể các CBCNVC
bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển-Uông Bí và
ba khoa khối Sản phụ đã tạo mọi
điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia
đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi hoàn
thành luận văn.

. Hà Nội, ngày 11 tháng 10 năm 2010


Vũ Thị Hồng Chính



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.


Hà Nội, ngày 11 tháng 10 năm 2010
Tác giả luận văn



Vũ Thị Hồng Chính



MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu – Sinh lý của người mẹ trong lúc mang
thai và khi chuyển dạ. 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tử cung. 3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu khung chậu. 3
1.1.3. Cơ chế đẻ 4
1.2. Cảm giác đau trong chuyển dạ. 5
1.2.1. So sánh đau trong chuyển dạ theo MELZACK. 5
1.2.2. Nguồn gốc của
đau: Có nhiều lý thuyết đưa ra để giải thích nguồn gốc
của đau trong chuyển dạ như sau 5
1.2.3. Đường thần kinh chi phối cảm giác đau: 6
1.2.4. Hậu quả của đau trong quá trình chuyển dạ. 7
1.2.5. Đánh giá mức độ đau. 9

1.3. Cảm giác mót rặn 11
1.4. Phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ 12
1.4.1 Lịch sử của phương pháp GTNMC. 12
1.4.2. Giải phẫu và sinh lý khoang ngoài màng cứng. 15
1.4.3. Tác dụng của GTNMC trong quá trình chuyể
n dạ 16
1.4.4.Thuốc dùng trong GTNMC 20
1.5. Chỉ định, chống chỉ định của phương pháp 23
1.5.1. Chỉ định 23
1.5.2. Chống chỉ định 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1. Nhóm gây tê ngoài màng cứng 24
2.1.2. Nhóm không gây tê NMC 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu. 25
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: 25
2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu: 25
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu. 26
2.3.1. Chuẩn bị nhân lực 26
2.3.2. Các công cụ trong quá trình nghiên cứu 26
2.3.3. Phương pháp tiến hành 28
2.4. Các biến số và định nghĩa các biến dùng trong nghiên cứu. 31
2.5. Xử lý số liệu 35
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 36
3.1.1. Tuổi sản phụ 36
3.1.2. Nghề nghiệp 36
3.1.3. Số lần sinh 37

3.2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp GTNMC trong chuyển dạ đẻ. 38
3.2.1. Thời gian xuất hiện giảm đau sau khi GTNMC 38
3.2.2. Liều lượng thuốc đã dùng. 38
3.2.3. Thang điểm đau theo VAS 39
3.2.4. Hiệu quả giảm đau theo Oates 40
3.2.5. Thời gian chuyển dạ tích cực 40
3.2.6. Thời gian sổ thai 41
3.2.7. Cách thức đẻ. 42
3.2.8. Lý do đẻ forceps. 43
3.2.9. Lý do mổ lấ
y thai 43

3.2.10. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh sau phút thứ nhất và phút thứ 5 44
3.3. Mức độ an toàn và tác dụng không mong muốn của phương pháp
GTNMC 44
3.3.1. Truyền oxytocin 44
3.3.2. Thay đổi về mạch, huyết áp của sản phụ. 45
3.3.3. Thay đổi về tim thai, tần số cơn co tử cung và cường độ cơn co tử cung.46
3.3.4.Mức độ phong bế vận động. 48
3.3.5.Tác dụng không mong muốn 48
3.3.6. Sự hài lòng của sản phụ 51
Chương 4:
BÀN LUẬN 52
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. 52
4.1.1. Tuổi sản phụ 52
4.1.2. Nghề nghiệp của sản phụ 53
4.1.3. Số lần sinh của sản phụ 53
4.2. Đánh giá về hiệu quả của phương pháp GTNMC trong chuyển dạ đẻ.54
4.2.1. Thời gian xuất hiện giảm đau. 54
4.2.2. Liều lượng thuốc đã dùng. 54

4.2.3. Thang điểm đau theo VAS. 55
4.2.4. Hiệu quả giảm đau 56
4.2.5. Thờ
i gian chuyển dạ ở pha tích cực. 57
4.2.6. Thời gian sổ thai 57
4.2.7. Cách thức đẻ. 58
4.2.8. Lý do đẻ forceps. 58
4.2.9. Lý do mổ lấy thai 59
4.2.10. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh sau phút thứ nhất và phút thứ 5 59
4.3. Mức độ an toàn và tác dụng không mong muốn của phương pháp
GTNMC 60

4.3.1. Truyền Oxytocin 60
4.3.2. Thay đổi về mạch, huyết áp của sản phụ. 60
4.3.3. Thay đổi về tim thai, cường độ cơn co tử cung, tần số cơn co tử cung.61
4.3.4.Mức độ phong bế vận động. 62
4.3.5. Tác dụng không mong muốn 63
4.3.6. Sự hài lòng của sản phụ. 67
KẾT LUẬN 69
KIẾN NGHỊ 70
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CTC : Cổ tử cung.
CCTC : Cơn co tử cung.
DNT : Dịch não tủy.
GMHS : Gây mê hồi sức.

GT : Gây tê.
GTNMC : Gây tê ngoài màng cứng.
HA : Huyết áp.
HATĐ : Huyết áp tối đa.
HATT : Huyết áp tối thiểu.
NMC : Ngoài màng cứng.
PM : Phòng mổ.
TM : Tĩnh mạch.
TSM : Tầng sinh môn.
SP : Sản phụ
VAS : Visual analog scale.
XHGĐ : Xuất hiện giảm đau.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Mức độ đau theo thang điểmVAS……………………………31
Bảng 2.2: Chỉ số Apgars của trẻ sơ sinh……………………………… 32
Bảng 2.3: Mức độ phong bế vận động theo Bromage……………………33
Bảng 3.1: Tuổi của sản phụ 36
Bảng 3.2: Nghề nghiệp cuả sản phụ 36
Bảng 3.3: Thời gian xuất hiện giảm đau 38
Bảng 3.4: Liều lượng thuốc đã dùng 39
Bảng 3.5: Thang điểm đau theo VAS 39
Bảng 3.6: Hiệu qu
ả giảm đau theo Oates 40
Bảng 3.7: Thời gian chuyển dạ ở pha tích cực 40
Bảng 3.8: Thời gian sổ thai 41
Bảng 3.9: Cách thức đẻ 42
Bảng 3.10: Lý do đẻ forceps. 43
Bảng 3.11: Lý do mổ lấy thai 43

Bảng 3.12 : Chỉ số Apgar của tré sơ sinh sau phút thứ nhất và phút thứ 5. 44
Bảng 3.13: Số sản phụ truyền Oxytocin 44
Bảng 3.14: Thay đổi về mạch, huyết áp của sản phụ 45
Bảng 3.15: Thay đổi về tần s
ố cơn co tử cung, cường độ cơn co tử cung và
tần số tim thai. 46
Bảng 3.16: Mức độ phong bế vận động 48
Bảng 3.17: Triệu chứng đau đầu sau GTNMC. 48

Bảng 3.18: Triệu chứng đau lưng sau GTNMC 49
Bảng 3.19: Buồn nôn, nôn sau GTNMC 49
Bảng 3.20: Rét run sau GTNMC 50
Bảng 3.21: Các tác dụng không mong muốn khác. 50
Bảng 3.22: Sự hài lòng của sản phụ 51
Bảng 4.1: So sánh liều lượng thuốc tê của các tác giả 55
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ giảm đau của các tác giả. 56


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ số lần sinh của các sản phụ. 37
Biểu đồ 3.2: Cách thức đẻ 42
Biểu đồ 3.3: Thay đổi về mạch huyết áp của sản phụ 45
Biểu đồ 3.4: Thay đổi tần số cơn co tử cung 46
Biểu đồ 3.5: Thay đổi cường độ cơn co tử cung 47
Biểu đồ 3.6: Thay đổi tần số tim thai 47



1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai và sinh con là thiên chức của người phụ nữ, tuy nhiên để thực
hiện thiên chức của mình mọi sản phụ đều phải vượt qua nỗi đau đớn trong
chuyển dạ. Cơn đau trong chuyển dạ được so sánh với cơn đau trong cắt bỏ
chi mà không dùng thuốc tê [61]. Chính cơn đau này làm sản phụ lo lắng, gây
tình trạng tăng tiết ACTH, tăng cortisol, tăng epinephrine, norepinephrin làm
tăng huyết áp, thay đổi nhu cầu tiêu thụ oxy, ả
nh hưởng đến lưu lượng máu tử
cung – rau thai gây thai suy [27],
[28], [61]. Ở những sản phụ có bệnh lý tim
mạch, nội tiết, cơn đau còn gây tình trạng đặc biệt nguy hiểm đến tính mạng
người mẹ do làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy, tăng cung lượng tim, rối loạn
thăng bằng kiềm toan [63]. Như vậy, nếu được giảm đau tốt trong chuyển dạ,
sản phụ sẽ tự tin, an tâm để “vượt cạn”, những sản phụ có bệnh lý có th
ể
mang thai, sinh con, giảm đi nỗi lo “được con mất mẹ”.
Đau, được hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP - International
Association for the Study of Pain) định nghĩa: ″đau là một tình trạng khó chịu
về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang bị tồn tại (có thực hoặc
tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn
thương ấy)”
[1], [7], [11], [61]. Ngày nay, người ta đánh giá đau như dấu hiệu
sinh tồn thứ 5 và trên lâm sàng phải được thăm dò, đo lường và điều trị giống
như mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.
Các phương pháp giảm đau trong sản khoa đã được đề cập từ rất sớm.
Phương pháp giảm đau “không dùng thuốc” như liệu pháp tâm lý, kích thích
điện qua da, châm cứu, thôi miên [15],[56]…Phương pháp giảm đau“dùng
thuố
c” như thuốc giảm đau, thuốc mê bốc hơi, thuốc tê vùng, tê tủy sống, tê
ngoài màng cứng…Mỗi một phương pháp đều có những ưu khuyết điểm

2
riêng nhưng đều có chung mục đích là góp phần cho việc sinh đẻ trở lên dễ
dàng hơn. Hiện nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê
ngoài màng cứng được các tác giả thống nhất là phương pháp an toàn, hiệu quả
cao và được sử dụng rộng rãi tại các nước phát triển như Anh, Pháp, Mĩ. Hàng
năm, tại Anh có khoảng 100.000 sản phụ được thực hiện gây tê ngoài màng
cứng trong chuyển dạ [45].
Tại Việ
t Nam, phương pháp GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ được
áp dụng thành công tại các trung tâm sản khoa lớn như bệnh viện Phụ Sản
Trung Ương, bệnh viện Việt Pháp, bệnh viện Từ Dũ, bệnh viện Hùng Vương
[11], [12], [15], bên cạnh đó vẫn còn những bàn cãi về tác dụng không mong
muốn của phương pháp này. Tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, số lượng
sản phụ được thự
c hiện giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng tăng dần từ
khi bệnh viện thực hiện qui chế về giảm đau trong đẻ, trên cơ sở đó chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê
ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Trung
Ương” nhằm hai mục đích:
1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của ph
ương pháp gây tê ngoài màng
cứng trong chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản trung ương.
2. Xác định độ an toàn và tác dụng không mong muốn của phương
pháp này.

3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu – Sinh lý của người mẹ trong lúc mang
thai và khi chuyển dạ.
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tử cung.
Tử cung gồm 3 phần: thân tử cung là khối cơ trơn có nhiều lớp, là nơi
xuất phát cơn co tử cung. Đoạn dưới tử cung là phần chỉ được thành lập khi
có cơn co tử cung, đoạn dưới tử cung có thể giãn nở
thụ động, giúp cho bình
chỉnh ngôi thai và truyền tải năng lượng của các cơn co tử cung đến cổ tử
cung. Cổ tử cung là phần thấp nhất, có thể giãn nở, dưới tác động của các cơn
co tử cung nó ngắn lại và mỏng dần trong chuyển dạ [4], [9].
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu khung chậu.
Khung chậu gồm:
Đại khung: cấu tạo bằng xương. Nơi đây đầu thai thự
c hiện quá trình
xuống và bắt đầu xoay theo trục thẳng đứng.
Tiểu khung: cấu tạo bằng xương cơ, dây chằng, có thể co giãn được.
Đây là phần quan trọng nhất vì ngôi thai phải lọt qua tiểu khung để sinh ra
qua âm đạo.
Eo trên: không giãn được do cấu tạo bằng xương, có khớp rất vững
chắc và cử động hạn chế. Phía sau eo trên được các cơ vùng thắt lưng chậu
che phủ.
Eo giữa: giãn được từ
ng phần ở hai bên dây chằng cùng-chậu và các

khuyết hông. Trở ngại chính của eo giữa là gai hông.
Eo dưới: phía trước là xương, phía sau là cơ gồm mô mềm của âm hộ
và tầng sinh môn [4], [9], [19], [52].


4
1.1.3. Cơ chế đẻ.
Quá trình đẻ diễn ra thuận lợi là sự kết hợp nhịp nhàng của 3 yếu tố:
khung chậu, thai nhi và cơn co tử cung. Thai nhi muốn qua được khung chậu
phải thu nhỏ các đường kính bằng nhiều cách để lọt, xuống, quay và sổ ra
ngoài. Cơn co tử cung là động lực chính thúc đẩy thai nhi di chuyển qua các
đoạn đường trong tiểu khung. Ngoài ra, các cơ thành bụng, cơ hoành và cơ
vùng chậu của người mẹ c
ũng tham gia vào quá trình đẻ. Cơ thành bụng và cơ
hoành co làm tăng áp lực trong ổ bụng, trực tiếp hay gián tiếp làm tăng áp lực
buồng tử cung. Cơ thắt lưng chậu là điểm tựa cho đầu và vai thai. Nó đẩy vai
về phía trước tạo điều kiện thuận lợi cho thai quay theo trục. Cơ nâng tạo
thuận lợi cho đầu quay về phía trước. Cơ đáy chậu giúp đầu ngửa tốt khi quay
quanh xương v
ệ [4], [9], [47] [51].
 Các giai đoạn của chuyển dạ: 3 giai đoạn [4], [8], [36],
[47].
• Giai đoạn I: xóa mở cổ tử cung: được tính từ khi có chuyển dạ thật sự
đến khi cổ tử cung mở hết (12-16 giờ).
- Ia: từ khi cổ tử cung xóa mở đến khi cổ tử cung mở 3cm. Thời
gian trung bình 8-10 giờ.
- Ib: từ khi cổ tử cung mở 3 cm đến khi cổ tử cung mở hết. Thời
gian trung bình 4-6 giờ.
Theo Friedman (1995), thời gian trung bình con so: 14,4 giờ, con dạ: 7,8 giờ.
• Giai đ

oạn II: sổ thai, tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai được sổ
ra ngoài.
Đối với đẻ con so, thời gian này từ 30 phút đến 1 giờ, trung bình 50 phút.
Theo Kilpatrick và Laros, khi cổ tử cung mở hết chỉ cần 2 đến 3 cơn rặn là
thai được sổ ra ngoài.
Đối với đẻ con rạ, thời gian này từ 15 phút đến 30 phút, trung bình 20 phút.

5
• Giai đoạn III: sổ rau, tính từ khi sổ thai đến khi sổ rau. Thời gian này từ
5 phút đến 30 phút.
1.2. Cảm giác đau trong chuyển dạ.
Đa số các thống kê đều hợp nhất với các con số gần như tương đương
nhau về tầm quan trọng của đau trong sinh đẻ, bao gồm 40% đau ít và dễ trấn
an (10% không đau), 60% đau nhiều (25% rất đau)
[56], [61].
1.2.1. So sánh đau trong chuyển dạ theo MELZACK.


Đau bỏng buốt Ö Õ Rách nát
Con so - không huấn luyện Ö
Con so - có huấn luyện Ö Õ Cắt đoạn chi

Con rạ - có huấn luyện Ö Õ Gãy xương
Đau lưng, đau trong ung thư Ö
Đau răng, viêm khớp Ö

1.2.2. Nguồn gốc của đau: Có nhiều lý thuyết đưa ra để giải thích nguồn gốc
của đau trong chuyển dạ
như sau :
Ở giai đoạn 1 của chuyển dạ: Do sự giãn nở CTC, do tử cung bị căng

và co thắt. Các lý luận mô tả nguồn gốc đau ở CTC:
• Sự giãn nở CTC, nghĩa là cơ trơn bị căng và giãn ra, giống như nguồn gốc
của đau các tạng
• Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau
• Cảm giác đau xuất hi
ện sau khi cơn co bắt đầu, khi áp lực đạt 25mmHg
và đây là áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và CTC [2], [10],
[48], [51], [61].
40
30
20
10
0
Chỉ số đau

6
• CTC và đoạn dưới rất ít sợi cơ và sợi đàn hồi, sẽ bị giãn ra khi sinh đẻ bình
thường. Hơn nữa, vùng này có rất nhiều thần kinh giao cảm (thay đổi theo
từng sản phụ) và sự kích thích các sợi giao cảm này gây co thắt CTC.
• Kích thích đau tại tử cung do áp lực đặt trên các thụ thể đau nằm giữa các
sợi cơ của tử cung. Các kích thích này xuất hiện khi có cơn co của tử
cung.
Ở giai đoạn 2 của chuyển dạ: Đau là do sự căng phồng ở phần khung
chậu. Ngoài ra, còn có cảm giác đau do dây chằng kéo trên phúc mạc, bàng
quang, niệu đạo và trực tràng. Cảm giác đau thay đổi theo:
• Kích thước của thai.
• Ngưỡng đau của từng sản phụ.
• Tốc độ dãn nở CTC.
• Ngôi thai.
• Cường độ và thời gian các cơn co.

• Dinh dưỡng kém, m
ệt mỏi, thiếu ngủ
• Các yếu tố tâm lý có nguồn gốc lo âu, vật vã hoặc stress [2], [10], [48],
[51], [61].
1.2.3. Đường thần kinh chi phối cảm giác đau:
Các sợi cảm giác cùng với sợi giao cảm, rồi hòa vào đám rối hạ vị, đi lên
tủy sống ở T
10
– L
1
vào giai đoạn 1 của chuyển dạ, xuống tận S
2
– S
4
ở giai
đoạn 2. Cũng giống như các hiện tượng đau khác, vẫn có điều hòa về phân
đoạn thần kinh và sự điều hòa trung ương.
Ngoài ra, sự kích thích các cấu trúc của khung chậu quanh tử cung tác
động đến các rễ bên cạnh, vùng thắt lưng thấp hoặc vùng cùng cao. Tử cung
còn nhận các sợi giao cảm của T
5
và L
2
, chúng tham gia vào sự điều hòa các
cơn co tử cung và lưu lượng máu tử cung. Sự phân bố thần kinh các cấu trúc
gây đau trong giai đoạn sổ thai, sổ rau chủ yếu là do các rễ S
2
, S
3
, S

4
, qua
trung gian thần kinh thẹn trong và các nhánh bên. Mặc khác, vùng tầng sinh

7
môn nông do thần kinh bì sau của đùi (S
1
, S
2
, S
3
), thần kinh gai chậu – bẹn
(L
1
), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục – đùi (L
1
, L
2
), các dây thần
kinh cùng – cụt (S
4
, S
5
) và thần kinh cụt chi phối.
Nói chung, những phân đoạn bị chi phối trải dài liên tục từ T
10
đến S
5
.
Trong giai đoạn đầu của chuyển dạ, đau hầu như xuất phát từ tử cung, được

dẫn truyền bởi các sợi không có myeline bao bọc loại C và các rễ từ T
10
đến
L
1
. Trong giai đoạn 2 của chuyển dạ, đau lan rộng ở vùng quanh tử cung
(phần phụ, dây chằng) và khi sổ thai - rau, đau lan đến tầng sinh môn, xương
cụt và trực tràng. Đau được dẫn truyền bởi các sợi được myeline bao bọc loại
Aδ và các rễ của S
1
, S
5
và L
1
, L2, [11], [45], [53].
1.2.4. Hậu quả của đau trong quá trình chuyển dạ.
Đau do cơn co tử cung tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với các
biến đổi do thai nghén tạo ra sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặc
biệt là nếu người mẹ có bệnh lý trước khi có thai [4]
,[9],[48],[52], [53], [60].
1.2.4.1. Đối với người mẹ.
• Các cơn co bóp tử cung gây tăng thông khí ở người mẹ, tăng tần số hô
hấp và thể tích khí lưu thông, tỉ lệ thuận với cảm giác đau. Thông khí
phút từ 10 lít/ phút có thể tăng lên đến 35 lít/phút. Tăng thông khí có
thể gây giảm CO
2
ở người mẹ nặng nề (≤ 20 mmHg), gây kiềm hô hấp
(pH = 7,55 – 7,60) [13], [26].
• Tăng thông khí, trong giai đoạn tử cung dãn, kèm theo giảm thông khí phế
nang tương đối kéo dài, có thể gây thiếu oxy cho mẹ, hậu quả dẫn đến

thiếu oxy máu và nhịp tim chậm cho thai nhi.
• Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm do thận đào thải
Bicarbonate. Phối hợp với nhịn đói và một phần với chuyể
n hóa yếm khí,
sẽ dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, có thể ảnh hưởng đến thai nhi.

8
• Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% khi cổ tử cung dãn và 45%
trong giai đoạn sổ. Ngoài ra, trong mỗi lần tử cung co bóp, lưu lượng này
còn tăng 20 – 25%. Sở dĩ tăng như thế là do có 250 – 300 ml máu từ tử
cung được đưa vào tuần hoàn chung cơ thể.
• Hoạt động của hệ giao cảm bị kích thích do đau và tâm trạng lo âu.
• Huyết áp động mạch tâm thu và tâm trương cũng tăng song song trong khi
tử cung co bóp. Hiệ
n tượng tăng đồng thời của lưu lượng tim và huyết áp
làm tăng đáng kể công của tim trái, thông thường có thể chịu đựng được
nếu không có bệnh lý tim mạch.
• Tăng hoạt động giao cảm và đau làm cho vận động tiết niệu và tiêu hóa
giảm, dễ dẫn đến nôn – buồn nôn.
• Sự giải phóng nhiều nội tiết tố như: Cortisol, ACTH và Catecholamine do đáp
ứng với stress cũng tham gia mộ
t phần vào các hiện tượng trên [4], [9], [63].
1.2.4.2. Đối với thai nhi:
• Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao, hậu
quả chính là giảm trao đổi các khí – rau thai. Tác dụng này có thể nhiều
hơn bởi những sự thay đổi của người mẹ do đau và stress. Phân phối oxy
cho thai nhi giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của người mẹ.
Nhiễm kiềm hô hấp làm di chuyển đường cong phân ly Hémoglobine sang
trái và dẫn đến co thắt các mạch máu rốn. Dòng máu rố
n còn bị giảm

nhiều hơn do nồng độ Noradrénaline và Cortisol ở huyết tương mẹ tăng.
• Trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ, thai nhi
thích nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thể chịu
đựng được những lúc thiếu tưới máu rau như: tăng tần số tim, tích lũy
Oxy trong tuần hoàn thai nhi và trong các khoảng liên nhung mao [28],

[30],[62].

9
1.2.5. Đánh giá mức độ đau.
Ngày nay có khá nhiều kỹ thuật lâm sàng để lượng giá đau và đáp ứng
của đau với điều trị, phương pháp tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá mức đau
của mình hơn là sự đánh giá của người quan sát, việc quan sát các biểu hiện
của đau và các dấu hiệu sống là những biện pháp không đáng tin cậy và không
nên sử dụng
để đánh giá đau trừ khi bệnh nhân không có khả năng giao tiếp.
Biểu hiện đau của bệnh nhân và sự tự đánh giá đau của họ cũng không luôn
luôn nhất quán với nhau có lẽ là do sự khác nhau về khả năng chịu đựng đau.
Ở người trưởng thành có 3 phương pháp phổ biến để tự đánh giá đau:
- Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale -
VAS), là thang điểm đượ
c đánh giá dựa theo một thước dài 10 cm, mặt thước
phía bệnh nhân có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau, đầu tận cùng bên trái
tương ứng với không đau, còn tận cùng đầu kia là đau nhất có thể tưởng
tượng được [22],[30],[70]. Mặt thước phía thầy thuốc được chia thành 10
vạch. Bệnh nhân được yêu cầu di chuyển và định vị con trỏ trên thước
tương ứng với mức đau của mình. Mặ
t sau thước khoảng cách từ điểm bệnh
nhân chỉ ra đến điểm “0” chính là điểm VAS. Thang điểm này được nhiều
tác giả sử dụng do nó dễ nhớ, dễ tưởng tượng, và bệnh nhân chỉ cần nhìn

vào hình đồng dạng tương ứng là có thể chỉ được mức độ đau của mình,
thang điểm này có thể đánh giá được ngay cả khi bệnh nhân vẫn còn ống
nộ
i khí quản thậm chí còn đang thở máy.



10


Hình tượng thứ 1 E (tương ứng từ 0 – 1) : không đau
2 D 1 – 3 : đau nhẹ
3 C 4 – 6 : đau vừa
4 B 6 – 8 : rất đau
5 A 8 – 10 : đau không chịu được nữa
* Dựa vào thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo
Oates [22], [30]:
+ Tốt : Điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm
+ Khá : Từ 2,5 đến 4,0 đi
ểm
+ Trung bình : Từ 4,0 đến < 7,5 điểm
+ Kém : Từ 7,5 đến 10 điểm
- Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số (Verbal Numerical
Rating Scale- VNRS): cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được
hướng dẫn thang điểm đau, điểm “0’’ tương ứng với không đau cho đến điểm
“10’’ là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được, rồi lượ
ng giá và trả lời bằng
số ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ “1-10’’.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical
Rating Scale- CRS):

11
Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và bệnh nhân
được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương ứng với mức độ nào
trong 6 mức độ từ không đau (none), cho đến đau nhẹ (mild), đau vừa phải
(moderate), đau dữ dội (severe), đau rất dữ dội (very severe), cho đến đau
nhất có thể tưởng tượng được (Worst pain imaginable) [22], [30],
[61], [70].
Đau nên được đánh giá một cách đều đặn trong quá trình chuyển dạ và
cần tăng số lần đánh giá nếu đau không được kiểm soát tốt hoặc có sự thay
đổi về kích thích gây đau hoặc liệu pháp điều trị đau.
1.3. Cảm giác mót rặn.
Cảm giác mót rặn có là do sự hoạt động tích cực của cơ thành bụng và
cơ hoành, làm tăng áp lực ổ bụng trực tiếp hay gián tiế
p gây tăng áp lực
buồng tử cung, phối hợp với cơn co tử cung co thắt tống thai ra ngoài. Bản
chất của lực rặn khi đẻ cũng giống như lực rặn tống phân ra ngoài nhưng
cường độ mạnh hơn. Trong giai đoạn sổ thai, áp lực buồng ối lúc rặn có thể
lên rất cao, đến 120- 150 mmHg, trong đó áp lực cơn co thành bụng đóng góp
60-100 mmHg. Cảm giác mót rặn là một phản xạ
tự nhiên xảy ra do sự căng
tầng sinh môn bởi sự đi xuống của đầu thai nhi và sự kích thích gián tiếp lên
thành trực tràng. Cảm giác này xuất hiện vào giai đoạn II khi đầu thai đã lọt
và tăng dần theo độ lọt của đầu thai. Đôi khi cảm giác mót rặn xuất hiện sớm
hơn vào giai đoạn I của chuyển dạ, nhất là đối với ngôi chỏm kiểu thế sau.
Cảm giác mót rặ
n để sản phụ rặn gây tăng áp lực ổ bụng là rất cần thiết nhưng
sẽ vô ích nếu cổ tử cung chưa đủ điều kiện mà còn gây mệt cho sản phụ.
Chuyển dạ kéo dài cũng làm sản phụ mệt mỏi và rặn yếu làm tăng nguy cơ
nhiễm trùng, ảnh hưởng tới sức khỏe người mẹ và thai nhi. Mặc dù cảm giác

mót rặn là phản xạ t
ự nhiên nhưng đôi khi sản phụ không biết sử dụng để đạt
được hiệu quả cao nên người thầy thuốc phải hướng dẫn, có thể kết hợp thêm

12
thuốc tê liều thấp, lặp lại. Theo các tác giả, thực hiện giảm đau bằng gây tê
ngoài màng cứng không làm mất cảm giác mót rặn trong đa số các trường hợp
[36] ,[45].
1.4. Phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ.
- Có nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng trong chuyển dạ đẻ:
+ Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc: thư giãn, tập thở, liệu
pháp tâm lý, sinh lý, thôi miên, châm cứu…
+ Các phương pháp dùng thuốc: thu
ốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung
ương, các phương pháp gây tê tuỷ sống, gây tê trục thần kinh, gây tê đám rối…
- Hiện nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ được áp dụng rộng
rãi nhất là phương pháp GTNMC với sự phối hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm
đau trung ương.
Định nghĩa: GTNMC là đưa thuốc tê vào khoang NMC làm tê các rễ
thần kinh tuỷ sống qua nó, từ đó gây tê các vùng ở ngoại biên phụ thuộc vào
các dây thầ
n kinh này [24], [46], [50].
1.4.1 Lịch sử của phương pháp GTNMC.
Trên thế giới
Năm 1885, J. Leonard Corning chuyên gia thần kinh, cho rằng có thể
bơm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, tác giả nghĩ rằng từ đó thuốc
ngấm dần vào tủy sống gây ra tác dụng tê [1],
[11], [41].
Năm 1890, tác giả người Pháp áp dụng phương pháp gây tê dưới màng
nhện, đã nghĩ tới việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc tê

vào khoang NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật.
Năm 1901, Sicard và Cathelin thực nghiệm GTNMC trên chó qua
đường cùng cụt, đây cũng là báo cáo đầu tiên về GTNMC. Cũng năm đó có
Kappis, Bleeck và Strauss thực nghiệm trên người.

13
Năm 1921, Dogliotti và Aburl nghiên cứu chi tiết về giải phẫu sinh lý
vùng ngoài màng cứng. Cũng năm này, Fidel Pages, phẫu thuật viên người
Tây Ban Nha, là người đầu tiên đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng
qua vùng cột sống thắt lưng, Ông gọi đó là gây tê phân đốt.
Năm 1925, Bilger đưa ra chỉ định cụ thể rõ ràng cho phương pháp
GTNMC như ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có tổn thương chức năng trong
cơ thể, các trường hợp chống chỉ đị
nh gây mê do nhiều nguyên nhân.
Trong những năm của thập kỷ 30, thế kỷ XX, phương pháp GTNMC
được hoàn thiện, nâng cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả: Dogliotti,
Hess, Odem, Alejar, Bromage,… với kỹ thuật mất sức cản để xác định
khoang NMC.
Năm 1949, Curbelo ở Cuba thực hiện công trình nghiên cứu đầu tiên
về luồn catheter vào khoang NMC để GTNMC liên tục. Trong cùng năm đó,
do sự ra đời của kim Tuohy cùng với kỹ thuật luồn catheter để bơm thuốc liên
tụ
c nhằm đáp ứng những phẫu thuật kéo dài, phương pháp GTNMC qua vùng
thắt lưng đã có bước tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an toàn. Palonsky
(1949) đã nhận xét: “Tính ưu việt của phương pháp này là vô cảm tốt, không
ức chế trung tâm hô hấp, không gây nôn, không gây đau đầu kéo dài, không
gây liệt vận động, ngoài ra còn có tác dụng gây mềm cơ thành bụng”.
Sự phát minh ra Lidocain (1948) và Bupivacaine (1963) làm cho
phương pháp GTNMC thể hiện rõ tính ưu việt của nó, chỉ cần v
ới liều thuốc

tê thấp cũng đạt được kết quả mong muốn, như vậy đã giảm được độc tính
của thuốc.
Từ những năm 1960, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong giảm
đau sản khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand.
Năm 1971, thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người và năm