đánh giá tác dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thể ra sau bằng phương pháp điện châm

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh hay gặp trên lâm sàng, ở
mọi lứa tuổi với tỷ lệ ngày càng tăng do thói quen sinh hoạt trong cuộc sống
hiện đại. Theo Lambert, 63% đau thắt lưng là do thoát vị đĩa đệm. Đó là
nguyên nhân phổ biến nhất gây mất khả năng lao động ở những người dưới
45 tuổi và mất nhiều chi phí nhất cho bồi thường lao động [38]. Ở Mỹ, ước
tính chi phí cho bệnh lý thoát vị đĩa đệm năm 2005 khoảng 86 tỷ đô la, tương
đương với chi phí cho điều trị bệnh đái tháo đường. Ở Anh, ước tính khoảng
13% người dân ở độ tuổi lao động phải nghỉ việc vì đau lưng trong khoảng 1
tháng hoặc nhiều hơn [32]. Ở Việt Nam, các tác giả trong nước nhận thấy
80% bệnh nhân có hội chứng thắt lưng hông còn trong độ tuổi lao động là do
bệnh lý đĩa đệm. Bệnh thường gặp ở cả nam lẫn nữ, chủ yếu xảy ra ở độ tuổi
lao động [20]. Do đó bệnh gây ảnh hưởng nhiều tới nghề nghiệp – sinh hoạt
của bệnh nhân, là một gánh nặng cho xã hội.
TVĐĐ biểu hiện trên lâm sàng bằng hai hội chứng chính là hội chứng
cột sống và hội chứng rễ thần kinh. Về chẩn đoán cận lâm sàng trước kia có
nhiều phương pháp như: chụp đĩa đệm cản quang, chụp tĩnh mạch cột sống,
chụp tuỷ cản quang. Hiện nay việc chẩn đoán bệnh lý TVĐĐ đã đạt được
những bước tiến mới do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại:
Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưỏng từ…
Về điều trị TVĐĐ, YHHĐ có nhiều phương pháp khác nhau: Điều trị bảo
tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật điều trị [20]. Điều trị nội khoa bảo tồn đã
được đề cập đến từ lâu, nhưng phương pháp này có nhược điểm là các thuốc giảm
đau chống viêm có khá nhiều tác dụng phụ ảnh hưởng đến người bệnh.
Ngành PHCN cũng có nhiều phương pháp trong điều trị bệnh lý thoát vị
đĩa đệm với các phương pháp như: dùng nhiệt, điện phân, từ nhiệt và đặc
1
biệt phương pháp kéo giãn cột sống thắt lưng là phương pháp điều trị giải
quyết được một phần bệnh sinh của TVĐĐ vì nó làm giảm áp lực tải trọng
một cách hiệu quả, giúp cho quá trình phục hồi TVĐĐ.
Theo quan điểm của YHCT, TVĐĐ được miêu tả trong phạm vi “chứng tý”

với các bệnh danh: yêu thống, yêu cước thống, tọa … YHCT có rất nhiều phương
pháp để điều trị như: châm cứu, điện châm, xoa bóp bấm huyệt, thuốc thang sắc
uống… Trong đó châm cứu là phương pháp chữa bệnh phổ biến nhất của YHCT,
được áp dụng từ lâu, ở nhiều quốc gia trên thế giới và đạt được hiệu quả cao trong
điều trị đau thắt lưng. Ở Mỹ, theo thống kê của Hiệp hội FDA , khoảng 9 đến 12
triệu bệnh nhân điều trị đau CSTL bằng châm cứu, tổng chi phí khoảng 500 triệu
đô mỗi năm [31]. Các tác giả cho rằng châm có tác dụng tốt với đau thắt lưng
không những làm giảm đau nhanh mà còn nhanh chóng khôi phục lại tầm vận
động cột sống, dễ áp dụng, không gây hại cho bệnh nhân [21].
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng điều
trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thể ra sau bằng phương pháp điện
châm, kết hợp kéo giãn cột sống” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá tác dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thể ra
sau của phương pháp điện châm, kết hợp kéo giãn cột sống.
2. Tìm hiểu tác dụng không mong muốn của phương pháp điện châm,
kết hợp kéo giãn cột sống trên lâm sàng.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu cột sống thắt lưng.
Cột sống được tạo bởi các đốt sống và các đĩa đệm (còn gọi đĩa gian đốt)
sắp xếp luân phiên và được gắn với nhau bởi các dây chằng rất vững chắc,
được nâng đỡ bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu tạo nên cột trụ cho
cơ thể (Hình 1.1).

Hình 1.1 Đốt sống và đĩa đệm thắt lưng [29].
Bình thường cột sống có 23 đĩa đệm: 5 đĩa cổ, 11 đĩa ngực, 4 đĩa thắt
lưng, 3 đĩa chuyển đoạn (1 cổ - ngực, 1 ngực - thắt lưng, 1 thắt lưng - cùng).
Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1-L2; L2-L3; L3-L4;
L4-L5) và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (T12-L1; L5-S1). Kích thước đĩa đệm càng

xuống dưới càng lớn; trừ đĩa đệm L5-S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-
L5 [25].
3
Đốt sống
Đĩa đệm
Đốt sống
1.1.1. Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng.

Hình 1.2: Các thành phần của một đốt sống.
Mỗi đốt sống gồm ba phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, mỏm
đốt sống và một lỗ:
a. Thân đốt sống:
Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành chung quanh.
Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới, phù hợp
với sự tăng dần của trọng lượng từng phần cơ thể và lực tác dụng lên các đốt
phía dưới.
b. Cung đốt sống:
Cung đốt sống gồm hai phần: phần trước dính với thân đốt sống gọi là
cuống, phần sau gọi là mảnh.
- Cuống cung đốt sống là hai cột xương, ở bên phải và trái. Bờ trên và bờ
dưới của cuống lõm vào gọi là khuyết đốt sống. Khuyết dưới của một đốt
sống hợp với khuyết trên của đốt sống ở ngay dưới thành một lỗ gọi là lỗ gian
đốt, nơi đi qua của các dây thần kinh sống và các mạch máu.
4
Vòng sợi
Tuỷ sống
Diện khớp trên
trên trên khớp
Gai ngang
ngang

Gai sau
Đĩa đệm
Nhân nhày
- Mảnh cung đốt sống là hai mảnh xương nối từ hai cuống đến mỏm gai
tạo nên thành sau của lỗ đốt sống. Mảnh hình dẹt bốn cạnh, có hai mặt, trước
và sau; hai bờ, trên và dưới. Ở mặt trước mảnh có một chỗ gồ ghề là nơi bám
của dây chằng vàng. Mặt sau mảnh liên quan với khối cơ chung.
c. Các mỏm đốt sống:
Đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống có:
- Hai mỏm ngang chạy sang hai bên.
- Bốn mỏm có diện khớp gọi là mỏm khớp: Hai mỏm khớp trên mang
các mặt khớp trên và hai mỏm khớp dưới mang các mặt khớp dưới.
- Một mỏm ở phía sau gọi là mỏm gai.
d. Lỗ đốt sống:
Nằm ở giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở phía sau.
Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống.
1.1.2. Đĩa đệm thắt lưng – đĩa gian đốt sống.
Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm 3 phần: Nhân nhầy, vòng sợi và
hai tấm sụn.
Hình 1.3: Cấu trúc đĩa đệm [5].
5
a. Nhân nhầy:
- Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi nằm trong vòng sợi. Nó không
nằm chính giữa trung tâm thân đốt sống mà nằm hơi ở sau; đó là lý do làm
cho phần vòng sơ sau nhân tủy mỏng hơn ở phía trước. Có tác giả cho đây là
yếu tố thuận lợi để TVĐĐ hay xảy ra ở phía sau.
- Thành phần chính của nhân nhầy là một chất dạng nhầy trong đó vùi
các sợi lưới và collagen; nhân nhầy chứa chừng 70 tới 80% nước, tỷ lệ này
giảm dần theo tuổi. Do vậy khi về già chiều cao đĩa đệm giảm đi và người ta
thấp hơn so với thời còn trẻ 5-7cm. Với tỷ lệ nước cao như vậy, nhân nhầy là

thành phần không thể nén ép được. Tuy nhiên, hình dạng của nó có thể thay
đổi được và cùng với khả năng chịu nén và giãn của vòng sợi, điều này cho
phép hình dạng của toàn bộ đĩa đệm thay đổi, giúp đốt sống này chuyển động
trên đốt sống kia.
- Mô của đĩa đệm không tái tạo, hơn nữa lại luôn luôn chịu một trọng tải
lớn và nhiều tác động khác như chấn thương cột sống, lao động chân tay nên
chóng hư và thoái hóa.
a. Vòng sợi:
Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những sợi sụn rất
chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc. Các bó sợi của vòng sợi
tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp có những vách ngăn được gọi là yếu tố đàn
hồi.
Tuy vòng sợi có cấu trúc rất bền chắc, nhưng phía sau và sau bên, vòng
sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên đấy là
“điểm yếu nhất của vòng sợi”. Đó là một yếu tố làm cho nhân nhầy lồi về
phía sau nhiều hơn [1], [15], [16].
6
b. Tấm sụn.
Có hai tấm sụn: Một tấm dính sát mặt dưới của thân đốt sống trên và một
tấm dính sát vào mặt trên của thân đốt sống dưới. Hai tấm sụn ôm chắc lấy
nhân nhầy.
Ở mép của tấm sụn, xương đốt sống nhô lên tạo thành một đường gờ gọi
là vùng viền, có tác dụng giữ cho tấm sụn chắc chắn hơn.
Tác dụng của tấm sụn là bảo vệ phần xương xốp của thân đốt sống khỏi
bị nhân nhầy ép lõm vào và bảo vệ cho đĩa đệm khỏi bị nhiễm trùng từ xương
xốp của thân đốt sống đưa tới. Khi nhân nhầy chui qua tấm sụn vào phần xốp
của thân đốt sống gọi là thoát vị Schmorl.
1.1.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng.
- Dây chằng dọc trước:
Chạy dọc mặt trước các thân đốt sống, dính chắc vào mép trước và mép

bên của thân đốt sống với nhau.
Dây chằng dọc trước rất chắc và khỏe hơn dây chằng dọc sau nên rất ít
khi thoát vị về phía trước cột sống.
- Dây chằng dọc sau:
Nằm ở mặt sau thân đốt sống, dính chắc các mép sau của thân đốt sống
trên và dưới với nhau.
Ngược lại so với dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau bám rất lỏng
vào mặt sau các đốt sống, nhưng lại gắn rất chặt với mặt sau các đĩa đệm.
Phần giữa dây chằng dọc sau dầy hơn so với hai phía bên. Điều này giải thích
vì sao đĩa đệm hay bị thoát vị về phía sau-bên.
- Dây chằng vàng:
Phủ phần sau ống sống và bám vào lỗ gian đốt, trải căng từ cung đốt này
đến cung đốt sống khác. Dây chằng vàng, dây chằng liên mảnh và dây chằng
liên gai cùng phối hợp gia cố cho phần sau của cột sống.
7
1.1.4. Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm.
Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn, chủ yếu ở xung quanh vòng
sợi, nhân nhầy không có mạch máu. Do đó, đĩa đệm chỉ được đảm bảo cung cấp
máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếch tán.
Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm ở lớp
ngoài cùng của vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinh tủy sống
đi từ hạch sống được gọi là nhánh màng tủy [34].
1.2.Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm.
Cho đến nay người ta cho rằng TVĐĐ là kết quả của bệnh thoái hóa xương-
sụn cột sống. Nhân nhầy đĩa đệm là tổ chức bị thoái hóa đầu tiên sau đó đến vòng
sợi của đĩa đệm, các dây chằng cột sống và cuối cùng là thân đốt sống kề liền
nhau.
1.2.1. Thoái hóa sinh lý.
Là quá trình thoái hóa đĩa đệm diễn ra một cách tự nhiên và rất sớm. Do đĩa
đệm luôn chịu tải trọng tĩnh và tải trọng động của cơ thể nên theo thời gian nhân

nhầy đĩa đệm dần dần bị thoái hóa. Quá trình thoái hóa sinh lý xảy ra trước hết ở
nhân nhầy đĩa đệm.
1.2.2. Thoái hóa bệnh lý.
Khi cột sống phải chịu những tác động thường xuyên liên tục ở những tư thế
gò bó trong nhiều giờ như những người làm công việc nặng nhọc, lái xe hoặc cả
những người làm công việc hành chính nhưng phải ngồi lâu. Ngoài ra khi cột sống
bị sang chấn cũng làm đĩa đệm bị tổn thương. Tất cả các yếu tố đó đều làm cho
quá trình thoái hóa đĩa đệm diễn ra sớm hơn, đó là quá trình thoái hóa bệnh lý.
Cả hai quá trình thoái hóa trên, đầu tiên nhân nhầy mất nước và khô lại. Tính
đàn hồi và khả năng căng phồng của đĩa đệm dần dần bị mất, trở nên giòn và dễ bị
gẫy. Vòng sợi mất đàn hồi, mềm nhão ra, xuất hiện kẽ nứt rạn và tạo nên các khe
hở ở các hướng khác nhau. Lúc đầu sự rạn nứt mới xảy ra ở lớp trong vòng sợi.
8
Khi mảnh nhân nhầy vỡ, dưới trọng lượng của cơ thể đè lên đĩa đệm bị thoái hóa
làm cho mảnh vỡ của nhân nhầy lách vào khe rạn nứt của vòng sợi ở phía sau đốt
sống rồi thúc ép vào dây chằng dọc sau làm cho dây chằng dọc sau suy yếu không
có khả năng giữ nổi nhân nhầy đĩa đệm và dẫn tới nhân nhầy đĩa đệm lồi vào ống
sống.
Khi gặp điều kiện thuận lợi như: Gấp người về phía trước một cách đột ngột,
gắng sức bê hoặc kéo một vật nặng … thì áp lực nội đĩa đệm tăng cao đột ngột,
nhân nhầy bị ép và thúc mạnh vào dây chằng dọc sau gây nên TVĐĐ cấp tính
[19], [27], [34].
1.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng [5].
1.3.1 Phân loại theo vị trí đĩa đệm so với dây chằng dọc sau.
a. Thoát vị còn chứa nhân nhầy đĩa đệm: Dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn
nhưng nhân nhầy đĩa đệm lồi vào ống sống,còn gọi là lồi đĩa đệm. Được chia ra:
- Thoát vị mềm: Chỉ có nhân nhầy đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh.
- Thoát vị cứng: Không những do nhân nhầy đĩa đệm mà còn do gai xương,
sụn cốt hóa và phì đại dây chằng vàng chèn ép rễ thần kinh.
b. Thoát vị không còn chứa nhân nhầy đĩa đệm: Nhân nhầy đĩa đệm đã làm rách

dây chằng dọc sau, chia ra làm các loại sau:
- Bong đĩa đệm hay TVĐĐ xuyên qua vòng sợi: Là một phần khối thoát vị
phá vỡ các bó sợi phía sau và xuyên qua dây chằng dọc sau nhưng khối thoát vị
vẫn còn liên tục với đĩa đệm.
- Mảnh thoát vị tự do hay di trú: Là phần thoát vị hoàn toàn tách ra khỏi tổ
chức đĩa đệm nằm tự do trong ống sống. Có thể xuyên qua màng cứng nằm giữa
các rễ thần kinh cách xa vị trí đĩa đệm ban đầu.
1.3.2. Phân loại theo hướng phát triển của nhân nhầy đĩa đệm.
a. Thoát vị đĩa đệm ra trước: Nhân nhầy đĩa đệm phát triển ra trước thân đốt
sống. Thể này ít gặp và thường không có biểu hiện đau rễ thần kinh.
9
b. Thoát vị đĩa đệm ra sau: Nhân nhầy thoát ra sau về phía ống sống, đè ép vào
màng cứng và rễ thần kinh. TVĐĐ ra sau còn được chia ra:
* Thoát vị đường giữa: Nhân nhầy đĩa đệm chèn ép vào chính giữa mặt trước
bao cùng.
* Thoát vị bên: Nhân nhầy đĩa đệm thoát vị ra sau bên, còn được chia ra:
- Thoát vị cạnh lỗ ghép.
- Thoát vị lỗ ghép.
- Thoát vị ngoài lỗ ghép
* Thoát vị trung tâm (Thoát vị schmorl): Nhân nhầy xuyên qua tấm sụn rồi
chui vào phần xốp của thân đốt sống.
1.3.3. Phân loại theo tiến triển thoát vị đĩa đệm của Arseni. C (1974).
- Giai đoạn 1 (Giai đoạn đau cột sống).
Lượng nước trong nhân nhầy đĩa đệm giảm đi, bắt đầu xuất hiện rạn nứt ở
nhân nhầy và vòng sợi. Biểu hiện lâm sàng chỉ đau khu trú ở cột sống.
- Giai đoạn 2 (Giai đoạn tắc nghẽn cột sống).
Nhân nhầy xuất hiện khe rạn nứt rõ, mảnh đĩa đệm đã làm rách vòng sợi,
dịch chuyển ra sau thúc ép vào màng cứng và rễ thần kinh. Lâm sàng biểu hiện
đau buốt cột sống lan xuống mông và xuống chân.
- Giai đoạn 3 (Giai đoạn thần kinh).

Bệnh nhân đau như giai đoạn 2 và kéo dài có khi vài tháng hoặc vài năm
nhưng triệu chứng ngày một đau tăng lên, nặng lên, co cứng cơ, lệch vẹo cột sống.
Bắt đầu có biểu hiện teo chân hoặc bại yếu sức cơ bàn chân và các ngón chân.
Giai đoạn này chia ra làm 3 mức độ:
+ Giai đoạn 3a: Mất một phần dẫn truyền thần kinh, biểu hiện bằng hội
chứng kích thích rễ.
+ Giai đoạn 3b: Hội chứng chèn ép rễ thần kinh rõ, đau lan xuống mông và
chân cố định, thường xuyên hơn.
10
+ Giai đoạn 3c: Đau thường xuyên liên tục, cột sống lệch vẹo, teo cơ nặng
hơn, có trường hợp biểu hiện liệt một vài nhóm cơ.
- Giai đoạn 4 (Giai đoạn hư xương sụn cột sống):
Bệnh tiến triển có tính chất mạn tính, đau tái đi tái lại nhiều lần, teo cơ, liệt
nhóm cơ. Nặng hơn có biểu hiện hội chứng đuôi ngựa.
Hình 1.4: Phân loại thoát vị đĩa đệm.
1.4. Lâm sàng, cận lâm sàng Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Thắt Lưng.
1.4.1 Lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng của TVĐĐ/ CSTL được biểu hiện bằng hai hội
chứng: hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh [1], [2], [6].
1.4.1.1 Hội chứng cột sống.
* Đau cột sống thắt lưng: Khởi đầu đau cấp tính tiến triển và giảm dần
sau đó đau tái phát trở thành mạn tính và dần đau lan xuống theo khu vực chi
phối của các rễ thần kinh thắt lưng cùng. Đau với đặc điểm: tăng lên khi ho, hắt
hơi, thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm về sáng.
Toàn bộ các đặc điểm trên được gọi là đau có tính chất cơ học.
11
* Các biến dạng cột sống: Trong TVĐĐ/ CSTL hai triệu chứng: mất
đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng là thường gặp hơn cả.
* Có điểm đau cột sống và cạnh sống thắt lưng: Rất phổ biến, tương ứng
với các đoạn vận động bệnh lý và là điểm xuất chiếu đau của các rễ thần kinh

tương ứng.
* Hạn chế tầm hoạt động của cột sống thắt lưng chủ yếu là hạn chế khả
năng nghiêng về bên ngược với tư thế chống đau và khả năng cúi.
1.4.1.2 Hội chứng rễ thần kinh.
Theo Mumentheler và Schliack (1973) [37], hội chứng rễ thuần tuý có
những đặc điểm sau:
+ Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối.
+ Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác.
+ Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép.
+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
* Đặc điểm đau rễ: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn ép
chi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ, cường
độ đau không đồng đều giữa các vùng ở chân.
Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ, cần nghĩ đến khối thoát vị to ở
trung tâm nhất là khi kèm theo ống sống có hẹp dù ít. Còn khi đau chuyển từ
chân nọ sang chân kia một cách đột ngột, hoặc đau tiến triển vượt quá định
khu của rễ, hoặc gây hội chứng đuôi ngựa cần nghĩ đến sự di chuyển của
mảnh thoát vị lớn bị đứt rời gây nên [9], [11].
* Các dấu hiệu kích thích rễ: có giá trị chẩn đoán cao.
* Dấu hiệu Lassègue: Khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng
bệnh nhân sẽ thấy đau và không thể nâng lên cao tiếp. Mức độ dương tính
được đánh giá bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường, khi xuất hiện đau.
Dấu hiệu Lassègue chéo còn có giá trị hơn: Khi nâng chân bên lành gây đau
bên có thoát vị [7].
12
Hình 1.5: Cách khám đánh giá dấu hiệu Lassègue [18]
* Dấu hiệu “bấm chuông”: Khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng
(cách cột sống khoảng 2cm) xuất hiện đau lan dọc xuống chân theo khu vực
phân bố của rễ thần kinh tương ứng.
* Điểm đau Valleix: Dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên đường

đi của dây thần kinh, bệnh nhân thấy đau nhói tại chỗ ấn. Gồm các điểm sau:
giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp
khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân [15], [16].
• Có thể gặp các dấu hiệu tổn thương rễ:
* Rối loạn cảm giác: Giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến
bò, tê bì, nóng rát…) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối.




Hình 1.5: Định khu chi phối cảm giác của rễ thần kinh thắt lưng [18]
13
* Rối loạn vận động: Khi chèn ép rễ L5 lâu ngày các cơ khu trước ngoài
cẳng chân sẽ bị liệt làm cho bệnh nhân không thể đi bằng gót chân được (gấp
bàn chân), còn với rễ S1 thì các cơ khu sau cẳng chân sẽ bị liệt làm bệnh nhân
không thể đi kiễng chân được (duỗi bàn chân).
* Giảm phản xạ gân xương: Giảm phản xạ gân cơ tứ đầu của rễ L4 và
gân gót của rễ S1.
* Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện
không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) khi tổn thương nặng, mạn
tính, có chèn ép đuôi ngựa [18], [28].
Dựa vào bảng sau để xác định rễ thần kinh nào bị chèn ép
Rễ bị
chèn
ép
Nhóm cơ yếu
Giảm
hoặc
mất
phản xạ

Giảm hoặc mất
cảm giác
Vị trí đau
L2 Cơ thắt lưng (-)
Mặt trước trên
đùi
Mặt trước đùi
L3
Cơ thắt lưng, cơ tứ
đầu đùi và cơ khép
đùi
(-)
Mặt trước dưới
đùi và mặt trước
khớp gối
Mặt trước đùi và
gối
L4
Cơ tứ đầu đùi, cơ
khép đùi và cơ chầy
trước
Gân gối
Mặt sau cẳng
chân
Mặt trước gối và
mặt ngoài cẳng
chân
L5
Cơ mác, cơ chầy
trước, cơ duỗi chung

các ngón và cơ duỗi
riêng ngón cái
(-)
Mặt ngoài cẳng
chân và mu chân
Mông, mặt sau
đùi, trước ngoài
cẳng chân và mu
chân
S1
Các cơ sinh đôi và cơ
dép
Gân gót
Vùng gan bàn
chân và phần
ngoài bàn chân
Mặt sau đùi, mặt
sau cẳng chân và
gan chân
1.4.2 Cận lâm sàng TVĐĐ/ CSTLC
14
1.4.2.1 Chụp X-quang quy ước
- Thường sử dụng ba tư thế: phim thẳng, phim nghiêng và
chếch 3/4, cho phép đánh giá được trục cột sống (đường cong sinh lý), so
sánh được kích thước và vị trí của các đốt sống, khoang gian đốt và đĩa đệm;
kích thước lỗ tiếp hợp, đánh giá được mật độ và cấu trúc xương, các dị tật
bẩm sinh…
- Qua lâm sàng là chính và dựa vào một số hình ảnh gián tiếp
sau có thể nghĩ tới TVĐĐ: mất đường cong sinh lý ở cột sống đoạn nghi ngờ,
hình thoái hóa xương và sụn thể hiện ở đĩa đệm bị hẹp lại, mâm thân đốt dày

lên và gồ ghề, hình mỏ xương ở góc sau thân đốt sống hướng về ống tủy và lỗ
tiếp hợp, hình há rộng có tính chất lựa chọn của khoang gian đốt vùng nghi
ngờ… .
1.4.2.2 Chụp bao rễ thần kinh (Radiculography)
- Là phương pháp chụp X quang sau khi đưa chất cản quang
vào khoang dưới nhện của tuỷ sống đoạn thắt lưng bằng con đường chọc dò
ống sống. Nó đã trở thành phương pháp chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm
thắt lưng và xét chỉ định phẫu thuật đĩa đệm.
- Tuy vậy chỉ định chụp bao rễ cần cân nhắc thận trọng do
những tai biến mà độc tính của chất cản quang gây ra.
1.4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng
Phương pháp này có giá trị chẩn đoán chính xác cao đối với nhiều thể
TVĐĐ (ra sau, thành khối lớn, trên một thoái hoá đĩa đệm ) và chẩn đoán
phân biệt đối với một số bệnh lý khác như: hẹp ống sống, u tuỷ với độ chính
xác cao .
15
1.4.2.4 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
- Đây là phương pháp rất tốt để chẩn đoán TVĐĐ vì cho hình ảnh trực
tiếp của đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi. Phương
pháp này cho phép chẩn đoán chính xác TVĐĐ/ CSTLC từ 95-100%. Tuy
nhiên, đây vẫn còn là phương pháp chẩn đoán đắt tiền.
- Trên phim: hình ảnh đĩa đệm là tổ chức đồng nhất tín hiệu ở giữa các
thân đốt sống với mật độ khá đồng đều, xu hướng tăng dần cân đối từ trên
xuống dưới và hơi lồi ở phía sau. Trên ảnh T1: đĩa đệm là tổ chức giảm tín
hiệu và tăng tín hiệu trên ảnh T2. TVĐĐ trên phim MRI được chia thành:
- Phình, lồi đĩa đệm: bờ phẳng, phình nhẹ ra sau, không lồi khu trú,
không tổn thương bao xơ.
- Thoát vị đĩa đệm: lồi khu trú của thành phần đĩa đệm, tổn thương bao
xơ. Có thể thoát vị ra trước hoặc sau, đặc biệt là TVĐĐ ra sau là hay gặp nhất.
- Thoát vị đĩa đệm tự do: mảnh rời thoát ra và không liên tục với khoang

đĩa đệm, có khả năng di chuyển lên xuống, tổn thương dây chằng dọc sau
thường ở vị trí sau bên.
- Ngoài ra còn quan sát được tất cả hình ảnh của các tổ chức lân cận như:
thân đốt sống, hình ảnh ống sống, các sừng trước và sừng sau, và một số cấu
trúc khác như: khối cơ, da và tổ chức dưới da
16
Hình 1.6 : Hình ảnh TVĐĐ trên phim MRI.
1.4.3. Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm.
- Lâm sàng: Theo Hồ Hữu Lương [16], có thể dùng 'tam chứng' lâm sàng:
+ Có yếu tố chấn thương hoặc đau có tính chất cơ học.
+ Chỉ số Schober dưới 14/10 cm.
+ Có tư thế chống đau.
+ Có dấu hiệu bấm chuông.
+ Có dấu hiệu Lasègue.
- Cận lâm sàng: Chụp phim cộng hưởng từ.
1.4.4. Chẩn đoán phân biệt:
- Thoái hoá cột sống thắt lưng
- Viêm cột sống: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp cùng chậu, viêm
cột sống do lao, viêm cột sống do vi khuẩn khác.
- Dị dạng bẩm sinh ở cột sống: cùng hóa thắt lưng L5 – S1.
- Dị dạng ống sống: hẹp ống sống thắt lưng.
- Chấn thương cột sống thắt lưng.
- Khối u cột sống [16],[27].
17
1.5. Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
1.5.1. Nội khoa.
1.5.1.1. Chế độ vận động và thể dục điều trị
Trong thời kỳ cấp tính, người bệnh phải nằm nghỉ tại giường là nguyên
tắc quan trọng đầu tiên của điều trị nội khoa. Thời gian điều trị từ 5- 7 ngày
hoặc lâu hơn .

Sau thời gian cấp tính, cần thiết phải tiến hành thể dục điều trị. Mục
đích nhằm cải thiện chức năng các khối cơ giữ tư thế cho cột sống thắt lưng,
chống teo cơ và phục hồi sự dẫn truyền thần kinh cơ ở chi dưới [24],[34].
1.5.1.2 Dùng thuốc:
Thường dùng các thuốc chống viêm giảm đau không steroid đường uống
được chỉ định trong thời kỳ cấp và trong đợt tái phát. Có thể kết hợp dùng các
thuốc an thần giãn cơ nhẹ và các vitamin nhóm B liều cao hoặc phong bế tại
chỗ bằng các thuốc tê: Novocain 2%, Lidocain 3%
Ngoài ra có thể dùng corticoid trong trường hợp các thuốc giảm đau
chống viêm thông thường không hiệu quả [16], [34].
1.5.1.3 Vật lý trị liệu :
* Điều trị bằng nhiệt nóng :
Nhiệt làm giảm các triệu chứng đau của thoát vị đĩa đệm nhờ tác dụng
làm giãn mạch tại chỗ hoặc toàn thân qua cơ chế phản xạ [3].
* Kéo giãn cột sống: [4],[18].
Tác dụng cơ học:
- Làm giảm áp lực nội đĩa đệm:
+ Dưới tác dụng của lực kéo giãn, hai thân đốt sống kế cận tách xa nhau,
làm tăng chiều cao khoang gian đốt sống, thể tích khoang gian đốt sống tăng
làm giảm áp lực trong khoang gian đốt sống (áp lực nội đĩa đệm). Giảm áp
18
lực nội đĩa đệm dẫn tới hai hệ quả: làm tăng lượng dịch thấm vào đĩa đệm,
giúp nhân nhày và đĩa đệm căng phồng trở lại, tăng dinh dưỡng cho đĩa đệm;
có thể giúp thu nhỏ thể tích đĩa đệm bị lồi hoặc đĩa đệm thoát vị nếu vùng đĩa
đệm và nhân nhày thoát vị chưa bị xơ hóa.
+ Cần lưu ý nếu kéo với lực lớn, thời gian đủ dài hoặc kéo với lực vừa
phải nhưng thời gian kéo quá dài sẽ gây phù nề đĩa đệm. Hậu quả là làm tăng
áp lực nội đĩa đệm sau kéo, làm tăng thể tích lồi đĩa đệm hoặc thể tích đĩa
đệm thoát vị, tăng chèn ép rễ thần kinh gây đau tăng. Vì vậy, chọn lực kéo
và thời gian một lần kéo thích hợp có ý nghĩa quan trọng quyết định kết

quả điều trị.
- Điều chỉnh sai lệch của khớp đốt sống và cột sống:
+ Khi đĩa đệm bị thoái hoá hoặc thoát vị, thể tích đĩa đệm giảm, khoảng
cách khoang gian đốt sống giảm gây di lệch diện khớp đốt sống. Các kích
thích đau gây co cứng cơ cũng gây lệch vẹo cột sống. Các di lệch này tuy nhỏ
nhưng thúc đẩy quá trình thoái hóa khớp đốt sống và kích thích gây đau cột
sống, tạo nên vòng xoắn bệnh lý.
+ Kéo giãn cột sống giúp điều chỉnh lại các di lệch, đặt lại vị trí khớp đốt
sống, điều chỉnh tư thế lệch vẹo cột sống, giúp giảm đau, giảm tiến triển của
quá trình thoái hóa khớp đốt sống.
- Giảm chèn ép rễ thần kinh:
Kéo giãn làm tăng đường kính dọc của khe gian đốt sống cả trong thời
gian kéo và sau khi kéo (vì đĩa đệm được căng phồng trở lại, chiều cao
khoang gian đốt sống tăng), làm giảm chèn ép rễ thần kinh, giảm các triệu
chứng kích thích rễ, giảm đau.
- Làm giãn cơ thụ động:
+ Sự kích thích rễ thần kinh và đau gây nên co cứng cơ. Kéo giãn làm
giãn cơ thụ động, giảm co cứng cơ, giảm đau, giảm lệch vẹo cột sống.
19
+ Cần lưu ý, nếu tăng lực kéo nhanh có thể gây kích thích làm tăng co
cứng cơ. Do đó, ở những bệnh nhân đang có đau thắt lưng cấp, cần tăng lực
kéo từ từ.
Tác dụng lâm sàng:
- Giảm hội chứng đau cột sống.
- Giảm hội chứng chèn ép rễ thần kinh.
- Giảm cong vẹo cột sống.
- Giảm co cứng cơ.
- Tăng khả năng vận động và tính linh hoạt của cột sống.
Các hình thức kéo giãn:
- Kéo giãn bằng lực tự trọng: lực kéo là trọng lực của bản thân bệnh

nhân. Phương pháp này có nhược điểm là không kéo chọn lọc được vào vùng
cột sống cần kéo, hiệu quả kéo thấp.
- Kéo giãn bằng lực đối trọng: ở kỹ thuật này lực kéo có thể tập trung
vào vùng nhất định mà ta cần kéo bằng cách đặt đai cố định và đai kéo.
Phương pháp này có một bất lợi về mặt cơ học là nó không cân nhắc về lực
ma sát của cơ thể lên bàn điều trị. Lực ma sát của cơ thể tạo nên một sự xoay
khung chậu và làm tăng độ cong vồng CSTL. Lực ma sát cũng gây trung hoà
rất nhiều lực kéo, do vậy làm hạn chế hiệu quả kéo.
- Hệ thống kéo giãn dưới nước: đây là phương pháp kéo liên tục kết hợp
thủy trị liệu. Phương pháp này có ưu điểm là dưới tác dụng của nước ấm giúp
thư giãn tốt hơn.
- Kéo giãn trên hệ thống bàn – máy kéo:
+ Ngày nay kỹ thuật kéo giãn cột sống dựa trên nguyên lý bàn trượt hiện
đại đã được áp dụng rộng rãi : máy Trutrac (Mỹ), Eltract (Hà Lan), ITO
(Nhật)
20
+ Các máy kéo giãn này có một bàn kéo và một máy kéo. Bàn kéo gồm
một phần cố định và một phần di động trượt trên hệ thống bánh xe, có kèm
theo một khóa cố định phần bàn trượt khi cần thiết. Máy được điều chỉnh tự
động theo các chế độ kéo : kéo liên tục hay kéo ngắt quãng, có lực thềm, lực
kéo và tốc độ kéo và có nút tắt tự động để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
+ Có sử dụng hệ thống bàn tách tự động trên hệ thống con trượt nên có
thể loại bỏ được lực ma sát giữa cơ thể và phần mặt bàn.
21
1.5.2 Các phương pháp điều trị can thiệp tối thiểu [5],[20].
* Phương pháp hóa tiêu nhân.
Các chất được tiêm vào đĩa đệm có tác dụng tiêu Protein hoặc làm giảm
áp lực căng phồng của đĩa đệm do biến đổi tổ chức tế bào trong đĩa đệm.
Phương pháp này có những biến chứng như: viêm đĩa đệm, tổn thương
mạch máu thần kinh, hoại tử tổ chức xung quanh, viêm tủy ngang, đặc biệt có

thể gây sốc phản vệ.
* Phương pháp giảm áp đĩa đệm bằng Laser qua da.
Nguyên lý của phương pháp này là dùng năng lượng của tia laser để đốt
cháy và làm bốc hơi một phần nhân nhầy đĩa đệm. Nhờ vậy áp lực nội đĩa
đệm và thể tích đĩa đệm giảm đi, rễ thần kinh được giải phóng khỏi sự chèn
ép vì thế bệnh nhân đỡ đau.
Tuy nhiên, thời gian thực hiện kéo dài, phương tiện cồng kềnh, có thể
gây tổn thương các tạng trong ổ bụng hoặc gây tổn thương rễ thần kinh, mạch
máu do yếu tố cơ học và do nhiệt nếu việc tưới rửa trong phẫu thuật không
thực hiện tốt.
* Phương pháp điều trị TVĐĐ bằng sóng radio.
Đây là phương pháp can thiệp qua da điều trị đau thắt lưng do căn
nguyên đĩa đệm hoặc thoát vị còn chứa nhân nhầy gây chèn ép rễ.
Hiện nay đa số các nghiên cứu cho thấy phương pháp này có tác dụng
làm giảm áp lực nội đĩa đệm ở những đĩa đệm thoái hóa nhẹ hoặc đĩa đệm
bình thường chưa thoái hóa, còn với trường hợp thoái hóa nặng thì hiệu quả
không cao.
1.5.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật [9],[11], [28].
Mục đích: lấy bỏ nhân nhầy thoát vị chèn ép vào tuỷ hoặc rễ thần kinh mà
không gây tổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vững chắc của cột sống.
22
Sau khi có chẩn đoán xác định, bệnh nhân được điều trị nội khoa một cách
hệ thống cơ bản mà không khỏi sẽ được chỉ định phẫu thuật trong trường hợp:
- Chỉ định tuyệt đối: hội chứng đuôi ngựa hoặc hội chứng chèn ép rễ
thần kinh một hoặc hai bên gây liệt và gây đau nhiều.
- Chỉ định tương đối: sau điều trị nội 3 tháng không kết quả với các biểu
hiện: đau kiểu rễ hoặc thoát vị đĩa đệm mạn tính tái phát kèm đau rễ.
1.6. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng theo YHCT
1.6.1. Bệnh danh:
YHCT không có bệnh danh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhưng

các triệu chứng của bệnh tương đồng với chứng Yêu thống, yêu cước thống
đã mô tả trong các y văn cổ.
- Yêu thống (đau lưng).
- Yêu cước thống (đau lưng – chân).
Những bệnh danh này là do căn cứ vào vị trí của bệnh mà đặt tên.
Bệnh thuộc phạm vi chứng tý của YHCT, tý có nghĩa là tắc, làm cho khí
huyết không lưu thông mà gây ra các chứng đau (thống tắc bất thông).
1.6.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:
1.6.2.1. Ngoại nhân:
* Do tà khí bên ngoài cơ thể thừa lúc tấu lý sơ hở xâm nhập kinh túc thái
dương bàng quang và kinh túc thiếu dương đởm gây nên bệnh.
* Phong tà: Bệnh xuất hiện đột ngột, diễn biến nhanh, đau lan theo
đường đi của kinh bàng quang và kinh đởm.
* Hàn tà: Có tính chất ngưng trệ, làm cho khí huyết kinh lạc bị tắc nghẽn
không lưu thông, gây co rút gân cơ, cảm giac đau buốt.
* Thấp tà: Thấp tà gây nên một số triệu chứng có tính chất đặc trưng
như: cảm giác tê bì, nặng nề, rêu lưỡi nhờn dính, chất lưỡi bệu…[8], [12].
23
1.6.2.2. Nội nhân:
Do chính khí cơ thể bị hư yếu, rối loạn chức năng của các tạng phủ nhất
là tạng can và tạng thận.
Can tàng huyết, can chủ cân có liên quan biểu lý với đởm. Chức năng
của tạng can hư yếu, không tàng được huyết, không nuôi dưỡng được cân dẫn
đến huyết bị suy kém, cân yếu mỏi hoặc co rút lại, chức năng của phủ đởm
cũng bị ảnh hưởng.
Thận chủ cốt tuỷ, thận tàng tinh, tinh sinh huyết, lưng là phủ của thận, thận
có quan hệ biểu lý với phủ bàng quang. Thận hư, cân cốt yếu, huyết ít đều có ảnh
hưởng tới lưng góp phần gây nên chứng yêu thống và yêu cước thống.
Chức năng của hai tạng can và thận bị rối loạn sẽ làm ảnh hưởng đến hai
phủ đởm và bàng quang, làm ảnh hưởng tới sự chu lưu của khí huyết (kinh

khí) của các kinh túc thái dương bàng quang, túc thiếu dương đởm, túc quyết
âm can và túc thiếu âm thận. Bệnh lâu ngày, chính khí càng hư yếu không đủ
sức chống đỡ lại sự tấn công của tà khí, kết quả là tà khí càng làm tổn thương
chính khí nhiều hơn.
1.6.2.3. Bất nội ngoại nhân:
Do bê vác vật nặng sai tư thế, do bị sang chấn (bị đánh, bị va đập, bị
ngã…) làm huyết ứ, khí trệ, dẫn tới bế tắc kinh khí của các kinh bàng quang,
đởm… gây nên đau và hạn chế vận động….
1.6.3. Các thể lâm sàng và phương pháp điều trị theo YHCT: [12], [27].
Theo YHCT, chứng 'yêu thống' - 'yêu cước thống' được phân loại thành 4
thể: thể phong hàn, thể can thận hư, thể huyết ứ và thể phong thấp nhiệt.
Tuy nhiên, khi đối chiếu với bệnh lý thoát vị đĩa đệm, chúng tôi nhận
thấy hai thể can thận hư và thể huyết ứ là phù hợp về mặt triệu chứng lâm
sàng và cơ chế bệnh sinh.
24
1.6.3.1. Thể can thận hư:
Triệu chứng lâm sàng: Sau khi nhiễm phải phong hàn thấp, bệnh nhân bị
đau vùng thắt lưng, có thể lan xuống mông và chân, đi lại khó khăn. Đau tăng
khi trời lạnh và ẩm thấp. Chườm nóng dễ chịu, chân tay lạnh ẩm. Có thể sợ
lạnh, chân có cảm giác nặng, tê bì hoặc kiến bò. Thích ăn chất thức ăn nóng,
uống nước ấm. Kèm theo là các biểu hiện người mệt mỏi, ăn ngủ kém, teo cơ,
đại tiện táo, tiểu tiện vàng, rêu lưỡi vàng, chất lưỡi đỏ, mạch hoạt sác hoặc
trầm tế đới sác.
Biện chứng luận trị: Chức năng can thận bị suy kém, phong hàn thấp
thừa hư xâm phạm vào kinh bàng quang hoặc kinh đởm làm kinh khí bị bế
tắc. Sự lưu thông của kinh khí không bình thường, khí huyết không điều hòa
gây đau và hạn chế vận động. Bệnh lâu ngày càng ảnh hưởng tới can thận.
Thấp lâu ngày không giải được sẽ hóa hỏa, mặt khác kinh cân bị thiểu dưỡng
sẽ dẫn đến cân cơ mềm yếu, teo nhẽo.
Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực.

Pháp điều trị:
Bổ can thận, khu phong, tán hàn, kiện tỳ trừ thấp, thông kinh hoạt lạc.
Phương không dùng thuốc :
* Xoa bóp bấm huyệt: Dùng các thủ thuật day, lăn, bóp, bấm huyệt, vờn,
vận động hai bên cột sống từ D7 đến mông.
* Châm cứu: Các huyệt Thận du, Đại trường du, Uỷ trung, Giáp tích L1-
S1, các huyệt thuộc kinh bàng quang và kinh đởm theo đường đi của dây thần
kinh tọa, các A thị huyệt….
Phương dùng thuốc: "Bài Độc hoạt tang ký sinh thang" gia giảm.
1.6.3.2. Thể huyết ứ:
Triệu chứng lâm sàng: Đau dữ dội vùng thắt lưng, có thể lan xuống
mông và chân, không đi lại được hoặc đi lại khó khăn. Nằm trên giường cứng,
co chân dễ chịu hơn. Đau tăng mỗi khi ho, hắt hơi, đại tiện hoặc đi lại vận
25