đánh giá hiệu quả vô cảm của gtts bằng hỗn hợp bupivacaine- fentanyl so với bupivacain - sufentanil để phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế

Trờng Đại học Y H Nội




nGUYễN nGọC kHOA






ĐáNH GIá hiệu quả VÔ CảM CủA GÂY TÊ TUỷ SốNG
BằNG HỗN HợP bUPIVACAINE - FEnTANYL SO VớI
BUPIVACAINE - SUFENTANIL Để PHẫU THUậT
VùNG BụNG DƯớI V CHI DƯớI






luận văn thạc sỹ y học

H Nội 2008

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế

Trờng Đại học Y H Nội



nGUYễN nGọC kHOA






ĐáNH GIá hiệu quả VÔ CảM CủA GÂY TÊ TUỷ SốNG
BằNG HỗN HợP bUPIVACAINE - FEnTANYL SO VớI
BUPIVACAINE - SUFENTANIL Để PHẫU THUậT
VùNG BụNG DƯớI V CHI DƯớI



luận văn thạc sỹ y học

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số : 60.72.33



Ngời hớng dẫn khoa học
PGS. cHU MạNH KHOA



H Nội 2008


Lêi C¶m ¥n
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin trân trọng cảm ơn:
GS. Nguyễn Thụ - Chủ tịch Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam - Người
thầy đã cho em những đóng góp bổ ích trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn.
PGS. Chu Mạnh Khoa - Người thầy đã trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn
em, cho em nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình làm và hoàn thành lập
văn này.
Em xin trân trọng cảm ơn:
PGS.TS. Nguyễn Quốc Kính
PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú
TS. Bùi Ích Kim
TS. Công Quyết Thắng
Đã cho em nhiều ý kiến quý báu để em hoàn thành luận văn này.
Em cũng xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.

Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc,
Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Việt Đức Hà Nội.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Gây mê hồi sức
Bệnh viện K Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, anh em, bạn bè và đồng
nghiệp đã hết lòng giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2008
BS. Nguyễn Ngọc Khoa

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Lịch sử GTTS và sử dụng bupivacain trong GTTS 3
1.1.1. Trên thế giới 3
1.1.2. Tại Việt Nam 6
1.2. Lịch sử GTTS sử dụng Opioid 7
1.3. Giải phẫu sinh lý liên quan đến GTTS 8
1.3.1. Cột sống 8
1.3.2. Các dây chằng và màng 9
1.3.3. Các khoang 10
1.3.4. Tuỷ sống 11
1.3.5. Dịch não tuỷ 11
1.3.6. Phân phối tiết đoạn 12
1.3.7. Hệ thần kinh thực vật 14
1.4. Sinh lý của GTTS 14
1.4.1. Tác dụng vô cảm của GTTS 14
1.4.2. Tác dụng của GTTS lên huyết động 15

1.4.3. Tác dụng của GTTS lên chức năng hô hấp 15
1.4.4. Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết 16
1.4.5. Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hoá 16
1.4.6. Tác dụng của GTTS trên hệ tiết niệu và sinh dục 16
1.5. Thuốc dùng trong GTTS 16
1.5.1. Bupivacain 16
1.5.2. Fentanyl 22
1.5.3. Sufentanil 27
1.6. Một số đặc điểm sinh học và tác dụng của các Opioids so với thuốc
tê tại chỗ 32


Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33
2.2.2. Tiến hành nghiên cúu 34
2.2.3. Xử lý và phân tích số liệu 39
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 40
3.1.1. Giới 40
3.1.2. Tuổi, chiều cao, cân nặng 41
3.1.3. Phân loại sức khoẻ 41
3.1.4. Phân loại phẫu thuật 42
3.1.5. Thời gian phẫu thuật 43
3.2. Hiệu quả vô cảm của GTTS 44
3.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau ở mức T
12

,T
10
vàT
8
44
3.2.2. Mức phong bế tối đa 45
3.2.3. Thời gian đạt mức phong bế tối đa 45
3.2.4. Thời gian mất cảm giác đau ở T
10
46
3.2.5. Mức độ giảm đau 46
3.3. Hiệu quả ức chế vận động 47
3.3.1. Thời gian xuất hiện ức chế vận động ở mức M
1
47
3.3.2. Mức độ ức chế vận động sau 5 phút gây tê 47
3.3.3. Mức độ ức chế vận động ngay sau phẫu thuật 48
3.3.4. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn 48
3.4. Tác dụng lên huyết động 49
3.4.1. Thay đổi về tần số mạch 49
3.4.2. Mạch chậm sau gây tê 51
3.4.3. Thay đổi về huyết áp trung bình 52

3.4.4.Thời điểm ghi nhận HATB thấp nhất sau gây tê 54
3.4.5. Số bệnh nhân có HATB giảm ≥ 30% 54
3.4.6. Lượng atropin phải sử dụng 55
3.4.7. Lượng ephedrin cần sử dụng 55
3.4.8. Dịch truyền 55
3.5. Tác động lên hô hấp 56
3.5.1. Thay đổi tần số thở 56

3.5.2. Thay đổi SpO
2
58
3.6. Các tác dụng không mong muốn 61
3.6.1. Buồn nôn – nôn 60
3.6.2. Run - rét run 60
3.6.3. Đau đầu 61
3.6.4. Đau lưng 61
3.6.5. Ngứa 61
3.6.6. Mức độ bí tiểu 62
3.6.7. Các tác dụng phụ khác như: 62
Chương 4. BÀN LUẬN 63
4.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu 63
4.1.1. Giới 63
4.1.2. Tuổi 63
4.1.3. Chiều cao 64
4.1.4. Cân nặng 64
4.1.5. Phân loại sức khoẻ theo ASA 65
4.1.6. Phân loại nhóm bệnh phẫu thuật 65
4.1.7. Thời gian phẫu thuật 66
4.2. Hiệu quả ức chế cảm giác 66
4.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T
12
, T
10
và T
8
66
4.2.2. Mức phong bế tối đa 67
4.2.3. Thời gian đạt mức phong bế tối đa 68

4.2.4. Thời gian mất cảm giác đau ở T
10
68

4.2.5. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật 69
4.2.6. Tóm lại 69
4.3. Hiệu quả ức chế vận động 69
4.3.1. Thời gian xuất hiện ức chế vận động ở mức M
1
69
4.3.2. Mức độ liệt vân động sau 5 phút gây tê 71
4.3.3. Mức độ ức chế vận động ngay sau phẫu thuật 71
4.3.4. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn 71
4.3.5. Tóm lại: 72
4.4 Ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn 72
4.4.1. Thay đổi về tần số mạch 72
4.4.2. Thay đổi HATB 73
4.4.3. Lượng atropin phải sử dụng 73
4.4.4. Lượng ephedrin cần phải dùng 74
4.4.5. Lượng dịch phải truyền 74
4.5. Ảnh hưởng đến hô hấp 74
4.5.1. Thay đổi tần số thở 74
4.5.2. Thay đổi SpO
2
75
4.6. Các tác dụng không mong muốn 75
4.6.1. Buồn nôn - nôn 75
4.6.2. Run - rét run 76
4.6.3. Đau đầu 77
4.6.4. Đau lưng 77

4.6.5. Ngứa 78
4.6.6. Bí tiÓu 78
4.6.7. C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn kh¸c nh−: 78
KẾT LUẬN 79
KIẾN NGHỊ 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT


ASA I-II : Phân loại sức khỏe theo hội gây mê Mỹ
BN : Bệnh nhân
DMN : Dưới màng nhện
DNT : Dịch não tủy
GMHS : Gây mê hồi sức
GTTS : Gây tê tủy sống
HA : Huyết áp
HAĐM : Huyết áp động mạch
HATB : Huyết áp trung bình
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
NMC : Ngoài màng cứng
UPĐLTTTL : U phì đại lành tính tuyến tiền liệt

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại các sợi trục và tác dụng vô cảm trong GTTS 15
Bảng 1.2. So sánh các đặc điểm lý – hoá của Opioids với các thuốc tê tại chỗ 32
Bảng 3.1. Phân phối bệnh nhân theo giới tính cả 2 nhóm 40
Bảng 3.2. Phân phối bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng 41
Bảng 3.3. Phân loại sức khoẻ theo ASA 41
Bảng 3.4: Phân loại phẫu thuật 42
Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật 43
Bảng 3.6. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau ở mức T
12
,T
10
và T
8
44
Bảng 3.7. Mức phong bế tối đa trước 10 phút 45
Bảng 3.8. Thời gian đạt mức phong bế tối đa trước 10 phút 45
Bảng 3.9. Thời gian mất cảm giác đau ở T
10
46
Bảng 3.10. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật 46
Bảng 3.11. Thời gian xuất hiện ức chế vận động ở mức M
1
47

Bảng 3.12. Mức độ ức chế vận động sau 5 phút gây tê 47
Bảng 3.13. Mức độ ức chế vận động ngay sau phẫu thuật 48
Bảng 3.14. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn 48
Bảng 3.15. Thay đổi về tần số mạch 49
Bảng 3.16. Số bệnh nhân có mạch < 55 lần/phút sau gây tê 51
Bảng 3.17. Huyết áp trung bình 2 nhóm qua các thời điểm 52
Bảng 3.18. Thời điểm ghi nhận HATB thấp nhất sau gây tê 54
Bảng 3.19. Số bệnh nhân có HATB giảm ≥ 30% sau gây tê 54
Bảng 3.20. Lượng atropin sử dụng 55
Bảng 3.21. Lượng dịch truyền phải sử dụng 55
Bảng 3.22. Thay đổi tần số thở 56
Bảng 3.23. Thay đổi SpO
2
58
Bảng 3.24. Buồn nôn – nôn 60
Bảng 3.25. Run – Rét run 60
Bảng 3.26. Đau đầu 61
Bảng 3.27. Đau lưng 61
Bảng 3.28. Ngứa 61


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Giới 40
Biểu đồ 3.2. Phân loại sức khỏe theo ASA 42
Biểu đồ 3.3. Phân loại phẫu thuật 43
Biểu đồ 3.4. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật 46
Biểu đồ 3.5. Thay đổi tần số mạch 50
Biểu đồ 3.6. HATB thay đổi qua các thời điểm 53

Biểu đồ 3.7. Thay đổi tần số thở qua các thời điểm 57
Biểu đồ 3.8. Thay đổi SpO
2
qua các thời điểm 59

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu qua các lớp vào khoang dưới nhện 10
Hình 1.2. Sơ đồ phân bố cảm giác đau 13
Hình 1.3. Sơ đồ phân bố của thuốc tê 18
Hình 1.4. Sơ đồ cơ chế giảm đau thông qua các receptor opioid 24



10,13,40,42-43,46,50,53,57,59
1-9,11-12,14-39,41,44-45,47-49,51-52,54-56,58,60-98


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây tê tuỷ sống (GTTS) là một trong những phương pháp gây tê vùng
(regional anethsia) được đề xuất và áp dụng lâm sàng từ cuối thế kỷ 19.
Cùng với gây mê toàn thân (general anesthesia), gây tê vùng ngày càng
được hoàn thiện và áp dụng một cách có hiệu quả, nhằm mục đích vô cảm,
giảm đau trong và sau phẫu thuật.
Hiện nay người ta tìm ra nhiều loại thuốc tê dùng GTTS có nhiều ưu
điểm song trên thực tế chưa có loại thuốc nào hoàn thiện. Do vậy để kéo dài
thời gian ức chế cảm giác đáp ứng cho những cuộc mổ kéo dài cũng như tăng
cường giảm đau sau mổ, hạn chế các tác dụng không mong muốn của GTTS

các tác giả đã tiến hành nghiên cứu phối hợp các loại thuốc với nhau như
bupivacain với adrenalin, clonidin… Mặt khác nhờ sự phát hiện ra các thụ
cảm thể morphin ở sừng sau tuỷ sống thì việc phối hợp thuốc tê với các thuốc
họ morphin mang nhiều ý nghĩa.
Nhiều tác giả trên thế giới cho rằng, thông qua việc phối hợp thuốc sẽ
tận dụng được ưu điểm của từng thuốc, tác dụng hiệp đồng giữa các thuốc
nhằm tăng cường tác dụng gây tê, giảm đau trong và sau mổ đồng thời giảm
được liều của từng thuốc, giảm độc tính và hạn chế tác dụng phụ của chúng.
Từ những năm 1980 một số tác giả như De catro [50] và Lecron [62] đã
nghiên cứu phối hợp thuốc tê với Opioid để GTTS nhằm tăng hiệu lực của
thuốc tê và giảm đau. Năm 1998 Dan - rehamon và cộng sự đã nghiên cứu kết
hợp bupivacain với fentanyl và clonidin để GTTS [49]. Năm 1997 Gunnar
Dahlgren, Christer Hultstrand, Jan Jakobsson,…[57] so sánh tác dụng của
việc phối hợp bupivacain - sufentanil; bupivacain - fentanyl hoặc bupivacain
đơn thuần trong GTTS đã cho thấy những ưu - nhược điểm của từng phương
pháp. Phương pháp dùng bupivacain - sufentanil có thời gian vô cảm kéo dài,
giảm đáng kể nhu cầu thuốc chống nôn và giảm đáng kể lượng morphin tĩnh
mạch dùng để giảm đau sau mổ so với phương pháp dùng bupivacain –
fentanyl hoặc bupivacain đơn thuần. Tuy nhiên ngứa là tác dụng phụ phổ biến

2
nhất ở nhóm dùng sufentanil. Năm 2007 một nghiên cứu khác tương tự của
Roya Yumul, Emmanual Addo, Nasim Ali, …[69]
cho thấy GTTS bằng hỗn
hợp bupivacain – sufentanil có thời gian nằm theo dõi tại phòng hậu phẫu lâu
hơn, tác dụng phụ ngứa cũng thường xuất hiện hơn so với phương pháp dùng
bupivacain - fentanyl hoặc bupivacain đơn thuần.
Ở Việt Nam hiện nay việc phối hợp các thuốc để GTTS đã mang lại kết
quả nhất định. Đó là phối hợp giữa bupivacain với fentanyl hay với clonidin,
adrenalin…[1], [2], [3], [4] để phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới mang

lại hiệu quả vô cảm và giảm đau tốt, đồng thời lại giảm thiểu được tác dụng
không mong muốn đang được áp dụng rộng rãi. Sufentanil là một Opioid
được tổng hợp năm 1974 nhưng gần đây mới xuất hiện trên thị trường Việt
Nam với nhiều ưu điểm như: tính an toàn cao, khởi phát nhanh, thời gian bán
thải ngắn và giảm đau mạnh hơn cả morphin và fentanyl. Trên thực tế qua thử
nghiệm lâm sàng nhiều bệnh nhân được nghiên cứu thử chúng tôi thấy rằng
chỉ với liều 5µg sufentanil phối hợp với bupivacain 0,15 mg/kg cho hiệu quả
vô cảm tốt với ưu điểm thời gian khởi tê ngắn, ức chế vận động nhanh, mạnh
nhưng phục hồi sớm. Hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc sử dụng
sufentanil trong GTTS do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu
quả vô cảm của GTTS bằng hỗn hợp bupivacaine- fentanyl so với
bupivacain - sufentanil để phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới” với 2
mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả vô cảm của GTTS bằng hỗn hợp bupivacain –
fentanyl với bupivacain – sufentanil.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của 2 phương pháp trên.






3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử GTTS và sử dụng bupivacain trong GTTS
1.1.1. Trên thế giới
Lần đầu tiên GTTS được phát hiện vào năm 1885, khi nhà thần kinh
học người Mỹ có tên là J. Leonarde Corning làm thực nghiệm đã tiêm nhầm

cocaine vào khoang DMN của chó. Sau khi tiêm ông nhận thấy chó bị liệt và
mất cảm giác ở 2 chân sau trong khi 2 chân trước và não bộ vẫn bình thường
[16]. Nhờ sự phát hiện quan trọng này, năm 1898 August Bier – nhà phẫu
thuật người Đức đã dùng cocaine để GTTS cho chính bản thân ông và những
người tình nguyện. Kết quả là những người được gây tê khi mổ không đau mà
vẫn tỉnh táo. Từ đó GTTS chính thức được áp dụng trên người.
Trong quá trình GTTS các tác giả như: Tuffier người Pháp, Matas và
Taicaglieri người Mỹ đã sớm phát hiện ra độc tính của cocaine với cơ thể.
Nhằm giảm liều của cocaine qua đó làm giảm độc tính và kéo dài thời
gian tác dụng của thuốc. Năm 1877, Brown đã trộn adrenalin vào cocaine để
GTTS [34].
Năm 1900, Alfred Barker ở London đã nhấn mạnh tầm quan trọng của
độ cong cột sống, trọng lượng của dung dịch thuốc tê, liều lượng thuốc tê liên
quan tới mức tê [55].
Năm 1907, Dean ở London đã mô tả GTTS liên tục và sau này được
Walter Lemmon và Eward hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa vào áp dụng trong
lâm sàng.

4
Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và người ta đã tạo ra
thuốc tê có tỷ trọng cao, thuốc tê có tỷ trọng thấp kết hợp với tư thế bệnh
nhân để điều chỉnh mức tê [51], [64], [65].
Năm 1923, Chen và Smith giới thiệu ephedrin có tác dụng gián tiếp lên
thụ thể ∂- adrenergic. Đến năm 1927, thuốc này đã được sử dụng để duy trì
huyết áp động mạch trong GTTS [72].
Năm 1938, NXB Maxxon đã xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về
GTTS làm cơ sở lý thuyết cho việc thực hiện kỹ thuật này. Nhờ có sự hiểu
biết về sinh lý và sự hoàn thiện về kỹ thuật GTTS, người ta đã tìm ra các biện
pháp phòng và điều trị các biến chứng, đặc biệt là sự ra đời của các loại thuốc
tê mới tinh khiết hơn, ít độc tính hơn và các loại kim GTTS có kích thước nhỏ

hơn (kim 25G – 29G) nên đã hạn chế một cách đáng kể tác dụng phụ cho
bệnh nhân [51], [53], [55], [56].
Năm 1957, Ekenstam tìm ra bupivacain [22], [27]
Năm 1966, Ekbom và Wildman lần đầu tiên sử dụng bupivacain trong
GTTS và thấy tác dụng của nó làm thời gian giảm đau kéo dài.
Năm 1977, Yaskh và cộng sự báo cáo về tác dụng giảm đau bằng
morphin khi GTTS cho chuột. Từ đó việc sử dụng morphin hoặc kết hợp
morphin với thuốc tê để GTTS được áp dụng nhiều trong lâm sàng. Tuy nhiên
vẫn còn nhiều tác dụng phụ khác như: tụt huyết áp, đau đầu, nôn, bí đái, suy
hô hấp sau mổ,…
Năm 1997, Knudsen K., Beckman S., Blomberg S. và cộng sự nghiên
cứu độc tính đối với cơ tim của bupivacain trên 12 người tình nguyện. Nghiên
cứu mù kép chia thành 3 nhóm, một nhóm GTTS bupivacain liều 10 mg, một
nhóm GTTS ropivacain 10 mg, và một nhóm placebo. Bệnh nhân được theo
dõi điện tâm đồ, siêu âm tim liên tục trong quá trình GTTS. Bupivacain và
ropivacain làm tăng độ rộng của QRS trong lúc điện tâm đồ còn là nhịp

5
xoang, so sánh với những nhóm placebo (p < 0,001). Bupivacain giảm chức
năng tâm thu và tâm trương, trong khi đó ropivacain chỉ làm giảm chức năng
tâm thu [61]. Cùng thời gian này Gunnar Dahlgren, Christer Hultstrand, Jan
Jakobsson,…[57] so sánh tác dụng của GTTS bằng hỗn hợp bupivacain –
sufentanil với hỗn hợp bupivacain – fentanyl hoặc bupivacain đơn thuần.
Năm 1998, Fujita., Endoh S. và cộng sự nghiên cứu độc tính của
bupivacain, lidocain trên tim lợn đã đưa ra kết luận: lidocain làm tăng ngưỡng
nhiễm độc với cơ tâm thất, trong khi đó bupivacain làm giảm ngưỡng nhiễm
độc cơ tim [52].
Tháng 1 năm 2000, Bruce Ben – David và cộng sự đã tiến hành GTTS
bupivacain 4 mg + fentanyl 20 µg cho phẫu thuật chữa khớp háng cho người
già trên 70 tuổi thấy ít tác dụng phụ và đảm bảo thời gian giảm đau cho phẫu

thuật [36].
Tháng 10 năm 2000, Scheini H. và cộng sự tiến hành nghiên cứu điện
tâm đồ trên 77 bệnh nhân lớn tuổi được GTTS để phẫu thuật chữa khớp háng
và giảm đau sau mổ bằng cách truyền liên tục bupivacain – fentanyl qua
cathether NMC, một số bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim (ST chênh
xuống 0,2 mV so với trước mổ) giảm hơn so với nhóm bệnh nhân được giảm
đau bằng thuốc chống viêm phi Steroid qua đường tiêm bắp [70].
Năm 2004, Van de Velde M. , A. Teunkens, M. Hanssens,…GTTS bằng
sufentanil để giảm đau trong cuộc đẻ và đánh giá các bất thường về gia tăng
hoạt động tử cung và nhịp tim thai [74].
Một số tai biến do GTTS đã được tổng kết và đưa ra biện pháp phòng
ngừa như: tai biến tụt huyết áp nên truyền 500ml HTM 0,9% trước GTTS để
hạn chế biến chứng này. Sau đó truyền dịch tinh thể hoặc dịch keo kết hợp
với thuốc co mạch như ephedrin để nâng huyết áp; mạch chậm thì sử dụng
atropin để nâng mạch; phòng ngừa đau đầu dùng kim (25G – 29G) [1], [2],
[5], [14].

6
1.1.2. Tại Việt Nam
Năm 1984, Bùi Ích Kim đã báo kết quả nghiên cứu áp dụng bupivacain
0,5% trong GTTS qua 46 trường hợp cho thấy tác dụng ức chế cảm giác kéo
dài, ức chế vận động tốt [16].
Năm 1995, Nguyến Anh Tuấn đã nghiên cứu so sánh tác dụng của
pethidin và bupivacain trong GTTS và thấy thời gian ức chế vận động, cảm
giác của bupivacain dài hơn pethidin [31].
Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS của
bupivacain 0,5% liều 7,5 – 10mg cho phẫu thuật vùng bụng dưới, chi dưới ở
bệnh nhân cao tuổi. Kết quả giảm đau tốt, tỷ lệ đau đầu thấp, tuy nhiên thay
đổi huyết áp trung bình sau gây tê giảm một cách đáng kể [22].
Năm 2000, Nguyễn Mạnh Hồng nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS

của bupivacain so với lidocain, kết quả chỉ ra rằng thời gian ức chế vận động,
cảm giác và giảm đau sau mổ của bupivacain dài hơn [10].
Năm 2001, Hoàng Văn Bách nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS của
bupivacain – fentanyl liều thấp (bupivacain liều 5mg và fentanyl liều 25µg)
trong cắt nội soi UPĐLTTTL cho kết quả giảm đau tốt đồng thời giảm một số
tác dụng không mong muốn như: ít gây giảm huyết áp, ít gây nôn, buồn nôn,
run và rét run, đau đầu sau mổ; tuy vậy liều dùng này vẫn gây giảm nhịp tim
và thay đổi hô hấp ở bệnh nhân sau GTTS [1].
Năm 2001 Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu so sánh tác dụng của GTTS
bằng Marcain 0,5% đồng tỷ trọng và Marcain 0,5% tăng tỷ trọng trong phẫu
thuật chi dưới [8].
Năm 2007 Phạm Anh Tuấn và Nguyễn Hữu Tú đã nghiên cứu xác nhận
hiệu quả vô cảm và an toàn của liều rất nhỏ (bupivacain 3 mg và fentanyl 25
mcg) cho phẫu thuật UPĐLTTTL [32].

7
1.2. Lịch sử GTTS sử dụng Opioid
Năm 1973, Pert và cộng sự tìm thấy ở cảm thụ morphin trên não và tuỷ
sống của chuột [43].
Năm 1977, Yaskh đã thông báo về tác dụng giảm đau của morphin
trong GTTS cho chuột. Cùng năm đó, Wang thông báo về GTTS bằng
morphin để giảm đau sau mổ và giảm đau ung thư với kết quả tốt.
Năm 1979, Behar và Mathew đã sử dụng morphin vào GTTS và gây tê
NMC thấy kết quả giảm đau tốt, tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp ít, tuy nhiên xuất
hiện suy hô hấp muộn [28].
Năm 1980, Mircea và cộng sự tiến hành đồng GTTS bằng Dolargan để
mổ. Tác giả nhận thấy tác dụng ức chế vận động, cảm giác của Dolargan
giống thuốc tê và có liên quan giữa liều lượng thuốc với suy hô hấp [28], [16].
Năm 1994, nghiên cứu Fiorenza đã xác định Dolargan cũng có cơ chế
tác dụng giống như thuốc tê, sau đó Dolargan được sử dụng rộng rãi để GTTS

cho các cuộc mổ vùng bụng thấp và chi dưới [5].
Năm 1980, Tôn Đức Lang và cộng sự bắt đầu sử dụng morphin kết hợp
xylocain trong gây tê NMC để mổ, morphin giúp làm giảm liều thuốc tê và
kéo dài thời gian tác dụng giảm đau, đặc biệt là giảm đau sau mổ [16].
Năm 1982, Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu áp dụng
phương pháp GTTS bằng Dolargan để mổ [16], [20].
Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo nghiên cứu GTTS bằng
pethidin cho 313 trường hợp cho kết quả giảm đau tốt và các biến chứng có
liên quan giữa liều lượng thuốc với suy hô hấp sau mổ [27].
Năm 1985, Chu Mạnh Khoa GTTS 64 trường hợp bằng Dolargan và
đưa ra kinh nghiệm xử lý các biến chứng [14].

8
Năm 1995, Nguyễn Anh Tuấn đã nghiên cứu so sánh tác dụng của
pethidin và bupivacain trong GTTS, kết quả chỉ ra rằng thời gian ức chế vận
động, cảm giác của bupivacain dài hơn nhiều so với pethidin
… [31].
Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức đã nghiên cứu GTTS hỗn hợp
bupivacain – Dolargan để mổ và nhận thấy rằng có tác dụng giảm đau tốt,
thời gian giảm đau sau mổ kéo dài, hạn chế những biến chứng suy hô hấp mổ
so với liều thuốc đơn độc [5].
Năm 1997, Nguyễn Xuân Huyến đã nghiên cứu đánh giá một số biến
chứng sau mổ của GTTS bằng Dolargan và nhận thấy tỷ lệ nhức đầu khá
cao (10,4%), tỷ lệ bí đái rất cao (22,1%), xuất hiện biến chứng suy hô hấp
sau mổ [28].
Năm 2006, Vũ Thị Thu Hiền, Nguyễn Hữu Tú đã nghiên cứu đánh giá
biến chứng đau đầu của bệnh nhân sau GTTS để phẫu thuật và nhận thấy tỷ lệ
bệnh nhân có biến chứng đau đầu sau GTTS là 0,9% ở mức độ ít và vừa,
không có trường hợp bệnh nhân đau đầu ở mức độ nhiều [9].
1.3. Giải phẫu sinh lý liên quan đến GTTS

1.3.1. Cột sống
Cột sống được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm
đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau thành hình cong chữ S, với chức năng
cơ bản là bảo vệ tuỷ sống khỏi sự chèn ép và xô đẩy. Cột sống ở người cao
tuổi dễ thay đổi về chiều cong do sự xơ hoá của hệ thống dây chằng và thoái
hoá các khớp đốt sống, tổ chức sụn xơ ở các đĩa đệm cũng bị xơ hoá, dẫn đến
hiện tượng gù, lệch, vẹo, hẹp các khe đốt sống, do vậy việc chọc kim gây tê
vào khoang dưới nhện sẽ khó khăn hơn ở người trẻ [12], [15], [25], [26].
Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T
4
– T
5
, đốt sống cao nhất là L
2
–
L
3
. Độ cong của cột sống ảnh hưởng rất lớn tới sự phân phối và lan truyền của
thuốc tê sau khi thuốc được tiêm vào dịch não tuỷ [12], [25], [56].

9
Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa 2 cung sau của 2 đốt sống nằm
kề nhau. Khe này rộng hẹp tuỳ từng đoạn của cột sống, đoạn thắt lưng các gai
sau gần như nằm ngang, khoang liên đốt rộng, dễ xác định, tạo điều kiện
thuận lợi cho việc chọc kim GTTS vào khoang DMN.
1.3.2. Các dây chằng và màng
Tổ chức của các dây chằng cột sống có tính đàn hồi và rất vững chắc,
thành phần chính là các tổ chức liên kết nhiều sợi,
ít tế bào, ở người cao tuổi
tổ chức này dễ xơ hoá làm hạn chế mọi cử động của cột sống [10],

[11], [15].
Từ phía ngoài da vào trong [12], [25], [59], bao gồm:
- Da và tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên gai: là dây chằng chắc phủ lên gai sau của đốt sống. Ở
người cao tuổi dây chằng này xơ hoá làm cho việc chọc kim vào khoang
DMN khó khăn.
- Dây chằng liên gai: dây chằng này mỏng liên kết giữa các mỏm gai
của các đốt sống trên và dưới với nhau, nối liền giữa dây chằng vàng ở phía
trước với dây chằng trên gai ở phía sau, người cao tuổi dây chằng này xơ hoá
cũng làm cho việc chọc kim GTTS khó khăn [11], [15].
- Dây chằng vàng: là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau ống sống,
nó là dây chằng vững chắc nhất, có sức cản lớn nhất, giúp cho người chọc
kim GTTS có cảm giác sựt khi vào khoang dưới nhện.
- Màng cứng: là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm đến đốt xương cùng 2,
bọc phía ngoài của khoang dưới nhện. Người lớn tuổi màng cứng ngày càng
mỏng dần và dính sát vào xương.
- Màng nhện: áp sát phía trong màng cứng, không có mạch máu. Màng
này dễ bị viêm dính khi có tác nhân kích thích và có thể để lại di chứng tổn
thương thần kinh.

10

Hình 1.1. Giải phẫu qua các lớp vào khoang dưới nhện
1.3.3. Các khoang [25]
Khoang ngoài màng cứng: Là một khoang ảo giới hạn phía sau là dây
chằng vàng, phía trước là màng cứng. Trong khoang NMC chứa mô liên kết,
mạch máu và mỡ, ở người trưởng thành, tận cùng của khoang NMC tương
ứng với đốt sống cùng 2.
Khoang dưới nhện: Bao quanh tuỷ sống giới hạn bởi màng nhện và
màng nuôi, khoang thông với trên qua các bể não thất, nằm trong khoang dưới

nhện là tuỷ sống, rễ thần kinh và dịch não tuỷ.

11
1.3.4. Tuỷ sống
Tuỷ sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt
sống cổ 1 đến ngang đốt thắt lưng 2, phần đuôi tuỷ sống hình chóp, các rễ
thần kinh chi phối thắt lưng, cùng, cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Tuỷ sống là
một phần của hệ thần kinh trung ương, có chức năng dẫn truyền cảm giác và
vận động, chất dẫn truyền thần kinh là chất P [6]. Khi đưa thuốc tê vào tuỷ
sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tác dụng
giảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [30]. Để tránh làm
tổn thương tuỷ sống người ta thường chọc kim gây tê dưới mức L
2
.
Các rễ thần kinh xuất phát từ tuỷ sống đi ra, rễ trước có chức năng điều
khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác, chúng hợp thành dây
thần kinh tuỷ sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài.
Các rễ thần kinh thắt lưng, cùng, cụt tạo thành đuôi ngựa lơ lửng trong
dịch não tuỷ và rất ít bị tổn thương khi chọc kim.
Số lượng tế bào thần kinh trong tuỷ sống còn chức năng ở người cao
tuổi giảm 15-20%, màng myelin mỏng đi, dây thần kinh có sự thoái hoá
nhiễm mỡ.
1.3.5. Dịch não tuỷ [51]
Dịch não tuỷ được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch não thất (thông với
khoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), một phần nhỏ dịch não tuỷ
được tạo ra từ tuỷ sống.
Dịch não tuỷ được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch nhỏ nằm ở
xoang tĩnh mạch dọc, thể tích của DNT khoảng 120 – 140ml, khoảng 2 ml/kg
ở người lớn và khoảng 4 ml/kg ở trẻ em nặng dưới 15 kg. Trong đó có khoảng
1/5 ở các não thất (xấp xỉ 25 ml) còn lại nằm ở khoang dưới nhện. Tuần hoàn

DNT rất chậm (khoảng 30 ml/h) do đó sự phân phối thuốc tê trong DNT chủ
yếu theo cơ chế khuyếch tán [56].

12
Áp lực DNT vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 – 26 cm H
2
0, ở tư thế
nằm 7 – 20 cm H
2
0.
Thành phần của DNT:
+ Glucose 50 – 80 mg.
+ Cl
-
120 – 130 mEq/l.
+ Na
+
140 – 150 mEq/l.
+ Bicacbonat 25 – 150 mEq/l.
+ Nitơ không phải protein 20 – 30%.
+ Mg và protein rất ít.
+ pH từ 7,4 – 7,5.
Dịch não tuỷ trong suốt, không màu ở nhiệt độ cở thể 37
o
C DNT có tỷ
trọng là 1,003 – 1,010. Tỷ trọng DNT liên quan rất nhiều đến kỹ thuật GTTS
với các thuốc tê ưu trương, đẳng trương, nhược trương. Những thuốc tan
nhiều trong mỡ thì đào thải ra khỏi DNT nhanh, những thuốc tan nhiều trong
nước sẽ bị giữ lại trong DNT lâu hơn.
Hệ thần kinh ở người già xảy ra sự lão hoá sớm và nặng nề hơn, khối

lượng não giảm dần trong quá trình lão hoá, các khoang não thất giãn rộng,
khối lượng DNT giảm, tuần hoàn DNT chậm, các cấu trúc tiếp giáp thần kinh
cũng giảm tính linh hoạt trong dẫn truyền xung động nên phản ứng, phản xạ
xảy ra chậm chạp, mức độ ức chế đốt ống tuỷ khi GTTS cũng cao hơn ở
người trẻ và các biến chứng về thần kinh cũng dễ xảy ra hơn.
1.3.6. Phân phối tiết đoạn
Mỗi đốt tuỷ chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho từng vùng
nhất định của cơ thể, dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt tuỷ để đánh giá mức
tê, dự đoán các biến chứng xảy ra. Mức độ phong bế tuỷ sống càng cao, càng
có nguy cơ ảnh hưởng đến huyết động nhiều. Thông thường luôn có sự khác
nhau giữa đốt tuỷ chi phối và điểm chọc kim nên cần phải kết hợp các yếu tố
thể tích thuốc đưa vào, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng thuốc, tốc độ tiêm… để đảm
bảo tác dụng của kỹ thuật gây tê [51].

13

Hình 1.2. Sơ đồ phân bố cảm giác đau

14
1.3.7. Hệ thần kinh thực vật [6], [56]
Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào ở sừng bên tuỷ
sống từ T
1
– L
2
theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống
để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ
quan quan trọng nên khi hệ thần kinh giao cảm bị ức chế sẽ gây ra các biến
loạn về huyết động.
Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X

(phía trên), hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của tuỷ sống từ S
2
- S
4
(phía dưới)
và theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối giao cảm nằm sát
các cơ quan được chi phối. Số lượng các tế bào trong các hạch thuộc hệ thần
kinh thực vật ở người già cũng bị giảm. Các cấu trúc tiếp giáp thần kinh cũng
giảm tính linh hoạt trong dẫn truyền xung động, nên phản xạ ở người già xảy
ra chậm hơn so với người trẻ tuổi.
1.4. Sinh lý của GTTS [18], [28], [29]
1.4.1. Tác dụng vô cảm của GTTS
Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch
não tuỷ và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tuỷ sống, các sợi thần kinh
kích thước nhỏ, có hoặc không bọc myelin đều bị ức chế rất nhanh. Sự ức chế
dẫn truyền của các thuốc tê trên các rễ thần kinh, tuỷ sống chính là cơ chế chủ
yếu của GTTS bằng các thuốc tê.