Tải bản đầy đủ (.pdf) (76 trang)

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm xoang nhiễm khuẩn ở trẻ em

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.26 MB, 76 trang )


1
đặt vấn đề

Viêm xoang là tình trạng viêm niêm mạc của mét xoang hay nhiều
xoang cạnh mũi[40]. Viêm xoang là một trong những bệnh phổ biến nhất ở
cả người lớn và trẻ em. Tỷ lệ viêm xoang ở Việt Nam khoảng 2 - 5% trong đó
viêm xoang trẻ em chiếm khoảng 1 - 2%. Theo CDC Mỹ thì bệnh viêm xoang
ngày càng gia tăng ở trẻ em vì đây là hậu quả của viêm đường hô hấp trên
(6.5%). ở nước ta, điều kiện khí hậu nóng Èm, tình trạng ô nhiễm và điều kiện
sinh hoạt thấp là những yếu tố thuận lợi cho sự phổ biến của bệnh.
Viêm xoang có thể gây ra các biến chứng nh-: viêm dây thần kinh thị
giác dẫn tới giảm hoặc mất thị lực, viêm màng não, áp xe não, viêm tắc tĩnh
mạch hang làm nguy hiểm đến tính mạng. Ngày nay, sự bùng nổ của hàng
loạt kháng sinh thì viêm xoang Ýt gây ra các biến chứng nguy hiểm trên. Tuy
nhiên, viêm xoang cấp nếu không điều trị triệt để sẽ trở thành bệnh mạn tính
làm ảnh hưởng tới sức khoẻ, sự phát triển thể lực và trí tuệ của trẻ em.
Viêm xoang có nhiều nguyên nhân gây nên như: nhiễm khuẩn, dị ứng,
suy giảm miễn dịch, ô nhiễm môi trường…. Trong đó nhiễm khuẩn là một
trong những nguyên nhân thường gặp. Cũng nh- các bệnh nhiễm khuẩn nói
chung, trong điều trị viêm xoang nhiễm khuẩn việc sử dụng kháng sinh thích
hợp là mục tiêu quan trọng phải đạt được. Ở nước ta các kháng sinh được lựa
chọn để điều trị viêm xoang thường dựa trên các hướng dẫn sử dụng thuốc
điều trị và kinh nghiệm của bác sĩ về vi khuẩn học tại địa phương. Tuy nhiên,
các chủng vi khuẩn đã ngày càng đề kháng với các kháng sinh do việc sử
dụng kháng sinh không hợp lý. Các kết quả báo cáo về đề kháng kháng sinh
của vi khuẩn tại mỗi bệnh viện được thay đổi liên tục nhưng vẫn không cập
nhật được thông tin đến với các bác sĩ một cách thường xuyên. Điều đó làm

2
giảm hoặc mất hiệu lực của kháng sinh trong điều trị viêm xoang, làm bệnh


diễn biến kéo dài và dễ gây biến chứng.
Để đạt được kết quả điều trị tốt trong viêm xoang nhiễm khuẩn thì phải
làm xét nghiệm về vi khuẩn: nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh
đồ xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của chúng. Từ đó lựa chọn
đúng thuốc cho mỗi bệnh nhân riêng biệt. Thực hiện điều này không dễ vì
không phải cơ sở y tế nào cũng làm được xét nghiệm vi khuẩn. Vì vậy chúng
tôi thấy cần phải tiến hành một nghiên cứu về vi khuẩn trong bệnh lý viêm
xoang trẻ em và sự nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn đó, góp phần
nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý viêm xoang trẻ em.
Bệnh lý viêm xoang trẻ em có những đặc tính rất khác biệt với người
lớn vì ngoài những nguyên nhân gây viêm xoang nó còn phụ thuộc vào sự
hình thành và phát triển các xoang ở trẻ em. Các xoang mặt thông thương với
nhau, có liên quan mật thiết với nhau về giải phẫu, sinh lý, bệnh lý . Trong đó
xoang hàm là xoang phát triển sớm nhất, rất dễ bị viêm, biểu hiện bệnh lý
sớm nhất, rõ nhất trên lâm sàng và XQ, lấy bệnh phẩm thuận lợi và chính xác
nhất. Vì vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tiến hành lấy bệnh phẩm ở
xoang hàm làm đại diện cho cả phức hệ xoang mặt.
Hiện nay vấn đề sử dụng kháng sinh thích hợp trong điều trị bệnh viêm
xoang đa phần là không có cơ sở, đặc biệt là trong viêm xoang trẻ em và chưa
có nhiều nghiên cứu lấy dịch trong xoang trẻ em làm xét nghiệm vi khuẩn. Vì
vậy, chúng tôi thâý cần tiến hành đề tài nghiên cứu với các mục tiêu cụ thể là:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm xoang
nhiễm khuẩn ở trẻ em.
2. Tìm hiểu các loại vi khuẩn trong xoang, xác định độ nhạy cảm với
kháng sinh của các loại vi khuẩn thường gặp trong viêm xoang .

3
3. Đối chiếu các đặc điểm lâm sàng với xét nghiệm vi khuẩn để rót ra
kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định kháng sinh thích hợp .



4
CHƯƠNG 1
Tổng quan

1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu:
1.1.1. Trên thế giới
Sau chiến tranh thế giới thứ 2, viêm mũi xoang được nghiên cứu tỷ mỉ
ở cả người lớn và trẻ em bởi các tác giả như: Wballenger (1947), Alemairey
(1957), L.Turner's(1961), P.Prazer (1972), Alister W.H (1989), Wald F.R
(1992),….
Nhiều tác giả đã nghiên cứu về vi khuẩn trong xoang nh-: Ellen, Slack,
Tinkelman [29],[43],[47],…nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm xoang cấp và
mãn tính ở trẻ em.
Klein nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm xoang cấp người lớn[34].
Nhiều tác giả nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm xoang mãn tính ở
người lớn nh-: Biel, Erkan, Gwaltney, hartog và Degener, Su và Liu, Debain
[22],[30],[31],[32],[44],[50]
Brook nghiên cứu vi khuẩn trong viêm xoang ở trẻ em và người lớn cấp
tính và mãn tính [23],[24],[25]
1.1.2 . Ở Việt nam
- Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về VMXTE nh- Trần Hữu Tước
(1974), Võ Tấn (1974) Lương Sỹ Cần (1991), Nguyễn Hoàng Sơn (1992)….
- Lê Công Định nghiên cứu 31 trường hợp trẻ em tại Viện TMHTƯ
( 1987 - 1992): Lấy mủ trong xoang hàm nuôi cấy, phân lập, tỷ lệ dương tính
là 48.38%, Streptococcus pneumoniae gặp nhiều nhất (37.5%), rồi tới
H.influenzae (25%) [7].
Nhan Trõng Sơn nghiên cứu 123 trường hợp viêm xoang mãn tính trẻ
em ở bệnh viện Nhi đồng I (1996 - 1997) có tỷ lệ phân lập vi khuẩn là


5
66,66%, nhiều nhất là H.influenzae (35,36%) rồi tới S.pneumoniae (30,48%)
và S.aureus (13,41%) [16].
Nguyễn Đình Bảng và Lê Trần Quang Minh nghiên cứu 40 trường hợp
viêm xoang hàm mãn tính đợt hồi viêm ở người lớn (1993), có tỷ lệ phân lập
được vi khuẩn là 87.5% trong đó vi khuẩn kỵ khí chiếm 35% [1].
Phạm Tuấn Cảnh nghiên cứu 79 trường hợp viêm xoang hàm mãn tính
ở người lớn tại viện TMHTƯ (1994) có tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 39.24%
H.influenzae gặp nhiều nhất (25%) rồi tới M.catarrhalis 18.75% [4].
Phạm Quang Thiện nghiên cứu 74 trường hợp viêm xoang hàm mãn
tính tại BV Việt Nam - Thuỵ Điển (2001) tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là
63,51% trong đó thường gặp nhất là Acineto bacter spp rồi tới H.influenzae
(28,81%) [19].
Trịnh Thị Hồng Loan nghiên cứu 52 trường hợp viêm mũi xoang mãn
tính tại viện TMHTƯ (2003) tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính là 86,54%
trong đó S.pneumoniae gặp nhiều nhất chiếm 29,41% [13].
Nguyễn Tấn Phong đã giới thiệu kỹ thuật nội soi chẩn đoán trong đó có
kỹ thuật nội soi chẩn đoán bệnh lý mòi xoang ở trẻ em [14].
1.2. Sơ lược bào thai học mũi xoang.
1.2.1. Sự phát triển của hốc mòi[1]
Tuần thứ 5 phôi kỳ thì phần đầu tiên của các hốc mũi tương lai đã xuất
hiện. Sự kết nối của các chồi mặt, sự hình thành xương khẩu cái và vách ngăn
mũi sẽ ngăn chia miệng nguyên thuỷ ra hốc miệng ở dưới và 2 hốc mũi ở trên.
Đến tuần thứ 9 của phôi kỳ thì hốc mũi đã hình thành. Sau đó 2 hốc mũi phát
triển to lên về chiều cao và chiều rộng. Ta có thể phân biệt rõ ràng các cuốn
mũi, khe mũi giữa với túi lệ, tế bào đê mũi , mỏm móc bóng sáng từ tuần thứ
21 phôi thai. Khi sinh ra thì tất cả các cấu trúc của mũi đã nằm đúng vị trí.
Khoang khí trong mũi là rất hẹp với trẻ hài nhi và niêm mạc chỉ hơi viêm nhẹ,

6

lập tức gây tắc mũi ngay. Trần vòm của trẻ mới sinh rất thấp so với lỗ vòi
Eustache nằm ở phía sau của đuôi cuốn dưới.
1.2.2. Sự phát triển các hốc xoang mặt[18],[20],[21],[48],[52].
Nguyên uỷ của các xoang chính là nguyên uỷ của hốc mũi tạo nên, do
đó còn gọi xoang là những hốc phụ của mũi.
Vào tuần lễ thứ tư của thời kỳ bào thai xuất hiện mầm biểu bì ngửi và
hình thành nên rãnh biểu bì, nó xâm nhập vào tổ chức trung mô của khối mặt
và tạo nên túi chính và túi phụ của hốc mũi.
1.2.2.1. Sự phát triển xoang sàng
Xoang sàng xuất hiện sớm nhất vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ phễu sàng.
Công trình sinh lý xoang của Flottes, Riu cho thấy, ở trẻ sơ sinh những tế bào
sàng đã được hình thành rõ rệt. Từ năm thứ 2 nó bắt đầu phát triển nhanh
chóng và có sự thông khí ở phần ổ mắt và phía trước. Một số tế bào sàng
trước phát triển về phía xương trán và xương hàm tạo ra xoang trán và xoang
hàm. Còn các tế bào sàng sau phát triển về phía xương bướm để hình thành
xoang bướm. Khoảng 12 đến 13 tuổi hệ thống này kết thúc phát triển, vì vậy
xoang sàng đóng vai trò chính trong quá trình phát triển các xoang mặt và
trong nhiễm trùng xoang.
1.2.2.2. Sự phát triển xoang hàm.
Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ tư của bào thai nằm
trong xương hàm trên, lúc đầu là một khe nhỏ, tháng thứ ba , thứ tư hình
thành hốc sâu, tháng thứ sáu phát triển rộng ra được phủ một lớp niêm mạc từ
xoang sàng chui vào. Sự phát triển của xoang hàm hoàn toàn phụ thuộc vào sự
phát triển của xương hàm trên và liên quan mật thiết với sự phát triển của hệ
thống răng, khi 4 tuổi xoang xuất hiện trên phim XQ, khi 5-6 tuổi mới thực sự
hoàn chỉnh, khi 20 tuổi thì ngừng phát triển. Khi điều trị xoang hàm ở trẻ em cần
tôn trọng các mầm răng.

7
1.2.2.3. Sự phát triển của xoang trán.

Trẻ sơ sinh chưa có xoang trán. Bản chất nó là 1 tế bào sàng trước nhô
lên và len vào giữa 2 lớp vỏ xương trán. Lúc 8 tuổi xuất hiện trên phim XQ,
đÕn 20 tuổi mới hoàn thành sự phát triển. Trước 8 tuổi rất khó phân biệt xoang
trán và xoang sàng trước, một số tác giả cho đó là nhánh ổ mắt của xoang sàng.
1.2.2.4. Sự phát triển của xoang bướm.
Khi mới đẻ ra xoang bướm là một hốc nhỏ nằm trong tiểu cốt Bertin.
Vào 3 - 4 tuổi tiểu cốt sát nhập vào xương bướm. Lúc 12 tuổi xoang chỉ
chiếm phần trước dưới của thân xương bướm, đến lúc 15 tuổi thì ngừng phát
triển.
Ở trẻ em chỉ có xoang hàm và xoang sàng là phát triển đầy đủ nên
viêm xoang trẻ em chủ yếu là viêm xoang hàm và xoang sàng.
1.3. Sơ lược giải phẫu mũi xoang
1.3.1. Giải phẫu hốc mũi [1]
1.3.1.1. Tháp mũi
Mũi ở giữa mặt và giống như một cái tháp rỗng để đứng. Tháp mũi
gồm 2 phần: Phần cứng và phần mềm.
* Phần cứng: Có xương và sụn
- Phần xương: 2 xương chính của mũi hình chữ nhật nằm ở 2 bên rễ
mũi hình thành vòm mũi. Ngành lên của xương hàm trên đi từ bờ dưới của
mũi lên đến gai mũi của xương trán.
- Phần sụn: Gồm có sụn tam giác, sụn cánh mũi, sụn tứ giác.

8
* Phần mềm: Gồm có da, tổ chức liên kết và cơ. Da dính vào xương 1
cách lỏng lẻo nhưng lại bám chặt vào sụn, nhất là sụn cánh mũi, ở đây có
nhiều tuyến bã nhờn.

1.3.1.2. Hốc mũi:
Hốc mũi là 2 ống dẹt nằm song song với nhau ở giữa mặt. Hai ống
ngăn cách nhau bởi vách ngăn. Lỗ trước hình tam giác gọi là cửa mũi trước,

lỗ sau hình xoan gọi là cửa mũi sau, trông thẳng vào vòm họng.
Thành trên (trần) của hốc mũi gồm có xương chính của mũi, mảnh
ngang của xương sàng và thân xương bướm.
Thành dưới (sàn) của hốc mũi được tạo nên bởi mỏm khẩu cái xương
hàm trên ở trước và mảnh ngang xương khẩu cái ở sau.
Vách trong( vách ngăn) gồm có sụn tứ giác, mảnh đứng của xương
sàng và xương lá mía. Giữa xương lá mía và sụn tứ giác có một đường khớp
chạy từ trước ra sau và từ dưới lên trên, đường khớp này hay bị biến dạng gây
ra mào vách ngăn.
Vách ngoài hay vách mũi xoang: Gồ ghề và phức tạp có sự tham gia
của nhiều xương: xương hàm trên, xương lệ, mê đạo sàng, xương cuốn dưới,
mảnh thẳng xương khẩu cái và mảnh chân bướm trong. Vách mũi xoang bao
gồm các cấu trúc giải phẫu quan trọng sau:
a. Xương cuốn:
Thông thường có 3 xương cuốn , đi từ dưới lên trên là xương cuốn
dưới, giữa và trên. Xương cuốn trên và giữa là một phần của xương sàng,

9
xương cuốn dưới là một xương độc lập. Các cuốn mũi cùng với thành ngoài
của hốc mũi hình thành các nghách mòi trên vách mũi xoang.



Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi[8]
b. Các nghách mũi: Từ dưới lên trên có 3 nghách mũi: dưới, giữa, trên
- Nghách dưới: Nằm giữa cuốn dưới và thành ngoài hốc mũi. Ở một
phần tư trước trên của ngách có lỗ của ống lệ tỵ, phần tư sau trên là chỗ tiếp
nối giữa mỏm hàm của xương cuốn dưới và mỏm hàm của xương khẩu cái
[3],[11],[18],[26].
- Nghách giữa: nằm giữa cuốn giữa và thành ngoài hốc mũi, trong

ngách này có các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong nội soi mòi xoang là
mỏm móc, bóng sàng, rãnh bán nguyệt.
* Mỏm móc: là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi
với chiều cong ngược ra sau, gồm đoạn đứng dọc và đoạn ngang. Đây có thể
coi là một xương cuốn phô bao gồm phần xương chính và một mảnh nền. Mảnh
nền của mỏm móc tạo thành ranh giới ngăn cách giữa các xoang sàng trước.

10
Mỏm móc che khuất lỗ của xoang hàm ở phía sau chiều cong của nó.
Đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm lỗ thông xoang hàm.
* Bóng sàng: Là lồi lớn, chứa đựng một hoặc nhiều tế bào sàng trước,
nằm ở sau mỏm móc, giữa mỏm móc và bóng sàng có 2 rãnh, rãnh móc bóng
ở trước và rãnh sau bóng ở sau.
* Rãnh bán nguyệt: Rãnh bán nguyệt có hình trăng khuyết, từ khe giữa
đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống.
Phần trên của rãnh này nằm phía trước rãnh bán nguyệt, phần dưới nằm ở
phía sau bên rãnh bán nguyệt, rãnh này hình phễu nên gọi là rãnh phễu sàng.
Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng. Rãnh này nằm trong bình
diện đứng dọc giữa bóng sàng và phần ngang của chân cuốn giữa từ đoạn này
ôm lấy bóng sàng.
* Phễu sàng: Là một rãnh có 3 mặt liên quan, nằm trên vách mũi
xoang và liên quan mật thiết với nhóm sàng trước. Thành trong của phễu sàng
là toàn bộ mỏm móc và niêm mạc che phủ. Thành ngoài là xương giấy và có
sự tham gia của mỏm trán xương hàm.
* Phức hợp lỗ ngách:
Về mặt giải phẫu phức hợp lỗ ngách là giới hạn bởi các xoang sàng
trước, cuốn mũi giữa và mỏm móc, nó gồm chủ yếu là ngách trán sàng và lỗ
bán nguyệt, có lỗ đổ vào của các xoang hàm, xoang trán, xoang sàng
trước[26],[33]. Đây có thể coi là vùng ngã tư thông thương của các xoang và
hốc mũi, bất kỳ cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu

và dẫn đến viêm xoang. Nã là vùng giải phẫu đóng vai trò rất quan trọng
trong cơ chế bệnh sinh viêm xoang [26],[33].
Phễu sàng trẻ em nhỏ, hẹp dễ bị phù nề có thể gây tắc đáng kể nên
sự khác biệt này có liên quan nhiều đến bệnh lý viêm xoang trẻ em.
1.3.2. Giải phẫu các xoang [18],[20],[21],[48],[52].
1.3.2.1. Xoang hàm:

11
Là một hình tháp nằm trong xương hàm trên, gồm 3 mặt, 1 nền, 1 đỉnh.


- Các mặt của xoang hàm:
+ Mặt trên: là sàn ổ mắt rất mỏng và dễ vỡ. Có ống xương cho thần
kinh và mạch máu chạy qua, có khoảng 14% ống này không kín để lộ thần
kinh dưới ổ mắt ngay dưới lớp niêm mạc xoang, khi viêm xoang rất dễ bị tổn
thương gây nhức ở mặt trước xoang hàm [50].
+ Mặt sau: dày, ngăn cách xoang với hố chân bướm hàm.
+ Mặt trước ngoài: là mặt phẫu thuật, có lỗ thần kinh dưới ổ mắt.
- Đáy xoang hàm:
Đáy xoang hàm tương ứng với mặt ngoài của hốc mũi, đáy xoang được
chia làm hai phần :
+ Phần dưới: mỏng, được cấu tạo bởi mỏm hàm của xương cuốn dưới
và mỏm hàm xương khẩu cái khớp lại với nhau.
+ Phần trên: có lỗ thông với xoang hàm, vùng tương ứng với vùng khuyết
xương nằm giữa chân bám của xương cuốn dưới và mỏm móc chỉ có niêm mạc
che phủ. Phần trên có ống lệ tỵ đi từ trên xuống.



12

Hình 1.2. Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm[8]
- Đỉnh của xoang: thường kéo dài ra đến tận củ gò má xương hàm.
- Lỗ thông xoang hàm: Lỗ xoang hàm trên thực tế là một ống nhỏ, rộng
khoảng 2,5mm, có thể coi là một phần cấu trúc của hệ thống mê đạo sàng.
ống này có cấu tạo phía trên là thành dưới bọt sàng, phía dưới là phần hàm
của mỏm móc. Ở tư thế bình thường để đầu thẳng thì lỗ này nằm ở 1/4 sau
trên tức là ở góc sau của xoang.
Do vậy cơ chế dẫn lưu của xoang hàm hoàn toàn không phải chỉ đơn
thuần là dẫn lưu cơ học qua chỗ thấp nhất. ống này đổ vào hốc mòi qua vùng
phức hợp lỗ ngách. Lỗ thông xoang có ý nghĩa rất quan trọng trong bệnh học
viêm xoang, lỗ này ở trẻ nhỏ dễ phù nề. Nếu nó bị tắc nghẽn sẽ cản trở sự dẫn
lưu của xoang, dẫn tới rối loạn hoạt động của hệ thống lông nhầy gây viêm
xoang.
1.3.2.2. Giải phẫu xoang sàng
Là một phức hợp có từ 5 - 15 hốc xương nhỏ, gọi là các tế bào sàng,
nằm trong mỗi khối bên xương sàng. Khối bên có hình hộp chữ nhật, gắn vào
mảnh ngang xương sàng ở phía trên. Mỗi tế bào sàng có lỗ dẫn lưu riêng
đường kính khoảng 1-2mm. Các xoang sàng nằm trong một hành lang bằng
xương hẹp, ngăn cách với hốc mắt bằng một vách xương rất mỏng( xương
giấy), dễ bị tổn thương trong phẫu thuật.
+ Phân chia xoang sàng
Theo Mouret phân chia căn cứ vào lỗ đổ của xoang sàng vào khe giữa
hay khe trên và vị trí của các lỗ này so với chân bám của xương cuốn giữa.

13
* Nhóm xoang sàng trước

Hình 1.3. Xoang sàng trước
A. Tế bào sàng trước [39]


Nằm ở phía dưới và phía trước của khe giữa, dẫn lưu vào ngách giữa
vùng phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoang hàm. Phía trước có một TB rất
to, tạo thành một ụ nằm ngang tầm với cuốn giữa ngay trước đầu cuốn, dưới
ngách trán gọi là TB đê mũi “ aggernasi”, đây là mốc để vào xoang sàng
trước. Phía trong và dưới ổ mắt có một TB lớn khác gọi là TB Haller, đây là
một mốc cần chú ý để tránh làm tổn thương vào hốc mắt.
* Nhóm xoang sàng sau
Vị trí của nhóm này nằm ở phía trên và sau của khe giữa, nó bị rễ cuốn
mũi trên chia làm hai nhóm:
- Nhóm sàng sau chính: gồm các tế bào đổ vào khe trên, tế bào sàng
này bao giờ cũng có. Tế bào sàng sau có kích thước lớn gọi là TB trước bướm
hay TB Onodi (có ở khoảng 12% - 42% cá thể), TB này phát triển vào trong
thân xương bướm và liên quan trực tiếp với dây thần kinh thị giác. Có
trường hợp TB này chùm lên dây thần kinh thị giác và ống thị giác lồi vào

14
thành bên của TB Onodi. Động mạch cảnh trong cũng có thể lồi vào thành
bên của TB này.
- Nhóm sàng sau phụ: gồm các tế bào sàng đổ vào khe cực trên, các tế
bào sàng này có thể có hoặc không.
Tế bào sàng sau của trẻ thường nhỏ nên phải lưu ý khi phẫu thuật vì dễ
làm tổn thương nền sọ.
1.3.2.3. Giải phẫu xoang trán


Hình 1.4. Phần trước xoang trán[39]


Xoang trán có hình tháp tam giác. Mặt trước là da vùng trán, mặt sau
liên quan đến màng não (thuỳ thái dương), mặt dưới là trần ổ mắt và hốc mũi,

mặt trong là vách liên xoang trán. ống mũi trán dài 15 - 20 mm, đường kính 2
- 4mm, chung cho cả sàng trước. Do dài, nhỏ, ngoằn nghèo nên tuy xoang
trán ở cao nhưng dẫn lưu lại kém dễ bị tắc ống mũi trán.
1.3.2.4. Giải phẫu xoang bướm
Là một hốc rỗng nằm trong xương bướm hình hộp, kích thước thay đổi.
Có hai xoang bên phải và bên trái ngăn cách nhau bởi một vách xương, lỗ

15
xoang bướm nằm ở mặt trước đổ vào hốc mũi qua ngách bướm sàng, nằm
giữa đuôi cuốn mũi trên và vách mũi.
Liên quan các thành
* Phía trước: liên tiếp với tế bào Onodi của xoang sàng
* Phía dưới: tạo nên vòm mũi họng
* Phía trên: liên quan nội sọ: màng não, dải thị giác, chéo thị giác.
* Phía ngoài: tương ứng từ sau ra trước có xoang tĩnh mạch hang, ống
thị giác.
1.3.3. Liên quan của mũi xoang với các cơ quan lân cận
- Tai: mũi liên hệ với tai qua vòi Eustaches, lỗ vòi nằm ở thành bên của
vòm mũi họng ngay sau đuôi cuốn dưới. Vòi nhĩ của trẻ ngắn, thẳng dễ dàng
cho phép vi khuẩn từ mũi xoang, họng vào tai giữa gây viêm tai giữa.
- Hố mắt: mũi liên hệ với hố mắt bằng ống lệ mũi, nối liền khe dưới với
túi lệ của mắt, ngoài ra xoang sàng chỉ cách ổ mắt và dây thần kinh thị giác
một vách xương mỏng. Trẻ bị viêm xoang sàng mạn tính hay gặp biến chứng
xuất ngoại ở vùng này trong những đợt hồi viêm.
- Sọ: mũi liên hệ với sọ thông qua xoang sàng, mảnh sàng, xoang trán,
xoang bướm, các thành xoang này liên hệ trực tiếp với màng não.
- Răng: xoang hàm liên quan với răng 5, 6, 7 hàm trên, chân của những
răng này thường lên sát đáy xoang, đôi khi nhú vào trong xoang hàm.
1.4. Hệ mạch và thần kinh
1.4.1. Động mạch

+ Động mạch xoang sàng: được cung cấp máu bởi hai hệ thống động
mạch cảnh ngoài và cảnh trong
- Động mạch bướm khẩu cái (nhánh tận cùng của động mạch hàm
trong thuộc cảnh ngoài)

16
- Động mạch sàng trước và sau: bắt nguồn từ động mạch mắt là nhánh
của động mạch cảnh trong
+ Động mạch xoang hàm: do động mạch lỗ dẫn lưu, động mạch lồi củ,
động mạch chân răng, các nhánh phụ của sàng sau, góc trước tưới máu cho
xoang hàm.
1.4.2. Tĩnh mạch
+ Tĩnh mạch sàng gồm:
- Xoang hang (thuộc tĩnh mạch mắt)
- Tĩnh mạch mắt
- Đám rối bướm hàm
+ Tĩnh mạch xoang hàm: từ niêm mạc xoang tập trung vào tĩnh mạch
mắt, mặt trong hay đám rối bướm hàm
1.4.3. Bạch mạch
Hệ thống bạch mạch của xoang hàm và xoang sàng nối liền và lưu thông
với bạch mạch hốc mũi.
1.4.4. Thần kinh
Cảm giác: do dây thần kinh sàng, hàm trên. Đều do dây thần kinh V chi phối
+ Hệ giao cảm: bởi đám rối quanh động mạch cảnh hoặc thần kinh tam thoa
+ Hệ phó giao cảm: bởi nhánh đá nông và hạch bướm khẩu cái.
1.5. Vài nét về sinh lý mòi xoang
Toàn bộ hốc mũi - xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp,
mặt trên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào

17

tuyến tiết nhầy và tế bào đáy[10],[26]. Theo Flottes và Riu[51], hai chức năng
đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là dẫn lưu và thông khí.









1-Lớp thảm nhầy. 2-Lông chuyển. 3-Dịch gian lông chuyển.
4-TB lông chuyển. 5-TB tuyến. 6- Màng đáy

Hình 1.5. Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang[53]
1.5.1. Sự thông khí
Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố:
- Kích thước của LTMX
- Đường dẫn lưu từ LTMX vào hốc mũi.
1.5.2: Sự dẫn lưu bình thường của xoang
Sự dẫn lưu của xoang chủ yếu là dẫn lưu theo hệ thống lông nhầy, nhờ
hai chức năng tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông. sự dẫn lưu bình thường
của niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết,
hoạt động của lông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tình trạng lỗ ostium, đặc
biệt là vùng phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào của vùng này đều
có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang.
* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang
+ Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm

18

Trong xoang hàm sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi
lan ra xung quanh lên các thành của xoang theo kiểu hình sao[26],[33], dịch
vận chuyển dọc theo trần xoang, từ đây dịch tiết được vận chuyển về lỗ
ostium chính của xoang hàm dù chỉ có một lỗ thông hoặc có thêm lỗ thông
xoang hàm phụ hoặc khi mở lỗ thông xoang hàm qua khe
dưới14],37],[41],[46].










Hình 1.6. Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm[14]

+ Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng
Những tế bào sàng có lỗ thông ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận chuyển
theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang[14],[26], còn xoang sàng có lỗ thông
cao nằm trên thành của xoang thì vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy
rồi đi lên đổ vào lỗ thông của xoang. Các tế bào sàng trước sẽ đổ dịch tiết
vào vùng phễu sàng thuộc khe giữa. Tất cả các tế bào sàng sau thì đổ dịch tiết
vào khe bướm sàng.
+ Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán

19
Chỉ có xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt, Niêm
dịch bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang (hay vách liên xoang) đi

lên phía trên rồi dọc theo thân của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài rồi
đi dọc theo thành trước và sau của xoang trán để cùng hội tụ về lỗ thông của
xoang trán dọc theo thành bên của lỗ này. Tuy vậy chỉ có một phần thoát ra
ngoài, còn một phần lại đi qua lỗ thông xoang đến thành trong của xoang để
tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển niêm dịch trong xoang[14].
+ Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm
Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tuỳ thuộc vào lỗ thông của
xoang. Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc
mà đỉnh của đường xoáy này là lỗ thông của xoang bướm, từ đó niêm dịch đi
xuống đổ vào khe bướm sàng [14].
* Sự vận chuyển niêm dịch ngoài xoang (trên vách mũi - xoang)
- Thứ nhất các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng
trước tập trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh phễu sàng. Từ vùng nay dịch
tiết vượt qua phần sau mỏm móc rồi di theo mặt trong cuốn giữa đến vùng
mũi họng, rồi dịch tiết vượt qua phần trước và dưới của loa vòi[14].
- Thứ hai là dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi hội tụ
lại ở khe bướm sàng. Từ đây dịch tiết được vận chuyển đến phần sau và trên
của họng rồi đi đến sau loa vòi[14].

20

Hình 1.7. Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang[14]
1.5.3. Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang
- Chức năng thở: là quan trọng nhất, không khí trước khi đến phổi được
làm Êm, Èm và lọc sạch nhờ hệ thống mũi xoang. Điều này có tác dụng bảo vệ
đường hô hấp dưới và đảm bảo cho quá trình hô hấp ở phế nang diễn ra bình
thường.
- Chức năng ngửi: Là chức năng riêng biệt của mũi được thực hiện ở
tầng trên của mũi. Các tế bào khứu giác ở đây tập trung lại thành dây khứu
giác, cho cảm giác về mùi.

- Ngoài ra hệ thống mũi xoang còn có vai trò:
* Phát âm: Hệ thống mũi xoang đóng vai trò một hộp cộng hưởng và
tham gia hình thành một số âm. Mũi tạo ra âm sắc và độ vang riêng biệt trong
tiếng nói của từng người. Xoang có vai trò như hộp cộng hưởng.
* Cách âm
* Làm nhẹ khối xương mặt.
1.5.4. Những điểm đặc biệt về sinh lý mòi xoang trẻ em[1].
1.5.4.1. Những đặc biệt về chức năng thở.

21
Mũi đóng vai trò quan trọng đối với khí hít vào. Quá trình vận mạch của
mũi và hệ thống dịch nhầy lông chuyển cho phép làm Êm, làm Èm và lọc
không khí hít vào. Ở trẻ mới sinh, sự hoàn thiện của hốc mũi là bắt buộc để
đảm bảo chức năng thở. Khi trẻ bị tắc cửa mũi sau 2 bên. Nó có thể gây suy
hô hấp. Các nghiên cứu cho thấy ở trẻ em trở kháng khi hít vào lớn hơn 3 - 4
lần so với trở kháng ở người lớn. Trở kháng này sẽ giảm khi trẻ lớn lên và nó
hằng định khi trẻ lên 10.
1.5.4.2. Những đặc biệt về dẫn lưu xoang
Cấu tróc xoang trẻ em đã ổn định ngay từ khi sinh. Các tế bào sàng
trước, xoang hàm và xoang trán đều dẫn lưu vào phức hợp lỗ ngách hay
ngách giữa. Sinh lý bệnh của viêm xoang được giải thích 1 phần bởi hiện
tượng tắc và sự thiếu hụt thông khí của các hốc xoang. Các nguyên nhân tắc
hoặc là do giải phẫu hoặc là do phù nề niêm mạc. Thường gặp nhất ở trẻ em
là do hẹp hốc mũi và phức hợp lỗ ngách nhưng cũng gặp do tần số cao của
những đợt viêm mũi họng, làm phù nề niêm mạc gây tắc mũi và tạo điều kiện
hình thành những đợt bít tắc xoang.
1.5.4.3. Những đặc biệt về chức năng miễn dịch và bảo vệ.
Mũi đóng vai trò như 1 rào chắn chống lại các tác nhân độc hại, lơ lửng
trong không khí và ngăn cản không cho chúng xâm nhập vào khí phế quản.
Chức năng bảo vệ hình thành nhờ sự phối hợp hoạt động của rào chắn biểu

mô, hệ thống dịch nhầy lông chuyển, hệ thống miễn dịch đặc hiệu và không
đặc hiệu của niêm mạc mũi. Khi mới sinh phòng tuyến miễn dịch ở trẻ là rất
kém. 6 tháng đầu sau khi sinh, trẻ phải sử dụng kháng thể từ mẹ truyền cho.
Sau đó trẻ dần dần tự tạo ra được khả năng miễn dịch của riêng mình để
chống lại các vi khuẩn và virus. Khả năng tăng sản sinh ra các kháng thể chỉ
huy chống lại các kháng nguyên vỏ của vi khuẩn tăng dần theo tuổi và nhờ

22
vào số lần tiếp xúc với vi khuẩn gây bệnh như: Haemophilus influenzae và
Pneumocoque ở trẻ dưới 5 tuổi .
1.6. Bệnh học viêm xoang
1.6.1. Nguyên nhân
Viêm xoang do nhiều nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây nên như:
- NhiÔm trùng: Vi khuẩn, virut, nấm.
- Cơ học: sự cản trở đường dẫn lưu và thông khí: dị hình( mỏm móc,
cuốn mũi, bóng sàng, lỗ thông, vách ngăn…), khối u, polyp,….
- Các yếu tố dị ứng
- Các bệnh hệ thống, bệnh chuyển hóa, bệnh trào ngược dạ dày thực
quản …
- Nhiễm độc, ô nhiễm môi trường, thay đổi áp lực.
- Nguyên nhân do răng và do chấn thương: Ýt gặp
Các nguyên nhân gây viêm xoang rất đa dạng và phong phú, thực tế
hay gặp nhiều nguyên nhân phối hợp, trong Viêm xoang hay gặp nhất là
do nhiễm khuẩn.
1.6.2. Cơ chế viêm xoang [38]
- Lỗ thông mũi xoang bị tắc: Thường do niêm mạc mũi bị phù nề vì dị
ứng, do viêm, do kích thích, chèn Ðp. Khi lỗ thông mũi xoang bị tắc sự thông
khí mất đi làm giảm oxy trong xoang, áp lực trong xoang bị giảm, niêm mạc
dày lên và tăng xuất tiết chức năng hệ lông nhầy suy giảm.
- Ứ đọng xuất tiết trong xoang:

Lỗ thông mũi xoang bị tắc làm mất khả năng dẫn lưu, các chất xuất tiết
ứ đọng trong xoang càng làm rối loạn chức năng của hệ lông- nhầy làm cho
tình trạng phù nề niêm mạc xoang trầm trọng thêm.
- Viêm nhiễm xoang:

23
Lỗ thông mũi xoang bị tắc, sự thông khí mất làm giảm oxy trong
xoang, áp lực trong xoang giảm thấp hơn ngoài mũi dẫn tới tình trạng mao
dẫn các vi khuẩn ở ngoài mũi vào xoang gây nhiễm khuẩn xoang. Các trường
hợp viêm xoang vô khuẩn dị ứng, do kích thích, áp lực… kéo dài đều sẽ dẫn
tới viêm xoang nhiễm khuẩn.

Hình 1.8. Vòng tròn dẫn đến viêm xoang mãn tính [17]
1.6.3. Phân loại[17]
1.6.3.1. Viêm xoang cấp
Là quá trình nhiễm trùng ở xoang kéo dài từ 1 ngày đến 4 tuần
- Các triệu chứng khởi phát đột ngột.
- Thời gian nhiễm trùng có giới hạn.
- Tự khỏi hoặc khỏi do điều trị
- Các giai đoạn bệnh có thể tái phát nhưng giữa các giai đoạn niêm mạc
bình thường.
- Không quá 4 lần mỗi năm

24
Xử trí vx cấp chủ yếu là điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa hiếm khi
cần đến.
1.6.3.2. Viêm xoang bán cấp
Là nhiễm trùng xoang kéo dài từ 4 tuần đến 3 tháng. Trong vx bán cấp,
quá trình viêm thường còn có thể phục hồi. Chỉ định điều trị nội khoa, phẫu
thuật hiếm khi cần thiết trong giai đoạn bán cấp.

1.6.3.3. Viêm xoang cấp tái phát
Bệnh nhân có hơn một lần bị bệnh trong một năm với sự phục hồi hoàn
toàn giữa các cơn, tối đa 4 cơn trong một năm.
1.6.3.4. Viêm xoang mạn
Là danh từ được dùng khi viêm xoang kéo dài hơn 3 tháng, chủ yếu vx
mạn là do vx cấp được xử trí không thích hợp hoặc điều trị không đầy đủ.
Quá trình này không thể phục hồi, hậu quả của nó là: điều trị nội khoa hiếm
khi có lợi trong việc phục hồi quá trình viêm sau khi đã đi vào giai đoạn mạn
sau 3 tháng. Điều trị ngoại khoa được chỉ định đối với vx mưng mủ mạn. Giải
quyết thông khí và dẫn lưu xoang là để giải quyết các triệu chứng của vx mạn
tính.
1.6.3.5. Đợt cấp của viêm xoang mạn
- Đợt viêm cấp kéo dài không quá 4 tuần với các triệu chứng xấu hơn
và xuất hiện các triệu chứng mới.
- Các triệu chứng cấp mất đi để lại tình trạng viêm mạn làm nền.
1.6.4. Các triệu chứng chính trong viêm xoang trẻ em
Triệu chứng cơ năng
- Chảy mũi: qua cửa mũi trước, qua cửa mũi sau xuống họng: mủ
trắng đục hoặc vàng, xanh; mủ thường có mùi tanh, hôi hoặc thối.
- Ngạt mũi từng lúc hoặc thường xuyên

25
- Đau đầu âm ỉ hoặc thành từng cơn, từng đợt, vị trí đau tuỳ thuộc vào
xoang viêm.Thường đau nhiều vào buổi sáng, đau tăng lên trong những đợt
viêm cấp.
- Giảm hoặc mất ngửi
- Ù tai tiếng trầm do mủ chảy xuống thành vòm làm nề tắc vòi
Eustaches, chảy mủ tai
- Khịt khạc, lợm giọng, nôn trớ.
- Ho dai dẳng

- Mờ mắt
- Sốt nhẹ kéo dài nhất là về buổi sáng, sốt cao trong trường hợp cấp
Ở trẻ lớn bệnh cảnh lâm sàng giống như người lớn, trong viêm
xoang trẻ em có đặc điểm lưu ý là thương tổn xương xuất hiện sớm[6 ].
Triệu chứng thực thể
Chóng ta thường thấy:
- Mũi có mủ ở sàn mũi hay ở khe giữa.
- Niêm mạc mũi phù nề, sung huyết.
- Mủ nhầy chảy xuống thành sau họng.
- Ên đau ở điểm xoang tương ứng.

Triệu chứng qua nội soi
Nội soi mũi chẩn đoán đóng vai trò quan trọng bởi vì: chẩn đoán đúng
vị trí tổn thương, nguyên nhân sinh bệnh giúp ta chỉ định chính xác và đem lại
hiệu quả trong điều trị.

×