đánh giá kết quả phẫu thuật nối máy cơ học trong cắt đoạn trực tràng do ung thư

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
[\






HOÀNG VIỆT HƯNG








ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỐI MÁY CƠ HỌC TRONG CẮT ĐOẠN
TRỰC TRÀNG DO UNG THƯ






LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010




BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
[\




HOÀNG VIỆT HƯNG




ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỐI MÁY CƠ HỌC TRONG CẮT ĐOẠN
TRỰC TRÀNG DO UNG THƯ

Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : 60.72.07


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC



Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Đức Huấn
TS. Đỗ Trường Sơn






HÀ NỘI - 2010
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm
và giúp đỡ to lớn từ Nhà trường, Thầy cô, Gia đình và bạn bè.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội.
Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức.
Thường vụ Đảng Ủy, Ban giám hiệu, Bộ môn Phẫu thuật thực hành
Trườ
ng Đại học Y Thái Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được học
tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới hai người Thầy kính yêu của tôi:
Phó giáo sư Tiến sỹ Phạm Đức Huấn - Chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật tiêu hóa
Bệnh viện Việt Đức, Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà
Nội, và thầy Đỗ Trường Sơ
n - Tiến sỹ Giảng viên Bộ môn Ngoại Trường Đại
học Y Hà Nội - bác sỹ khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức. Thầy đã
tận tình dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm luận văn.
Tôi xin cảm ơn các Thầy trong hội đồng bảo vệ đề cương và chấm luận
văn, các thầy đã giúp tôi hoàn thành tốt luận văn này.
Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệ
p đã giúp đỡ và chia sẻ vui buồn
cùng tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn các Bác sỹ, các anh chị em điều dưỡng Khoa Phẫu thuật
tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố Mẹ, người đã sinh ra, dạy dỗ
và nuôi tôi khôn lớn, cho tôi có được ngày hôm nay. Tôi xin cảm ơn vợ và hai
con yêu quí đã chịu nhiều v
ất vả, hy sinh, là nguồn động viên lớn đối với tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Hoàng Việt Hưng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và
chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn
toàn chịu mọi trách nhiệm.

Hoàng Việt Hưng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu và chức năng sinh lý của đại tràng. 3
1.1.1. Giải phẫu đại trực tràng. 3
1.1.2. Cấu tạo mô học. 8
1.1.3. Mạch máu của đại trực tràng. 9
1.2 Dịch tễ học. 14
1.2.1. Tần suất gặp. 14
1.2.2. Giới 14
1.2.3. Tuổi. 14
Gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 60 đến 69 tuổi 14
1.3. Sinh bệnh học của ung thư trực tràng 14
1.4. Giải phẫu bệnh học và sự phát triển của khối u trong ung thư trực
tràng
15
1.4.1. Giải phẫu bệnh học 15
1.4.2. Sự phát triển của khối u 17
1.4.3. Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng. 17
1.5. Chẩn đoán ung thư trực tràng 19
1.5.1. Lâm sàng 19
1.5.2. Cận lâm sàng 19
1.6. Điều trị ung thư trực tràng 21
1.6.1. Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật ung thư trực tràng. 21
1.6.2. Quy trình kỹ thuật làm miệng nối trực tràng bằng máy nối cơ học. 22
1.6.3. Nghiên cứu khâu nối đại –trực tràng bằng máy nối ruột 25

1.6.4. Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng . 30

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu. 32
2.2 Phương pháp nghiên cứu. 32
2.2.1. Loại hình nghiên cứu 32
2.2.2. Thu thập thông tin 32
2.2.3. Kỹ thuật cắt đoạn trực tràng và làm miệng nối bằng máy nối cơ học 33
2.3. Các biến số nghiên cứu 33
2.3.1. Các đặc điểm dịch tễ. 33
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ 33
2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng. 34
2.3.4. Đặc điểm khối u. 34
2.3.5. Các đặc điểm về phẫu thuật. 34
2.3.6. Kết quả gần. 35
2.3.7. Kết quả xa 37
2.4 Xử lý số liệu 37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm bệnh nhân. 38
3.1.1. Tuổi 38
3.1.2. Giới. 38
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 39
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng 39
3.2.2. Đặc điểm khối u 40
3.2.3. Cận lâm sàng. 41
3.3. Các kết quả trong mổ 46
3.3.1. Thời gian mổ. 46
3.3.2. Đường mổ. 46

3.3.3. Loại máy nối sử dụng trong phẫu thuật. 47

3.3.4. Loại miệng nối. 47
3.4. Kết quả sớm sau mổ 49
3.4.1. Thời gian trung tiện trở lại sau mổ. 49
3.4.2. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ. 50
3.4.3. Thời gian cho ăn trở lại sau mổ qua đường miệng. 50
3.4.4. Thời gian rút sonde bàng quang sau mổ. 51
3.5. Điều trị trong và sau mổ 52
3.5.1. Truyền máu trong và sau mổ. 52
3.5.2. Số ngày dùng thuốc kháng sinh sau mổ. 52
3.5.3. Thời gian nằm viện. 53
3.5.4. Tử vong và biến chứng sau mổ. 53
3.5.5. Tai biến chảy máu, xì rò trên các cỡ miệng nối. 54
3.5.6. Tai biến chảy máu, xì rò trên các loại miệng nối. 54
3.6. Điều trị phối hợp sau mổ 55
3.7. Kết quả xa 55
3.7.1. Tình hình bệnh nhân sau mổ. 55
3.7.2. Kết quả về đại tiện của bệnh nhân sau mổ 3 tháng đầu. 56
3.7.3. Thời gian sống sau mổ 57
Chương 4: BÀN LUẬN 63

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG. 63
4.1.1. Tuổi và giới. 63
4.1.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. 64
4.2 Khâu nối trực tràng bằng máy nối cơ học. 68
4.2.1. Kỹ thuật khâu nối máy. 68
4.2.2. Đường mổ. 69
4.2.3. Loại miệng nối được làm trong phẫu thuật. 70
4.2.4. Thời gian phẫu thuật 70

4.2.5. Tai biến trong phẫu thuật. 71
4.2.6. Khoảng cách từ diện cắt đến rìa hậu môn. 73
4.2.7. Khoảng cách từ cực dưới u đến diện cắt. 73
4.3. Tử vong trong và sau mổ. 74
4.3.1. Các biến chứng sau mổ 75
4.3.2. Thời gian trung tiện sau mổ. 76
4.3.3. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ. 77
4.3.4. Sử dụng thuốc kháng sinh sau mổ. 78
4.3.5. Thời gian nằm viện sau mổ. 78
4.4. KẾT QUẢ XA. 78
4.4.1. Tình trạng ung thư tái phát. 78
4.4.2. Chức năng tình dục sau mổ. 79
4.4.3. Thời gian sống thêm sau mổ. 79
KẾT LUẬN 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Triệu chứng lâm sàng 39
Bảng 3.2. Vị trí khối u so với rìa hậu môn 40
Bảng 3.3. Kích thước khối u so với lòng đại tràng 40
Bảng 3.4. Tính chất khối u 41
Bảng 3.5. Kết quả siêu âm 41
Bảng 3.6. Kết quả CT 42
Bảng 3.7. CEA huyết thanh 42
Bảng 3.8. Hình ảnh đại thể 43
Bảng 3.9. Loại mô học 43

Bảng 3.10. Độ mô học 44
Bảng 3.11. Mức độ xâm lấn của khối u so với thành ruột 44
Bảng 3.12. Di căn hạch 45
Bảng 3.13. Di căn xa 45
Bảng 3.14. Giai đoạn bệnh theo TNM 45
Bảng 3.15. Thời gian mổ (tính bằng phút) 46
Bảng 3.16. Loại máy nối sử dụng trong phẫu thuật. 47
Bảng 3.17. Loại miệng nối làm trong phẫu thuật 47
Bảng 3.18. Khoảng cách dưới u dến diện cắt 48
Bảng 3.19. Khoảng cách từ miệng nối tới rìa hậu môn. 48
Bảng 3.20. Xét nghiệm diện cắt trực tràng . 49
Bảng 3.21. Thời gian trung tiện sau mổ 49
Bảng 3.22. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ 50

Bảng 3.23. Thời gian cho ăn trở lại sau mổ 50
Bảng 3.24. Thời gian rút sonde bàng quang sau mổ 51
Bảng 3.25. Truyền máu trong mổ 52
Bảng 3.26. Số ngày dùng thuốc sau mổ 52
Bảng 3.27. Thời gian nằm viện 53
Bảng 3.28. Bảng tử vong và biến chứng sau mổ 53
Bảng 3.29. Tai biến trên các cỡ miệng nối 54
Bảng 3.30. Tai biến trên các loại miệng nối 54
Bảng 3.31. Điều trị sau mổ 55
Bảng 3.32. Tình hình bệnh nhân sau mổ 55
Bảng 3.33. Số lần đại tiện trong ngày 56
Bảng 3.34. Tính chất đại tiện của bệnh nhân 3 tháng đầu sau mổ. 56
Bảng 3.35. Tính chất phân của bệnh nhân 3 tháng đầu sau mổ. 57
Bảng 3.36. Thời gian sống sau mổ. 57
Bảng 4.37. So sánh độ tuổi trung bình với các tác giả khác. 63
Bảng 4.38. So sánh tỷ lệ nam/nữ với các tác giả khác. 64

Bảng 4.39. So sánh vị trí khối u trực tràng với các tác giả khác. 65
Bảng 4.40. Thời gian phẫu thuật trung bình với các tác giả khác. 71
Bảng 4.41. So sánh khoảng cách diện cắt dưới và xét nghiệm diện cắt với
các tác giả khác
74
Bảng 4.42. So sánh thời gian trung tiện sau phẫu thuật với các tác giả khác 77


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tuổi 38
Biểu đồ 3.2. Giới 38
Biểu đồ 3.3. Đường mổ. 46
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống sau mổ chung 58
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm sau mổ phân theo các giai đoạn TMN 59
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống sau mổ theo di căn xa 60
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống sau mổ theo di căn hạch 61
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống sau mổ theo mức độ xâm lấn khối u. 62



DANH MỤC HÌNH

Hình 1 Thiết đồ đứng dọc qua khung chậu nam. 3
Hình 2 Mặt cắt ngang qua khung chậu 7
Hình 3 Động mạch trực tràng 10
Hình 4 Tĩnh mạch trực tràng 11
Hình 5 Thần kinh trực tràng 12
Hình 6 Luồn đầu máy nối vào lòng đại tràng. 23
Hình 7 Proximate ILS để nối ruột tận-tận của Ethicon. 28

Hình 8 Dùng stapler trong phẫu thuật cắt trước thấp (1): đưa thân
máy vào qua ống hậu môn
28
Hình 9 Dùng stapler trong phẫu thuật cắt trước thấp (2): ráp hai đầu
đại-trực tràng để làm miệng nối
29



1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phổi, ung thư dạ dày,
ung thư gan và ung thư vú ở nữ, trong ung thư đại trực tràng thì ung thư trực
tràng lại chiếm tỷ lệ cao hơn [
8], [12], [17], [21], [25], [67]. Tại bệnh viện Việt
Đức theo nghiên cứu của Nguyễn Phúc Cương và cộng sự thì tỷ lệ ung thư
trực tràng là 31% [
6]. Tại trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ
ung thư trực tràng chiếm 14,8% trong tổng số các loại ung thư. Tại bệnh viện
Chợ Rẫy trong 8 năm từ năm 1986 đến năm 1993 tổng số ung thư trực tràng
chiếm 44,7% trong tổng số các ung thư tiêu hóa [
7][17].
Điều trị ung thư đại trực tràng hiện nay chủ yếu vẫn là phẫu thuật, và kết
quả điều trị sau phẫu thuật thường rất khả quan, ung thư đại trực tràng nếu
được chẩn đoán và mổ sớm thì tỷ lệ sống trên 5 năm có thể đạt đến 75-90%.
Xạ trị và hoá chất sau mổ có tác dụng bổ trợ và nâng cao hiệu quả điề
u trị.
Phẫu thuật ung thư trực tràng được chia làm hai loại là phẫu thuật cắt
đoạn trực tràng và phẫu thuật cắt cụt trực tràng (phẫu thuật Miles). Phẫu thuật
Miles được chỉ định cho các khối u trực tràng thấp, khối u cách rìa hậu môn

<6cm. Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng được áp dụng cho các khối u ≥6cm với
miệng nối đại-trực tràng hoặc trực tràng- ống h
ậu môn.
Các miệng nối đại trực tràng, nhất là các miệng nối thấp thường khó
thực hiện và nguy cơ bục rò miệng nối cao.
Rất nhiều các kỹ thuật làm miệng nối đại trực tràng, đại tràng-ống hậu
môn khác nhau đã được áp dụng nhằm nâng cao tỉ lệ bảo tồn cơ thắt, mang lại
chất lượng cuộc sống cho người bệnh, giảm tỉ lệ bục, rò mi
ệng nối.
Các loại máy khâu nối hiện đại được chế tạo vào năm 1973 tại Hoa Kỳ

2
và ngày càng được cải tiến đã thể hiện các ưu điểm là dễ thực hiện, đặc biệt là
các miệng nối ở sâu khó thực hiện như : các miệng nối đại trực tràng thấp,
miệng nối trực tràng trong phẫu thuật nội soi. Nên máy khâu nối ngày càng
được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng.
Tại Việt Nam việc áp dụng máy khâu nối để làm miệng nối đại trực
tràng được bắt đầ
u từ năm 1993 tại bệnh viện Việt Đức[29]. Từ năm 2002 đến
nay, với sự phát triển của phẫu thuật cắt trực tràng qua nội soi ổ bụng thì việc
áp dụng máy khâu nối cũng được tiến hành nhiều hơn. Tuy vậy chưa có
nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả, đánh giá ưu nhược điểm và kỹ thuật khâu
nối máy trong phẫu thuật ung thư trực tràng .
Xuất phát từ tình hình đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “
Đánh
giá kết quả phẫu thuật nối máy cơ học trong phẫu thuật cắt đoạn trực
tràng do ung thư” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, của bệnh nhân cắt
đoạn trực tràng do ung thư.
2. Mô tả một số kỹ thuật khâu nối trực tràng bằng máy và đánh giá kết

quả phẫu thuật cắt đo
ạn trực tràng với miệng nối làm bằng máy nối
cơ học.



3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và chức năng sinh lý của đại tràng.
1.1.1. Giải phẫu đại trực tràng.




Hình 1: Thiết đồ đứng dọc qua khung chậu nam.
1. Chỗ nối sigma và trực tràng; 2. Chỗ nối trực tràng và ống hậu môn;
3. Ống hậu môn.

1.1.1.1. Giải phẫu đại tràng.
Để thực hiện miệng nối đại- trực tràng tốt cần phải chuẩn bị tốt cả bên
đại tràng và trực tràng , vì vậy cần phải biết rõ giải phẫu của đại tràng nhất là
đại tràng trái để chuẩn bị
một quai đại tràng tốt nhất cho miệng nối.
Đại tràng hình chữ U quay ngược, ôm lấy tiểu tràng, gồm có các đoạn sau:
Manh tràng, đại tràng lên, phần phải của đại tràng ngang và phần trái của
đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma thuộc đại tràng trái.
1
3

2

4
* Manh tràng: Cao gần 5 cm, rộng 3-6 cm, có 3 dải cơ dọc: Trước, sau
và trong. Chỗ chụm lại là gốc ruột thừa.
- Bướu của manh tràng phình không đều, chỗ to nhất là mặt trước ngoài.
- Manh tràng không có bờm mỡ.
- Manh tràng thành mỏng, dễ rách.
- Van Bouhin là chỗ đổ vào manh tràng của hồi tràng.
- Van Gerlech là chỗ đổ vào của ruột thừa.
- Phía trước: Manh tràng liên quan với các ruột non.
- Đại tràng và manh tràng đều được bao bọc bởi các lá của mạc treo
tràng trên, sau dần thì mạc treo dính vào thành bụng c
ủa manh tràng vẫn cũng
di động một phần.
* Đại tràng lên: Tiếp theo manh tràng đi sát dọc thành bụng bên phải, lên
tới mặt dưới gan, gấp lại thành một góc (Góc đại tràng phải hay là góc gan)
rồi chuyển thành nửa phải đại tràng ngang. Phía trước đại tràng lên được phủ
bởi phúc mạc (lá tạng) liên quan sau với cơ thắt lưng chậu và mặt trước cực
dưới thận phải, niệu quản phải và tĩnh mạ
ch chủ dưới thông qua mạc Told.
Liên quan phía ngoài với thành bụng bên phải, liên quan trước trong với
ruột non.
* Góc đại tràng phải hay góc gan liên quan sau với khúc tá tràng xuống
(khúc III) và thận phải, liên quan trước với túi mật và mặt dưới của gan tạo
thành lõm đại tràng ở mặt này, góc đại tràng phải được giữ tại chỗ bởi
mạc chằng hoành – đại tràng phải, góc đại tràng phải khoảng 6-8cm mở
ra phía trước.
* Đại tràng ngang: Đi từ phải sang trái, từ gan t

ới lách chếch lên gấp lại
thành một góc (góc lách) cao hơn góc gan, dài từ 0,35 – 1m. Trung bình dài
khoảng 50cm đại tràng ngang có mạc nối lớn dính vào mặt trước, có 3 dải cơ
dọc là dải trước, dải sau trên và dải sau dưới.

5
Mạc treo đại tràng ngang là một nếp phúc mạc di động dính vào thành
bụng sau, có nhiều động mạch ở bên phải hơn bên trái. Đại tràng ngang liên
quan phía trước với thành bụng trước, mặt trước có mạc nối lớn bám vào,
phía trên liên quan với bờ cong lớn dạ dày bởi mạc nối vị đại tràng. Phía
trước đại tràng ngang liên quan với góc tá hỗng tràng và những quai tiểu
tràng, phía sau liên quan với thành phải, khúc 2 tá tràng, đầu và đuôi tuỵ.
Rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào thành bụ
ng sau. Đường bám này
nằm ngang ổ bụng từ phải sang trái, hướng chếch lên trên. Đầu phải của rễ ở
trên cực dưới thận phải, đầu trái ở trên cực trên thận trái. Rễ mạc treo đại
tràng ngang bắt chéo phía trước khúc II tá tràng. Trong hai lá của mạc treo
đại tràng ngang có cung mạch Riolan và động mạch đại tràng giữa.
• Góc đại tràng trái hay đại tràng góc lách: Liên quan phía sau với thận
trái và tuyến thượng thận bên trái, phía ngoài với lách và phía trước với phình
vị lớn d
ạ dày. Nó được nối với cơ hoành bởi mạc chằng hoành – đại tràng.
• Đại tràng xuống: kéo dài từ đại tràng góc lách đến mào chậu bên trái,
cũng dính với thành bụng sau bởi mạc dính Told. Liên quan sau với cơ vuông
thắt lưng, bờ ngoài thận trái,thần kinh chậu hạ vị và thần kinh chậu bẹn. Vì
vậy khi phẫu tích để bóc đại tràng trái cần lưu ý đến đài bể và niệu quản trái.
• Đại tràng Sigma: Tiếp theo
đại tràng xuống, đi xuống tới mặt trước
đốt sống cùng II thì tiếp nối với trực tràng. Đại tràng Sigma chỉ có hai dải cơ
dọc, các bờm mỡ sắp xếp thành hai hàng, đại tràng Sigma rất di động do được

tạo bởi một mạc treo rộng.
1.1.1.2. Giải phẫu trực tràng:
Là phần nằm trong chậu hông bé, liên quan đến các tạng sinh dục và
bàng quang.

6
Trực tràng chạy từ trên xuống dưới, uốn sát chiều cong của xương cùng
cụt, cong lõm ra trước tới đỉnh xương cùng. Trực tràng chậu hông phình ra
tạo thành bóng trực tràng dài 10-12cm, đường kính thay đổi tùy theo từng
người, vì vậy sau khi phẫu tích bộc lộ trực tràng xong mới lựa chọn cỡ máy
nối tương ứng với đường kính của trực tràng. Trực tràng nằm ở chậu hông bé
sau đó thì bẻ gập ra sau tạo thành ống h
ậu môn dài khoảng 2–3cm. Hai phần
này tạo ra một góc đỉnh ở phía trước cách xương cùng khoảng 3 cm, điểm bẻ
gập ngang chỗ bám của cơ nâng hậu môn , đây cũng là điểm giới hạn của
đường cắt trực tràng có sử dụng máy nối trong nghiên cứu này.
1.1.1.3. Liên quan.
Bóng trực tràng được phúc mạc phủ một phần trên, ở mặt trước và hai
bên. Phúc mạc phủ mặt trước xuống thấp hơn so v
ới hai bên, sau đó quặt lên
phủ bàng quang (ở nam) hoặc tử cung (ở nữ) tạo thành túi cùng Douglas.
Phúc mạc phủ hai bên quặt lên phủ thành bên chậu hông tạo thành túi cùng
hai bên.
Liên quan mặt trước:
- Phần có phúc mạc: Qua túi cùng Douglas liên quan với mặt sau bàng
quang và các túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ.
- Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới bàng quang và ống
dẫn tinh, tiền liệt tuyến (ở nam), liên quan đến thành sau âm đạo (ở nữ). Trực
tràng và thành sau âm đạ
o dính với nhau tạo thành một vách gọi là cân trực

tràng âm đạo.
Do vậy ung thư trực tràng ở nữ dễ phẫu tích ở mặt trước hơn ở nam.

7
Liên quan mặt sau
Liên quan xương cùng cụt và các thành phần trước xương cùng đặc biệt
là đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Nếu có xâm lấn của ung thư vào mặt
sau thì đây là một trường hợp khó vì khi phẫu tích vào vùng này rất dễ chảy
máu và cực kỳ khó cầm máu.
Liên quan mặt bên:
- Hai bên là hai cánh trực tràng, ở đó có động mạch trực tràng giữa.
- Ống hậu môn: suốt chiều dài ống hậu môn có cơ bao b
ọc xung quanh
trên là cơ nâng hậu môn, dưới là cơ thắt vân hậu môn.
- Mặt trước liên quan đến nút thớ trung tâm của đáy chậu. Qua nút thớ
liên quan tới niệu đạo sau ở nam và thành sau âm đạo nữ.
- Mặt sau liên quan với đường cùng cụt hậu môn.
- Mặt bên liên quan đến hố ngồi trực tràng có tổ chức mỡ động mạch
trực tràng dưới và thần kinh.
Mạc treo trực tràng.
Trước đây mạc treo trự
c
tràng không được mô tả trong
giải phẫu kinh điển. Mạc treo
trực tràng là một khái niệm
được mô tả trong y văn từ
năm 1982, là mô xơ mỡ giữa
thành trực tràng và lá tạng
của phúc mạc chậu. Nó phát
triển ¾ đường kính trực tràng

dưới phúc mạc, phía sau và
hai bên. Lớp này dầy khoảng
2cm, chứa các nhánh mạch
máu và thần kinh đi vào trực
tràng. Mạc treo trực tràng

8
được bao bọc bởi lá tạng của thành chậu hông hay còn gọi là màng trực tràng,
lớp màng này khá mỏng. Lá thành của chậu hông phủ phía trước xương cùng,
giữa hai lá này là 1 khoảng xơ sợi không chứa mạch máu đây là lớp để phẫu
tích. Thành bên của mạc treo trực tràng bám vào hai bên của thành chậu hay
còn gọi là hai cánh của trực tràng.
1.1.2. Cấu tạo mô học.
• Đại tràng: Thành đại tràng có 4 lớp từ trong ra ngoài: niêm mạc, lớp
dưới niêm mạc, lớp cơ
và lớp thanh mạc. Ung thư biểu mô tuyến của ĐT xuất
phát từ lớp dưới niêm và phát triển theo hướng từ trong ra ngoài.
• Trực tràng: cũng gồm 4 lớp từ trong ra ngoài là niêm mạc, dưới niêm
mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc. Phúc mạc che phủ 2/3 trên mặt trước và ¼ trên
mặt bên rồi quặt ngược lên tạo thành hai túi cùng bên và túi cùng Douglas.
Túi cùng sâu xuống đáy chậu, ở nam tạo thành cân tiền liệt phúc mạc và cân
trực tràng âm đạo ở
nữ.
. Bao thớ thanh mạc
Là một tổ chức liên kết dưới phúc mạc nằm trong tiểu khung. Bao thớ
gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quây kín bốn phía trực tràng và được
tạo nên bởi phía trước là cân tiền liệt phúc mạc, ở hai bên bởi mảnh cùng mu
tạo thành cái võng mà trực tràng ở phía sau là mảnh sau của trực tràng. Ở phía
dưới bao cơ dược tạo bởi cơ nâng hậu môn.
. Lớp cơ dọc

Không t
ụ thành dải cơ dọc như đại tràng mà lan tỏa ra thành các dải nhỏ
phân bố đều đặn trên của trực tràng. Lớp cơ dọc tận hết bằng ba loại thớ, thớ
ngoài cùng dính vào cân chậu sâu, thớ giữa tết chặt với các thớ của cơ nâng
hậu môn, thớ trong thì đi ở phía trong hoặc xuyên qua cơ thắt vân hậu môn để
tận hết ở da vùng hậu môn.
Lớp cơ dọc còn
được tăng cường bởi cơ cụt trực tràng và cơ trực tràng
niệu đạo (ở nam) hay cơ trực tràng âm đạo ở nữ. Cơ trực tràng niệu đạo tách
ra từ chỗ bẻ gập của trực tràng rồi đi xuống dưới và ra trước để dính vào cơ
thắt vân niệu đạo (ở nam) đi tới mặt sau âm đạo (ở nữ).

9
. Lớp cơ vòng
Tiếp tục lớp cơ vòng của đại tràng xích ma nhưng càng xuống dưới càng
dày và khi tới hậu môn tạo thành cơ trơn thực sự. Cơ này dày khoảng từ 3-
6mm cao 4-5cm nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu môn (cơ thắt ngoài), trong
phẫu thuật bảo tồn cơ thắt thì đây là giới hạn dưới để cắt trực tràng .
Cơ thắt vân là một ống thớ vòng xung quanh ống h
ậu môn ở 2/3 dưới có
hai lớp thớ. Lớp nông có hai bó phải và trái đan chéo nhau ở trước và sau hậu
môn, thắt chặt ống hậu môn ở hai bên. Lớp sâu là cơ vòng quanh ống hậu môn.
1.1.3. Mạch máu của đại trực tràng.
1.1.3.1 Động mạch
• Đại tràng:
- Đại tràng phải được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên,
động mạch này tách ra từ động mạch chủ bụng, dưới động mạch thân tạ
ng
và chia ra các nhánh: Động mạch đại tràng phải trên, giữa (có khi có khi
không) và dưới.

- Đại tràng trái được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới. Động
mạch này tách ra từ động mạch chủ bụng, dưới động mạch thận và chia các
nhánh: Động mạch đại tràng trái trên, giữa (có khi có khi không) và dưới và
thân động mạch đại tràng Sigma.
- Mỗi nhánh động mạch khi đến gần đến bờ mạc treo thì chia thành hai
nhánh lên xuống và tiếp nối vớ
i nhau tạo nên các cung viền. Từ cung viền
tách ra các mạch thẳng đi vào thành đại tràng.
• Trực tràng: Động mạch cấp máu cho trực tràng gồm hai nguồn:
Ngành cùng của động mạch mạc treo tràng dưới và hai nhánh bên của động
mạch chậu trong.
Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dưới ngang mức đốt sống thắt lưng 3. Đây là động mạch cấp máu chủ yếu cho
trự
c tràng.

10
Động mạch trực tràng giữa tách từ động mạch chậu trong hoặc một
nhánh đi của nó đi từ thành chậu hông đến trực tràng, là động mạch ít quan
trọng nhất.
Động mạch trực tràng dưới tách từ động mạch thẹn trong (nhánh của
động mạch chậu trong phân nhánh cho ống hậu môn).
Khi cắt đoạn trực tràng cần lưu ý bảo tồn các động mạch tương ứ
ng đủ
để cung cấp máu nuôi dưỡng cho đoạn trực tràng còn lại.

Hình 3. Động mạch trực tràng

1.1.3.2. Tĩnh mạch.
* Đại tràng: Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch

dưới niêm mạc, đi cùng với các động mạch cùng tên, cuối cùng đổ về gan
qua tĩnh mạch cửa.

11
- Các tĩnh mạch của đại tràng phải đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
Ở phía trên tĩnh mạch đại tràng phải trên tham gia tạo thành thân tĩnh mạc vị -
đại tràng của Henle, tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
- Các tĩnh mạch của đại tràng trái đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Tĩnh mạch này lúc đầu đi phía trái động mạch cùng tên sau đó chạy vào phía
trong động mạch này, vòng quanh góc tá hỗng tràng r
ồi tạo thành thân tĩnh
mạch lách – mạc treo tràng ở sau tụy. Khi cắt đại tràng trái do ung thư
thường phẫu tích cả động và tĩnh mạch đại tràng đến khúc 4 tá tràng mới
cắt bỏ mà vẫn đảm bảo mạch nuôi đại tràng do có cung mạch với động
mạch đại tràng giữa.

Hình 4. Tĩnh mạch trực tràng
• Trực tràng
Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt hợp
thành đám rối ở trong thành trực tràng rồi đổ về ba tĩnh mạch trực tràng đi
theo động mạch:

12
- Tĩnh mạch mạc treo trực tràng trên là nguyên ủy của tĩnh mạch mạc
treo tràng dưới đổ về tĩnh mạch cửa.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa đổ về hệ thống tĩnh mạch chủ.
- Tĩnh mạch trực tràng dưới cũng đổ về hệ thống tĩnh mạch chủ.
Vì vậy ung thư trực tràng có di căn ở gan chiế
m tỷ lệ lớn.
1.1.3.3. Thần kinh:

Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiêu hóa và ống hậu môn
thuộc đáy chậu nên được chi phối bởi đám rối thần kinh thực vật và thần kinh
sống thuộc hệ động vật.

Hình 5: Thần kinh trực tràng.
- Thần kinh giao cảm:
Thần kinh giao cảm hay còn gọi là thần kinh hạ vị. Thần kinh hạ vị là
thân chung chi phối cho trực tràng bàng quang và cơ quan sinh dục. Trong
phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thần kinh chậu có thể giảm thiểu di chứng về
tiết niệu và chức năng sinh dục trong mổ.

13
Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2 và L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên nó đi
xuống dưới và chia làm hai thân. Thân bên trái đi trước động mạch chủ gần động
mạch mạc treo tràng dưới thân bên phải nằm giữa hai động mạch và tĩnh
mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trên xương
cùng. Đám rối thần kinh trước xương cùng ở trên ụ nhô thì chia làm hai thân
thần kinh h
ạ vị dưới (hay thần kinh chậu hông). Hai dây này đi sang hai bên
chạy song song ở phía trong niệu quản cách niệu quản 1-2 cm, đi sau mạc
Told rồi đi sau lá trước xương cùng kéo dài tới phía sau trên của mạc treo trực
tràng rồi chia các nhánh đi vào thành trực tràng.
- Thần kinh phó giao cảm: Bắt nguồn từ các nhánh của cùng S2, S3 và
S4 chi phối sự cương ở nam và nữ.
Thần kinh sống: Là dây thần kinh tách ra từ dây S3 và S4, chui qua
khuyết mẻ hông lớn ra mông rồi vào hố ngồi tr
ực tràng qua khuyết hông nhỏ.
Thần kinh này chi phối vận động của cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da
xung quanh hậu môn. Khi phẫu thuật trực tràng cần lưu ý đến các thần kinh
này để tránh hiện tượng không tự chủ hậu môn.

1.1.3.4. Bạch huyết.
Hệ thống bạch huyết trực tràng được chia làm 3 nhóm đi theo cuống
mạch trực tràng từ dưới lên trên và ngang sang hai bên.
- Nhóm trên: Nhận bạch huyết từ bóng trực tràng và lớ
p dưới niêm mạc
về hạch trực tràng trên nằm ở dưới hoặc trên hai động mạch trực tràng trên
(ung thư trực tràng thường di căn tới nơi này nên nơi này còn được gọi là rốn
trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cunéo rồi tới hạch Moyniham ở
nguyên ủy của động mạch trực tràng trái giữa.
- Nhóm giữa: Nhận bạch huyết từ cơ niêm mạc ống hậu môn m
ột phần
đổ về các hạch nằm quanh động mạch hạ vị, phần lớn đổ về nhóm trên.