đánh giá hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ thống theo chỉ số sledai và so sánh với một số chỉ số khác

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG



ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG BỆNH
LUPUS BAN ĐỎ THEO CHỈ SỐ SLEDAI VÀ
SO SÁNH VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ KHÁC





LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC





HÀ NỘI - 2010


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG


ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG BỆNH
LUPUS BAN ĐỎ THEO CHỈ SỐ SLEDAI VÀ
SO SÁNH VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ KHÁC

Chuyên ngành : Nội – Xương khớp
Mã số : M 32


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS NGUYỄN THỊ NGỌC LAN




HÀ NỘI - 2010

LỜI CẢM ƠN


Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Khoa sau ñại học và Bộ môn Nội – Trường
Đại học Y Hà Nội.
- Đảng ủy, Ban giám ñốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng kế hoạch tổng
hợp, Trung tâm Dị Ứng – Miễn dịch lâm sàng, Khoa Cơ xương khớp-

Bệnh viện Bạch Mai ñã quan tâm giúp ñỡ và tạo ñiều kiện tốt nhất cho
tôi ñược học tập và hoàn thành luận văn này.
- Đảng ủy, Ban giám ñốc Sở Y tế Hưng Yên, Ban giám ñốc Bệnh viện ña
khoa Phố Nối, tập thể khoa Nội Tổng Hợp – Bệnh viện ña khoa Phố
Nối ñã tạo ñiều kiện tốt nhất ñể tôi hoàn thành khóa học.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS.
Trần Ngọc Ân – Chủ tịch Hội thấp khớp học Việt Nam – Người thầy ñã giúp
ñỡ tôi trong quá trình học tập và có nhiều ý kiến quí báu ñể tôi hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin ñược bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn chân thành và sâu sắc nhất
tới PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan – Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội tổng hợp –
Trường ñại học Y Hà Nội – Trưởng khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai
– Người thầy ñã tận tình dạy bảo dìu dắt tôi trong suốt thời gian học tập và
trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội ñồng chấm luận văn
tốt nghiệp ñã cho tôi những ý kiến quí báu, xác thực ñể luận văn của tôi ñược
hoàn thiện hơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong bộ môn Nội – Trường ñại
học Y Hà Nội ñã giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin bầy tỏ lời cảm ơn tới PGS.TS. Nguyễn Văn Đoàn – Giám ñốc
trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Ban lãnh ñạo khoa Cơ xương
khớp – Bệnh viện Bạch Mai, cùng toàn thể cán bộ nhân viên Trung tâm Dị
ứng – Miễn dịch lâm sàng, khoa Cơ xương khớp BVBM ñã luôn tạo ñiều
kiện thuận lợi và nhiệt tình giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và thu thập số
liệu ñể tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin cảm ơn những người bạn thân thiết , những ñồng nghiệp
ñã ñộng viên giúp ñỡ tôi vượt qua khó khăn trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin dành tình cảm yêu quí nhất và biết ơn sâu sắc tới
những người thân yêu trong gia ñình ñã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và

trong học tập.
Hà Nội, tháng 9 năm 2010
Nguyễn Thị Thu Hương



LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa ñược công
bố bởi bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả



Nguyễn Thị Thu Hương

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACR American College Rheumatology
BC Bạch cầu
BILAG British Isles Lupus Assessment Group
CVA Cerebrovascular Accident
Ds DNA Kháng thể kháng chuỗi kép
ECLAM European Concensus Lupus Activity Measure
G/l Giga/lít
g/l gam/lít
HC Hồng cầu

HLA Human Leukocyte Antigen
LACC The lupus activity criteria count
LAI Lupus Activity Index
LAK Lymphokin Activated Killer cell
MM Mononeuritis Multiplex
PHMD Phức hợp miễn dịch
RND Resersible Neurologic Deficit
RVO Retinal Recular Occlusion
SLAM Systemic Lupus Activity Measure
SLE Systemic Lupus Erythematosus
SLEDAI Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
SLICC the Systemic Lupus International Collaborating Clinics
TC Tiểu cầu
Th T help (T hỗ trợ)
T/l Teta/lít
Ts T suppressor (T ức chế)
VAS Visual Analogue Scale

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Vài nét về lịch sử của bệnh Lupus ban ñỏ hệ thống 3
1.2. Về miễn dịch - sinh lý bệnh của bệnh SLE
1.2.1. Các yếu tố gây bệnh:
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
1.2.3. Triệu chứng, chẩn ñoán bệnh lupus ban ñỏ hệ thống 5
1.2.4. Chẩn ñoán xác ñịnh bệnh lupus ban ñỏ hệ thống 9
1.3. Một số chỉ số ñánh giá hoạt ñộng bệnh 10
1.3.1. Chỉ số Systemic Lupus Activity Measure (SLAM) 18

1.3.2. Chỉ số European Concensus Lupus Activity Measurement 26
1.3.3. Chỉ số SLEDAI 11
1.4. Vài nét về tình hình nghiên cứu SLE trong nước 32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. Địa ñiểm và thời gian nghiên cứu 34
2.2. Đối tượng nghiên cứu 34
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 34
2.2.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu 34
2.3. Phương pháp nghiên cứu 34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 34
2.3.2. Nội dung nghiên cứu 34
2.5. Xử lí kết quả nghiên cứu: 39
2.6. Khía cạnh ñạo ñức của ñề tài 39
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41
3.1. Đặc ñiểm chung của nhóm nghiên cứu 41

3.2. Các chỉ số 47
3.2.1. Chỉ số SLEDAI 47
3.2.2. Chỉ số SLAM 52
3.2.3 Chỉ số ECLAM 54
3.3. So sánh các chỉ số SLEDAI, SLAM, ECLAM 56
Chương 4: BÀN LUẬN 64
4.1. Đặc ñiểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. 64
4.1.1. Bàn luận về ñặc ñiểm dịch tễ
4.1.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân lúc mới
vào viện 66
4.2. Các chỉ số 73
4.2.1. Chỉ số SLEDAI 73
4.2.2. Chỉ số SLAM 76
4.2.2. Chỉ số ECLAM 77

4.2.3. So sánh các chỉ số SLEDAI, SLAM, ECLAM 79
KẾT LUẬN 87
KIẾN NGHỊ 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


Bảng1.1. Cách tính ñiểm theo chỉ số SLAM 19
Bảng 1.2. Cách tính ñiểm theo chỉ số ECLAM 27
Bảng 1.3. Cách cho ñiểm theo chỉ số SLEDAI - SELENA 14
Bảng 1.4. Bảng so sánh một số chỉ số hoạt ñộng bệnh lupus 31
Bảng 1.5. Bảng so sánh sự thay ñổi các chỉ số theo ý kiến các chuyên gia:.32
Bảng 3.1. Đặc ñiểm chung của ñối tượng nghiên cứu 41
Bảng 3.2. Đặc ñiểm một số thuốc bệnh nhân ñược ñiều trị trước khi vào viện
Bảng 3.3. Biểu hiện lâm sàng hay gặp của các bệnh nhân lupus 42
Bảng 3.4. Các biểu hiện bất thường về xét nghiệm của bệnh nhân Lupus 44
Bảng 3.5. Biểu hiện cận lâm sàng về phân loại thiếu máu của các bệnh nhân
lupus 44
Bảng 3.6. Biểu hiện cận lâm sàng về bilan viêm của các bệnh nhân lupus 49
Bảng 3.7. Biểu hiện cận lâm sàng về tổn thương thận (protein niệu) của các
bệnh nhân lupus
Bảng 3.8. Các tham số của chỉ số SLEDAI 47
Bảng 3.9. Phân loại mức ñộ bệnh theo chỉ số SLEDAI 47
Bảng 3.10. Đặc ñiểm các cơ quan bị tổn thương theo SLEDAI 48
Bảng 3.11. Phân loại hồng cầu theo chỉ số SLEDAI 49
Bảng 3.12. Phân loại bạch cầu theo chỉ số SLEDAI 50
Bảng 3.13. Phân loại tế bào Lympho theo chỉ số SLEDAI 51

Bảng 3.14. Phân loại tiểu cầu theo chỉ số SLEDAI 51
Bảng 3.15: Các tham số của chỉ số SLAM 52
Bảng 3.16. Tổn thương các cơ quan theo chỉ số SLAM 53
Bảng 3.17: Các tham số của chỉ số ECLAM 54
Bảng 3.18. Các cơ quan bị tổn thương theo ECLAM 55
Bảng 3.19. Các tham số của các chỉ số SLEDAI, ECLAM, SLAM ở các bệnh
nhân nghiên cứu 57
Bảng 3.20. Các tham số của các chỉ số SLEDAI, ECLAM, SLAM ở các bệnh
nhân có tổn thương thận (protein niệu > 0 hoặc hồng cầu niệu > 0
hoặc bạch cầu niệu > 0) 58
Bảng 3.21. Các tham số của các chỉ số SLEDAI, ECLAM, SLAM ở các bệnh
nhân có tổn thương thận (protein niệu > 0 gam) 58
Bảng 3.22. Các tham số của các chỉ số SLEDAI, ECLAM, SLAM với protein
niệu 59
Bảng 3.23. Các tham số của các chỉ số SLEDAI, ECLAM, SLAM với tế bào
Lympho 59
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa protein niệu và các chỉ số

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 3.1. Tỷ lệ bệnh lupus ban ñỏ theo nhóm tuổi 42
Biểu ñồ 3.2. Tỷ lệ bệnh lupus ban ñỏ theo nhóm thuốc ñược ñiều trị trước
khi vào viện
Biểu ñồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo phân loại protein niệu 46
Biểu ñồ 3.4. Đường cong biểu diễn chỉ số SLEDAI
Biểu ñồ 3.6. Các cơ quan bị tổn thương theo SLEDAI 54
Biểu ñồ 3.7. Đường cong biểu diễn chỉ số SLAM 52
Biểu ñồ 3.8 . Các cơ quan bị tổn thương theo SLAM
Biểu ñồ 3.9. Đường cong biểu diễn chỉ số ECLAM 55
Biểu ñồ 3.10. Các cơ quan bị tổn thương theo ECLAM

Biểu ñồ 3.11. Các chỉ số SLEDAI, SLAM, ECLAM của các bệnh nhân
nghiên cứu 57
Biểu ñồ 3.12. Mối liên quan giữa protein niệu và chỉ số SLEDAI
Biểu ñồ 3.13. Mối liên quan giữa protein niệu và chỉ số SLAM
Biểu ñồ 3.14. Mối liên quan giữa protein niệu và chỉ số ECLAM


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban ñỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus-SLE) là một
bệnh viêm hệ thống, có cơ chế tự miễn, chưa rõ nguyên nhân. Bệnh ñặc trưng
bởi hiện tượng cơ thể con người tự sản xuất các tự kháng thể chống lại một số
thành phần của chính mình. Trên lâm sàng, bệnh biểu hiện tổn thương ở nhiều
cơ quan, có những ñợt tiến triển nặng xen kẽ các ñợt lui bệnh [3].
Ở Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh lupus ban ñỏ hệ thống khoảng 1/1000 dân số với
số dân là 308 549 000 người chiếm 4,54% dân số thế giới (theo United States
Official Population Clock - 2008). Số bệnh nhân lupus phải ñiều trị tại khoa
Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai (1999-2000) chiếm 6,59% tổng số bệnh
nhân ñiều trị nội trú của khoa. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, cả hai giới nhưng nữ
giới chiếm tỉ lệ cao nhất, ñặc biệt nữ giới ñang trong ñộ tuổi sinh ñẻ [15].
Tổn thương của bệnh lupus rất ña dạng, có thể biểu hiện ở da, niêm
mác, thần kinh-tâm thần, tim mạch, thận, phổi-màng phổi với nhiều mức ñộ
khác nhau [3]. Cùng với sự tiến bộ của y học, ngày càng có nhiều bằng chứng
về sự bất thường miễn dịch ñã ñược phát hiện như kháng thể kháng nhân,
kháng thể kháng DNA chuỗi kép, kháng thể kháng tế bào, kháng thể kháng
phân tử, các phức hợp miễn dịch Lupus ban ñỏ hệ thống là một bệnh tự
miễn hệ thống ñiển hình.
Việc ñánh giá mức ñộ hoạt ñộng của bệnh lupus ban ñỏ rất quan trọng
nhằm xác ñịnh phác ñồ ñiều trị và tiên lượng. Tuy nhiên, ñây là vấn ñề phức

tạp do triệu chứng bệnh rất ña dạng, tổn thương tại nhiều nhiều cơ quan.
Nhằm ñánh giá mức ñộ hoạt ñộng bệnh lupus ban ñỏ hệ thống, giới chuyên
môn ñề nghị tới hơn 60 công cụ lượng giá như SLEDAI (Systemic Lupus
Erythematosus Disease Activity Index), BILAG (British Isles Lupus

2

Assessment Group), SLAM (Systemic Lupus Activity Measure), LAI (Lupus
Activity Index), ECLAM…Mỗi chỉ số có ưu và nhược ñiểm khác nhau, trong
ñó chỉ số SLEDAI, SLAM, ECLAM ñược nhiều sử dụng rộng rãi hơn cả do
dễ áp dụng và có ñộ nhậy cao [33], [34].
Ở Việt Nam, từ năm 1970 trở về ñây, ñã có nhiều công trình nghiên
cứu về bệnh lupus ban ñỏ hệ thống ở nhiều chuyên ngành khác nhau như Nội
khoa, Da liễu, Huyết học, Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng Đa số các ñề tài chỉ
dừng lại ở việc mô tả ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh mà chưa ñưa
ra ñược phản ánh chung về mức ñộ hoạt ñộng của bệnh. Chỉ số SLEDAI là
chỉ số ñã ñược áp dụng trên toàn cầu, phản ánh rất tốt mức ñộ hoạt ñộng bệnh
lupus ban ñỏ hệ thống. Vì vậy chúng tôi tiến hành ñề tài “Đánh giá hoạt
ñộng bệnh lupus ban ñỏ hệ thống theo chỉ số SLEDAI và so sánh với một
số chỉ số khác” nhằm hai mục tiêu sau:
1- Áp dụng chỉ số SLEDAI trong việc ñánh giá mức ñộ hoạt ñộng
của bệnh lupus ban ñỏ hệ thống.
2- So sánh về khả năng ñánh giá mức ñộ hoạt ñộng bệnh lupus ban
ñỏ hệ thống giữa chỉ số SLEDAI và các chỉ số SLAM, ECLAM.

3

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN

1.1. Vài nét về lịch sử của bệnh Lupus ban ñỏ hệ thống
Thuật ngữ “lupus” theo tiếng Latinh có nghĩa là mặt chó sói, thuật ngữ
này ñược nhắc ñến ñầu tiên bởi St.Martin trên tạp chí “biography”, dùng ñể
mô tả các bệnh nhân bị tổn thương ở mặt, phá huỷ tổ chức xung quanh khiến
mặt bệnh nhân trông giống mặt của chó sói.
Năm 1972, Kaposi ñã tách riêng hai thể lâm sàng là lupus lan tỏa và
lupus dạng ñĩa. Lupus lan toả ñược mô tả với tổn thương da, khớp và nội tạng
trong ñó quan trọng nhất là tổn thương ở hệ thần kinh, viêm nội tâm mạc,
ngoại tâm mạc, viêm cầu thận cấp và chảy máu niêm mạc miệng. Lupus dạng
ñĩa mô tả các tổn thương ở da với các ban ñỏ dạng ñĩa, tập trung nhiều ở mặt,
cổ và ngực [11].
Osler (1849-1919) là người có nhiều nghiên cứu về tổn thương nội tạng
của bệnh lupus ban ñỏ hệ thống. Ông cho rằng sự tái phát là nét ñặc trưng của
bệnh, các ñợt cấp có thể xuất hiện theo từng tháng hoặc cách nhau từng giai
ñoạn giai ñoạn dài hơn, có những ñợt cấp có thể không có tổn thương da.
Năm 1937, Keil khẳng ñịnh các dạng lan toả và dạng ñĩa có liên quan
với nhau: ở 1-5% trường hợp lupus dạng ñĩa mạn tính có thể chuyển thành
lupus hệ thống sau nhiều năm.
Năm 1942, Klumperer và Buchs ñã nghiên cứu lupus theo hướng của
các bệnh collagenose [32]. Đây là thuật ngữ chỉ nhóm bệnh có những triệu
chứng tại tổ chức liên kết nói chung như bệnh thấp tim, viêm khớp dạng thấp,
viêm cầu thận bán cấp và mạn, SLE, viêm da cơ và xơ cứng bì [11].

4

Năm 1948, Hargraves ñã tìm ra tế bào Hargraves tạo cơ sở ñầu tiên cho
những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh tự miễn của SLE. Năm 1950, Hassik tìm
ra yếu tố tự miễn, yếu tố này có vai trò quan trọng trong sự hình thành tế bào
Hargraves ( hiện tượng Hassik), từ ñó quan ñiểm về một bệnh tự miễn ñược
hình thành [11].

Cuối cùng, sự phát hiện ra kháng thể kháng nhân của Coombs và Frion
vào năm 1957 ñã ñánh dấu mốc quan trọng khẳng ñịnh lupus ban ñỏ là bệnh
tự miễn.
Tiêu chuẩn chẩn ñoán bệnh lupus ban ñỏ hệ thống ñược khởi xướng
năm 1944. Năm 1971, Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ARA nay là ACR-
American College Rheumatology) ñưa ra tiêu chuẩn chẩn ñoán bệnh SLE
gồm 14 yếu tố. Đến 1982, 14 yếu tố này ñược sửa ñổi còn 11 yếu tố. Năm
1997, Hội nghị ACR ñã sửa ñổi lại một số yếu tố như: yếu tố thần kinh gồm
nhiều yếu tố như cơn ñộng kinh, rối loạn tâm thần,…. Ngoài ra, do việc phát
hiện ra hội chứng phospholipid cho nên yếu tố số 10 bỏ LE dương tính thay
bằng một số yếu tố của hội chứng phospholipid ( ds-DNA, hoặc Sm, hoặc
dương tính giả giang mai với bất ñộng xoắn khuẩn âm tính hoặc kháng thể
kháng phospholipid dương tính hoặc kháng thể kháng ñông dương tính ) [43].






Ban hình cánh bướm Ban dạng ñĩa


5

1.2. Triệu chứng, chẩn ñoán bệnh lupus ban ñỏ hệ thống
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Xương khớp: biểu hiện khoảng 90% các trường hợp, có thể có các triệu
chứng dưới ñây:
+ Đau khớp ñơn thuần: vị trí các khớp ñau thường ở khớp nhỡ, nhỏ ở các
khớp cổ bàn tay, ñối xứng hai bên.

+ Viêm nhiều khớp cấp, bán cấp, hoặc mạn tính, vị trí cũng tương tự như
trên nhưng không có hủy hoại khớp, không có hình bào mòn trên X-quang.
Điển hình là bàn tay Jaccoud, ñó là một biến dạng khớp song không có hủy
hoại khớp, chiếm 10%. Có thể gặp các biến dạng khác ở bàn chân, khớp bàn
ngón. Kén khoeo chân, viêm gân gấp ngón tay cũng có thể gặp.
+ Hoại tử ñầu xương: theo các tài liệu nước ngoài có thể biểu hiện từ 2 - 50%
các trường hợp tùy từng nghiên cứu. Thường gặp các tổn thương theo thứ tự
sau: ñầu và lồi cầu xương ñùi, mâm xương chày, ñầu trong và lồi cầu trong
xương cánh tay, xương gót, ñầu xương bàn ngón chân và tay, khối xương cổ
tay. Có thể hai bên hoặc nhiều vị trí. Tuy nhiên hiếm gặp hoại tử ñầu xương ở
các bệnh nhân mắc bệnh lupus ở Việt Nam, kể cả các bệnh nhân có sử dụng
corticoid kéo dài [1],[ 2], [15].
- Da và niêm mạc: biểu hiện ở 70% các trường hợp
+ Ban cánh bướm: thường xuất hiện trong các ñợt tiến triển, ban phẳng
ñồng ñều hoặc nhiều chấm tập trung thành từng ñám , ban màu hang khiến
mặt bệnh nhân trông giống hình báo cắn. Ban nhậy cảm với corticoid, có thể
biến mất hoàn toàn hoặc ñể lại các dát thâm sau ñiều trị. Ban có thể xuất hiện
lại sau mỗi ñợt tiến triển.

6

+ Nhạy cảm ánh nắng: các vùng tiếp xúc với ánh nắng thông thường bị
bỏng nắng như sau khi ñi tắm biển.
+ Viêm mô dưới da và các tổn thương da không ñặc hiệu: có thể có
nhiều ban ñỏ dạng chấm hoặc ñám ở phần lưng ngực, môi, quanh miệng, phù
nề quanh nhãn cầu, các vết bầm tím cũng thường gặp.
+ Ban dạng ñĩa thường gặp trong lupus mạn tính.
+ Loét niêm mạc miệng, mũ: các vết loét, hoại tử vô khuẩn thường gặp ở
vùng mũi, họng.
+ Rụng tóc

+ Hội chứng Raynaud hoặc viêm mao mạch: biểu hiện bằng các chấm
hoại tử vô khuẩn ở ñầu chi, có thể gặp hoại thư các chi trong các thể nặng.
[1],[ 2], [15].
- Thận: biểu hiện 70 – 80% các trường hợp, có thể có các biểu hiện như:
viêm cầu thận, hội chứng thận hư hoặc chỉ ñơn thuần là protein niệu, ñái máu
vi thể. Suy thận thường là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân.
+ Sinh thiết thận: tình trạng tổn thương quyết ñịnh tiên lượng của bệnh.
Nếu là viêm cầu thận giữa hoặc ngoài màng thì tiên lượng tốt, còn viêm cầu
thận màng tăng sinh thì tiên lượng xấu. Tổn thương càng khu trú tiên lượng
càng nhẹ, tổn thương càng lan tỏa tiên lượng càng nặng.
- Thần kinh – tâm thần
+ Biểu hiện rất ña dạng như: cơn ñộng kinh toàn thể, ñau ñầu, cơn
migraine, rối loạn tâm thần. rất hiếm khi có tổn thương thần kinh sọ não, thần
kinh ngoại biên, liệt do viêm tủy cắt ngang.
- Tim mạch

7

+ Viêm màng ngoài tim: tràn dịch màng tim toàn thể, ñôi khi chỉ biểu
hiện bằng tiếng cọ màng ngoài tim không bao giờ ñể lại di chứng viêm màng
ngoài tim. Chỉ biểu hiện trên lâm sàng 20 – 30%, trong khi ñó phát hiện trên
siêu âm tim ñến 60%.
+ Viêm nội tâm mạc Libman-Sack: thường biểu hiện ở van hai lá và van
ñộng mạch chủ gây hẹp hở các van này.
+ Viêm cơ tim: có thể gặp và là một trong những nguyên nhân gây tử
vong cho bệnh nhân.
+ Huyết khối ñộng - tĩnh mạch: ñôi khi có kèm theo chát chống ñông lưu
hành (xét nghiệm anti prothrombinase hoặc phản ứng BW dương tính giả) ñây
là một trong các triệu chứng thuộc hội chứng antiphospholipid [1],[ 2], [15].
- Phổi – màng phổi

+ Tràn dịch màng phổi ở các mức ñộ khác nhau, thể tự do, trong dịch
màng phổi có tế bào LE và kháng thể kháng nhân, phức hợp miễn dịch.
Lượng bổ thể trong dịch này giảm, glucose bình thường.
+ Tăng áp lực ñộng mạch phổi nguyên phát.
+ Có thể gặp chảy máu phế nang thành mảng, xơ phổi kẽ lan tỏa, xẹp phổi
[1],[ 2], [15].
- Máu
+ Giảm bạch cầu chủ yếu tế bào lympho: thường gặp, ñây là một trong
những yếu tố của tiêu chuẩn chẩn ñoán bệnh.
+ Thiếu máu: thường do tan huyết, test coomb dương tính hoặc thiếu
máu do viêm.
+ Giảm tiểu cầu: do nguyên nhân miễn dịch.

8

+ Có mặt anti-Prothrombinase (chất chống ñông lupus) gây tăng thời
gian cephalin hoạt hóa song không biểu hiện bằng chảy máu mà gây tắc
nghẽn mạch.
+ Hạch to (thường gặp), lách to (hiếm gặp) [1],[ 2], [15].
- Các biểu hiện khác:
+ Đa số các bệnh nhân có biểu hiện sốt kéo dài, mệt mỏi, gầy sút.
+ Viêm cơ, gây ñau cơ, giảm cơ lực, tăng enzym cơ, sinh thiết cơ có
thâm nhiễm mô kẽ, có thể có loạn dưỡng cơ.
+ Có thể có tăng men gan, rối loạn chức năng gan, cổ chướng, rối loạn
tiêu hóa.
+ Có thể có viêm võng mạc hoặc viêm kết mạc, hội chứng G-Sjogren
(xơ teo các tuyến ngoại tiết như tuyến lệ, nước bọt, sinh dục) [1],[ 2], [15].
1.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng
Gồm hai hội chứng lớn là : hội chứng viêm và hội chứng miễn dịch
- Hội chứng viêm: tốc ñộ máu lắng tăng, bạch cầu ña nhân trung tính

tăng, CRP tăng [1],[ 2], [15].
- Hội chứng miễn dịch:
+ Có mặt các kháng thể kháng nhân ñặc hiệu với mỗi thể bệnh quan
trọng nhất là kháng thể kháng ds-DNA.
+ BW (+) giả
+ Có thể có yếu tố chống ñông lưu hành và kháng thể anti-phospholipid.

9

+ Yếu tố dạng thấp có mặt trong 30% số trường hợp hoặc các kháng thể
khác như; kháng thể kháng tuyến giáp, kháng thể kháng tiểu cầu, hồng cầu,
bạch cầu (test coomb dương tính).
+ Tỷ giá bổ thể giảm [1],[ 2], [15].
1.2.3. Chẩn ñoán xác ñịnh bệnh lupus ban ñỏ hệ thống
Ngày nay trên toàn thế giới ñều áp dụng tiêu chuẩn chẩn ñoán SLE của
ACR năm 1997 bao gồm:
1- Ban cánh bướm ở mặt: ban ñỏ cố ñịnh, phẳng hoặc gờ lên mặt da ở
gò má ít lan ñến rãnh mũi má.
2- Ban dạng ñĩa: các vết ñỏ nổi trên mặt da, có vẩy sừng bám chắc và
nút sừng nang lông, có thể thấy các sẹo teo da trên các tổn thương cũ.
3- Nhậy cảm ánh sáng: ban ở da có phản ứng không bình thường với
ánh sáng mặt trời, biểu hiện này có thể ở trong tiền sử bệnh hay do thầy thuốc
nhận xét.
4- Loét niêm mạc: loét niêm mạc miệng hoặc mũi họng, không ñau, biểu
hiện này do thầy thuốc quan sát.
5- Viêm khớp: ít nhất hai khớp ngoại vi, ñặc trưng bới ñau, sưng và tràn
dịch khớp nhưng không có hình bào mòn và huỷ khớp trên phim X. quang.
6-Viêm thanh mạc: bao gồm:
Viêm màng phổi: trong tiền sử có ñau kiểu viêm màng phổi hoặc nghe
thấy tiếng cọ màng phổi hoặc có bằng chứng tràn dịch màng phổi.

Viêm màng ngoài tim: xác ñịnh trên ñiện tâm ñồ hay có tiếng cọ màng
tim hoặc có bằng chứng tràn dịch màng tim.


10

7- Tổn thương thận:
Protein niệu thường xuyên > 0,5 g/24h hoặc trên (+++)
Trụ tế bào: có thể là hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp
8- Rối loạn thần kinh- tâm thần: ñộng kinh hoặc loạn thần, không phải
do dùng thuốc hoặc các rối loạn chuyển hoá khác như: tăng ure máu, toan
ceton hoặc mất cân bằng ñiện giải.
9- Rối loạn huyết học:
- Thiếu máu huyết tán với tăng hồng cầu lưới
- Hoặc BC < 4000 BC/ml ở ít nhất hai lần xét nghiệm
- Hoặc TC < 100000 TC/ml không phải do thuốc
10- Rối loạn miễn dịch học: anti-DNA hoặc anti-Sm hoặc anti-
phospholipid như anticardiolipin, anticoagulant lupus, VDRL (+) ở hiệu giá
bất thường.
11- Kháng thể kháng nhân: ANA ở hiệu giá bất thường bằng phương pháp
miễn dịch huỳnh quang hay một xét nghiệm tương ñương tại bất cứ thời ñiểm nào
và không dùng các thuốc ñược biết là gây ra hội chứng “lupus do thuốc”.
Chẩn ñoán xác ñịnh là SLE khi có 4/11 yếu tố trên với ñộ nhậy >96% và
ñộ ñặc hiệu >96%.
1.3. Một số chỉ số ñánh giá hoạt ñộng bệnh
Trong ñiều trị lâm sàng hàng ngày, diễn biến bệnh phải ñược ñánh giá
và theo dõi thường xuyên. Để việc ñánh giá ñược thống nhất và chính xác các
bác sỹ phải áp dụng các công cụ chuẩn hoặc dựa vào kinh nghiệm. Tuy nhiên
mức ñộ hoạt ñộng bệnh cũng khác nhau do mỗi bệnh nhân có biểu hiện bệnh
khác nhau. Một bác sỹ chuyên khoa da liễu có thể quan tâm ñến một ban sẩn

11

có thể thành sẹo ảnh hưởng tới khuôn mặt tương ứng với một mức ñộ hoạt
ñộng bệnh. Ngược lại, một chuyên gia về thận lại sử dụng một tiêu chuẩn so
sánh khác. Có thể là một nghịch lí nếu ñem bệnh nhân có biểu hiện bệnh về
da so sánh về mức ñộ hoạt ñộng với những bệnh nhân có tổn thương thận ñe
dọa tính mạng. Từ những bất cập nhỏ như trên ñòi hỏi các chuyên gia phải
tìm ra công cụ ño lường chuẩn ñể ñánh gía mức ñộ hoạt ñộng của bệnh lupus
một cách toàn diện, chặt chẽ, nghiêm ngặt ñể ứng dụng ñược trong các hoạt
ñộng lâm sàng hàng ngày [72].
Điều kiện trước hết của một chỉ số hoạt ñộng lâm sàng là phải ñáng tin
cậy (phải ñưa ra các câu trả lời tương tự khi sử dụng cho những người khác
nhau) và giá trị (ño lường cái họ có ý ñịnh ño lường). Mới gần ñây các công
cụ ñã ñược kiểm tra một cách có hệ thống cho các ñặc tính này.
Liang và cộng sự ñã kiểm tra ñộ tin cậy của 3 hệ thống bao gồm
BILAG, SLEDAI, SLAM [72]. Bệnh nhân ñược lựa chọn cho một phạm vi
mở rộng của bệnh lupus ñã ñược ñánh giá bởi 2 bác sỹ hoàn toàn ñộc lập, 2
lần khác nhau ngẫu nhiên trong một tháng. Ba thành phần của ñộ tin cậy ñã
ñược ñánh giá : giữa các bệnh nhân, giữa 2 lần thăm khám của cùng một bệnh
nhân và giữa 2 bác sỹ khác nhau cho mỗi lần thăm khám. Ba công cụ SLAM,
SLEDAI và BILAG ñược ñánh giá là có ñộ tin cậy cao nhất và toàn diện nhất.
1.3.1. Chỉ số SLEDAI
Chỉ số SLEDAI phát triển ở trường ñại học Toronto năm 1992 [39].
Đây là chỉ số ñánh giá 24 ñặc ñiểm. Công cụ này ñã ñược khẳng ñịnh
là công cụ rất giá trị, hữu hiệu với ñộ nhậy cao [58], [65],[66]. Phân loại mức
ñộ hoạt ñộng bệnh theo SLEDAI gốc là:
Không hoạt ñộng SLEDAI = 0
Hoạt ñộng nhẹ SLEDAI = 1-5

12

Hoạt ñộng trung bình SLEDAI = 6-10
Hoạt ñộng cao SLEDAI = 11-19
Hoạt ñộng rất cao SLEDAI > 20
Kể từ sau khi bản SLEDAI ñầu tiên ñược công bố, ñã có rất nhiều cải
biến của SLEDAI. Những cải biến ñó bao gồm: MEX- SLEDAI [66],
SELENA- SLEDAI [93], SLEDAI- 2K. [60].
MEX- SLEDAI ñược phát triển bởi Guzman và cộng sự, chỉ số này
ñược sử dụng ở các nước không có xét nghiệm miễn dịch thường qui. Chỉ số
này không có các ñặc ñiểm về nồng ñộ bổ thể, kháng thể kháng ds-DNA, ñau
ñầu, sự rối loạn thị trường, cặn nước tiểu. Tuy nhiên chỉ số này bao gồm sự
tăng nồng ñộ creatinin > 5mg/dl, tan máu, giảm bạch cầu, mệt mỏi và viêm
màng bụng [66]. Trong 1 nghiên cứu tiến cứu bằng chỉ số MEX- SLEDAI
gồm 39 bệnh nhân trong 3 lần thăm khám liên tục, kết quả cho thấy có ñộ tin
cậy cao so với chỉ số SLEDAI, có liên quan chặt chẽ với ý kiến của các
chuyên gia và sự thay ñổi trong kết quả ñiều trị
Một cải biến mới của SLEDAI xuất hiện ở Safety of Estrogens in
Lupus Erythematosus National Assessment (SELENA). Cải biến SELENA-
SLEDAI có nhiều ñịnh nghĩa cụ thể cho mỗi ñặc ñiểm riêng biệt. Khi mô tả
ñộng kinh trong SELENA- SLEDAI ñã loại trừ cơn ñộng kinh gây ra bởi tuổi
già và do tổn thương thần kinh sọ não. Triệu chứng rối loạn phát triển thị
trường ñược ñịnh nghĩa bao gồm viêm củng mạc và viêm thượng củng mạc.
Khi mô tả tổn thương thần kinh sọ não thì bao gồm cả chóng mặt. Tai biến
mạch máu não xảy ra do các nguyên nhân gây tăng huyết áp. Triệu chứng
viêm màng phổi và viêm màng ngoài tim cũng phải ñược chắc chắn là do
lupus gây ra. Triệu chứng protein niệu cũng ñược cải biến là protein mới xuất
hiện hoặc tăng lên trong thời gian gần ñây, và bắt buộc phải > 0,5 gam/24 giờ
[93].

13

Năm 2001, Gladman và cộng sự ñã xuất bản bản mới nhất của
SLEDAI là SLEDAI- 2K. Điều mới trong phiên bản này là nắm bắt những
triệu chứng bệnh mạn tính mà không ñể ý ñến các triệu chứng mới xuất hiện
hoặc các triệu chứng tái phát. SLEDAI – 2K cũng giống như SLEDAI, ñây là
một công cụ có giá trị ñể ñánh giá mức ñộ hoạt ñộng của bệnh lupus ban ñỏ
[60].
Theo Petri, ñợt tiến triển của bệnh lupus ñược ñịnh nghĩa khi ñiểm
SLEDAI tăng > 3, và khi ñiểm SLEDAI > 5 thì có liên quan ñến việc thay ñổi
phương pháp ñiều trị ở trên 50% các trường hợp ñã ñược chứng minh [89],[93].
Trong thử nghiệm SLEDAI - SELENA , một sự kết hợp ñịnh nghĩa của
các ñợt tiến triển ñã ñược tán thành, bao gồm công cụ ba công cụ, ñó là:
(1) SELENA SLEDAI
(2) Các triệu chứng mới xuất hiện hoặc triệu chứng xấu hơn và sự thay
ñổi thuốc ñiều trị
(3) Đánh giá tổng thể bởi các công cụ ñánh giá tương tự.
Dựa vào những yếu tố trên, người ta ñã phân loại mức ñộ hoạt ñộng
bệnh thành 3 mức, ñó là:
- Bệnh không hoạt ñộng khi chỉ số SLEDAI tăng < 3 ñiểm
- Bệnh hoạt ñộng mức ñộ nhẹ và trung bình là
+ Điểm của SLEDAI tăng từ 3 ñến 12 hoặc
+ Một số ñặc ñiểm mới xuất hiện thêm hoặc bị nặng hơn:
• Có ban dạng ñĩa, da nhạy cảm ánh sáng
• Có tổn thương mạch máu dưới da, có nốt phỏng lupus
• Loét niêm mạc mũi, họng
• Viêm màng phổi

14

• Viêm màng ngoài tim
• Viêm khớp
• Sốt
+ Điều trị phải tăng liều Prednisolon nhưng < 0,5 mg/kg/ngày hoặc
+ Phải thêm non-steroid hoặc Plaquinil trong ñiều trị.
- Mức ñộ nặng :
+ Điểm SLEDAI tăng > 12 hoặc
+ Mới xuất hiện thêm hoặc tổn thương nặng hơn ở một số cơ quan sau:
• Viêm mạch
• Viêm thận
• Viêm cơ
• Số lượng tiểu cầu <60 000 TC/ml
• Thiếu máu : nồng ñộ hemoglobin < 7g/l hoặc giảm > 3g/l.
+ Điều trị với liều Prednisolon > 0,5mg/kg/ngày hoặc
+ Phải thêm Cytoxan, Azathioprin, Methotrexat
Dưới ñây là cách tính ñiểm theo chỉ số SLEDAI- SELENA
Bảng 1.1. Cách cho ñiểm theo chỉ số SLEDAI - SELENA
S
TT
Dấu hiệu Định nghĩa Điểm
1
Cơn ñộng kinh
(seizure)
Mới xuất hiện, loại trừ nguy
ên nhân do
chuyển hoá và do thuốc
8
2
Loạn tâm thần
(psychosis)

Các khả năng và chức năng bình thư
ờng bị
thay ñổi như: ảo giác, ý nghĩ không m
ạch
lạc, ý nghĩ kì d
ị không logic, luôn ở trạng
thái căng thẳng, loại trừ do thận và thuốc.
8

15

3
Tri
ệu chứng tổ
chức n
ão
(organic brain
syndrome)
Suy yếu ñịnh hư
ớng nhớ hoặc những chức
năng trí óc khác v
ới sự xuất hiện nhanh hoặc
những dấu hiệu lâm sàng bất thư
ờng, nói
không mạch lạc, mất ngủ hoặc ngủ ng
ày,
ngủ lơ mơ, thay ñ
ổi hoạt ñộng tâm thần vận
ñộng loại trừ nguyên nhân chuyển hoá.
8

4
Phạm vi thị giác

(visual
disturbance)
Những thay ñổi võng m
ạc của SLE gồm: rỉ
huyết thanh, xuất huyết võng mạc, viêm th
ần
kinh thị giác. Loại trừ nguyên nhân thuốc v
à
chuyển hoá.
8
5
R
ối loạn thần
kinh sọ n
ão
(ganial
nervedissoder)
R
ối loạn thần kinh vận ñộng hoặc cảm giác
của thần kinh sọ mới xuất hiện.
8
6
Đau ñầu lupus
(lupus
headache)
Đau ñầu dai dẳng, cảm giác n
ặng ñầu có thể

là cơn migraine, không ñáp
ứng với thuốc
giảm ñau
8
7
Tai bi
ến mạch
máu não
(cerebro vasulur
accident)
Tai biến mới xuất hiện loại trừ xơ c
ứng ñộng
mạch
8
8
Viêm m
ạch
(vasulitis)
Loét hoại thư cục viêm ngón tay, nh
ồi máu
rìa móng tay, xu
ất huyết, phát hiện bằng
xquang mạch hoặc sinh thiết
8
9
Viêm kh
ớp
(arthritis)
Nhiều hơn 2 khớp, các khớp ñau v
à viêm

biểu hiện sưng ñau khi ấn hoặc tràn d
ịch
khớp
4

16

10
Viêm cơ
(myositis)
Đau cơ g
ốc chi kết hợp tăng nồng ñộ
creatininphosphokinase hoặc aldolase ho
ặc
thay ñổi trên ñiện cơ ñ
ồ hoặc sinh thiết cho
thấy có viêm cơ
4


11
Tr
ụ niệu
(urirary casts)
Tr
ụ niệu do hồng cầu hoặc do tích tụ hem
(heme granular)
4
12
Đái ra máu

(hematuria)
>5hc/vt lo
ại trừ nhiễm khuẩn, do sỏi hoặc do
nguyên nhân khác
4
13
Protein niệu
( proteinuria)
>0,5g/24 gi
ờ, mới xuất hiện hoặc tăng gần
ñây
4
14
Đái ra m
ủ
(pyuria)
>5bc/vt loại trừ nhiễm khuẩn 4
15
Ban m
ới (new
rash)
Xu
ất hiện lần ñầu hoặc tái phát dạng ban
viêm
2
16
Loét niêm m
ạc
(mucosal ulcer)
Xuất hiện lần ñ

ầu hoặc tái phát của những
lần trước
2
17
R
ụng tóc
(alopecia)
Đ
ợt tấn công mới hoặc tái phát, mảng tóc
rụng không bình thường, mất tóc lan rộng
2
18
Viêm màng
phổi (pleurisy)
Đau ngực với tiếng cọ màng ph
ổi, có biểu
hiện tràn dịch màng phổi hoặc dính mà
ng
phổi
2
19
Viêm màng
ngoài tim
(pericarditis)
Đau ngực cùng v
ới ít nhất một trong những
biểu hiện sau: tiếng cọ màng tim, bi
ểu hiện
tràn dịch trên ñiện tâm ñồ hoặc siêu âm tim
2