đánh giá kết quả điều trị bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc tại bệnh viện mắt trung ương trong 5 năm

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y Hà Nội





tRầN LÊ THUỳ VÂN










ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị
BệNH TắC TĩNH MạCH TRUNG TÂM VõNG MạC
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM






luận văn thạc sỹ y học

Hà Nội 2010

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y Hà Nội





tRầN LÊ THUỳ VÂN





ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị
BệNH TắC TĩNH MạCH TRUNG TÂM VõNG MạC
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM

Chuyên ngành: Nhn khoa
Mã số: 60. 72. 56

luận văn thạc sỹ y học



Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đỗ NHƯ HƠN







Hà Nội - 2010

Lời Cảm ơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu trường Đại học Y Hà Nội,
Ban Giám ñốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh
viện Mắt Trung Ương, Phòng Đào tạo sau ñại học và Bộ môn Mắt Trường
Đại học Y Hà Nội ñã tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám ñốc Bệnh viện Việt Nam - Thụy
Điển Uông Bí Quảng Ninh ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS. TS Đỗ Như Hơn, người thầy ñã tận
tâm hướng dẫn, giúp ñỡ tôi trong học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS. TS Hoàng Thị Phúc, ñã tạo ñiều kiện
thuận lợi giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS Cung Hồng Sơn - phó giám ñốc BV
Mắt Trung ương, thạc sỹ Cù Thanh Phương - phó khoa Đáy Mắt - Màng bồ

ñào, cùng tập thể các bác sỹ và nhân viên trong khoa Đáy Mắt - Màng bồ ñào
ñã giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS. TS Vũ Thị Thái, TS Trương Tuyết Trinh,
TS Phạm Trọng Văn ñã giúp ñỡ và ñóng góp ý kiến cho tôi trong quá trình
hoàn thành luận văn của mình.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể các bác sỹ và nhân viên khoa Mắt -
Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí Quảng Ninh, ñã tạo ñiều kiện và
giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong
gia ñình, bạn bè ñã ñộng viên và giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập.
Hà Nội, ngày 02 tháng 12 năm 2010
Bác sĩ Trần Lê Thùy Vân


LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa ñược ai công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 02 tháng 12 năm 2010
Tác giả luận văn

Trần Lê Thùy Vân


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TTMTTVM : Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

CMHQ : Chụp mạch huỳnh quang
BN : Bệnh nhân
OCT : Optical coherence tomography: Chụp cắt lớp võng mạc
DD : Disc diameters: Đường kính ñĩa thị
TP : Tái phát
VM : Võng mạc
HĐ : Hoàng ñiểm
DN : Dạng nang
LS : Lâm sàng
HĐDN : Hoàng ñiểm dạng nang


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3

1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TUẦN HOÀN VÕNG MẠC 3
1.1.1. Giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi võng mạc 3

1.1.2. Cấu trúc mô học của mạch máu võng mạc và hàng rào máu võng mạc 5

1.1.3. Sinh lý tuần hoàn võng mạc 6

1.2. BỆNH TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC 7
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 7
1.2.2. Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 8

1.2.3. Điều trị bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 17

1.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 20
1.3.1. Kết quả sớm 20

1.3.2. Kết quả lâu dài 22

1.3.3. Biến chứng 23

1.4. YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THỊ LỰC 24
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU Ở VIỆT NAM 26
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 27

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 28

2.2.4. Qui trình nghiên cứu 29

2.3. CÁC TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 32
2.4. CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 37

2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 39

2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 39
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 40
3.1.1. Một số ñặc ñiểm chung 40

3.1.2. Đặc ñiểm bệnh nhân theo tuổi 40

3.1.3. Đặc ñiểm bệnh nhân theo giới 41

3.1.4. Đặc ñiểm bệnh nhân theo hình thái lâm sàng 42

3.1.5. Các yếu tố nguy cơ 42

3.1.6. Thị lực ban ñầu 43

3.1.7. Thị lực trước ñiều trị 43

3.1.8. Nhãn áp trước ñiều trị 44

3.1.9. Thị trường trước ñiều trị. 44

3.1.10. Các dấu hiệu lâm sàng trước ñiều trị 45

3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 46
3.2.1. Phương pháp ñiều trị 46

3.2.2. Kết quả giải phẫu 46

3.2.3. Kết quả chức năng 51

3.2.4. Tình trạng biến chứng 54

3.3. KẾT QUẢ CHUNG 55
3.4. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THỊ LỰC 56
3.4.1. Tiên lượng sớm 56

3.4.2. Tiên lượng lâu dài 59

Chương 4. BÀN LUẬN 66

4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC ĐIỀU TRỊ 66
4.1.1. Tuổi 66

4.1.2. Giới 67

4.1.3. Các hình thái lâm sàng 68


4.1.4. Các yếu tố nguy cơ 70

4.1.5. Thị lực trước ñiều trị 71

4.1.6. Thị trường trước ñiều trị 73

4.1.7. Tình trạng nhãn áp trước ñiều trị 73

4.1.8. Các dấu hiệu lâm sàng trước ñiều trị 74

4.2. KẾT QUẢ KHÁM LẠI 75

4.2.1. Phương pháp ñiều trị 75

4.2.2. Kết quả giải phẫu 75

4.2.3. Kết quả chức năng 78

4.2.4. Biến chứng 80

4.2.5. Kết quả chung 81

4.3. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THỊ LỰC 82
4.3.1. Tiên lượng sớm 82

4.3.2. Tiên lượng lâu dài 83

KẾT LUẬN 86

HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 88

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc ñiểm bệnh nhân theo tuổi 41
Bảng 3.2. Tình hình thị lực ban ñầu 43
Bảng 3.3. Tình hình thị lực trước ñiều trị của các hình thái lâm sàng 43
Bảng 3.4. Tình hình nhãn áp trước ñiều trị 44
Bảng 3.5. Tình hình thị trường trước ñiều trị 44

Bảng 3.6. Các dấu hiệu lâm sàng trước ñiều trị 45
Bảng 3.7. Phương pháp ñiều trị 46
Bảng 3.8. Tình trạng mạch máu trước ñiều trị và hiện tại 46
Bảng 3.9. Tình trạng xuất huyết võng mạc trước ñiều trị và hiện tại 47
Bảng 3.10. Tình trạng phù hoàng ñiểm thời ñiểm trước ñiều trị và hiện tại 47
Bảng 3.11. Tình trạng phù ñĩa thị thời ñiểm trước ñiều trị và hiện tại 48
Bảng 3.12. Tình trạng tân mạch ñĩa thị - võng mạc thời ñiểm trước ñiều trị và
hiện tại 48
Bảng 3.13. Tình trạng xuất tiết bông thời ñiểm trước ñiều trị và hiện tại 49
Bảng 3.14. Tình trạng xuất tiết cứng thời ñiểm trước ñiều trị và hiện tại 49
Bảng 3.15. Tình trạng thiếu máu võng mạc thời ñiểm trước ñiều trị và hiện tại 50
Bảng 3.16. Thị lực trước ñiều trị và ra viện 51
Bảng 3.17. Nhãn áp trước ñiều trị và ra viện 51
Bảng 3.18. Thị lực trước ñiều trị và hiện tại 52
Bảng 3.19. Nhãn áp trước ñiều trị và hiện tại 53
Bảng 3.20. Thị trường trước ñiều trị và hiện tại 53
Bảng 3.21. Biến chứng tại thời ñiểm ra viện 54
Bảng 3.22. Biến chứng tại thời ñiểm hiện tại 54
Bảng 3.23. Hiệu quả ñiều trị lâu dài 55
Bảng 3.24. Liên quan giữa thị lực ban ñầu và kết quả thị lực ra viện 56
Bảng 3.25. Liên quan giữa tuổi bị bệnh và thị lực ra viện 57

Bảng 3.26. Thời gian bị bệnh và thị lực ra viện 57
Bảng 3.27. Hình thái lâm sàng và thị lực ra viện 58
Bảng 3.28. Liên quan giữa thị lực ban ñầu và kết quả thị lực hiện tại 59
Bảng 3.29. Liên quan giữa tuổi bị bệnh và thị lực hiện tại 60
Bảng 3.30. Thời gian bị bệnh và thị lực hiện tại 60
Bảng 3.31. Hình thái lâm sàng và thị lực hiện tại 61
Bảng 4.1. Tuổi trung bình của các nghiên cứu 66
Bảng 4.2. Phân loại bệnh nhân theo giới của các nghiên cứu 67

Bảng 4.3. Tình hình thị lực trước ñiều trị của các nghiên cứu 71


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu ñồ 3.1: Đặc ñiểm bệnh nhân theo giới 41
Biểu ñồ 3.2: Đặc ñiểm bệnh nhân theo hình thái lâm sàng. 42
Biểu ñồ 3.3: Phân loại các yếu tố nguy cơ 42




DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh mạch máu võng mạc bình thường 4
Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh của TTMTTVM 7
Hình 1.3: Tạo nối thông mạch hắc- võng mạc bằng laser 19
Hình 3.1: Phạm Tiến V. 49 tuổi, mắt trái tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
thể hỗn hợp, trước và sau ñiều trị Laser 62
Hình 3.2: Lê Tiến Gi, 75 tuổi, mắt phải tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
thể phù. 63
Hình 3.3: Nguyễn Thị V. 39 tuổi, mắt phải tắc tĩnh mạch trung tâm võng
mạc thể thiếu máu 63
Hình 3.4: Đỗ Hữu T. 57 tuổi, mắt phải tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
thể phù. 64
Hình 3.5: Đỗ Hữu T. 57 tuổi, mắt phải biến chứng màng trước võng mạc
sau tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 64
Hình 3.6: Nguyễn Thị S. 52 tuổi, mắt phải biến chứng lỗ hoàng diểm 65
Hình 3.7: Đỗ Hữu T. 57 tuổi, mắt phải biến chứng màng trước võng mạc
sau tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 65
Hình 3.8: Đoàn Văn Khang. 70 tuổi, mắt phải biến chứng phù hoàng ñiểm
dạng nang 65

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (TTMTTVM) là bệnh lý võng mạc
tương ñối phổ biến (ở Mỹ, tần suất bệnh ñứng thứ hai sau bệnh võng mạc tiểu
ñường). Bệnh thường gặp ở lứa tuổi trên 50 và là nguyên nhân gây giảm sút
thị lực trầm trọng, thậm chí có thể dẫn ñến mù lòa do những biến chứng nặng
nề. Bệnh xuất hiện thường kèm theo các bệnh lý toàn thân như tăng huyết áp,
bệnh van tim, ñái tháo ñường, rối loạn mỡ máu…gây ảnh hưởng rất lớn tới
sức khỏe của bệnh nhân [25]. Ở Việt Nam trong những năm gần ñây, cùng
với sự gia tăng của các bệnh lý toàn thân, thì bệnh TTMTTVM cũng có chiều
hướng tăng lên.
Hình ảnh lâm sàng của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc ñược phát hiện
từ cuối thế kỷ XIX, lúc ñầu chẩn ñoán chủ yếu dựa trên lâm sàng và soi ñáy
mắt của bệnh nhân, song nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh còn chưa biết rõ,
việc ñiều trị còn khó khăn [4], [7], [11], [17],[42].




Trong những năm gần ñây, với sự ra ñời của những kỹ thuật chẩn ñoán
hình ảnh như chụp mạch huỳnh quang (CMHQ), chụp cắt lớp võng mạc, ñã
thực sự là một cuộc cách mạng trong chẩn ñoán bệnh lý võng mạc nói chung
và bệnh TTMTTVM nói riêng và ñồng thời cũng hỗ trợ ñắc lực cho việc ñiều
trị [8], [9], [59].
Việc ñiều trị bệnh TTMTTVM rất khó khăn và chưa có phương pháp

giải quyết triệt ñể tận gốc bệnh, chủ yếu là ñiều trị theo nguyên nhân, giúp
ngăn ngừa biến chứng mà không làm tăng thị lực. Trong giai ñoạn ñầu, ñiều
trị nội khoa là chính. Mục ñích của việc ñiều trị này là giảm rối loạn tính thấm
và huyết ñộng, chống xuất huyết, giảm phù nề. Điều trị quang ñông laser là
phòng biến chứng xuất hiện tân mạch và làm giảm hoặc mất phù hoàng ñiểm.

Kết quả ñiều trị bệnh TTMTTVM chưa mang lại hiệu quả cao, ñặc biệt là kết

2

quả thị lực không ñược cải thiện sau quá trình ñiều trị. Điều quan trọng là
theo dõi tiến triển một cách cẩn thận và ñiều trị Laser thích hợp nếu các biến
chứng xảy ra. Bên cạnh ñó việc xác ñịnh các yếu tố tiên lượng thị lực, khám
và ñiều trị các bệnh toàn thân, phối hợp với ñiều trị tại mắt là rất cần thiết. Vì
ñây là khâu hết sức quan trọng nhằm ñiều trị tận gốc của bệnh và giúp cải
thiện chức năng thị giác của mắt.
Đã có những công trình nghiên cứu về kết quả ñiều trị và phòng ngừa biến
chứng của bệnh TTMTTVM. Ở Việt Nam năm 2002 Lê Văn Thà ñã nghiên cứu
sử dụng laser Diode ñề phòng biến chứng của bệnh TTMTTVM. Tuy nhiên ñây
mới là kết quả theo dõi trong một năm, chưa có kết quả theo dõi lâu dài và chưa
có nghiên cứu nào ñánh giá các yếu tố tiên lượng thị lực của bệnh TTMTTVM.
Với mong muốn ñóng góp thêm một số dữ liệu về kết quả ñiều trị lâu dài ở Việt
Nam cũng như sơ bộ khảo sát các yếu tố tiên lượng thị lực của bệnh
TTMTTVM, chúng tôi tiến hành ñề tài “Đánh giá kết quả ñiều trị bệnh tắc
tĩnh mạch trung tâm võng mạc tại bệnh viện mắt trung ương trong 5 năm”
với mục tiêu là:
1. Đánh giá kết quả ñiều trị bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
trong 5 năm.
2. Nhận xét một số yếu tố tiên lượng thị lực.

3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TUẦN HOÀN
VÕNG MẠC
1.1.1. Giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi võng mạc.
• Hệ thống ñộng mạch võng mạc: ñộng mạch trung tâm võng mạc là một
nhánh bên của ñộng mạch mắt, xuất phát từ ñộng mạch cảnh trong, sau khi
chui vào trong thị thần kinh thì ñi song song với tĩnh mạch trung tâm võng
mạc và thường nằm phía trong tĩnh mạch. Khi ñến phần trước của thị thần
kinh thì chui qua mảnh sàng ñến ñĩa thị, phần lớn ñộng mạch chia thành hai
nhánh: nhánh trên và nhánh dưới. Đôi khi ñộng mạch chia ñôi ngay sau ñĩa
thị, khi ñến ñĩa thị thì chia thành 4 hay 8 nhánh, sau ñó các nhánh lại chia
ñôi cho nhánh mũi và nhánh thái dương, cứ như thế ñến tận ngoại vi võng
mạc [5], [6].
• Hệ thống tĩnh mạch võng mạc phân bố như ñộng mạch, ở chu biên các
tiểu tĩnh mạch không chạy song song với các tiểu ñộng mạch, nhưng vào gần
vùng trung tâm võng mạc thì tĩnh mạch thường ñi kèm với ñộng mạch. Các
tĩnh mạch nhỏ tập hợp thành bốn nhánh chính, ñến gần ñĩa thị thì họp thành
hai tĩnh mạch trên và dưới, ñổ vào tĩnh mạch trung tâm võng mạc, chui qua lá
sàng ñi theo trục thị thần kinh từ trước ra sau cùng ñộng mạch. Trên ñường ñi
ñộng mạch và tĩnh mạch bắt chéo nhau và ở phía thái dương nhiều hơn phía

mũi. tại chỗ bắt chéo ñộng tĩnh mạch, do ñộng mạch và tĩnh mạch ở trong
cùng một bao xơ chun chung, nên khi bao này giảm tính ñàn hồi, kết hợp xơ
cứng ñộng mạch dễ dẫn ñến TTMTTVM.

4



Hình 1.1. Hình ảnh mạch máu võng mạc bình thường
• Phân bố mạch máu theo từng vùng khác nhau của võng mạc.
- Tuần hoàn vùng hoàng ñiểm
Ở vùng hoàng ñiểm, các tiểu ñộng mạch phân nhánh và tiến sát vùng
trung tâm, tạo thành các cung mao mạch liên tục xung quanh vùng vô mạch
trung tâm có ñường kính khoảng 0,5mm. Các tiểu tĩnh mạch sau mao mạch
tập hợp lại thành các tiểu tĩnh mạch dẫn lưu hoàng ñiểm. Ở một số người có
ñộng mạch mi võng mạc có nguồn gốc từ hắc mạc, ñi từ bờ thái dương ñĩa thị
về phía hoàng ñiểm, cấp máu cho một phần võng mạc phía dưới trong hoàng
ñiểm. Khu vực võng mạc này ñộc lập với khu vực võng mạc ñược cấp máu
bởi ñộng mạch trung tâm võng mạc, do ñó là yếu tố tiên lượng trong
TTMTTVM.
- Tuần hoàn vùng ñĩa thị
Vùng này có hai mạng lưới mao mạch có nguồn gốc khác nhau, mạng ở
trước và ở bờ ñĩa thị có nguồn gốc từ hắc mạc, mạng hình nan hoa giữa lớp
sợi thần kinh có nguồn gốc từ võng mạc (VM), bình thường hai mạng mao
mạch này ít chắp nối với nhau, nhưng khi TTMTTVM thì chúng giãn to và
nối thông với nhau ñể dẫn lưu máu ra khỏi võng mạc.

5

- Tuần hoàn vùng võng mạc ngoại vi

Động mạch trung tâm võng mạc tận cùng bằng những vòng cung mao
mạch, mà những vòng cung này cho rất ít nhánh, nên sự nuôi dưỡng võng
mạc ở ñây rất nghèo nàn.
- Mạng lưới mao mạch võng mạc chỉ tưới máu từ lớp rối ngoài ñến màng
giới hạn trong. Còn hệ thống mạch máu hắc mạc nuôi dưỡng võng mạc thần
kinh cảm thụ, từ lớp biểu mô sắc tố ñến lớp hạt ngoài, nhờ vận chuyển các
chất qua màng Bruch, do sự chênh lệch áp lực thẩm thấu.
1.1.2. Cấu trúc mô học của mạch máu võng mạc và hàng rào máu võng mạc
- Động mạch và tĩnh mạch võng mạc có cấu trúc mô học tương tự các
mạch máu trung bình của cơ thể, thành tĩnh mạch có cấu trúc mỏng hơn. Ở
chỗ ñộng tĩnh mạch bắt chéo nhau, bao thần kinh ñệm của các mạch máu này
hợp nhất thành một bao chung, mà thành phần chủ yếu của bao là collagen.
Trong thành ñộng mạch các sợi collagen xơ hóa và mất tính ñàn hồi theo
tuổi, kèm theo sự thay ñổi về cấu trúc, là yếu tố dẫn ñến xơ cứng ñộng
mạch. Bao xơ chung cũng giảm tính ñàn hồi, vì vậy tắc nghẽn dễ xảy ra ở
vị trí này [7], [9].
- Các mao mạch võng mạc có ñường kính từ 3-6µm, cấu trúc gồm một
màng ñáy, có một lớp tế bào ở bên ngoài và một lớp nội mô ở bên trong xếp
với nhau rất khít, không có lỗ hở, tạo thành một hàng rào máu võng mạc.
• Hàng rào máu võng mạc gồm có:
- Hàng rào máu võng mạc ngoài: ñược tạo nên bởi lớp biểu mô sắc tố mà
những tế bào nối với nhau rất khít, ngăn không cho các chất có phân tử lớn
như: (Protein, tế bào, Fluorescein…) ñi vào lớp võng mạc thần kinh cảm thụ
và chỉ có thể qua ñược khi lớp biểu mô sắc tố bị tổn hại [4], [5], [6].

6

- Hàng rào máu võng mạc trong: ñược tạo nên bởi lớp nội mô của mao
mạch võng mạc, mà các tế bào cũng xếp với nhau rất khăng khít, ngăn
không cho các chất có phân tử lớn từ khu vực huyết tương ñi vào lớp võng

mạc thần kinh não, và chỉ có thể qua ñược khi lớp nội mô của mao mạch
võng mạc bị tổn thương. Vì vậy ñây là cơ sở cho CMHQ ñể thăm dò hàng
rào máu võng mạc.
1.1.3. Sinh lý tuần hoàn võng mạc
- Tuần hoàn võng mạc là loại tuần hoàn tận cùng, nên khi một mạch máu
bị tắc nghẽn thì vùng võng mạc tương ứng sẽ bị tổn hại. Các mạch máu võng
mạc bị ñè ép lên thành nhãn cầu bởi nhãn áp. Vì vậy ñể duy trì ñược tuần
hoàn thì áp lực ñộng mạch võng mạc phải cao hơn áp lực tĩnh mạch ở phía
ngoài nhãn cầu, trong khi sự chênh lệch áp lực giữa lòng tĩnh mạch võng mạc
với bên ngoài là rất nhỏ(khoảng 0-2mmHg theo Bonamour). Do vậy khi có sự
ñè ép ở ngoài vào tĩnh mạch hoặc tăng áp lực tĩnh mạch sẽ làm tĩnh mạch ở
trước chỗ tắc giãn to và có thể bị vỡ [4], [9].
- Tuần hoàn võng mạc phụ thuộc vào bốn yếu tố:
+ Áp lực cung cấp: là hiệu số áp lực của ñộng mạch và tĩnh mạch ở sau
lá sàng, ở vị trí này áp lực tĩnh mạch coi như bằng nhãn áp, trong TTMTTVM
thì áp lực cung cấp giảm xuống.
+ Sức cản của thành mạch.
+ Độ quánh của máu.
+ Tính nguyên vẹn của thành mao mạch võng mạc: khi thành mạch bị
tổn thương, gây thoát các chất ra mô võng mạc, làm mất ñi sự chênh lệch áp
suất thẩm thấu giữa hắc mạc và võng mạc, ảnh hưởng ñến nuôi dưỡng các lớp
võng mạc. Ngoài ra tuần hoàn võng mạc còn chịu ảnh hưởng của các yếu tố
khác như: thần kinh, các chất hóa học và các loại thuốc. Một kích thích nhẹ
thần kinh giao cảm có thể gây giảm tưới máu toàn bộ võng mạc.

7

1.2. BỆNH TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
- Cho ñến nay sinh bệnh học của TTMTTVM còn có nhiều ý kiến khác nhau,

nhưng theo Duke- Elder S. (1967), Miller N. R. (1991), Cameron J.D., Coscas
G. (1996) và một số tác giả khác thì sinh bệnh học của TTMTTVM là do
nhiều yếu tố tham gia vào [4],[9] [16],[24], [44].


Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh của TTMTTVM
1.2.1.1. Khởi phát
Các tác giả cho rằng vị trí tắc nghẽn tĩnh mạch võng mạc thường xảy ra
ở chỗ bắt chéo ñộng tĩnh mạch hoặc ở lá sàng. Do ñộng mạch xơ cứng ñè ép
lên tĩnh mạch làm cho lòng tĩnh mạch hẹp lại gây nên nghẽn. Tại chỗ nghẽn
có sự tăng sinh nội mạc mạch máu kết hợp với tăng ñộ quánh của máu, làm
cho ứ ñọng tuần hoàn trong lòng tĩnh mạch tăng lên, tạo nên cục máu ñông,
gây ra tắc tĩnh mạch.

8

1.2.1.2. Hậu quả
- Hậu quả tức thì: tăng áp lực tĩnh mạch sẽ dội ngược lại ñến tận lòng
mao mạch gây giãn mao mạch. Mặt khác do thiếu oxy tổ chức cũng gây giãn
mao mạch, dẫn ñến bệnh hại mao mạch tức thì và rối loạn thẩm thấu do vỡ
hàng rào máu võng mạc, gây phù do xuất tiết thanh dịch, lúc ñầu là cơ năng
sau thành thực thể không hồi phục. Khi tĩnh mạch bị tắc, áp lực trong tiểu
tĩnh mạch tăng cao ngang mức với tiểu ñộng mạch nên máu không truyền
ñược ñến các mao mạch, gây nên bệnh trạng võng mạc thiếu tưới máu.
- Hậu quả lâu dài: nếu bệnh tiến triển tốt, chỉ còn lại tuần hoàn bổ sung
tham gia dẫn lưu là những tĩnh mạch ngoằn ngoèo trên ñĩa thị. Nếu tiến triển
nặng thêm, thì các yếu tố tham gia vào tình trạng tắc nghẽn tiếp tục phát triển.
Vùng võng mạc thiếu tưới máu tăng lên, tân mạch hình thành ở ranh giới
vùng thiếu máu do yếu tố tăng sinh mạch và có thể vỡ ra gây biến chứng xuất
huyết võng mạc, xuất huyết dịch kính tái phát và glôcôm tân mạch. Với phù

hoàng ñiểm, ban ñầu phù lan tỏa, dần dần dịch phù tích tụ vào các hốc nhỏ,
ñào sâu vào lớp rối ngoài, hình thành phù hoàng ñiểm dạng nang.
1.2.2. Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân tắc tĩnh mạch trung tâm võng
mạc
1.2.2.1. Đặc ñiểm bệnh nhân
» Tuổi:
Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thường xảy ra ở người trên 50 tuổi,
riêng hình thái lành tính gặp ở tuổi trẻ hơn dưới 40 tuổi [7], [9], [16], [50].
» Giới
Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ. Một số nghiên cứu khác thấy tỷ lệ
gặp ở nam bằng nữ hoặc nữ nhiều hơn nam [4], [7], [8],[9], [17], [61], [62].

9

» Các yếu tố nguy cơ
Theo Elman M. J. et al (1990), Rath E Z. et al (1992), Dodson. et al
(1992) và một số tác giả khác [7], [14], [21], [23], [25], [28], [40], [48],[53],
[56] thấy rằng các yếu tố nguy cơ của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc như:
• Xơ cứng ñộng mạch, tăng huyết áp, ñái tháo ñường, nhiễm ñộc thuốc
lá, rượu
• Những bệnh làm biến ñổi thành phần huyết tương: bệnh bạch cầu, tăng
hồng cầu, tăng tiểu cầu, tăng Lipid máu, thiếu Antithrombin III, thiếu Protein
hoặc S
• Những bệnh gây biến ñổi thành mạch: Sarcoidose, bệnh Behζet, bệnh
Eales
• Những bệnh gây biến ñổi lưu lượng máu: bệnh tim mạch, rò ñộng
mạch cảnh- xoang hang, bệnh mắt do tuyến giáp, khối u, áp xe ở hốc mắt
• Những bệnh nhiễm trùng: Toxoplasma, viêm võng mạc do vius trong
bệnh AIDS
• Thuốc: lợi tiểu, tránh thai

Kanski J.J. (1994) còn nêu thêm một số yếu tố khác: glôcôm góc mở nguyên
phát, viễn thị, dị dạng bẩm sinh của tĩnh mạch trung tâm võng mạc [35].
Nghiên cứu của Hayreh S. Et al (2001) cho thấy: bệnh tuyến giáp trạng,
bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh mạch não, liên quan có ý nghĩa với
TTMTTVM [34].
Trong những yếu tố nguy cơ trên, thì các yếu tố như: tăng huyết áp, bệnh
tim mạch, ñái tháo ñường, glôcôm góc mở, tăng lipid máu là những yếu tố
ñược cho là hay gặp nhất.
Một số trường hợp không rõ yếu tố nguy cơ.

10

1.2.2.2. Triệu chứng lâm sàng:
● Dấu hiệu cơ năng:
- Giảm thị lực nhiều hoặc ít.
- Cảm giác như sương mù hoặc có ám ñiểm trung tâm.
- Thường bị ở một mắt.
● Khám ñáy mắt:
- Tĩnh mạch: hệ tĩnh mạch giãn to, ngoằn ngoèo.
- Xuất huyết nông và sâu, xuất huyết dạng chấm, ngọn nến hay từng
mảng, trải rộng ñến tận chu biên.
- Đĩa thị phù, giãn tĩnh mạch trước gai.
- Võng mạc phù, màu hơi xám, chủ yếu ở cực sau.
- Xuất tiết mềm: là những nốt dạng bông màu trắng, bờ không rõ, nằm
nông trong lớp sợi thần kinh, do hoại tử sợi trục cùng các sản phẩm ở bào
tương tích tụ lại, tập trung quanh ñĩa thị.
1.2.2.3. Hình thái lâm sàng
Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thường gặp ở một mắt, ít khi gặp cả
hai mắt và bao gồm các hình thái sau:
● Hình thái phù: thường hay gặp hơn, chiếm 65%.

- Thị lực giảm vừa, khi có phù hoàng ñiểm kéo dài gây giảm thị lực trầm
trọng. Bệnh nhân thấy như nhìn qua sương mù, có ám ñiểm trung tâm.
- Đáy mắt:
+ Tĩnh mạch giãn to, ngoằn ngoèo và không ñều.
+ Động mạch ít biến ñổi.
+ Xuất huyết võng mạc hình chấm, ngọn nến, rải rác toàn võng mạc.
Phù võng mạc tỏa lan làm võng mạc có màu xám mờ.
+ Phù hoàng ñiểm.
+ Phù ñĩa thị nhiều, giãn mao mạch trước gai.

11

+ Có từ 0-5 vết xuất tiết dạng bông.
- Thị trường có ám ñiểm trung tâm tương ñối
- Hình ảnh CMHQ:
Thì tay- võng mạc bình thường (từ 7-12 giây).
Thì ñầy thuốc tĩnh mạch kéo dài trên 20 giây.
Bệnh mao mạch phù nề: khuyếch tán huỳnh quang qua thành mao mạch
ở thì sớm và qua thành tĩnh mạch ở các thì muộn, gây tăng huỳnh quang ở
võng mạc, ñĩa thị và ở xung quanh hố trung tâm hoàng ñiểm, kèm theo những
vùng che khuất huỳnh quang do xuất huyết võng mạc.
● Hình thái thiếu máu: chiếm 15%
- Hay gặp ở người cao tuổi.
- Thị lực giảm trầm trọng và ñột ngột.
- Đáy mắt:
+ Tĩnh mạch giãn ít, không ñều và ngoằn ngoèo.
+ Động mạch co nhỏ như sợi chỉ.
+ Xuất huyết võng mạc rất nhiều, dưới nhiều dạng khác nhau hình chấm,
ngọn nến, thành ñám lớn.
+ Đĩa thị phù nhẹ, có thể có teo ñĩa thị sớm.

+ Có trên 10 vết xuất tiết dạng bông tùy mức ñộ của thiếu máu cục bộ,
hình tròn, bầu dục, hoặc thành ñám lớn, trắng như bông, là biểu hiện chủ yếu
của thiếu máu cục bộ trên lâm sàng.
+ Xuất tiết bông rất nhiều tập trung ở cực sau.
- Thị trường thu hẹp, có ám ñiểm trung tâm tuyệt ñối.
- Hình ảnh CMHQ:

12

Thì tay - Võng mạc: Kéo dài trên 12 giây, kèm theo ngấm thuốc ñộng mạch.
Thì ñầy thuốc tĩnh mạch: Kéo dài ñến 30-40 giây.
Vùng võng mạc thiếu tưới máu biểu hiện dưới dạng những vùng màu
ñen, không có huỳnh quang trong lòng mao mạch, các tiểu ñộng mạch biến
mất, mao mạch hoàng ñiểm không ñược cấp máu. Thuốc huỳnh quang chỉ ñến
ñược các thân mạch máu lớn và có thể có hình ảnh “cây chết”. Khuếch tán
huỳnh quang qua thành tĩnh mạch ở những thì muộn và những vùng che khuất
huỳnh quang do xuất huyết võng mạc.
● Hình thái hỗn hợp: chiếm 13%
Là hình thái hỗn hợp của hình thái phù và hình thái thiếu máu.
- Thị lực giảm nhiều hay ít tùy theo mức ñộ tổn thương của cung mao
mạch hoàng ñiểm.
- Đáy mắt:
+ Tĩnh mạch giãn và ngoằn ngoèo.
+ Xuất huyết võng mạc nhiều hình thái, phù võng mạc và có thể phù ñĩa
thị nhẹ hoặc nặng.
+ Có từ 6-10 vết xuất tiết dạng bông
- Thị trường có ám ñiểm trung tâm tương ñối hoặc tuyệt ñối.
- Hình ảnh CMHQ: Thời gian tuần hoàn võng mạc kéo dài, mao mạch
giãn ñể cho thuốc huỳnh quang khuếch tán qua thành mao mạch xen kẽ với
những vùng võng mạc thiếu tưới máu.

● Hình thái lành tính ở người trẻ: chiếm 7%
Là hình thái phù giảm nhẹ, thường gặp ở người trẻ < 40 tuổi.
- Thị lực giảm ít.
- Đáy mắt:
+ Tĩnh mạch giãn và ngoằn ngoèo.

13

+ Động mạch ít biến ñổi
+ Xuất huyết võng mạc ít và ở nông, phù võng mạc ít.
+ Đĩa thị phù, cương tụ.
+ Có thể có hoặc không có vết xuất tiết dạng bông
- Thị trường bình thường hoặc ñiểm mù rộng ra.
- Hình ảnh CMHQ: thì ñầy thuốc tĩnh mạch kéo dài, khuếch tán huỳnh
quang qua thành tĩnh mạch ở những thì muộn, vùng hoàng ñiểm bình thường,
không thấy tổn thương mao mạch.
1.2.2.4. Cận lâm sàng


 Chụp mạch huỳnh quang ñáy mắt
Trong và sau chụp ảnh: ảnh chụp sẽ ñược ñọc và ghi nhận những thay
ñổi sau:
- Thời gian tuần hoàn võng mạc ở các thì: Thì tay - võng mạc, thì hắc
mạc, thì ñộng mạch, thì mao mạch, thì tĩnh mạch, bình thường hay kéo dài, ở
thì nào?
- Thay ñổi trên mạch máu: Khuếch tán huỳnh quang qua thành tĩnh
mạch, mao mạch, hay những mạch máu bất thường? vị trí, mức ñộ, và ở thì
nào của CMHQ? vị trí tắc nghẽn, tình trạng mạch máu?
- Thay ñổi trên hắc võng mạc: Vùng mất cấp máu mao mạch, biểu hiện
bằng giảm huỳnh quang, vị trí? diện tích bằng bao nhiêu ñường kính ñĩa thị

(DD)? vùng che khuất huỳnh quang: Vị trí, Phạm vi? vùng tăng huỳnh quang:
Vị trí, phạm vi, ở thì nào? xác ñịnh hình thái TTMTTVM: Hình thái phù, hình
thái thiếu máu, hình thái hỗn hợp, hình thái lành tính? Tổn thương hoàng
ñiểm? [2], [3].