nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THÙY NHUNG
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
HÀ NỘI - 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THÙY NHUNG
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 60.72.13
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ THỊ THANH VÂN
HÀ NỘI - 2013
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng các
cơ quan. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ Sản trường
Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng nghiên cứu khoa học
bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong qua trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
PGS.TS Lê Thị Thanh Vân, Phó chủ nhiệm bộ môn Phụ Sản – Trường

Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Sản 3 bệnh viện Phụ sản Trung Ương, người
thầy đã tận tình dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin gửi lời cám ơn tới các Giáo sư, Phó
Giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương và bảo vệ luận
văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong qua trình nghiên cứu và
hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Một phần không nhỏ cho sự thành công của luân văn này là sự động
viên, giúp đỡ, quan tâm sâu sắc của gia đình. Tôi xin ghi nhận những tình cảm
và công ơn ấy.
Hà Nội, ngày …. tháng 10 năm 2013
Nguyễn Thùy Nhung
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Nghiên cứu một số yếu tố
nguy cơ và kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện
Phụ sản Trung ương” là do tự bản thân tôi thực hiện.
Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công
bố ở bất kỳ một công trình khác.
Hà Nội, ngày… tháng 10 năm 2013
Nguyễn Thùy Nhung
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BTC Buồng tử cung
BVBMTE&KHHGĐ Bảo vệ bà mẹ trẻ em và kế hoạch hóa gia đình
BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
VBVBM&TSS Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh
CBCC Cán bộ công chức
CRP C-Reactive Protein
CTC Cổ tử cung
ÂĐ Âm đạo
Hb Hemoglobin

KS Kháng sinh
NK Nhiễm khuẩn
KSTC Kiểm soát tử cung
MLT Mổ lấy thai
NKHS Nhiễm khuẩn hậu sản
NKH Nhiễm khuẩn huyết
OR
OVS
Tỷ suất chênh
Ối vỡ sớm
TSM Tầng sinh môn
VNMTC Viêm niêm mạc tử cung
VPM Viêm phúc mạc
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU
DANH MỤC HÌNH
9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hậu sản là những nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường sinh
dục, xảy ra trong thời kỳ hậu sản. Nhiễm khuẩn hậu sản chiếm tỷ lệ cao trong
các tai biến sản khoa và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong mẹ, đặc biệt là ở những nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [1].
Theo Vorherr.H tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản chiếm khoảng 3-4 % trong số
những phụ nữ có thai và sau đẻ [2]. Trong một nghiên cứu tại Mỹ năm 1990
của Hani K.Atrash, tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm khuẩn hậu sản chiếm khoảng
8% trong số 2644 tử vong mẹ từ năm 1979 đến năm 1986 [3].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thìn và cộng sự, tỷ lệ nhiễm
khuẩn hậu sản năm 1985 là 1,06% và năm 1987 là 1,3% [4]. Theo Nguyễn
Viết Tiến, tỷ lệ viêm phúc mạc sản khoa trong 10 năm từ năm 1976 đến năm

1985 tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và trẻ sơ sinh là 3,6%, trong đó 77,5% bệnh nhân
từ các tỉnh khác về và có 18 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 26,5% trong tổng
số bệnh nhân viêm phúc mạc [5].
Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ là hình thái lâm sàng sớm và thường gặp
nhất của nhiễm khuẩn hậu sản [6]. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp
thời, viêm niêm mạc tử cung có thể nhanh chóng tiến triển thành những hình
thái nhiễm khuẩn nặng nề hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm tử cung phần
phụ, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể,… Trong đó biến
chứng nặng nhất là nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
cho mẹ đặc biệt là ở những nước đang phát triển [7], [8], [26]. Ngoài ra nếu
viêm niêm mạc tử cung không được điều trị có thể gây ra các biến chứng xa
như viêm tắc vòi tử cung và hậu quả dẫn đến vô sinh, chửa ngoài tử cung,
viêm tiểu khung [7].
10
Ngày nay, ở những nước phát triển, điều kiện kinh tế, dân trí và y học
phát triển, vấn đề chăm sóc sức khỏe sinh sản được quan tâm nhiều, tỷ lệ
nhiễm khuẩn hậu sản ở các nước này có xu hướng giảm đi, tỷ lệ viêm niêm
mạc tử cung hiếm gặp ở Tây Âu và Bắc Mỹ. Trong khi đó ở những nước đang
phát triển nói chung và ở Việt Nam nói riêng, viêm niêm mạc tử cung sau đẻ
vẫn là hình thái thường gặp trong nhiễm khuẩn hậu sản. Nếu có thể phòng
ngừa và điều trị sớm viêm niêm mạc tử cung có thể dự phòng được những
biến chứng nặng nề sau này.
Ở Việt Nam và trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu để cập đến
nhiễm khuẩn hậu sản và viêm niêm mạc tử cung. Tuy nhiên, với sự tiến bộ
của y học trong chẩn đoán và điều trị, sự ra đời của nhiều loại kháng sinh thế
hệ mới trong thời gian gần đây đã tác động đến các triệu chứng lâm sàng của
viêm niêm mạc tử cung, đồng thời cũng mở ra những hướng mới trong dự
phòng và điều trị viêm niêm mạc tử cung. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị viêm niêm mạc tử
cung sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương ” nhằm 2 mục tiêu:

1. Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn và tìm hiểu một số yếu tố
nguy cơ gây viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung
Ương từ 01/09/2012 – 30/06//2013.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại
bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ 01/09/2012 – 30/06/2013.
11
CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ
Cơ quan sinh dục nữ là đường duy nhất thông thương từ bên ngoài (qua
lỗ âm đạo) vào trong ổ bụng (qua lỗ ngoài của vòi tử cung).
Cơ quan sinh dục nữ gồm 2 phần:
Cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn.
Cơ quan sinh dục trong: tử cung, vòi trứng, buồng trứng.
Hình 1.1 Cơ quan sinh dục nữ [9]
1.1.1Cơ quan sinh dục ngoài
Âm hộ bao gồm môi lớn môi bé là những nếp da gấp lại tạo thành những
khe kẽ dễ lắng đọng các chất tiết. Môi lớn che phủ tiền đình và che lấp lỗ niệu
đạo vì vậy khi đi tiểu nước tiểu không được bài tiết thẳng ra ngoài mà lại chảy
xuống dưới, một phần nước tiểu có thể xâm nhập vào âm đạo. Lỗ niệu đạo có
tuyến Sken và âm đạo có tuyến Bartholin luôn tiết dịch và là nơi ẩn nấp tốt
của các loại vi khuẩn. Do đó ở âm hộ, ngoài bệnh của da còn có các bệnh lý
của tuyến và niêm mạc âm hộ, đặc biệt là bệnh có liên quan đến tình dục.
12
Âm đạo là một khoang ảo có nhiều nếp nhăn ở trong là phần cuối của
đường sinh sản và là nơi dẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài. Âm đạo
thường rất ẩm ướt do có nhiều dịch, đây là nơi thuận tiện cho vi khuẩn cư trú
và phát triển. Bình thường trong âm đạo có hơn 20 loại vi khuẩn có thể gây
bệnh cho người phụ nữ. Do nằm giữa hai cơ quan bài tiết nước tiểu ở phía
trước và bài tiết phân ở phía sau nên âm đạo luôn có nguy cơ bị các mầm
bệnh xâm nhập vào gây bệnh [9], [10].

1.1.2Cơ quan sinh dục trong
Hình 1.2 Cơ quan sinh dục trong [9]
1.1.2.1 Tử cung
Tử cung là một tạng quan trọng, được cấu tạo bởi các lớp cơ trơn dầy,
đây là nơi làm tổ và phát triển của thai nhi từ khi còn là phôi thai cho đến khi
trưởng thành. Tử cung có cấu tạo ba lớp từ ngoài vào trong là:
- Lớp phúc mạc: phủ mặt trước và mặt sau tử cung, hai bên tử cung
hai lớp phúc mạc chập lại với nhau tạo thành dây chằng rộng.
- Lớp cơ tử cung: bên ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan chéo
bao xung quanh các mạch máu, sau khi đẻ các cơ này co lại chèn
vào các mạch máu, làm cho máu tự cầm. Bên trong cùng là lớp cơ
vòng.
13
- Lớp niêm mạc là một biểu mô tuyến gồm ba lớp:
+ Lớp đặc: bề mặt của nội mạc tử cung được phủ bởi một lớp tế
bào biểu mô mỏng, có những chỗ lớp biểu mô lõm sâu xuống
lớp xốp ở dưới tạo thành các tuyến của nội mạc thân tử cung.
Những tuyến này thay đổi về hình thái và chức năng trong
chu kỳ kinh nguyệt.
+ Lớp xốp: nằm giữa lớp đặc và lớp đáy, bao gồm các tuyến, hệ
mạch xoắn xuất phát từ động mạch nền và tổ chức đệm bào
bao quanh. Lớp đặc và lớp xốp có mạch máu xoắn nuôi
dưỡng và bong đi khi hành kinh.
+ Lớp đáy: chỉ có các mạch máu thẳng. Lớp này không tham
gia vào quá trình hành kinh. Khi hành kinh xong lớp đặc và
lớp xốp rụng đi, tổ chức niêm mạc tử cung từ lớp đáy tái tạo
trở lại.
1.1.2.2 Vòi tử cung
Vòi tử cung chạy từ sừng tử cung tới ổ phúc mạc, chiều dài khoảng
12cm, lòng vòi tử cung hẹp chỗ hẹp nhất là 1mm. Vòi tử cung tạo đường

thông từ buồng tử cung tới ổ phúc mạc, có tác dụng giúp trứng và tinh trùng
gặp nhau phát triển thành phôi và chuyển về buồng tử cung [11]. Khi buồng
tử cung bị nhiễm khuẩn thì có thể lan lên vòi tử cung gây viêm phần phụ hoặc
lan vào ổ bụng gây viêm phúc mạc [12].
1.2 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU SINH LÝ TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN
Thời kì hậu sản là thời kì đường sinh dục người phụ nữ dễ bị tổn thương
nhất và nó ảnh hưởng trực tiếp tới quá trình phục hồi sức khỏe và chất lượng
cuộc sống của người phụ nữ.
14
1.2.1Thay đổi âm đạo
Âm đạo trong khi sinh sẽ dãn ra cực đại để cho thai nhi thoát ra ngoài và
sau khi đẻ lại co lại rất nhanh. Trong thời kì hậu sản âm đạo là đường thoát ra
của sản dịch từ buồng tử cung chảy ra.
1.2.2Thay đổi ở tử cung
Thay đổi ở thân tử cung: ngay sau khi sổ rau tử cung co chắc lại thành
khối an toàn trọng lượng khoảng 1000g, cao trên khớp vệ 13cm. Trong thời
kỳ hậu sản mỗi ngày tử cung co rút được khoảng 1cm, đến hết tuần đầu tử
cung nặng khoảng 500g, sau 2 tuần tử cung nấp sau khớp vệ và chỉ còn nặng
khoảng 50-70g [13].
Thay đổi ở cơ tử cung: sau khi đẻ cơ tử cung dày khoảng 3-4cm, sau đó
lớp cơ mỏng dần do các sợi cơ nhỏ đi và ngắn lại, một số sợi cơ thoái hóa mỡ
và tiêu đi. Mạch máu cũng co lại do sự co hồi của lớp cơ đan.
Thay đổi ở đoạn dưới và cổ tử cung: đoạn dưới tử cung sau đẻ gấp lại
như đèn xếp, ngắn lại, sau 5-8 ngày trở thành eo tử cung làm lỗ trong cổ tử
cung đóng lại. Lỗ ngoài cổ tử cung đóng muộn hơn khoảng sau đẻ 12-13
ngày, nhưng cổ tử cung không còn hình trụ nữa mà trở thành hình phễu.
Trường hợp có nhiễm khuẩn lỗ ngoài cổ tử cung đóng rất chậm hoặc luôn hé
mở [13].
1.2.3Sản dịch
Sản dịch là dịch từ trong tử cung và đường sinh dục dưới chảy ra ngoài

trong những ngày đầu của thời kỳ hậu sản. Trong ba ngày đầu sản dịch có
mầu sẫm như nước bã trầu, từ ngày thứ tư đến ngày thứ tám lượng máu ít dần
sản dịch lờ lờ máu cá. Từ ngày thứ chín trở đi sản dịch chỉ là dịch trong
(thanh dịch).
Ở âm đạo sản dịch mất tính chất vô khuẩn, nếu nhiễm khuẩn sản dịch có
mùi hôi, pH trở thành acid vì vậy sản dịch là môi trường thuận lợi cho vi
15
khuẩn sinh sống và phát triển trong âm đạo hoặc lan lên buồng tử cung để gây
bệnh [13].
1.2.4Thay đổi ở niêm mạc tử cung
Khi bong rau, rau chỉ bong ở lớp xốp và khi sổ ra ngoài rau mang theo
lớp đặc của ngoại sản mạc. Lớp màng rụng nền còn nguyên vẹn sẽ phát triển
và phục hồi lại niêm mạc tử cung.
Ở vùng rau bám: lớp cơ chỗ rau bám mỏng, khi kiểm soát tử cung thấy
vùng này lõm vào, sần sùi vì sau khi tử cung đã co cứng các hồ huyết và các
tĩnh mạch tắc lại, các huyết cục phồng lên như những nấm nhỏ.
Ở vùng màng bám không có hiện tượng tắc huyết như vùng rau bám nên
sờ thấy nhẵn hơn.
Sau khi sổ thai và sổ rau, niêm mạc tử cung ở cả hai vùng rau bám và
màng bám sẽ trải qua hai giai đoạn để tái tạo lại niêm mạc tử cung bình
thường [13], [14].
- Giai đoạn thoái triển: xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ, lớp bề mặt
(các ống tuyến, sản bào) bị hoại tử đào thải ra ngoài để lại lớp đáy là
nguồn gốc của lớp niêm mạc tử cung mới.
- Giai đoạn tái tạo: dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron niêm
mạc tử cung tái tạo và phục hồi hoàn toàn sau đẻ sáu tuần để thực
hiện kì kinh nguyệt đầu tiên nếu không cho con bú.
1.3 NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục xảy
ra trong thời kỳ hậu sản (6 tuần sau đẻ). Các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản

gồm:
- Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung
- Viêm niêm mạc tử cung
- Viêm tử cung toàn bộ
- Viêm tử cung và phần phụ
16
- Viêm phúc mạc tiểu khung
- Viêm phúc mạc toàn thể
- Nhiễm khuẩn huyết.
Trong đó viêm niêm mạc tử cung là hình thái hay gặp nhất của nhiễm
khuẩn hậu sản, nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các hình thái lâm
sàng nặng nề hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc hay nhiễm khuẩn
huyết [7], [15].
1.3.1Viêm niêm mạc tử cung
1.3.1.1 Cơ chế bệnh sinh và căn nguyên vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử
cung.
Ở âm đạo người phụ nữ bình thường chứa rất nhiều vi khuẩn (10
4
- 10
9
vi khuẩn trên 1mm
3
dịch âm đạo) [14]. Các vi khuẩn này thường xuyên xâm
nhập lên buồng tử cung trong khi chuyển dạ và trong khi đẻ.
Thời gian chuyển dạ đẻ và thời gian từ khi vỡ ối đến khi đẻ, việc có can
thiệp thủ thuật trong khi chuyển dạ hay không đều ảnh hưởng trực tiếp đến
khả năng nhiễm khuẩn.
Theo Vorherr có hai nhóm vi khuẩn thường xuyên cư trú trong âm đạo
là:
- Các vi khuẩn kị khí: Clotridium, Bacteroides…

- Các vi khuẩn ái khí: Steptococus, Staphylococus, Enterococus, E.Coli. Trong
các vi khuẩn ái khí hay gặp nhất là E.Coli thường do nhiễm khuẩn từ âm hộ
và trực tràng trong khi chuyển dạ, chúng thường kết hợp với liên cầu nhóm B
để gây bệnh. Nhiễm khuẩn liên cầu nặng nhất là liên cầu tan huyết nhóm A,
thường do lây nhiễm qua các thủ thuật tại đường sinh dục. Trichomonas, nấm
Candida Albicans và Micoplasma thường thấy ở trong âm đạo rồi xâm nhập
lên tử cung trong và sau khi đẻ nhưng không thấy chúng có liên quan đến vi
khuẩn gây bệnh tại tử cung [16], [17].
17
Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể xâm nhập vào buồng tử
cung qua các đường khác nhau. Hầu hết các trường hợp viêm niêm mạc tử
cung xảy ra do có sự xâm nhập của vi khuẩn từ đường âm đạo (đặc biệt trên
sản phụ có viêm nhiễm đường sinh dục dưới trong thời gian mang thai), qua
cổ tử cung vào buồng tử cung trong quá trình chuyển dạ, khi đẻ và thời kỳ
hậu sản. Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào buồng tử cung qua dụng cụ đỡ
đẻ, dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn, môi trường phòng mổ hoặc
phòng đẻ không được tiệt trùng tốt, qua da vùng vết mổ, qua tay của phẫu
thuật viên khi mổ lấy thai [18].
Sau đẻ vi khuẩn ở âm đạo xâm nhập vào buồng tử cung sau 4 – 6 giờ,
phát hiện được sau 24 giờ khi có biểu hiện lâm sàng [17].
Trong thời kỳ hậu sản, sản dịch là môi trường thuận lợi nhất cho các vi
khuẩn phát triển, đặc biệt nếu có bế sản dịch viêm niêm mạc tử cung rất dễ
xảy ra [19], [20]. Tỉ lệ nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào khả năng đề kháng của
thai phụ: khả năng miễn dịch, hàng rào bạch cầu ở tử cung, sự tắc mạch ở
niêm mạc và cơ tử cung. Ngoài ra, sự co bóp cổ tử cung đẩy sản dịch ra ngoài
trong những ngày sau đẻ cũng làm giảm số lượng vi khuẩn xâm nhập lên
buồng tử cung, làm giảm khả năng gây bệnh.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến , vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hậu
sản trong 10 năm 1976 - 1985 tại VBVBM &TSS là tụ cầu vàng (69,4%),
E.coli (33,3%) , trực khuẩn mủ xanh 5,6%, Proteus 5,6%, Klebsiella 5,6% [5].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Cần vi khuẩn gây viêm phúc mạc
sản khoa tại VBVBM&TSS trong 5 năm 1992-1998 đa số vi khuẩn gây bệnh
là E.Coli chiếm 43% [21], theo Nguyễn Cảnh Chương vi khuẩn gây bệnh là
E.coli 44%, tụ cầu trắng 24%, tụ cầu vàng 10%, liên cầu 10% [22].
18
- Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung sau đẻ theo Alan H (1990) [23]
Vi khuẩn ái khí Tỷ lệ % Vi khuẩn kị khí Tỷ lệ %
Gram (+) Gram (+)
Liên cầu nhóm A 2-6 Peptococcus 4-40
Liên cầu nhóm B 6-21 Peptostreptococcus 15-54
Liên cầu đường ruột 12-21 Veillonella species 10
Các liên cầu khác 32 Clostridium species 4-32
Tụ cầu vàng 10
Tụ cầu trắng 28
Gram (-) Gram (-)
E coli 13-36 Bacteriocles fragillis 15-75
Gonococci 1-40 Bacteroides species 17-100
Gardnerella vaginalis 16
Proteus 15-30
Klebsiella 15
1.3.1.2 Các yếu tố nguy cơ
a) Yếu tố về phía người mẹ:
- Dinh dưỡng kém, nhẹ cân, tăng cân ít khi mang thai.
- Béo phì.
- Thiếu máu trước và sau đẻ.
- Mẹ bị tiền sản giật, mắc các bệnh lý mạn tính như đái đường,
lao [5].
- Mẹ bị viêm âm đạo, viêm cổ tử cung trong khi có thai.
b) Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong khi đẻ
- Chuyển dạ kéo dài, thăm âm đạo cổ tử cung nhiều lần trong

chuyển dạ.
- Ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối.
- Thực hiện các thủ thuật sản khoa: Forceps, giác hút, bóc rau
nhân tạo, kiểm soát tử cung không đảm bảo vô khuẩn.
- Tổn thương âm hộ, âm đạo, cổ tử cung sau đẻ do rách, đụng dập,
cắt nới tầng sinh môn.
- Sót rau, sót màng.
- Mổ lấy thai, đặc biệt nếu thời gian mổ kéo dài, mất máu nhiều,
dập nát tổ chức, mổ lấy thai là yếu tố thuận lợi nhất cho viêm
niêm mạc tử cung phát triển [3], [24].
19
1.3.1.3 Triệu chứng lâm sàng
Cơ năng xuất hiện sau đẻ 3-4 ngày, có khi muộn hơn từ 8-10 ngày sau đẻ
với các triệu chứng:
- Toàn trạng mệt mỏi, khó chịu, đau đầu.
- Sản dịch ra nhiều, hôi lẫn máu đỏ hoặc có nhầy mủ.
- Sốt: nhiệt độ 38 – 38,5 độ C, dễ nhầm với sốt xuống sữa hoặc đôi
khi sốt cao đột ngột 39 – 40 độ C, rét run ở trường hợp viêm
niêm mạc tử cung nặng [26], [27].
Thực thể:
- Tử cung to, co hồi chậm, mật độ mềm trường hợp muộn di động
tử cung đau.
- Cổ tử cung đóng (trong trường hợp bế sản dịch) hoặc hé mở, đôi
khi có thể sờ thấy rau, màng rau ở lỗ trong cổ tử cung [12].
1.3.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng
Công thức máu: Số lượng BC tăng cao trên 10000/mm3, là sự phản ứng tự
vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường. Số lượng BC tăng cao
trong máu ngoại vi đặc biệt là số lượng BC đa nhân trung tính. Trường hợp nhiễm
khuẩn nặng, có khi BC tăng từ 15000/mm
3

– 20000/mm
3
[28].
Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP): CRP là một loại protein được
tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn thương mô cấp tính. Ở người bình
thường, nồng độ CRP rất thấp chỉ khoảng 4-6 mg/l, trong trường hợp nhiễm
khuẩn nặng, CRP có thể tăng cao gấp nhiều lần. CRP có giá trị trong chẩn
đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị các biến chứng sau
đẻ như nhiễm trùng vết mổ, viêm niêm mạc tử cung, viêm tắc tĩnh mạch…
[29], [17]. Giá trị CRP càng cao, mức độ nhiễm khuẩn càng nặng [30], [9].
CRP còn được dùng để phân biệt các viêm nhiễm do vi khuẩn và virus mà
dấu hiệu lâm sàng không phân biệt được [30].
+ Nhiễm khuẩn nhẹ: 6-48 mg/l.
20
+ Nhiễm khuẩn vừa: 49-96mg/l.
+ Nhiễm khuẩn nặng: 97-192 mg/l.
+ Nhiễm khuẩn rất nặng: > 192 mg/l.
Siêu âm: phát hiện các bất thường trong buồng tử cung như bế sản dịch,
sót rau, sót màng, hoặc BTC có nhiều dịch [20].
- Giải phẫu bệnh:
+ Đại thể: Tử cung mềm, nhão, vùng rau bám gồ ghề, có những cục máu
hay múi rau hoại tử, rau và màng rau mủn nát, bề mặt của nội mạc tử
cung có lớp sản dịch bẩn hôi [12].
+ Vi thể: Lớp bề mặt của vùng bị hoại tử có vi khuẩn và bạch cầu xâm
nhiễm [3].
- Xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh:
Xét nghiệm lấy sản dịch cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là xét
nghiệm cần thiết để chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng của viêm niêm
mạc tử cung. Các loại vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể là vi khuẩn
gram dương như các loại liên cầu nhóm A,B, liên cầu đường ruột, tụ cầu

vàng, tụ cầu trắng… hoặc các vi khuẩn gram âm như E.Coli, lậu cầu,
Klebsiella, Proteus… [31], [32], [33], [34], [35].
1.3.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung
Tiêu chuẩn chẩn đoán VNMTC: Theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế, chẩn
đoán viêm niêm mạc tử cung khi người bệnh có ít nhất một trong hai tiêu
chuẩn sau [7].
- Tiêu chuẩn 1: có ít nhất hai trong ba triệu chứng sau:
+ Sau đẻ sản phụ sốt từ 38 độ C trở lên sau khi đã loại trừ các
nguyên nhân gây sốt khác.
+ Tử cung co hồi chậm, mềm.
+ Sản dịch hôi bẩn, hoặc có mủ.
- Tiêu chuẩn 2: kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn gây bệnh.
Theo Ủy ban phúc lợi bà mẹ tại Hoa Kỳ đã định nghĩa sốt hậu sản là khi
nhiệt độ đo ở miệng ≥ 38,0 độ C (100.4 độ F) trên bất kỳ 2 trong 10 ngày đầu
21
tiên sau khi sinh, không bao gồm 24 giờ đầu tiên. 24 giờ đầu tiên bị loại trừ
bởi vì sốt trong giai đoạn này là phổ biến và thường tự hết một cách tự nhiên,
đặc biệt là sau khi sinh đường âm đạo. Và chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung
là sốt hậu sản sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây sốt khác như nhiễm
trùng tiết niệu, sốt xuống sữa … [36].
1.3.1.6 Biến chứng của viêm niêm mạc tử cung
Viêm niêm mạc tử cung nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời
có thể dẫn đến những biến chứng nặng và có thể để lại nhiều di chứng về sau:
- Viêm tử cung toàn bộ.
- Viêm phần phụ và dây chằng rộng.
- Viêm phúc mạc tiểu khung.
- Viêm phúc mạc toàn thể.
- Nhiễm khuẩn huyết.
- Băng huyết sau đẻ.
- Di chứng có thể dẫn đến viêm tắc vòi tử cung, vô sinh, chửa

ngoài tử cung [7].
1.3.1.7 Điều trị viêm niêm mạc tử cung
- Điều trị nội khoa:
+ Kháng sinh liều cao phối hợp.
+ Thuốc co hồi tử cung Oxytocin, Ergometrin.
+ Hạ sốt kháng viêm.
+ Bồi phụ nước, điện giải và truyền máu nếu cần.
- Điều trị sản khoa:
+ Nạo BTC trong trường hợp sót rau, sót màng.
+ Nong CTC và hút trong trường hợp bế sản dịch.
+ Hút BTC khi trong BTC có dịch.
- Điều trị ngoại khoa:
Trong trường hợp VNMTC nặng điều trị nội khoa không kết quả hoặc có
biến chứng viêm phúc mạc, chảy máu, nhiễm trùng huyết có thể phải cắt TC
bán phần phối hợp với kháng sinh liều cao để loại trừ ổ nhiễm khuẩn nguyên
phát.
22
1.3.1.8 Các loại kháng sinh dùng trong điều trị viêm niêm mạc tử cung
a) Nhóm Betalactam
- Ampicillin: là kháng sinh thuộc phân nhóm penicillin có tác dụng
tốt với vi khuẩn kị khí, ái khí, các cầu khuẩn gram (+), gram (-).
Liều điều trị từ 4-8g/ngày, có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
- Phân nhóm cephalosporin:
+ Cephalosporin thế hệ 1: tác dụng tốt trên vi khuẩn gram (+),
kháng được penicillinase của tụ cầu. Thuốc có tác dụng trên một
số trực khuẩn gram (-) trong đó có vi khuẩn đường ruột.
+ Cephalosporin thế hệ 2: Hoạt tính kháng khuẩn trên vi khuẩn
gram (-) đã tăng lên nhưng còn kém cephalosporin thế hệ 3, có
thể kháng được cephalosporinase.
+ Cephalosporin thế hệ 3: tác dụng tốt trên các trực khuẩn gram (+)

nhất là trực khuẩn đường ruột.
+ Cephalosporin thế hệ 4: phổ kháng khuẩn rộng và bền vững với
betalactamase hơn thế hệ 3, đặc biệt chỉ định trong nhiễm trực
khuẩn gram (-) ái khí đã đề kháng với thế hệ 3 [37], [38].
b) Nhóm Aminosid
Hay dùng là gentamycin, có phổ kháng khuẩn rộng được dùng phối hợp
với penicillin trong điều trị nhiễm khuẩn gram (-), có tác dụng chống lại các
vi khuẩn ái khí gram (-) và tụ cầu.
Liều lượng: 3-5mg/kg/ ngày, tiêm bắp chia 2-3 lần [39].
c) Nhóm Nitroimidazole
Thường sử dụng là Metronidazole có tác dụng chọn lọc trên các vi khuẩn
kị khí, phổ kháng khuẩn rộng với cầu khuẩn kị khí, trực khuẩn kị khí gram (-),
trực khuẩn kị khí gram(+) tạo được bào tử. Tuy nhiên Metronidazole bài tiết
qua sữa mẹ khá nhanh, trẻ bú mẹ có thể có nồng độ thuốc trong huyết thanh
bằng khoảng 15% trong máu mẹ. Vì vậy người mẹ phải ngừng cho con bú khi
điều trị bằng metronidazole [40].
d) Nhóm Quinolon
23
Thuốc thường sử dụng là Peflacin có tác dụng trên các vi khuẩn gram âm
và tụ cầu, phổ kháng khuẩn của thuốc gồm: E.Coli, Salmonella, Shigella,
Enterobacter, phế cầu, tụ cầu cả loại kháng Methicillin.
e) Nhóm Lincosamid
Thuốc thường dùng là Clindamycin, có tác dụng mạnh trên các vi khuẩn
kị khí [39].
1.3.2Viêm tử cung toàn bộ:
Viêm niêm mạc tử cung nếu không điều trị, quá trình nhiễm khuẩn sẽ lan
rộng đến lớp cơ tử cung, có khi có những ổ abces nhỏ trong cơ tử cung [12],
[14]. Các triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể nặng hơn các hình thái
viêm niêm mạc tử cung: sản dịch thối, ra huyết vào ngày thứ 8 – 10. Nắn tử
cung rất đau, cảm giác như có hơi. Tiến triển có thể dẫn đến viêm phúc mạc

hay nhiễm khuẩn huyết. Loại vi khuẩn hay gây nhiễm khuẩn huyết là
Clostridium Perfringer hoặc các Clostridium khác. Ngoài ra còn có một số
loại vi khuẩn khác gây hoại tử cơ tử cung như liên cầu tan huyết nhóm A,
E.coli [5].
Hầu hết các trường hợp viêm tử cung toàn bộ đều phải phẫu thuật cắt tử
cung, phối hợp với điều trị kháng sinh liều cao, kéo dài.
1.3.3Viêm phần phụ và dây chằng rộng
Nhiễm khuẩn ở tử cung có thể lan sang các cơ quan lân cận gây các triệu
chứng viêm nhiễm ở tiểu khung: viêm vòi trứng, buồng trứng, dây chằng
rộng. Đôi khi vòi tử cung và buồng trứng bị nhiễm khuẩn bởi sự lan tràn của
vi khuẩn từ đường bạch huyết [9].
Tiến triển của viêm phần phụ và dây chằng rộng có thể dẫn đến viêm
phúc mạc khu trú hoặc tạo thành khối mủ vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc
toàn thể.
24
1.3.4Viêm phúc mạc tiểu khung
Viêm phúc mạc tiểu khung thường do viêm niêm mạc tử cung, vi khuẩn
lan qua lớp cơ tử cung, vòi tử cung và buồng trứng đến phúc mạc tiểu khung.
Vi khuẩn cũng có thể lan theo đường bạch huyết và tĩnh mạch của dây chằng
rộng đến túi cùng sau, manh tràng, đại tràng, bàng quang và trực tràng tạo
thành các giả mạc và các tủi mủ ở vùng tiểu khung. Viêm phúc mạc tiểu
khung nếu không được xử lý kịp thời có thể dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể,
nhiễm khuẩn huyết, biến chứng tim mạch, phổi [2].
1.3.5Viêm phúc mạc toàn thề
Viêm phúc mạc toàn thể có thể xảy ra sau viêm niêm mạc tử cung, viêm
tử cung toàn bộ. Ngoài đường lan truyền trực tiếp vi khuẩn còn có thể lan
theo đuờng bạch huyết. Cũng có khi viêm phúc mạc toàn thể phát triển từ
viêm phúc mạc tiểu khung hay từ túi mủ của abces douglas, của ứ mủ vòi tử
cung [41].
1.3.6Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết là hình thái nặng nề nhất của nhiễm khuẩn hậu sản.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn (1996) trên 93 truờng hợp nhiễm
khuẩn huyết từ năm 1983 – 1995 được điều trị tại VBVBM&TS tỷ lệ nhiễm
khuẩn huyết chiếm khoảng 7,09% trong số các trường hợp nhiễm khuẩn sản
khoa và xu hướng số trường hợp nhiễm khuẩn huyết ngày càng giảm [12],
[42].
1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
Bảng 1.1 Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số tác giả
Tên tác giả
Năm nghiên
cứu
Tỷ lệ VNMTC sau
mổ lấy thai
Tỷ lệ VNMTC sau
đẻ thường
Sweet and
Ledger [3]
1973 20,8% 2,6%
Sweet and 1983 13,5% 1,3%
25
Ledger [3]
Gibbs và cộng sự
[43]
1991 38,5% 1,2%
Chử Quang Độ
[20]
2002 1,2% Không báo cáo
Nguyễn Thị
Phương Liên [44]
2005 1,3% 0,3%

Theo các nghiên cứu trước, tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai
cao hơn nhiều so với những trường hợp viêm niêm mạc tử cung sau đẻ
thường. Theo Cunningham (1993) nguyên nhân có thể do khi mổ lấy thai
buồng tử cung không còn nguyên vẹn, vi khuẩn có thể khư trú tại vết mổ, vết
khâu cầm máu hay do vết cặp ở vết mổ tử cung gây thiếu máu tại chỗ, những
ổ máu tụ nhỏ là nơi thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, Mổ lấy thai thường gây
mất nhiều máu, làm giảm sức đề kháng của cơ thể và có thể gặp tình trang
phản ứng với chỉ khâu tại vết mổ… hoặc cũng có thể do mổ lấy thai chủ động
khi cổ tử cung chưa mở hết có thể gây bế sản dịch, dẫn đến viêm niêm mạc tử
cung [3].
Ngày nay có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ mắc viêm niêm mạc tử cung
như:
- Tỷ lệ mổ lấy thai hiện nay có xu hướng tăng lên, theo con số
thống kê năm 1997 của Nguyễn Thị Vinh tỷ lệ mổ lấy thai ở
Bệnh viện phụ sản Hài Phòng là 37%, còn tại bệnh viện phụ sản
Trung ương tỷ lệ này là 36%.
- Tỷ lệ can thiệp thủ thuật trong chuyển dạ và trong cuộc đẻ cũng
tăng lên [45].
Tuy nhiên cũng có nhiều yếu tố làm giảm nguy cơ viêm niêm mạc tử
cung như quy trình vô khuẩn trong sản phụ khoa cũng được cải thiện rõ rệt,
sự phát triển của các loại kháng sinh và việc sử dụng kháng sinh dự phòng
cũng góp phần làm hạn chế phần nào tình trạng viêm niêm mạc tử cung.
Theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài trên 365 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn
hậu sản tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 2000-2001, tỷ lệ nhiễm khuẩn
hậu sản xảy ra nhiều nhất sau mổ lấy thai hoặc nạo phá thai. Vi khuẩn thường