đánh giá kết quả điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh bằng phương pháp phaco tại một số khu vực phía tây thành phố hà nội

Đặt vấn đề
Bệnh đục thể thuỷ tinh(TTT) là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở
Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới. Năm 2007 điều tra được thực
hiện tại 16 tỉnh thành cho thấy tỉ lệ mù 2 mắt ở Việt Nam tuy có giảm so với
trước đây nhưng vẫn còn 3,1% ở người trên 50 tuổi. Nhưng số đục TTT còn
tồn đọng tại cộng đồng khá nhiều ước tính còn khoảng 380.000 người mù 2
mắt trong đó đục TTT khoảng 250.000 người mù 2 mắt chưa kể số mắc mới
hàng năm khoảng 3.000 người [2].Để giải phóng mù lòa phục hồi thị lực góp
phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho người đục TTT , phương pháp duy
nhất là phẫu thuật.
Từ năm 1992 Phương pháp mổ TTT ngoài bao đặt TTđã được áp dụng
ở Việt Nam Phương pháp này có nhiều tiến bộ nhưng có hạn chế như đường
mổ rộng, độ loạn thị cao, thời gian hậu phẫu kéo dài.Phacoemulsification-
Phaco là phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn nhân bằng siêu âm là kỹ thuật
được Bác sĩ Kelman giới thiệu năm 1964 với phương pháp này việc lấy TTT
ngoài bao được thực hiện qua đường mổ nhỏ 2,5 - 3,2 mm tiền phòng được
duy trì ổn định, không cần khâu,vết mổ nhanh liền thị lực phục hồi nhanh,
không cần phải bất động sau mổ thời gian nằm viện ngắn [27].Ngày nay phẫu
thuật phaco có ưu thế vượt trội so với các kỹ thuật phẫu thụât TTT trước đây .
Hiện nay phẫu thuật Phaco đã trở thành phương pháp phổ biến trong phẫu
thuật đục TTT đặt TTT NT trong bao. Phẫu thuật này mở ra trang mới cho
điều trị bệnh đục TTT góp phần mang lại cuộc sống bình thường cho hàng
triệu người mù do bệnh đục TTT {23}[31].
Được sự chuyển giao kỹ thuật của Bệnh viện Mắt Trung Ương cho đến
nay kỹ thuật này đã trở thành thường qui tại các Bệnh viện và Trung tâm nhãn
khoa nơi có điều kiện đầu tư trang thiết bị và kỹ thuật chuyên môn.Tuy nhiên
1
trong đời sống hiện nay nhu cầu được hưởng các dịch vụ kỹ thuật cao của
nhân dân ngày càng tăng. Trước nhu cầu đó nhiều năm qua được sự giúp đỡ
của các tổ chức từ thiện kỹ thuật mổ Phaco lưu động đã được triển khai
{1}.Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài "Đánh giá kết quả điều trị bệnh đục

thể thuỷ tinh bằng phương pháp Phaco tại một số khu vực phía Tây thành
phố Hà Nội" với mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thụât Phaco tại một số vùng phía Tây Hà Nội
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Sơ lược về giải phẫu sinh lý liên quan chủ đề nghiên cứu :
1.1.1. Giải phẫu thể thủy tinh :
TTT là một thấu kính trong suốt 2 mặt lồi, đảm nhiệm khoảng 20 điốp
trong tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt. TTT là một bộ phận của mắt
không có mạch máu, không có các dây thần kinh và bạch huyết. Dinh
dưỡng cho TTT nhờ vào sự thẩm thấu qua màng bọc [3], [7], [17]. Do vậy
các quá trình chuyển hoá ở đây rất dễ bị rối loạn và gây nên đục TTT. TTT
nằm phía sau của mống mắt và phía trước của màng dịch kính. TTT được
giữ yên ở bên trong mắt nhờ áp lực của thủy dịch, dịch kính và đặc biệt là
nhờ hệ thống dây Zinn, xuất phát từ nếp thể mi đến bám vào xích đạo, bao
trước và bao sau của TTT [22], [11].
TTT phát triển liên tục suốt cuộc đời con người, khi mới sinh đường
kính của TTT là 6,4mm, chiều dày ở trung tâm là 3,5mm và nặng khoảng
90mg. Ở người trưởng thành, TTT có đường kính ở 9mm, chiều dày ở
trung tâm là 5mm và nặng khoảng 255mg [11]. Cấu tạo từ ngoài vào trong
TTT gồm: bao thể thuỷ tinh, biểu mô dưới bao trước thể thuỷ tinh, nhân và
vỏ thể thuỷ tinh [11].
1.1.2. Bệnh đục thể thuỷ tinh :
- Bệnh đục thể thuỷ tinh ở tuổi già :
Bệnh đục TTT ở tuổi già là một nguyên nhân thường gặp dẫn đến giảm
thị lực ở người cao tuổi. Trong các nghiên cứu tiến hành tại Mỹ tỷ lệ đục TTT
là 50% ở nhóm người từ 65-74 tuổi, 70% ở nhóm người trên 75 tuổi [17].
Khi lớn tuổi, TTT sẽ tăng trong lượng và độ dày, đồng thời giảm công

suất điều tiết. Các protein TTT trải qua quá trình biến đổi hoá học và tụ tập
thành protein trọng lượng phân tử cao. Sự kết tụ protein này gây ra những
thay đổi đột ngột chiết suất của TTT, làm tán xạ ánh sáng và giảm độ trong
3
suất. Biến đổi hoá học của các protein nhân TTT còng sinh ra sắc tố ngày
càng nhiều, những biến đổi khác gồm có giảm nồng độ glutathion, kali,
tăng nồng độ natri, canxi và tăng hydrat hoá. Đục TTT do tuổi già có 3 loại
chính: đục nhân, đục vỏ và đục dưới bao sau [3], [17].
- Đục thể thuỷ tinh bệnh lý :
Đục TTT có thể là hậu quả của một số tình trạng bệnh lý của mắt như
Đục TTT sau viêm màng bồ đào (VMBĐ), đục TTT xuất hiện trên người
có tiền sử VMBĐ cấp hoặc mãn tính, hình thái lâm sàng thường gặp là đục
TTT dưới bao sau. Cũng có thể là những biến đổi ở mặt trước TTT kèm
theo những chấm sắc tố hoặc những đám dính trước mống mắt và mặt trước
TTT [3], [17].
- Đục thể thuỷ tinh do corticoits :
Trên lâm sàng hay gặp là hình thái đục TTT dưới bao sau do dùng
thuốc corticoits kéo dài. Sự xuất hiện đục TTT liên quan đến liều dùng trong
thời gian điều trị theo nhiều đường khác nhau như : toàn thân, tra mắt và tiêm
dưới kết mạc. Ngoài ra còn thấy đục TTT sau quá trình điều trị viêm da mi
bằng corticoits tra mắt lâu dàu [3], [17].
- Đục thể thuỷ tinh do bệnh chuyển hoá :
Một số bệnh toàn thân có thể đục TTT đặc biệt hay gặp là bệnh tiểu
đường, bệnh giảm canxi huyết, bệnh galactoza huyết [3], [17].
- Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh :
1.2. Lịch sử phẫu thuật đục thể thuỷ tinh :
1.2.1. Phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh trong bao :
Năm 1953 Samnel Shap đã lấy TTT ra khỏi nhãn cầu bằng lực đẩy, tuy
nhiên cách thức này gây thoát nhiều dịch kính. Terson (1870) đã dùng cặp
túm chặt bao để kéo TTT. Về sau người ta dùng các dụng cụ khác để hút TTT

ra ngoài như : Lacarrer (1932) Tây Ban Nha dùng điện đông và T.Krwawicz
(1961) Ba Lan dùng lạnh đông [20, [23]. Các kỹ thuật này gây ra nhiều biến
chứng như rách bao TTT, thoát dịch kính, bong võng mạc, phù hoàng điểm
4
dạng nang Bởi vậy phẫu thuật TTT trong bao ngày nay Ýt được sử dụng
trong các trường hợp như lệch TTT, đục TTT kèm theo sẹo giác mạc [20].
1.2.2. Phẫu thuật thể thuỷ tinh ngoài bao :
Năm 1745 Jacques Daviel đã thực hiện lấy TTT ngoài bao bằng cách phá
bao trước sau đó Ên đẩy nhân và một phần chất vỏ ra ngoài. Phần lớn chất vỏ
còn sót lại, nên kết quả sau phẫu thuật còn nhiều hạn chế.
Thập kỷ 1970 với sự phát triển của kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ vi
phẫu, đặc biệt là dụng cụ rửa hút của Mc Intyre và Simcoe, phẫu thuật lấy
TTT ngoài bao đã dần dần thay thế phẫu thuật trong bao [9], [20].
Nhờ giữ lại bao sau, người ta có thể đặt thể thuỷ tinh nhân tạo (IOL) hậu
phòng gần với vị trí quang học tự nhiên. Với các mẫu IOL liên tục được cải
tiến, phẫu thuật TTT ngoài bao đã hạn chế đáng kể các biến chứng sau mổ:
đặc biệt là tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang và bong võng mạc [21].
1.2.3. Phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục bằng phương pháp
siêu âm (phacoemulsification) :
Năm 1967 Charles Kelman đã tìm ra phương pháp tán nhuyễn TTT bằng
siêu âm. Năm 1984 Gimbel và Neuhann đã đưa ra kỹ thuật xé bao trước TTT
theo hình tròn liên tục. Với các tiến bộ khác về kỹ thuật, chất nhầy, IOL mềm,
phương pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm dần dần thay thế kỹ thuật mổ
ngoài bao khác. Trong phương pháp này, người ta dùng 1 kim dẫn điện bằng
siêu âm để tán nhuyễn và hút nhân TTT qua lỗ kim đó. Một viền bao trước
liên tục và bao sau được để lại giúp cho IOL cố định chắc chắn trong bao
[10].
Phương pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm đã hạn chế tối đa các biến
chứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Tán nhuyễn TTT bằng siêu âm
đã mang lại một ý nghĩa hết sức to lớn cho hàng triệu người [12], [15].

1.3. Đặc điểm kỹ thuật của máy Phaco :
1.3.1. Nguyên lý hoạt động của máy Phaco :
5
Máy Phaco phát ra sóng hình sin có tần số vào khoảng 40.000 Hertz (từ
28-60.000 Hertz), sóng truyền đến bộ phận chuyển đổi nằm trong tay cầm
máy phaco và chuyển động theo chiều dọc của đầu típ để tạo thành tác dụng
cơ học. Tốc độ dao động đầu tip cho phép đạt sức mạnh, làm nát nhuyễn phần
nhân TTT tiếp xúc với đầu típ, sau đó chúng sẽ được hút ra ngoài bằng một
hệ thống hót song hành [12].
1.3.2. Cấu tạo của máy Phaco :
Gồm thân máy, các tay cầm, hệ thống nối tiếp và bàn đạp điều khiển [12].
- Thân máy: Điều khiển quá trình tưới nước, tốc độ dòng chảy, hoạt
động bơm hút, hệ thống cắt dịch kính bán phần trước và quá trình chuyển đổi
tác dụng điện thành sóng âm.
- Các tay cầm: bao gồm đầu siêu âm tán nhuyễn, đầu rửa hút (I/A típ),
đầu đốt cầm tay, đầu cắt dịch kính.
+ Đầu siêu âm tán nhuyễn (phaco) : Là 1 đầu típ bằng titanium nối với
các tấm kim loại hay thạch anh, có tác dụng chuyển đổi điện thành sóng siêu
âm. Đầu típ có nhiều loại như ABS, Microtip, Flaredtip, Kelmantip,
Mackolltip, Neosonix. Đầu típ có đường kính khoảng 1mm, nó có điện trở
cao và phù hợp với tần số rung siêu âm. Miệng hút đầu típ có mặt vát cắt 15
0
,
30
0
, 45
0
, 50
0
, 60

0
hoặc không vát. Đầu típ 15
0
có khả năng làm nghẽn lớn hơn,
đầu típ 45
0
có khả năng cắt lớn hơn và đầu típ 3
0
là hài hoà giữa 2 loại trên.
Ngoài ra những đầu típ truyền thống có những lợi điểm sau:
Đầu típ có mặt cắt 0 độ dùng để chẻ nhân. Đầu típ không có lỗ sẽ làm
giảm sự hiện diện của bọt khí do sự chuyển động mạnh trong quá trình dao
động. Đầu típ gập góc kép làm tăng khả năng cắt mà không làm mất đi khả
năng nghẽn. Đầu típ nhỏ, mảnh dễ bị bít tắc làm thuận lợi cho vaccum lôi kéo
nhân. Đầu típ có phần chéo hình elip, đầu típ gập góc Kelman làm tăng tính
năng tán nhuyễn TTT [53], [80].
6
Bề mặt tiếp xúc của đầu típ là yếu tố quan trọng nhất để đảm bảo cho sự
tán nhuyễn và hút nhân. Điều này sẽ không xảy ra nếu các chất không tiếp
xúc với đầu típ. Sự tiếp xúc của đầu típ cũng được tăng lên theo độ dày của
bờ vát đầu típ, theo năng lượng siêu âm và lực hút mạnh. Ngược lại năng
lượng siêu âm cao và lực hút thấp sẽ đẩy nhân ra xa và nhân có khuynh hướng
nhảy nẩy trước đầu típ mà không bị tán nhuyễn. Khả năng lôi kéo chất nhân
đến đầu típ để tán nhuyễn tỷ lệ thuận với tốc độ dòng chảy, tỷ lệ nghịch với
độ cứng của nhân. Chất nhân sẽ bị lôi kéo mạnh khi chất nhân mềm.
Quanh đầu típ được bọc bằng silicon có hai lỗ nhỏ hai bên để dẫn nước
vào tiền phòng làm mát đầu típ trong quá trình hoạt động.
+ Đầu rửa hút: Là một đầu cong hoặc thẳng có lỗ đường kính 0,2 -
0,4mm hoặc 0,5mm được bọc bởi bao silicon có 2 lỗ đối diện. Đường kính
đầu rửa có bọc silicon là 2mm. Đầu rửa hút dùng để đưa dịch vào tiền phòng

và hút chất TTT ra ngoài.
+ Đầu đốt cầm tay: Được gắn với máy cái mặc dầu nó là một bộ phận
độc lập. Nó bao gồm một forceps và một đầu típ song cực. Bộ phận nhiệt
động sẽ được sử dông để cầm máu ở củng mạc cũng như kính kết mạc sau
mổ.
- Hệ thống nối tiếp : Gồm các ống dẫn bằng silicon nối tay cầm siêu âm
với cassette, nối bơm và đường dẫn truyền năng lượng điện đến bộ chuyển
đổi thành năng lượng siêu âm.
- Bàn đạp: Theo trục đứng, bàn đạp có 4 vị trí: Vị trí số 0, vị trí số 1, vị
trí số 2, vị trí số 3. Theo trục ngang : bàn đạp di chuyển sang bên trái từ vị trí
0 để tạo ra dòng chảy ngược.
+ Vị trí 0 : Tương ứng với vị trí nghỉ hoặc chờ (Stand - by) nghĩa là máy
sẵn sàng hoạt động nhưng đang bị ngắt, không có dịch chảy, không rửa hút
hoặc không năng lượng.
+ Vị trí 1 : Là vị trí kích hoạt dòng chảy bằng cách mở Valve kẹp (pinch
valve), bóp Ðp ống tương ứng.
7
+ Vị trí 2 : Ngoài việc kích hoạt dòng chảy nó còn kích hoạt bơm hút
+ Vị trí 3 : Nó kích hoạt chức năng siêu âm của đầu phaco típ. Ở vị trí
này các chức năng rửa hút và siêu âm cùng hoạt động.
1.3.3. Chứuc năng của máy Phaco :
1.3.3.1. Chức năng tưới nước :
Là một chức năng quan trọng, là yếu tố then chốt cho sự thành công của
phẫu thuật nó giữ cho tiền phòng có thể tích luôn không đổi, Sự ổn định này
cho phép đầu máy siêu âm cách xa khỏi nội mô giác mạc và bao sau TTT
[12], [44].
Trong quá trình phẫu thuật áp lực lý tưởng trong mắt là khoảng 30
mmHg. Áp lực này phụ thuộc vào độ cao chai nước truyền, trung bình là
65cm tính từ ngang mắt của bệnh nhân và lưu lượng hút [12], [36], [83].
1.3.3.2. Chức năng hút :

Có tác dụng làm áp suất trong đường dây thấp hơn trong tiền phòng
nhằm hút các mảnh nhân ra khỏi nhãn cầu. Có 3 loại bơm chính: Bơm
Peristaltic, bơm Diaphragm, bơm Venturi [12], [45].
+ Bơm kiểu nhu động (Peristaltic) : Gồm một bộ trục xoay chuyển động
dọc theo đường ống dây dẫn nhằm đẩy dịch qua đường ống đồng thời tạo một
áp lực chân không tương đối ở đầu lỗ hút của kim phaco. Đáp ứng chân
không diễn ra theo kiểu bậc thang [12].
+ Bơm kiểu màng (Diaphragm) : Gồm một màng dẻo đậy trên một
buồng chứa dịch, có hai van đầu luân phiên nhau đóng mở. Màng lõm vào để
tăng áp lực và hút dịch từ tiền phòng vào buồng. Màng phình ra để giảm áp
lực trong buồng và đẩy dịch đi nơi khác. Loại bơm này đáp ứng tăng áp lực
chậm [12].
+ Bơm kiểu hút áp lực (Venturi) : Dựa vào nguyên lý Venturi, khi luồng
khí đi qua một lỗ sẽ tạo ra một áp lực chân không tỷ lệ với tốc độ luồng khí.
Loại bơm này lý tưởng nhất trong việc tạo ra một đáp ứng tăng nhanh và đều
đặn áp lực chân không [12].
8
1.3.3.3. Sự tán nhuyễn TTT :
Suốt thời gian tán nhuyễn, bàn đạp luôn ở vị trí số 3 đồng thời sẽ có 3 tác
dụng là : Rửa, rửa hút và tán nhuyễn bằng siêu âm. Sức tán nhuyễn siêu âm
(cường độ siêu âm) là hoạt động của đầu típ siêu âm tính theo đơn vị thời
gian. Sức tán nhuyễn này có thể kích hoạt bằng 4 cách [12], [33].
- Sù va chạm cơ học của đầu típ siêu âm nằm trong chất nhân vào cuối
mỗi đợt dao động.
- Sóng âm thoa được truyền đến đầu típ
- Sù va chạm của dịch và các mảnh nhỏ được đầu típ tống về phía trước
mỗi một lần dao động.
- Tác dụng tạo lỗ hổng vào cuối các dao động về phía trước của đầu típ,
dịch và các mảnh nhỏ ở phía trước đầu típ, do đó gây khó khăn cho sự tiếp
xúc của chất nhân với đầu típ, vì thế áp lực hút tạo được để hút các chất nhân

đến bên cạnh đầu típ chịu tác dụng cơ học [12], [38].
Năng lượng được truyền ra phía trước đầu típ có dạng hình nón, vì vậy
phải hướng đầu típ chính xác trong quá trình tán nhuyễn để tránh sự phóng
năng lượng siêu âm đến các tổ chức ngoài TTT như mống mắt, nội mô giác
mạc và bao sau TTT [12], [41].
Hiệu quả tán nhuyễn của đầu típ siêu âm trong phẫu thuật có thể đạt
được bằng 3 cách:
- Cắt hoặc bào : đầu típ được tiếp tuyến với bề mặt TTT và đầu típ bị
nghẽn tắc bởi chất nhân nhưng không quá 1/3 bề rộng của miệng típ.
- Đào : đầu típ đi sâu vào trong tổ chức TTT và đầu típ bị tắc nghẽn đến
1/3 bề rộng của miệng hút.
- Tắc nghẽn : miệng hút của đầu típ ngập hoàn toàn trong tổ chức TTT
với một nhát siêu âm ngắn, chất nhân được hút nghẽn qua đầu típ. Với cách
này đầu típ có thể bẩy nhân TTT lên hoặc giữ yên nhân TTT để tạo lực đến
khi sử dụng những dụng cụ khác [57].
9
* Cách thức siêu âm tán nhuyễn : Cách thức hoạt động của siêu âm
có thể liên tục hay từng lúc.
- Cách thức liên tục là chuẩn hoá cho mọi trường hợp.
- Cách thức từng lúc Pulse mode làm tán nhuyễn nhân TTT nhẹ nhàng
hơn dần dần bằng đầu típ. Đặc tính này cần thiết đối với nhân mềm để hút
phần nhân dính sát vào bao sau nhất là ở các thì tán nhân cuối cùng mà phẫu
thuật viên muốn tránh xẹp tiền phòng [73], [74].
Siêu âm chỉ được kích hoạt khi đầu típ tiếp xúc với nhân TTT hoặc
Cotex. Khi rút đầu típ về phía đường rạch để tiếp tục tán nhuyễn thì nhả bàn
đạp về vị trí số 2. Bằng cách này năng lượng siêu âm toàn phần bị giảm,
đường dây hút hoàn toàn trống, không có chất nhân và tránh làm nóng đầu típ.
Một quy luật rất quan trọng trong thời gian thực hiện siêu âm là đầu típ được
giữ trong vùng đồng tử. Đây là vùng an toàn nhất, cách đều các tổ chức quanh
TTT mà có thể bị tổn thương do tác dụng cơ học của đầu típ [48], [75].

1.4. Các thì trong phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh bằng siêu âm:
1.4.1. Đường rạch vào tiền phòng.
1.4.2. Vị trí đường rạch.
1.4.3. Kỹ thuật rạch một mặt phẳng.
1.4.4. Tách nhân bằng nước.
1.4.5. Các kỹ thuật Phaco trong lòng bao thể thuỷ tinh.
1.4.5.1. Kỹ thuật Phaco trong bao 1 tay của Shepherd
1.4.5.2. Kỹ thuật Phaco trong bao của Michelson-Hara
1.4.5.3. Kỹ thuật Phaco trong lòng bao bằng hai tay cắt và hút (cút an suck)
của Davison.
1.4.5.4. Kỹ thuật làm vỡ nhân (Cross Nucleofracture hoặc In situ
Fracture) của Shepherd 1989.
1.4.5.5. Kỹ thuật tách nhân (Divide & Conquer nucleofractis) của Gimbel
1.4.5.6. Kỹ thuật đào sâu xuống (DSS - Downslope sculpting) của
Gimbel
10
1.4.5.7. Kỹ thuật tách nhân 2/4 của Dillman - Maloney.
1.4.5.8. Kỹ thuật chẻ nhân bằng Phaco (Phaco chop) của Nagahara
1.4.5.9. Kỹ thuật dừng và chẻ nhân (Stop and chop) của Kock.
1.4.5.10. Kỹ thuật chẻ và bẩy nhân (Chop and flip) của Louis D. Nichmin.
1.4.5.11. Kỹ thuật Stop, Chop, Chop and stuff của Vasavada.
1.4.5.12. Kỹ thuật Step-by-step chop in situ của Vasavada và Raminder Singh.
1.4.5.13. Kỹ thuật Pulse Phaco chóp đầu típ úp sấp :
1.4.7. Rửa/hút chất nhân (cortex).
1.4.8. Đặt IOL.
1.4.9. Bơm phù mép mổ.
1.5. Biến chứng của phẫu thuật tán nhuyÔn thể thuỷ tinh và cách xử
trí :
1.5.1. Biến chứng trong phẫu thuật :
1.5.1.1. Biến chứng rách màng Descemet:

Nguyên nhân :
+ Èng bọc ngoài đầu Phaco, đầu rửa hút Ên vào mép trong vết mổ.
+ Bơm nước hoặc dịch nhầy vào giữa màng Descemet và nhu mô giác mạc.
+ Cặp xé hay spatul đưa vào tiền phòng đã Ên vào mép trong của vết mổ.
Triệu chứng : Khám thấy một vạt màng Descemet vẫn còn cuống bị rách ra
khỏi giác mạc, lật vào trong tiền phòng, có khi ra tới trung tâm của giác mạc.
Xử trí : nếu rách khu trú tại mép vết mổ không cần điều trị, rách nhỏ có
thể bơm không khí vào tiền phòng để áp vạt rách vào giác mạc, nếu rách rộng
phải khâu lại [5], [29].
1.5.1.2. Biến chứng rách bao trước :
- Nguyên nhân :
+ Áp lực trong dịch kích tăng cao, tiền phòng nông trong lúc xé bao, làm
cho đường xé có xu hướng đi xa vào dây chằng Zinn.
- Triệu chứng :
11
+ Trong thì xé bao thấy đường xé đi ra ngoại biên, không tạo thành vòng
tròn 360
0
.
- Xử trí : khi thấy đường xé có xu hướng ra xa phải dừng ngay, bơm
thêm chất nhầy làm sâu tiền phòng và Ðp vạt xuống rồi tiếp tục xé.
Nếu thấy không có khả năng kéo vạt bao vào trung tâm do đường xe đã
đi quá xa có thể xé đầu còn lại khép với đầu kia thành vòng tròn, hoặc có thể
dùng kéo cắt phần bao còn lại ở gần trung tâm lật lên thành vạt để tiếp tục xe
[5], [92].
1.5.1.3. Biến chứng rách bao sau :
- Nguyên nhân : Trong thì tách nước do bơm nước quá mạnh hay quá
nhiều rách bao trước có thể dẫn đến rách bao sau. Thì tán nhuyễn do đào rãnh
quá sâu làm thủng bao sau, tách các phần TTT quá mạnh làm căng và rách
bao, dụng cụ thứ hai làm thủng bao, lực hút và dòng chảy cao. Đầu Phaco để

gần bao sau làm thủng bao, ở thì rửa do đầu rửa hút để quá gần bao sau [5].
- Triệu chứng : Tiền phòng trở nên sâu hơn, giảm khả năng hút do dịch
làm tắc đầu Phaco, có thể thấy bao sau rách thành lỗ, thành đường, hay rách
toàn bộ, ở chỗ rách dịch kính nhô ra vào tiền phòng.
- Xử trí : Nếu thoát dịch kính nhưng TTT không rơi vào buồng dịch
kính, bơm chất nhầy vào tiền phòng và dưới nhân, giữ nhân TTT không rơi
vào buồng dịch kính, cắt dịch kính tiền phòng, cắt dịch kính bằng Lase nội
nhãn và có thể Phaco trong lòng dịch kính.
+ Nếu thoát dịch kính và rơi mảnh nhân TTT vào buồng dịch kính, cắt
dịch kính qua pars plân với lăng kính đặt trên giác mạc và đèn nội nhãn. Sau
đó bơm dịch có trọng lượng phân tử cao vào buồng dịch kính
(perfluorocarbon lỏng) làm nổi những cục nhân TTT lên ngang mống mát
[93]. Đưa đầu Phaco qua đường rạch giác mạc ở vùng rìa tán nhuyễn những
mảnh nhân TTT, hoặc bơm 1-1,5ml dịch perfluorocarbon lỏng vào buồng
dịch kính tách mảnh nhân TTT ra khỏi mõng mạc, tán nhuyễn những mảnh
nhân TTT đó bằng đầu Phaco đi qua pars plana.
12
1.5.1.4. Các biến chứng khác như :
- Bỏng vết mổ nguyên nhân có thể do đường hầm giác mạc quá chật khi
đưa đầu Phaco vào dẫn đến bỏng giác mạc xung quanh vết mổ.
- Chấn thương mống mắt nguyên nhân có thể do đầu Phaco trong thì tán
nhân gặm vào gây tổn thương.
- Sót chất TTT nguyên nhân là trong thì rửa hút không lấy hết còn sót lại.
1.5.2. Biến chứng sau phẫu thuật :
1.5.2.1. Biến chứng phù giác mạc :
- Nguyên nhân : Phù giác mạc do mảnh nhân TTT và chạm vào nội mô,
năng lượng siêu âm, lượng dịch ra vào tiền phòng nhiều, vết mổ quá chật,
dịch truyền không chảy tốt hoặc do tắc đường ống rửa, hút làm cho nhiệt
truyền từ đầu kim Phaco đến giác mạc hoặc do dụng cụ thứ 2, đầu Phaco, IOL
chạm vào nội mô khi phẫu thuật [5].

- Triệu chứng : Sau mổ bệnh nhân nhìn mờ như có màn sương, có thể
cộm, chói, chảy nước mắt. Khám thấy giác mạc có nếp gấp màng Descemet.
Nếu nặng hơn thấy giác mạc mất tính trong suốt, đục, dày, trên mắt có những
bọng biểu mô, khó quan sát các thành phần phía sau.
- Xử trí : Tra dụng dịch muối ưu trương, các thuốc dinh dưỡng giác mạc,
thuốc hạ nhãn áp. Nếu nặng phải ghép giác mạc xuyên, nên làm ở giai đoạn
sớm để tận dụng viền giác mạc chưa bị tổn thương.
1.5.2.2. Biến chứng viêm màng bồ đào :
- Nguyên nhân : VMBĐ các tác giả cho là có thể do phản ứng với mảnh
nhân TTT còn lại sau phẫu thuật, chấn thương mống mắt, thể mi trong phẫu
thuật, có thể là phản ứng của cơ thể với chất liệu IOL [5].
- Triệu chứng : Phản ứng VMBĐ sớm, xuất hiện ngày hôm sau mổ, trên
sinh hiển vi dấu hiệu Tyndall là biểu hiện chính.
- Phản ứng VMBĐ muộn, xuất hiện sau mổ vài ngày đến vài tháng, bệnh
nhân đau nhức, nhìn mờ, mí sưng đỏ, kết mạc cương tụ, có màng xuất tiết ở
diện đồng tử nặng hơn có thể mủ tiền phòng.
13
- Xử trí : Cần dùng thuốc chống viêm, giãn đồng tử kết hợp với kháng
sinh [5].
1.5.2.3. Biến chứng đục bao sau :
- Là biến chứng thường gặp và là nguyên nhân chính gây giảm thị lực
sau phẫu thuật TTT. Theo nghiên cứu của các tác giả cho rằng đục bao sau do
sự tăng sản quá mức của các tế bào biểu mô TTT dưới bao trước di chuyển
đến bao sau, sinh ra các sợi Collagen gây co kéo xơ hoá làm đục bao sau [98].
- Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình đục bao sau như : Dính mép bao
trước với bao sau gây đục, xơ hoá bao sau. Tuổi ảnh hưởng đến khả năng đục
bao sau, tuổi càng trẻ tỷ lệ đục bao sau càng lớn. Các bệnh lý kèm theo tại
mắt như Glôcôm, viêm màng bồ đào có tỷ lệ đục bao sau cao hơn [5].
1.5.2.4. Lắng đọng tế bào ở bề mặt IOL :
Nhiều tác giả quan sát thấy sau khi đặt IOL từ vài tuần đến vài tháng ở

bề mặt IOL xuất hiện hiện tượng lắng đọng tế bào, biểu hiện dưới kính hiển vi
là những đám có màu xám, kích thước khác nhau nằm rải rác trên bề mặt IOL,
đó là những nhóm tế bào đơn nhân gồm các lymphocyte, đại thực bào,
hystocyte [5].
1.5.2.5. Phù hoàng điểm dạng nang :
Phù hoàng điểm dạng nang đặc trưng là hù nội võng mạc chứa trong
những khoang giống "tổ ong". Chụp mạch huỳnh quang cho thấy nguồn gốc
của phù là do rối loạn tính thấm của mao mạch võng mạc quanh hoàng điểm
biểu hiện bằng nhiều điểm rò fluorescein và đọng thuốc nhuộm trong các
khoang dạng nang [5].
Phù hoàng điểm dạng nang có thể gặp trong nhiều bệnh nhưng hay gặp
sau phẫu thuật đục TTT. Nguyên nhân chính xác của phù hoàng điểm dạng
nang còn chưa biết rõ, tỷ lệ xảy ra cao nhất sau mổ 6-10 tuần và khả năng tự
14
khỏi 75% các trường hợp, thường trong vòng 6 tháng, thường các trường hợp
phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật TTT đều nhẹ [94].
1.6. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật Phaco :
1.6.1. Tình hình trên Thế giới :
Trước khi I.Howard Fine thì một số phẫu thuật viên trên thế giới cũng đã
thực hiện kỹ thuật này như :
- Năm 1989 Shepherd đã thực hiện kỹ thuật làm vỡ nhân và tán nhuyễn
bằng những xung phá ngắn Pulse - mode với sự hỗ trợ của Hook.
- Maloney - Dillman đã thực hiện việc tách nhân, lấy nhân đi lấy chế độ
xung Pulse - mode 10 xung/giây, đầu típ úp sấp.
- Nagahara năm 1993 đã sử dông xung ngắn Pulse-mode để chẻ và hút
nhân tạo nên sự bít tắc [85].
- Louis D. Nidamin, Gimbel cũng đã sử dông xung siêu âm ngắn Pulse
để tạo sự bít tắc trong kỹ thuật bẻ và bẫy nhân chop and flip [72].
- Vasavada trong khi tán nhân cứng đã để đầu típ Phaco luôn hướng về
phía bao sau, máy đặt chế độ Pulse [96].

1.6.2. Tình hình ở Việt Nam :
Phương pháp tán nhuyễn TTT, đặc IOL được thực hiện ở Bệnh viện Mắt
Trung ương, Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Mắt Hà Nội
từ năm 1995 và sau đó được áp dụng ở nhiều trung tâm khác.
Năm 2000 Thái Thành Nam [8] đã tiến hành nghiên cứu kết quả điều trị
đục TTT bằng phương pháp tán nhuyễn TTT trên 53 bệnh nhân trong thời
gian 1 năm. Kết quả cho thấy thị lực trung bình sau mổ có chỉnh kính là 8/10,
biến chứng bỏng vết mổ là 1,8%, chấn thương mống mắt là 1,8%. Tác giả cho
rằng phẫu thuật tán nhuyễn TTT có thể ứng dụng rộng rãi nhưng có mặt hạn
chế là chi phí cao, kỹ thuật phức tạp.
Năm 2000-2001 Trần Thị Phương Thu [13] đã tiến hành nghiên cứu
đánh giá kết quả của phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên bệnh nhân TTT nhân
15
cứng và trong 200 bệnh nhân được nghiên cứu với kỹ thuật Vasavada, kết quả
thị lực sau mổ 3-7 ngày trên 5/10 là 178 bệnh nhân đạt tỷ lệ 89%. Biến chứng
của phẫu thuật là: rách bao trước 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 1%, biến chứng
rách bao sau có 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,5%, 3 bệnh nhân bỏng vết mổ
chiếm 1,5%, phù giác mạc 6 bệnh nhân chiếm 3%, viêm màng bồ đào 1 bênh
nhân chiếm 0,5%, tăng nhãn áp sau mổ 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 0,5%, có 3
trường hợp thoát dịch kính chiếm tỷ lệ 1,5%. Tác giả cho rằng kỹ thuật này Ýt
biến chứng, thời gian siêu âm ngắn, sử dông năng lượng siêu âm thấp, song
khó thực hiện nếu phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm [13].
- Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương (2002) [5] nghiên cứu một số
biến chứng của phẫu thuật tán nhuyễn TTT và cách xử trí trên 192 mắt, kết
quả đạt được thị lực đạt trên 5/10 sau mổ 1 ngày là 54,69%, 1 tháng là
89,06%, sau 3 tháng là 93,75%, 6 tháng là 91,67%. Các biến chứng hay gặp
là: rách màng Descemet 6,25%, rách bao trước 8,30%, rách bao sau 3,31%,
phù giác mạc 13,02%, viêm màng bồ đào 2,6%, đục bao sau 8,85%.
- Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh (2002) [18] hiệu quả điều trị đục
TTT chín trắng bằng phương pháp siêu âm trên 45 mắt mổ tán nhuyễn cho kết

quả thị lực khá tốt. Thị lực sau mổ 3 tháng trên 7/10 là 84,4%, thị lực từ 3/10
<7/10 chiếm tỷ lệ 11,1%, có 4,4% thị lực từ 1/10 <3/10. Thời gian siêu âm
trung bình từ 1,86 - 3,32 phút. Có 2 mắt bỏng giác mạc chiếm tỷ lệ 4,4%, tổn
thương mống mắt là 4,4%, có 3 mắt sót chấn nhân chiếm 6,6%, rách bao sau
2 mắt chiếm 4,4%, phù giác mạc 13 mắt chiếm 28,9%, đục bao sau 8 mắt
chiếm tỷ lệ 17,6%, viêm màng bồ đào sau mổ 2 mắt chiếm tỷ lệ 4,4% [18].
- Vũ Thị Thái (2000) [19] đã nghiên cứu phương pháp mổ đục TTT bằng
siêu âm.
- Đặng Xuân Nguyên, Khúc Thị Nhụn (2002) đã tiến hành đánh giá kết
quả bước đầu phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng siêu âm [10].
- Tôn Thị Kim Thanh, Vũ Thị Thái, Vũ Thị Thanh (2004) nghiên cứu
hiệu quả điều trị đục TTT chín trắng bằng phương pháp siêu âm [16].
16
- Mạc Thị Hiền, Nguyễn Thị Hồng Hoa, Đặng Thị Phương (2005) đánh
giá kết quả bước đầu phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng phương pháp
Phaco tại Bệnh viện Uông Bí [6].
- Nguyễn Thị Bạch Tuyết (2006) nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn TTT
đục bằng siêu âm, đặt IOL trên mắt viêm màng bồ đào. Thị lực được cải thiện
nhiều so với trước mổ, thị lực > 6/10 chiếm tỷ lệ 72,5%. Biến chứng trong mổ
có 3 mắt xuất huyết tiền phòng, 1 mắt rách bao sau ; biến chứng sau mổ phản
ứng màng bồ đào 42,5%, dính sau 25%, đục bao sau 27,5% [22].
- Từ năm 2002 ở Bệnh viện Mắt Trung ương đã có một số phẫu thuật
viên thực hiện phẫu thuật TTT đục bằng kỹ thuật Pulse phaco chop đầu tip úp
sấp đạt kết quả khả quan, nhưng với số lượng bệnh nhân còn hạn chế. Do vậy
để có một số liệu cụ thể, đầy đủ về kết quả phẫu thuật về tính ưu việt của
phương pháp này và đặc điểm kỹ thuật. Tại các khu vực mổ lưu động, tại một
số vùng trong khu vực. Chính vì vậy tôi thực hiện đề tài này để góp phần làm
phong phú thêm các phương pháp phẫu thuật TTT tại Việt Nam.
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tựơng nghiên cứu
Các bệnh nhân được khám mổ thuỷ thể tinh Phaco lưu động tại các khu vực
phía Tây Hà Nội ( gồm Thạch Thất - Hà Đông - Ba Vì) thêi gian từ 2009 - 2010
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Đục thuỷ thể tinh do tuổi già
- Đục thuỷ thể tinh trên mắt do bệnh lý đã điều trị ổn định
- Đã mổ Glocom nhãn áp ổn định
- Viêm màng bồ đào cũ đã điều trị ổn định
- Đục thuỷ thể tinh do CT không lệch TTT, CT chấn thương
17
- Đục thuỷ thể tinh do bệnh tiểu đường đã ổn định đường máu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Đục quá chín dây Zinn yếu nhân cứng V đồng tử không giãn
- Đục thuỷ thể tinh kết hợp sẹo glocom,loạn thị
Tổn thương TK thị giác, cận thị nặng
- Đục thuỷ thể tinh bẩm sinh
- Đục thuỷ thể tinh do BVM
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu không nhóm chứng
Theo dõi khi khám, trước, trong, sau mổ 1tuần - 1 tháng
3 tháng được ghi vào sổ ghi chép, bệnh án nghiên cứu
2.2.2. Cỡ mÉu:
N= (
2
)(1- Z² ∝
x PQ): d²
N= 75
N: sè b/n
P = 0,05 dự kiến b/c

Z độ tin cậy với α = 0,05
Z = 1,96
Q = 1- P
d: sai sè mong muốn ; d = 0,05
n = 73
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu:
- Bệnh án mẫu
- Phiếu theo dõi
18
- Bộ đo nhãn áp - Maclakov loại 10g
- Sinh hiển vi khám
- Máy Javal đo khúc xạ
- Bảng thị lực chữ C
- Hộp kính, máy soi đáy mắt cầm tay
- Siêu âm A.B
- Kính phẫu thuật Omi 5
- Máy mổ Phaco Catarex
- Dụng cụ phẫu thuật Phaco
- Các thuốc phục vụ phẫu thuật - chất nhày, gây tê, co giãn đồng tử
- TTT nhân tạo
- Các thuốc phục vụ khám và điều trị sau phẫu thuật
2.3.Cách thức nghiên cứu
Khám Lâm sàng: - Khám nội khoa
- Xét nghiệm cơ bản: + CTM
+ Đường máu
+ Nước tiểu
- Đo thị lực: Bảng chữ C
- Đo nhãn áp Maclakov loại 10g
- Khám sinh hiển vi xác định: + Mức độ đục
+ Độ sâu TP

+ Xác định độ đục cứng nhân
- Kiểm tra đáy mắt, tổn hại võng mạc
- Siêu âm đo đục Nhãn cầu
Tính công suất IOL: theo SRK II
Công thức tính IOL = A - 0,9 K - 2,5 L
A: hằng số TTT
19
K: Trung bình cộng K1,K2. Công suất GM
L: Trục nhãn cầu
- Khám nội khoa để phát hiện bệnh toàn thân các XN cơ bản để tiên lượng
- Bệnh nhân được phân chia theo tuổi, giới, thị lực, nhãn áp, độ sâu tiền
phòng, hình thái đục TTT
- Tuổi của BN được chia theo nhóm:
+Tuổi bệnh nhân < 50 tuổi
50 - 59 tuổi
60 - 69 tuổi
70 - 79 tuổi
≥ 80 tuổi
+ Thị lực: ST(+) - < 3m
3m - < 1/10
1/10 - < 3/10
3/10 - 5/10
Hình thái đục: - Đục vỏ
- Đục nhân
- Dưới bao sau
- Đục hoàn toàn
Nguyên nhân đục: - Tuổi già
- Bệnh lý
- Chấn thương
Mức độ đục: - Đục hoàn toàn

- Đục chín
- Quá chín
Độ cứng của TTT chia theo 5 độ( theo Buratto L - 1998) Độ I
Độ II
20
Độ III
Độ IV
Độ V
Độ sâu TP: - Nông : < 2,5 mm
(ước lượng) - Trung bình: 2,5 - < 3mm
Heric - Sâu: > 3mm
Khả năng giãn đồng tử: Sau khi tra thuốc giãn đồng tử Mydrin P: 3 lần / cách
nhau 10´
- Giãn tốt: ≥ 7mm
- Trung bình: 5 - 6mm
- Giãn kÐm : 3 - <5mm
- Không giãn: < 3mm
2.3.2. Các bước tiến hành phẫu thuật:
2.3.2.1.Chuẩn bị bệnh nhân:
- Khám - làm xét nghiệm cơ bản
- Giải thích cho bệnh nhân - người nhà bệnh nhân biết nguy cơ và biến
chứng xảy ra trong, sau phẫu thuật. Cam kết tự nguyện tham gia n/c. Ký cam
đoan ngày trước mổ. Ngày trước mổ tra tại mắt:
- Betadin 5% x 2 lần
- Dung dịch Tobrex x 3 lần
- Uống hạ NA Acetazolamit 0,25g x 2viên
- Bơm rửa cùng đồ lệ đạo - cắt lông mi
- Gây tê HNC + Dicain ( Lidocain + Hyasa)
- Dung dịch giãn đồng tử Mydrin P
- Chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ phẫu thuật

2.3.2.2. Cách thức phẫu thuật: Theo đúng quy trình
- Đặt vành mi
21
- Mổ GM, đường mổ dao 2.8 , dao 15°
- Bơm chất nhày
- Xé bao theo đường tròn liên tục
- Bơm xoay tách nhân
- Phaco TTT , kỹthuật tán nhân
+ Đối với nhân độ I. II Divide and conquer
+ Đối với nhân độ III Stop and chop
+ Đối với nhân độ IV Phaco chop
2.3.2.3 Theo dõi trong mổ
- Tình trạng vết mổ
- Kết quả xé bao trước
- Kĩ thuật tán nhuyễn nhân
- Năng lượng siêu âm
- Thời gian
- Áp lực hút
2.3.2.3.Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị:
Hầu hết là bệnh nhân cao tuổi.Thuỷ tinh thể đục chín hoặc quá chín
Khả năng phục hồi thị lực sau phẫu thuật chậm.Thường kèm theo các
tổn thương phối hợp tại mắt.
22
2.3.2.4.Theo dõi biến chứng trong mổ
- Biến chứng trong thỡ xộ bao
- Biến chứng trong thỡ tỏn nhõn
2.3.2.5. Phương pháp đánh giá kết quả:
- Khám lại bệnh nhân (1 ngày - 1 tuần - 1 tháng)
- Thử thị lực, đo nhãn áp, thử kính
- Khám bằng sinh hiển vi đánh giá tình trạng tại mắt :

( Mi, kết mạc, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, thuỷ tinh thể nhân tạo)
2.3.2.6.Chăm sóc theo dõi hậu phẫu (1 ngày - 1 tuần - 1 tháng)
- Kết quả thị lực tại mắt mổ
- Tình trạng giác mạc
-Tình trạng tiền phòng
-Tình trạng mống mắt
-Thủy tinh thể nhân tạo
-Thuốc dùng sau mổ
( Uống): - Kháng sinh
- Giảm đau
- Chống phù nề
- An thần
- Vitamin
( Tra mắt):- Kháng sinh
- Chống viêm
Khám sau 1 tuần. Sau 1 tháng, 3 tháng
- Thử thị lực cú kớnh và khụng kớnh, nhãn áp
Tình trạng giác mạc mống mắt, thủy tinh thể nhân tạo…
23
2.3.3. Phương pháp xử lý số liệu:
Các số liệu được ghi đầy đủ vào phiếu theo dõi sau đó được tập hợp và
xử lý theo thuật toán thống kê phần mềm SPSS 16 phân tích và đánh giá kết
quả.
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về tình trạng bệnh tật cách
thức điều trị và tiên lượng
Bệnh nhân và gia đình chấp nhận tự nguyện điều trị
Các trường hợp từ chối N/c được chấp nhận và không phân biệt đối xử
khi điều trị
Các biến chứng trong điều trị được ghi chép thông báo đầy đủ trung

thực và có biện pháp xử lý kịp thời
Số liệu thu thập phải mang tính chính xác khách quan theo biểu mẫu
24
Chương 3
Dự kiến kết quả nghiên cứu
3.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi giới:
Bảng 3.1: Theo tuổi
Tuổi Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ
< 50
50 - 59
60 - 69
70 - 79
> 80
Tổng sè
Nhận xét:
Bảng 3.2: Theo giới
Giới Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ
Nam
Nữ
Tổng sè
Nhận xét:
25