Đánh giá chẩn đoán và điều trị tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn thương xương khớp tại bệnh viện Việt Đức 2007-201

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
[\






NGUYỄN HẢI THỤY








§¸NH GI¸ CHÈN §O¸N Vμ §IÒU TRÞ TæN TH¦¥NG
§éNG M¹CH NGO¹I VI TRONG CHÊN TH¦¥NG X¦¥NG KHíP
T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC 2007-2010






LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010




B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
[\




NGUYN HI THY




ĐáNH GIá CHẩN ĐOáN V ĐIềU TRị TổN THƯƠNG
ĐộNG MạCH NGOạI VI TRONG CHấN THƯƠNG XƯƠNG KHớP
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC 2007-2010

Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s : 60.72.07



LUN VN THC S Y HC




Ngi hng dn khoa hc: TS. on Quc Hng







H NI - 2010
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Nhà trường, Cơ quan, Thầy cô,
Gia đình và bạn bè đã quan tâm, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
làm luận văn!
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc bệnh viện Việt Đức.
Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội.
Thường vụ Đảng Ủy, Ban giám đốc Z157 – Tổng cục Kỹ Thuật.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người Thầy kính yêu của tôi:

TS Đoàn Quốc Hưng – Khoa phẫu thuật Tim Mạch – Lồng Ngực – Bệnh viện
Việt Đức, Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội. Thầy đã tận tình dạy dỗ
và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn.
Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
GS Đặng Hanh Đệ, PGS Lê Ngọc Thành, PGS Nguyễn Hữu Ước, TS Dương
Đức Hùng. Các Thầy đã tận tình truyền đạt kiến thức cho tôi trong quá trình
học tập và làm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy trong Hội đồng bảo vệ đề cương
và chấm luận văn. Các Thầy đã cho tôi những kiến thức, phương pháp luận
quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và chia
sẻ vui buồn cùng tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, anh chị em điều dưỡng Khoa
Phẫu thuật Tim Mạch – Lồng Ngực – Bệnh viện Việt Đức, Trung tâm Phẫu
thuật Tim Mạch – Lồng Ngực – Bệnh Viện E.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố Mẹ kính yêu! Người luôn
chăm lo tới từng bước đi của tôi trong cuộc sống và sự nghiệp!


LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực, không trùng lặp với các công
trình nghiên cứu của các tác giả khác. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về
lời cam đoan này.

Nguyễn Hải Thụy

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Vài nét lịch sử trong điều trị tổn thương động mạch 3
1.1.1. Giai đoạn cầm máu tạm thời và thắt mạch 3
1.1.2. Giai đoạn phẫu thuật phục hồi lưu thông dòng máu 3
1.2. Tình hình điều trị TTĐM trong chấn thương xương khớp trên thế giới
và ở Việt Nam. 4
1.2.1. Trên thế giới 4
1.2.2. Ở Việt Nam 6
1.3. Cơ sở của việc chẩn đoán và điều trị sớm TTĐM ngoại vi trong chấn
thương xương khớp 7
1.3.1. Giải phẫu bệnh và những hậu quả của TTĐM 7
1.3.2. Các tổn thương phối hợp 13
1.3.3. Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của TTĐM ngoại vi trong
chấn thương xương khớp 16
1.4. Những nguyên tắc cơ bản trong điều trị 25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu 26
2.2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu 27
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 28
2.2.3. Lập bảng phân tích mối liên quan giữa các yếu tố 34
2.2.4. Một số khái niệm 34
2.2.5. Các công thức và thuật toán sử dụng. 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán 36
3.1.1. Tuổi 36

3.1.2. Giới 36
3.1.3. Nguyên nhân 37
3.1.4. Cơ chế 37
3.1.5. Thời gian 38
3.1.6. Dấu hiệu lâm sàng 39
3.1.7. Các thăm dò cận lâm sàng 40
3.1.8. Khả năng chẩn đoán TTĐM 41
3.2. Quá trình điều trị 43
3.2.1. Các hình thái tổn thương giải phẫu động mạch – xử trí 43
3.2.2. Tổn thương tĩnh mạch và xử trí 45
3.2.3. Tổn thương xương và điều trị 46
3.2.4. Tổn thương phần mềm 47
3.2.5. Hội chứng khoang 47
3.2.6. Các biến chứng sớm sau mổ 48
3.2.7. Các yếu tố liên quan đến cắt cụt 50
Chương 4: BÀN LUẬN 51
4.1. TUỔI – GIỚI: 51
4.1.1. Tuổi 51
4.1.2. Giới 51
4.2. NGUYÊN NHÂN – CƠ CHẾ 51
4.2.1. Nguyên nhân 51
4.2.2. Cơ chế 52
4.3. THỜI GIAN 52
4.3.1. Thời gian từ khi tai nạn tới lúc vào viện 52
4.3.2. Thời gian từ khi tai nạn và thời gian từ khi vào viện đến lúc mổ 53
4.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN 55
4.4.1. Lâm sàng 55
4.4.2. Cận lâm sàng 59
4.4.3. Hội chứng khoang 65
4.4.4. Chẩn đoán TTĐM trong chấn thương xương khớp, những khó khăn

và biện pháp khắc phục 68
4.5. CÁC TỔN THƯƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ 71
4.5.1. Sơ cứu ban đầu 71
4.5.2. Tổn thương động mạch và điều trị 72
4.5.3. Tổn thương tĩnh mạch và điều trị 76
4.5.4. Tổn thương xương khớp và điều trị 77
4.5.5. Tổn thương phần mềm và điều trị 80
4.5.6. Tổn thương thần kinh 81
4.5.7. Hội chứng khoang: các yếu tố liên quan và điều trị 82
4.6. BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔ - BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC 87
4.6.1. Tắc mạch sớm sau mổ 87
4.6.2. Nhiễm trùng vết mổ 87
4.6.3. Các biến chứng khác 88
4.7. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CẮT CỤT VÀ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ 89
KẾT LUẬN 90
KIẾN NGHỊ 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT



BVVĐ: Bệnh viện Việt Đức
CT: Computer Tomography (cắt lớp vi tính)
ĐM: Động mạch
HCK: Hội chứng khoang
IPD: Index de pression distale (chỉ số huyết áp động
mạch phần xa)
KHX: Kết hợp xương

MRI: Magnetic Resonance Imaging (cộng hưởng từ)
MSCT: Multi Slides Computer Tomography (cắt lớp vi tính
đa dãy)
SA: Siêu âm
TTĐM: Tổn thương động mạch
XQ: X-Quang

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân 36
Bảng 3.2: Nguyên nhân tai nạn 37
Bảng 3.3: Cơ chế và vị trí gây thương tổn 37
Bảng 3.4a: Thời gian từ khi bị tai nạn đến lúc vào viện 38
Bảng 3.4b: Thời gian từ khi tai nạn đến lúc mổ 38
Bảng 3.4c: Tình huống của các bệnh nhân khi đến viện 39
Bảng 3.5a: Dấu hiệu lâm sàng của TTĐM khi vào viện 39
Bảng 3.5b: Các tổn thương phối hợp 40
Bảng 3.6: Các thăm dò cận lâm sàng 40
Bảng 3.7a: Tỷ lệ bỏ sót tổn thương 41
Bảng 3.7b: Phân tích đơn nhân tố liên quan tới bỏ sót chẩn đoán 42
Bảng 3.7c: Chi tiết về số bệnh nhân bỏ sót chẩn đoán 42
Bảng 3.8a: Tổn thương động mạch và xử trí 43
Bảng 3.8b: Liên quan tổn thương động mạch và cắt cụt chi 44
Bảng 3.9: Tổn thương tĩnh mạch và xử trí 45
Bảng 3.10: Tổn thương xương – khớp: vị trí, mức độ phức tạp 46
Bảng 3.11: Mức độ tổn thương phần mềm và mối liên quan với tình trạng cắt
cụt 47
Bảng 3.12: HCK và yếu tố liên quan 47
Bảng 3.13: Trình tự can thiệp xương - mạch máu và liên quan cắt cụt thì 2. 48
Bảng 3.14: Các biến chứng sớm sau mổ 48
Bảng 3.15: Các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng vết mổ 49

Bảng 3.16: Phân tích đơn nhân tố các yếu tố liên quan tới cắt cụt 50

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ nam/nữ 36
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bỏ sót tổn thương 41
Biểu đồ 3.3: Các hình thái tổn thương động mạch 43
Biểu đồ 3.4: Xử trí TTĐM 44
Biểu đồ 3.5: Vị trí tổn thương động mạch và số trường hợp cắt cụt. 45

DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Bệnh nhân Vũ Thị Đ. (bệnh án số 55) - Trật gối phải, TTĐM
khoeo phải 13

Hình 2: Bệnh nhân Nguyễn Văn N. (bệnh án số 81) – Gẫy trên lồi cầu đùi
phải, TTĐM khoeo phải 14

Hình 3: Bệnh nhân Vũ Mạnh H (bệnh án số 72) – TTĐM khoeo trái do trật
khớp gối trái. 15

Hình 4: Bệnh nhân Nguyễn Văn K. (bệnh án số 80) – Đa chấn thương: Vết
thương sọ não hở, gẫy hở đùi phải, trật khớp gối phải, TTĐM
khoeo phải 16

Hình 5: Bệnh nhân Nguyễn Văn Đ (bệnh án số 58) – Gẫy mâm chầy phải,
HCK rõ, co thắt ĐM khoeo phải 17

Hình 6: Bệnh nhân Vi Văn B (bệnh án số 48) – Tắc ĐM khoeo phải/ gẫy
hở xương bánh chè phải, gãy kín 1/3 giữa hai xương cẳng chân
phải, TTĐM khoeo phải 19

Hình 7: Bệnh nhân Ngụy Đình B. (bệnh án số 54) – Gẫy kín mâm chầy,
TTĐM khoeo trái. 21

Hình 8: Đo áp lực khoang theo phương pháp Whiteside 24
Hình 9: Bệnh nhân Nguyễn Hữu T., bệnh án số 88, huyết khối động mạch
cánh tay trái do gẫy 1/3 trên xương cánh tay trái. 62

Hình 10: Bệnh nhân Nguyễn Hữu T., bệnh án số 88, huyết khối động mạch
cánh tay trái do gẫy 1/3 trên xương cánh tay trái 62

Hình 11: Theo dõi hội chứng chèn ép khoang 67
Hình 12: Bệnh nhân Đặng Văn L (bệnh án số 82) – Gẫy hở 3c cẳng chân
trái, TTĐM khoeo trái, ghép đoạn ĐM khoeo bằng đoạn TM hiển
đảo chiều. 73

Hình 13: Bệnh nhân Lê Như T (bệnh án số 49) – Gẫy bong sụn tiếp đầu trên
xương chầy phải, TTĐM khoeo phải. Phẫu thuật đặt lại xương,
găm kim cố định xương chầy, ghép đoạn ĐM khoeo bằng đoạn TM
hiển đảo chiều. 77


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Khái niệm tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn thương xương
khớp dùng để chỉ các tổn thương động mạch (TTĐM) ở chi do nguyên nhân
chấn thương xương khớp gây ra không tính đến các vết thương mạch máu do
hỏa khí và bạch khí.

Theo xu hướng phát triển của xã hội, các phương tiện giao thông ngày

càng nhiều, tốc độ phát triển lớn, nhất là trong giai đoạn hiện nay đất nước
đang công nghiệp hóa, hiện đại hóa thì tai nạn xảy ra trong giao thông, lao
động và sinh hoạt ngày một tăng và trầm trọng hơn. Tổn thương động mạch
trong chấn thương xương khớp cũng không nằm ngoài đặc điểm này, từ đây
đặt ra nhiều vấn đề trong trong chẩn đoán và điều trị.

Việc chẩn đoán và thái độ xử trí vết thương động mạch khá rõ ràng, kết
quả thường tốt, trong khi TTĐM trong chấn thương xương khớp còn nhiều
tồn tại cần giải quyết vì:
+ Hình thái tổn thương đa dạng: động mạch (ĐM) co thắt, tổn thương
lớp nội mạc, đụng giập (tổn thương lớp áo ngoài) hoặc đứt rời mạch máu…Từ
đó tiến triển gây huyết khối, thiếu máu ngoại vi khác nhau làm khó khăn cho
việc chẩn đoán sớm để có thể xử trí kịp thời mà trong TTĐM thời gian là yếu
tố quyết định sự thành bại của điều trị.
+ Bệnh nhân thường có các tổn thương toàn thân (sọ, ngực, bụng…) và
tại chỗ (xương, phần mềm…) phức tạp. Các tổn thương này gây mất máu,
sốc, thay đổi tri giác, co mạch ngoại vi, thay đổi màu sắc da, phù nề, nhiễm
trùng … làm sai lạc các triệu chứng của TTĐM, dễ bỏ sót chẩn đoán.
Chẩn đoán muộn, tổn thương phức tạp, xử trí không hợp lý dẫn đến mất
chức năng chi và tỷ lệ cắt cụt rất cao, từ 10 - 45% tùy từng tác giả, thậm chí tử

2
vong [14], [17], [27], [32], [39]. Đây thực sự là một thách thức đối với các
phẫu thuật viên mạch máu và chấn thương chỉnh hình.
Tại các nước tiên tiến, việc chẩn đoán và điều trị TTĐM trong chấn
thương xương khớp có rất nhiều tiến bộ nhờ phương tiện vận chuyển tốt, các
thăm dò cận lâm sàng như siêu âm Doppler, chụp động mạch trước, trong và
sau mổ, nội soi mạch máu… có thể áp dụng ngay khi nghi ngờ tổn thương
động mạch cũng như có đủ các trang thiết bị hiện đại khác trong điều trị.
Ở Việt nam hiện nay, giao thông và phương tiện vận chuyển đã được

cải thiện, thời gian tới viện được rút ngắn thì vấn đề quan trọng là chẩn đoán
và xử trí sớm, đúng, nhằm tránh các hậu quả đáng tiếc: Mất chức năng và cắt
cụt chi, thậm chí tử vong.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
chẩn đoán và điều trị tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn thương
xương khớp” nhằm mục đích:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tổn thương động mạch ngoại vi
trong chấn thương xương khớp.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn
thương xương khớp tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2007 - 2010.







3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Vài nét lịch sử trong điều trị tổn thương động mạch
Có thể nói, lịch sử điều trị TTĐM gắn liền với lịch sử các cuộc chiến
tranh từ khoảng 5000 năm nay và được chia thành 2 giai đoạn:
1.1.1. Giai đoạn cầm máu tạm thời và thắt mạch
Đây là biện pháp duy nhất được thực hiện trên các chiến trường từ xưa
đến thế kỷ 20. Đặc điểm loại phẫu thuật này là dẫn đến những rối loạn tuần
hoàn nghiêm trọng đoạn chi dưới tổn thương dẫn đến hoại tử chi với tỷ lệ cắt
cụt rất cao. Ngày nay, phương pháp này chỉ áp dụng trong một số hoàn cảnh
nhất định.

Sự hiểu biết về giải phẫu và sinh lý tuần hoàn là cơ sở cho phẫu thuật
mạch máu. Nhờ có công trình của William Harvey (1578-1657) với việc tìm
ra vòng tuần hoàn trong cơ thể, người ta biết rằng: Máu được đẩy từ tim tới
các cơ quan qua đường động mạch rồi trở về tim qua các tĩnh mạch. Port,
Leriche, Tonkov, Oppen đã nghiên cứu về đường đi, vòng nối của mạch các
chi và các cơ quan nhằm hoàn thiện kỹ thuật thắt mạch. Brechet (1883) đã
điều trị 2 bệnh nhân rò động - tĩnh mạch do chấn thương bằng cách thắt động
mạch đoạn gần nhưng cả hai đều hoại tử phần chi ngoại vi (trích dẫn theo
Milliere [61]).
1.1.2. Giai đoạn phẫu thuật phục hồi lưu thông dòng máu
Theo dòng thời gian, phẫu thuật mạch máu ngày càng phát triển.
Murphy (1897) là người đầu tiên điều trị bảo tồn thành công 1 trường hợp rò
động - tĩnh mạch do chấn thương bằng cách đóng đường rò và cắt nối động
mạch [61]. Matas (1920) đã thông báo 12 bệnh án khâu nội tĩnh mạch (Endo
veineuse) để điều trị rò động - tĩnh mạch do chấn thương.

4
Trong suốt hai cuộc chiến tranh thế giới thứ nhất và thứ hai, y học đã
đạt được những nhận thức quan trọng trong chẩn đoán và điều trị TTĐM.
Nhưng những phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu chính thức xuất
hiện trong thời kỳ chiến tranh tại Triều tiên và Việt nam với những tiến bộ
đáng kể nhờ trực thăng vận, sự ra đời của Heparin và sự hoàn thiện kỹ thuật
chẩn đoán và điều trị TTĐM với kết quả tỷ lệ cắt cụt chi giảm rõ rệt.
Những nguyên tắc và kỹ thuật điều trị TTĐM hình thành và phát triển
trong chiến tranh. Tỷ lệ cắt cụt chi do tổn thương các động mạch lớn của chi
khoảng 50% trong chiến tranh thế giới lần thứ 2, giảm còn 13% trong chiến
tranh Triều tiên và hiện nay còn 1,8% trong nhóm bệnh nhân thời bình [38].
Trong những năm gần đây, việc vận chuyển nhanh bệnh nhân về trung tâm
phẫu thuật, hồi sức tích cực với máu và các dịch truyền thay thế, kháng sinh
dự phòng, chụp mạch trong mổ và sự cải tiến kỹ thuật mổ giúp chẩn đoán

sớm, tái tạo lưu thông mạch máu nhanh và hiệu quả là những tiến bộ y học
quan trọng giúp
cho sự thành công trong điều trị TTĐM [41], [64].
1.2. Tình hình điều trị TTĐM trong chấn thương xương khớp trên thế
giới và ở Việt Nam.
1.2.1. Trên thế giới
TTĐM trong chấn thương xương khớp luôn là vấn đề thời sự bởi tính
thường gặp, sự khó khăn trong chẩn đoán sớm, bởi các tổn thương phối hợp
phức tạp và tỷ lệ cắt cụt chi cao.
Nguyên nhân chính là do tai nạn giao thông (khoảng 75% các trường
hợp theo Diego Garces [57]). Những vị trí gẫy xương, trật khớp hay gây
TTĐM là: gẫy trên lồi cầu xương cánh tay, trật khớp khuỷu, gẫy quanh gối,
đặc biệt là trật khớp gối có tổn thương động mạch theo Green Alien và Darch
Braitman HE [32], [67].

5
Sự phối hợp tổn thương động mạch, xương, phần mềm, thần kinh đưa
đến tỷ lệ cắt cụt rất cao. Trong nghiên cứu của Ramon B.Gustilo, với 87 bệnh
nhân gẫy hở độ 3a, 3b chi đều được bảo tồn, trong khi 42% gẫy hở 3c (gẫy
xương kèm TTĐM cần điều trị) phải cắt cụt. Một nghiên cứu khác của Shah
cho thấy: TTĐM phối hợp gẫy xương có tỷ lệ cắt cụt là 28%, trong khi không
có gẫy xương là 0,6% [27], [65].
Từ thực tế trên, đòi hỏi phải có phương tiện, biện pháp hữu hiệu để chẩn
đoán và điều trị sớm, đúng loại tổn thương với nhiều yếu tố nguy cơ này.
Chụp mạch, siêu âm Doppler, siêu âm nội soi động mạch cho phép chẩn
đoán và theo dõi các trường hợp khó, giảm tỷ lệ mổ thăm dò không cần thiết
vì điều này đồng nghĩa với việc làm tăng tổn thương mô, tuần hoàn bên vốn
đã bị phá hủy nhiều do gẫy xương gây ra [17]. Đặc biệt chụp mạch phối hợp
trong mổ giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán, phát hiện và xử lý kịp thời các lỗi
kỹ thuật. Chụp CT tiêm thuốc cản quang cũng được áp dụng phát hiện các

vùng cơ hoại tử để cắt lọc sớm nhằm giảm tỷ lệ nhiễm trùng do thiếu máu gây
ra [59].
Nhờ công trình nghiên cứu của Matsen năm 1989 và các nghiên cứu của
Bostwick và Babee, người ta hiểu rõ hơn về các rối loạn gây ra do thiếu máu
cấp tính đoạn chi và hội chứng khoang thường gặp trong TTĐM gây ra bởi
chấn thương xương khớp, từ đó có thái độ xử trí kịp thời các TTĐM và mở
cân hợp lý nhằm cứu chi và chức năng chi tổn thương.
Khung cố định ngoài (FESSA, ORTHOFIX …) cho phép cố định xương
nhanh và vững chắc tạo điều kiện phục hồi mạch và chăm sóc sau mổ tốt.
Shunt tạm thời rút ngắn được thời gian thiếu máu và xử trí được các thương
tổn toàn thân khác. Ostermann đã sử dụng miếng gạc tẩm kháng sinh để che
các vết thương mô mềm lớn cho phép làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng là một
nguyên nhân gây ra cắt cụt chi thì hai, Porcellini và nhiều tác giả khác còn dùng

6
oxy cao áp nhằm cải thiện cung cấp oxy cho tổ chức và ngăn chặn nhiễm trùng
yếm khí trong các vết thương lớn và tổn thương phối hợp nặng [39], [70].
Đoạn mạch nhân tạo (PTFE; Dacron) với các kích cỡ khác nhau cho
phép áp dụng tốt trong các tổn thương mạch lớn ở chi, đặc biệt trong hoàn
cảnh cấp cứu.
Ngày nay, phục hồi mạch máu bằng phẫu thuật là lựa chọn trong điều trị
TTĐM phối hợp với gẫy xương. Các phương pháp can thiệp nội mạch – đặt
Stent để sửa chữa tại chỗ với hy vọng giảm tối đa sự xâm phạm vào khu vực
chấn thương, giảm lượng máu mất và chỉ cần gây tê tại chỗ cũng đã được áp
dụng [39]. Còn trong những tổn thương nội mạc đơn thuần, các rò động - tĩnh
mạch nhỏ do gẫy xương thì phương pháp điều trị bảo tồn bằng chụp mạch
nhắc lại, theo dõi lâm sàng đã là một hiện thực.
1.2.2. Ở Việt Nam
Từ khi hòa bình lập lại, đất nước ổn định phát triển kinh tế xã hội
nhanh và bền vững. Với tốc độ phát triển kinh tế xã hội như hiện nay, số bệnh

nhân bị tai nạn và thương tích ngày một tăng trong đó nguyên nhân chủ yếu là
tai nạn giao thông, lao động và sinh hoạt. Số lượng bệnh nhân chấn thương
ngày một tăng, chấn thương có kèm theo tổn thương động mạch đương nhiên
không là ngoại lệ, số bệnh nhân TTĐM trong chấn thương xương khớp vì thế
mà gặp nhiều hơn.
Chưa có nhiều nghiên cứu, báo cáo tổng kết về vấn đề này:
L.T.H.Thanh, Đ.Q.Hưng, N.S.Hiền… đã đề cập trên nhiều góc độ khác nhau
cho thấy tỷ lệ chẩn đoán muộn và cắt cụt cao [7], [8], [11].
Sự chênh lệch về trình độ của các tuyến y tế, thực tế bệnh nhân vận
chuyển đến bệnh viện Việt Đức muộn dẫn đến tình trạng cắt cụt đáng tiếc.
Xuất phát từ thực tế trên đòi hỏi sự quan tâm và đầu tư tốt hơn nữa của các
ngành chức năng về việc cải thiện kiến thức và trình độ của bác sỹ tuyến

7
dưới, trang thiết bị kỹ thuật phương tiện chẩn đoán, huấn luyện sơ cứu ban
đầu, phương tiện vận chuyển…
1.3. Cơ sở của việc chẩn đoán và điều trị sớm TTĐM ngoại vi trong chấn
thương xương khớp.
1.3.1. Giải phẫu bệnh và những hậu quả của TTĐM
1.3.1.1. Cấu trúc và chức năng bình thường của thành động mạch
Thành động mạch gồm ba lớp áo:
* Áo trong (lớp nội mạc) là lớp áo trong cùng được giới hạn về phía lòng
mạch bởi một lớp đơn các tế bào nội mô và phía ngoài bởi một bản xơ chun
(màng ngăn chun trong). Giữa hai lớp này là phức hợp khoảng gian bào.
Những đặc điểm chức năng của lớp nội mô:
+ Chuyển hóa, với việc tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu tố 8 và yếu
tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô.
+ Làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua thành mạch.
+ Chống đông, bằng cách tạo ra một lớp cách biệt giữa dòng máu và mô
liên kết dưới nội mô. Nếu lớp này bị tổn thương sẽ gây tăng đông, tạo huyết

khối trong lòng mạch.
* Áo giữa tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagène,
élastine và các chất protéoglycanes. Lớp dầy ngăn cách với áo ngoài bởi
màng ngăn chun ngoài. Đặc điểm chức năng lớp áo giữa liên quan đến các tế
bào và phức hợp khoảng gian bào tạo nên nó.
+ Các sợi Collagènes và élastine chiếm ưu thế trong các mạch có khẩu
kính lớn với chức năng chứa và lưu chuyển máu. Sự cân bằng có thể bị phá
vỡ khi chấn thương động mạch.
+ Cấu tạo của lớp áo giữa với các đơn vị dạng lá Élastine, sắp xếp song
song nhau có thể đột ngột tách ra mở đầu cho một quá trình bóc tách khi có
một vỡ không hoàn toàn thành mạch (tổn thương lớp áo ngoài).

8
+ Các tế bào cơ trơn có nhiều đặc điểm quan trọng trong chấn thương:
Co thắt, mở đầu cho quá trình co thắt động mạch, đặc biệt ở các mạch có
khẩu kính nhỏ. Khả năng tăng sinh và di trú về phía nội mô cùng việc tạo ra
phức hợp khoảng gian bào là hai nhân tố sửa chữa thành mạch, xảy ra như
một sự đáp ứng các nhân tố tấn công động mạch [67].
* Áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó sợi collagène và
protéoglycans.
Bao bọc ba lớp áo trên còn có một bao tạo thành bởi mô liên kết thưa và
mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch [4].
1.3.1.2. Xếp loại tổn thương giải phẫu bệnh
i Tổn thương đại thể
Những hình ảnh đại thể thường gặp là [58], [60], [64]:
- Co thắt mạch máu:
+ Co thắt đơn thuần một đoạn mạch (không kèm tổn thương nội mạc):
nguyên nhân là do các yếu tố cơ học (va đập trực tiếp, sự chèn ép của các
mảnh xương gẫy, sự kéo giãn do trật khớp) hoặc do mất cân bằng hệ thần
kinh tự động điều hòa thành mạch. Về nguyên tắc, loại này không cần phải

can thiệp mạch máu mà chỉ cần loại bỏ các “kích thích” và tác động cơ học.
+ Co thắt kèm vỡ lớp nội mạc: Các tế bào nội mô có thể gây co thắt tế
bào cơ trơn lớp áo giữa khi chúng tổn thương thông qua chất trung gian hóa
học Acetylcholin.
- Tổn thương lớp nội mạc: Nhìn qua thành mạch thấy giữa vùng thành
mạch trắng bóng có một chỗ thay đổi màu sắc, cắt ngang sẽ thấy vỡ lớp nội
mạc. Có thể kèm máu cục nhỏ, khi tổn thương lớn hoặc ở động mạch nhỏ có
thể hình thành máu cục gây tắc mạch.
- Đụng giập mạch máu: Do vỡ lớp áo trong - áo giữa, hậu quả là hình
thành máu cục gây tắc mạch.

9
- Đứt rời mạch máu: Hai đầu mạch xa rời nhau, thông thường được bít
bởi cục máu đông.
- Vết thương bên: Do đầu xương sắc nhọn xé rách thành mạch, bờ
nham nhở (khác với vết thương do bạch khí, bờ sắc gọn).
- Tổn thương thông động – tĩnh mạch: Thường gặp ở giai đoạn muộn
khi bỏ sót thương tổn.
- Tổn thương giả phồng động mạch: Không xử trí ban đầu, khối máu tụ
thông với lòng mạch, thường do vết thương bên.
i Tổn thương vi thể
Sự xếp loại này dựa trên cấu tạo của ba lớp áo động mạch
- Tổn thương lớp nội mạc: Đó là sự phá vỡ lớp tế bào nội mô, tấm ngoại
bào ngay dưới đó lộ ra trước dòng máu, giới hạn chun trong còn nguyên vẹn.
Hậu quả là làm rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô (chuyển hóa, làm kín,
chống đông) dẫn tới tình trạng tăng đông, ngưng tập tiểu cầu. Người ta phân
biệt hai loại tổn thương:
+ Vạt nội mạc nhỏ, phất phơ theo chiều dòng máu, thường không có biểu
hiện lâm sàng (không mổ mà chỉ theo dõi lâm sàng và chụp động mạch).
+ Tổn thương toàn bộ chu vi cùng với mất chất dạng vòng có thể tạo ra

một vạt nội mạc dạng van gây huyết khối tắc mạch (trường hợp này phải mổ).
- Tổn thương lớp nội mạc áo giữa (tổn thương lớp dưới áo ngoài): Tổn
thương cả lớp nội mạc và áo giữa, màng ngăn chun ngoài còn nguyên vẹn.
Hậu quả là chảy máu và tụ máu thành mạch, có thể gây bóc tách lớp nội mạc
áo giữa kèm huyết khối lòng mạch.
- Tổn thương cả ba lớp: Ba lớp đều bị phá vỡ, màng ngăn chun trong và
ngoài mất gây chảy máu ra khỏi lòng mạch. Người ta thường phân biệt hai
loại:
+ Những vết thương sắc gọn, bờ rõ.

10
+ Những vết thương đụng giập khi có sự phối hợp giữa xé và mất tổ
chức thành mạch.
Các vết thương này có thể đứt một phần (vết thương bên) hay toàn bộ
chu vi mạch máu. Nếu vết thương bên thường hay chảy máu ra ngoài dữ
dội hay hình thành khối máu tụ lớn, đập. Nếu hai đầu rời xa nhau thì chúng
thường co lại tạo điều kiện cho quá trình cầm máu (động mạch cơ, khẩu
kính nhỏ).
1.3.1.3. Cơ chế TTĐM trong chấn thương xương khớp
- Mạch bị kẹt giữa hai đầu xương gẫy gây co thắt hoặc đụng giập,
huyết khối.
- Mạch bị kéo giãn do trật khớp, thường gây đụng giập hoặc huyết khối.
- Mảnh xương nhọn chọc vào động mạch gây đụng giập, vết thương hoặc
đứt rời.
1.3.1.4. Các hậu quả sinh lý bệnh của TTĐM
• Chảy máu ra ngoài lòng mạch khi tổn thương cả ba lớp áo:
- Chảy máu ra ngoài gây mất máu, sốc, có thể tử vong nếu không được
cầm máu kịp thời.
- Chảy máu trong mô gây ra khối máu tụ.
• Thiếu máu ngoại vi do co thắt, huyết khối trong lòng mạch hoặc đứt rời

mạch máu.
Mức độ thiếu máu từ nhẹ đến nặng và phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Vị trí
tổn thương động mạch, tuần hoàn bên, thời gian thiếu máu và các tổn thương
phối hợp: Tĩnh mạch, xương, mô mềm, toàn trạng (tụt huyết áp kéo dài…).
Hậu quả thiếu máu thể hiện rõ nét trên cơ và thần kinh với các mức độ
khác nhau tùy thuộc vị trí. Một số vị trí tình trạng thiếu máu tổ chức xảy ra
sớm và nặng: động mạch nuôi não, động mạch khoeo.

11
Cơ trong vùng động mạch chi phối sẽ bị ảnh hưởng đầu tiên, tiếp theo là
thần kinh và da. Nhìn chung sau 6 giờ nếu tuần hoàn không được lập lại sẽ
dẫn tới tổn thương không hồi phục, hoại tử một nhóm cơ, rộng hơn là một
khoang cơ thậm chí toàn bộ cơ của chi. Hậu quả là sự xơ hóa, co rút các cơ từ
nhẹ đến nặng hoặc phải cắt cụt chi.
Những dấu hiệu cơ năng của tình trạng thiếu máu cấp tính là: Đau, tê bì,
giảm hoặc mất cảm giác, giảm hoặc liệt vận động một nhóm cơ hay toàn bộ
chi…[58], [64].
* Hội chứng khoang
Hội chứng khoang được định nghĩa là sự tăng quá mức áp lực thủy tĩnh
trong một khoang cơ, giới hạn ngoài là xương, màng xương, cân, da… không
thể chun giãn, dẫn đến ngừng tưới mao mạch, thiếu máu và hoại tử các cơ,
thần kinh trong khoang đó [48], [62]. Trong cơ thể có các khoang sau: khoang
cẳng chân, đùi, bàn tay, cẳng tay…Theo Mubarack và Carroll, áp lực khoang
bình thường dao động từ 0 – 8 mmHg. Hội chứng khoang xảy ra khi áp lực
đạt trên 30 mmHg [69].
Có nhiều nguyên nhân gây ra hội chứng khoang, riêng trong TTĐM do
gẫy xương, rất nhiều yếu tố như: Thiếu máu do tổn thương động mạch, ứ trệ
tuần hoàn do tổn thương tĩnh mạch, gẫy xương, đụng giập mô mềm lớn gây
chảy máu trong cơ, phù nề tổ chức sau phục hồi mạch máu… là những
nguyên nhân đặc biệt thuận lợi gây ra hội chứng khoang.

Có thể hiểu sinh lý bệnh học của quá trình này như sau:
Sự tăng áp lực mô làm tăng áp lực tĩnh mạch dẫn tới giảm chênh áp
(Gradient) động tĩnh - mạch vì áp lực mô tỷ lệ nghịch với sự chênh áp này.
Lưu lượng dòng máu tại chỗ được đảm bảo bởi sự chênh áp động - tĩnh mạch
và sức cản thành mạch.

12
Công thức sau đây của Matsen cho thấy điều đó:
LBF=
Pa - Pv
R

LBF (the local blood flow): Lưu lượng máu tại chỗ
Pa (the local blood arterial pressure): áp lực máu động mạch tại chỗ.
Pv (the local blood venous pressure): áp lực máu tĩnh mạch tại chỗ.
R (the local vascular resistance): sức cản mạch máu tại chỗ.
Áp lực mô càng tăng thì sự chênh áp động - tĩnh mạch càng giảm gây
thiếu máu tổ chức. Lúc đầu cơ chế tự điều hòa cho phép làm giảm sức cản
thành mạch. Nếu sự chênh áp tiếp tục giảm, cơ chế trên không còn khả năng
bù trừ thì mô sẽ đáp ứng bằng cách tăng hiệu suất sử dụng oxy và chuyển hóa
yếm khí. Khi vượt quá giới hạn cuối cùng, tế bào nội mô mao mạch sẽ bị tổn
thương gây thoát dịch vào khoảng gian bào kéo theo Protein và chất dạng keo
[62], [69]. Hậu quả là phù trong cơ xảy ra, nếu khoang cơ giới hạn bởi một
lớp cân thì áp lực mô tăng lên. Khi áp lực này cân bằng với áp lực mao mạch
sẽ dẫn tới đè ép các tiểu tĩnh mạch, ngăn cản đường về của tĩnh mạch, nếu áp
lực khoang vượt quá 30 mmHg thì bạch mạch bị đè bẹp và không thể đảm bảo
khả năng dẫn lưu dịch phù cơ [1]. Cuối cùng, khi áp lực oxy khoảng gian bào
tụt xuống dưới giới hạn cho phép, chức năng tế bào sẽ mất, hoại tử xảy ra và
vòng xoắn bệnh lý hình thành.
Trên thực nghiệm động vật, những tổn thương không hồi phục của cơ và

thần kinh bắt đầu từ giữa giờ thứ 5 và thứ 6 của sự thiếu máu (Mabee và
Bostwick). Sự hoại tử trước hết gây hậu quả tại chỗ. Ngoài việc mất chức
năng một phần hay toàn bộ khối cơ đó, sau giai đoạn phù nề là quá trình xơ
hóa cơ, thần kinh, gây ra sự co rút các cơ và khớp ở tư thế gấp như Richard
Volkmann đã mô tả lần đầu năm 1881. Khi hoại tử cơ lan rộng đoạn cơ đó
phải cắt cụt. Các sản phẩm chuyển hóa trung gian được tạo ra (từ việc oxy

13
hóa Lipides màng tế bào), các gốc tự do có thể gây độc toàn thân, nhất là sau
phục hồi mạch máu hoặc thả ga rô: Trụy tim mạch, hoại tử ống thận, suy thận,
tăng Kali máu, xuất hiện Myoglobine niệu (sau hoại tử cơ 4 giờ), toan chuyển
hóa và có thể gây tử vong [64], [69].
Đó là lý do vì sao phải chẩn đoán và xử lý sớm TTĐM cũng như HCK.
1.3.2. Các tổn thương phối hợp
1.3.2.1. Các tổn thương ngoài động mạch
Đây là những nhân tố hết sức quan trọng vì ảnh hưởng nhiều đến khả
năng bảo tồn chi và chức năng chi. Việc đánh giá đầy đủ nhất phải được tiến
hành tại nhà mổ [41], [65].
* Tổn thương xương khớp: gẫy xương có thể kín hoặc hở, nhưng thường
di lệch lớn hoặc gẫy phức tạp, gẫy ở những vị trí khó xử trí: Trên lồi cầu
đùi, mâm chầy hoặc gẫy cả hai phía của khớp gối. Cố định xương khớp
vững chắc là cơ sở bảo đảm an toàn cho miệng nối mạch máu cũng như
chức năng chi sau này.


Hình 1: Bệnh nhân Vũ Thị Đ. (bệnh án số 55) - Trật gối phải,
TTĐM khoeo phải.

14

Hình 2: Bệnh nhân Nguyễn Văn N. (bệnh án số 81) – Gẫy trên lồi cầu
đùi phải, TTĐM khoeo phải.
* Tổn thương tĩnh mạch: Tĩnh mạch có thể bị xé rách tạo nên vết thương
bên hoặc đứt rời gây chảy máu lớn hoặc đụng giập, huyết khối gây cản trở
đường về. Khi một tĩnh mạch chính của chi (tĩnh mạch khoeo, đùi) bị đứt sẽ
ảnh hưởng xấu tới tuần hoàn động mạch vừa mới phục hồi, nó cũng có thể là
nguồn gốc của di chứng tàn phế vĩnh viễn “phù đau” [65]. Việc phục hồi lưu
thông các tĩnh mạch lớn là quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị
tổn thương động mạch.
* Tổn thương thần kinh: Thần kinh bị kéo giãn, đụng giập hoặc cắt đứt
bởi các đầu xương gẫy. Có thể chỉ thần kinh tùy hành động mạch nhưng cũng
có thể cả đám rối bị tổn thương (đám rối cánh tay). Nó không ảnh hưởng trực
tiếp đến tiên lượng tức thì nhưng nếu có là một yếu tố quan trọng cho quyết