phân tích tỷ lệ uống rượu và nhiễm viêm gan b, c ở bệnh nhân viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan là những bệnh thường gặp,
chỳng cú mối liên quan chặt chẽ với nhau. Có tác giả còn cho rằng viêm gan
mạn tính, xơ gan và ung thư gan là các giai đoạn khác nhau của một qỳa trỡnh
bệnh lý, gây nên bởi nhiều nguyên nhân khác nhau như: nhiễm virus viêm
gan, rượu, thuốc, ứ mật kéo dài, Trong các nguyên nhân đó nổi bật là:
nhiễm virus viêm gan B, C và thói quen dùng rượu từ thời cổ đến nay vẫn tồn
tại và ngày càng gia tăng.
Tuỳ theo vị trí địa lý mà tỷ lệ mắc các bệnh này ít nhiều có khác nhau
và người ta cho rằng điều này là do nguyên nhân khác nhau.
Việt Nam là một nước có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B, C rất cao vì thế
các bệnh viêm gan mạn tính , xơ gan và ung thư gan do nhiễm các virus này
chiếm tỷ lệ cao tới 40-50% trong các nguyên nhân
Ngoài ra vấn đề tiêu thụ rượu ngày càng phổ biến và gia tăng nhất là ở
giới trẻ, làm cho tỷ lệ các bệnh gan mạn tính nguyên nhân do rượu cũng ngày
một gia tăng. Ở châu Âu, Mỹ, Canada , Nhật Bản, tỷ lệ người nghiện rượu
từ 5-10% dân số, trong đó 10-35% sẽ phát triển thành viêm gan mạn tính, 8-
10% sẽ phát triển thành xơ gan và ung thư gan [21]
Thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu để làm sáng tỏ về tỷ lệ các
nguyên nhân này. Điều đó có ý nghĩa trong công tác dự phòng cho các quốc
gia trên thế giới, như người ta đã sản xuất ra được vacxin phòng chống nhiễm
virus viêm gan B, tuyên truyền về sự độc hại của rượu Ở Việt Nam cũng có
nhiều công trình nghiên cứu nhưng ở Bệnh viên đa khoa trung ương Thái
1
Nguyờn thì chưa có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này và việc khảo
sát từng nguyên nhân thì chưa nghiên cứu nhiều.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: " Phân tích tỷ lệ uống rượu và nhiễm
viêm gan B, C ở bệnh nhân viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan tại
Bệnh viện đa khoa trung ương Thỏi Nguyờn" nhằm mục tiêu:
Phân tích tỷ lệ nghiện rượu, nhiễm virus viên gan B, C trong các
bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan.

2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ VIÊM GAN MẠN TÍNH, XƠ GAN VÀ UNG
THƯ GAN [7],[8],[9]
1.1.1 Viêm gan mạn tính
1.1.1.1 Định nghĩa: viêm gan mạn tính là bệnh gan có tổn thương hoại tử và
viờm, cú hoặc không có kèm theo xơ hoá, diễn ra trong thời gian 6 tháng.
1.1.1.2 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán
+ Mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiờu hoỏ
+ Sốt ( nhẹ hoặc cao)
+ Đau tức vùng gan
+ Vàng da
+ Gan to: ít hoặc vừa, mật độ chắc
+ Lỏch không to
1.1.1.3 Tiến triển và biến chứng
- Bệnh diễn biến kéo dài và cuối cùng đi đến xơ gan và ung thư gan
- Biến chứng hay gặp nhất: Xơ gan, bệnh não do gan, cổ trướng, chảy
máu tiờu hoỏ
1.1.2 Xơ gan
1.1.2.1 Đại cương :
Bệnh xơ gan được công bố lần đầu tiên vào năm 1819 do nhà lâm sàng
học người Pháp R.T. Laennec mô tả khi mổ tử thi ở người lính nghiện rượu.
Năm 1891 Banti đã mô tả xơ gan bắt đầu từ lách to có trước.
Người ta cho rằng cơ chế tao nờn cỏc nhõn là do:
- Xơ hoá tổ chức liên kết
3
- Tái tạo và tăng sinh tế bào gan sau hoại tử tạo thành nhân
- Viêm và thoỏi hoỏ hoại tử tế bào gan.
1.1.2.2 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán:

Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào bệnh căn
gây xơ gan, các giai đoạn của xơ gan.
● Xơ gan tiềm tàng: Giai đoạn cũn bự
Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn , người bệnh vẫn làm việc bình thường,
chỉ có một số triệu chứng gợi ý:
- Mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu.
- Rối loạn tiờu hoỏ
- Đau nhẹ vùng hạ sườn phải
- Cú các sao mạch ở da cổ , ngực, bụng, bàn tay son
- Có thể có gan to, mật độ chắc, mặt nhẵn.
- Cú thể cú lách to.
- Chảy máu cam, chảy máu chân răng.
Ở giai đoạn này chẩn đoỏn xác định phải dựa vào các xét nghiệm cận
lâm sàng: xét nghiệm chức năng gan bị rối loạn, soi ổ bụng , sinh thiết gan để
xét nghiệm mô bệnh học.
● Xơ gan giai đoạn mất bù.
Biểu hiện bằng hai hội chứng chính:
* Suy chức năng gan:
- Rối loạn tiờu hoỏ: Chỏn ăn, sợ mỡ, đầy bụng, chướng hơi.
- Xuất huyết dưới da niêm mạc như chảy máu cam, chảy máu chân răng ,
xuất huyết dưới da thành từng đốm.
- Phù chi
- Vàng da: triệu chứng này tăng lên vào các đợt tiến triển của bệnh.
- Có thể có sốt nhẹ do hoại tử tế bào gan, xơ gan ung thư hoá.
4
* Tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
- Cổ chướng từ ít đến nhiều, làm căng bụng, cổ chướng tái phát nhanh là
biểu hiện của chức năng tế bào gan suy giảm.
- Gan thường teo nhỏ, có thể có gan to, mật độ chắc bờ sắc.
- Lách to từ mấp mé bờ sườn đến vài cm dưới bờ sườn.

- Tuần hoàn bàng hệ vựng trờn rốn và hai bên mạng sườn, đõy là tuần
hoàn bàng hệ cửa chủ do sự cản trở sự trở về của máu, khi nằm tuần hoàn
bàng hệ không rõ, khi ngồi dậy các mạch máu nổi rõ hơn.
- Xuất huyết tiờu hoỏ do vỡ bỳi gión tĩnh mạch thực quản
1.1.2.3 Tiến triển và biến chứng: Hay gặp một số biến chứng
- Xuất huyết tiờu hoỏ: là biến chứng hay gặp nhất trong xơ gan. nguyên nhân
là do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản hay tĩnh mạch phình vị của dạ dày.
- Dễ bị nhiễm khuẩn
- Xơ gan ung thư hoá
- Hội chứng gan thận
- Hôn mê gan
1.1.3 Ung thư gan
1.1.3.1 Đại cương
Ung thư gan là một bệnh ác tính của gan do sự tăng sinh ồ ạt tế bào gan
hoặc tế bào đường mật gây hoại tử và chèn ép trong gan. Nguyên nhân ung
thư gan chưa rõ.
1.1.3.2 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán
+ Triệu chứng cơ năng.
- Rối loạn tiêu hóa: bụng bắt đầu chướng to lên, sau ăn thấy tức bụng,
đầy hơi, đôi khi buồn nôn và nôn.
- Mệt mỏi tăng nhiều, không lao động được, gầy sút cân nhanh (5 -
6kg/1 tháng).
5
- Đau tức vùng HSP, có khi đau dữ dội như cơn đau quặn gan nhưng
thường xuyên liên tục hơn.
+Triệu chứng thực thể.
- Gan to (toàn bộ hoặc một phần) sờ thấy dưới HSP 2 - 3 cm hoặc 7 - 9
cm, thậm chí to choán gần hết ổ bụng. Trên mặt gan có những u cục cứng một
hoặc nhiều cục to nhỏ không đều. Nếu u to >3 cm thì khi nghe có thể thấy T4
(ít gặp), nhưng nếu có T4 thì có ý nghĩa chẩn đoán là ổ UTG. Gan to, cứng

như đá. Bờ tù hoặc ghồ ghề ấn vào đau tức nhẹ hoặc không đau còn di động
theo cơ hoành, nhưng hạn chế.
- Lỏch: không sờ thấy hoặc đôi khi sờ thấy dưới bờ sườn trái 2 - 3 cm
hơi chắc (gặp ở UTG trên nền xơ).
- Có thể có tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng giai đoạn cuối.
- Toàn thân gày, cơ bắp teo nhỏ, suy kiệt.
- Da vàng rơm, xanh bủng, màu “vàng bẩn” của ung thư.
- Có thể sốt cao, sốt dao động, sốt kéo dài (nhầm với apxe gan).
- Cú thể phù, xuất huyết, sao mạch, bàn tay son, da khô, lông tóc rụng
(biểu hiện suy gan).
- Có khi đau bụng như viờm phỳc mạc cấp
1.1.3.3 Tiến triển và biến chứng
+ Biến chứng:
- Di căn vùng lân cận hoặc đi xa.
- Chảy máu do vỡ ổ ung thư gây chết đột ngột.
- Hôn mê gan (do hạ gluco máu giai đoạn cuối).
- Suy kiệt.
+ Tiên lượng:
UTG là bệnh chưa chữa khỏi được, tỷ lệ tử vong cao. Điều trị sớm kéo
dài 3-6 thỏng, cú trường hợp 3 - 5 năm.
6
1.2 TÌNH HÌNH VIÊM GAN MẠN TÍNH, XƠ GAN VÀ UNG THƯ GAN
TRấN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.2.1. Tình hình mắc viêm gan mạn tính trên thế giới và ở Việt Nam
Viêm gan mạn tính từ lâu đã là một bệnh phổ biến, tỷ lệ các nguyên
nhân khác nhau ở các quốc gia.
Điều đáng quan tâm nhất hiên nay là bên cạnh viêm gan mạn tính do
virus thì viêm gan mạn tính do rượu cũng ngày càng gia tăng.
- Theo thống kê của Tổ chức Y Tế Thế giới, hiện nay có khoảng 2 tỷ
người trên toang cầu nhiễm virus viêm gan B , trong đú có khoảng 200 triệu

người trở thành viêm gan mạn tính, và 75% số đó là người gốc Châu Á [18 ]
Cũng theo thống của Tổ chức Y tế thế giới có 4 triệu người Mỹ, 5 triệu
người Chõu õu, 170 triệu người trên Thế giới nhiễm HCV, trong số đó 70%
sẽ phát triển thành viêm gan mạn tính [19 ]
- Ở Việt Nam theo Lã Thị Nhẫn và cộng sự thì trong các trường hợp
viêm gan mạn tính có 40,63% có HBsAg (+) và17,91% có Anti- HCV (+)
Theo Vũ Triệu An, Vũ Đình Bảng tỷ lệ do virus viêm gan B và c trong
viêm gan mạn tính là 43- 54%
Mặc dù chưa có thống kê đầy đủ , nhưng một số tác giả đã cho thấy
rằng: Những năm gần đõydo đời sống kinh tế ngày càng phát triển ở nước ta,
thói quen dùng bia, rượu cũng tăng, đi đôi với nú thỡ tỷ lệ viêm gan mạn tính
do rượu cũng tăng cao
1.2.2. Tình hình xơ gan trên thế giới và Việt Nam:
- Xơ gan là bệnh phổ biến trên toàn thế giới. Nó là một trong mười
nguyên nhân tử vong hàng đầu, là kết quả từ nghiện rượu, bệnh mạn tính,
bệnh đường mật [22]. Có 8- 20 % tổng số những người uống rượu thường
xuyên trở thành xơ gan - ở Việt Nam : xơ gan nguyên nhân chủ yếu là do
virus, ngoài ra rượu cũng là nguyên nhân phải kể đến mặc dù tỷ lệ không cao
7
như các nước châu Âu , Mỹ, nhưng tỷ lệ tăng trong những năm gần đõy. Theo
Nguyễn Xuân Huyên xơ gan do rượu ở Trung Quốc là 11,6%, ở Việt Nam
vào khoảng 6% .
Theo một nghiên cứu của Vũ Văn Khiờm , Bựi Văn Lạc, Mai Hồng
Bàng cho thấy tỷ lệ các nguyên nhân gây xơ gan như sau [2], [11]. :
Do rượu là 20%
Do virus viêm gan B là 55%
Do virus viêm gan C là 5%
Do rượu + virus viêm gan B là 5%
Do nguyên nhân khác là 15%
1.2.3. Tình hình ung thư gan trên thế giới và Việt Nam

- Ung thư gan là một trong số các bệnh ung thư hay gặp trên thế giới
cũng như ở Việt Nam, chiếm vị trí thứ 3 trong tổng số ung thư gặp ở nam giới
và thứ 5 ở nữ giới. Nó chiếm 20- 30% tổng số các loại ung thư vùng Đông
Nam Á, Châu Phi và Tây Thái Bình Dương [25].
- Còn ở Việt Nam tỷ lệ ung thư gan trong tổng số các bệnh ung thu
chiếm 3,6%. Theo Phạm Hoàng Anh (1992) ung thư gan ở Việt Nam đứng
hàng thư 3 trong số các ung thư thường gặp [2].
Tại hai thành phố lớn Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh theo thống kê
gần đõy cho thấy ung thư gan là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3
trong các bệnh ung thư cho nam giới và đứng hàng thứ 5 cho nữ giới . Và
cũng tại viện K Hà Nội, ung thư gan chiếm 11%. Tại thành phố Hồ Chí Minh
ung thư gan chiếm 17% trong tổng số ung thư . Và tỷ lệ giữa các nguyên nhân
do virus viêm gan b, virus viêm gan C và do rượu cũng khác nhau ở từng
vùng, từng tác giả. theo Lã Thị Nhẫn và cộng sự: ung thư gan có hBsAg (+) là
63,82%, Anti- HCV (+) là 31,98% [].
8
- Ở Huế theo Trần Văn Huy và cộng sự tỷ lệ HBsAg (+) ở bệnh nhân
ung thư gan là 85%. Theo Phạm Thị Phi Phi tỷ lệ này là 82%, Nguyễn Thị
Nga là 77%. Ở một nghiên cứu khác của Trần Văn Huy và cộng sự cho thấy
tỷ lệ HCV (+) ở ung thư gan là 15% và tỷ lệ phối hợp giữa virus viêm gan B
và rượu là 27,3% [].
1.2.4. Hậu quả của viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan đối với người
bệnh và với xã hội
- Đối với người bệnh : Viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan là
những bệnh gan mạn tính thường gặp, đòi hỏi thời gian điều trị lâu dài , làm
cho người bệnh phải chịu nhiều tốn kém về kinh tế.
Ảnh hưởng đến sức khoẻ , làm giảm hoặc mất khả năng lao động, giảm
chất lượng sống.
Có nhiều biến chứng có thể gây tử vong.
- đối với xã hội: Số bệnh nhân viêm gan, xơ gan, ung thư gan chiếm

một tỷ lệ lớn trong các bệnh đường tiờu hoỏ. Cỏc bệnh này làm giảm hoặc
mất khả năng lao động của người bệnh là lực lượng sản xuất của xã hội. Cùng
với việc điều trị lâu dài, tốn kém, khó khăn dẫn đến tổn hại tới nền kinh tế của
đất nước. Như ở Mỹ, tiêu tốn khoảng 1,6 tỷ đô la/ năm cho bệnh xơ gan
rượu .Sau cựnh cỏc bệnh này được xếp vào các nguyên nhân tử vong cao. Ở
Mỹ có khoảng 7000 người chết/ năm từ viêm gan virus b mạn tính . Cũng ở
Mỹ có khoảng 27.000 người chết từ xơ gan [22]. .Ở Trung Quốc ung thư gan
là nguyên nhân của 100.000 người chết / năm . Ở Việt Nam theo ước tớnh
tớnh chỉ riêng tử vong do các bệnh có liên quan đến virus viêm gan B ngiều
gấp 10 lần số bệnh nhân tử vong do sốt rét hàng năm.
9
1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM GAN MẠN TÍNH, XƠ GAN VÀ UNG
THƯ GAN
1.3.1 Nguyên nhân gây viêm gan mạn tính [6], [8].
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến viêm gan mạn tính, tuỳ theo từng vùng
địa lý, cách sống, sinh hoạt mà tỷ lệ các nguyên nhân khác nhau nhưng hay
gặp là do virus và do rượu:
- Do virus: trong 6 loại viêm gan do virus đã biết hiện nay thì chỉ hai
loại virus viêm gan có tên B và C gây viêm gan mạn tính
Tỷ lệ cao ở Châu Á, Tây Thái Bình Dương chiếm 75% tổng số viêm
gan mạn tính do virus trên toàn thế giới.
- Do rượu: Tỷ lệ cao ở Châu Âu, Mỹ chiếm 70- 80% viêm gan mạn tính
nguyên nhân do rượu. Tỷ lệ này ngày càng tăng cao ở Việt Nam.
- Do ứ mật kéo dài ( sỏi mật, giun chui ống mật, )
- Do thuốc: Rifamycin, Isoniazid
- Do sán lá gan
- Rối loạn chuyển hoá: Bệnh Wilson, thiếu hụt men Alpha- antitripsin
- Viêm gan tự miễn: liên quan đến HLA
Ngoài nguyên nhân hay gặp là do virus và do rượu còn gặp những
nguyên nhân phối hợp như : virus viêm gan B + virus viêm gan C, virus viêm

gan B + rượu, virus viêm gan C + rượu, virus viêm gan B + virus viêm gan C
+ rượu.
1.3.2. Nguyên nhân gây xơ gan [33], [8].
Hiện nay người ta đó xác định được khá nhiều các nguyên nhân dẫn tới
bệnh xơ gan có nhiều và đa dạng. tuỳ theo từng vùng địa lý, khả năng nền
kinh tế và trình độ hiểu biết về y học mà có sự khác nhau về nguyên nhân hay
gặp, chính là các nguyên nhân sau:
10
- Xơ gan do viêm gan virus: trong 6 loại viêm gan do virus A, B, C, D, E,
G đã biết hiện nay thì viêm gan virus B, C gây viêm gan mạn tính và xơ gan.
- Xơ gan rượu: Hay gặp ở Châu Âu, ở Việt Nam tuỷ lệ này ngày càng tăng.
- Xơ gan do ứ mật kéo dài, nguyên nhân gây ứ mật thường là sỏi: sỏi mật,
sỏi ống mật chủ, giun chui ống mật, viờm chớt đường mật, hội chứng Hanot.
- Xơ gan do ứ đọng máu kéo dài như trong các bệnh: Suy tim, viêm tắc
tĩnh mạch trên gan, bệnh hồng cầu hình liềm.
- Xơ gan do kí sinh trựng: Sỏn mỏng, sán lá gan.
- Xơ gan do nhiễm độc hoá chất và thuốc: DDT, INH,
- Xơ gan do rối loạn chuyển hoá: Nhiễm sắc tố sắt, rối loạn chuyển hoá đồng
- Xơ gan di truyền:
+ Thiếu hụt Anpha - 1- antitrysin.
+ Thiếu hụt bẩm sinh enzym: 1- phosphat- aldolase
+ Bệnh tích glycogen trong các tổ chức do thiếu máu.
Ở Việt Nam nguyên nhân chủ yếu hay gặp là do virus, ngoài ra hiện
nay nguyên nhân do rượu cũng ngày càng gia tăng. Các nguyên nhân đó có
thể đơn độc hay phối hợp như: Virus viêm gan B + rượu, virus viêm gan C +
rượu, virus viêm gan B + virus viêm gan C, virus viêm gan B + virus viêm
gan C + rượu.
1.3.3. Nguyên nhân gây ung thư gan [15]. [7].
Nguyên nhân đích thực của ung thư gan chưa được xác định rõ, người
ta chỉ nói tới các yếu tố nguy cơ gây bệnh. Đó là các yếu tố sau:

- Xơ gan: Người ta đã biết từ lâu , tuỳ nguyên nhân gây xơ gan mà K
hoá nhiều hay ít
Ở Pháp 80% xơ gan là do rượu, vì thế ung thư gan chủ yếu xảy ra ở xơ
gan do rượu.
11
Ở Việt Nam xơ gan do viêm gan virus chiếm tỷ lệ cao do vậy K hoá
chủ yếu xảy ra ở loại xơ gan này. Nhưng hiện nay sự gia tăng của việc uống
rượu bia làm cho K hoá xảy ra ở người xơ gan do rượu cũng tăng lên.
- Viêm gan virus: Người ta tìm thấy trong tế bào ung thư có hạt nhỏ
giống virus viêm gan, và còn thấy 40- 80% ung thư gan có kháng nguyên Au
dương tính. Nguy cơ măc ung thư gan ở người mang HBV mạn tính cao gấp
100 lần so với người không nhiễm HBV. Các nhà khoa học trên thế giới đều
nhất trí virus viêm gan B và C là các tác nhân gây ung thư gan.
- Một số chất trong thức ăn : Aflatoxin có ở một số loại ngũ cốc bảo
quản không tốt như ở lạc, ở xì dầu ở những vùng có tỷ lệ mắc ung thư gan
cao trên thế giới người ta tìm thấy sự liên quan giữa lượng Aflatoxin ăn hàng
ngày với tỷ lệ mắc ung thư gan.
- Chất phóng xạ: Dioxyde de thorium
Nhưng nguyên nhân hay gặp nhất vẫn là do rượu và virus viêm gan B
và C.
Hiện nay còn gặp các nguyên nhân phối hợp như : Virus viêm gan B +
rượu, virus viêm gan C + rượu, virus viêm gan B + virus viêm gan C, virus
viêm gan B + virus viêm gan C + rượu.
1.4. VAI TRÒ CỦA RƯỢU, VIRUS VIÊM GAN B, VIRUS VIÊM GAN C
TRONG VIÊM GAN MẠN TÍNH, XƠ GAN, UNG THƯ GAN
1.4.1. Vai trò của rượu trong viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan
1.4.1.1. Định nghĩa nghiện rượu
Nghiện rượu là một nguyên nhân thường gặp của các bệnh gan mạn tính
Nhưng thế nào là nghiện rượu?
- Theo Viện Hàn lâm y học Pháp năm 1945 xác định nghiện rượu là

những người sử dụng thường xuyên , hàng ngày vượt quá 1ml Anchol cho 1 kg
cân nặng tương đương 3/4 lít vang cho một ngươig đàn ông nặng 70kg [23]. .
12
- Về mặt xã hội : Người ta xác định nghiện rượu là những trường hợp
uống tượu vượt quá mức sử dụng thông thường và truyền thống [23]. .
- Còn Davis cho rằng : Người nghiện rượu là người uống liên tục hoặc
từng lúc, dẫn tới phụ thuộc rượu và kéo theo những hậu quả xấu [23].
- Tổ chức y tế thế giới , trong sách phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10
năm 1992, định nghĩa: Người nghiện rượu là người luụn cú sự thèm muốn
nên đòi hỏi thường xuyên uống rượu dẫn đến rối loạn nhân cách , thói quen,
giảm khả năng hoạt động lao động nghề nghiệp, ảnh hưởng đến sức khoẻ.
- Tổn thương của gan do rượu gây ra là gan nhiễm mỡ, viêm gan mạn
tính, xơ gan, ung thư gan [21]. .
1.4.1.2. Sinh bệnh học của viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan do rượu
Gan nhiễm mỡ do rượu xảy ra ở đa số người uống rượu nhiều, nhưng
có thể hồi phục khi thôi tiêu thụ rượu. Khi bị gan nhiễm mỡ: gan to, vàng có
mỡ và rắn chắc. tế bào gan bị phồng do các hốc đáy mỡ giống cỏc tỳi lớn
trong bào tương đẩy nhân tế bào gan về phía màng tế bào . Mỡ tích luỹ trong
gan do người nghiện rượu là do sự phối hợp của oxy hoá acid béo bị tổn hại,
tăng vận chuyển và este hoá và acid béo để tạo thành triglycerid, giảm sinh
tổng hợp lipoprotein và bài tiết.
- Viêm gan do rượu khi gan bị nhiễm mỡ nếu tiếp tục đưa rượu vào cơ
thể các tế bào gan sẽ bị tổn thương. Hũnh thỏi học gồm có thoỏi hoỏ và hoại
tử tế bào gan. Thường cú cỏc tế bào căng phồng, thâm nhiễm bạch cầu đa
nhân và tế bào lympho. Bạch cầu đa nhân bao quanh các tế bào gan bị tổn
thương chứa những thể Mallory hoặc thể trong do rượu. Đó là những đám
chất bắt màu eosin sẫm, ở xung quanh nhân tương ứng với các sợi trung gian
đã tập kết lại.
Chính chất Acetal dehyde có thể làm tổn thương hoặc làm chết tế bào
gan dẫn đến viêm gan do rượu.

13
- Xơ gan do rượu: Nếu vẫn tiếp tục đưa rươu vào cơ thể và phá huỷ các
tế bàp gan, các nguyên bào sợi xuất hiện ở vùng tổ thương và kích thích tạo
thành chất tạo keo. Cỏc vỏch ngăn giống màng da của tổ chức liên kết xuất
hiện ở vùng xung quanh .
- Ung thư gan do rượu: Khi sử dụng rượu nhiều và liên tục, lúc đó rượu sẽ
gây tổn thương tế bào gan từ từ, gây ức chế gen bằng cách gây đột biến , biến
đổi nhiễm sắc thể gây rối loạn phân chia sợi nhiễm sắc sẽ gây ung thư gan
1.4.2. Vai trò của virus viêm gan B và C [17].[4].
1.4.2.1. Những hiểu biết về viêm gan virus B ( HBV) .
• Lịch sử nghiên cứu tìm ra virus viêm gan B
Bệnh viêm gan được mô tả từ thời Hypocrat. Tuy nhiên mãi tới đầu thế
kỷ XIX người ta mới thấy các dịch viêm gan lớn có liên quan đến ăn uống/
- Tới những năm 40 của thế kỷ XX , người ta mới chính thức tìm ra
được hai loại viêm gan: viêm gan nhiễm trùng lây qua đường tiờu hoỏ
( HAV) và viêm gan huyết thanh ( HBV) truyền qua đường máu.
- Năm 1965 Blumberg sử dụng kỹ thuật miễn dịch khuyếch tỏn trờn gel
thạch đã phát hiện được một kháng nguyên có liên quan đến viêm gan B ở
những người dân Australia ký hiệu là kháng nguyên Au. Tới những năm 1968
người ta đã chứng minh rằng kháng nguyên Au là kháng nguyên bề mặt của
virus viêm gan B ( ký hiệu là HBsAg: Hepatitis B Surface Antigen).
- Năm 1970, Dane và cộng sự đã phân lập được virus viêm gan B hoàn
chỉnh gọi là thể Dane. Từ đó người ta phát hiện được nhiều dấu ấn khác của
HBV như HBeAg, HBcAg, Anti- HBC, Anti- HBe.
- Năm 1977, phát hiện được kháng nguyên delta ở bệnh nhân viêm gan
B mạn tính, kháng nguyên này được xác nhận là khác với kháng nguyên
HBV, đó là kháng nguyên virus viêm gan D( HDV).
14
- Tới năm 1980, nhờ thực nghiệm trên khỉ người ta đã chứng minh sự
truyền nhiễm của HDV phụ thuộc HBV, sau này xác định được HDV có

genome là RNA và vỏ HBsAg.
• Cấu trúc HBV .
HBV thuộc họ Hepadnaviridae , là một loại virus hướng gan
( Hepatotropic) có cấu trúc DNA. Nó gây bệnh cho người và cũng có thể gây
bệnh cho một số loài linh trưởng khác. Năm 1970 tìm thấy tiểu thể Dane ( hay
Virion) hoàn chỉnh. Tiểu thể Dane được xem như là một virus hoàn chỉnh, có
đường kính khoảng 42nm và hình dạng ổn định. Tiểu thể Dane có một nhân
và một màng bọc. Nhân chứa một vòng xoắn đơn DNA, có men DNA
polymerase. Phần nhân và kháng nguyên của nó được ký hiệu là HBcAg
( Hepatitis B Core Antigen). Lớp vỏ bọc bên ngoài có cấu tạo bởi Lipoprotein
có tính kháng nguyên đặc hiệu là HBsAg. Virus này gây nhiễm một cách lặng
lẽ mạn tính, dần dần dẫn đến xơ gan và ung thư gan.
• Hệ thống kháng nguyên - kháng thể của HBV []. :
+ Hệ thống kháng nguyên – kháng thể bề mặt viêm gan B (HBsAg –
AntiHBs)
- HBsAg (Hepatitis B surface Antigen)
Có một thành phần quyết định kháng nguyên chung mang ký hiệu là a
(kháng nguyên quyết định: determinant antigen) ngoài ra còn có d, y, w, r, g.
Nhưng không bao giờ có w, r đi với nhau mà ta có các type phô sau: adw, adr,
ayw, ayr.
HBsAg xuất hiện sớm trong huyết thanh, trước khi transaminase đạt
đỉnh cao nhất và trước khi vàng da từ một tuần đến 1 tháng, đồng thời xuất
hiện với HBsAg là DNA polymerase, biểu thị HBV đang hoạt động và phát
triển về số lượng. Mất đi sau 2 – 3 tháng, nếu sau 6 tháng kể từ khi nhiễm mà
HBsAg vẫn tồn tại trong huyết thanh thì được coi như mang kháng nguyên
15
mạn tính, HBsAg xuất hiện ở trong huyết thanh, trong bào tương và màng tế
bào gan nhưng không có trong nhân tế bào gan.
- Anti HBs (Antibody against Hepatitis B surface Antigen)
Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt virút viêm gan B, Anti HBs

xuất hiện rất muộn sau 1 – 3 tháng kể từ khi HBV xâm nhập vào cơ thể, lúc
đó HBsAg thường hết trong huyết thanh và giảm dần theo thời gian. Sự có
mặt của Anti HBs cùng với sự mất đi của HBsAg phản ánh quá trình hồi phục
của cơ thể sau nhiễm virus cơ thể đã loại trừ được HBV và bệnh nhân đã có
đáp ứng miễn dịch tốt với bệnh, giai đoạn mà HBsAg âm tính, anti HBs chưa
xuất hiện gọi là “cửa sổ miễn dịch” ở giai đoạn này để chẩn đoán viêm gan B
cấp phải dựa vào anti HBc.
Điều quan trọng có ứng dụng bậc nhất là anti HBs có vài trò bảo vệ cơ
thể chống tái nhiễm HBV vì vậy nguyên lý làm vaccin chống viêm gan B là
lấy HBsAg làm kháng nguyên .
+ Hệ thống kháng nguyên - kháng thể nhân viêm gan B (HBcAg – Anti HBc)
- HBcAg (Hepatitis B core Antigen)
Là kháng nguyên nhân của HBV xuất hiện trong nhân tế bào gan,
HBcAg không xuất hiện trong huyết thanh và nếu có thì cũng rất hiếm.
- Anti HBc (Antibody against Hepatitis B core Antigen)
Là kháng thể kháng kháng nguyên lõi của virút viêm gan B, Anti HBc
có mặt sớm nhất trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể sau khi nhiễm HBV.
AntiHBc có 2 líp: Anti – HBc type IgM và Anti HBc type IgG.
Trong giai đoạn cấp của viêm gan B cấp chủ yếu là Anti HBc type
IgM, sau đó giảm dần và mất hẳn khi bệnh phục hồi. Nh vậy Anti HBc type
IgM là chỉ điểm của viêm gan B cấp thay vào đó là Anti HBc IgG tăng dần và
tồn tại suốt đời. Nh vậy Anti HBc type IgG là chỉ điểm của viêm gan B cấp
giai đoạn phục hồi hoặc viêm gan B mạn.
16
Anti HBc type IgM còn có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán viêm
gan B cấp giai đoạn cửa sổ khi HBsAg đã âm tính và AntiHBs, Anti HBc –
IgG chưa xuất hiện trong một số trường hợp viêm gan B mạn đặc biệt ở giai
đoạn đặc biệt. Anti HBc- IgM có thể dương tính xong ở hiệu giá kháng thể
thấp hoặc trung bình .
Nh vậy, Anti HBc – IgM có thể coi là chỉ điểm sự hoạt động của bệnh.

+ Hệ thống kháng nguyên -kháng thể e (HBeAg – AntiHBe)
Hệ thống kháng nguyên kháng thể e có giá trị tiên lượng lâu dài, cho
phép xác định nguy cơ mạn tính hoá, khả năng lây nhiễm khi mắc viêm gan B
cấp cũng như chẩn đoán phân biệt người lành mang khuẩn và người mắc viêm
gan mạn hoạt động.
- HBeAg (Hepatitis B e Antigen)
Là kháng nguyên xuất hiện sớm thứ 2 tiếp sau hoặc đồng thời với
HBsAg. Sự có mặt của HBeAg trong huyết thanh phản ánh trạng thái nhân
lên của virus và là thời kỳ lây lan mạnh.
- AntiHBe (Antibody against Hepatitis B e Antibody)
Là kháng thể kháng kháng nguyên e của virút viêm gan B, là kháng thể
xuất hiện thứ 2 trong huyết thanh, thường thấy vào cuối giai đoạn cấp tính của
bệnh và kéo dài tới 1 đến 2 năm. Sự xuất hiện của AntiHBe là nhiễm trùng
đang thời kỳ thoái lui, chuyển đảo huyết thanh từ HBeAg thành AntiHBe
thường diễn ra vào cao điểm của bệnh và là dấu hiệu tiên lượng tốt nói lên sự
đáp ứng miễn dịch và bệnh không trở thành mạn tính.
Anti HBe hiếm gặp ở viêm gan mạn hoạt động, người mang HBsAg
không triệu chứng nếu có AntiHBe thì HBsAg có hiệu giá thấp và không thấy
hoạt tính DNA – polymerase.
17
• Chuyển đổi huyết thanh ở người nhiễm HBV.[17].
Vi rút viêm gan B sống gửi ở tế bào gan, nhưng HBsAg có mặt trong
hầu hết các dịch cơ thể, trong máu . Diễn biến của HBsAg trong huyết thanh
khác nhau ở bệnh nhân nhiễm HBV cấp, mạn tính, người lành mang trùng.
- Diễn biến huyết thanh ở bệnh nhân mang viêm gan cấp : Thời kỳ ủ
bệnh kéo dài 50 - 180 ngày, chia 3 thời kỳ:
+ Thời kỳ nhiễm cấp: Trong huyết thanh có thể có HBsAg,Anti-
HBc,anti-HBe.
+ Thời kỳ hồi phục: Xuất hiện Anti-HBs,Anti-HBc-IgG,HBsAg sẽ biến mất.
+ Bệnh nhân khỏi hoàn toàn thì chỉ còn Anti-HBs, Anti-HBc trong

huyết thanh.
- Diễn biến huyết thanh ở bệnh nhân viêm gan virus mạn: Trong huyết
thanh có thể có các dấu ấn miễn dịch HBsAg, HBcAg, Anti-HBc tồn tại kéo dài.
- Diễn biến huyết thanh ở người lành mang kháng nguyên HBsAg kéo dài.
Trong huyết thanh có HBsAg, không có biểu hiện lâm sàng nhưng có
khả năng lây bệnh cho người khác.
1.4.2.2. Những hiểu biết về virus viêm gan C ( HCV)
• Lịch sử nghiên cứu tìm ra HCV[17].
- Năm 1975 người ta nhân thấy có một tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh viêm
gan mà không tìm thấy dấu hiệu của HBV, HAV.
- Năm 1978 Hội nghị quốc tế thống nhất đặt tê loại viêm gan này là
viêm gan " không A", " không B".
- Tới năm 1989, Houghton và cộng sự ở California ( Mỹ) đã phân lập
được loại virus RNA có đường kính 30 - 60nm gọi tên là HCv ở bệnh nhân
chẩn đoán là viêm gan " không A", " không B", sau truyền máu.
18
- Năm 1995 sự phát triển của kỹ thuật khuyếch đại gen ( PCR =
polymờrasa chain raection) đã phát hiện được genome của virus do đố có thể
chuẩn đoán chính xác được nhiễm HCV.
• Cấu trúc HCV [17].
HCV có đường kính khoảng 55-56 nm thuộc nhóm virus có nhân RNA
họ Flavi virus.
Cấu trúc gồm 3 phần:
+ Vỏ: gồm lớp Lipid và các protein xuyên màng, protein này giúp cho
virus tiếp cận tế bào đích, đó là các protein chức năng.
+ Nhân: Gồm các protein được phosphoryl hoá đó là protein làm nhiệm
vụ điều hoà và sao chép.
+ Lõi: ARN sợi đôi cấu trúc 9400 nucleotid và các men lóo hoỏ(gen C,
E1,E2,NS1) giỳp mó hoỏ cỏc hạt của virus.
• Chuyển đổi huyết thanh của người nhiễm HCV

Sau khi bị nhiễm HCV thường RAN-HCV được tìm thấy trong huyết
thanh của bệnh nhân bằng kỹ thuật PCR sau 13-15 ngày (giai đoạn cấp). Với
kỹ thuật xác định kháng thể bằng ELISA, phải sau 54-192ngày mới phát hiện
tuỳ theo từng kỹ thuật, từng thế hệ kít khác nhau, tuỳ theo từng bệnh nhân.
Sau 6 tháng, kháng thể 4 Anti-HCV được phát hiện trên 60-80% và tồn
tại nhiều tháng.
Viêm gan C khi chuyển thành mạn tính thì nồng độ kháng thể Anti-
HCV vẫn còn rất cao sau nhiều năm.
1.4.2.3. Sinh bệnh học của viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan do
virus viêm gan B và C [4]
- Sinh bệnh học của virus viêm gan B, C mạn tính : ở những bệnh nhân
đã nhiễm virus viêm gan B và C, các protein nucleocapsid cú trờn màng tế
bào ơ rlượng rất nhỏ là các kháng nguyên đích, virus cùng với kháng nguyên
19
túc chủ gọi các tế bào T tiêu diệt , các tế bào đến phá huỷ các tế bào gan đã bị
nhiễm virus viêm gan B hoặc virus viêm gan C.
- Sinh bệnh học xơ gan do virus viêm gan B, C: Khi bị nhiễm virus
viêm gan B( hoặc C) làm cho gan hoại tử sau đó co lại về kích thước , hình bị
vặn vẹo và gồm nhiều hạt, cục các tế bào gan bị giãn, xơ hoá rộng và đặc tách
ra. Các cục rất khác nhau về kích thước, với số lượng lớn mô liên kết phân
tách các đảo nhu mô tái sinh hỗn loạn.
- Sinh bệnh học ung thư gan do virus viêm gan B,C: ADN của virus
viêm gan B kết hợp với bộ ADN của vật chủ ở các tế bào ùng thư và tế bào
không ung thư. Nó tạo ra sự ức chế gen bằng cách gây đột biến gen , biến đổi
nhiễm sắc thể hoặc gây rối loạn phân chia các sợi nhiễm sắc hoặc sao chép
qua smức vùng X và vùng tiền 52/S của bộ gen của virus viêm gan B . Sự kết
hợp này xảy ra khi tế bào gan bị tổn thương hoặc đang hồi phục. Tất cả các
tác nhân làm tổn thương tế bào từ từ hoặc trong khi phân bào đều có thể làm
cho ADN của các tế bào gan dễ kết hợp với ADN của virus hơn. Do đó nguy
cơ ung thư gan ở những người mắc viêm gan virus B hoặc C cao hơn hẳn ở

những người không bị nhiễm virus viêm gan B hoặc C.
20
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan
điều trị tại khoa Truyền Nhiễm và khoa Nội Tiờu hoỏ Bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thỏi Nguyờn .
2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán người uống rượu
- Tiêu chuẩn về số lượng: Người uống rượu chúng tôi chon: 1 người
uống ≥ 200ml rượu/ ngày, loại rượu trắng 40
o
tương đương 40- 80g rượu/ngày
( nếu uống các loại rượu bia khỏc thỡ quy ra số gam rượu tương đương)
- Tiêu chuẩn về thời gian: Uống thường xuyên liên tục ≥ 2 năm, uống ít
nhất 20 ngày trong 1 tháng
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan mạn tính .
2.1.2.1. Lâm sàng: có thể gặp
+ Mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiờu hoỏ
+ Sốt ( nhẹ hoặc cao)
+ Đau tức vùng gan
+ Vàng da
+ Gan to: ít hoặc vừa, mật độ chắc
+ Lỏch không to
2.1.2.2. Xét nghiệm
+ GOT (AST), GPT ( ALT) tăng
+ Bilirubin máu tăng
+ Tỷ lệ Prothrombin giảm
+ Albumin giảm
+ A/G < 1

21
2.1.2.3. Siêu âm: Nhu mô gan không đồng nhất.
• Chẩn đoỏn xác định viêm gan mạn tính:
- Công thức 1: Lâm sàng rõ + xét nghiệm : Rõ
- Công thức 2: Lâm sàng và xột nghiờm : Không rõ + soi ổ bụng + sinh
thiết gan làm mô bệnh học
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan .
2.1.3.1. Lâm sàng: có đ ủ 2 h ội ch ứng:
* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
- L âm sàng:
+ Cổ trướng tự do, d ịch th ấm
+ Lách to
+ Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ.
* H ội ch ứng suy ch ức n ăng gan
- Lâm sàng:
+ Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm hoặc cổ chướng
+ Vàng da
+ Triệu chứng trên da: Sao mạch, bàn tay son
+ Da khô sạm, xẹo đen trên da
2.1.3.2. Xét nghiệm chức năng gan:
+ Albumin máu giảm < 35 g/l
γ Globulin tăng > 40 g/l
tỷ lệ A/G < 1
+ Tỷ lệ prothrombin < 70%
+ Bilirubin máu > 26 µmol/l
+ GOT tăng, GPT tăng > 40 UI/l/37
o
C
+ Protein máu giảm
- Nội soi giãn tĩnh mạch thực quản từ độ I → IV

22
- Siêu âm :
Nhu mô gan không đồng nhất, bờ mấp mô không đều.
Giãn tĩnh mạch cửa > 1,3 cm. Phõn thựy đuụi to.
Lách to
• Chẩn đoỏn xác định xơ gan:
- Công thức 1: Lâm sàng + Xét nghiệm rối loạn rõ
- Công thức 2: Lâm sàng và xét nghiệm r ối loạn không rõ + giãn
tĩnh mạch thực quản, hoặc soi ổ bụng hoặc sinh thiết gan làm mô
bệnh học ( có thể sinh thiết mù)
2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư gan .
2.1.4.1. Lâm sàng: Có thể gặp
+ Gan to: Cứng, lổn nhổn, đau.
+ Đau hạ sườn phải, đau tự nhiên.
+ Gầy sút nhiều, đầy bụng.
2.1.4.2. Xét nghiệm:
+ AFP > 100ng/ ml
2.1.4.3. Siêu âm: Có tổn thương khu trú trong gan
- Chụp cắt lớp
• Chẩn đoỏn xác định ung thư gan:
- Công thức 1: Tế bào học dương tính
- Công thức 2: Tế bào học âm tính + Lâm sàng rõ + siêu âm hoặc CT
Scanner có khối choán chỗ + AFP > 100ng/ ml.
2.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân do virut viêm gan B mạn
* Bệnh diễn biến liên tục trên 6 tháng, bao gồm:
- Tiền sử HbsAg dương tính
- Xét nghiệm chức năng gan ALT tăng trên 80U/L, AST tăng trên 74 U/L.
23
2.1.6.Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân do virut viêm gan C mạn
* Bệnh diễn biến liên tục trên 6 tháng, bao gồm:

- Xét nghiệm Anti- HCV dương tính
- Xét nghiệm chức năng gan ALT tăng trên 80U/L, AST tăng trên 74 U/L.
2.1.7. Tiêu chuẩn loại trừ
Tất cả bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan mạn tính,
xơ gan, ung thư gan. Bệnh nhân quá nặng, không đầy đủ xét nghiệm.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Thiết kế nghiên cứu : Mô tả cắt ngang.
-102 bệnh nhân nằm điều trị tại Khoa Truyền Nhiễm và Khoa Nội Tiờu
Hoỏ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thỏi Nguyờn từ 6/2009 - 6/2010 được
theo dõi là viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan được hỏi bệnh, thăm
khám tỷ mỉ và làm xét nghiệm theo mẫu bệnh án thống nhất. Cụ thể các bước
tiến hành như sau:
2.2.1. Hỏi bệnh: Thông tin được khai thác từ bệnh nhân.
- Hỏi về nghề nghiệp, địa chỉ.
- Hỏi về tiền sử uống rượu: uống bao nhiêu năm ? bao nhiêu ml/ ngày ?
uống liên tục không ? hiện tại còn uống không ? nếu đã bỏ rượu thì thời gian
bỏ cách thời gian nằm viện bao nhiêu lâu ? Loại rượu gì ?
- Hỏi về tiền sử bệnh tật: Đặc biệt là bệnh gan mật, viêm gan siêu vi B, C.
2.2.2. Thăm khám lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiờu hoỏ.
+ Sút cân
+ Sốt
+ Đau tức vùng gan
- Thực thể
24
+ Xuất huyết ( dưới da, tiờu hoỏ)
+ Vàng da
+ Gan to: Đau, chắc
+ Lách to

+ Cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ
2.2.3. Xét nghiệm sinh hoá
Bệnh nhân nhịn ăn trước khi làm xét nghiệm ít nhất 8 giờ. Lấy máu vào
buổi sáng, các mẫu máu được gửi tới và làm tại khoa Sinh hoá Bệnh viện đa
khoa Trung ương Thỏi Nguyờn
2.2.4. Xét nghiệm
Xét nghiệm HBsAg và Anti- HCV: Lấy máu khi bệnh nhân đói. Làm
tại khoa sinh hoá bệnh viện đa khoa Trung ương Thỏi Nguyờn
2.2.5. Siêu âm
- Được làm tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viên đa khoa Trung ương
Thỏi Nguyờn.
- Bệnh nhân nhịn ăn trước khi siêu âm ít nhất 8 giờ
- Đỏnh giỏ: Kớch thước , tính chất nhu mô gan, bờ gan.
Đường mật trong, ngoài gan
Đo tĩnh mạch cửa, ống mật chủ
Đỏnh giỏ kớch thước lách, dịch cổ trướng
Phát hiện khối u trong gan
2.2.6. Nội soi thực quản dạ dày
- Tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viện đa khoa trung ương Thỏi Nguyờn.
- Bệnh nhân nhịn ăn trước khi làm nội soi ít nhất 8 giờ.
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu được lưu giữ trên máy tính bằng Microsoft excel. Các số liệu xử lý
và phân tích bằng Excel và phần mềm Epi. Info 6.04 của Tổ chức Y tế thế giới
25