nghiên cứu điều trị một số biến dạng xương hàm bằng phẫu thuật, tại bệnh viện rhm thành phố hồ chí minh

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1.Lý do chọn đề tài
Tỉ lệ lệch lạc răng và hàm ở Việt Nam rất cao, chiếm
96,1% khi điều tra ở Hà Nội. Ở thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ
sai khớp cắn ở người trong độ tuổi 17-27 chiếm 83,2% dân số,
trong đó sai khớp cắn loại II chiếm 7%, sai khớp cắn loại III
chiếm 21,7%. Trên thế giới sai khớp cắn loại III xương chiếm
tỷ lệ đáng kể, tuy nhiên tỷ lệ này ở châu Á cao hơn châu Âu và
châu Mỹ.
Sự phát triển không hài hòa phức hợp xương-răng biểu hiện
rất phức tạp, bao gồm cả quá sản và thiểu sản theo các chiều ở
cả hai hàm, nhất là ở hàm trên. Những biến dạng phức hợp này
ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ và chức năng, đặc biệt nó làm
thay đổi cấu trúc của các tầng mặt.
Việc điều trị các biến dạng lệch lạc hàm mặt gặp rất nhiều
khó khăn, không thể đơn phương giải quyết tất cả các vấn đề
hàm mặt. Khi trẻ còn nhỏ có thể điều trị bằng chỉnh nha với các
loại khí cụ trong và ngoài miệng. Ở tuổi trưởng thành, những
biến dạng ấy cần được chỉnh sửa bằng phẫu thuật, nhằm tái lập
mối tương quan hài hòa giữa hàm trên và hàm dưới, để đảm bảo
chức năng và thẩm mỹ.
Ngày nay, với những hiểu biết đầy đủ hơn về sự tăng trưởng và
phát triển xương hàm mặt, với trang thiết bị cải tiến hơn trong chẩn
đoán và điều trị, hướng điều trị đã thay đổi nhiều. Nhưng số bệnh
nhân đến tuổi trưởng thành cần điều trị phẫu thuật còn chiếm một tỷ
lệ khá cao.
Ở Việt Nam những năm gần đây có một số cơ sở chuyên
nghành đã tiến hành phẫu thuật điều trị các biến dạng xương
hàm mặt. Nhưng theo những tài liệu tham khảo được, chưa thấy
có tài liệu nào nghiên cứu một cách hệ thống các hình thái biến

2
dạng xương hàm và các giải pháp chọn lựa phẫu thuật điều trị
cho từng loại biến dạng. Vì vậy tôi chọn đề tài: Nghiên cứu điều
trị một số biến dạng xương hàm bằng phẫu thuật, tại Bệnh Viện
RHM Thành Phố Hồ Chí Minh từ năm 2007.
2. Mục tiêu của đề tài:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang của một số biến dạng xương
hàm
2. Chọn lựa phương pháp phẫu thuật và bước đầu đánh giá kết quả
điều trị một số biến dạng xương hàm
3. Ý nghĩa của đề tài
Đây là một nghiên cứu lâm sàng điều trị một số biến dạng xương
hàm bằng phẫu thuật với số lượng đủ độ tin cậy (n=30), nhằm so
sánh kết quả sau phẫu thuật dựa trên giá trị các số đo nhân trắc trên
phim Cephalometric
Đế tài mang ý nghĩa thời sự vì tính mới mẻ và thực tiển cho
chuyên nghành phẫu thuật tạo hình hàm mặt.
4. Cấu trúc của luận án
Luận án gồm 123 trang với các phần : đặt vấn đề (2 trang), tổng
quan (31 trang),đối tượng và phương pháp nghiên cứu (29 trang),
kết quả nghiên cứu (31 trang), bàn luận (28 trang), kết luận (2
trang). Ngoài ra luận án còn các phần tài liệu tham khảo (121 tài
liệu), 24 hình, 13 ảnh, 36 bảng, 5 biểu đồ và phụ lục
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu xương hàm trên
XHT là một xương cố định, mỏng, xốp gồm bốn mặt và 4 mỏm.
Mạch máu: XHT được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của
động mạch hàm trong. XHT được chi phối bởi thần kinh hàm trên,
một trong ba nhánh của dây thần kinh V.

1.2. Giải phẫu hình thể XHD
3
Thân XHD hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ: bờ dưới
dày gồ ghề và bờ trên có răng mọc, được che phủ bằng niêm
mạc nướu, bờ dưới cùng với bờ sau tạo nên góc hàm. Mặt ngoài
XHD có các cơ bám da, cơ môi-cằm, mặt trong có gai Spix và
lỗ ống răng dưới.
Động mạch và thần kinh: XHD được cấp máu bởi các nhánh của
động mạch dưới hàm. XHD được chi phối chủ yếu bởi các nhánh
của dây thần kinh V3: thần kinh răng dưới, thần kinh lưỡi.
1.2. nguyên nhân các biến dạng hàm mặt
Các yếu tố bệnh căn của dị tật răng-mặt có thể được chia
thành ba nhóm chính:
- Nguyên nhân chuyên biệt.
- Yếu tố di truyền.
- Ảnh hưởng của môi trường.
1.3. Phim cephalometric và các số đo sọ mặt
1.3.1. Ý nghĩa của phim sọ trong phẫu thuật chỉnh nha
kết hợp
Ở Việt Nam những năm cuối thế kỷ 20 đã ứng dụng
phim Cephalometric trong nghiên cứu các chỉ số sọ mặt
của người Việt. Trong ứng dụng lâm sàng chúng tôi
thường dùng phim sọ nghiêng để hỗ trợ chẩn đoán, tiên
lượng và đánh giá kết quả điều trị, cụ thể như:
Phim sọ nghiên giúp chẩn đoán nguyên nhân biến
dạng xương hàm do hàm trên, hàm dưới hoặc kết hợp cả
hai xương.
Quan sát hệ thống xương sọ mặt, phân tích quá trình
tăng trưởng xương, phân tích sự tái phát và những thay đổi
sau điều trị.

Xác định tương quan răng và xương hàm của bệnh
nhân, so với các mốc chuẩn của từng nhóm dân tộc, để
4
đưa ra hướng điều trị thích hợp và tiên lượng kết quả
sau phẫu thuật.
Như vậy phân tích phim sọ giúp đánh giá tương quan theo
chiều trước sau, chiều chiều đứng dọc của các thành phần chính
khối sọ mặt bao gồm nền sọ, XHT, XHD…
1.3.2. Các góc trên mô mềm và trên mô xương
Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân tích và so sánh kết quả
dựa vào phân tích của, Mc Namara, Steiner, Hồ Thị Thùy
Trang, Hoàng Tử Hùng.
Theo phân tích của Steiner:
- Giá trị góc SNA để đánh giá hàm trên ở phía trước hay
phía sau so với nền sọ. Giá trị TB là 82
o
± 2
o
Nếu SNA > 82
o
hàm trên nhô ra trước và ngược lại.
- Giá trị góc SNB để đánh giá hàm dưới ở phía trước hay
phía sau so với nền sọ. Giá trị TB là 80
o
± 2
o
, nếu SNB > 80
o
:
hàm dưới nhô ra trước và ngược lại.

- Tương quan hàm dưới với nền sọ được đánh giá qua góc
được tạo bởi mặt phẳng hàm dưới và mặt phẳng SN (GoGn-
SN). Góc GoGn-SN có giá trị TB là 32
o
.
- Góc trục răng cửa giữa hàm trên với đường NA là 22
o
.
- Góc trục răng cửa giữa hàm dưới với đường NB là: 25
o.

Phân tích theo Mc Namara:
Chiều dài hiệu quả của tầng giữa mặt là khoảng cách từ
điểm trên và sau nhất của lồi cầu (Co) đến điểm A, chiều dài
hiệu quả của XHD là khoảng cách từ điểm cao nhất của lồi cầu
(Co) đến điểm Pog và có tỉ lệ là 1/1,3.
Theo phân tích của Hồ Thị Thùy Trang ở người Việt Nam
có khuôn mặt hài hòa thì:
Góc GoGn-SN là: 31,37 ± 4,17
o
ở nam; 30,07 ± 3,42
o
ở nữ.
Góc SNA là 84,13 ± 4,01
o
ở nam và 83,87 ± 2,9
o
ở nữ.
5
Góc SNA là 80,97 ± 3,24

o
ở nam và 80,8 ± 2,41
o
ở nữ.
Góc trục răng cửa HT với NA: 24,07 ± 5,81
o
, 25,5 ± 4,57
o
.
Góc trục răng cửa HD với NB: 27,77 ± 5,56
o
, 29,73 ± 4,9
o
.
Góc mũi môi là: 93,26 ± 7,58
o
.
Góc lồi mặt là: -9,28 ± 3,74
o
góc ngược chiều kim đồng hồ.
Phân tích theo Hoàng Tử Hùng.
Tầng giữa mặt là khoảng cách từ điểm G đến điểm Sn, tầng
dưới mặt là khoảng cách từ Gn đến Me. Tỷ lệ tầng giữa mặt và
tầng dưới mặt là 1/ 0,98.
1.4. Cách phân loại các biến dạng xương hàm
Theo Johan P. Reyneke (2003) đã phân loại các biến dạng
xương hàm dựa vào quá sản hay thiểu sản xương hàm theo các
chiều: Chiều trước sau, chiều đứng dọc và chiều ngang có các
biểu hiện lâm sàng và X-quang cụ thể như sau:
Thiểu sản XHD theo chiều trước sau

Quá sản XHD theo chiều trước sau
Thiểu sản XHT theo chiều trước sau
Quá sản XHT theo chiều trước sau
Thiểu sản XHT theo chiều đứng dọc
Quá sản XHT theo chiều đứng dọc
Khớp cắn hở
Sự bất đối xứng phức hợp XHT/XHD
1.5. Điều trị biến dạng xương hàm
1.5.1. Chỉnh nha trước phẫu thuật
Chỉnh nha là điều trị di chuyển răng và xương ổ răng. Là một
chuyên ngành phối hợp không thể thiếu trong phẫu thuật chỉnh
hình hàm mặt, có những tác động sau:
Hướng dẫn răng và mô nâng đỡ duy trì được tương quan
sinh lý tối ưu, tạo sự hài hòa trong cấu trúc sọ mặt
6
Loại bỏ các điểm vướng cộm của múi răng, làm giảm sự
cản trở vận động của XHD nên giảm chấn thương khớp cắn và
các rối loạn hay thoái hóa khớp thái dương hàm.
Chỉnh hình răng mặt làm thay đổi các thói quen xấu và hạn
chế tái phát do các thói quen này gây ra.
Mang lại tính thẩm mỹ và đạt được tư thế lồng múi tốt đa
qua việc sắp xép vị trí giải phẫu của các răng trên cung hàm
Error: Reference source not foundvà tương quan giữa hai cung
hàm.
Chỉnh hình răng phải được tiến hành trước phẫu thuật, và
duy trì sau phẫu thuật ít nhất 6 tháng.
1.5.2. Sơ lược tình hình phẫu thuật chỉnh sửa biến
dạng XH
Phẫu thuật đầu tiên ở Hoa kỳ để chỉnh sửa khớp cắn hở và
nhô hàm dưới do Hullihen mô tả vào năm 1849. Phẫu thuật bao

gồm việc cắt xương hình chữ-V cả hai bên, sau đó cắt xương
theo đường nằm ngang ở mức dưới đỉnh các chân răng nối hai
đường cắt xương hình chữ-V. Khối trước XHD được đặt lại để
đóng kín tật khớp cắn hở. Blair 1897, Angle 1899. Năm 1959
Kolle và Schuchardt đã cải tiến kỹ thuật này.
Wassmund 1927 đã cắt xương theo đường cắt Le Fort I để
đóng kín tật khớp cắn hở.
Năm 1954, Caldwell và Lettman đã đóng góp một cống hiến
lớn cho phẫu thuật chỉnh sửa XH bằng kỹ thuật cắt dọc ngành
lên XHD từ khuyết xích-ma tới điểm nằm ở phía trước góc hàm
(IVRO).
Obwegeser 1957 dựa trên cơ sở cắt xương theo cấp của
Schuchardt và diện tích tiếp xúc xương, đã thực hiện kỹ thuật
cắt chẻ dọc ngành lên XHD (BSSO). Kỹ thuật BSSO đã trở
thành tiêu chuẩn vàng của thế giới ngày nay. Dal Pont 1961 đề
7
xuất đường cắt xương kéo dài ra phía trước để tăng thêm diện
tích tiếp xúc của xương.
Dautrey 1975 cải tiến kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên theo
mặt phẳng song song và sát mặt ngoài XHD, như vậy đường cắt
xương lúc nào cũng nằm ngoài ống răng dưới.
Từ năm1980 đến nay các kỹ thuật cắt chỉnh sửa Xương hàm
được áp dụng rộng rải ở các bệnh viện chuyên ngành.
Ở Việt Nam những năm gần đây PT này được áp dụng ở một
số cơ sở như: Bệnh Viện TW Răng Hàm Mặt tp HCM, Bệnh
viện Răng Hàm Mặt tp HCM, Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Quốc
Gia Hà Nội và Bệnh viện Việt Nam Cu-Ba
1.5.3. Một số phương pháp điều trị thường dùng
Cắt theo đường cắt Le Fort I, để điều trị biến dạng XHT.
Kỹ thuật Wassmund áp dụng để cắt, đặt lại phần trước XHT.

Kỹ thuật Kolle được áp dụng cắt, đặt lại xương ổ răng HD.
Kỹ thuật BSSO được áp dụng cắt, đặt lại khối XHD.
Kỹ thuật IVRO được áp dụng cắt, đặt lại khối XHD
Kỹ thuật cắt nội soi ngành lên XHD được áp dụng cắt, đặt
lại khối XHD
Cắt chỉnh hình trượt cằm để điều trị các biến dạng ở cằm.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện trên 30 bệnh nhân được xác định có
biến dạng xương hàm mặt, được phẫu thuật điều trị tại BV Răng
Hàm Mặt Tp Hồ Chí Minh, từ năm 2007-2009.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân có biến dạng xương hàm được chỉ định
điều trị bằng phẫu thuật.
8
- Bệnh nhân > 18 tuổi (qua tuổi tăng trưởng xương).
- Có đủ điều kiện phẫu thuật.
- Không chọn BN biến dạng xương hàm có nguyên nhân từ
các bệnh nội tiết.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng, theo dõi dọc.
2.2.1. Khám lâm sàng, chẩn đoán
Thăm khám lâm sàng bằng dụng cụ khám thông thường
RHM, đánh giá sự mất cân đối của khuôn mặt, mũi, môi, cằm ở
tư thế nhìn thẳng (mặt dài hay ngắn, cằm lớn hay nhỏ, cười hở
lợi bao nhiêu ) Tư thế mặt nhìn nghiêng (mặt lõm hay lồi).
Xác định vị trí biến dạng thuộc tầng nào của mặt.
Chụp ảnh mặt ở tư thế thẳng và nghiêng.

Chụp phim Cephalometric, Panorama xác định các điểm mốc
trên phim và tiến hành đo giá trị các góc và các đoạn thẳng.
Lấy mẫu và đổ thạch cao làm máng phẫu thuật.
2.2.2. Các kỹ thuật đã sử dụng để chỉnh sửa biến
dạng xương hàm
Trong nghiên cứu này, tùy theo mục đích chỉnh sửa, đã tiến
hành 5 kỹ thuật.
* Kỹ thuật 1: Cắt XHT theo đường cắt Le Fort I
* Kỹ thuật 2: kỹ thuật Wassmund
* Kỹ thuật 3: kỹ thuật Kolle
* Kỹ thuật 4: Cắt chỉnh hình trượt cằm:
* Kỹ thuật 5: cắt chẻ dọc ngành lên xương hàm dưới.
2.3. Phương pháp đánh giá kết quả
2.3.1. Thời gian đánh giá
Đánh giá kết quả gần: Ngay sau PT, 3 tháng sau phẫu thuật.
Đánh giá kết quả xa: 6 tháng sau PT, 9 tháng sau phẫu thuật.
2.3.2. Đánh giá kết quả giải phẫu
9
Đánh giá khớp cắn:chúng tôi đánh giá khớp cắn dựa vào
mức độ răng lệch lạc, phân loại sai khớp cắn theo Angle và tư
thế lồng múi ở cắn khớp trung tâm.
Đánh giá số đo nhân trắc sau PT:dựa trên số đo trung bình
kết quả phục hồi trên phim X-quang.
2.3.3. Đánh giá kết quả chức năng
Chúng tôi Đánh giá kết quả chức năng riêng dựa vào:
Chức năng ăn nhai, chức năng vận động KTDH và dựa vào dấu
hiệu phát sinh các bệnh lý ở KTDH
2.3.4. Dánh giá kết quả thẩm mỹ
Dựa vào bảng câu hỏi đánh giá dành cho bệnh nhân, dựa vào
số đo các góc trên phim sọ sau PT, dựa vào sự hài hòa của

khuôn mặt
2.3.5. Đánh giá kết quả chung
Chúng tôi đánh giá kết quả chung theo 3 tiêu chí giải
phẫu, chức năng và thẩm mỹ:

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
Sau khi nghiên cứu nhóm 30 bệnh nhân(21 nữvà 9 nam) ,lứa
tuổi từ 18 – 28(24 BN), lứa tuổi từ 29 – 38(5BN), lứa tuổi lớn
hơn 38(1BN). Được chỉ định PT tại BV Răng hàm mặt TP.HCM
từ năm 2007-2009, chúng tôi thu được các kết quả sau:
* Có 6 hình thái biến dạng:
Biến dạng thiểu sản XHT.
Biến dạng quá sản XHT theo chiều dọc.
Biến dạng quá sản XHT theo chiều trước sau.
Thiểu sản XHD vùng cằm.
Biến dạng quá sản XHD.
10
Nhô xương ổ hàm dưới.
Gồm 3 nhóm bệnh nhân: có 1 biến dạng (8 BN), còn lại là
kết hợp 2 biến dạng (14BN) hoặc 3 biến dạng (8BN).
3.2. Đặc điểm lâm sàng
Các hình thái biến dạng xương hàm
Bảng 3.5. Các hình thái biến dạng xương hàm (n =60)
Các hình thái biến dạng SL BD Tỷ lệ %
Biến dạng thiểu sản XHT 12 20%
Biến dạng quá sản XHT theo chiều dọc 12 20 %
Biến dạng quá sản XHT theo chiều T-S 12 20%
Thiểu sản XHD vùng cằm 8 13,3 %

Biến dạng quá sản XHD 11 18,3%
Nhô xương ổ hàm dưới 5 8,4%
Tổng cộng 60 100%
Các biến dạng thường gặp ở XHT (36/60 số BD). Những BD
“thực thụ” của XHD chỉ gặp 11/60 số lượng BD, đây là những
BD quá sản thân XHD.
Phân bố bệnh nhân theo sự phối hợp các biến dạng
Bảng 3.6. Phân bố BN theo sự phối hợp các biến dạng(N=30)
Số lượng BN Tỷ lệ %
Chỉ 1 biến dạng 8 26,6 %
Có phối hợp hai biến dạng 14 46,8 %
Có phối hợp ba biến dạng 8 26,6%
Tổng cộng 30 100 %
Nhóm biến dạng một hình thái
Bảng 3.7. Nhóm biến dạng một hình thái (n=8)
Các loại biến dạng SL Tỉ lệ trên mẫu NC (N=30)
Thiểu sản XHT 2 6,7%
Thiểu sản XHD vùng cằm 3 10%
Quá sản XHD 2 6,7%
Quá sản XHT chiều dọc 1 3,3%
Tổng cộng 8 26,7%
11

Nhóm biến dạng hai hình thái
Bảng 3.8. Nhóm biến dạng hai hình thái (n=14)
Các loại biến dạng SL Tỉ lệ trên mẫu
NC (N=30)
Thiểu sản XHT + Quá sản
XHD
7 23,3%

Quá sản XHT theo chiều dọc +
chiều T-S
5 16,6%
Quá sản XHT theo chiều
dọc+Thiểu sản cằm
1 3,3%
Thiểu sản XHT chiều dọc +
khớp cắn ngược
1 3,3%
Tổng cộng 14 46,6%
Nhóm biến dạng ba hình thái
Bảng 3.9. Nhóm biến dạng ba hình thái (n=8)
Các loại biến dạng SL Tỉ lệ trên mẫu NC
(N=30)
Thiểu sản XHT + Quá sản
XHD + thiểu sản cằm.
2 6,7%
Quá sản XHT theo chiều
dọc + chiều trước sau + Quá
sản xương ổ HD.
4 13,4%
Quá sản XHTtheo chiều dọc
+ chiều trước sau + Thiểu
sản cằm.
1 3,3%
Quá sản XHT chiều trước
sau + Quá sản xương ổ HD
+ Thiểu sản cằm.
1 3,3%
Tổng cộng 8 26,7%

12
Ở tất cả các bệnh nhân có kết hợp 3 biến dạng, đều thấy biến
dạng ở cả hai xương hàm. Nhưng các BN có 2 biến dạng XHT
và 1 biến dạng XHD thường gặp nhiều hơn.
3.3. Đặc điểm phẫu thuật
Sự phối hợp chỉnh hình răng trước phẫu thuật
Bảng 3.16. Phối hợp điều trị chỉnh hình răng.
Số lượng bệnh
nhân
Tỷ lệ %
Có chỉnh hình răng 20 66,6 %
Không chỉnh hình 10 33,3%
Tổng cộng 30 100 %
Tỉ lệ không phối hợp chỉnh hình răng trước phẫu thuật chiếm
khá cao 33,3%.
Các giải pháp phẫu thuật
Tất cả 30 BN đã PT từ 1 hình thái, 2 hình thái đến có
3 hình thái kết hợp, được đánh giá xác định tổn thương
phân tích lựa chọn giải pháp phẫu thuật cho từng hình
thái cụ thể, và tiến hành các giải pháp trong cùng 1 thì
mổ cho từng BN.
Các tai biến trong quá trình phẫu thuật
Trong quá trình phẫu thuật tiến hành 60 kỹ thuật trên 30 bệnh
nhân với các hình thái BD khác nhau, chúng tôi không gặp các tai
biến như: Gãy xương không mong muốn, Tổn thương mô mềm lân
cận, đứt động mạch và TK khẩu cái lớn, hay động mạch và TK hàm
dưới
Các biến chứng sau phẫu thuật
Tất cả các BN đều có phù nề vùng mặt trong tuần đầu, nhưng
không có trường hợp nào gây tắc nghẽn đường hô hấp. Không

có trường hợp nào chảy máu thứ phát, dấu hiệu nhiểm khuẩn
hay áp xe hóa vết mổ, Không có trường hợp nào chảy máu hậu
phẫu.
13
Các BN được cắt XHD theo kỹ thuật BSSO (11/30 BN), đều
có giảm vận động hàm, há miệng hạn chế, phải ăn thức ăn lỏng
trong 4 tuần đầu.
Sự rối loạn cảm giác ở những BN này có tiến triển như sau.
Tiến triển của triệu chứng rối loạn cảm giác ở vùng môi:
Bảng 3.20. Rối loạn cảm giác vùng môi dưới và môi trên sau
mổ
Thời gian sau
phẫu thuật
RL cảm giác vùng
môi trên (n=24)
RL cảm giác vùng
môi dưới (n=11)
Ngay sau PT 5/24 11/11
3 tháng 0 10/10
6 tháng 0 6/10
9 tháng 0 1/8
Rối loạn cảm giác vùng môi trên: kiểm tra 3 tháng sau PT nhận
thấy tất cả 5 BN đều đã bình phục. Trong khi ở môi dưới xuất hiện
ngay sau mổ ở cả 11 BN có PT chẻ dọc ngành lên XHD. Trong đó,
kiểm tra định kỳ 3 tháng sau PT được 10 BN, trên cả 10 BN vẫn
còn cảm giác rối loạn môi dưới, nhưng ở 1 số BN đã giảm tê bì
hoặc hết hẳn ở 1 bên. Kiểm tra kết quả xa, 6 tháng sau mổ , thì trên
10 BN có 6 BN còn duy trì rối loạn cảm giác. Có 8 BN được kiểm
tra 9 tháng sau PT lúc này vẫn còn 1 BN có rối loạn cảm giác
nhẹ 1 bên môi dưới.

3.5 . Kết quả điều trị
Kết quả giải phẫu
Tình trạng sai khớp cắn sau mổ (theo Angle)
Bảng 3.21. Tình trạng sai khớp cắn sau mổ (n=30)
Sai khớp cắn Trước PT (n=30) Sau PT (n=30)
Sai khớp cắn loại I 3(10%) 18(60%)
Sai khớp cắn loại II 13(43,3) 12(40 %)
Sai khớp cắn loại III 14(46,7) 0
Tổng cộng 30(100%) 30(100%)
14
Sau mổ tất cả các trường hợp không còn sai khớp cắn loại III,
số BN đạt khớp cắn loại I tăng rỏ rệt.
Tình trạng khớp cắn sau mổ
Bảng 3.22. Chức năng khớp cắn (n=30)
Trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật.
Có chỉnh
nha
Không
chỉnh nha
Tổng Có chỉnh
nha
Không
chỉnh nha
Tổng
Tốt 5(25%) 3(30%) 8(26,6%) 17(85%) 4(40%) 21(70%)
TB 15(75%) 4(40%) 19(63,3%) 3(15%) 6(60%) 9(30%)
Kém 0 3(30%) 3(10%) 0 0 0
Cộng 20(100%) 10(100%) 30(100%) 20(100%)10(100%)30(100%)
Rỏ ràng kết hợp chỉnh nha có tác dụng lớn đến việc cải thiện
khớp cắn sau mổ, tình trạng khớp cắn tốt tăng vọt ở nhóm có

chỉnh nha (5 lên 17 BN)
3.5.1.3. Kết quả phục hồi giải phẫu trên phim X-quang
Giá trị các số đo của biến dạng thiểu sản XHT:
Bảng 3.23. Giá trị các số đo TB của biến dạng thiểu sản XHT
Các số đo nhân trắc Trước PT Sau PT Giá trị TB
Góc SNA 77,5
0
83,8
0
83,87
0
Góc lồi mặt +5,6
0
-10,1
0
-9,28
0
Góc mũi môi 77,7
0
95,5
0
93,26
0
Chiều dài tầng giữa
mặt/XHD
87,4 / 122,5 92,5 / 122,5 1/1,3
Chiều cao tầng giữa/
tầng dưới mặt
64,2 / 52,8 64,2 / 60,3 1/0,98
Nhờ PT bằng đường cắt Le Fort I đưa hàm trên ra trước.

Tình trạng thiểu sản XHT được cải thiện thể hiện các số đo góc
SNA, góc lồi mặt, góc mũi môi đều tăng lên.
Giá trị các số đo TB của biến dạng quá sản XHT chiều dọc:
Bảng 3.24. Giá trị các số đo TB của biến dạng quá sản XHT
Các số đo nhân trắc Trước PT Sau PT Giá trị TB
Góc trục R cửa HT 41,8
0
25,3
0
24,07
0
Góc trục R cửa HD 46,9
0
28,7
0
27,77
0
15
Chiều cao tầng
giữa/tầng dưới mặt
67,7 / 75,5 65,2 /
67,2
1/0,98
Kỹ thuật cắt đặt lùi phần trước khối xương hàm giúp dựng
lại trục răng.Trên phim các góc trục răng cửa và chiều cao tầng
dưới mặt giảm.
Giá trị các số đo TB của biến dạng quá sản XHT chiều T-S:
Bảng 3.25. Giá trị các số đo TB của biến dạng quá sản XHT
Các số đo nhân trắc Trước PT Sau PT Giá trị TB
Góc SNA 90,9

0
85,2
0
83,87
0
Góc lồi mặt -33,8
0
-19,7
0
-9,28
0
Chiều dài T-S tầng giữa
mặt/XHD
92,6 /
116,2
88,5 /
116,2
1/1,3
Cả 3 số đo đánh giá XHT: góc SNA, góc lồi mặt, chiều dài
T-S tầng giữa mặt đều giảm, là biểu hiện hiệu quả PT chỉnh sửa
đối với BD quá sản XHT chiều T-S, khối XHT được đẩy lùi ra
sau.
Giá trị các số đo TB của biến dạng thiểu sản XHD:
Bảng 3.26. Giá trị các số đo TB của biến dạng thiểu sản XHD
Các số đo nhân trắc Trước PT Sau PT Giá trị TB
Góc cổ cằm môi 137,8
0
118,6
0
110

0
Góc lồi mặt -28,1
0
-16,5
0
-9,28
0
Chiều dài tầng giữa
mặt/XHD
87,5 /
104,2
87,5 /
113,7
1/1,3
Góc cổ cằm môi, góc lồi mặt được cải thiện. Đây là kết quả
của việc thay đổi vị trí cằm sau PT, kỹ thuật trượt cằm cũng
làm chiều dài XHD tăng lên (104,2-113,7).
Giá trị các số đo TB của biến dạng quá sản XHD:
Bảng 3.27. Giá trị các số đo TB của biến dạng quá sản XHD
Các số đo nhân trắc Trước PT Sau PT Giá trị TB
Góc SNB 92,5
0
85,3
0
80,8
0
Góc lồi mặt +11,1
0
-6,7
0

-9,28
0
Góc GoGn-SN 38,3
0
34,6
0
30,07
0
16
Chiều dài tầng giữa
mặt/XHD
87,4/126,5 87,4/117,2 1/1,3
Chiều cao tầng giữa/
tầng dưới mặt
64,6/73,1 64,6/68,7 1/0,98
Sau PT góc SNB, góc lồi mặt, góc được tạo bởi mặt phẳng
XHD với nền sọ (GoGn-SN) được giảm nhờ XHD xoay và bị
đẩy lùi, sau phẫu thuật cắt chẻ dọc ngành lên XHD.
Giá trị các số đo TB của biến dạng quá sản xương ổ răng
XHD:
Bảng 3.28. Giá trị các số đo TB của biến dạng quá sản xương
ổ răng XHD
Các số đo nhân trắc Trước PT Sau PT Giá tri TB
Góc SNB 88,5
0
83,5
0
80,8
0
Góc trục R cửa HD 46

0
22
0
27,77
0
Thay đổi vị trí XOR là yếu tố chính cải thiện thẩm mỹ cho hệ thống
mô mềm bên trên.
3.5.2. Kết quả chức năng
Tiến triển về chức năng ăn nhai
Bảng 3.29. Tiến triển về chức năng ăn nhai (n=11)
Tốt TB Kém Tổng
Ngay sau phẫu thuật 0 0 11 11
3 tháng sau phẫu thuật 2 8 0 10/11
6 tháng sau phẫu thuật 4 6 0 10/11
9 tháng sau phẫu thuật 8 0 0 8/11
Chức năng ăn nhai bị ảnh hưởng rỏ ràng ở 11 BN có can
thiệp cất chẻ dọc ngành lên XHD nên chúng tôi chỉ theo dõi
đánh giá ở những BN này. Chức năng ăn nhai tiến triển tốt lên dần,
sau 9 tháng chức năng ăn nhai xem như đã phục hồi.
Tình trạng khớp thái dương hàm sau mổ
Bảng 3.30. Tình trạng khớp thái dương hàm sau mổ (n=11)
Phát sinh triệu chứng sau PT Số lượng BN
(n=11)
Tỷ lệ %
17
Có phát sinh rối loạn KTDH 1 9,1%
Không phát hiện rối loạn KTD 10 90,9 %
Tổng cộng 11 100 %
Trong tổng số 11 BN trước mổ không hề có triệu chứng ở khớp,
theo dõi sau 9 tháng thì có 1 bệnh nhân cho biết mới phát hiện tiếng

“khục khớp”(kêu lụp cụp) ở KTDH khi há miệng.
Kết quả chức năng KTDH
Bảng 3.31. Kết quả chức năng KTDH (n=11)
Chức năng KTD Tốt TB Kém Tổng
Sau PT 0 0 11 11
3 tháng 7 3 10/11
6 tháng 10 0 0 10/11
Sau PT tất cả BN đều bị hạn chế vận động khớp. Tất cả BN vận
động khớp trở lại bình thường sau 6 tháng. Không thấy dấu hiệu tái
phát ở kỳ sau.
Kết quả chức năng chung
Bảng 3.32. Kết quả chức năng chung (n=11)
Tốt TB Kém Tổng
3 tháng sau phẫu thuật 2 9 0 11
6 tháng sau phẫu thuật 4 6 0 10/11
9 tháng sau phẫu thuật 7 1 0 8/11
3.5.3. Kết quả thẩm mỹ
Kết quả thẩm mỹ chung
Bảng 3.33. Kết quả thẩm mỹ chung
3 tháng (n=30) 6 tháng (n=27) 9 tháng (n=22)
Tốt 19(63,7%) 20(74%) 18(81,8%)
TB 11(36,3%) 7(36%) 4(18,2%)
Kém 0 0 0
Tổng 30(100%) 27(100%) 22(100%)
18
63,7
36,3
0
74
36

0
81,8
18,2
0
0
20
40
60
80
100
3 tháng 6 tháng 9 tháng
Tốt
TB
Kém
Biểu đồ 3.5. Kết quả thẩm mỹ chung
Sau 3 tháng sau PT được thay đổi rỏ rệt, tỉ lệ tốt đạt 63,7%.
Chỉ có 27 BN được kiểm tra, đánh giá 6 tháng sau PT. Ở thời
điểm này, tổ chức đã ổn định, BN đạt loại tốt tăng lên, không có BN
đạt loại kém.
Ở thời điểm 9 tháng sau phẫu thuật, chỉ có 22 BN đến thời hạn
đánh giá (5 BN mới mổ trước lúc kết thúc nghiên cứu <7 tháng). Tuy
vậy tỉ lệ BN đạt kết quả tốt vẫn tăng lên (81,8%). Chứng tỏ trong
vòng 9 tháng, tình trạng xương và phần mềm đã ổn định.
Kết quả thẩm mỹ đánh giá theo từng nhóm
Kết quả sau 3 tháng PT:
Bảng 3.34. Kết quả thẩm mỹ theo từng nhóm biến dạng sau 3
tháng PT (n=30)
Các BD kết hợp Tốt TB kém Tổng
Nhóm 1 biến dạng 8 0 0 8
Nhóm 2 biến dạng kết hợp 8 6 0 14

Nhóm 3 biến dạng kết hợp 3 5 0 8
Tổng 19 11 0 30
Sau 3 tháng, thống kê cho thấy khi BN chỉ có 1 BD tất cả đều có thể
đánh giá kết quả tốt. BN có 2 BD việc khắc phục khó hơn, kết quả tốt
chỉ đạt 8/13. Ở những BN có 3 BD kết hợp, kết quả tốt chỉ đạt 3/8
19
BN. Nghĩa là, các BN càng có nhiều BD thì càng khó đạt kết quả mỹ
mãn.
Kết quả sau 6 tháng PT:
Bảng 3.35. Kết quả thẩm mỹ theo từng nhóm biến dạng sau 6
tháng PT (n=27)
Các BD kết hợp Tốt TB Kém Tổng
Nhóm 1 biến dạng 7 0 0 7
Nhóm 2 biến dạng kết hợp 9 4 0 13
Nhóm 3 biến dạng kết hợp 4 3 0 7
Tổng 20 7 0 27
Ở thời điểm sau 6 tháng tỉ lệ BN đạt loại tốt nói chung tăng
lên, đặc biệt ở 2 nhóm BN có kết hợp 2 và 3 hình thái biến
dạng.
Kết quả sau 9 tháng PT:
Bảng 3.36. Kết quả thẩm mỹ theo từng nhóm biến dạng sau 6
tháng PT (n=22)
Các BD kết hợp Tốt TB kém Tổng
Nhóm 1 biến dạng 5 0 0 5
Nhóm 2 biến dạng kết hợp 11 2 0 13
Nhóm 3 biến dạng kết hợp 2 2 0 4
Tổng 18 4 0 22
Khi kết thúc nghiên cứu (12/2009) chúng tôi mới chỉ có
22 BN đủ thời hạn đánh giá kết quả xa (9 tháng sau mổ). Nhưng
thống kê cho thấy tỷ lệ đạt kết quả loại tốt ở các nhóm có 2 và 3

hình thái BD vẫn giữ ở mức cao.
Hình ảnh minh họa
20
A
B
21
C
D
Ảnh 3.3. Tên BN: Nguyễn Khắc Quỳnh M.; bệnh án: 1006
A: trước mổ. B: sau mổ. C: phim, D: Cung răng.(trước và sau mổ).
Chương 4
BÀN LUẬN
4.2. Đặc điểm lâm sàng các hình thái biến dạng XH
Đặc điểm của thiểu sản XHT
Chúng tôi gặp 12 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 40% số bệnh nhân)
có biến dạng thiểu sản XHT. Biểu hiện lâm sàng chính của BD
thiểu sản XHT là tầng giữa mặt lùi , mặt gãy, tầng dưới mặt
ngắn như thường gặp trong hội chứng “mặt ngắn”. Các góc mũi
môi giảm (77,7
0
) so với giá trị trung bình của người Việt Nam
có khuôn mặt hài hòa (93,26
0
), góc lồi mặt tù (+5
0
, ở người
bình thường là -9,28
0
). Góc đánh giá tương quan giữa XHT và
nền sọ (SNA) giảm (77,5

0
so với 83,87
0
)
22
Những chỉ số này cũng tương tự giá trị của Nguyễn Thị T
Phương về biến dạng thiểu sản XHT ở trẻ em Việt Nam, các số
đo trên lần lượt là: 80,4
0
; 5,7
0
;78,3
0
.
Tỉ lệ chiều dài chiều trước sau tầng giữa mặt/chiều dài XHD
là 86,4/122,5. So với giá trị của Mc Namara (1/1,3) thì các giá
trị của chúng tôi nhỏ hơn. Tỉ lệ chiều cao tầng giữa/tầng dưới
là 64,2/52,8 cao hơn số đo của Hoàng Tử Hùng là: 1/ 0,98.
Đặc điểm của quá sản XHT theo chiều đứng dọc:
Chúng tôi gặp 11 bệnh nhân có biến dạng quá sản XHT theo
hai chiều cả đứng dọc và trước sau, 2 bệnh nhân có biến dạng
quá sản XHT theo 1 chiều (1 trước sau, và 1 đứng dọc) kết hợp
với các biến dạng khác.Về hình thái biến dạng như vậy có 12
biến dạng quá sản XHT theo chiều trước sau và 12 biến dạng
quá sản XHT theo chiều dọc.
Ở những bệnh nhân có biến dạng quá sản XHT theo chiều
dọc, biểu hiện bên ngoài là “mặt dài”, tăng chiều cao tầng dưới
mặt, cười hở lợi có thể kèm theo khớp cắn hở.
Các số đo trên phim sọ nghiêng được khảo sát là:
Góc trục R cửa HT với đường NA là 41,8

0
, góc trục R cửa
HD với đường NB là 46,9
0
. Các góc này đều tăng hơn gía trị
bình thường như ở nghiên cứu của Hồ Thị Thùy Trang hai số đo
này lần lượt là: 24,07 ± 5,81
0
và 27,77± 5,56
0
Tỉ lệ chiều cao tầng giữa mặt / chiều cao tầng dưới mặt là
67,7/75,5. So với giá trị chỉ số sọ mặt của Hoàng Tử Hùng là:
1/ 0,98 thì tỉ lệ của chúng tôi nhỏ hơn.
Johan P. Reyneke thống kê thấy: những bệnh nhân với quá
sản XHT theo chiều dọc hầu hết đều có quá sản theo chiều
trước sau. Những phàn nàn chính của họ bao gồm cười hở lợi
và/hoặc khớp cắn hở phía trước, đó cũng là dấu hiệu đặc trưng
của biến dạng “mặt dài”.
23
Ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 12 bệnh nhân (40%) có
quá sản XHT, nhưng chỉ gặp 3 bệnh nhân (25%) có khớp cắn hở.
Như vậy về biến dạng này tỉ lệ nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn
Johan P. Reyneke. Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể là do
số lượng bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu còn quá ít.
Đặc điểm của quá sản XHT theo chiều trước sau:
Chúng tôi gặp 12 bệnh nhân có biến dạng quá sản XHT theo
chiều trước sau với góc lồi mặt là -38,8
0
, góc đánh giá tương
quan XHT so với nền sọ (SNA) là 90,9

0
, tỉ lệ chiều dài T-S tầng
giữa mặt/ chiều dài XHD là 92,6/116,2 (1/1,25).
So với giá trị chỉ số sọ mặt bình thường của người VN có
khuôn mặt hài hòa thì góc đánh giá tương quan XHT so với nền
sọ của các bệnh nhân có biến dạng tăng (90,9
0
so với 83,87),
góc lồi mặt quá nhọn (-38,8
0
so với -9,28
0
).
Giá trị góc SNA cũng tương tự như nghiên cứu của
Nguyễn Văn Thắng về hình thái vẩu xương hàm trên ở người
Việt trưởng thành: số đo góc SNA là: 87,7
0
, và ở mức độ “rất
vẩu” góc SNA >89,4
0
.
Giá trị tỉ lệ chiều dài T-S tầng giữa mặt/ chiều dài XHD
của chúng tôi là: 1/1,25 cao hơn giá trị của Mc Namara là 1/1,3.
Đặc điểm của quá sản XHD
Biến dạng quá sản XHD chúng tôi gặp ở 11 bệnh nhân,
chiếm tỉ lệ 36,6% số bệnh nhân nghiên cứu. Biểu hiện lâm sàng
của loại biến dạng này là mặt dẹt, má phẳng khớp cắn ngược
vùng răng cửa, sai khớp cắn loại III, nhô tầng dưới mặt, góc lồi
mặt tăng (+11,1
0

), theo Hồ Thị Thùy Trang, ở người Việt Nam
có khuôn mặt hài hòa giá trị trung bình góc này là : -9,28
0
; góc
SNB tăng (92,5
0
so với 80,8
0
),
Trong biến dạng quá sản XHD, XHD có xu hướng phát
triển xuống dưới và ra sau theo chiều kim đồng hồ, nên góc
đánh giá tương quan của mặt phẳng hàm dưới với nền sọ sẽ
24
tăng (GoGn-SN là 38,3
0
, bình thường ở người Việt Nam là
30,07 ± 3,42
o
.
Tỉ lệ chiều dài tầng giữa mặt/ chiều dài XHD là:
87,4/126,5, tỉ lệ chiều cao tầng giữa mặt /tầng dưới mặt là
64,6/73,1 (1/1,13), thấp hơn tỉ lệ của Mc Namara (1/1,3) và
Hoàng Tử Hùng (1/0,98).
Thực tế, trong những trường hợp biến dạng quá sản
XHD thường có sự bất cân đối. Nhưng trong tập hợp của chúng
tôi, sự bất cân xứng không rỏ ràng, không đòi hỏi can thiệp
phẫu thuật, nên chúng tôi không thống kê khảo sát nội dung
này. Tuy nhiên Johan P. Reyneke cho rằng hầu hết các bệnh nhân
có quá sản theo chiều trước sau của XHD đều có vấn đề về bất
đối xứng.

Về sự phối hợp các hình thái biến dạng.
Trong số 30 bệnh nhân được nghiên cứu, chúng tôi gặp 6
hình thái biến dạng xương hàm mặt như đã trình bày ở trên.
Nhưng rất ít bệnh nhân có 1 biến dạng đơn thuần, ở đây chúng
tôi chỉ gặp 8 bệnh nhân có 1 biến dạng xương hàm mặt. Ngược
lại, phần lớn, mỗi bệnh nhân đều có 2 hoặc 3 biến dạng kết
hợp, cụ thể gặp 14 bệnh nhân (46,8%) có 2 biến dạng kết hợp,
và 8 bệnh nhân (26,6%) ba biến dạng kết hợp.
Trên những bệnh nhân có 2 hoặc 3 biến dạng này luôn luôn
có biến dạng XHT kết hợp với 1 hay 2 biến dạng khác.
Ở những bệnh nhân có 3 biến dạng kết hợp các biến dạng
luôn xuất hiện ở cả hai xương: XHT và XHD.
4.3. VỀ ĐẶC I M PH U THU T I UĐ Ể Ẫ Ậ Đ Ề
TRỊ
4.3.1. Các giải pháp điều trị
25
Dựa vào hình thức biến dạng chúng tôi lựa chọn kỹ thuật
chỉnh sửa cho hợp lý. Khi có nhiều biến dạng kết hợp cần tách
riêng biệt từng biến dạng, chọn giải pháp phẫu thuật cho từng
biến dạng để tiến hành một thì mổ
4.3.2. Các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật
Các tai biến trong quá trình phẩu thuật
Trong quá trình phẫu thuật ở 30 bệnh nhân với các hình thái biến
dạng khác nhau, chúng tôi không gặp các tai biến như đứt động mạch
và thần kinh khẩu cái lớn, hay động mạch và thần kinh hàm dưới, tổn
thương mô mềm lân cận, gãy xương không mong muốn.
Sở dĩ chúng tôi không gặp những tai biến này, nhất là không xảy
ra hiện tượng gãy xương không mong muốn, khi cắt XHD có lẽ do
chúng tôi đã chú ý đến những trường hợp xương ngành lên mỏng,
chúng tôi đã đặt đường cắt đúng mức, thực hiện đường cắt xương

hàm dưới trên và gần gai Spix hơn, không cắt đường nằm ngang
quá dài, thay vì đường cắt ở vùng dưới khuyết xích-ma là vùng
xương mỏng.
Chúng tôi không gặp tai biến trong phẫu thuật cũng còn do: Số
lượng bệnh nhân chúng tôi phẫu thuật còn ít. Tiếp nhận BN, đánh
giá các chỉ số về xương và chọn lựa bệnh nhân kỹ lưỡng, có chọn lọc.
Hơn nửa cơ sở chuyên khoa được trang bị khá đầy đủ dụng cụ
chuyên biệt cho các phẫu thuật biến dạng xương hàm,
Hunsuck khuyên nên ngừng đường cắt xương nằm ngang ở
ngay phía sau lỗ ống răng dưới, thay vì kéo dài đường này tới
tận bờ sau của ngành lên, sẽ làm giảm nguy cơ mảnh xương bên
ngoài đường cắt bị gãy vụn.
Theo Muto T (2003) thì ngành lên XHD của các bệnh nhân
có tật nhô hàm dưới độ III mỏng, với kiểu cấu trúc xương xốp
phức tạp và thay đổi hơn, ở đây có những vùng có xương xốp và
vùng không xương xốp nằm riêng rẽ với nhau ở phía sau và phía
trước của lỗ ống răng dưới, so với nhóm đối chứng. Rõ ràng vùng