đánh giá kết quả sử dụng vạt hình thoi trong tạo hình phần mềm vùng mặt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên cơ thể con người, mặt là vùng có nhiều cơ quan cảm giác và
đường nét tinh tế, là vùng đòi hỏi cao nhất về tính thẩm mỹ. Những tổn
khuyết phần mềm vùng hàm mặt do chấn thương, do cắt bỏ khối u, hoặc do
sẹo bỏng gây ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ cũng như chức năng, là gánh nặng
tâm lý đối với bệnh nhân và gia đình. Vì vậy việc tạo hình lại những tổn
khuyết phần mềm vùng hàm mặt luôn là một thách thức đối với các nhà phẫu
thuật tạo hình.
Có nhiều phương pháp tạo hình các tổn khuyết trên mặt như: khõu
đúng trực tiếp, ghép da dầy toàn bộ, ghép phức hợp, sử dụng các vạt da tại
chỗ và kế cận, các vạt da từ xa và các vạt tự do, vạt giãn tổ chức Việc lựa
chọn giải pháp phù hợp tuỳ thuộc vào kích thước, vị trí và tính chất của tổn
khuyết. Với phương pháp sử dụng vạt da tại chỗ, sự cấp máu tương đối tốt và
màu sắc da vạt đáp ứng yêu cầu về thẩm mỹ. Vạt da tại chỗ thích hợp cho
việc phục hồi những tổn khuyết nhỏ. Chính vì vậy, trong tạo hình các tổn
khuyết vùng hàm mặt, việc sử dụng các vạt da tại chỗ hoặc kế cận là một giải
pháp thường xuyên được lựa chọn và đôi lúc có thể đem lại hiệu quả tối ưu.
Trong các vạt da tại chỗ và kế cận , vạt chuyển vị tại chỗ đem lại
nhiều lựa chọn cho việc phục hồi các tổn khuyết phần mềm vùng mặt. Vạt
chuyển vị bao gồm vạt chuyển vị đơn giản, vạt hình thoi và vạt da hai thì. Vạt
hình thoi là vạt chuyển vị được ứng dụng nhiều, đơn giản, có nhiều ưu điểm.
Vạt hình thoi có thể được áp dụng rộng rói trờn nhiều vùng cơ thể. Ở vùng
mặt, vạt hình thoi có thể được sử dụng ở nhiều vị trí khác nhau như vựng trỏn,
mũi, mỏ, mụi,
1
Vạt hình thoi được GS Alexander Alexandrovich Limberg giới thiệu lần
đầu vào năm 1928. Cho đến nay, trên thế giới đã xuất hiện nhiều nghiên cứu
đề cập đến việc sử dụng vạt hình thoi trong phục hồi tổn khuyết phần mềm
của nhiều vựng trờn cơ thể cũng như vùng mặt.
Ở trong nước, chúng tôi thấy đó cú một số tác giả đề cập đến việc sử

dụng các vạt da tại chỗ khác để phục hồi tổn khuyết vùng mặt như nghiên cứu
của Nguyễn Doãn Tuất(2000) về điều trị khuyết da mi bằng các vạt xoay tại
chỗ và ghép da dày toàn bộ[15], Bạch Minh Tiến(2002) báo cáo kết quả sử
dụng vạt rãnh mũi má và vạt trán trong điều trị tổn khuyết vùng mũi[12],
Đặng Hoàng Thơm(2004) báo cáo kết quả phẫu thuật tạo hình khuyết hổng
môi trên mắc phải[11], Lương Thuý Phương( 2005) về đánh giá kết quả sử
dụng vạt rãnh mũi má trong phục hồi tổn khuyết vùng mặt[6], tuy nhiên chưa
có báo cáo nào nghiên cứu riêng về tình hình việc sử dụng vạt da hình thoi
trong tạo hình các khuyết hổng hàm mặt, vì vậy để làm rõ hơn về giá trị sử
dụng vạt hình thoi, từ đó đưa ra chỉ định phù hợp khi lựa chọn vạt tạo hình,
chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả sử dụng vạt hình thoi trong
tạo hình phần mềm vùng mặt” với mục tiêu sau :
• Nhận xét lâm sàng các thương tổn được tạo hình bằng vạt hình thoi
• Đánh giá kết quả phẫu thuật và nhận xét vị trí vùng giải phẫu thích
hợp cho vạt hình thoi trong phẫu thuật tạo hình vùng mặt
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng hàm mặt và những ứng dụng trong phẫu
thuật tạo hình.
1.1.1. Đặc điểm da và tổ chức dưới da vùng hàm mặt.
Trên cơ thể mặt là vùng lộ nhất, là nơi có nhiều cơ quan và đường nét
tinh tế, vì vậy việc điều trị các tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt phải đảm
bảo việc phục hồi cả về chức năng và thẩm mỹ, đem lại tâm lý tốt cho người
bệnh.
Cũng như cỏc vựng khỏc trờn cơ thể, da mặt gồm da tổ chức dưới da,
cân mạc. Da vùng mặt rất di động, đặc biệt quanh những hốc tự nhiên của mặt
như: miệng, mũi, mắt, tai. Sự co dãn của các cơ và tổ chức da xung quanh làm
miệng và mắt có thể đóng hoặc mở với nhiều mức độ khác nhau[20].
Tính chất, mầu sắc, độ dầy của da cũng thay đổi khác nhau đối với da ở

cỏc vựng khác nhau trên khuôn mặt cũng như cơ thể, tính chất này được ứng
dụng để lựa chọn những vùng cho mảnh da ghép hoặc vạt tạo hình phù hợp
với tổn thương (Gonzalez, Ulloa 1956). [26][30]
Dưới da vùng mặt còn có hệ thống khung độn gồm xương, sụn, khoang
hốc tự nhiên và đặc biệt cơ bám da mặt có vai trò đặc biệt trong việc thể hiện
cảm xúc, tạo nên sự cân đối hài hoà và sinh động cho khuôn mặt. Các cơ này
cũng chính là yếu tố tạo nên các đường, nếp tự nhiên của khuôn mặt [20][16].
• Đường căng da được Dupuytren đề xuất năm 1832 và Langer mô tả
hoàn chỉnh năm 1861[37][16] .
• Các nếp nhăn da được Borger nghiên cứu năm 1973.
3
Nếu vết thương hoặc đường rạch da trùng với những đường căng da, nếp
rãnh tự nhiên trên khuôn mặt thì sức căng tại vết thương là nhỏ nhất, sẹo liền
đẹp, không co kéo và có thể che giấu được sẹo. Ngược lại nếu chúng vuông
góc hoặc cắt đứt những đường này thì sẽ gây co kéo, giãn sẹo.
Hình 1.1: Các đường căng da trên mặt[18]
1.1.2. Đặc điểm giải phẩu hệ thống cấp mỏu vựng hàm mặt:
Cấp máu cho vùng hàm mặt chủ yếu là cỏc nhỏnh của động mạch cảnh
ngoài, trừ phần mắt do động mạch cảnh trong. Trong đó hai động mạch chính
cấp máu cho mặt là động mạch mặt và động mạch thái dương nông. Ngoài ra,
rất nhiều nhánh của động mạch ổ mắt và động mạch hàm trên đi cùng với cỏc
nhỏnh da của thần kinh số 5 đã làm cho hệ mạch cấp máu của vùng hàm mặt
thêm phong phú [8]
4
1.1.1.1. Động mạch mặt [8][20]
Là nhánh của động mạch cảnh ngoài, tách ra từ mặt trước của động mạch
này, trong tam giác cảnh, trờn nguyờn uỷ của động mạch lưỡi, ngay trên sừng
lớn xương móng, ở phía trong của ngành hàm dưới, động mạch chạy cong lên
trên và đào thành rãnh ở mặt sau tuyến nước bọt dưới hàm rồi chạy xuống
giữa tuyến và cơ chân bướm trong. Khi tới mặt trong xương hàm dưới, động

mạch mặt chạy vòng qua bờ dưới xương hàm dưới, ngay phía trước cơ cắn để
lên mặt. Ở mặt, động mạch chạy lên trên, ra trước, bắt chéo thân xương hàm
dưới, cơ mút, lướt qua gúc mộp, chạy lên hai bên của mũi và sau khi cho
nhánh trên cùng là động mạch mũi bên, động mạch mặt đổi tên thành động
mạch góc và tận hết bằng cách nối với nhánh lưng mũi của động mạch mắt ở
góc mắt trong.
Động mạch mặt nằm sâu dưới các cơ biểu hiển nét mặt và với nhiều đoạn
gấp khúc nó có khả năng dài ra theo sự cử động của miệng.
Ở vùng mặt, động mạch mặt cho cỏc nhỏnh quan trọng sau:
1.1.1.2. Động mạch môi dưới
Tách ra từ động mạch mặt ở gần góc miệng, chạy giữa cơ và niêm mạc
miệng, cấp máu cho các tuyến ở môi dưới, niêm mạc, các cơ và nối tiếp với
động mạch môi dưới bên đối diện.
1.1.1.3. Động mạch môi trên:
Là nhánh lớn hơn động mạch môi dưới, theo nghiên cứu của Ran W,
đường kính trung bình của động mạch là 0.8+/-0.1mm và chiều dài khoảng
90mm, chạy dọc theo bờ môi trên, giữa niêm mạc miệng và cơ vòng mụi,
cỏch bờ tự do môi đỏ 6mm. Động mạch này cấp máu cho môi trên, cho một
5
nhánh cấp máu cho phần trước dưới vách mũi và một nhánh cánh mũi. Động
mạch môi trên hai bên tiếp nối với nhau tại đường giữa.
1.1.1.4. Động mạch mũi bên:
Là nhỏnh bờn cuối cùng của động mạch mặt khi động mạch này chạy
lên phía bên của mũi. Nhánh này cấp máu cho cánh mũi và sống mũi, có thể
được thay thế bởi nhiều nhánh nhỏ là cỏc nhỏnh của động mạch môi trên.
Niranjan[40] đã tiến hành nghiên cứu giải phẫu của động mạch mặt
nhận thấy 68% động mạch mặt có cấu tạo đối xứng 2 bên, 68% tận hết bằng
động mạch góc, 26% tận hết bằng động mạch mũi bên, 4% tận hết bằng động
mạch môi trên và 2% tận hết tại nền cánh mũi.
Từ động mạch mặt và cỏc nhỏnh của nó như nhánh môi trên, nhánh

mũi bên, động mạch góc đều cho rất nhiều cỏc nhỏnh xiờn lờn nuôi dưỡng
cho da phía trên nú, đú chớnh là nguồn cấp máu của vạt rãnh mũi má.

Hình 1.2: Động mạch mặt và cỏc nhỏnh [45]
6
1.2. Phân loại các tổn khuyết vùng hàm mặt.
Đa số các tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam đều phân chia các
tổn khuyết theo các tiểu vùng và tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ của mặt.
Do yêu cầu của phẫu thuật tạo hình che phủ các tổn khuyết vùng mặt
phải đảm bảo được hai yêu cầu lớn: chức năng và tính thẩm mỹ cao, vì vậy
các kỹ thuật được áp dụng ở vùng này đều phải tính đến việc làm giảm tối
thiểu các đường sẹo, cũng như che giấu các đường sẹo. Langer(1861) đã mô
tả các đường nhăn da tương ứng vuông góc với hướng đi của cỏc bú cơ bám
da mặt, dựa vào các đường này các nhà phẫu thuật có thể hạn chế được những
đường sẹo có tính thẩm mỹ thấp. Tuy nhiên, đường Langer còn bộc lộ những
hạn chế mà sau này đã được nhiều nhà nghiên cứu khắc phục bằng cách đưa
ra khái niệm đơn vị giải phẫu thẩm mỹ (Esthetic unit).
Năm 1956, dựa vào việc nghiên cứu độ dầy của từng vùng da ở mặt,
Gonzalez-Ulloa đề xuất đơn vị giải phẫu thẩm mỹ cho vùng mặt và được
nhiều nhà phẫu thuật tạo hình áp dụng trên lâm sàng. Sau đó, Burget,
Menic(1985) và các tác giả khác tiếp tục chia các đơn vị này thành các tiểu
đơn vị nhỏ hơn dựa trên các đường gờ hoặc lõm của da cũng như những thay
đổi của thành phần nâng đỡ phía dưới da[9][38].
Để tạo được hiệu quả thẩm mỹ, đưa sẹo phẫu thuật từ chỗ dễ nhận thấy
tới chỗ khó nhận thấy hơn nhờ sự ngụy trang bởi các gờ, nếp tự nhiên ở trên
mặt, đôi khi phải hy sinh một phần tổ chức lành bên cạnh khuyết tổn, biến
một khuyết tổn không hoàn toàn thành một khuyết tổn nằm toàn bộ trong một
đơn vị hoặc tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ.
- Theo phân loại của Gonzalez-Ulloa: Mặt được chia thành 9 đơn vị giải
phẫu thẩm mỹ:

7
1 đơn vị trán, 2 đơn vị mắt, 2 đơn vị má, 2 đơn vị môi, 1 đơn vị mũi, 1
đơn vị cằm.
Hình 1.3: Sơ đồ các đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mặt [45]
• Trán
Là đơn vị rộng nhất của mặt, có giới hạn trên là hai bên đường chân
tóc, phía dưới tiếp giáp vói đơn vị ổ mắt ở phần trên cung mày.
• Ổ mắt
Bao gồm hai mí mắt và cung mày
Tạo hình các tổn khuyết vùng mí mắt luôn đòi hỏi đạt cùng một lúc hai
mục tiêu: thẩm mỹ và chức năng bảo vệ nhãn cầu của mi mắt. Zontan(1984)
chia khuyết da mi thành 6 loại: khuyết da góc mắt trong, khuyết da góc mắt
ngoài, khuyết da mi trên, khuyết da mi dưới, khuyết da cả hai mi, sẹo nếp gấp
chân vịt góc mắt trong.
8
• Mũi
Giới hạn trên ở ngang gốc mũi tiếp giáp với đơn vị trán, hai bên tiếp giáp
với đơn vị má từ góc trong mắt theo bờ dốc của tháp mũi tới rãnh mũi má,
phía dưới tiếp giáp với đơn vị môi ở nền mũi.
Mũi gồm một khung xương – sụn là giá đỡ cho tổ chức phần mềm ở trên,
trong đó da che phủ mũi được chia thành hai phần khác nhau: 2/3 trên mũi da
mỏng và di động còn 1/3 dưới da dầy nhiều tuyến bã, dính chặt vào tổ chức
phía dưới. Chớnh vỡ đặc điểm này của mũi nên có rất nhiều cách phân chia
tổn khuyết vùng mũi khác nhau:
- Dựa vào tổ chức khung nâng đỡ mũi và da mũi, Natvig và cộng sự chia
mũi thành 3 vùng:
+ Vùng I: 1/3 trên mũi, da nằm trên nền xương, không có tuyến bã, di
động dễ;
+ Vùng II: 1/3 giữa, trên nền sụn mũi dầy, da ít tuyến bã và di động ít;
+ Vùng III: 1/3 dưới, nền sụn mũi mỏng, da có nhiều tuyến bã và di

động kém.
- Tiểu đơn vị mũi theo Burget và Menick[30]
Dựa vào tính chất của da và cấu trúc của tổ chức nâng đỡ phớa dưới, mũi
có thể chia nhỏ thành 9 tiểu đơn vị:
1 TĐV sống mũi, 2 TĐV sườn mũi, 2 TĐV góc mũi( tam giác mềm), 1
TĐV vách mũi, 2 TĐV cánh mũi, 1 TĐV đầu mũi
- Gần đây, tác giả người Nhật Yotsuyanagi (2000)[46] cho rằng đặc điểm
cấu trúc giải phẫu của khung xương và sụn của nguời châu á không phù hợp
với cách phân chia này nờn đó cải tiến cách phân chia các tiểu đơn vị thẩm
9
mỹ của mũi người châu Á thành 5 tiểu đơn vị : 1 tiểu đơn vị gốc mũi, 1 tiểu
đơn vị. sống mũi, 1 tiểu đơn vị đầu mũi, 2 tiểu đơn vị cánh mũi. Như vậy
điểm khác biệt là không có 2 tam giác mềm và cú thờm tiểu 1 đơn vị gốc mũi
như một đơn vị riêng biệt.
• Môi
Giới hạn ngoài chạy theo nếp mũi má và môi cằm , ranh giới phía dưới
với đơn vị cằm bởi nếp hằn giữa môi dưới và cằm,bao gồm môi trên và môi
dưới. . Môi trên và môi dưới đều có phần da hay còn gọi là môi trắng, phần
niêm mạc hay còn gọi là môi đỏ.
-Tiểu đơn vị môi (Burget và Menick 1985)[38]: Đối với đơn vị môi, môi
trên là quan trọng nhất và được chia thành 4 tiểu đơn vị: 2 tiểu đơn vị ngoài,
hai tiểu đơn vị trong hợp thành nhân trung, ngăn cách với tiểu đơn vị ngoài
bằng gờ nhân trung. Tiểu đơn vị ngoài ngăn cách với má bằng rãnh mũi má.
Các tổn khuyết ở vựng mụi có thể phân chia như sau: khuyết da niêm
mạc vựng mụi, khuyết toàn bộ chiều dầy môi trên, khuyết toàn bộ chiều dầy
môi dưới.
• Má
Phía trên tiếp giáp với đơn vị ổ mắt và trán, phía sau chạy theo nếp trước
tai tới góc hàm, phía sau chạy ở bờ dưới xương hàm dưới, phía trước giáp với
đơn vị môi bởi rãnh mũi má và môi cằm.

Cabrera và Zide (1997) chia má thành 3 vùng đơn vị tạo hình:
- Vùng I: vùng dước ổ mắt với giới hạn trong là rãnh mũi má, giới hạn
ngoài là đường tóc mai và giới hạn dưới là nếp mũi má.
- Vùng II: vùng trước tai, giới hạn trước là đường tóc mai, giới hạn sau là
đường nối giữa gờ luân và má, giới hạn dưới là góc hàm.
10
- Vùng III: vựng mỏ - hàm dưới, giới hạn trong là vùng I, sau là vùng II,
giới hạn dưới là bờ dưới xương hàm dưới.
• Cằm
Phía trước trên giáp với đơn vị môi và má, phía trước sau nằm trên
đường giới hạn từ góc hàm tới trên xương móng.
1.3 Nguyên nhân các tổn khuyết vùng hàm mặt
1.3.1 Do chấn thương
Các tổn khuyết do chấn thương thường có bờ nham nhở, dập nát tổ chức,
ít khi được chỉ định tạo hình ngay mà cần phải cắt lọc hết các tổ chức mủn nát
hoại tử, thay băng hàng ngày, điều trị cho đến khi nền vết thương ổn định, hết
dấu hiệu nhiễm trùng mới tiến hành tạo hình che phủ tổn khuyết.
1.3.2 Do di chứng sẹo bỏng, sẹo chấn thương cũ.
Các chấn thương, bỏng, viêm nhiễm cũ có thể để lại những di chứng
sẹo lồi, phì đại hoặc sẹo co kéo gây biến dạng tại chỗ và các tổ chức lân cận
ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng. Việc đánh giá những tổn thương này
đòi hỏi phải cắt bỏ sẹo xấu và giải phóng hoàn toàn co kéo tại nền sẹo, trả các
cơ quan, tổ chức lân cận về vị trí giải phẫu vốn có của nó, xác định mức độ
tổn khuyết thực sự của tổn thương, mới có thể xác định chính xác phương
pháp tạo hình phù hợp.
1.3.3 Sau khi cắt bỏ các khối u lành tính hoặc ác tính của da vùng hàm mặt.
• Các khối u lành tính có thể gặp như: u máu phẳng, u sắc tố[4]
• Các khối u ác tính của da gồm chủ yếu hai loại[1]:
11
+ Ung thư biểu mô tế bào đáy là loại ung thư thường gặp nhất và

mang tính chất lành tính nhất. Khi cắt u cần cắt cỏch rỡa tổn thương 0.5-
1cm.
+ Ung thư biểu mô tế bào gai: Khi phẫu thuật cần cắt cỏch rỡa
tổn thương trên 2 cm.
Ngoài ra cũn cỏc loại ung thư da khỏc ớt gặp như ung thư biểu mô
tuyến mồ hôi, ung thư biểu mô ngoại tiết, ung thư biểu mô tuyến bã, ung thư
hắc tố…
Tuỳ từng loại ung thư mà có thể chỉ định các phương pháp điều trị tia
xạ hoặc hoá chất phối hợp với phẫu thuật.
1.4. Các phương pháp đang được sử dụng để điều trị các tổn khuyết phần
mềm vùng hàm mặt.
1.4.1 Khâu trực tiếp
+ Ưu điểm: đơn giản dễ thực hiện, kết quả thẩm mỹ tương đối tốt
+ Nhược điểm: chỉ áp dụng với các tổn khuyết có kích thước nhỏ
1.4.2 Ghép da rời tự thân.
Có hai phương pháp ghép đó là ghép da dầy toàn bộ và ghép da mỏng.
Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm khác nhau.
- Ghép da mỏng :
Tuỳ vào độ dầy của mảnh da ghép người ta lại phân chia thành các loại
ghép da mỏng khác nhau.
+ Ưu điểm : da ghép dễ sống, che phủ được những tổn khuyết rộng,
nơi cho da không phải chăm sóc gì đặc biệt
12
+ Nhược điểm: chất lượng sẹo sau ghộp kộm thẩm mỹ: màu sắc
không phù hợp, da ghép co rút, chịu đựng chấn thương kém .
- Ghép da dầy toàn bộ :
+ Ưu điểm: màu sắc mảnh ghép tương đối phù hợp, giữ lại kích thước
ban đầu của mảnh ghép, chịu đựng chấn thương tốt hơn da mỏng.
+ Nhược điểm: độ bỏm dớnh của mảnh ghép da dầy toàn bộ kém hơn da
mỏng, vì vậy yêu cầu nền nhận phải ở tình trạng tốt nhất, nơi cho da nếu nhỏ có

thể khâu trực tiếp, còn nếu quá rộng thì phải ghép da mỏng để che phủ.
1.4.3 Phương pháp tạo hình bằng các vạt tổ chức.
Với các tổn khuyết mà không thể khõu đúng trực tiếp và nền nhận không
thích hợp cho phương pháp ghép da thì phải sử dụng các vạt da để che phủ.
Dựa vào hình thức cấp máu cho vạt da có thể chia vạt da thành hai loại
chính:
Vạt bao gồm da và tổ chức mỡ dưới da, được nuôi dưỡng bằng các mạch
máu từ mạng mạch nằm trong lớp dưới nhú và lớp sâu của trung bì da
(subdermal plexus, subpapillary plexus ) đến từ cuống da của vạt mà không dựa
trên một cuống mạch nuôi da hằng định cụ thể nào. Vì vậy, các vạt da ngẫu
nhiên phải tuân theo nguyên tắc về tỷ lệ giữa chiều dài và chiều rộng của vạt.
Những vạt này được sử dụng để che phủ những khuyết hổng lân cận
theo bốn hình thức: Vạt trượt, vạt xoay, vạt chuyển và vạt đẩy.
+ Ưu điểm: dễ thực hiện, thời gian điều trị ngắn
+ Nhược điểm: chất liệu hạn chế
Cũng dựa trên nguyên tắc của vạt da ngẫu nhiên, người ta có thể
chuyển vạt từ xa đến tổn khuyết dưới hình thức một trụ da (Trụ Gilles –
13
Filatov), có thể lấy ở nhiều nơi trên cơ thể với khối lượng lớn và có sức sống
cao, khả năng chống nhiễm khuẩn tốt. Nhưng nhược điểm là thời gian điều trị
kéo dài, phải qua nhiều thì mổ, chất lượng da không được như mong muốn,
luôn có xu hướng sẫm màu.
• Các vạt da có cuống mạch nuôi.
Từ cuối thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX người ta đã thấy sự phát triển
song song là một mặt tìm hiểu giải phẫu về sự phân bố mạch máu của da và
mặt khác là thử nghiệm các vạt da không tuân theo nguyên tắc kinh điển.
Vạt có cuống mạch nuôi bao gồm một động mạch xuyên da trực tiếp đi
vào tổ chức duới da, nó có khả năng nuôi dưỡng cho một vùng da lớn hơn
nhiều so với vạt da ngẫu nhiên.
Có thể sử dụng các vạt có cuống mạch trong tạo hình dưới 2 hình thức:

Dạng vạt có cuống mạch liền dể điều trị các tổn khuyết tại chỗ, kế cận,
hoặc dến cỏc vựng xa hơn trong cơ thể (trong trường hợp này phải làm phẫu
thuật kỳ 2 để cắt cuống vạt).
Dạng vạt tự do: cuống mạch của vạt được cắt rời ra và chuyển đến nối
với mạch máu vùng nhận bằng kỹ thuật vi phẫu.
Dựa trên đặc điểm cấp máu cho da của động mạch, chia vạt thành hai dạng:
+ Vạt cân da:
Bao gồm cân và da phủ bên trên, được nuôi dưỡng bởi các động mạch
xuyờn cõn da. Dưạ trên đặc điểm của cuống mạch nuôi, Cormack và
Lamberty đã chia vạt cân da thành bốn type [30]:
14
Lo¹i I Lo¹i II
Lo¹i III
Lo¹i IV Lo¹i V
. Type A: Vạt được nuôi dưỡng bởi rất nhiều mạch cân da đi vào nền
vạt. Trục dài của vạt nằm song song với mạng mạch ngang mức cõn sõu. Loại
này thường gặp ở vùng chi dưới.
. Type B: Vạt được nuôi dưỡng dựa trên một cuống mạch xuyờn cõn
da với kích thước trung bình.
. Type C : Vạt được nuôi dưỡng bởi rất nhiều những nhỏnh xiờn dọc
theo chiều dài của vạt. Những nhỏnh xiờn này chạy từ động mạch khu vực
xiên qua vách gian cơ đi vào vạt.
.Type D : Là một dạng đặc biệt của type C, bao gồm cả cơ và xương,
được cấp máu từ cùng một động mạch.
+ Vạt cơ da.
Là vạt bao gồm cơ và da phủ bên trên nó, được nuôi dưỡng bởi các động
mạch xuyên cơ da. Đó là cỏc nhỏnh mạch được tách ra từ các mạch ở trong
cơ, các động mạch trong cơ này lại được tách ra từ các mạch ở ngoài cơ. Tuỳ
từng cơ mà các động mạch đi vào trong cơ theo một trong năm kiểu theo phân
loại của Mathes và Nahai[34].

Hỡnh1.4: Các loại giải phẫu mạch máu của cơ[34]
15
1.4.4 Phương pháp giãn da
Ưu điểm : Kết quả thẩm mỹ cao do cung cấp được lượng da có tính
tương đồng với nơi tổn khuyết, phương pháp tương đối an toàn.
Nhược điểm : Kinh phí cao, thời gian điều trị kéo dài, vùng đặt túi phải
đòi hỏi những tiêu chuẩn nhất định mới đạt hiệu quả như: túi đặt trên nền
cứng, vùng đặt túi không có sẹo do di chứng bỏng. Ngoài ra có thể xảy ra các
biến chứng khi đặt túi như :
+ Trong thì đặt tỳi gión da: có thể tổn thương da ở vùng đặt tỳi gión,
nhiễm trùng, xuất huyết, đau do sự căng quá mức da trờn vựng đặt tỳi gión.
+ Trong thì bơm giãn: ngoài những tổn thương có thể gặp như trên
cũn cú những biến chứng khác như tổn thương da giãn, lộ tỳi gión hay túi
trống, thủng túi.
+ Trong thì tạo vạt: vạt da giãn không đủ, thiểu dưỡng vạt hay một
số biến chứng xa như rối loạn cảm giác và phù nề dai dẳng tại vạt giãn.
1.5 Vạt hình thoi, tình hình nghiên cứu và việc sử dụng vạt hình thoi
trong phẫu thuật tạo hình hàm mặt:
1.5.1 Đụi nột về vạt hình thoi và tình hình nghiên cứu vạt hình thoi :
Vạt hình thoi là 1 vạt chuyển vị tại chỗ với nhiều ưu điểm để phục hồi
những khuyết hổng tổ chức. Vạt hình thoi có thể được sử dụng để đóng các
khuyết hổng ở hầu hết các vị trớ trờn cơ thể. ở vùng mặt, vạt hình thoi là một
sự lựa chọn khá lý tưởng để phục hồi các khuyết hổng, các khuyết hổng sẽ
được phủ bởi những mụ cú độ dày và màu sắc tương đồng với sự cấp máu tốt.
16
Giáo sư Alexander Alexandrovich Limberg từ Leningrad đã dành toàn bộ
sự nghiệp của mình để nghiên cứu thiết kế vạt và ụng đó giới thiệu lần đầu
vào năm 1928 trong một cuốn sách về đề tài này.
Vạt hình thoi của Limberg về cơ bản là 1 hình thoi với các góc trong là 60
o

và 120
o
, tất cả các cạnh của hình thoi và cạnh của vạt có kích thước bằng nhau.
Hình 1.5 : Thiết kế vạt hình thoi của Limberg[18]
Vạt hình thoi với góc 60
o
và 120
o
sẽ đem lại kết quả điều trị với tai mèo ở
sẹo là nhỏ nhất. Tuy nhiên thì khuyết hổng để lại rộng hơn so với tạo vạt hình
vuông. Thêm nữa, sẽ có sự co kéo ở góc tạo vạt.
Việc sử dụng vạt có một số hạn chế vì vậy người ta bổ sung thêm 1 số
thiết kế khác như của Dufoutmental, Becker và Webster để hoàn chỉnh hơn
mô tả của Limberg.
17
Năm 1962, Dufourmental đã mở rộng mô hình vạt của Limberg để có thể
chỉ định được rộng rãi hơn trong các trường hợp và mô tả thành phương pháp
có thể đóng bất kỳ khuyết hổng nào
Năm 1977, Webster sửa đổi cải tiến vạt của Limberg bằng cách sử dụng
góc tạo vạt 30
o
trên nền vạt chữ W để tạo điều kiện đóng vết thương tốt hơn.
Thiết kế này đòi hỏi phải cắt lọc bỏ 1 ớt cỏc mụ bình thường để sửa chữa giúp
sẹo vết thương bị co kéo ít hơn và ít tạo tai mèo hơn[18].
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều đánh giá về kết quả điều trị của vạt
hình thoi, tuy nhiên việc nghiên cứu tập trung chủ yếu vào việc điều trị xoang
ổ lông (pilonidal sinus) và 1 số phần khỏc trờn cơ thể. Một số nghiên cứu về
phục hồi tổn khuyết vùng hàm mặt bằng vạt hình thoi nhưng chỉ dừng lại ở
báo cáo ca lâm sàng hay nghiên cứu trong thời gian ngắn.Ở vùng mặt có
nghiên cứu của Inkster và Leatherbarrow năm 2001 tái tạo khuyết hổng ở góc

mắt gần sử dụng vạt hình thoi[28], nghiên cứu của Wu Hui-Ling, Le Shu-Jun
và Zheng Shu-Sen năm 2008 sử dụng 2 vạt hình thoi đối xứng để đóng khuyết
hổng dạng tròn ở vị trí đặc biệt trên mặt[39]. Tại nước ta, vạt hình thoi được
các bác sĩ phẫu thuật tạo hình sử dụng nhiều không chỉ ở mặt mà còn ở khắp
cơ thể. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đi sâu đánh giá hiệu quả của nó.
Đây là 1 dạng của vạt chuyển vị, dễ thiết kế và nhiều tác giả cho rằng nên là
sự lựa chọn hàng đầu trong phục hồi tổn khuyết phần mềm.
1.5.2 Kỹ thuật sử dụng vạt hình thoi trong phục hồi tổn khuyết phần mềm
vùng mặt:
- Vạt Limberg: Vạt hình thoi của Limberg về cơ bản là 1 hình thoi với
các góc trong là 60
o
và 120
o
, tất cả các cạnh của hình thoi và cạnh của vạt có
kích thước bằng nhau.
18
Khi thiết kế vạt Limberg thỡ cỏc khuyết tổn cần được chỉnh sửa đưa về
dạng chữ Z có góc trong là 60
o
và 120
o
. Dang chữ Z này có thể coi như là
ghép của 2 hình tam giác đều, do đó các cạnh của tổn thương có độ dài bằng
nhau, tức bằng đường chéo ngắn của tổn thương. Để thiết kế vạt Limberg,
đường chéo ngắn của tổn thương cần được kéo dài, chia đôi góc 120
o
. Đường
kéo dài dài bằng chiều dài đường chéo ngắn và đường này chính là cạnh đầu
tiên của vạt. Cạnh thứ 2 của vạt được tạo bằng cách nối một đường bằng

chính cạnh đầu tiên, song song với cạnh của tổn thương và tạo một góc 60
o
tại
góc của vạt. Vì vậy, từ tổn thương Z thì có thể tạo 4 vạt. Tuy nhiên để lựa
chọn vạt cần cân nhắc tới sự co kéo của tổ chức. Vì vậy trục của đường căng
tối đa của tổn thương cần trùng với hướng của LME ( đường kéo căng tối đa
của da). Các vết tạo từ vạt Limberg có thể được tiên lượng chính xác, thường
là những đường thẳng mà không hoàn toàn song song với RSTLs (đường
căng nằm ngang khi da thư giãn). Do vậy, phẫu thuật viên có thể tiờnlượng
sẹo và hướng đường căng tối đa vết khâu bằng cách vẽ vạt và đặt ngón tay lên
2 đường song song của vạt[33].
Vạt Limberg thường dùng ở những tổn thương ở má, thái dương, mí mắt,
mũi, môi, cằm và cổ. Nhược điểm của vạt Limberg là sự méo mó của da và
đòi hỏi cắt bỏ da lành để chuyển các khuyết tổn thành hình Z cú cỏc gúc 60
và 120
o
và sẹo không nằm trên đường RSTLs[18].

19
Hình 1.6: Kỹ thuật thiết kế tạo vạt của Limbetg[44]
Hình 1.7: Kỹ thuật tạo vạt của Limberg kết hợp đường cắt loại bỏ tai
mèo ở mép gần vạt[18]
- Vạt hình thoi sửa đổi của Dufourmental: Dufourmental sửa góc tạo
vạt để giảm thiểu sự co kéo ở mép vạt, khi tạo hình người ta có thể sửa đổi ở
góc gần của vạt để loại bỏ tai mèo.
Dufourmental đã mở rộng ứng dụng của vạt chữ Z. Dufourmental cho
phép phục hội mọi khuyết hổng hình chữ Z với bất kỳ góc trong nào chứ
không giới hạn 60 và 120
o
. Hơn nữa, những khuyết hổng càng vuụng thỡ khi

thiết kế vạt, sẽ chi cắt lọc một phần nhỏ mô. Giống với vạt Limberg, vạt hình
thoi của Dufourmental chỉ ứng dụng với những khuyết hổng mà các cạnh
chiều dài bằng nhau. Tuy nhiên, chiều dài của đường chéo ngắn có thể thay
đổi tùy thuộc với độ nhọn của góc trong. Để thiết kế vạt, có 2 đường được
thiết kế. Đường thứ nhất được tạo từ sự kéo dài đường chéo ngắn của tổn
thương và đường thứ 2 tạo từ sự kéo dài của một cạnh tổn thương. Góc tạo
20
bởi 2 đường trên được chia đôi bởi đường thứ 3 để tạo thành cạnh đầu tiên
của vạt, cạnh này có chiều dài bằng với chiều dài của một cạnh của tổn
thương. Cạnh thứ 2 của vạt là đường song song với đường chéo dài của tổn
thương và cũng dài bằng một cạnh của tổn thương. Vạt Dufourmental có ưu
điểm là lớp da sẽ ít bị nhăn hơn. Cũng giống như vạt Limberg, Dufourmental
cần được định hướng dựa trên đường kéo căng tối đa của da. Vạt che phủ
hoàn toàn tổn thương, nhờ đó sẽ giảm đươc sức căng, và sự co kéo của cỏc
mụ xung quanh. Tổ chức da biến dạng cần phải được cắt bỏ hạn chế nên tổ
chức da lành sẽ bị lấy đi một ít trong quỏ trình phục hồi lại tổn thương[33].
Hình 1.8: Thiết kế sửa đổi của Dufourmental[18]
- Vạt hình thoi sửa đổi của Webster: sử dụng góc tạo vạt 30
o
trên nền vạt
chữ W để tạo điều kiện đóng vết thương tốt hơn, giảm thiểu co kéo và tai
mèo. Tuy vậy thì thiết kế này phức tạp hơn cả và không đơn giản để thực hiện
lẫn thiết kế, ngoài ra thì sẹo sau phẫu thuật cũng ít thẩm mỹ hơn[18].
21
Hình 1.9: Thiết kế của Webster[18]
Ngoài cỏc cỏch thiết kế trên, để phục hồi những khuyết hổng da đặc
biệt, các tác giả sau này sử dụng 2 vạt hình thoi (vạt hình thoi kép) hoặc 3 vạt
hình thoi (vạt hình thoi 360
0
) để đóng khuyết hổng ở vị trí khó tạo vạt hoặc

khuyết hổng lớn.
Hình 1.10: Vạt hình thoi kép[18]
22
Hình 1.11: Vạt hình thoi 360
0
[18]
23
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm nghiên cứu
 Khoa Phẫu thuật Laser- Viện Da liễu Quốc gia
 Khoa Bệnh lý và phẫu thuật tạo hình hàm mặt - Bệnh
viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân có thiếu hổng tổ chức phần mềm vùng mặt có thể tạo
hình bằng vạt hình thoi.
2.2.1 Cỡ mẫu:
Mẫu nghiờn cứu của chúng tôi bao gồm 28 bệnh nhân được điều trị tạo
hình bằng vạt hình thoi trong thời gian từ tháng 9/2010 đến tháng 1/2011, tuy
nhiên chúng tôi chỉ theo dõi và khám lại được cho 26 bệnh nhân do có 2 bệnh
nhân không quay lại khám sau phẫu thuật.
2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Tất cả các bệnh nhân có tổn khuyết phần mềm vùng mặt có thể
tạo hình che phủ bằng vạt hình thoi.
- Các bệnh nhân có thiếu hổng tổ chức phần mềm vùng mặt có kích
thước chiều dài tối đa là 4cm và rộng tối đa là 2cm.
- Không phân biệt tuổi và giới tính
- Có đủ điều kiện gây mê hoặc gây tê
24
- Không có viêm nhiễm tiến triển tại vùng tổn thương, tổ chức lân

cận.
2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân không có đầy đủ các tiêu chuẩn trên không thuộc vào
nhóm nghiên cứu.
2.3 Phương pháp nghiên cứu.
2.3.1 Phương pháp nghiên cứu:
Mô tả tiến cứu: 26 bệnh nhân được tiến hành từ tháng 9/2010 đến tháng
1/2011
Chỳng tôi thu thập số liệu bằng cách khám, theo dõi bệnh nhân trực
tiếp trước mổ, trong mổ, và sau mổ. Khám lại bệnh nhân sau 1 tuần để đánh
giá kết quả gần, sau 3 đến 6 tháng để đánh giá kết quả xa.
2.3.2 Các bước tiến hành phẫu thuật
 Trước phẫu thuật:
Tiến hành các bước:
• Lựa chọn bờnh nhõn: như đã trình bày ở trên
• Lập kế hoạch
- Khám xét lâm sàng, cận lâm sàng: đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ
- Phân tích thương tổn: Phân tích các đặc điểm của tổn thương và vùng tổ
chức lành xung quanh, qua đó có thể sơ bộ đánh giá mức độ thực sự của tổn
khuyết tổ chức cũng như lựa chọn một phương pháp tạo hình phù hợp.
Đánh giá đặc điểm của thương tổn dựa theo các tiêu chí sau:
25