nghiên cứu sự phát triển thể chất, tinh thần và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở trẻ suy giáp

đặt vấn đề
Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ lại mà là một cơ thể đang lớn
và trưởng thành. Hai quá trình này liên quan chặt chẽ với nhau, phát triển
nhịp nhàng, hài hòa và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó bệnh tật
đóng một vai trò quan trọng [12],[13]. Suy giáp trạng là bệnh nội tiết
thường gặp do tuyến giáp sản xuất hormon không đầy đủ để đáp ứng nhu
cầu chuyển hoá và quá trình sinh trưởng của cơ thể [3].Tuy bệnh xuất hiện
từ thời kỳ bào thai nhưng không biểu hiện lâm sàng lúc đẻ, nên chẩn đoán
thường bị muộn và để lại những tổn thương vĩnh viễn về mặt tinh thần.
Với tần suất mắc SGTBS mới khoảng 1/4000 trẻ sơ sinh đẻ ra sống trên thế
giới [34],[56],[57],[67], ở Việt Nam ước tính hàng năm trong sè 1.4-1.5 triệu
trẻ ra đời có khoảng 400 trẻ bị SGTBS [9]. Theo báo cáo 10 năm 1989-1999
năm tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Nhi Trung ương của Nguyễn Thu Nhạn tỷ lệ
phát hiện và điều trị SGTBS ở nước ta mới chỉ chiếm 8% còn 92% bị bỏ sót ở
cộng đồng [9].
Những trẻ SGTBS không được phát hiện, điều trị và theo dõi sớm sẽ
chậm phát triển thể chất, tinh thần vận động làm cho trẻ bị thiểu năng trí tuệ
vĩnh viễn, bị đần độn, thấp lùn, vô sinh, trở thành những trẻ tàn phế thực sự,
chất lượng cuộc sống giảm, gây gánh nặng cho gia đình và xã hội [11]. Trẻ
SGTBS sẽ phát triển mọi mặt gần nh bình thường nếu nh trẻ được điều trị
ngay từ thời kỳ sơ sinh [4],[9],[49],[85].
Tuy nhiên biểu hiện lâm sàng của SGTBS ở trẻ sơ sinh thường không rõ
ràng hoặc không có triệu chứng gì rõ rệt nên việc chẩn đoán sớm còn gặp
nhiều khó khăn [57]. Xuất phát từ thực tế đó chương trình sàng lọc sơ sinh
(CTSLSS) được Robert Guthrie khởi xướng từ thập kỷ 70 nhằm giải quyết
1
triệt để các khó khăn trong chẩn đoán sớm SGTBS, ở Việt Nam CTSLSS
trong những năm gần đây đã được thực hiện ở nhiều tỉnh thành trong cả nước,
tỷ lệ trẻ SGTBS được điều trị từ giai đoạn sơ sinh ngày càng tăng, sự phát
triển thể chất, tinh thần, ở trẻ SGTBS sẽ bước sang mét trang mới. Để góp
phần vào việc đánh giá sự phát triển thể chất, tinh thần và các yếu tố ảnh

hưởng đến tiên lượng sự phát triển thể chất, tinh thần ở trẻ SGTBS, còng nh
kết quả điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
" Nghiên cứu sự phát triển thể chất, tinh thần và yếu tố ảnh hưởng
đến kết quả điều trị ở trẻ suy giáp trạng bẩm sinh do loạn sản tuyến giáp tại
Bệnh viện Nhi Trung ương”
Nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu sự phát triển thể chất, tinh thần ở trẻ SGTBS do loạn
sản tuyến giáp đang điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều ở trẻ SGTBS do
loạn sản tuyến giáp.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Định nghĩa
Suy giáp trạng là một tình trạng giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất
hormon tuyến giáp giảm dưới mức bình thường, làm giảm nồng độ hormon
máu do đó gây giảm chuyển hoá [20],[21].
1.2. Lịch sử nghiên cứu SGTBS [28]
Bướu cổ và bệnh đần địa phương được biết đến từ hơn 2000 năm nay. Từ
thế kỷ IV trước Công nguyên, người Anhđiêng đã khắc lên đá hình ảnh những
người lùn có bướu cổ. Tuy vậy, mãi đến năm 1850, SGTBS mới xuất hiện
trên y văn khi Curling mô tả hai trẻ gái có những triệu chứng cổ điển của suy
giáp trạng tiên phát. Khi mổ tử thi ông đã không tìm thấy tuyến giáp, từ đó
ông cho rằng việc thiếu tuyến giáp có thể có liên quan với tổn thương trong
phát triển não bộ ở những trẻ này.
Năm 1852 Cruveilhier và Verneuil là những người đầu tiên mô tả các
trường hợp tuyến giáp lạc chỗ. Chỉ 7 năm sau, W.Hunt thông báo chi tiết một
trường hợp tuyến giáp lạc chỗ dưới lưỡi.
Năm 1891 G.Murray là người đầu tiên tiêm chất chiết xuất từ tuyến giáp
của Cừu cho một phụ nữ suy giáp trạng. Một năm sau, Howitz và Mackenzie

giới thiệu phương pháp uống để điều trị suy giáp trạng.
Năm 1898, Williams Osler là người đầu tiên công bố điều trị thành công
suy giáp trạng.
Năm 1927, Harrington tìm ra công thức tổng hợp của thyroxine.
3
Và sau đó đã có rất nhiều nghiên cứu đến sự phát triển thể chất, tâm vận
động, tuổi được chẩn đoán điều trị cũng như liều lượng của L-thyroxin ảnh
hưởng đến kết quả điều trị
Giữa thập kỷ 70 thế kỷ XX Robert Guthrie khởi xướng tiến hành
CTSLSS ngay sau đẻ. CTSLSS cùng một lúc có thể phát hiện được 2- 6 bệnh,
trong đó có bệnh SGTBS .
Ở Việt Nam trước năm 2000 do chưa có điều kiện tiến hành CTSLSS nên
các công trình nghiên cứu chỉ xoay quanh triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán.
1.3. Dịch tễ học
1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh
Qua kết quả của các CTSLSS ở các nước khác nhau, tỷ lệ mắc mới
SGTBS nói chung giao động từ 1/3500- 1/4000 trẻ sơ sinh [34],[56],[57],[67].
Tỷ lệ mắc ở châu Âu cao hơn châu Á. Từ năm 1996 một số nước trong khu
vực Đông Nam Á và Châu Á như: Philippine, Thái Lan, Trung Quốc đã tiến
hành CTSLSS và kết quả trong khu vực khoảng 1/2500- 1/3000. (cao hơn so
với Châu Âu là 1/3.500) Dưới đây là tỷ lệ mắc mới SGTBS qua CTSLSS tại
một số nước trên thế giới.
Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc SGTBS qua CTSLSS ở một số nước
Địa điểm Năm
công bố
Số (tỷ lệ) trẻ
được sàng
lọc
Sè trẻ
SGTBS

Tỷ lệ
Pakistan [58] 1988 5000
5
1/1000
Hà Lan [87]
1993
1.601.603 481
1/3329
Áo [62] 1997 365.120 105 1/3477
Đức [44] 1997
395.202
104 1/3800
Mexico[86] 1999 1140364 464 1/2457
Mexico[66] 2009 50000 21 1/2381
4
Bosnia,Herzgovina[80] 2009 87061 22 1/3957
Thổ Nhĩ Kú[81] 1995 30097 11 1/2736
Hà Nội[9] 2003 19460 2 1/9000
1.3.2. Tuổi được chẩn đoán
Trước khi chưa có CTSLSS , theo LaFranchi [57] tỷ lệ chẩn đoán bằng
lâm sàng trong giai đoạn sơ sinh nói chung khoảng 5%. Tỷ lệ chẩn đoán sớm
cao hơn ở các nước Châu Âu [56]: tỷ lệ trẻ được chẩn đoán trong giai đoạn sơ
sinh giao động từ 6.4%- 19.6%, tỷ lệ trẻ được chẩn đoán trước 3 tháng giao
động từ 28.4%- 48%, ở Việt Nam tỷ lệ trẻ được chẩn đoán trước 3 tháng tuổi
thấp, theo Nguyễn Thi Hoàn chỉ có 7.2% số trẻ SGTBS được chẩn đoán trước
3 tháng tuổi [4], theo Hồ Anh Tuấn nghiên cứu trong 10 năm (1990- 1999) tỷ
lệ trẻ SGTBS được chẩn đoán trước 3 tháng tuổi là 9.2% và chỉ có 3 trẻ được
chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh (1.2%) [18].
Sau khi CTSLSS được khởi xướng tỷ lệ SGTBS được chẩn đoán từ thời kỳ
sơ sinh tăng lên rõ rệt

1.3.3. Giới
Trên thế giới SGTBS gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/ nam giao động
từ 1,5- 3/1. Tại Mexico và Trung Quốc đều thấy tỷ lệ nữ/nam là 1.5/1 [86], tại
Anh tỷ lệ nữ/nam là 3/1 [68].
Ở Việt Nam theo Vũ Thị Bích Nga tỷ lệ nữ /nam là 2.5/1 [7], Theo
Nguyễn Thị Hoàn là 1.7/1 còn Hồ Anh Tuấn là 1.86/1 [18]. Lý do nữ gặp
nhiều hơn nam chưa được biết rõ.
1.4. vài nét về phôi thai học, giải phẩu và sinh lÝ tuyến giáp.
1.4.1. Phôi thai học.
Mầm của tuyến giáp xuất hiện vào khoảng tuần thứ 3 của thai kì, dưới
dạng một chỗ tăng sinh của tế bào biểu mô nội bì sàn họng, dài khoảng
5
1,4mm. Khi thai được khoảng 6mm, tuyến giáp và họng liên quan với nhau ở
dạng ống dẫn gọi là ống lưỡi giáp [5], [16],[35]
Khi thai được 7 tuần ( dài 14- 24mm) tuyến giáp hình bán nguyệt có
một eo nhỏ và dính với hai phần tuyến giáp ở hai bên tạo nên cái đuôi của túi
họng thứ tư. Khi chiều dài thai đạt 33mm nó bị tách và mất sự liên hệ với
họng. Đến tuần thứ 9 (48mm) tuyến giáp chỉ là một đám tế bào dẹt chưa có
chất keo, chất keo bắt đầu xuất hiện khi thai được 10 tuần ( dài khoảng
60mm), lúc này tuyến giáp cũng được tổ chức lại tạo thành những nang
tuyến . Sau khi chất keo xuất hiện thì tuyến giáp mới có khả năng liên kết iod
dưới dạng hữu cơ [5], [16],[35],[70].
Sự phát triễn về chức năng, giải phẩu tuyến giáp bào thai ở 3 phương
diện : phát triễn phôi thai của tuyến giáp, sự trưởng thành của vùng dưới đồi,
sự hình thành của trục dưới đồi- tuyến yên – tuyến giáp.
Phôi thai tuyến giáp phát triễn gần như đầy đủ vào tuần thứ 10- 12 của
thời kỳ thai ngén, trong thời gian này tuyến giáp bào thai đã phát triễn những
nét đặc trưng của nó và có khả năng tập trung iod, tổng hợp các
iodothyronine, cũng ở giai đoạn này tuyến yên bào thai có thể nhận biết và ức
chế TSH đánh dấu phóng xạ, sinh học. Sự trưởng thành của vùng dưới đồi có

sự phát triễn của hệ thống mạch máu.
Tuần thứ 30 của thai kỳ có sự trưởng thành về chức năng và truyền đạt
thông tin của trục dưới đồi- tuyến yên – tuyến giáp. Sự đáp ứng TSH của
tuyến yên với TRH xuất hiệ sớm vào quý III của trời kỳ thai ngén . Sự truởng
thành kiểm soát feedbach ngược âm tính và việc bài tiết TSH tuyến yên phát
triễn và hoàn thiện dần vào nữa cuối của thời kỳ thai ngén cho đến 1- 2 tháng
đầu của giai đoạn ngoài tử cung .
Sự bài tiết T4 và FT4 xuất hiện ngay từ tuần thứ 20 của thời kỳ bào
thai, sông song với sự bài tiết TSH tuyến yên, nhưng T3 rất thấp không xác
6
định được tới tuần thứ 28- 30 mới tăng dần . tuần thứ 40 T4 bằng người
trưởng thành, nhưng t3 còn thấp một cách đáng kể. Sau khi ra đời sự bài tiết
T3 cũng tăng dần và bằng người trưởng thành [1],[5],[16].
Một số tác giả cho rằng hormon tuyến giáp của mẹ không qua được
hàng rào rau thai, vì vậy nếu tỗn thương tuyến giáp ở thời kỳ bào thai sẽ gay
suy giáp trạng trong bào thai tuỳ mức độ [5].[31].
Sù di chuyễn phần cấu trúc tuyến giáp đến vị trí cố định trước cổ xãy ra
vào ngày thứ 40- 50 của bào thai, trường hợp tuyến giáp lạc chỗ dưới lưỡi là
do di chuyễn chậm phần cuối hoặc chấn thương giữa ngày thứ 40- 50 của tuổi
thai [5],[39].
1.4.2. Giải phẩu
Tuyến giáp nằm ngay dưới thanh quản và ở trước khí quản gồm 2 thuỳ
trái, phải nới với nhau bởi eo giáp. Thuỳ phải thường to hơn thuỳ trái. Lưu
lượng máu truyền qua tuyến trung bình là 4- 6ml/phút/gam[]. Trọng lượng
tuyến thay đổi theo tuổi: sơ sinh 2,6g, 14 tuổi 10g, 15-20 tuổi 18g, 20- 50 tuổi
20- 25g. Thể tích tuyến cũng thay đổi theo tuổi: 6 tuổi 3,5ml, 10 tuổi 6ml, 17
tuổi 16ml. Đơn vị tạo tuyến giáp là những nang giáp có đường kính 100-
300µm. Các tế bào nang giáp tổng 2 hormon là T3 và T4 [16].
1.4.3. Điều hoà bài tiết HMGT.
Sự bài tiết hormon tuyến giáp được điều hoà bởi cơ chế điều hoà ngược

âm tính của trục vùng dưới đồi- tuyến yên- tuyến giáp: vùng dưới đồi giải
phóng TRH. TRH lại kích thích tuyến yên bài tiết TSH. TSH tác dụng trực
tiếp lên tế bào nang giáp, tăng cường sự tổng hợp và bài tiết HMGT (T3 và
T4). Sự tăng lượng T3 tù do trong máu làm giảm sự bài tiết TSH của tuyến
yên (và TRH của vùng dưới đồi), Qua đó làm giảm sự bài tiết HMGT. Chỉ có
T3 tù do có tác dụng điều hoà và kết hợp với thụ thể đặc hiệu. T4 tù do tham
7
gia gián tiếp vào sự điều hoà, sau khi T4 được chuyển thành T3, thực chất T4
được coi như là một tiền hormon của T3. T3 là dạng hoạt động chính tại tế
bào.
Sự giảm nồng độ các hormon tuyến giáp trong máu có tác dụng ngược
lại.[1],[11],[20],[21]
1.4.4. Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp .
Điều đặc biệt và là độc nhất của hormon tuyến giáp là sự có mặt của
iod hữu cơ trong cấu tạo hoá học của T3 và T4. Sự tổng hợp HMGT khác với
các hormon khác là nó phụ thuộc vào việc cung cấp iod qua thức ăn và nước
uống vào cơ thể.[1],[11]
Quá trình tổng hợp HMGT có thể được tóm tắt ở sơ đồ sau:
Hình 1.1. Sơ đồ chung về hoạt động chuyển hoá của tế bào nang tuyến giáp [11]
Tế bào nang của tuyến giáp có khả năng nhận và vận chuyển I qua tế bào
(1). Sau đó được oxy hoá thành I
0
(2) trong tế bào nhờ xúc tác của peroxydase.
Thyroglobulin (Tg) được tổng hợp ở tế bào nang (3). Iod được gắn vào gốc
iodotyrosin được kết hợp với nhau để tạo thành T4 và một lượng nhỏ T3

(5).
8
Phản ứng kết hợp với oxy hoá để tạo thành những iodothyronin (T4,T3) được
xúc tác bởi cùng enzym peroxydase, oxy hoá I thành I

0
. Tg chứa T4

(T3) thoát
ra phần chất keo của nang. Sự bài tiết T4 và T3 được thực hiện qua một loạt
bước: nội thực bào Tg (có chứa MIT, DIT, T3, T4), thủy phân protein (6) và
giải phóng T4, T3 vào tuần hoàn máu. Một enzym khử iod, desiodase (hay
deiodinase) của tuyến giáp, khử iod của iodotyrosin và iodothyronin, giải
phóng I
-
(7) mà một phần I sẽ tham gia vào phản ứng iod hoá Tg (chu trình
iod trong tuyến giáp) [11].
1.5. Vai trò của HMGT với sự tăng trưởng và phát triển
Sự phát triển thể chất, tâm thần vận động của trẻ chịu ảnh hưởng của
nhiều yếu tố, trong đó HMGT đóng một vai trò rất quan trọng. HMGT có tác
dụng trực tiếp kích thích sự tăng trưởng, phát triển, tác dụng này hoàn toàn
độc lập với tác dụng chuyển hoá và sinh năng lượng [1],[30].
1.5.1 Với sự phát triển bào thai
Chiều dài, cân nặng, vòng đầu của các trẻ không có tuyến giáp mới sinh
ra cũng giống như các trẻ bình thường khác [27],[34], nên các triệu chứng của
SGTBS ở giai đoạn sơ sinh là rất kín đáo và khó phát hiện. Nhưng nồng độ
TSH trong máu tăng cao ở hầu hết các trẻ sơ sinh SGTBS và 40- 50% trẻ này
có chậm cốt hoá xương ngay từ lúc mới sinh. Các nghiên cứu gần đây cho
thấy các trẻ SGTBS dù được điều trị rất sớm vẫn còn một vài biểu hiện tổn
thương tâm thần và vận động nhỏ, phải chăng đó là do thiếu HMGT ngay từ
thời kỳ bào thai. Lý do để sự phát triển bào thai Ýt phụ thuộc HMGT là:
- Lượng hormon giáp trạng do mẹ truyền qua rau thai.
- Lượng T3 bào thai thấp
- Số lượng và chức năng của các thụ thể T3
- Sự đáp ứng của các mô, cơ quan với T3 còn chưa trưởng thành

9
1.5.2 Với sự phát triển thể chất sau khi sinh
Sự phát triển thể chất là một quá trình diễn ra liên tục, chịu sự tác động
của nhiều yếu tố: di truyền, nội tiết, môi trường [13]…Trong đó HMGT đóng
vai trò rất quan trọng. Ngay sau đẻ, sự phát triển thể chất bắt đầu phụ thuộc
vào HMGT, hormon tăng trưởng (GH) cũng như các yếu tố tăng trưởng
(Growth Factor- GH) [1].
1.5.2.1. Tác dụng của HMGT với sự bài tiết GH
Năm 1995 Giustina và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của hormon
tuyến giáp lên sự bài tiết hormon phát triển đã thấy suy giáp gây giảm lượng
GH, giảm đáp ứng của tuyến yên với các tác nhân kích thích như : GHRH, hạ
đường huyết, arginine, giảm bài tiết cơ bản cũng như bài tiết GH về đêm [42].
các tác dụng tương tự cũng được tìm thấy ở người, Chernausek đã thấy lượng
GH ban đêm ở các bệnh nhân thiểu năng giáp sau điều trị đã tăng gấp hai lần so
với trước đIều trị [29]. Cassio và cộng sự cũng thấy rằng lưọng GH gắn protein
(GH binding protein – GHBP) cũng giảm ở nhóm bệnh nhân SGTBS. Cơ chế
tác dụng do tương tác giữa phức hợp T3- thụ thể với gen đIều hoà GH [28].
1.5.2.2. Tác dụng của HMGT với các yếu tố tăng trưởng
Thiếu HMGT gây giảm IGF-I, IGF-II, giảm các phức hợp IGF gắn protein
như IGFBP-3(IGF binding protein-3). Ngoài ra, HMGT cùng với IGF-I kích
thích sự phát triển sụn ở các đầu xương, kích thích gan, ruột bài tiết các
somatomedin [47]. HMGT còn kích thích bài một số các yếu tố tăng trưởng khác
như:
- Yếu tố tăng trưởng thần kinh
- Yếu tố tăng trưởng biểu bì
- Yếu tè sinh hồng cầu
10
1.5.2.3. Tác dụng HMGT với sự phát triển xương [1],[ 11],[ 20],[ 21]
HMGT phối hợp với GH để làm phát triển cơ thể:
- Kích thích sự biệt hoá của xương, sự trưởng thành của xương.

- Làm giảm độ đậm đặc của xương.
- Kích thích phát triển sụn ở các đầu xương.
- Kích thích xương phát triển theo chiều dài.
- HMGT còn gây tăng huỷ xương và kích tái tạo xương mới.
Vì vậy thiếu HMGT đặc biệt trong SGTBS nếu không được bổ sung
HMGT tổng sớm cơ thể trẻ sẽ không phát triển, trẻ sẽ lùn, tuổi xương chậm so
với tuổi thực.
1.5.3. Tác dụng của HMGT lên hệ thần kinh.
HMGT kích thích sự phát triển cả về kích thước và về chức năng của
não. Các cấu trúc não chịu ảnh hưởng trực tiếp của thiếu HMGT là: tiểu não,
thể vân, hồi hải mã, thể trai, đồi thị và vỏ não [71]. SGTBS sẽ gây: giảm phân
chia tế bào thần kinh đệm, giảm phân nhánh các đuôi gai của các neuron,
giảm myelin hoá, tổn thương dẫn truyền thần kinh , giảm khối lượng não làm
cho trẻ chậm phát triển vận động, rối loạn hành vi ứng xử, rối loạn vận ngôn,
điếc, giảm trương lực cơ, run giật và gây chậm phát triển tâm thần [36].
1.6. Bệnh căn và bệnh sinh
Trẻ SGTBS có thể do rối loạn bẩm sinh về hình thái hoặc rối loạn bẩm
sinh tổng hợp HMGT :
1.6.1. Loạn sản tuyến giáp
Đây là nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm 80 - 95% trong suy giáp trạng
bẩm sinh[19]. Theo Piere Rochicciili (1985) qua một số nghiên cứu từ 1980-
11
1982 cho thấy tỷ lệ SGTBS do loạn sản tuyến giáp rất cao: Nhật: 80%, Châu
Âu : 97%; Pháp :75%, Bắc Mỹ : 75% [70] gồm:
* Không có tuyến giáp: Chiếm 37% trong loạn sản tuyến giáp, do rối
loạn phát triển, không có tuyến giáp hoàn toàn. [19],[39],[70]
* Lạc chỗ tuyến giáp: Tuyến giáp ở vị trí bất thường. Nhờ phương pháp
ghi hình tuyến giáp có thể tìm thấy được các vị trí lạc chỗ tuyến giáp như dưới
lưỡi, lưỡi, góc hàm, trung thất. Tuyến giáp chỉ là một mẩu nhỏ và lạc chỗ,
chiếm 63% trong loạn sản tuyến giáp [19],[39],[70] do rối loạn trong quá trình

di cư của tuyến hoặc rối loạn hình thành mầm của tuyến ở chỗ nào đó trên
đường đi từ đáy lưỡi đến vùng giáp.
Kích thước tuyến phụ thuộc vào thời gian phát hiện và mức độ suy giáp
trạng. Nếu phát hiện ngay ở sơ sinh thì tuyến rất nhỏ, phát hiện muộn thì rất
to. Tuyến có thể bài tiết hormon bình thường trong nhiều năm. Loại này tiên
lượng tốt hơn loại không có tuyến giáp [39],[70]
* Thiểu sản tuyến giáp:
Thiểu sản tuyến giáp là do cấu tạo không bình thường của tuyến giáp, có
thể là thiếu một thuỳ, thiếu eo tuyến giáp hoặc thiếu thuỳ đỉnh và tách
hoặc mất eo tuyến giáp. Các dị tật này thường liên quan đến tật của túi
mang thứ 3 và thứ tư trong thời kỳ phôi thai [70]
Nguyên nhân của loạn sản tuyến giáp chưa thật rõ nhưng thấy liên quan
tới một số yếu tố sau:
- Mùa, khí hậu: ở Nhật Bản thấy mắc bệnh cao vào cuối mùa xuân và đầu
mùa thu. Ở Austrailia và Quebec vào cuối thu và đông [19]. Ở Việt Nam, theo
Võ Thị Thu Lan thì tỷ lệ trẻ được sinh cao vào tháng 2 và những tháng vào
màu xuân [6]
12
- Chủng tộc: ở Hoa Kỳ người da đen mắc bệnh thấp hơn người da trắng.
- Giới: Trẻ gái mắc bệnh nhiều hơn trẻ trai.
- Tỷ lệ mắc bệnh cao khi có mẹ mắc bệnh tự miễn hoặc mẹ và người
trong gia đình mắc bệnh tuyến giáp.
- Những người mang HLA AW24 thì nguyên cơ bị suy giáp trạng bẩm
sinh tăng 6 - 8 lần.
13
1.6.2. Rối loạn tổng hợp hormon tuyến giáp
Chiếm 10 - 15% trong suy giáp trạng bẩm sinh [19]. Qua điều tra sàng lọc ở
trẻ sơ sinh thấy tỷ lệ mắc bệnh là 1/40.000. Bệnh di truyền lặn gắn nhiễm sắc thể
thường và có tính chất gia đình, những người trong gia đình có thể mắc bệnh.
Dựa vào các rối loạn sinh hoá thấy có những loại rối loạn tổng hợp sau:

* Rối loạn tập trung iodua:
Tuyến giáp không có khả năng tập trung hoàn toàn hay không hoàn toàn
các iodua.
Bệnh hiếm gặp, cơ chế gây bệnh chưa rõ. Trên lâm sàng thấy rõ suy giáp
trạng kèm theo bướu cổ. Mức độ suy giáp trạng khác nhau tuỳ theo mức độ
rối loạn, tuỳ theo kích thước bướu cổ và tuỳ theo sù cung cấp iod.[21]
*. Rối loạn hữu cơ hoá iodua:
Đây là một trong các rối loạn hay gặp do thiếu men peroxydase hoặc do
chính men peroxydase không có tác dụng.
*. Rối loạn ghép đôi các Iodothyroxin
Rất hiếm gặp, rối loạn này Ýt được xác định vì chưa biết được thật rõ
nguyên nhân. Có thể do rối loạn ghép đôi, cũng có thể do cấu trúc của
thyroglobulin hoặc do rối loạn hoạt tính của peroxydase và hệ thống sản sinh
H
2
O
2
.
*. Rối loạn thuỷ phân thyroglobulin
Do thiếu hụt các protease như endopeptidase, cathepsin D hoặc
exopeptidase. Cũng có thể do rối loạn bắt giữ dạng keo và rối loạn sự chuyển
động lysosom và phagolysosom.
* Rối loạn khử iod:
14
Là mét trong những rối loạn thường gặp. Do thiếu hụt hoạt tính desiodase
nên đã ảnh hưởng đến việc khử iod của các iod protein thiếu iod.
*. Rối loạn tổng hợp thyroglobulin:
Rất hiếm gặp, có thể do thiếu hụt về số lượng ở khu vực gen của
thyroglobulin hoặc ở khu vực tổng hợp ARN hoặc do dịch mã. Cũng có thể do
thiếu hụt về chất lượng, rối loạn ở khu vực tổng hợp protein nên đã xuất hiện

một thyroglobulin không bình thường.
1.6.3. Nguyên nhân khác
Ngoài những nguyên nhân trên còn có thể do không đáp ứng hormon
tuyến giáp, giảm TSH do tổn thương tuyến yên, hoặc có thể do mẹ trong khi
có thai sử dụng các thuốc kháng giáp trạng, hay iod khi chụp khoang ối…[20],
[21]
1.7. đặc điểm lâm sàng [20],[21]
1.7.1. Biểu hiện ở mạch và thân nhiệt:
* Mạch chậm: do tình trạng thiếu thyroxin làm giảm co bóp cơ tim dẫn
đến mạch chậm, giảm tuần hoàn ngoại vi nên da thường nỗi vân tím, theo
Nguyễn Thị Hoàn trung bình mạch của bệnh nhân SGTBS chậm từ 10- 20
nhịp/ phút.[4]
* Thân nhiệt: do tình trạng thiếu thyroxin nên giảm chuyển hoá, đặc
biệt giảm quá trình tạo nhiệt cung cấp cho cơ thể gây hạ thân nhiệt, theo
Nguyễn Thị Hoàn nhiệt độ trung bình của trẻ SGTBS là 36,5º ± 0,3ºc (đo ở
nách).[4]
1.7.2. Biểu hiện phù niêm.
Bệnh nhân SGTBS nếu có biểu hiện của phù niêm thì các dấu hiệu khác
của SGTBS hầu như đã bộc lỗ rõ và điển hình [4],[19],[20]
15
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàn gặp 93,7% trẻ có bộ mặt phù
niêm và 96,8% có tiếng khóc khàn[4].
16
1.7.3. Biểu hiện ở da- cơ -xương
- Do tình trạng thiếu thyroxin gây giảm nhịp tim, giảm tuần hoàn ngoại
vi, gây thâm nhiễm các tuyến mồ hôi và ứ đọng caroten ngoài da nên da
thường nỗi vân tím, khô và có màu xanh của thiếu vitamin A [4],[16],[19].
- Vàng da sinh lý kéo dài là do thiếu men glucoronyl transferase trong
gan nên gan không chuyển hết bilirubin gián tiếp thành trực tiếp vì vậy
bilirubin gián tiếp tăng cao trong máu [4],[16],[19]. Trong nghiên cứu của

Nguyễn Thị Hoàn tỷ lệ vàng da sinh lý kéo dài trên 1 tháng gặp 76%.
- Tóc rậm, thô và khô, lông mày thưa, rậm lông ở lưng và thắt lưng.
Mặt thâm rõ, khô ở mũi và các cung lông mày. [19]
- Giảm trương lực cơ, bụng trướng to, thoát vị rốn, không giữ được đầu.
Trẻ không khóc. ức chế thần kinh nên trẻ ngủ nhiều, ngủ li bì quên ăn.[4],[19].
- Thóp rộng, bờ mềm, chậm kín. Xương chậm cốt hoá. Răng mọc chậm
[4],[16],[19].
1.7.4. Biểu hiện táo bón, biếng ăn.
- Triệu chứng táo bón xảy ra ở trẻ SGTBS là do thiếu thyroxin nên
giảm nhu động ruột, giẩm trương lực cơ thành bụng. Triệu chứng thường xuất
hiện ngay sau đẻ và kéo dài cho đến khi được điều trị [4],[19].
- Trẻ SGTBS biếng ăn nuốt khó, nuốt chậm cũng là triệu chứng thường
gặp [4],[19]
1.7.4. Sự phát triển về thể lực.
* Cân nặng : NÕu trẻ SGTBS được phát hiện sớm thì cân nặng giảm
Ýt, nếu phát hiện muộn cân nặng giảm nhiều[16],[19]. Theo Nguyễn Thị
Hoàn trẻ SGTBS được phát hiện lúc 3 tháng tuổi, 6 tháng tuổi và 12 tháng
17
tuổi có cân nặng thấp hơn so với trẻ cùng độ tuổi tương ứng là 1,7kg, 2,4kg và
3kg [4]. Theo Hồ Anh Tuấn khi nghiên cứu 240 trẻ SGTBS đều thấy cân nặng
của trẻ SGTBS thấp hơn - 2SD so với quần thể trẻ Việt Nam bình thường.
[18]
* Chiều cao: Hormon tuyến giáp không chỉ có tác dụng tăng trưởng
xương mà còn có tác dụng tăng cường chuyển hoá đạm. vì vậy khi thiếu
hormon tuyến giáp cơ thể trẻ sẽ ngừng phát triễn. đặc biệt chiều cao trẻ
SGTBS chẩn đoán càng muộn thì chiều cao càng thấp hơn nhiều so với trẻ
bình thường. [4],[19]. Theo Fias SDS chiều cao trung bình của trẻ SGTBS là -
1,49 [41], còn theo Bucher và cs thì chiều cao trung bình của trẻ SGTBS giao
động từ – 3,8đến – 0,15 [27].
1.7.5. Sự phát triển về tinh thần.

Nhiều tác giả trên thế giới đã dùng một số test phát triển ( Devolopment
Quotient: DQ) để đánh giá sự phát triển của trẻ dưới 6 tuổi, đối với trẻ từ 6
tuổi trở lên sử dụng chỉ số khôn ( intelligence Quoitient: DQ). Mức độ chậm
phát triển tâm thần được tính theo công thức :
IQ ( DQ) =
Tuổi tinh thần
× 100
Tuổi thực
Theo phân loại quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi
năm 1992, nếu thương số trí tuệ < 70% là chậm phát triển tâm thần.
Theo Rovet càng điều trị muộn thương số trí tuệ càng giảm và tất cả đều
thấp hơn so với chỉ số bình thường.
18
Bảng 1.2: Điểm lâm sàng gợi ý có thể mắc suy giáp trạng bẩm sinh
Biểu hiện lâm sàng và các yếu tố nguy cơ Điểm
Phù niêm và có bộ mặt đặc biệt 2
Da nỗi vân tím 1
Thoát vị rốn 1
Thóp sau rộng > 0.5cm 1
Chậm lớn 1
Chậm phát triển tinh thần vận động 1
Táo bón kéo dài 2
Vàng da sinh lÝ kéo dài > 30 ngày 1
Thai già tháng > 42 tuần 1
Cân nặng khi đẻ >3.5kg 1
Tổng điểm 12
Khi có trên 4 điểm là gợi ý có thể mắc suy giáp trạng. [3]
1.8. Triệu chứng cận lâm sàng. [20],[21],[3]
- Nồng độ T4 toàn phần máu giảm <50 nmol/l: Rất hiếm giảm về không,
có khi chỉ hơi giảm. Sự thay đổi của T4 tuỳ thuộc vào nguyên nhân và thời

gian bị bệnh.
- Nồng độ T3 toàn phần máu giảm: Nếu thấy T3 giảm nhiều là bệnh
nặng. Có khi T3 bình thường hoặc chỉ thấy T3 giảm. Trong suy giáp trạng còn
bù trừ, nồng độ T4 và T3 có thể bình thường.
- TSH máu tăng >20µUI/ml: gặp trong suy giáp trạng tiên phát, nếu làm
nghiệp pháp TRH thấy TSH bình thường hoặc tăng nhẹ, nhưng TSH vẫn đáp
ứng mạnh với TRH khi làm nghiệm pháp.
TSH máu giảm: gặp trong suy giáp trạng thứ phát. Đôi khi thấy TSH do
vùng dưới đồi hoặc do tuyến yên.
Khi tiêm TRH thấy TSH tăng là do tổn thương vùng dưới đồi, sau khi
tiêm TRH không thấy TSH thay đổi chứng tỏ thiếu TSH do tuyến yên.
19
- Xạ hình tuyến giáp:
Qua xạ hình tuyến giáp có thể phát hiện được do vô năng tuyến giáp
hoặc lạc chỗ tuyến giáp hoặc suy giáp trạng mà tuyến giáp vẫn còn ở vị trí
bình thường [6][10].
- Độ tập trung: I
131
Thường chỉ dùng để chẩn đoán các rối loạn tổng hợp hormon tuyến giáp.
- X quang:
Chụp Xquang các xương để đánh giá sự phát triển của xương. Đây là
biểu hiện hằng định, đặc trưng và thường gặp trong suy giáp trạng. Xét
nghiệm này không chỉ có giá trị chẩn đoán mà còn phản ánh mức độ nặng của
bệnh và thời gian mắc bệnh.
Xương chậm trưởng thành, tổn thương toàn thân, đối xứng và biểu hiện sớm.
Thương tổn các điểm cốt hoá ở các đầu xương dài, xương cổ tay, xương
cổ chân, loạn sản các đầu xương. Điểm cốt hoá xuất hiện muộn, đôi khi chỉ có
một điểm đơn độc lỗ chỗ hoặc nhiều điểm nhỏ rải rác, trọng điểm bằng nửa
tuổi tầm vóc.
Xương sọ: Chậm liền thóp và các khớp sọ. Đậm đặc xương ở đáy sọ

và quanh 2 hố mắt tạo "hình kính". Xương bướm chậm phát triển nên đáy
sọ ngắn. Các thông bào xương chũm, xương đá chậm phát triển. Hố yên có
thể rộng.
- Phản xạ đồ gân gót: Kéo dài hơn bình thường.
- Huyết đồ: Thiếu máu đẳng sắc.
- Điện tâm đồ: Thay đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân rất phong phú: Nhịp
xoang chậm, PQ kéo dài, biên độ sóng P thấp và phức hợp QRS giảm, đoạn
ST và sóng T dẹt, 2 pha.[17]
1.9. Điều trị.
20
Mục đích điều trị là đạt tình bình giáp và duy trì ở tình trạng đó. Cần
được điều trị ngay khi đã được chẩn đoán và điều trị suốt đời bằng HMGT
tổng hợp như thyroxin (L-thyroxin, Levothyrox, Eltroxin- Belthyrox). [20],
[21],[3],[31].
1.9.1. Cách dùng thuốc [20],[21],[3],[31].
Bằng đường uống Levothyrox được uống một lần trong ngày vào buổi
sáng trước bữa ăn 1 giê.
1.9.2. Liều lượng thuốc.
Bảng 1.3: Liều lượng Levothyroxsử dụng bằng đường uống
Tuổi
µg/ngày µg/kg/ngày
0-6 tháng 25 - 50 8 –10
6-12 tháng 50 - 75 6 – 8
1-5 tuổi 75 - 100 5 – 6
6- 12 tuổi 100 - 150 4 – 5
12- người lớn 100 - 200 2 - 3
1.9.3. Theo dõi và điều trị ngoại trú
+ Theo dõi trong năm đầu:
- Khám lâm sàng (Toàn trạng, cân, chiều cao, DQ, IQ ), xét nghiệm
TSH, T4 3tháng/1 lần.

- Đo tuổi xương 6 tháng/ 1 lần.
+ Từ năm thứ 2:
Khám định kỳ lâm sàng và xét nghiệm TSH,T4 và tuổi xương 1năm / 1
lần vì liều thyronin trong suốt giai đoạn thiếu niên thay đổi Ýt.
+ Theo dõi điều trị ngoại trú:
21
- Điều trị thích hợp: Các dấu hiệu của suy giáp trạng giảm dần và biến
mất, trẻ phát triển bình thường. Xét nghiệm TSH trở về bình thường, T4 hơi
cao một chút so với tuổi từ 150- 170nmol/l.
- Quá liều: Gây ngộ độc thuốc, biểu hiện tình trạng ưu năng giáp. Liều
cao kéo dài dẫn đến xương sọ đóng kín, tuổi xương phát triển nhanh so với
tuổi thực và có hiện tượng loãng xương.
- Chưa đủ liều: Thấy TSH tăng cao không thường xuyên,T4 bình thường.
[20],[21],[3]
1.10. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất tâm thần ở trẻ SGTBS .
Cơ thể trẻ em là một cơ thể đang lớn và trưởng thành. Khái niệm lớn chỉ
sự phát triển về thể chất, khái niệm trưởng thành chỉ sự phát triển về tinh thần-
vận động [12],[13]. Hai quá trình này liên quan chặt chẽ với nhau, phát triển
nhịp nhàng hài hoà và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó HMGT đóng
vai trò rất quan trọng. HMGT gắn liền với sự phát triển bình thường của
xương, não, thần kinh. Thiểu năng tuyến giáp ở người, thường dẫn đến những
rối loạn phát triển cơ thể, trí tuệ, sinh sản và chuyển hoá. Thiếu hụt HMGT ở
thời kì trước sinh dẫn đến chứng đần độn, cùng với sự chậm phát triển cả về
trí tuệ và thể lực ở trẻ đang phát triển [1],[11],[20],[21]. Nhưng nếu trẻ
SGTBS được chẩn đoán và điều trị sớm thì tiên lượng sẽ tốt hơn. Để trẻ
SGTBS có cơ hội phát triển như những trẻ bình thường khác, phụ thuộc vào
nhiều yếu tố :
1.10.1. Tuổi được chẩn đoán và điều trị
* Sự phát triển thể chất.
Nếu trẻ được chẩn đoán và điều trị đầy đủ ngay từ thời kỳ sơ sinh thì

sự phát triển về chiều cao và cân nặng toàn bình thường. Cơ thể trẻ phát
triển mạnh ở năm đầu tiên khi điều trị bắt đầu. Theo Bucher và cộng sự
22
nghiên cứu sự phát triển thể chất của 103 trẻ SGTBS, tác giả thấy các nhóm
điều trị muộn nhưng trước 1 tuổi vẫn cho sự phát triển thể chất như bình
thường [27]. Chiesa và cộng sự khi nghiên cứu sự phát triển của 100 trẻ
SGTBS dọc theo thời gian đến 5 tuổi đã thấy rằng nhóm điều trị muộn
nhưng trước 2 tuổi vẫn đạt được chiều cao bình thường lúc 5 tuổi [30].
Sau khi có CTSLSS, việc điều trị được bắt đầu từ thời kỳ sơ sinh, các
nghiên cứu của Aronson, Grant cũng như một số nghiên cứu khác đều thấy sự
phát triển chiều cao, cân nặng các trẻ SGTBS sau điều trị không có sự khác
biệt so với nhóm trẻ bình thường [25],[43]. Theo Hồ Anh Tuấn, những trẻ
được chẩn đoán trước 1 tuổi, đặc biệt là trước 3 tháng tuổi thì sự phát triển thể
chất hoàn toàn bình thường [18].
* Sự phát triển tinh thần.
Sự phát triển tinh thần là chỉ số quan trọng nhất ảnh hưởng trực tiếp tới
chất lượng cuộc sống lâu dài của trẻ. Chỉ số này đã thu hút rất nhiều các nhà
khoa học.
Nghiên cứu của Hsiao.PH (1999) ở Đài Loan cho thấy bệnh nhân được
điều trị trước 3 tháng tuổi có giá trị trung bình IQ cao hơn so với nhóm bệnh
nhân điều trị sau 3 tháng tuổi một cách có ý nghĩa với p<0.001 [49]. Tương tự
nghiên cứu của Hồ Anh Tuấn nhóm trẻ được chẩn đoán trước 3 tháng đạt chỉ
số IQ 86.6 và không có sự khác biệt so với nhóm trẻ không bị bệnh [18].
23
1.10.2. Nguyên nhân SGTBS.
SGTBS do rối loạn HMGT có tiên lượng tốt hơn SGTBS do loạn sản
tuyến giáp. Trong loạn sản tuyến giáp thì loại không có tuyến giáp cho tiên
lượng xấu hơn loại tuyến giáp lạc chỗ và thiểu sản tuyến giáp [40],[49].
Năm 1972 J.Maenpaa nghiên cứu thấy chỉ có 44% bệnh nhân không có
tuyến giáp sau điÒu trị có IQ trên 85, ở nhóm rối loạn tổng hợp HMGT và

tuyến giáp lạc chỗ sau điÒu trị 44- 78% bệnh nhân có IQ trên 85 [59]. Theo
nghiên cứu của Hsiao năm 1999 chỉ số IQ sau điều trị của nhóm không có
tuyến giáp là 64+18 thấp hơn so với nhóm tuyến giáp lạc chỗ 84+21 và rối
loạn tổng hợp HMGT 85+14 [49].
1.10.3. Tuân thủ chế độ điều trị.
Nếu uống thuốc đầy đủ, không bỏ thuốc sẽ cho tiên lượng tốt hơn nhóm
bỏ thuốc.
1.10.4. Thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên.
Thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên càng sớm thì tiên lượng càng
xấu.
Năm 1973 Dutau và cs khi nghiên cứu kết quả điều trị của 63 trẻ SGTBS
đã thấy nhóm trẻ xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên trước 3 tháng tuổi có
tới 85% số trẻ có DQ dưới 90, trong khi nhóm triệu chứng xuất hiện muộn sau
4 tuổi có 100% DQ trên 90. Theo nhóm tác giả nghiên cứu tại Anh những trẻ
xuất hiện triệu chứng ngay trong giai đoạn sơ sinh sẽ rất khó đạt được sự phát
triển tâm thần như bình thường dù được điều trị tích cực [63].
1.10.5. Liều lượng L-Thyroxin
Đây là một yếu tố còn chưa thống nhất giữa các tác giả. Năm 1989,
Fisher và cs khi nghiên cứu 19 trẻ SGTBS đã dùng liều L-Thyroxin khởi đầu
24
là 10-15µg/kg/ngày, cho kết quả T4 về bình thường sớm hơn, từ đó tác giả
cho rằng liều khởi đầu L-Thyroxin 10-15µg/kg/ngày sẽ cải thiện được phát
triển tâm thần [38].
Năm 1991 Ilicki khi nghiên cứu sự phát triển của 60 bệnh nhân SGTBS
lóc 7 tuổi lại thấy rằng 32% bệnh nhân có TSH còn cao sau ngày thứ 24 dù đã
được dùng liều 10-12µg/kg/ngày. Tác giả cho rằng TSH còn tăng cao kéo dài
sau điều trị không chỉ do liều L-Thyroxine thấp và liều khởi đầu là 8-
10µg/kg/ngày là đủ để phát triển tâm thần bình thường cho trẻ SGTBS [50].
Nghiên cứu mới nhất của JH Jone, B Gellen và cs(2008) thì cho rằng với liều
L-Thyroxine khởi đầu là 10-14µg/kg/ngày thì chức năng tuyến giáp trở về

bình thường sau vài tháng và trẻ sẽ phát triển thể chất bình thường sau 3 tháng
dến 3 năm [52]. Hiện nay liều khởi đầu L-Thyroxine được hội nhi khoa Hoa
Kỳ khuyến cáo là 10-15µg/kg/ngày [30].
1.11. Tình hình nghiên cứu suy giáp trạng bẩm sinh ở Việt Nam
Ở Việt Nam trước năm 2000 do chưa có điều kiện tiến hành CTSLSS nên
các công trình nghiên cứu chỉ xoay quanh triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán.
Năm 1977, khi nghiên cứu 25 trường hợp SGTBS , Vũ Bích Nga thấy
16% trẻ SGTBS được chẩn đoán trước 1 tuổi [7].
Năm 1990, Nguyễn Thu Nhạn báo cáo 175 trường hợp SGTBS trong 10
năm tại khoa Nội tiết- Viện nhi cho thấy bệnh nhân có tiên lượng tốt hơn nếu
nguyên nhân là rối loạn tổng hợp HMGT, điều trị trước 3 tháng tuổi [9].
Năm 1992, Nguyễn Thị Hoàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy
cơ và kết quả điều trị bước đầu SGTBS ở trẻ em [4].
Năm 1999, Hồ Anh Tuấn nghiên cứu sự thay đổi các chỉ số sinh học ở trẻ
SGTBS sau điều trị tại Viện nhi [18].
25