nghiên cứu chẩn đoán và xử trí vết thương thấu bụng tại bệnh viện việt đức năm 2010-2012

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vết thương thấu bụng (VTTB) được định nghĩa là những vết thương
gây thủng phúc mạc làm cho ổ bụng thông thương với môi trường bên ngoài
[19]. Loại thương tích này khá phổ biến trong thời chiến cũng như trong thời
bình. Ngày nay cùng với sự gia tăng của tình trạng bạo lực, tai nạn giao
thông, tai nạn lao động thì số bệnh nhân bị vết thương thấu bụng còn khá
nhiều, với những thương tổn đa dạng, nặng và phức tạp.
Để chẩn đoán vết thương thấu bụng ngoài việc thăm khám phát hiện các
dấu hiệu thành bụng và các biện pháp thăm dò bổ sung khác như siêu âm, CT,
chọc rửa ổ bụng [12] [14] [2] [34] [58], đặc biệt là nội soi ổ bụng [51] thì việc
thăm dò tại chỗ vết thương là động tác quyết định chẩn đoán vết thương có thấu
bụng hay không. Tuy nhiên trong một số trường hợp như vết thương ngực bụng,
vết thương vùng chậu hông hay vùng lưng thì việc thăm dò này rất ít giá trị hoặc
không thực hiện được, do đó việc chẩn đoán vết thương thấu bụng nhiều khi còn
gặp khó khăn dẫn đến xử trí chậm hoặc bỏ sót tổn thương.
Việc định hướng trước các tổn thương do vết thương thấu bụng gây ra
để có thái độ sử trí đúng đòi hỏi phải thăm khám bệnh tỉ mỷ, nghiên cứu kỹ
hoàn cảnh tác nhân gây bệnh, suy luận kết hợp với các kỹ thuật cận lâm
sàng(CLS) thích hợp. Các tổn thương do vết thương thấu bụng rất đa dạng,
có khi nhẹ chỉ thủng phúc mạc đơn thuần hay rách thanh mạc ruột, rách mạc
treo , nhưng trong một số trường hợp lại rất nặng và phức tạp làm cho việc
xử trí gặp nhiều khó khăn với tỷ lệ tử vong và biến chứng cao [3].
Phẫu thuật nội soi (PTNS) là một tiến bộ của y học, là thành tựu của
khoa học kỹ thuật hiện đại. Với đường vào xâm hại tối thiểu, qua những lỗ
nhỏ đặt trocart người ta đặt camera, các dụng cụ phẫu thuật để có thể quan
sát rõ các tạng và thực hiện các phẫu thuật. Nó mang lại nhiều lợi ích cho
BN và xã hội: ít đau hơn, sớm ra viện, sớm trở lại cuộc sống bình thường,
sẹo mổ nhỏ, đẹp, ít biến chứng xa … Chính vì vậy, tuy mới ra đời trong
vài thập niên gần đây nhưng PTNS đã phát triển rất nhanh chóng cả về
chiều sâu và chiều rộng. Người ta sử dụng PTNS cả trong phúc mạc và
1

ngoài phúc mạc, cả ở ổ bụng, ở lồng ngực, ở cổ, ở khớp Hầu hết các tạng
đều có thể can thiệp được bằng nội soi [10].
Việt Nam cũng đã nhanh chóng tiếp thu và phát triển kỹ thuật tiên tiến
này rất sớm Hiện nay ở các trung tâm lớn đều đã triển khai PTNS trên
nhiều lĩnh vực đặc biệt PTNS ổ bụng. Các bác sĩ Việt Nam cũng đã thực hiện
các phẫu thuật: cắt túi mật, cắt nang gan, nang thận, lấy sỏi ống mật chủ, cắt
tử cung, phần phụ, cắt ruột thừa, cắt đại tràng, tạo hình tâm vị…
Trước đây, khi phẫu thuật nội soi chưa phát triển, đã thành quy luật vết
thương thấu bụng là phải mở bụng thăm dò [9]. Tuy nhiên một số trường hợp
tổn thương chỉ là thủng phúc mạc đơn thuần (mở bụng trắng) hoặc có tổn
thương nhẹ không cần can thiệp (mở bụng không cần thiết). Nội soi ổ bụng
với lợi thế của nó cũng là một phương pháp đã được áp dụng ở nhiều trung
tâm và hứa hẹn mang lại nhiều lợi ích để chẩn đoán và sử lý vết thương thấu
bụng.
Ở Việt Nam, tại bệnh viện Viêt Đức, việc ứng dụng NSOB vào chẩn
đoán và điều trị vết thương thấu bụng đươc triển khai thực hiện vài năm gần
đây đã đem lại nhiều lợi ích và cần thiết. Tuy nhiên cho đến nay việc ứng
dụng này còn khá mới mẻ không chỉ ở Việt Nam mà còn cả trên thế giới.
Ngoài mục đích chẩn đoán, phát hiện liệt kê tổn thương, PTNS còn cho thấy
có thể điều trị, hỗ trợ điều trị các tổn thương trong VTTB. Mặc dù vậy, tại
Việt Nam cho đến nay rất ít nghiên cứu đi sâu đánh giá khả năng chẩn đoán
và điều trị của PTNS đối với VTTB
Từ những lý do trên đây chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên
cứu chẩn đoán và xử trí vết thương thấu bụng tại bệnh viện Việt Đức
năm 2010-2012" nhằm các mục tiêu sau đây:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vết thương thấu bụng.
2. Đánh giá kết quả chẩn đoán, điều trị sớm vết thương thấu bụng tại
Bệnh viện Việt Đức năm 2010 - 2012.
2
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VẾT THƯƠNG BỤNG TRÊN
THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.1.1. Trên thế giới:
Lịch sử phát triển của loài người đã trải qua rất nhiều cuộc đấu tranh
sinh tồn, nhiều cuộc chiến tranh, nhiều tai nạn và thương tích đã xảy ra và
chắc chắn đã có rất nhiều bệnh nhân vết thương thấu bụng. Mặc dù vậy, cho
đến tận thế kỷ thứ IX những VTTB này đều không được điều trị vì sự hiểu
biết của y học còn quá ít, không ai dám mở bụng vì tử vong là chắc chắn.
Năm 1675 Matthaeus Gottfried Purman thực hiện khâu vỡ ruột non do
đạn bắn. Trong cuộc nội chiến Mỹ (1861- 1865) can thiệp phẫu thuật đối với
VTTB chỉ dừng ở khâu ruột non trên những nạn nhân có lòi tạng [36].
Năm 1917 Wallace đã ghi nhận tỉ lệ tử vong 55% đối với việc mở bụng cấp
cứu điều trị 12.000 bệnh nhân bị vết thương bụng do hoả khí (Theo Harris) [49].
Năm 1977, Thal [70] đã áp dụng lần đầu tiên phương pháp chọc rửa ổ
bụng để chẩn đoán những trường hợp vết thương bụng.
Năm 1978, Hardaway [48] đã thống kê 17.726 thương binh trong chiến
tranh chống Mỹ tại Việt Nam và cho thấy tỷ lệ vết thương bụng chiếm 13,84%.
Năm 1980, Meo G., Aghemo B., Bionini A. [60] đã nghiên cứu 37
trường hợp vết thương thấu bụng và cho thấy số tạng tổn thương gặp nhiều
nhất là gan, rồi đến ruột non và mạc treo ruột non, sau đó đến đại tràng và
mạc treo đại tràng.
Năm 1983, Oreskovich [64] đã nghiên cứu 236 bệnh nhân vết thương
bụng có sử dụng phương pháp chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán và nhận thấy
chọc rửa ổ bụng giúp làm giảm 10% tỉ lệ mở bụng không cần thiết, đồng thời
tránh bỏ sót tổn thương trong ổ bụng. Trên cơ sở đó xây dựng phác đồ chẩn
3
đoán vết thương bụng với sự phối hợp giữa thăm dò vết thương và chọc rửa ổ
bụng. Phác đồ như sau:
Năm 1984, Thal [70] nghiên cứu 713 trường hợp vết thương bụng và áp

dụng phương pháp chọc rửa ổ bụng ở các bệnh nhân này, tác giả cho thấy
phương pháp này có độ chính xác 98,1%; độ nhạy 85,2%, độ đặc hiệu 97,5%.
Feliciano [43] nghiên cứu trên 500 bệnh nhân có vết thương bụng và chỉ
ra rằng chọc rửa ổ bụng là phương pháp chẩn đoán nhanh, hiệu quả làm giảm
tỷ lệ mở bụng thăm dò không cần thiết.
Năm 1989, Mc Intyre R. và cộng sự [59] nghiên cứu hồi cứu 107 bệnh
nhân vết thương thấu bụng, chỉ định phẫu thuật dựa vào lâm sàng, kết quả 84
bệnh nhân được mổ trong đó mở bụng không cần thiết 35%, tử vong 2,4%,
biến chứng 14%. Tác giả kết luận rằng với những trường hợp không rõ ràng
phải khám lâm sàng nhiều lần, và đây là phương pháp tốt để giảm tỷ lệ mở
bụng không cần thiết và giảm tỷ lệ biến chứng.
4
Khám tại phòng cấp cứu
Khám lâm sàng (+) Khám lâm sàng (-)
Thăm dò vết thương
Mổ
Giải phóng bệnh nhân
khỏi phòng cấp cứu
Chọc rửa
ổ bụng
HC < 1000 HC > 1000
Theo dõi Mổ thăm dò
(+) (-)
Năm 1992, Guibeteau [79], cho rằng trong vết thương bụng có tới 17,6%
trường hợp không xác định được vết thương có thấu bụng hay không và ở
những bệnh nhân không có dấu hiệu lâm sàng ở thành bụng (phản ứng thành
bụng, cảm ứng phúc mạc) lại có tới 68,5% có tổn thương trong ổ bụng. Tỉ lệ
mở bụng không cần thiết trong vết thương bụng là 30%.
Năm 1997, Zantus LF. và cộng sự [77] đã áp dụng nội soi ổ bụng để
chẩn đoán và điều trị vết thương bụng do đó đã tránh được mở bụng cho

227/510 bệnh nhân nhờ, 26 trường hợp được xử trí tổn thương tạng bằng nội
soi ổ bụng. Tác giả cho rằng nội soi ổ bụng có vai trò quan trọng trong chẩn
đoán và điều trị VTTB.
Năm 1998, Taviloglu K. và cộng sự [69] đã nghiên cứu hồi cứu 387
bệnh nhân vết thương bụng do vật nhọn có sử dụng phương pháp thăm dò tại
chỗ vết thương và chọc rửa ổ bụng. Kết quả cho thấy biến chứng gặp 24
trường hợp, tử vong 5 trường hợp. Tác giả cho rằng chỉ định phẫu thuật có
lựa chọn làm giảm tỷ lệ mở bụng trắng và mở bụng không cần thiết.
Năm 2001, Chiu WC và cộng sự [34] đã nghiên cứu 75 trường hợp được
áp dụng phương pháp chụp CT để chẩn đoán trong vết thương bụng. Tác
giả cho thấy CT hoàn toàn quyết định được cần phải mở bụng hay không ở
71/75 bệnh nhân.
1.1.2. Tại Việt Nam:
Năm 1968, tại Miền Nam - Việt Nam Jones [53], do không có điều kiện
theo dõi lâu nên đã mổ thăm dò tất cả mọi vết thương nghi thấu bụng (Tại
Bệnh viện ngoại khoa dã chiến của Quân đội Mỹ ở Miền Nam - Việt Nam)
và cho thấy tỉ lệ mở bụng trắng lên đến 20,8%.
Năm 1948, Đào Đức Hoành thống kê 216 trường hợp vết thương bụng,
thấy tỉ lệ tử vong là 46,7% [3].
5
Năm 1966, theo Nguyễn Dương Quang [3], tỉ lệ tử vong trong đại chiến
thế giới thứ nhất của vết thương bụng có tổn thương gan là 66% và giảm
xuống 27% trong đại chiến thế giới thứ 2, tuy nhiên sự phát minh ra kháng
sinh của Fleming (1942) cũng góp phần quan trọng làm hạ thấp tỷ lệ tử vong
này. Tác giả cho rằng nguyên tắc điều trị chung của vết thương thấu bụng là
mổ thăm dò sớm.
Năm 1973 Nguyễn Đức Ninh- Nguyễn Đức Tiến [17], đã nghiên cứu vết
thương bụng do chiến tranh tại Bệnh viện Việt Đức và cho thấy: Ruột non,
gan, đại tràng, dạ dày, lách theo thứ tự là những tạng hay bị tổn thương nhất;
Các lỗ thủng nhỏ ở tạng rỗng là những tổn thương dễ bị bỏ sót khi mổ bụng;

Tỷ lệ tử vong 15,2%
Theo Tôn Thất Tùng (1974) [29], từ đại chiến thế giới thứ hai mọi tác
giả đều thống nhất là chỉ định mổ thăm dò cho tất cả các vết thương nghi
thấu bụng. Việc mổ bụng thăm dò không phải là không nguy hiểm, nhất là
trong điều kiện chiến tranh phải mổ dồn dập hàng loạt.
Nguyễn Mậu Anh [1], phân tích kết quả điều trị 114 trường hợp vết
thương và chấn thương gan tại Bệnh viện Việt Đức đã nhận thấy việc chẩn
đoán đặc biệt khó khăn ở những bệnh nhân đa chấn thương, chấn thương
ngực, chấn thương sọ não. Việc đánh giá lâm sàng ở những bệnh nhân này
thường không chính xác, chụp xquang bụng không chuẩn bị cũng ít có giá trị,
chọc dò ổ bụng ở những bệnh nhân này rất có giá trị.
Năm 1985 Vũ Duy Thanh và cộng sự [25] đã đề cập về đặc điểm lâm
sàng, chẩn đoán và điều trị của 147 bệnh nhân vết thương bụng do hỏa khí
trong chiến tranh phá hoại của Mỹ 1964-1972 tại Việt Nam.
Năm 1995 Nguyễn Chánh [5] đã báo cáo 60 trường hợp vết thương
bụng trong đó 47 trường hợp do bạch khí, 13 trường hợp do hỏa khí, 3 trường
hợp mở bụng trắng. Trong 57 bệnh nhân được mổ, biến chứng 2 trường hợp
6
và tử vong 5 trường hợp. Tác giả cho rằng kết quả điều trị còn phụ thuộc vào
nhiều điều kiện và yếu tố khách quan, tuy vậy chiến thuật mổ xẻ nên đơn
giản và có hiệu quả, cần cân nhắc cẩn thận khi áp dụng các kỹ thuật phức
tạp, mổ kéo dài, đòi hỏi hồi sức hiện đại.
Lê Thương [27] nghiên cứu kết quả điều trị 26 bệnh nhân vết thương
bụng do bạch khí trong 3 năm 1996-1998 cho thấy tỷ lệ tử vong 0%, mở
bụng trắng 5/26 bệnh nhân. Tác giả đề xuất phác đồ xử trí như sau:
Tạ Kim Sơn [23], đã nghiên cứu 15 bệnh nhân bị vết thương bụng do
bom bi tại Bệnh viện tỉnh Phú Thọ từ 1990-1998 và nhận thấy đây là loại vết
thương phức tạp, dễ bỏ sót tổn thương nhất là những viên bi có lỗ vào ở xa ổ
bụng và tổn thương phối hợp nhiều cơ quan (ổ bụng, ngực, sọ não, tứ chi ).
Năm 1998, Nguyễn Thanh Long [13] đã đánh giá vai trò của chọc rửa ổ

bụng trong chẩn đoán vết thương thấu bụng, tác giả cho rằng đây là một
phương pháp chẩn đoán rất hiệu quả với độ chính xác cao 100%.
7
- Huyết động không ổn định
(do mất máu)
- Có dấu hiệu viêm phúc mạc
- Lộ tạng qua vết thương
Các
trường
hợp
khác
Mở bụng thăm dò
cấp cứu
Lâm sàng
Xquang
Siêu âm
Chọc dò
Theo
dõi
Bụng ngoại khoa (+)
Bình thường
Theo dõi 24-48h
A
B
VTB do
bạch khí
1.2. KHÁI QUÁT VỀ Ổ BỤNG VÀ CÁC THÀNH Ổ BỤNG [11], [17].
Ổ bụng là một khoang ở dưới cơ hoành, kéo xuống tận chậu hông, có
một cột trụ là cột sống ngực và cột sống thắt lưng, có 2 khung xương mắc ở
hai đầu. Khung trên là phần dưới lồng ngực, khung dưới là chậu hông tạo bởi

xương chậu và xương cùng. Có các lớp cơ - cân mắc từ khung trên xuống
khung dưới tạo lên một ổ, bên trong có các tạng (đặc và rỗng).
1.2.1. Cơ hoành:
Dính vào khung trên như một cái nắp, úp xuống ổ bụng tạo thành vách
ngăn cách giữa các tạng ở lồng ngực với các tạng trong ổ bụng, chức năng
chủ yếu là tạo lên động tác hô hấp. Cơ hoành gồm phần cân ở giữa (tâm
hoành) và phần cơ ở xung quanh, do vậy dễ dàng bị xuyên thủng bởi các tác
nhân hỏa khí hay bạch khí.
1.2.2. Cơ nâng hậu môn
Dính vào khung dưới, chĩu xuống như một đáy ở dưới và có chức năng
quan trọng là tạo một tấm hoành bịt đáy chậu.
1.2.3. Thành bụng trước bên
Gồm hành lang thẳng và đai nịt ngang.
- Hành lang thẳng: gồm 2 cơ thẳng to là cơ dài, dẹt, chạy từ lồng ngực
xuống xương mu ở hai bên đường trắng giữa và cơ tháp là cơ bé nằm phía
trước cơ thẳng to, nền dính vào xương mu.
- Đai nịt ngang: Là các cơ rộng từ nông vào sâu gồm có:
+ Cơ chéo lớn: Là một cơ rộng, có tổ chức cơ ở phía sau và cân ở phía
trước, thớ cơ chạy chếch từ trên xuống dưới từ sau ra trước, bám từ nửa dưới
lồng ngực đến đường trắng giữa, xương mu, mào chậu.
8
+ Cơ chéo bé: Cũng là một cơ rộng, phủ phía trước cơ ngang bụng, thớ
cơ chạy ngược lại với thớ cơ chéo lớn. Từ dưới lên trên và ra trước, bám từ
mào chậu đến xương sườn, đường giữa và xương mu.
+ Cơ ngang bụng: Là một cơ ở sâu của đai ngang lưng, chạy vòng từ sau
ra trước, từ cột sống thắt lưng đến đường giữa, từ xương sườn đến mào chậu.
+ Mạc ngang bụng: Là một tấm cân phủ mặt sau các cơ bụng, mỏng ở
trên dày ở dưới, trông như một mảnh sợi.
+ Động mạch: Ở thành bụng trước bên lớp sâu, cần lưu ý có nhánh cơ
bụng trong của động mạch vú trong và động mạch thượng vị, khi vết thương

bụng gây tổn thương các nhánh này sẽ gây chảy máu nhiều.
1.2.4. Thành sau
Thành bụng sau bao gồm các cơ từ sau ra trước đó là: Cơ lưng to, cơ
lưng bé sau dưới, cơ gai sống, cơ gian mỏm ngang, cơ vuông thắt lưng và cơ
thắt lưng chậu. Các cơ này tạo cho thành bụng sau rất vững chắc và dày hơn
thành bụng trước bên, hơn nữa thành bụng sau còn có cột sống ngực và cột
sống thắt lưng làm cột trụ.
1.3. SỰ PHÂN CHIA Ổ BỤNG VÀ CÁC TẠNG TƯƠNG ỨNG [11], [21], [22]
Ổ bụng được chia làm 3 tầng, 9 khu bởi các đường:
- 2 đường thẳng đứng đi qua điểm giữa bờ sườn và điểm giữa nếp nằn
bẹn 2 bên.
- 1 đường nối đầu trước xương sườn X hai bên.
- 1 đường nối 2 gai chậu trước trên
9
Hình 1.1. Phân chia ổ bụng
Các vùng của ổ bụng đó là:
1.3.1. Vùng trên rốn:
Tương ứng trong ổ bụng, gồm gan trái, dạ dày, đại tràng ngang, tụy.
Trong đó dạ dày, đại tràng ngang là tạng di động, tụy là tạng nằm sau phúc
mạc. Vết thương bụng vùng này dễ tổn thương dạ dày, gan trái.
1.3.2. Vùng dưới sườn phải
Tương ứng trong ổ bụng có gan phải, túi mật, đường mật, tá tràng, đại
tràng góc gan. Trong đó gan núp dưới cơ hoành phải do đó vết thương vùng
đáy ngực phải dễ tổn thương gan. Đại tràng góc gan và một phần tá tràng là
tạng cố định, vết thương vùng tương ứng dễ gây tổn thương các tạng này.
1.3.3. Vùng dưới sườn trái
Tương ứng trong ổ bụng có lách, đại tràng góc lách. Lách là tạng nằm ở
sâu, núp dưới cơ hoành trái, nên vết thương vùng đáy ngực trái cũng có thể
gây tổn thương lách.
10

1.3.4. Vùng rốn:
Tương ứng trong ổ bụng có các quai ruột non, mạc nối lớn và mạc treo
ruột. Vết thương bụng vùng này dễ gây tổn thương ruột non hoặc lòi tạng.
1.3.5. Vùng m ng s n ph i:ạ ườ ả
Có đại tràng phải, thận, tuyến thượng thận phải. Thận và thượng thận
phải là tạng nằm sau phúc mạc, đại tràng phải dính vào thành bụng sau bởi
mạc tôn do vậy vết thương vùng này có thể tổn thương các tạng trên (mặc dù
không thủng phúc mạc thành).
1.3.6. Vùng mạng sườn trái: Có đại tràng trái, thận và tuyến thượng thận
trái. Cũng giống vùng mạng sườn phải, vết thương vùng mạng sườn trái cũng
có thể tổn thương các tạng này.
1.3.7. Vùng hố chậu phải: Có góc hồi manh tràng, buồng trứng phải
1.3.8. Vùng hố chậu trái: Có đại tràng sigma, buồng trứng trái. Trong đó đại
tràng sigma là tạng di động có thể vắt sang cả vùng rốn và hạ vị.
1.3.9. Dưới rốn: Có tử cung, bàng quang, trực tràng: đều là các tạng nằm
ngoài phúc mạc, vết thương vùng này mặc dù không thủng phúc mạc thành
nhưng vẫn có thể gây tổn thương các tạng trên.
1.3.10. Ngoài ra, nằm sau phúc mạc còn có động mạch chủ bụng, tĩnh mạch
chủ bụng chạy 2 bên cột sống xuống vùng chậu hông, tách ra làm động tĩnh
mạch chậu gốc, rồi động tĩnh mạch chậu trong, ngoài. Vết thương vùng
thành bụng trước, thành bụng sau hay tầng sinh môn đều có thể gây tổn
thương hệ mạch máu này.
Hình 1.2. Tạng ổ bụng
11
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH VẾT THƯƠNG BỤNG [3], [19]
1.4.1. Vết thương không thủng phúc mạc
- Đây là vết thương chỉ ở thành bụng, chiếm tỉ lệ 30% so với vết thương
bụng nói chung [3]. Vết thương có thể nông chỉ gây tổn thương da hay lớp
mỡ dưới da. Nhưng có khi sâu gây tổn thương cân cơ và có khi để lộ cả màng
bụng. Những vết thương đó có thể gọn, có thể rách nát, nham nhở tùy theo

nguyên nhân gây ra thương tích. Có thể có một hoặc nhiều vết thương trên
thành bụng, các vết thương có thể gần nhau hoặc xa nhau.
Tất cả các tổn thương ở thành bụng mặc dù không gây thủng phúc mạc
thành nhưng đều phải xử trí ngoại khoa. Nhiều khi ở các vết thương đó có
đất cát, các mảnh quần, áo, mảnh đạn hay viên đạn nếu không lấy ra chúng
sẽ là những vật lạ gây nung mủ, hoại thư sinh hơi. Vết thương thành bụng có
thể gây đứt các mạch máu lớn như động mạch thượng vị, đưa đến chảy máu
nặng, hay gây tụ máu thành bụng.
Nếu thành bụng bị mất nhiều thì sau này dễ gây sổ bụng. Có trường hợp
nhìn ngoài không thấy tổn thương nhiều nhưng ở phía dưới (cân, cơ) bị đứt,
nát rất nhiều. Trong vết thương thành bụng bên và sau cần chú ý tới thận,
niệu quản, đại tràng (phần dính vào phúc mạc thành sau) chúng có thể bị tổn
thương mà không gây chảy máu trong ổ bụng hay viêm phúc mạc vì chúng
nằm sau phúc mạc.
1.4.2. Vết thương thủng phúc mạc
Đây là vết thương gây tổn thương phúc mạc thành làm cho ổ bụng
thông thương với môi trường bên ngoài.
1.4.2.1. Vết thương thủng phúc mạc đơn thuần
Đó là những vết thương gây tổn thương tất cả các lớp của thành bụng,
thủng phúc mạc làm cho ổ bụng thông thương với môi trường bên ngoài và
không có tổn thương nội tạng. Vết thương có thể rộng hay hẹp, có khi có một
vết thương có khi có nhiều vết thương. Qua vết thương có thể tạng lòi ra,
12
trong đó mạc nối lớn và ruột non hay bị lòi ra nhất, nếu vết thương hẹp đoạn
ruột lòi ra có thể bị thắt, hoại tử. Trong một số trường hợp vết thương do đạn
xuyên nhưng không gây tổn thương nội tạng đó là những viên đạn khi xuyên
qua thành bụng thì đã hết đà và rơi vào ổ bụng.
Khẳng định là vết thương không gây tổn thương nội tạng rất khó, đòi
hỏi thăm dò chẩn đoán cẩn thận.
1.4.2.2. Vết thương thủng phúc mạc có tổn thương nội tạng:

Tùy theo từng nguyên nhân, tổn thương có thể ở một hay nhiều cơ
quan, các tổn thương nội tạng được chia ra: ở 1 cơ quan chiếm 18,3%, ở
nhiều cơ quan chiếm 61,5%. Theo từng cơ quan thì ruột non bị tổn thương
chiếm 28,5%, ruột già chiếm 26,8%, gan 27,7%, dạ dày 7%, thận 18%, lách
12%, bàng quang và các cơ quan khác ít gặp.
* Tổn thương tạng đặc:
- Gan: Tổn thương ở gan có thể là đường cắt, đường rách, chỗ vỡ. Tổn
thương có thể gọn, có thể dập nát gây chảy máu nhiều, nhưng có khi chỉ thấy
một lỗ đạn, đi vào và đạn mắc ở đó. Hậu quả của tổn thương gan là chảy máu
và chảy mật gây viêm phúc mạc do vậy các trường hợp này đòi hỏi phải
được xử lý kịp thời bằng phẫu thuật (bảo tồn hoặc cắt bỏ vùng tổn thương).
- Lách: Tổn thương lách do vết thương thấu bụng có khi là đường vỡ
gọn, có khi phức tạp hoặc tổn thương cuống lách. Hậu quả gây chảy máu
nặng cần được xử trí sớm bằng phẫu thuật bảo tồn hoặc cắt bỏ lách tùy theo
tổn thương.
- Thận: Vết thương thận do bạch khí thường gọn, gây máu tụ quanh
thận, có khi thủng phúc mạc gây chảy máu vào ổ bụng.
- Tụy: Thường có khối máu tụ lớn hay bé ở vùng tụy. Khi tụy vỡ dịch
tụy có thể chảy vào ổ bụng và xuất hiện các vết nến trong ổ bụng do hiện
tưọng tự tiêu. Có khi đứt ống tụy chính.
13
- Mạc treo: Tổn thương mạc treo là một khối máu tụ hay chảy máu, do đó
đoạn ruột tương ứng sẽ bị ảnh hưởng tùy theo tổn thương ở mạc treo nhiều hay ít.
* Tổn thương tạng rỗng: Thường hay gặp hơn tạng đặc mà tổn thương
nhiều hay ít chỉ chẩn đoán được bằng phẫu thuật, bắt buộc phải thăm dò toàn
bộ mới không bỏ sót tổn thương.
- Dạ dày: Những vết thương ở vùng trên rốn, mạng sườn trái thường gây
tổn thương dạ dày, vết thương dạ dày sẽ nhẹ hơn nếu lúc tổn thương dạ dày
rỗng. Dạ dày có thể bị thủng một mặt hoặc cả mặt trước, mặt sau. Do vậy khi
mổ phải thăm dò cả hai mặt, bằng cách mở mạc nối lớn để vào hậu cung mạc

nối.
- Ruột non: Là tạng dễ bị tổn thương nhất vì nó cuộn nhiều vòng ở vùng
rốn, dưới rốn và hố chậu. Tổn thương có thể là lỗ thủng nhỏ, nhưng có thể
rách rộng theo chiều dọc hay chiều ngang, có khi cắt đứt hoàn toàn khẩu
kính ruột non. Tổn thương ruột non thường kèm theo tổn thương mạc treo.
Khi ruột non bị vỡ, những vết rách bị thấm máu và bầm máu ít, khác
hẳn với ruột già, mép rách bị thấm máu lan rộng.
- Ruột già: Ruột già chứa phân, bẩn, nên thương tổn thường là nặng các
mép rách thấm máu nhiều, nên dễ hoại tử. Vết thương đại tràng có thể ở
trong ổ bụng, có thể ở ngoài ổ bụng nhưng cả hai đều nguy hiểm vì sẽ gây ra
viêm phúc mạc hay viêm khoang tế bào sau phúc mạc. Các vết thương đại
tràng ít gây chảy máu nhưng làm nhiễm trùng nặng.
- Trực tràng: Tổn thương phần trực tràng ngoài ổ bụng thường do trâu
bò húc, cọc đâm, hoặc ngã cầu ao. Tổn thương trực tràng trong ổ bụng
thường kèm theo tổn thương ở đại tràng, ruột non. Những tổn thương ở trực
tràng cũng thường kèm theo nhiễm trùng nặng.
14
- Bàng quang: Vết thương bàng quang trong phúc mạc gây viêm phúc mạc
nước tiểu, vết thương bàng quang ngoài phúc mạc gây viêm lan tỏa nước tiểu
khoang zetzius.
1.4.2.3. Vết thương ngực bụng: Nếu tác nhân vào bụng bằng đường ngực,
những cơ quan hay bị tổn thương là gan, lách, dạ dày, cơ hoành. Những vết
thương ở lồng ngực gây tổn thương ổ bụng là những vết thương ở thấp từ
khoang liên sườn 9 trở xuống, còn những vết thương ở lồng ngực từ khoang
liên sườn 9 trở lên có thể chỉ gây tổn thương ở lồng ngực.
1.4.3. V t th ng b ng - ch u hôngế ươ ụ ậ : Tổn thương từ phía bụng xuyên qua
chậu hông ra phía sau cho nên ngoài tổn thương nội tạng còn có thể gây tổn
thương mạch máu, thần kinh vùng khung chậu.
1.5. CHẨN ĐOÁN VẾT THƯƠNG BỤNG [12], [19], [27], [25]
*Khai thác bệnh sử để xác định một số yếu tố:

+ Thời gian bị tai nạn.
+ Tác nhân: Do bạch khí, hay hỏa khí
+ Hướng của tác nhân.
*Khám lâm sàng:
- Xác định vị trí, số lượng, kích thước của vết thương.
- xác định có hội chứng chảy máu trong hay viêm phúc mạc:
+ Dấu hiệu chảy máu trong: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt,
kẹt, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, mũi lạnh, khát không giảm, bụng chướng, có
phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp.
Thăm trực tràng: Douglas phồng, đau chói.
Khi có dấu hiệu chảy máu trong là có tổn thương nội tạng: gan, lách,
mạc treo, tụy, thận gây lụt máu ổ bụng do vậy cần hồi sức và mổ cấp cứu
15
không chậm chễ.
+ Dấu hiệu viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng: Bệnh nhân đau lan tỏa
khắp ổ bụng, sốt, bí trung đại tiện khi khám bụng có thể thấy co cứng thành
bụng hoặc cảm ứng phúc mạc.
Tổn thương tạng đặc phối hợp với tổn thương tạng rỗng thì bệnh nhân
vừa có dấu hiệu chảy máu trong, vừa có dấu hiệu viêm phúc mạc.
* Thăm dò cận lâm sàng:
- Xquang bụng không chuẩn bị:
+ Hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành 1 hoặc 2 bên, khí bất thường trong
ổ bụng, sau phúc mạc: Nhưng đây không phải là dấu hiệu có giá trị vì lúc này
phúc mạc thành có thể đã bị thủng.
+ Hình ảnh dị vật: Viên bi, mảnh đạn
- Siêu âm bụng: Là phương pháp thăm dò có giá trị, nhanh, tiện lợi, có
thể thực hiện tại giường bệnh và tiến hành nhiều lần trên 1 bệnh nhân.
Siêu âm có thể phát hiện có dịch ở Douglas, khoang Morrison, khoang
lách thận. Ngoài ra siêu âm còn có thể phát hiện được tạng bị tổn thương và
vị trí, kích thước đường vỡ của tạng tổn thương.

- Chọc rửa ổ bụng: Đã từng là một trong những phương tiện chẩn đoán
có hiệu quả trong vết thương thấu bụng vì có độ nhậy, độ đặc hiệu và độ
chính xác cao.
Trước đây thái độ xử trí chung trước một trường hợp nghi ngờ vết
thương thấu bụng là thăm dò vết thương nếu không xác định được có thủng
phúc mạc hay không thì tiến hành chọc rửa ổ bụng, nếu chọc rửa ổ bụng
dương tính thì có chỉ định mở bụng.
Nguyễn Thanh Long [14] đề xuất phác đồ chẩn đoán vết thương thấu
bụng như sau:
16
(-)
(+)
(-)
(+)
Vết thương
thấu bụng
Khám lâm sàng + xquang
Thăm dò vết thươngMở bụng
Mở bụng
Theo dõiMở bụng
Chọc rửa ổ bụng
Thủng phúc mạc
- Không xác định
- Không thể thăm dò được
Không thủng
phúc mạc
17
Theo Lê Thương [27], đề xuất sơ đồ xử trí vết thương bụng do bạch khí
như sau:
* Khám xác định các tổn thương phối hợp: Vỡ xương chậu, chấn

thương ngực, chấn thương sọ não, gãy xương chi để từ đó có thái độ xử trí
thích hợp vết thương bụng.
* Nội soi chẩn đoán:
- Ưu điểm của PTNS:
+ Can thiệp tối thiểu do chỉ có các lỗ trôcart nhỏ thay thế cho một vết
mổ bụng dài. Bệnh nhân ít đau, diễn biến hậu phẫu thuận lợi.
+ Khả năng phóng đại của ống kính và camera cho phép quan sát được
tổn thương rõ hơn.
18
Vết thương bụng do bạch khí
Dấu hiệu sinh tồn ổn định
Mổ thăm dò tại vết thương
Phúc mạc thấy rõ và
không thủng
Phúc mạc bị thủng
hay không thấy rõ
Theo dõi
24h
Chọc rửa ổ
bụng
Ra viện
Ra viện Dấu hiệu kích thích
phúc mạc
Mổ bụng thăm dò
Dấu hiệu sinh tồn không ổn định
Kèm theo 1 trong các trường hợp sau:
- Mất máu không giải thích được
- Kích thích phúc mạc
- Lộ tạng qua vết thương
- Vết thương lớn

- Khám có biểu hiện bất thường, máu trong
dạ dày, máu trong đại tràng, trực tràng,
máu trong bàng quang.
- Xquang bất thường
- Vết thương sau hoặc sau bên.
(-) (+)
Theo dõi
+ Quan sát được những vùng, vị trí chật hẹp khó can thiệp khi mổ mở như:
Vòm gan, hố lách, tiểu khung Đăc biệt ưu điểm hơn ỏ những bệnh nhân béo.
+ Ít gây sang chấn, giảm nguy cơ tắc ruột, dính ruột sau mổ.
+ Sớm phục hồi lưu thông ruột.
+ Sẹo mổ nhỏ, đảm bảo tính thẩm mỹ
- Những hạn chế của PTNS [9],[10]
+ Có các biến chứng của gây mê: ngừng thở, suy thở, ngừng tim…
+ Nguy cơ cao ở những BN suy tim nặng, suy thở nặng, hôn mê sâu…
+ Có các biến chứng do bơm CO2: giảm lưu lượng tuần hoàn, tăng áp
lực đường thở, tăng áp lực nội sọ, ưu thán, tắc mạch.
+ Chọc trocart, kim bơm khí vào tạng: hạn chế bằng biện pháp bơm hơi mở.
+ Gây sang chấn tạng khác khi thăm dò, phẫu thuật.
+Không trực tiếp sờ nắn tổn thương bằng tay nên khó đánh giá các tổn
thương kín đáo.
+ Thao tác chỉ thông qua camera, dụng cụ nên khó thực hiện các động tác
khó như mổ xẻ kinh điển, thời gian mổ kéo dài nếu không thành thạo kỹ thuật.
+ Đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, đồng bộ đó là một dàn máy nội soi đồng bộ
kèm các dụng cụ mổ nội soi đi kèm. Vì vậy chi phí cho NSOB cũng cao
+ Đòi hỏi phẫu thuật viên được đào tạo và thành thạo NSOB.
- Các trường hợp VTTB không có chỉ định can thiệp PTNS:
+ Vết thương rộng, lòi tạng lớn.
+ Bệnh nhân có dấu hiệu mất mắu cấp đe doạ tính mạng.
+ Có bệnh phối hợp không cho phép bơm khí ổ bụng.

+ Bệnh nhân có mổ bụng cũ nhiều lần hay tiền sử mổ do viêm phúc
mạc (chống chỉ định tương đối).
19
1.6. ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỤNG [3], [4], [7],[8],[15],[19],[18],[9]
1.6.1 Trước mổ:
- Cho kháng sinh chống nhiễm trùng.
- Tiêm huyết thanh kháng uốn ván.
- Nếu bệnh nhân trong tình trạng sốc mất máu cần hồi sức tích cực bằng
cách truyền máu hoặc các chất thay thế máu và phẫu thuật cấp cứu để giải
quyết thương tổn.
1.6.2 Phẫu thuật:
Phương pháp thực hiện
20
Vết thương bụng
Dấu hiệu sinh tồn ổn định
Mổ thăm dò tại vết thương
Phúc mạc thấy rõ và
không thủng
Phúc mạc bị thủng
hay không thấy rõ
Theo dõi
24h
NSOB
Tuỳ theo tổn thương
Ra viện
Xử lý tổn thương qua nội soi
Mổ bụng xử lý tổn thương
Dấu hiệu sinh tồn không ổn định
Kèm theo 1 trong các trường hợp sau:
- Mất máu không giải thích được

- Kích thích phúc mạc
- Lộ tạng qua vết thương
- Vết thương lớn
- Khám có biểu hiện bất thường, máu trong
dạ dày, máu trong đại tràng, trực tràng,
máu trong bàng quang.
- Vết thương sau hoặc sau bên.
Cách thức tiến hành phẫu thuật:
* Mổ nội soi chẩn đoán trước: [9]
•Gây mê: Nội khí quản.
•Tư thế bệnh nhân.
BN nằm ngửa, thường để 2 chân dạng được cố định chắc vào bàn mổ.
Bàn mổ phải đáp ứng được việc thay đổi tư thế đầu cao hay thấp, nghiêng
phải hay trái tuỳ theo yêu cầu khi mổ. BN cần được đặt sonde bàng quang,
sonde dạ dày.
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân
• Vị trí kíp mổ
Tuỳ thuộc vào vị trí thăm dò và xử lý thương tổn. Thông thường phẫu
thuật viên đứng khác bên đối với vị trí thăm dò hay xử lý thương tổn. Ví dụ
để can thiệp tầng trên ổ bụng, phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân BN, để can
thiệp tầng dưới ổ bụng, phẫu thuật viên đứng về phía đầu BN. Người phụ
cầm camera đứng khác bên với phẫu thuật viên. Màn hình được để vuông
góc với hướng nhìn của phẫu thuật viên, vì vậy có được màn hình thứ hai đối
diện dành cho người cầm camera là tốt nhất.
• Vị trí đặt trocart
Trocart đầu tiên được đặt là trocart 10 dành cho camera luôn được để ở
rốn nhằm quan sát các vùng trong ổ bụng dễ dàng. Trocart này được đặt bằng
mở bụng nhỏ (10mm) từng lớp và nòng tù nhằm tránh gây tổn thương tạng
(phương pháp Hasson), sau đó thực hiện bơm hơi CO
2

.
Áp suất trong ổ bụng thông thường khống chế dưới 12 mmHg, giới hạn
21
này có thể hạ xuống 8 - 10 mmHg ở BN nhỏ tuổi, có CTSN hoặc theo yêu
cầu của bác sỹ gây mê khi PaCO
2
tăng cao. Lưu lượng khí bơm ban đầu là
2,5 l/phút, khi đủ áp suất tối đa có thể tăng lưu lượng bơm.
Các trocart còn lại được đặt dưới sự kiểm soát của camera. Về nguyên
tắc, số lượng, vị trí trocart tuỳ thuộc vào hình thể BN, thương tổn, thói quen
của phẫu thuật viên làm sao cho dễ thao tác là được. Thông thường 2 trocart
nữa được đặt thêm để có thể dùng 2 pince kiểm tra các tạng. Vị trí trocart thứ
nhất thường là trocart 5 mm để ngang rốn, đường nách trước bên phải, có thể
tận dụng lỗ trocart này đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas. Vị trí
trocart thứ hai đặt ở đường nách trước bên trái hơi thấp về phía hố chậu trái
tạo với 2 trocart trước thành hình tam giác, có thể tận dụng lỗ trocart này dẫn
lưu hố lách, dẫn lưu Douglas. Cách bố trí trocart này có thể kiểm tra các
vùng trong ổ bụng tương đối dễ dàng. Khi cần kiểm tra kỹ vùng tá tràng, đầu
tụy, lách hay cắt túi mật, khâu gan, lách đặt thêm 1 trocart ở mũi ức. Đặt
trocart 5 mm hay 10 mm tùy vào thương tổn và thói quen của phẫu thuật
viên.
• Kiểm tra ổ bụng: Cần thiết phải kiểm tra liệt kê tổn thương, đánh giá
tổn thương một cách hệ thống giống như một trường hợp mở bụng.
- Dịch ổ bụng: Quan sát đánh giá số lượng, màu sắc, tính chất của dịch ổ
bụng. Số lượng dịch là một thông số có giá trị, khi dịch máu nhiều có nghĩa
là thương tổn lớn, cần nhanh chóng xác định mức độ thương tổn tương xứng
và không nên kéo dài quá việc thăm dò nhất là khi huyết động không ổn
định. Xác định được số lượng dịch ổ bụng bằng cách hút hết dịch và đo số
luợng ở bình hút có chia vạch trước khi rửa ổ bụng. Vị trí máu cục, giả mạc
tập trung là một gợi ý tìm tổn thương tương ứng.

- Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Cần đánh giá tầng trên mạc treo
đại tràng ngang trước vì gan, lách nằm ở khu vực này. BN được đặt tư thế
22
đầu cao, nghiêng trái để thăm dò các thương tổn ở gan, nghiêng phải để thăm
dò cho lách. Nâng thùy gan trái để kiểm tra dạ dày, phá mạc nối nhỏ (nếu
cần) để quan sát hậu cung mạc nối. Nếu thấy có máu tụ trong hậu cung mạc
nối, tụy to… thì mở hậu cung mạc nối qua mạc nối lớn(MNL) đưa ống soi
vào quan sát được hết thân, đuôi tụy.
- Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang: Kiểm tra đại tràng ngang, đoạn
đầu của ruột non. Quay ống soi xuống dưới quan sát dọc 2 rãnh đại tràng,
thông thường dịch ổ bụng tập trung nhiều ở vị trí này, hút dịch đánh giá được
đại tràng lên và đại tràng xuống, xích ma. Để BN ở tư thế đầu dốc, kiểm tra
ruột non từ góc hồi manh tràng trở lên bằng cách chuyền dần cách quai ruột
giữa 2 pince không sang chấn. Dễ dàng phát hiện tổn thương ruột non và mạc
treo vì vùng có tổn thương luôn phù nề, tụ máu, niêm mạc ruột xòe ra nếu bị
vỡ ruột. Đánh giá bàng quang, máu tụ sau phúc mạc, tử cung, phần phụ (ở
nữ). Sau khi thăm dò quan sát hết ổ bụng có thể đưa ra được kết luận về các
cơ quan bị tổn thương, mức độ tổn thương và có cần mở bụng không hay có
thể xử trí bằng nội soi.
• X ử trí tổn thương qua nội soi
- Đối với các tạng đặc
+ Vết thương gan, lách xác định được nhờ nhìn trực tiếp nếu đang còn
chảy máu thì có thể cầm máu bằng đốt điện, khâu cầm máu. Nếu tổn thương
nông có thể đốt điện cầm máu bằng pince đơn cực hoặc lưỡng cực. Khi tổn
thương lớn hơn, đốt điện không thành công cần khâu cầm máu. Chỉ khâu sử
dụng prolene 4/0 là thích hợp nhất, khâu mũi chữ X hay chữ U tùy vào
đường vỡ. Luôn đặt dẫn lưu dưới gan hoặc hố lách qua 2 lỗ trocart ở 2 mạng
sườn để theo dõi chảy máu sau mổ.
+ Vết thương tụy cần phải mở hậu cung mạc nối thăm dò kết hợp với
chẩn đoán hình ảnh để đánh giá tổn thương, cầm máu và đặt dẫn lưu.

+ Nếu vết thương gan, lách, tuỵ lớn chảy máu thì nên mở bụng sớm và
23
không coi đây là thất bại của PTNS, NSOB mang giá trị chẩn đoán.
- Đối với vết thương tạng rỗng
+ Rách thanh mạc nhỏ, vết thương ruột non nhỏ, vỡ dạ dày,…có thể
khâu được qua nội soi. Nguyên tắc khâu như mổ mở: làm sạch chỗ vỡ, khâu
theo chiều ngang, khâu 2 lớp (toàn thể và vùi thanh mạc).
+ Rách thanh mạc rộng, vết thương đứt đôi ruột non, nhiều chỗ, rách
mạc treo… nếu cần cắt đoạn ruột thì mở rộng lỗ trocart hoặc mở bụng nhỏ
đưa ruột ra ngoài để khâu, cắt nối. Đường mở rộng lỗ trocart từ 3 – 4 cm đủ
đưa 1 quai ruột ra ngoài để xử trí thương tổn như mổ mở, sau đó được đóng
kín lại thực hiện như nội soi thường quy. Khi đưa quai ruột ra ngoài, kết hợp
kiểm tra và làm sạch các quai ruột. Khi mở rộng lỗ trocart để xử trí tổn
thương được gọi là PTNS có hỗ trợ. Còn tổn thương lớn, viêm phúc mạc
muộn nên mở bụng để xử trí.
+ Vết thương bàng quang: khâu vết thương bàng quang trong phúc mạc
2 lớp bằng chỉ tiêu. Lưu sonde niệu đạo bàng quang 1 tuần, không cần mở
thông bàng quang.
+ Vết thương cơ hoành, túi mật… Khâu cơ hoành kèm dẫn lưu màng
phổi, cắt túi mật tùy theo thương tổn, có thể qua nội soi hoặc mổ mở.
Sau xử trí các tổn thương trong ổ bụng nhất là các tạng rỗng, rửa sạch
các ngóc ngách trong ổ bụng là thì rất quan trọng. Sau đó đặt dẫn lưu để theo
dõi, tận dụng lỗ trocart để đặt dẫn lưu. Số dẫn lưu, vị trí đặt dẫn lưu tùy thuộc
vào tổn thương.
* Mổ mở:
- Gây mê: Nội khí quản
- Chọn đường mổ rộng rãi trên và dưới rốn để có thể kiểm tra được toàn
bộ ổ bụng và xử trí được các tổn thương.
24
- Thăm dò và phát hiện các thương tổn: Để phát hiện các tổn thương cần

dựa vào vị trí vết thương, hướng của tác nhân và thăm dò toàn bộ ổ bụng.
- Xử trí tổn thương tạng: Có thể bảo tồn, cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ
tạng tổn thương. Việc lựa chọn phương pháp điều trị dựa trên nguyên tắc ưu
tiên cứu sống nạn nhân trước, bảo tồn chức năng tạng sau.
+ Lách: Cắt lách nếu tổn thương dập nát sâu hoặc tổn thương cuống lách.
Nếu tổn thương cho phép có thể cắt lách bán phần, hoặc khâu lách bảo tồn [10].
+ Gan: Phẫu thuật nhằm cầm máu, chống rò mật, cắt bỏ tổ chức gan hoại tử.
Cần chú ý những trường hợp vết thương nhỏ nhưng xuyên sâu vào
trong nhu mô gây tổn thương mạch máu và đường mật rất khó xử trí. Thủng
túi mật cắt túi mật, thủng ống mật chủ dẫn lưu kehr.
+ Tụy: Nếu tổn thương khu trú ở thân hoặc đuôi tụy có thể khâu hoặc
cắt bỏ đuôi tụy, những tổn thương ở đầu tụy có thể khâu hoặc nếu tổn thương
rộng, phối hợp với tổn thương tá tràng có thể cắt khối tá tụy. Nên nhớ những
tổn thương tụy dễ dẫn đến biến chứng dò tụy, nên sau mổ cần phải dẫn lưu
tốt ổ bụng.
+ Thận: Có thể khâu hoặc cắt bán phần thận, chỉ cắt bỏ thận nếu thận
còn lại bình thường.
+ Mạc treo: cầm máu, cần đánh giá xem cung động mạch còn lại có đủ
nuôi dưỡng không nếu nghi ngờ hoại tử thì cắt đoạn ruột.
+ Dạ dày: Khâu phục hồi. Tổn thương cơ hoành thì khâu chỉ không tiêu
mũi chữ u.
+ Ruột non: Tổn thương gọn thì khâu vùi, cắt đoạn khi tổn thương dập
nát rộng hoặc hoại tử do tổn thương mạc treo.
+ Tá tràng: Nếu vết thương gọn, nhỏ có thể khâu vết thương nối vị
tràng và khâu kín môn vị (phương pháp Fordan) nếu tổn thương dập nát nặng
nên cắt hang vị và dẫn lưu mỏm tá tràng sau khi khâu kín vết thương.
25