nghiên cứu áp dụng và bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tắc động mạch tử cung trong điều trị chảy máu sau đẻ

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO), chảy
máu sau đẻ (CMSĐ) là một trong năm tai biến sản khoa thường gặp, là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ sau sinh [19]. Năm 2000, thế giới có
khoảng 13795000 trường hợp CMSĐ trong đó có khoảng 132000 ca tử vong,
chiếm khoảng 28% số ca tử vong mẹ [23].
Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 10,5% trong số các trường
hợp tử vong mẹ do biến chứng sản khoa [20]. Tỷ lệ này ở Nam Phi là 30%
[29], ở Tây Phi là 49,5% [40], ở Hồng Kông tỷ lệ này lên tới 53% [44].
Tại Việt Nam, theo thống kê của Phạm Thị Hải, tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương (BVPSTƯ) từ tháng 7/2004 đến tháng 6/2007 có 490 trường hợp
CMSĐ (chiếm 0,62%) trong đó có 5 trường hợp tử vong (chiếm 1,02%) [7].
Theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ CMSĐ chiếm 67,4 % của 5 tai biến sản khoa và
tỷ lệ tử vong chiếm 66,8% các trường tử vong do 5 tai biến sản khoa [18].
Có nhiều phương pháp điều trị CMSĐ tùy thuộc vào nguyên nhân gây
chảy máu. Các phương pháp điều trị nội khoa và sản khoa như hồi sức tích
cực, truyền máu và dịch, dùng các thuốc co hồi tử cung, kiểm soát tử cung,
chèn ép và xoa bóp tử cung bằng hai tay, nạo buồng tử cung bằng dụng cụ,
khâu vết rách tầng sinh môn, khâu mũi B-Lynch Các phương pháp ngoại
khoa như: thắt động mạch tử cung (ĐMTC), thắt động mạch chậu trong
(ĐMCT), cắt tử cung (TC) [7], [11].
Phương pháp can thiệp nội mạch bằng cách gây tắc ĐMTC là một
phương pháp an toàn và hiệu quả trong việc cầm máu đối với những trường
hợp CMSĐ đồng thời bảo tồn được TC và khả năng sinh sản cho bệnh nhân
1
(BN) [30], [33]. Năm 1979, Vedantham S đã tiến hành gây tắc ĐMTC để cầm
máu thành công cho BN bị CMSĐ đã được cắt TC trước đó. Năm 1997,
Vedantham và cộng sự đã gây tắc ĐMTC cầm máu thành công cho 49 trường
hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo, 18 trường hợp sau mổ đẻ, kết quả
thành công 100% ở BN sau đẻ đường âm đạo và 85% ở nhóm mổ đẻ [45].
Theo nghiên cứu của G. Gaia và cộng sự tiến hành trên 113 BN CMSĐ được

điều trị bằng gây tắc ĐMTC thì có 111 trường hợp (98,1%) thành công trong
việc kiểm soát chảy máu [30]. Ngoài hiệu quả trong việc cầm máu, phương
pháp gây tắc ĐMTC còn được một số tác giả chứng minh là không gây các
biến chứng sớm như thiếu máu vùng tiểu khung hay các biến chứng muộn
như ảnh hưởng đến kinh nguyệt và khả năng thụ thai của BN [21], [36].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu và báo cáo về điều trị ho ra
máu, đái máu do chấn thương thận, bằng phương pháp gây tắc động mạch
(ĐM) chọn lọc [9], [12], nhưng chưa có nghiên cứu và báo cáo về vấn đề điều
trị CMSĐ bằng phương pháp can thiệp nội mạch. Do đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài " Nghiên cứu áp dụng và bước đầu đánh giá hiệu quả
của phương pháp gây tắc động mạch tử cung trong điều trị chảy máu sau
đẻ" nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu áp dụng phương pháp gây tắc ĐMTC trong điều trị CMSĐ.
2. Bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa, phân loại và nguyên nhân của CMSĐ:
1.1.1. Định nghĩa:
Theo WHO, CMSĐ là những trường hợp mất ≥ 500 ml máu sau đẻ
đường âm đạo và ≥ 1000ml máu sau mổ đẻ hoặc có ảnh hưởng đến toàn trạng
của sản phụ [31], [39], [47].
1.1.2. Phân loại: dựa vào thời điểm chảy máu chia 2 loại
- CMSĐ sớm: chảy máu trong vòng 24 giờ sau đẻ.
- CMSĐ muộn: chảy máu từ sau 24 giờ đến 6 tuần sau đẻ [31], [33].
1.1.3. Nguyên nhân:
- CMSĐ sớm: đờ TC, sót rau, chảy máu diện rau bám trong rau tiền
đạo, chấn thương đường sinh dục, rau bong non [22], [30], [33].
- CMSĐ muộn: thoái triển bất thường vùng rau bám, sót rau, viêm
niêm mạc TC, rối loạn đông máu, tổn thương mạch máu sau mổ lấy thai (rách

mạch máu, dò động tĩnh mạch TC, thông động tĩnh mạch mắc phải, giả phình
ĐMTC) [30], [32], [34], [33].
1.2. Giải phẫu mạch máu cấp máu cho tử cung:
1.2.1. Động mạch tử cung:
ĐMTC được tách ra từ ĐMCT dài 10-15cm, chạy ngang từ thành bên
chậu hông đến tử cung. Về liên quan, ĐMTC chia làm ba đoạn:
- Đoạn thành bên chậu hông: ĐM nằm sau mặt trong cân cơ bịt có phúc
mạc phủ lên, tạo nên giới hạn dưới buồng trứng.
3
- Đoạn trong nền dây chằng rộng: ĐM chạy ngang từ ngoài vào trong
nền dây chằng rộng, ở đây ĐM bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách
eo TC 1,5 cm.
- Đoạn cạnh TC: Khi chạy đến sát bờ bên của Tc thì ĐM chạy ngược
lên trên theo bờ bên TC, giữa hai lá của dây chằng rộng. Đoạn này ĐM chạy
xoắn như lò xo, khi tới sừng TC thì ĐM bắt chéo ở phía sau dây chằng tròn để
quặt ngang ra ngoài đến vòi trứng.
ĐMTC cho các nhánh bên:
- Nhánh cho niệu quản: tách ra ở nền dây chằng rộng.
- Nhánh cho bàng quang, âm đạo.
- Nhánh cho cổ TC: có 4-5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chia đôi
chạy vòng mặt trước và sau TC.
- Nhánh thân TC: có rất nhiều nhánh chạy xuyên qua lớp cơ TC.
Nhánh tận:
- Nhánh cho đáy TC, nhánh náy to cấp máu cho TC.
- Nhánh vòi trứng trong: chạy giữa hai lá mạc treo vòi trứng, nối với
nhánh vòi trứng ngoài của ĐM buồng trứng, cấp máu cho vòi trứng, mạc treo
vòi trứng.
- Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng TC - buòng trứng, tiếp
nối với nhánh buồng trứng ngoài của ĐM buồng trứng cấp máu cho buồng
trứng [8].

1.2.2. Động mạch buồng trứng:
ĐM buồng trứng là một nhánh của ĐM chủ được tách ra ngay dưới chỗ
xuất phát của ĐM thận. ĐM buồng trứng chạy xuống dưới, hơi ra ngoài, nằm
sau phúc mạc, bắt chéo trước ĐM chậu ngoài rồi theo dây chằng thắt lưng
buồng trứng tới đầu trên của buồng trứng chia làm 3 nhánh:
- Nhánh vòi trứng ngoài cấp máu cho vòi trứng.
4
- Nhánh nối ngoài, nhánh này nối với nhánh nối trong của ĐMTC.
- Nhánh buồng trứng ngoài cấp máu cho buồng trứng [8].

Hình 1.1. Các mạch máu vùng tiểu khung
[
27
]
.
Hình 1.2. ĐMTC và ĐM buồng trứng
[
27
]
.
5
1.3. Chẩn đoán CMSĐ:
1.3.1. Lâm sàng:
 CMSĐ sớm (trong vòng 24 giờ sau đẻ):
- Ra máu âm đạo là triệu chứng hay gặp nhất, ra máu có thể ồ ạt, máu
đỏ tươi hoặc lẫn máu cục, có trường hợp máu ứ đọng lại trong buồng TC rồi
được tống ra ngoài từng đợt theo các cơn co TC [4].
- TC giãn to, mật độ mềm, không thành lập khối an toàn.
 CMSĐ muộn (từ sau 24 giờ đến hết 6 tuần sau đẻ):
- Triệu chứng chính cũng là ra máu âm đạo.

- TC to.
- Có thể có sản dịch hôi, bẩn kèm theo tình trạng nhiễm trùng trong
trường hợp viêm niêm mạc TC [4].
- Toàn thân: biểu hiện tình trạng thiếu máu (mạch nhanh, da xanh, niêm
mạc nhợt) tùy thuộc vào lượng máu mất, trường hợp mất máu nặng có thể sốc
(mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, vật vã kích thích
hoặc hôn mê ) [4].
1.3.2. Cận lâm sàng:
- Công thức máu: đánh giá tình trạng mất máu và tình tạng nhiễm trùng
ở những BN CMSĐ muộn.
- Đông máu cơ bản: trong trường hợp CMSĐ nặng có thể có rối loạn
đông máu.
- Các xét nghiệm về chức năng gan, thận nếu cần.
1.3.3. Các thăm khám CĐHA:
1.3.3.1. Siêu âm:
Các dấu hiệu của CMSĐ trên siêu âm gồm có tử cung to, có dịch trong
buồng tử cung, có khối máu cục tăng âm trong buồng tử cung.
6
Đối với siêu âm thường hầu như không có dấu hiệu đặc hiệu để chẩn
đoán nguyên nhân của CMSĐ, một vài dấu hiệu của tổn thương mạch có thể
thấy như: cấu trúc dạng nang trong cơ TC gợi ý đến giả phình ĐMTC, các cấu
trúc hình ống giãn trong thành TC gợi ý đến dị dạng thông động tĩnh mạch
TC. Các nguyên nhân khác của CMSĐ như sót rau, rách động mạch TC,
khó phát hiện [34], [41].

Hình 1.3. Giả phình ĐMTC Hình 1.4. Dị dạng thông động tĩnh
mạch TC mắc phải
1.3.3.2. Siêu âm Doppler:
Siêu âm Doppler rất có giá trị trong việc đánh giá các tổn thương mạch
máu sau đẻ hoặc mổ đẻ. Các tổn thương này thường gặp sau mổ đẻ hoặc sau

các thủ thuật nạo, hút thai nhưng cũng có thể gặp sau đẻ đường âm đạo. Các
tổn thương mạch máu gồm có: rách động mạch, dò động tĩnh mạch TC, thông
động tĩnh mạch mắc phải, giả phình ĐMTC [30], [33], [34], [41].
7

Hình 1.5. Dị dạng thông động tĩnh mạch TC mắc phải.

Hình 1.6. Giả phình ĐMTC.
Đặc điểm của giả phình ĐM trên siêu âm Doppler là cấu trúc dạng
nang được lấp đầy bởi tín hiệu màu và có phổ tín hiệu của ĐM trên Doppler
xung. Với dị dạng thông động tĩnh mạch TC mắc phải, các cấu trúc hình ống
giãn có tín hiệu màu, trên Doppler xung xuất hiện dòng rối ở vị trí có luồng
thông. Các dạng tổn thương mạch máu khác như rách ĐM hay dò động tĩnh
mạch TC thường khó phát hiện trên siêu âm [34], [41].
8
1.3.3.3. Cắt lớp vi tính: ít được sử dụng trong chẩn đoán nguyên nhân của
CMSĐ.
1.3.3.4. Cộng hưởng từ:
Ít sử dụng do thời gian thăm khám kéo dài không phù hợp với tình
trạng cấp cứu của BN.
1.3.3.5. Chụp động mạch:
Là tiêu chuẩn vàng, vừa có giá trị chẩn đoán nguyên nhân CMSĐ đặc
biệt là các trường hợp CMSĐ muộn do tổn thương mạch máu (Rách động
mạch, dò động tĩnh mạch tử cung, thông động tĩnh mạch mắc phải, giả phình
động mạch tử cung), vừa có thể tiến hành điều trị cầm máu rất có hiệu quả.
Tuy vậy, chụp ĐM là một phương pháp xâm phạm, có nhiều nguy cơ
tai biến cho BN nên cần cân nhắc trong chỉ định, thường chỉ tiến hành khi có
chỉ định can thiệp nút mạch để điều trị.

Hình 1.7. Giả phình ĐMTC. Hình 1.8. Dị dạng thông động tĩnh

mạch TC mắc phải
9
1.4. Các phương pháp điều trị:
1.4.1. Nội khoa:
Cần tiến hành hồi sức nội khoa cho BN song song với việc điều trị cầm
máu, cho BN nằm đầu thấp, thở oxy, giữ ấm, bù khối lượng tuần hoàn bằng
cách truyền dịch Ringer lactat, NaCl 0,9%, Gelafudin, Haesterin, truyền
máu hoặc hồng cầu khối nếu cần. Những trường hợp mất máu nặng, cần làm
các xét nghiệm đông máu để chẩn đoán hoặc loại trừ rối loạn đông máu và
tiến hành điều trị kịp thời [2], [16].
1.4.2. Sản khoa:
1.4.2.1. Kiểm soát tử cung:
Kiểm soát TC để kiểm tra sự toàn vẹn của TC và đường sinh dục, lấy
máu cục và rau sót trong buồng TC, đồng thời phối hợp với các thuốc co hồi
TC [4].
1.4.2.2. Ấn động mạch chủ bụng:
Được sử dụng trong trường hợp chảy máu nhiều để hạn chế chảy máu
tạm thời [4].
1.4.2.3. Chèn ép và xoa bóp tử cung bằng hai tay:
Đây là phương pháp điều trị CMSĐ do đờ TC có hiệu quả cao [25],
[35], [37].Cần đảm bảo bàng quang rỗng vì bàng quang căng sẽ cản trở sự co
hồi tử cung [2].
1.4.2.4. Các thuốc co bóp tử cung:
Sau khi tiến hành các thủ thuật sản khoa như kiểm soát TC, chèn ép và
xoa bóp TC, cần dùng thêm các thuốc co hồi TC như oxytocin, ergotamin,
misoprostol, duratocin, [4]. Hiện nay, các bác sỹ sản khoa thường dùng
Prostaglandine để tăng co hồi TC, Prostaglandine có vai trò quan trọng trong
10
phòng ngừa và điều trị CMSĐ, đồng thời làm giảm đáng kể tỷ lệ can thiệp
ngoại khoa đối với CMSĐ [13], [37], [38].

1.4.2.5. Khâu vết rách đường sinh dục:
Trường hợp có rách hoặc có khối máu tụ đường sinh dục gây CMSĐ
phải tiến hành lấy máu tụ, khâu cầm máu các vết rách ở cổ TC, các cùng đồ,
thành âm đạo và tầng sinh môn [3].
1.4.2.5. Nạo buồng tử cung bằng dụng cụ:
Trường hợp sót rau ít, thường gây CMSĐ muộn, phải tiến hành nạo
buồng TC hoặc hút buồng TC, kết hợp với thuốc co hồi TC và kháng sinh để
chống nhiễm khuẩn [3].
1.4.3. Ngoại khoa:
1.4.3.1. Thắt ĐMTC:
ĐM cấp máu cho TC gồm ĐMTC (cung cấp 90% lượng máu) và ĐM
buồng trứng (cấp máu khoảng 10%) [8], [27], [48]. Vì vậy, nhiều tác giả đã
tiến hành thắt ĐMTC để điều trị CMSĐ cho kết quả tốt [17], [42], [43].
Theo Lê Công Tước, thắt ĐM chiếm khoảng 74% các trường hợp
CMSĐ phải can thiệp phẫu thuật, tỷ lệ thành công 83,5%. Các yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả của thắt ĐMTC là đờ TC thứ phát, rau tiền đạo trung tâm,
chảy máu trước đẻ mức độ nặng [17].
1.4.3.2. Thắt ĐMCT:
Phương pháp thắt ĐMCT được sử dụng tương đối rộng rãi trong điều
trị CMSĐ để phối hợp với thắt ĐMTC trong điều trị bảo tồn TC hoặc phối
hợp với cắt TC trong những trường hợp CMSĐ nặng.
Thắt ĐMCT để điều trị CMSĐ được thực hiện lần đầu tiên vào năm
1960 [28]. Clark SL và cộng sự [26] đã thắt ĐMCT cho 19 bệnh nhân CMSĐ
11
do đờ TC, rách phức tạp TC trong mổ lấy thai, rau cài răng lược. Kết quả là 8
trường hợp cầm máu thành công không phải cắt TC chiế 42%, số còn lại phải
cắt TC.
Theo Phạm Thị Xuân Minh, tỷ lệ thắt ĐMCT trong các trường hợp
CMSĐ là 2,41%, tỷ lệ thành công là 100% (8/8 trường hợp) [11].
1.4.3.3. Khâu mũi B-Lynch:

Năm 1997, B-Lynch C đã mô tả kỹ thuật bảo tồn trong đờ TC dựa trên
nguyên tắc làm giảm máu đến các hồ huyết và gây tắc mạch bằng cách khâu
ép chặt thành trước và thành sau TC. Kết quả đã bảo tồn được TC cho 5 BN
bị CMSĐ đạt tỷ lệ 100%. Trong số 5 BN này thì có 2 BN có con lần sau và
con hoàn toàn khỏe mạnh, 3 BN còn lại có kinh nguyệt trở lại bình thường và
không có bằng chứng gì về kém phát triển TC hay thai nghén lần sau [24].
Wohlmuth CT và cộng sự thực hiện mũi khâu B-Lynch để cầm máu
cho 22 trường hợp bị đờ TC sau mổ lấy thai, kết quả là 17/22 trường hợp cầm
được máu không phải cắt TC [46].
Tại Việt Nam, Trần Sơn Thạch ứng dụng mũi khâu B-Lynch điều trị
chảy máu nặng do đờ TC cho 13 trường hợp, kết quả là 12/13 trường hợp
không phải cắt TC [14].
Các tác giả đều nhận thấy mũi khâu B-Lynch là kỹ thuật ít xâm phạm,
có hồi phục, ngăn chặn được một lượng lớn máu mất, bảo tồn được TC và khả
năng sinh sản cho BN, dễ thực hiện và tỷ lệ thành công cao [14], [46].
1.4.3.4. Cắt TC:
Cắt TC là biện pháp triệt để và cuối cùng để điều trị CMSĐ nhằm bảo
toàn tính mạng cho BN. Có thể cắt TC bán phần trong các trường hợp CMSĐ
do đờ TC hoặc cắt TC toàn bộ trong trường hợp rau cài răng lược, rau tiền
đạo [26].
12
Theo Nguyễn Đức Vy, trong số 134 trường hợp chảy máu do đờ TC sau
đẻ có 74 trường hợp phải cắt TC (chiếm 52,2%). Trong đó, có 6 trường hợp cắt
TC hoàn toàn (4,5%) và 68 trường hợp cắt TC bán phần (50,7%) [18].
1.5. Can thiệp nội mạch:
1.5.1. Lịch sử phát triển:
Can thiệp nội mạch để điều trị cầm máu được thực hiện từ những năm
1960, áp dụng cho những trường hợp chảy máu nặng vùng tiểu khung do khôi
u hoặc do chấn thương vỡ xương chậu.
Năm 1979, trường hợp CMSĐ đầu tiên được điều trị thành công bằng

phương pháp nút ĐMTC được thực hiện bởi Vedantham S. Đến năm 1997,
Vedantham và cộng sự đã gây tắc ĐMTC cầm máu thành công cho 49 trường
hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo, 18 trường hợp sau mổ đẻ, kết quả
thành công 100% ở BN sau đẻ đường âm đạo và 85% ở nhóm mổ đẻ [45].
Tại Việt Nam, phương pháp này được nhiều tác giả ứng dụng để điều trị
các bệnh lý về mạch máu ở não, phổi, các tạng trong ổ bụng, mạch chi và điều trị
các biến chứng do u xơ tử cung. Nhưng chưa thấy có nghiên cứu và báo cáo về
điều trị CMSĐ bằng can thiệp nội mạch [5], [6], [9], [10],[12], [15].
1.5.2. Chỉ định và chống chỉ định:
Chỉ định:
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, các trường hợp được điều trị nút
ĐMTC là những BN bị CMSĐ sớm (đờ tử cung, sót rau ), BN CMSĐ muộn
(viêm niêm mạc tử cung chảy máu, các tổn thương mạch máu) sau đẻ thường
hoặc mổ đẻ, CMSĐ chưa rõ nguyên nhân điều trị nội khoa và sản khoa không
có kết quả có thể chụp mạch để vừa chẩn đoán vừa điều trị [33], [36], [38].
Chống chỉ định:
Không tiến hành nút mạch với những trường hợp CMSĐ do vỡ TC, lộn
TC, rau cài răng lược mất máu nặng , những trường hợp BN có tiền sử dị
ứng với thuốc cản quang.
13
1.5.3. Vật liệu nút mạch:
Gồm nhiều loại, được chia thành 2 nhóm: vật liệu tự tiêu và không tiêu [9].
Vật liệu tự tiêu (Chất gây tắc mạch tạm thời):
Hay dùng nhất trong nhóm này là Spongel (Gelfoam). Đây là loại vật
liệu keo xốp, thường được dùng với mục đích cầm máu trong phẫu thuật. Vật
liệu này có thể tự tiêu trong thời gian 3 tuần đến 3 tháng, do tính chất không
cản quang nên thường được trộn với thuốc cản quang, sử dụng bằng đường
bơm qua catheter.
Vật liệu không tiêu (Chất gây tắc mạch vĩnh viễn):
Các hạt nhựa PVA (Poly Vinyl Alcohol): là dẫn chất của polyvinyl, có

kích thước từ 150 đến 1000 micro mét (tùy từng loại). Thể tích của các hạt
này tăng lên khi gặp nước, thường được sử dụng qua micro catheter.
Cyanoarcylat (Histoacryl): là một chất keo sinh học, được đưa vào sử
dụng năm 1981, có khả năng tự trùng hợp, tự đông đặc. Về cấu tạo hóa học,
vật liệu này có chứa nhiều điện tử nên khi tiếp xúc với các chất ion hóa (máu,
tế bào nội mô mạch máu) sẽ xảy ra iện tượng trùng hợp, đông đặc Histoacryl
gây tắc mạch. Thời gian đông đặc rất nhanh, tính bằng giây, do đó khi sử
dụng loại vật liệu này đòi hỏi phải có hệ thống đồng trục (coaxial). Histoacryl
thường được pha loãng với Lipiodol với các tỷ lệ khác nhau. Vòng xoắn
kim loại (Coil): là vật liệu gây tắc mạch vĩnh viễn ở các mạch gần, được dùng
trong các tổn thương như phình hay giả phình mạch, dị dạng thông động tĩnh
mạch nhưng giá thành đắt.
Onyx: hiện nay, onyx được coi là vật liệu gây tắc mạch mới không chỉ
sử dụng cho mạch não mà còn được dùng cho các tổn thương mạch máu trong
ổ bụng. Cấu tạo của Onyx gồm 6% ethylene vinyl alcohol hòa với DMSO
(Dimethyl sulfoxide) và bột Tantalum, được cho vào chất trùng hợp trong quá
trình sản xuất làm cho vật liệu co tính chất cản quang. Khi vật liệu này tiếp
xúc với nước hoặc máu sẽ kết tủa do khả năng khuyếch tán nhanh của DMSO.
14
Onyx là vật liệu có thể thay thế coil và là vật liệu lý tưởng dành cho các loại
phình hình túi cổ rộng [9].

Hình 1.9. Spongel (Gelfoam) Hình 1.10. Hạt PVA.

Hình 1.11. Keo Histoacryl Hình 1.12. Coil
15
1.5.4. Biến chứng sau can thiệp:
Được chia thành 2 nhóm: biến chứng sớm và biến chứng muộn
1.5.4.1. Biến chứng sớm:
Là những biến chứng xảy ra trong những ngày đầu sau nút mạch.

- Đau tại vị trí chọc ĐM đùi và đau bụng: thường xảy ra ngay sau nút
mạch và kéo dài khoảng 48 giờ hoặc lâu hơn. Đau bụng vùng hạ vị gặp nhiều
hơn ở những BN được gây tắc ĐMCT hơn là những BN được gây tắc chọn
lọc ĐMTC.
- Nhiễm trùng: các trường hợp CMSĐ thường có nguy cơ nhiễm trùng
vùng TC và bộ phận sinh dục, đồng thời can thiệp nút mạch cũng làm tăng
nguy cơ trên. Vì vậy sau can thiệp cần cho kháng sinh để tiếp tục điều trị
nhiễm khuẩn hoặc để dự phòng nhiễm khuẩn [33], [36].
1.5.4.2. Biến chứng muộn:
Đây là những biến chứng liên quan đến chảy máu tái phát sau can
thiệp, vấn đề kinh nguyệt bình thường và khả năng có thai của BN sau can
thiệp. Theo một số nghiên cứu, không thấy có các biến chứng muộn xảy ra ở
các BN được nút ĐM tử cung, các BN sau nút mạch đều có kinh nguyệt bình
thường, trong số đó có BN có thai, thai phát triển bình thường, không thấy có
chảy máu tái phát ở lần sinh sau. Ở những BN khác cũng không có bằng
chứng về việc họ không thể mang thai sau khi nút ĐMTC [30], [33], [36].
16
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu:
Khoa CĐHA Bệnh viện Việt Đức, khoa CĐHA Bệnh viện Bạch Mai và
Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.2. Đối tượng nghiên cứu:
2.2.1. Đối tượng cho nghiên cứu hồi cứu:
- Tất cả những BN của BVPSTƯ đã được chụp và gây tắc ĐMTC để
điều trị CMSĐ tại Bệnh viện Bạch Mai.
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin phục vụ cho nghiên cứu.
2.2.2. Đối tượng cho nghiên cứu tiến cứu:
2.2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ BN CMSĐ sớm (đờ tử cung, ), BN CMSĐ muộn (viêm niêm mạc tử

cung chảy máu, các tổn thương mạch máu sau đẻ thường hoặc mổ đẻ) điều trị
nội khoa và sản khoa không có kết quả.
+ Hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
2.2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Hồ sơ không đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
+ BN CMSĐ do các nguyên nhân không có chỉ định nút mạch như: vỡ
tử cung, lộn tử cung,
2.3. Phương pháp nghiên cứu:
2.3.1. Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng: nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu.
2.3.2. Các bước tiến hành:
2.3.2.1. Đối với nhóm hồi cứu:
- Thu thập thông tin từ bệnh án dựa vào phiếu thu thập số liệu.
2.3.2.2. Đối với nhóm tiến cứu:
17
- Phương tiện nghiên cứu:
+ Máy chụp mạch số hóa xóa nền
+ Dụng cụ chụp mạch: Désiler 5F, ống thông (catheter) Pigtail 5F,
Cobra 5F, Sidewinder 5F, vi ống thông (microcatheter) 2.7F và các dây dẫn
(guidewire) với kích cỡ tương ứng.
+ Vật liệu nút mạch: Spongel, hạt tinh thể Ivalon (Polyvinyl Alcohol),
keo sinh học Histoacryl, coil.
+ Thuốc:
• Thuốc và các phương tiện chống sốc
• Thuốc tiền mê: Diazepam, Seduxen
• Thuốc chống dị ứng: Adrenalin, Dépersolon 30 mg, Dimedrol
• Thuốc gây tê: Lidocain, Xylocain.
• Thuốc cản quang tan trong nước: Télebrix 350, Hexabrix, Ultravis
• Thuốc chống đông: Héparine 5000 UI.
- Chuẩn bị BN::
+ Đa số là BN cấp cứu nên không cần chuẩn bị.

+ Giải thích kỹ cho gia đình BN về các nguy cơ và tai biến có thể xảy ra.
- Tiến hành:
+ Chụp ĐM chẩn đoán: theo phương pháp Seldinger, đường vào
thường là ĐM đùi [1].
• Sát trùng vùng bẹn hai bên, trải săng che phủ toàn bộ BN, để hở một lỗ
tròn nhỏ vùng bẹn, chỗ sẽ đưa ống thông vào và làm thủ thuật.
• Gây tê tại vị trí chọc kim: thường dưới nếp bẹn từ 1 - 2 cm.
• Chọc kim và đặt bộ luồn ống thông (Désiler) vào ĐM đùi.
18
• Luồn sonde Pigtail 5F qua ống thông lên ĐM chủ bụng, đặt ở trên chạc
ba chủ chậu. Chụp toàn bộ ĐM chậu hai bên để tìm vị trí tổn thương
của ĐMTC.
• Rút sonde Pigtail, luồn sonde Cobra 5F hoặc Sidewinder 5F tùy thuộc vào
bên tổn thương mạch, đặt sonde vào ĐMCT bên có tổn thương, chụp để
đánh giá loại tổn thương mạch và chọn vật liêu can thiệp phù hợp.
+ Gây tắc mạch để điều trị:
• Tiến hành luồn microcatheter 2.7F chọn lọc ĐMTC bên tổn thương.
• Chụp lại kiểm tra.
• Bơm vật liệu nút mạch để gây tắc mạch.
• Chụp kiểm tra sau nút qua sonde 5F đặt ở ĐMCT, qua sonde Pigtail đặt
trên chạc ba chủ chậu.
+ Rút ống thông và Désiler ra khỏi lòng mạch, đè ép 15 phút để cầm
máu, sau đó băng ép ĐM ở vị trí chọc kim.
2.4. Thu thập và xử lý số liệu:
- Khai thác các thông tin từ hồ sơ bệnh án.
- Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 13.0.
19
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

3.1.1. Tuổi:
Bảng 3.1. Phân bố tuổi BN.
Tuổi BN Số lượng CMSĐ Tỷ lệ %
< 20
20 - 30
> 30
Tổng số
Nhận xét:
- Lứa tuổi thường gặp
- Tuổi trung bình
3.1.2. Cách thức đẻ:
Bảng 3.2. Cách thức đẻ.
Cách thức đẻ Số lượng Tỷ lệ %
Đẻ đường âm đạo
Mổ đẻ
Tổng số
Nhận xét:
3.1.3. Tiền sử sản khoa:
Bảng 3.3. Tiền sử sản khoa.
Tiền sử sản khoa Số lượng Tỷ lệ %
20
Số lần sinh
Số lần sảy thai
Số lần sinh thiếu tháng
Số con sống
Số lần nạo/hút thai
Tổng số
Nhận xét:
3.2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm:
3.2.1. Tình trạng thiếu máu:

Bảng 3.4. Các dấu hiệu của hội chứng thiếu máu.
Số lượng Tỷ lệ %
Mạch nhanh
Tụt HA
Da, niêm mạc nhợt
Hồng cầu giảm
Hemoglobin giảm
Hematocrit giảm
Nhận xét:
3.2.2. Tình trạng nhiễm trùng:
Bảng 3.5. Các dấu hiệu của hội chứng nhiễm trùng.
Số lượng Tỷ lệ %
Sốt
Bạch cầu tăng
Nhận xét:
3.2.4. Các dấu hiệu lâm sàng khác:
21
Bảng 3.6. Các dấu hiệu lâm sàng khác.
Các dấu hiệu Số lượng Tỷ lê%
Tử cung to
Khối cạnh tử cung
Đau bụng hạ vị
Nhận xét:
3.2.3. Số lượng máu truyền trước can thiệp (tính theo đơn vị):
Bảng 3.7. Số lượng máu truyền trước can thiệp.
Lượng máu truyền (đơn vị) 1 2 3 4 5
Số BN
Nhận xét: lượng máu truyền trung bình
22
3.3. Chẩn đoán hình ảnh:

3.3.1. Siêu âm:
Bảng 3.8. Các dấu hiệu trên siêu âm.
Các dấu hiệu Số lượng Tỷ lệ %
Tử cung to
Dịch trong buồng TC
Máu trong buồng TC
Nhận xét:
3.3.2. Chụp động mạch:
3.3.2.1. Vị trí tổn thương:
Bảng 3.9. Phân bố vị trí tổn thương mạch.
Vị trí tổn thương Số lượng Tỷ lệ %
ĐMTC phải
ĐMTC trái
Cả hai ĐMTC
Tổng số
Nhận xét:
23
3.3.2.2. Loại tổn thương:
Bảng 3.10. Phân bố loại tổn thương mạch.
Loại tổn thương Số lượng Tỷ lệ %
Không thấy tổn thương mạch
Rách ĐMTC
Dò động tĩnh mạch TC
Dị dạng thông ĐM-TM mắc phải
Giả phình ĐMTC
Tổng số
Nhận xét:
3.4. Gây tắc động mạch:
3.4.1. Vị trí đặt Désiler:
Bảng 3.11. Phân bố vị trí đặt Désiler.

Vị trí đặt Désiler Số lượng Tỷ lệ %
ĐM đùi phải
ĐM đùi trái
Cả hai bên
Tổng số
Nhận xét:
24
3.4.2. Loại sonde sử dụng:
Bảng 3.12. Loại sonde sử dụng.
Loại sonde Số lượng Tỷ lệ %
Cobra 5F
Sidewinder 5F
Cả hai loại
Tổng số
Nhận xét:
3.4.3. Loại vật liệu nút mạch:
Bảng 3.13. Loại vật liệu nút mạch.
Vật liệu nút mạch Số lượng Tỷ lệ %
Spongel
Hạt PVA
Histoacryl
Coils
Loại khác
Nhận xét:
25