đánh giá hiệu quả của phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại bệnh viện phụ sản trung ương

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội
[\


Hán mạnh cờng


ĐáNH GIá hiệu quả của phƯƠng pháP hỗ trợ
phÔi thoáT mNG trong Chuyển phôi đông lạnh
tại bệnh viện phụ sản trung ơng



LUậN VĂN thạc sỹ y học








H Nội - 2010
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội
[\

Hán mạnh cờng

ĐáNH GIá hiệu quả của phƯƠng pháP hỗ trợ
phÔi thoáT mNG trong Chuyển phôi đông lạnh
tại bệnh viện phụ sản trung ơng

chuyên ngnh : sản phụ khoa
M số : 60.72.13

LUậN VĂN thạc sỹ y học




Ngời hớng dẫn khoa học
TS. Lu thị hồng


H Nội - 2010
Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập, nghiên cứu v hon thnh luận văn ny tôi
đã nhận đợc rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng
các cơ quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thnh cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn phụ sản Trờng Đại học
Y H Nội.
Ban Giám đốc, Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Phòng kế hoạch tổng hợp
Bệnh viện Phụ sản Trung ơng.
Lãnh đạo Sở Y Tế Bắc Giang. Ban Giám đốc, các khoa phòng trong
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập v nghiên cứu.
Tôi xin by tỏ lòng kính trọng v biết ơn tới:

TS. Lu Thị Hồng Bộ môn Phụ sản - Trờng Đại học Y H Nội,
ngời thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hớng dẫn tôi trong suốt quá trình học
tập, nghiên cứu v hon thnh luận văn ny.
Các giáo s, Phó giáo s, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông
qua đề cơng v bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho
tôi trong quá trình nghiên cứu v hon chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ
sản Trung ơng đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập v
nghiên cứu để hon thnh luận văn.
Cuối cùng, tôi xin by tỏ lòng biết ơn tới, cha, mẹ, vợ con, anh
chị em trong gia đình, bạn bè v đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó
khăn với tôi trong suốt quá trình học tập v nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 20 tháng 11năm 2010
Hán Mạnh Cờng
Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu Đánh giá hiệu quả của phơng
pháp hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ơng là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện.
Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, cha từng đợc
công bố ở bất kỳ một công trình nào khác.


Hán Mạnh Cờng




Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 4
1.1. Khái niệm vô sinh 4
1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh 4
1.2.1.Trên thế giới. 4
1.2.2. ở Việt Nam 5
1.3. Các phơng pháp điều trị vô sinh 5
1.3.1. Thụ tinh nhân tạo 6
1.3.2. Thụ tinh trong ống nghiệm 6
1.4. Trữ lạnh phôi 12
1.4.1. Quy trình trữ lạnh phôi và chuyển phôi tại BV PSTW 12
1.4.2. Các chỉ định trữ lạnh phôi. 13
1.4.3. Quy trình kỹ thuật ụng phụi v ró ụng 13
1.5. Hỗ trợ phôi thoát màng: 16

1.5.1. Lịch sử phát triển 16
1.5.2. Cấu tạo và chức năng của màng trong suốt 17
1.5.3. Các nghiên cứu và thực nghiệm 18

1.5.4. Các kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng 19
1.5.5. Các nghiên cứu về hiệu quả của AH trên thế giới và Việt Nam. 20
1.6. Một số yếu tố liên quan đến chuyển phôi đông lạnh. 21
1.6.1. tuổi của ngời phụ nữ 21
1.6.2. Nguyên nhân vô sinh 22
1.6.3. Thời gian bảo quản phôi 22
1.6.4. Tuổi phôi trớc đông 22
1.6.5. Số phôi sau rã đông đợc chuyển vào buồng tử cung. 24
1.6.6. Chất lợng phôi sau rã đông đợc chuyển vào buồng tử cung 24

1.6.7. ảnh hởng của kỹ thuật chuyển phôi đến tỷ lệ có thai lâm sàng . 25
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 26

2.1. Đối tợng nghiên cứu 26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 26
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 26
2.3. Địa điểm nghiên cứu 27
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu 27
2.5. Các biến số nghiên cứu 27
2.5.1. Đặc điểm bệnh nhân 27
2.5.2. Đặc điểm phôi. 27
2.5.3. Phân loại kỹ thuật chuyển phôi 29
2.5.4. Đặc điểm nội mạc tử cung trớc chuyển phôi 29
2.6. Quy trình thực hiện chuyển phôi đông lạnh 30
2.6.1. Chuẩn bi bệnh nhân: 30
2.6.2. Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng. 30
2.6.3. ỏnh giỏ kt qu sau chuyn phụi 32
2.7. Thứ tự tiến hành nghiên cứu 32
2.8. Xử lý số liệu. 33
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 34
3.1. Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 34
3.1.1.Tuổi của vợ tính đến 2010 34
3.1.2. Phân loại vô sinh theo nhóm 35
3.1.3. Phân loại vô sinh theo nguyên nhân nhóm BN lm TTTON 36
3.1.4. Phân loại thời gian vô sinh tính đến 2010 37
3.1.5. Số lần làm thụ TTTON 38
3.1.6. Tuổi phôi trớc đông tính theo ngày 38

3.1.7. Đánh giá chất lợng phôi trc ụng 39

3.1.8. Thời gian bảo quản phôi 39
3.1.9. Đánh giá chất lợng phôi trớc khi chuyển vào buồng tử cung 40
3.1.10. Số phôi đợc chuyển vào buồng tử cung 41
3.2. Tỷ lệ và các yếu tố liên quan tới kết quả có thai 42
3.2.1. Kết quả sau chuyển phôi 42
3.2.2. Đánh giá liên quan giữa tuổi và kết quả có thai lâm sàng 43
3.2.3. Đánh giá liên quan nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai lâm sàng 44
3.2.4. Đánh giá liên quan phân loại vô sinh và kết quả có thai lâm sàng45
3.2.5. Đánh giá liên quan giữa thời gian vô sinh và kết quả thai lâm sàng 45
3.2.6. Đánh giá liên quan giữa số lợng phôi chuyển và kết quả thai lâm sàng 46
3.2.7. Đánh giá liên quan chất lợng phôi chuyển và kết quả thai lâm sàng 47
3.2.8. Đánh giá liên quan giữa độ dày NMTC và tỷ lệ thai lâm sàng 48
3.2.9. Đánh giá liên quan giữa thời gian bảo quản phôi và kết quả có thai
lâm sàng 49

3.2.10. Đánh giá tỷ lệ có thai theo từng nhóm chuyển phôi 50
3.2.11 Đánh giá liên quan giữa độ sạch của cathéter và kết quả có thai
lâm sàng 51

3.2.12. Đánh giá liên quan giữa kỹ thuật chuyển phôi và kết quả có thai
lâm sàng 51

2.2.13. Đánh giá liên quan hình ảnh nội mạc tử cung và kết quả có thai
lâm sàng 52

3.2.14. Đánh giá liên quan giữa s ngy dựng estradiol đến kết quả có
thai lâm sàng 53

Chơng 4: Bàn luận 54
4.1. Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu. 55
4.1.1. Tuổi: 55
4.1.2. Loại vô sinh: 56

4.1.3. Nguyên nhân vô sinh: 56

4.1.4. Số năm vô sinh: 57
4.1.5. Số lần làm TTTON: 58
4.2. Bàn luận về một số đặc điểm của phôi đông lạnh 58
4.2.1. Bàn về tuổi phôi và chất lợng phôi trớc đông 58
4.2.2. Bàn về thời gian bảo quản phôi đông lạnh 59
4.2.3. Bàn về chất lợng phôi sau rã đông 60
4.2.4. Số phôi chuyển vào buồng tử cung 60
4.3. Bàn luận kết qủa sau chuyển phôi đông lạnh 61
4.3.1. Tỷ lệ có thai 61
4.3.2. Tỷ lệ ngừng chu kỳ 62
4.4. Bàn luận các yếu tố liên quan tới kết quả có thai sau chuyển phôi 63
4.4.1. Liên quan tuổi và kết quả có thai lâm sàng 63
4.4.2. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai. 64
4.4.3. Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả có thai. 65
4.4.4. Liên quan giữa hình ảnh NMTC vào ngày chuyển phôi và có thai
lâm sàng 66

4.4.5. Liên quan giữa chiều dày NMTC với kết quả có thai lâm sàng 67
4.4.6. Liên quan giữa thời gian bảo quản phôi với kết quả có thai lâm sàng.70
4.4.7. Liên quan giữa thời gian dùng estradiol với kết quả có thai lâm sàng.70
4.5. Bàn luận các yếu tố tiên lợng tới kết quả có thai sau chuyển phôi 71
4.5.1. Liên quan giữa chất lợng phôi chuyển đến kết quả có thai lâm sàng 71
4.5.2. Liên quan giữa kỹ thuật chuyển phôi và có thai lâm sàng 72

Kết luận 74
Kiến nghị 75
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

Chữ viết tắt


Ah : Hỗ trợ phôi thoát màng
Btđn : Buồng trứng đa nang
Btc : Buồng tử cung
Bv pstw : Bệnh viện phụ sản trung ơng
Cs : cộng sự
FSH : Follicle stimulating hormone
gnRHa : GnRH đồng vận
hCG : Human chorionic gonadotropin
hMG : Human menopausal gonaldotropin
HTSS : Hỗ trợ sinh sản
Icsi : tiêm tinh trùng vào bào tơng trứng
Iui : Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
Ktbt : Kích thích buồng trứng
LNMTC : Lạc nội mạc tử cung
NMTC : Nội mạc tử cung
TC-VT : Tử cung vòi trứng
TDĐ : Tinh dịch đồ
TTNT : Thụ tinh nhân tạo
TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm
ZP : Màng zona pellucid
WHO : Tổ chức Y Tế Thế Giới
BN : Bệnh nhân

RLPN : Rối loạn phóng noãn
IVF : In Vitro Fertilization ( TTTON)

Danh mục các bảng

Bảng 3.1. Tuổi của vợ 34
Bảng 3.2. Phân loại vô sinh 35
Bảng 3.3. Thời gian vô sinh 37
Bảng 3.4. Số lần làm TTTON 38
Bảng 3.5. Tuổi phôi trớc đông 38
Bảng 3.6. Thời gian bảo quản phôi 39
Bảng 3.7. Số phôi sau rã đông có AH đợc chuyển vào BTC 41
Bảng 3.8. Liên quan tuổi và kết quả có thai lâm sàng. 43
Bảng 3.9. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai lâm sàng 44
Bảng 3.10. Liên quan giữa phân loại vô sinh và kết quả có thai lâm sàng. 45
Bảng 3.11 Liên quan giữa thời gian vô sinh và kết quả có thai lâm sàng 45
Bảng 3.12. Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả có thai lâm sàng. 46
Bảng 3.13. Liên quan giữa chất lợng phôi chuyển đến kết quả có thai lâm sàng 47
Bảng 3.14. Liên quan giữa độ dày nội mạc tử cung đến kết quả có thai lâm sàng 48
Bảng 3.15. Liên quan giữa thời gian bảo quản phôi đến kết quả có thai lâm sàng . 49
Bảng 3.16. Liên quan giữa độ sạch của cathéter và kết quả có thai lâm sàng.51
Bảng 3.17. Liên quan giữa kỹ thuật chuyển phôi và kết quả có thai lâm sàng. 51
Bảng 3. 18. Liên quan hình ảnh nội mạc tử cung và kết quả có thai lâm sàng 52
Bảng 3.19. Liên quan giữa s ngy dựng estradiol đến kết quả có thai lâm sàng 53


Danh môc c¸c biÓu ®å

BiÓu ®å 3.1. Ph©n lo¹i v« sinh theo nguyªn nh©n 36
BiÓu ®å 3.2. §¸nh gi¸ chÊt l−îng ph«i trước đông 39

BiÓu ®å 3.3. §¸nh gi¸ chÊt l−îng ph«i tr−íc khi chuyÓn vµo buång tö cung 40
BiÓu ®å 3.4. KÕt qu¶ sau chuyÓn ph«i 42
BiÓu ®å 3.5. §¸nh gi¸ tû lÖ cã thai theo tõng nhãm chuyÓn ph«i 50





Danh môc c¸c h×nh

H×nh 1.1. Thô tinh trong èng nghiÖm 11




1
đặt vấn đề

Vô sinh đợc coi là một trong những vấn đề chính của chiến lợc sinh
sản của tổ chức y tế thế giới (WHO). ở nớc ta trong những năm gần đây vấn
đề vô sinh ngày càng đợc quan tâm nh một vấn đề sức khoẻ nổi bật tại hầu
hết các trờng Đại Học Y, trung tâm nghiên cứu y học, bệnh viện lớn trong cả
nớc.Vấn đề khám và điều trị vô sinh đang đợc chú trọng và là một trong
những chơng trình lớn. ở Việt Nam điều trị vô sinh là một nội dung quan
trọng trong chiến lợc chăm sóc sức khỏe sinh sản và chiến lợc dân số năm
2001-2010 [30].
Sinh con đẻ cái là một trong những nhu cầu cơ bản và là hạnh phúc
của con ngời. Thực chất nhu cầu này đối với mỗi con ngời đều nh nhau
không phụ thuộc vào hoàn cảnh kinh tế xã hội, hơn nữa trong đời sống xã hội,
cộng đồng đặc biệt trong xã hội Việt Nam con cái còn là niềm vui, hạnh phúc

của từng gia đình, niềm tự hào của cha mẹ, ông bà. Đứa trẻ đợc sinh ra còn
đóng góp vai trò gạch nối với những thành viên trong gia đình Việt Nam.
Kể từ khi Loui Browse sinh ra đến nay (1978) các kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản trên ngời đã đợc phát triển với một tốc độ hết sức nhanh chóng và hoàn
thiện ở nhiều nớc trên thế giới [29].
ở Việt Nam TTTON đợc áp dụng thành công đầu tiên tại bệnh viện
Từ Dũ năm 1998. Ngày 26-06-2001 cháu bé đầu tiên ra đời theo phơng pháp
TTTON tại BV PSTW cất tiếng khóc chào đời, cho đến nay ngoài hai cơ sở
trên, một số bệnh viện khác đã áp dụng thành công kỹ thuật này.
Kết quả của TTTON là sự thụ thai và mang thai của ngời phụ nữ.
Tuy nhiên kết quả này lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Tuổi ngời phụ nữ, thời

2
gian vô sinh, phác đồ kích thích buồng trứng, số nang noãn phát triển
Trong đó 2 yếu tố quan trọng nhất là chất lợng phôi và sự chấp nhận của nội
mạc tử cung [12], [24], [95], [109]. Mặc dù các kỹ thuật sinh sản đã phát triển
nhanh chóng nhng tỷ lệ thành công mới vào khoảng 25%. Quá trình điều trị
cho một chu kỳ TTTON ngời ta phải sử dụng các phác đồ nhằm mục đích
kích thích buồng trứng làm cho buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Sau đó
ngời ta tiến hành chọc hút noãn và cho thụ tinh với tinh trùng đã lọc rửa, theo
rõi và đánh giá sự phát triển của phôi trong những ngày sau chuyển phôi vào
buồng tử cung. Sau chuyển phôi ngày thứ 2 hoặc 3, số phôi còn lại sẽ đợc trữ
lạnh. Bằng kỹ thuật trữ lạnh các nang noãn đã đợc thụ tinh ở giai đoạn tiền
nhân, ta có thể giúp cho bệnh nhân khỏi phải kích thích phóng noãn và hút
noãn lần thứ 2. Nếu thất bại trong lần chuyển phôi tơi mà bệnh nhân còn
phôi trữ lạnh, ngời ta sẽ tiến hành chuyển phôi trữ lạnh cho bệnh nhân với sự
đồng ý của 2 vợ chồng.
Tuy nhiên sau khi đợc rã đông để chuyển phôi vào buồng tử cung vấn
đề đợc quan tâm nhiều đó là chất lợng của phôi và sự chấp nhận của niêm
mạc. Có 3 giả thuyết giải thích vì sao phôi không làm tổ đợc:

- Do yếu tố nội tại của phôi, bản thân phôi không có khả năng làm tổ
- Do thiếu các thụ thể gắn kết phôi tại nội mạc tử cung
- Do phôi không thoát khỏi sự bao bọc của màng zona (màng bao bọc
quanh phôi) (Cohen và cộng sự, 1990)
Hỗ trợ phôi thoát màng (Assisted Haching - AH) đã đợc thực hiện từ
những năm đầu thập niên 90. Đây là kỹ thuật làm mỏng hoặc tạo một lỗ thoát
trên màng của phôi nhằm cải thiện tỷ lệ làm tổ của phôi. Cho nên hỗ trợ phôi
thoát màng thờng đợc các trung tâm HTSS trên thế giới và Việt Nam chỉ
định cho các trờng hợp sau: lớn tuổi, màng zona dầy, chuyển phôi trữ lạnh,
không có thai sau 3 lần chuyển phôi, FSH cao,

3
Tại BV PSTW: PGS.TS. Nguyn Vit Tin đã tiến hành triển khai AH
cho những phôi trữ lạnh từ tháng 5-2009. Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả
của phơng pháp này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu
quả của phơng pháp hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại
bệnh viện Phụ sản Trung ơng với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm của các bệnh nhân đợc chuyển phôi đông
lạnh có thc hiện kỹ thuật AH.
2. Đánh giá tỷ lệ có thai lâm sàng của các bệnh nhân chuyển phôi
đông lạnh có thực hiện kỹ thuật AH.

4
Chơng 1
Tổng quan

1.1. Khái niệm vô sinh
Theo tổ chức Y tế thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau một
năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời
tần suất giao hợp ít nhất 2 tuần mỗi lần. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi chỉ tính là

6 tháng [14],[15].
Đối với trờng hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đã tơng đối rõ ràng
thì việc tính thời gian không còn đợc đặt ra nữa. Vô sinh nguyên phát là cha
có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử có thai ít nhất 1 lần.
Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do vợ, vô sinh nam là vô sinh
hoàn toàn nguyên nhân do ngời chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là
trờng hợp khám và làm các xét nghiệm kinh điển mà không phát hiện đợc
nguyên nhân nào khả dĩ có thể giải thích đợc [14],[15].
1.2. Tình hình v nguyên nhân vô sinh
1.2.1.Trên thế giới.
Tuỳ từng nớc, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-18%, đột xuất có nơi lên
tới 40%. Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức y tế thế giới, năm 1985 có
khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% trong đó là vô sinh nữ, 40% vô sinh
nam và do cả 2 bên là 20% [14],[15].
Nguyên nhân chính gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạn rụng
trứng (30%). Rối loạn chức năng vòi tử cung xảy ra sau dính vòi tử cung do
viêm nhiễm. Nhiễm trùng lậu cầu và Chlammydia Tracomatis là nguyên nhân

5
chính gây nên những rối loạn này. Các nguyên nhân khác gây nên vô sinh là
do bệnh LNMTC, bất thờng về giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng và
một số yếu tố khác cha đợc biết tới [2].
Nguyên nhân chính dẫn tới vô sinh nam là do suy giảm sinh tinh, có
thể do di truyền, hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ở thừng tinh
xuất hiện sau các nhiễm trùng lây qua đờng sinh dục [2]. Theo các tác giả
Aribarg A (1995) vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thờng khoảng 35,2% [37].
1.2.2. ở Việt Nam
Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13%. Tại Việt
Nam, Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh và Lê Văn Vệ cùng các cộng sự
đã công bố nguyên nhân vô sinh nam chiếm tới 40,8%. Theo nghiên cứu của

Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại BV PSTW trong các năm 1993-1997 trên
1000 trờng hợp vô sinh có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò về độ thông của
đờng sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ
chiếm 54,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% và không rõ nguyên nhân 10% [13],
trong đó vô sinh nữ theo tác giả, nguyên nhân do tắc vòi tử cung 46,7%,
Nghiên cứu của Phạm Nh Thảo (2003) tại BV PSTW cho thấy nguyên nhân
vô sinh nữ do tắc vòi tử cung là 58,6% [25].
Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới vô sinh nam là do rối loạn sinh tinh [5].
Ngoài ra vô sinh nam còn do một số nguyên nhân khác nh: rối loạn về tình
dục và xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh. Theo Trần Đức Phấn
(2001) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 44% TDĐ bất thờng [8]. Theo
Phạm Nh Thảo (2003) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 58,4% có TDĐ bất
thờng [25].
1.3. MộT Số phơng pháp điều trị vô sinh
Năm 1976, John Hunter thực hiện thành công trờng hợp thụ tinh
nhân tạo đầu tiên. Tuy nhiên đến cuối thế kỷ 20, các phơng pháp đánh giá
chức năng và cấu trúc vòi trứng mới trở nên hoàn thiện và sự phát triển của kỹ

6
thuật nội soi. Cũng vào cuối thế kỷ 20, các tiến bộ trong lĩnh vực nội tiết sinh
sản và nam khoa đã hỗ trợ tích cực trong việc chẩn đoán và điều trị vô sinh. Sự
ra đời của Loui Browse năm 1978 đã mở ra một trang sử mới cho sự phát triển
của các kỹ thuật HTSS.
1.3.1. Bm tinh trựng vo bung t cung ( IUI )
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI): là một kỹ thuật đơn giản,
đợc sử dụng rộng rãi, tỷ lệ có thai khá cao.
IUI kết hợp với thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ lệ có
thai so với giao hợp tự nhiên.
u điểm:
IUI là một kỹ thuật đơn giản, thực hiện dễ, có thể thực hiện nhiều lần

(trung bình 3 lần)
IUI phối hợp dùng thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ
lệ có thai so với giao hợp tự nhiên.
Nhợc điểm:
Tỷ lệ thành công thay đổi rất nhiều, tuỳ thuộc vào các chỉ định và kỹ
thuật của từng trung tâm.
Thờng phải thực hiện nhiều chu kỳ điều trị, phối hợp với kích thích
buồng trứng.
Nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai.
1.3.2. Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro Fertilization - IVF)
1.3.2.1. Định nghĩa
Kỹ thuật TTTON (IVF) có nghĩa là lấy noãn của ngời phụ nữ bằng
chọc hút cho kết hợp với tinh trùng đã đợc chuẩn bị trong ống nghiệm, sau

7
đó phôi hình thành sẽ đợc chuyển trở lại trong buồng tử cung. Quá trình phát
triển của phôi thai sẽ diễn ra bình thờng trong tử cung của ngời mẹ. TTTON
chiếm 50% các chu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện nay trên thế
giới [21],[31].
1.3.2.2. Chỉ định
Janes Mck và cộng sự (1997 ó a ra các chỉ định của TTTON gồm [71] :
* Vô sinh do vòi tử cung
Tình trạng tắc vòi tử cung đã đợc phát hiện nhờ chụp TC - VT,
nghiệm pháp bơm xanh methylen khi nội soi ổ bụng và soi vòi tử cung.
Theo Seard và Jones (1992) đây là chỉ định phổ biến nhất [106].
Trong thời gian từ năm 1987 đến 1990 tại Viện sức khoẻ sinh sản Jones, chỉ
định TTTON do tắc vòi tử cung chiếm 57% [31]. Tại Bệnh viện phụ sản Trung
ơng (2004), chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung là 81,9% [6].
* Vô sinh do chồng
Vô sinh nam cũng là nguyên nhân hay gặp trong chỉ định TTTON. Năm

2003 có 8,5% chỉ định TTTON là do tinh trùng yếu, tinh trùng ít tại Bệnh viện
phụ sản Trung ơng, đứng thứ hai sau chỉ định do tắc vòi tử cung [6].
Trong kỹ thuật TTTON không đòi hỏi lợng tinh trùng nhiều nh thụ
tinh tự nhiên hay thụ tinh nhân tạo nhng thờng cần ít nhất 0,5 triệu tinh
trùng sống di động tốt sau lọc rửa. Gần đây các tiến bộ mới trong HTSS đã tạo
điều kiện cho những nam giới rất ít tinh trùng có cơ may làm cha: chỉ cần 01
tinh trùng để thụ tinh cho 01 noãn. Năm 1992, Parlemon đã thực hiện thành
công phơng pháp bơm tinh trùng vào bào tơng noãn (Intracytoplasmie
Sperm Injection - ICSI). Từ đó đến nay kỹ thuật ICSI không ngừng đợc cải
thiện và áp dụng rộng rãi. Tại Hoa Kỳ, ICSI đã chiếm 30% số các chu kỳ
HTSS trong năm 1996. Kỹ thuật ICSI đợc tiến hành nh một trờng hợp

8
TTTON thông thờng nhng ở giai đoạn thụ tinh, chỉ 01 tinh trùng đợc bơm
trực tiếp vào bào tơng noãn dới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác
[27],[28],[96].
* Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự phát triển của niêm mạc tử cung lạc
chỗ, bên ngoài lòng tử cung. Nguyên nhân LNMTC đến nay vẫn cha đợc
xác định rõ [22],[108]. Trong số những phụ nữ bị vô sinh có tới 30% - 50% bị
LNMTC [3]. Cơ chế là do các khối LNMTC đã :
- Gây dính trong tiểu khung do đó: ngăn cản loa vòi tử cung lợm noãn,
cản trở nhu động vòi tử cung, làm chít hẹp tử cung.
- Gây rối loạn phóng noãn do khối LNMTC ở buồng tử cung đã huỷ tổ
chức lành buồng trứng, ảnh hởng đến sự chế tiết hormon buồng trứng.
- Cơ chế miễn dịch: do dịch trong ổ bụng của ngời có LNMTC thờng
tăng lên vào thời kỳ nang noãn và thời kỳ chế tiết, do đó các đại thực bào sẽ
tăng lên và tác dụng tiêu bào làm ảnh hởng tới tinh trùng và sự phát triển của
phôi dẫn tới vô sinh [3].
- Phần lớn các cơ chế gây vô sinh của LNMTC có thể khắc phục bằng

phơng pháp TTTON. LNMTC chiếm khoảng 2,6% các chỉ định TTTON tại
BVPSTW năm 2003 [6].
* Rối loạn chức năng buồng trứng
Những bệnh nhân thất bại khi điều trị kớch thớch phúng noón bằng
Clomiphen citrat hoặc Gonadotropin có thể TTTON có kết quả. Lý do phổ
biến trong rối loạn này thờng gặp ở các bệnh nhân buồng trứng đa nang.
TTTON ở những bệnh nhân buồng trứng đa nang có những u điểm sau:
- Kiểm soát đợc quá trình kích thích buồng trứng khi phối hợp với GnRH.

9
- Hút tất cả các nang noãn phát triển.
- Quá trình bảo quản lạnh các phôi thừa và có thể chuyển phôi trong
những lần sau.
- Giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng. Trong các nguyên nhân
vo sinh chỉ định TTTON tại BVPSTW năm 2003 có 4,6% là buồng trứng đa
nang [5].
* Vô sinh không rõ nguyên nhân
Trong thực tế một lợng lớn bệnh nhân đợc điều trị vô sinh không rõ
nguyên nhân nhng trong lần thăm khám sau và quá trình điều trị có thể tìm
thấy nguyên nhân vô sinh. TTTON có thể đợc cân nhắc chỉ định trong các
trờng hợp vô sinh không rõ nguyên nhân. Chỉ định cho vô sinh không rõ
nguyên nhân trong TTTON tại BVPSTW năm 2003 là 5,8% đứng thứ 3 trong
các chỉ định TTTON [6].
* Vô sinh do miễn dịch
Các yếu tố miễn dịch gần nh ảnh hởng đến mọi bớc trong quá
trình sinh sản do quá trình phá huỷ các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng
hay ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi. Có thể chỉ định bơm
tinh trùng lọc rửa vào buồng tử cung hoặc có thể TTTON [66].
* Thụ tinh nhân tạo thất bại
Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau khi thăm khám lại

để loại trừ các nguyên nhân khác, có thể tiến hành TTTON. Thờng chỉ định
TTTON sau 6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại. Theo J.Mck Tabot và
M.Lawrence thì tỷ lệ thành công của kỹ thuật TTTON cao gấp 3 lần kết quả
thụ tinh nhân tạo [71].
* Hiến noãn và hiến phôi (Donation of eggs and embryo)
Trong hiến noãn, đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noãn của
ngời hiến và môi trờng tử cung của ngời vợ trong khi có thai và khi đẻ.

10
Chỉ định nhận noãn:
- Không buồng trứng, buồng trứng hình dải
- Kích thích buồng trứng bằng hormon thất bại
- Mắc bệnh di truyền
- Suy sớm buồng trứng
- Chất lợng noãn kém
- Bệnh nhân cắt buồng trứng hoặc sau điều trị bằng tia xạ hay hoá trị liệu
1.3.2.3. Tóm tắt các bớc tiến hành trong TTTON
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển và
trởng thành
- Theo dõi sự phát triển và trởng thành của các nang noãn bằng siêu
âm và kết hợp với định lợng estradiol huyết thanh. Điều chỉnh liều thuốc
tránh các tác dụng không mong muốn.
- Chọc hút nang noãn bằng đờng âm đạo dới hớng dẫn của siêu âm
sau khi tiêm hCG 34 - 36h
- Thu lợm noãn và đánh giá chất lợng của noãn bào
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn
- Sau 3-4 giờ, 1-2 noãn sẽ chuyển vào 1 giếng cấy chứa khoảng 100.000
tinh trùng/1ml môi trờng. Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời điểm này
- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau
- Đánh giá chất lợng phôi

- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung sau khi thụ tinh 2-3 ngày, số phôi
tốt còn lại sẽ trữ lạnh
- Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2 tuần.

11
- Nếu thất bại sẽ chuyển phôi đông lạnh trong chu kỳ tới

Hình 1.1. Thụ tinh trong ống nghiệm

1.3.2.4. Kết quả TTTON
- Theo Vivien Mac Lachlan, tỷ lệ có thai lâm sàmg sau chuyển phôi
vào buồng tử cung ở Australia và Newzeland năm 1992 là 14,7% và năm 1993
là 16,2%; tỷ lệ sống tơng ứng là 10,2% và 11,6% [113]. Theo Makhseed M,
Al- Sharhnan M và cộng sự (1998), tại một trung tâm TTTON ở Kuwait tỷ lệ
có thai lâm sàng là 32,6% [81].
- ở Việt Nam, tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, tỷ lệ có thai lâm sàng năm
1997- 1998 là 14,5% và trong năm 1999 là 34,9% [24]. Theo nghiên cứu của
Nguyễn Xuân Huy (2004) thì tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ sinh sống tại
BVPSTW năm 2003 tơng ứng là 33,5% và 29,8% [6].
Làm tổ
Nang noãn
Kích thích buồng trứng
Trứng
Tinh trùn
g
Thụ tinh
Chuyển phôi
Hút noãn
Đông lạnh phôi
Phân chia

Tiêm tinh
trùng vào
trứng

12
1.4. trữ lạnh phôi
Vào năm 1972, một động vật có vú đã đợc sinh ra từ phôi đông lạnh.
Từ đó ngời ta phát triển rộng rãi bảo quản phôi đông lạnh. Đặc biệt ngời ta
đã đông lạnh một số lợng lớn phôi chuột nhằm mục đích nghiên cứu khoa
học, nhng đã tạo ra chiều hớng đột biến. Ngời ta đã sử dụng kiến thức thu
đợc từ phôi chuột để làm đông lạnh một số lợng lớn phôi gia súc. Năm
1984, đã tạo đợc một trờng hợp có thai đầu tiên ở ngời từ phôi đông lạnh.
Hiện nay một số lợng lớn phôi ngời, tạo ra từ quá trình thụ tinh trong ống
nghiệm đã đợc đông lạnh và bảo quản, góp phần quan trọng trong thành công
của TTTON [2].
Việc trữ lạnh phôi đã giúp cho nhiều bệnh nhân tránh phải dùng thuốc
kích buồng trứng lần nữa, giảm đợc nguy cơ quá kích buồng trứng, tiết kiệm
chi phí, có thời gian chuẩn bị nội mạc tử cung tốt hơn. Đặc biệt với những
trờng hợp phải điều trị xạ trị, hoá trị liệu thì giải pháp trữ lạnh phôi là rất
quan trọng và hiệu quả.
1.4.1. Quy trình trữ lạnh phôi và chuyển phôi tại BV PSTW
Trữ lạnh phôi là một kỹ thuật không thể thiếu của một trung tâm hỗ trợ
sinh sản hoàn chỉnh. Việc áp dụng kỹ thuật trữ lạnh, rã đông phôi ngời góp
phần làm tăng khả năng có thai của một cặp vợ chồng đến điều trị vô sinh
bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Đối với những trờng hợp thất bại hay
muốn có thêm con sau một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)-
chuyển phôi tơi. Nếu có phôi d với chất lợng tốt và đợc trữ phôi, sử dụng
các phôi này để chuyển vào buồng tử cung của ngời vợ là một biện pháp
đáng quan tâm. Về mặt chi phí, chuyển phôi trữ là một giải pháp có hiệu quả
kinh tế (khoảng 5 triệu đồng so với 25-30 triệu cho một chu kỳ TTTON). Bên

cạnh đó, việc áp dụng chuyển phôi trữ lạnh còn giúp ngời phụ nữ có thể có
thai mà không phải kích thích buồng trứng và chọc hút trứng thêm lần nữa do

13
đó có thể giảm đợc một số nguy cơ có thể có do các thủ thuật này. Đặc biệt
trong các trờng hợp quá kích buồng trứng nặng thì chuyển phôi trữ lạnh là
một giải pháp an toàn và tiết kiệm.
1.4.2. Các chỉ định trữ lạnh phôi.
- Phôi d.
- Bệnh nhân bị quá kích buồng trứng thể nặng, hoãn chuyển phôi để
phòng tai biến.
- Niêm mạc tử cung không phù hợp để chuyển phôi.
- Chuyển phôi khó do không qua đợc cổ tử cung.
- Hiến tặng phôi.
- Trớc điều trị bệnh ung th bằng hoá chất hoặc tia xạ.
1.4.3. Quy trình kỹ thuật ụng phụi v ró ụng ( ph lc II )
1.4.3.1. Đông phôi:
Thời điểm: Phôi ngày 1, ngày 2, ngày3 (N1, N2, N3)
1.4.3.2. Rã đông:
Thi im: Trc chuyn phụi 24 ting.
1.4.4. Chuẩn bị NMTC trong chuyển phôi đông lạnh
Không phải ở bất kỳ thời điểm nào, phôi cũng có thể bám dính và phát
triển tại NMTC, ngoại trừ một giai đoạn ngắn có sự chấp nhận của NMTC hay
còn gọi cửa sổ làm tổ của phôi.
Các nhà khoa học đã tiến hành nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra thời điểm
bắt đầu, độ dài và các yếu tố báo hiệu cửa sổ làm tổ của phôi. Đa số các
nghiên cứu đều sử dụng thời điểm bắt đầu có sự sản xuất hay sử dụng
progesterone làm mốc để tính thời điểm cửa sổ làm tổ" và độ dài của cửa sổ