Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản bể thận kiểu cắt rời (tóm tắt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



NGÔ ĐẠI HẢI



ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
TẠO HÌNH KHÚC NỐI NIỆU QUẢN - BỂ THẬN
KIỂU CẮT RỜI


Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu
Mã số: 62.72.07.15




TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC





Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2014
Công trình được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. VŨ LÊ CHUYÊN
2. PGS.TS. NGUYỄN TUẤN VINH

Phản biện 1:



Phản biện 2:



Phản biện 3:



Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường
Họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Vào hồi giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận (NQ-BT) là một bệnh lý thường gặp

trong niệu khoa. Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh lý hẹp khúc nối
NQ-BT. Trước đây phẫu thuật mở tạo hình khúc nối là phương pháp điều
trị phổ biến nhất. Ngày nay các phương pháp điều trị ít xâm hại như cắt xẻ
khúc nối qua nội soi niệu quản ngược chiều, nội soi thận qua da và nội soi
ổ bụng tạo hình ngày càng được áp dụng rộng rãi. Nhiều nghiên cứu ở
nước ngoài cho thấy phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng tạo hình khúc nối
có kết quả tương đương với phẫu thuật mở và được xem là phẫu thuật tiêu
chuẩn trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối NQ-BT. Trong đó, cắt rời kiểu
Anderson-Hynes là kỹ thuật được đa số phẫu thuật viên thực hiện, cho kết
quả tốt nhất.
Ở nước ta hiện nay, tỉ lệ bệnh nhân hẹp khúc nối NQ-BT được chẩn
đoán và điều trị ngày càng tăng. Tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân, từ
tháng 12/2003 chúng tôi đã thực hiện một số trường hợp PTNS sau phúc
mạc tạo hình khúc nối NQ-BT cho kết quả khả quan. Nhiều cơ sở y tế lớn
trong nước cũng đã thực hiện phẫu thuật này, đa số theo kiểu cắt rời qua
nội soi sau phúc mạc. Tuy nhiên số lượng các nghiên cứu về PTNS sau
phúc mạc tạo hình khúc nối ở nước ta hiện nay còn hạn chế, và các tác giả
cũng chỉ ghi nhận kết quả phẫu thuật trong hậu phẫu gần. Một vài nghiên
cứu gần đây có số lượng bệnh nhân tương đối lớn và thời gian theo dõi dài
hơn nhưng lại được thực hiện qua nội soi trong phúc mạc. Như vậy hiện
nay, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối kiểu
cắt rời vào thực tế điều trị bệnh lý khúc nối ở nước ta, cũng như việc đánh
giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật này vẫn còn là vấn đề được đặt
ra cho các nhà Niệu khoa. Đó cũng là các tiền đề để chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu
ứng dụng các chỉ định của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc
nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời trong điều kiện hiện nay của nước ta
và đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình
khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời.
2. Tính cấp thiết của đề tài

Bệnh lý hẹp khúc nối NQ-BT là bệnh lý bẩm sinh thường gặp trong
niệu khoa. Trước đây phẫu thuật mở là tiêu chuẩn vàng trong điều trị.
Ngày nay phẫu thuật nội soi được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
Trong nước nhiều cơ sở y tế lớn cũng đã thực hiện phẫu thuật này. Tuy
nhiên chưa có nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân và thời gian theo
dõi lâu dài để đánh giá kết quả của phẫu thuật được thực hiện và báo cáo.
2
3. Những đóng góp mới của luận án
- Ứng dụng các chỉ định của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình
khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời trong điều kiện hiện nay của
nước ta.
- Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo
hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời.
4. Bố cục luận án
Luận án có 129 trang. Ngoài phần đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu
(3 trang), kết luận và kiến nghị (4 trang), có 4 chương: tổng quan tài liệu
38 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết quả 32 trang,
bàn luận 36 trang. Có 37 bảng, 15 biểu đồ, 26 hình, 28 ảnh và 155 tài liệu
tham khảo (18 tiếng Việt, 133 tiếng Anh, 4 tiếng Pháp).

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CĂN BẢN VỀ BỆNH LÝ KHÚC NỐI NQ-BT
1.1.1. Giải phẫu học đài bể thận và niệu quản: Đài thận, bể thận và niệu
quản là một khối đồng nhất về giải phẫu học cũng như sinh lý học.
1.1.1.2. Cấu trúc của bể thận-niệu quản: Thành bể thận - niệu quản dầy
khoảng 1mm được cấu tạo gồm 3 lớp: lớp niêm mạc (tunica mucosa), lớp
cơ (tunica muscularis) và lớp bao ngoài (tunica adventitia).
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh:
a. Động mạch: Bể thận-niệu quản được nuôi dưỡng bởi các nhánh

của nhiều mạch máu: động mạch thận, động mạch tinh hoàn hay buồng
trứng, động mạch chậu chung, động mạch bàng quang dưới hoặc trực
tràng giữa.
b. Tĩnh mạch: máu trở về từ bể thận - niệu quản đổ vào các tĩnh
mạch tương ứng đi kèm động mạch.
c. Bạch mạch: đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống thận, thắt
lưng và dọc động mạch chậu trong.
d. Thần kinh: các thần kinh đến bể thận-niệu quản từ đám rối thận và
đám rối hạ vị.
1.1.4. Nguyên nhân sinh bệnh:
1.1.4.1. Nguyên nhân nội tại:
- Rối loạn cấu trúc cơ trơn khúc nối: thường gặp nhất
- Các nguyên nhân khác: giảm tế bào mô kẽ Cajal, hẹp niệu quản bẩm
sinh, van niệu quản, polyp niệu quản.
3
1.1.4.2. Nguyên nhân từ bên ngoài:
- Mạch máu cực dưới bất thường: thường gặp nhất
- Các nguyên nhân khác: dải xơ chèn ép, xơ hóa sau phúc mạc,
1.1.4.3. Nguyên nhân thứ phát: Sỏi niệu; Viêm nhiễm đường tiểu trên;
Ngược dòng bàng quang - niệu quản; Sau mổ sỏi thận, sỏi niệu quản;
Bướu niệu mạc.
1.1.5. Triệu chứng:
- Đau hông lưng và nhiễm khuẩn niệu: thường gặp nhất.
- Khối u vùng hông lưng: thường gặp ở trẻ nhỏ
- Tiểu máu đại thể hoặc vi thể
- Các triệu chứng tiêu hóa: đầy hơi, nôn ói, …
- Các triệu chứng của urea huyết cao, nếu đến trễ
1.1.6. Chẩn đoán:
- Siêu âm
- Niệu ký nội tĩnh mạch (UIV): ngày nay ít được sử dụng

- Chụp X quang cắt lớp điện toán (CT scan)
- Niệu ký niệu quản bể thận ngược chiều (UPR)
- Xạ hình thận có furosemide: rất cần thiết
- Nghiệm pháp Whitaker: ít sử dụng
1.1.7. Điều trị:
1.1.7.1. Điều trị bảo tồn: Chỉ định cho BN có độ ứ nước nhẹ, chức năng
thận bình thường, không có triệu chứng hoặc tiền căn nhiễm khuẩn niệu.
1.1.7.2. Điều trị phẫu thuật:
a. Chỉ định:
- Hẹp khúc nối có triệu chứng
- Hẹp khúc nối gây suy thận
- Hẹp khúc nối gây suy giảm tiến triển chức năng thận bệnh lý
- Hẹp khúc nối gây nhiễm khuẩn niệu hoặc tạo sỏi
- Hẹp khúc nối gây tăng huyết áp
b. Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da, nội soi niệu quản ngƣợc chiều:
Tỉ lệ thành công 70-80%.
c. Phẫu thuật mở hoặc nội soi ổ bụng tạo hình khúc nối: Tỉ lệ
thành công 90-100%.
d. Cắt thận: khi thận ứ nước mất chức năng.
4
1.2. LỊCH SỬ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHÚC NỐI NQ-BT
1.2.1. Các nghiên cứu ở nƣớc ngoài:
1.2.1.1. Phẫu thuật mở:
+ Năm 1886: đầu tiên, bởi Trendelenburg
+ Năm 1891: Kuster, cắt rời niệu quản, cắm lại niệu quản-bể thận
+ Năm 1892: Fenger, cắt dọc may ngang khúc nối
+ Tạo hình bể thận niệu quản bên - bên theo kiểu Finney.
+ Năm 1923: Schwyzer, tạo hình kiểu Y-V.
+ Nối tắt bể thận–niệu quản theo kiểu nối vị tá tràng của Jabouley.
Tuy các kỹ thuật này hiện nay không còn được sử dụng do kết quả

kém khả quan. Nhưng đó là cơ sở để các nhà Niệu khoa hoàn thiện thành
các kỹ thuật tạo hình được chấp nhận và sử dụng rộng rãi ngày nay.
Các kỹ thuật tạo hình không cắt rời:
Năm 1937, Foley tạo hình khúc nối kiểu Y-V
Năm 1943, Davis cắt mở khúc nối hẹp theo chiều dọc, đặt một ống
thông niệu quản lưu làm nòng, kết hợp với mở thận ra da trong 6 – 8 tuần.
Năm 1951, Culp và De Weerd dùng vạt xoay xoắn của bể thận để mở
rộng đoạn khúc nối hẹp.
Năm 1953, Scardino và Prince dùng vạt xoay thẳng của bể thận để tạo
hình làm rộng khúc nối.
Năm 1969, Thompson dùng mảnh xoay của vỏ bao thận để mở rộng
khúc nối.
Kỹ thuật tạo hình kiểu cắt rời:
Năm 1949, Nesbit cải tiến kỹ thuật của Kuster bằng cách tạo miệng
nối hình bầu dục để làm giảm khả năng hẹp tái phát. Cùng năm, hai bác sĩ
người Anh, Anderson và Hynes, mô tả một kỹ thuật cải tiến mà trước đó
hai ông đã sử dụng để điều trị bệnh lý niệu quản nằm sau TMCD, nay áp
dụng để tạo hình khúc nối bằng cách cắt bỏ hẳn khúc nối hẹp, cắt bớt bể
thận giãn và nối lại niệu quản đã xẻ rộng vào phần dưới của bể thận.
Ưu điểm của kỹ thuật cắt rời Anderson-Hynes:
- Cắt bỏ được khúc nối bệnh lý.
- Có thể chuyển vị khúc nối tân tạo khi có mạch máu bắt chéo.
- Cắt bớt bể thận giãn to.
- Cắt bớt đoạn niệu quản lưng dài gập góc.
5
Đến năm 1970 Devine C.J đưa ra một cải biên dùng vạt bể thận hình
V trong phẫu thuật cắt rời và cũng có kết quả tốt.
Cùng năm 1970, Michalowski đề xuất phương pháp tiếp khẩu đài thận
dưới với niệu quản.
Ngoài ra còn có một số phương pháp điều trị khác như:

- Thay thế niệu quản bằng ruột thừa hoặc hồi tràng.
- Ghép thận tự thân + mảnh ghép bàng quang kiểu Boari.
- Cắt thận mất chức năng do hẹp khúc nối.
1.2.1.2. Phẫu thuật qua nội soi niệu quản hoặc nội soi qua da
+ Nguyên tắc chung:
- Đường xẻ ở đoạn khúc nối hẹp phải qua hết chiều dày niệu quản.
- Một ống thông niệu quản được đặt lưu tại chỗ 6-8 tuần.
+ Phương pháp cắt xẻ khúc nối nội soi qua da
+ Phương pháp cắt xẻ khúc nối qua nội soi niệu quản ngược chiều
+ Phương pháp tạo hình khúc nối nội soi qua da
+ Phương pháp cắt xẻ khúc nối bằng bóng Acucise
+ Phương pháp nong khúc nối bằng bong bóng
1.2.1.3. Phẫu thuật nội soi ổ bụng trong hoặc sau phúc mạc
Năm 1993: Schuessler và Kavoussi, trong phúc mạc.
Năm 1996: Janetschek, sau phúc mạc.
Ngày nay: phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị hẹp khúc nối NQ-BT.
Các đƣờng vào của phẫu thuật nội soi:
- Sau phúc mạc
- Trong phúc mạc
- Ngoài phúc mạc
- Phẫu thuật nội soi bằng robot
Các kỹ thuật tạo hình trong phẫu thuật nội soi:
- Kiểu cắt rời Anderson-Hynes.
- Kiểu không cắt rời:
+ Foley Y-V
+ Fenger
+ Mảnh xoay xoắn / thẳng
- Kiểu cắt rời + vạt xoay bể thận tạo ống
6
Biến chứng của phẫu thuật nội soi: theo Rassweiler (2008):

Trong mổ: 2 - 2,3%, gồm có cột động mạch cực dưới, tăng CO
2
máu,
cắt đứt thông JJ, mất kim, tổn thương đại tràng, chảy máu lỗ trocar.
Sau mổ: 12,9 - 15,8%, gồm có chảy máu, nhiễm khuẩn niệu, liệt ruột,
viêm phổi, suy tim sung huyết, viêm tắc tĩnh mạch, rò nước tiểu, nang giả
niệu, tạo sỏi thứ phát.
Kết quả của phẫu thuật nội soi:
Năm 2011 Martina và cs tạo hình kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc
mạc cho 86 TH hẹp khúc nối. Tác giả đã phát hiện MMBT ở 31 TH, thời
gian mổ trung bình là 79,3 phút, máu mất trung bình là 10 ml, không có tai
biến trong mổ, có 6 TH rò nước tiểu sau mổ, thời gian nằm viện trung bình
là 5,7 ngày. Tỉ lệ thành công là 96,6% sau thời gian theo dõi 29 tháng. Các
tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật là lâm sàng, siêu âm và UIV.
1.2.2. Các nghiên cứu trong nƣớc
1.2.2.3. Phẫu thuật nội soi ổ bụng:
Năm 2005 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cs tạo hình khúc nối NQ-BT
qua nội soi sau phúc mạc cho 24 TH ở người lớn (16 TH kiểu cắt rời, 5
TH cắt xẻ khúc nối kiểu Davis, 2 TH cắt rời MMBT mặt sau và làm niệu
quản giải, 1 TH chuyển mổ mở do khoang thao tác quá hẹp). Các tác giả
chỉ đánh giá kết quả theo dõi trong thời gian hậu phẫu gần là rất khả
quan, nhƣng kết quả lâu dài của phẫu thuật thì chƣa ghi nhận đƣợc.
Năm 2006 Hoàng Văn Tùng và cs đã tạo hình kiểu cắt rời qua nội soi
ổ bụng trong phúc mạc cho 1 TH và sau phúc mạc cho 2 TH hẹp khúc nối
nguyên phát. Không có TH phải truyền máu hoặc chuyển mổ mở, không
có tai biến, biến chứng trong hoặc sau mổ. Tuy nhiên tác giả cũng không
theo dõi và đánh giá đƣợc kết quả của phẫu thuật qua các TH trên.

Chƣơng 2:
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Bệnh nhân được chẩn đoán hẹp khúc nối NQ-BT nguyên phát có chỉ
định phẫu thuật tạo hình, hội đủ 3 yếu tố sau:
- Không có tiền căn phẫu thuật bên thận bệnh lý.
- Có triệu chứng, biến chứng của thận ứ nước.
- Cận lâm sàng (siêu âm, X quang đường tiết niệu, xạ hình thận có
furosemide) ghi nhận có tắc nghẽn của khúc nối NQ-BT.
7
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Hẹp khúc nối NQ-BT tái phát.
- Hẹp khúc nối NQ-BT thứ phát sau mổ sỏi.
- Hẹp khúc nối NQ-BT có nhiễm khuẩn niệu cấp tính.
- Hẹp khúc nối NQ-BT kết hợp với hẹp niệu quản lưng hoặc chậu.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả báo cáo hàng loạt trường hợp.
2.2.3. Phƣơng tiện, trang thiết bị:
- Phòng mổ ngoại tổng quát hay ngoại niệu bình thường.
- Bàn mổ có thể gập góc ở giữa hoặc đội vùng hông.
- Bộ dụng cụ nội soi ổ bụng, gồm có:
+ Dàn máy nội soi ổ bụng Karl- Storz.
+ Máy đốt đơn cực, bình CO
2
, máy hút.
+ Dụng cụ phẫu thuật nội soi: trocar (3-4), ống kính nội soi 10mm
(30
0
), kẹp Kelly, kẹp Babcock, kéo, kẹp mang kim, ống hút, gạc nội soi.

- Dụng cụ phẫu thuật thông thường: dao mổ, kẹp Kelly, nhíp dài, nhíp
có mấu, kẹp mang kim, chỉ vicryl 4.0, chỉ silk khâu da.
- Thông JJ 6/7 Fr, guide wire, thông Foley 16/18 Fr, thông O
2
16 Fr.
- Bộ dụng cụ mổ mở thông thường, để chuyển mổ mở khi cần.
2.2.4. Cách thức tiến hành:
2.2.4.1. Hồ sơ bệnh án:
Ghi nhận bệnh sử, tiền căn, lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa, siêu
âm, X quang đường tiết niệu, xạ hình thận có furosemide)
2.2.4.2. Phƣơng pháp phẫu thuật:
- Vô cảm: bệnh nhân được gây mê nội khí quản.
- Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng bên đối diện, có đội vùng hông.
- Các bước phẫu thuật:
Bước 1: Tạo khoang sau phúc mạc, bơm CO
2
, đặt các trocar
Bước 2: Phẫu tích bộc lộ niệu quản, bể thận và cực dưới thận.
Bước 3: Tạo hình khúc nối NQ-BT
+ Hẹp khúc nối nội tại: cắt rời Anderson-Hynes.
+ Hẹp khúc nối do mạch máu bất thường:
. Mạch máu không chèn ép trực tiếp vào khúc nối: cắt rời Anderson-
Hynes.
8
. Mạch máu chèn ép khúc nối + đại thể khúc nối có hẹp nội tại: cắt rời
Anderson-Hynes + chuyển vị NQ-BT ra trước MMBT.
. Mạch máu chèn ép khúc nối + đại thể khúc nối không hẹp nội tại:
cắt rời cải biên (cắt rời niệu quản dưới khúc nối, chuyển vị NQ-BT ra
trước MMBT, không cắt bỏ đoạn khúc nối).
+ Cắt nhỏ bể thận nếu bể thận giãn to (đường kính ngang ≥ 4 cm).

+ Lấy sỏi thận bằng kẹp Kelly hoặc bơm rửa các đài thận.
+ Khâu nối niệu quản – bể thận hoặc niệu quản tận - tận
Bước 4: Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu, rút trocar, khâu da
- Ghi nhận: số trocar, thời gian mổ, lượng máu mất, tai biến trong mổ.
2.2.4.3. Hậu phẫu: theo dõi, ghi nhận: sinh hiệu, thời điểm có trung tiện,
thời điểm rút dẫn lưu ngoài, thời gian dùng thuốc giảm đau, loại thuốc
giảm đau, thời gian nằm viện, các biến chứng gần (rò nước tiểu, nhiễm
khuẩn niệu, nhiễm khuẩn vết mổ).
2.2.4.4. Theo dõi xa: Bệnh nhân được hẹn tái khám sau mổ
- 6 tuần: rút thông JJ qua nội soi bàng quang.
- 3 tháng: đánh giá tình trạng lâm sàng, siêu âm bụng, chụp UIV/CT
scan.
- 6 tháng: đánh giá lâm sàng, xạ hình thận có furosemide.
2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật:
- Các yếu tố dùng để đánh giá kết quả phẫu thuật là:
+ Lâm sàng:
Tốt: không đau hông lưng, không rò nước tiểu vết mổ, không nhiễm
khuẩn niệu.
Xấu: còn đau hông lưng hoặc rò nước tiểu hoặc nhiễm khuẩn niệu.
+ UIV/ CT scan:
Tốt: giảm phân độ của thận nước so với trước mổ hoặc thuốc cản
quang xuống được niệu quản lưng.
Xấu: không giảm hoặc tăng phân độ của thận nước so với trước mổ.
+ Xạ hình thận (có furosemide):
Tốt: chức năng của thận bệnh lý (split function) ổn định hoặc có cải
thiện so với trước mổ.
Xấu: chức năng của thận bệnh lý (split function) tiếp tục giảm.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật:
+ Thành công:
. Lâm sàng: Tốt, và

9
. Cận lâm sàng không ghi nhận tắc nghẽn của khúc nối NQ-BT (Xạ
hình thận: Tốt, hoặc UIV/CT scan: Tốt)
+ Thất bại:
. Lâm sàng: Xấu, hoặc
. Cận lâm sàng ghi nhận tắc nghẽn của khúc nối NQ-BT (Xạ hình
thận: Xấu, hoặc UIV/CT scan: Xấu)
2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu:
Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong mẫu hồ sơ nghiên cứu (bảng
phụ lục 2) và nhập vào máy tính để phân tích và xử lý số liệu.
Tôi sử dụng phần mềm thống kê SPSS 13.0 for Windows để quản lý,
tính toán, xử lý các dữ liệu thống kê.

Chƣơng 3: KẾ T QUẢ NGHIÊN CƢ́ U

Trong khoảng thời gian từ tháng 5 năm 2006 đến tháng 12 năm 2011
có 96 TH bệnh lý hẹp khúc nối NQ-BT nguyên phát được PTNS sau phúc
mạc tạo hình kiểu cắt rời tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân.
3.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:
3.1.1. Giới tính và tuổi:
Giới tính: 52 nam, 44 nữ
Tuổi trung bình: 29,34 ± 2,59, nhỏ nhất: 10, lớn nhất: 74
3.1.3. Triệu chứng nhập viện: đau hông lưng 86/96 TH (89,6%), nhiễm
khuẩn niệu 3/96 TH (3,1%), tình cờ phát hiện 7/96 TH (7,3%).
3.1.6. Cận lâm sàng:
3.1.6.4. Siêu âm:
Tất cả 96 bệnh nhân được siêu âm trước mổ với các phân độ thận
nước như sau: không ứ nước: 1/96 TH (1,0%), độ 1: 19/96 TH (19,8%), độ
2: 41/96 TH (42,7%), độ 3: 34/96 TH (35,4%), độ 4: 1/96 TH (1,0%).
Một trường hợp (số HS 206/17471) có siêu âm trước mổ không ứ

nước, nhưng trên UIV ghi nhận thận nước độ 3 do hẹp khúc nối NQ-BT.
3.1.6.5. X quang đƣờng tiết niệu:
Tất cả 96 bệnh nhân được chụp X quang (UIV hoặc CT scan) trước
mổ để chẩn đoán bệnh lý khúc nối NQ-BT.
Niệu ký nội tĩnh mạch (UIV): Có 66 bệnh nhân được chụp UIV
trước mổ với các phân độ thận nước như sau: độ 1: 2/66 TH, độ 2: 22/66
TH, độ 3: 34/66 TH, độ 4: 8/66 TH.
10
Chụp cắt lớp điện toán (CT scan): Có 47 bệnh nhân được chụp CT
scan trước mổ với các phân độ thận nước như sau: độ 1: 4/47 TH, độ 2:
26/47 TH, độ 3: 17/47 TH.
Xạ ký niệu quản bể thận ngƣợc chiều (UPR): Chỉ có 9 trường hợp
chụp UPR buổi sáng ngay trước mổ, kết quả ghi nhận có hẹp khúc nối
NQ-BT ở cả 9 trường hợp (100%).
X quang trƣớc mổ có sỏi thận cùng bên với hẹp khúc nối: Có 7 TH
có sỏi thận cùng bên hẹp khúc nối
3.1.6.6. Xạ hình thận có furosemide:
Chỉ có 60 bệnh nhân đồng ý chụp xạ hình thận trước mổ. Chức năng
thận bệnh lý trên xạ hình < 20%: 3/60 TH, 20 – 30%: 10/60 TH, 30 –
40%:12/60 TH, 40 – 50%: 22/60 TH, > 50%: 13/60 TH.
3.1.7. Thận bệnh lý: bên phải 29/96 TH (30,2%), bên trái 61/96 TH
(63,5%), hai bên 6/96 TH (6,3%).
Có 6 TH hẹp khúc nối NQ-BT hai bên nhưng chỉ tiến hành phẫu thuật
tạo hình bên khúc nối hẹp có triệu chứng lâm sàng hoặc có mức độ tắc
nghẽn nặng hơn trên cận lâm sàng trước mổ.
Có 1 TH hẹp khúc nối NQ-BT trên thận móng ngựa (số HS
208/09337) cũng được phẫu thuật tạo hình trong nghiên cứu này.
3.2. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ:
3.2.1. Vô cảm:
Tất cả 96 trường hợp (100%) đều được gây mê nội khí quản.

3.2.2. Phƣơng pháp mổ: cắt rời Anderson-Hynes 80/96 TH (83,3%), cắt
rời cải biên 16/96 TH (16,7%).
3.2.3. Thời gian mổ:
Thời gian mổ trung bình là 123,80 ± 6,58 phút (75 - 260 phút).
3.2.4. Số trocar sử dụng trong mổ: 3 trocar: 77/96 TH, 4 trocar: 19/96
TH
3.2.5. Tình trạng đại thể khúc nối trong mổ: hẹp rõ 78/96 TH, không
hẹp rõ: 18/96 TH.
3.2.6. Cắt nhỏ bể thận giãn to (đk ngang ≥ 4cm) trong mổ: 35/96 TH
3.2.8. Mạch máu bất thƣờng: 31/96 TH (32,3%)
3.2.9. Lấy sỏi thận cùng bên trong mổ: chỉ lấy được sỏi ở 3/7 TH
(42,8%).
3.2.10. Đặt lƣu thông JJ trong mổ: 96/96 TH (100%)
11
3.2.11. Lƣợng máu mất trong mổ: Lượng máu mất trung bình là 12,88 ±
3,52 ml (1 – 100 ml).
3.2.12. Tai biến trong mổ: tràn khí dưới da nhẹ ở 63/96 TH.
3.3. THEO DÕI HẬU PHẪU:
3.3.1. Sinh hiệu: ổn định, không ghi nhận trường hợp nào bất thường.
3.3.2. Trung tiện: Tất cả bệnh nhân đều có trung tiện trong vòng 48 giờ
đầu sau mổ, không có bệnh nhân nào bị liệt ruột hậu phẫu.
3.3.3. Thuốc giảm đau hậu phẫu: chủ yếu là Paracetamol uống.
Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình là 5 ± 0,33 ngày (2 – 11).
3.3.4. Thời gian dẫn lƣu:
Thời gian dẫn lưu trung bình là 3,97 ± 0,28 (2 – 8)
Có 2 TH dẫn lưu ra dịch kéo dài đến ngày hậu phẫu thứ 8 và 12 thì ổn
 xuất viện.
3.3.5. Biến chứng hậu phẫu: rò nước tiểu 2/96 TH (2,1%), nhiễm khuẩn
niệu + rò dịch vết mổ 1/96 TH (1,0%).
3.3.6. Thời gian nằm viện:

Thời gian nằm viện trung bình là 5,7 ± 0,3 ngày (3 – 16)
3.3.7. Giải phẫu bệnh lý khúc nối:
Có 80 mẫu được ghi nhận là mô khúc nối NQ-BT viêm mạn xơ hóa.
3.4. THEO DÕI XA VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT:
3.4.1. Tái khám rút thông JJ: sau mổ 6 tuần, 96/96 BN (100%)
3.4.2. Triệu chứng lâm sàng sau mổ:
Đánh giá kết quả lâm sàng sau mổ (theo mục 2.2.6):
Tốt: 86 trường hợp (89,6%)
Xấu: 3 trường hợp (3,1%)
Không đánh giá: 7 trường hợp (7,3%)
Có 7 TH không đánh giá được kết quả lâm sàng sau mổ vì trước mổ
bệnh nhân không có triệu chứng, chỉ phát hiện thận ứ nước qua siêu âm,
sau mổ bệnh nhân cũng không có triệu chứng lâm sàng bất thường.
3.4.3. Siêu âm sau mổ 3 tháng: 96/96 bệnh nhân (100%).
Phân độ của thận nước trên siêu âm sau mổ 3 tháng: không ứ nước
22/96 TH (22,9%), độ 1 45/96 TH (46,9%), độ 2 20/96 TH (20,8%), độ 3
9/96 TH (9,4%).
12
Bảng 3.18: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên siêu âm sau mổ 3 tháng
Chuyển độ
Số trường hợp
Tỉ lệ (%)
Có
65
67,71
Không
31
32,29
Tổng
96

100

3.4.4. X quang đƣờng tiết niệu sau mổ 3 tháng:
Niệu ký nội tĩnh mạch (UIV): 52 TH
Phân độ của thận nước trên UIV sau mổ 3 tháng: không ứ nước 7/52
TH, độ 1 15/52 TH, độ 2 19/52 TH, độ 3 11/52 TH.
Bảng 3.20: Tỉ lệ giảm phân độ thận nước trên UIV sau mổ 3 tháng
Chuyển độ
Số trường hợp
Tỉ lệ (%)
Có
36
69,23
Không
16
30,77
Tổng
52
100
Có 31 TH ghi nhận thuốc cản quang xuống niệu quản trên UIV.
Chụp cắt lớp điện toán (CT scan): 23 TH
Phân độ của thận nước trên CT scan sau mổ 3 tháng : độ 1 9/23 TH,
độ 2 10/23 TH, độ 3 4/23 TH.
Bảng 3.22: Tỉ lệ giảm phân độ thận nước trên CT scan sau mổ 3 tháng
Chuyển độ
Số trường hợp
Tỉ lệ (%)
Có
15
65,78

Không
8
34,22
Tổng
23
100
Đánh giá kết quả X quang sau mổ (theo mục 2.2.6):
Tốt: 57 trường hợp (59,4%)
Xấu: 18 trường hợp (18,7%)
Có 6 TH, UIV sau mổ không giảm phân độ của thận nước so với
trước mổ, nhưng ghi nhận có hình ảnh thuốc cản quang xuống niệu quản
lưng hoặc chậu, nên được đánh giá là tốt.
3.4.5. Xạ hình thận sau mổ 6 tháng: 86/96 bệnh nhân, trong đó có 54
bệnh nhân có xạ hình thận trước mổ.
13
Bảng 3.24: Chức năng (split function) của thận bệnh lý
Chức năng (%) / Xạ hình sau mổ
Số TH
Tỉ lệ (%)
Xạ hình trƣớc mổ
0 – 20
2
2,1
3 (3,1%)
20 – 30
4
4,2
8 (8,4%)
30 – 40
9

9,3
10 (10,4%)
40 – 50
25
26,1
20 (20,8%)
> 50
14
14,6
13 (13,6%)
Cộng
54
56,3
54 (56,3%)

Đánh giá kết quả xạ hình thận sau mổ (theo mục 2.2.6):
Tốt: 48 trường hợp (50%)
Xấu: 6 trường hợp (6,3%)
3.4.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật:
Bảng 3.25: Tổng kết các yếu tố dùng để đánh giá kết quả phẫu thuật.
Yếu tố
Số lượng
Tốt
Xấu
Không đánh giá
Lâm sàng
96
86
3
7

UIV/CT scan
75
57
18
21
Xạ hình thận
54
48
6
42

Kết quả của phẫu thuật: theo tiêu chuẩn trong mục 2.2.6
Thành công: 89 TH (92,7%)
Thất bại: 7 TH (7,3%)

Chƣơng 4. BÀN LUẬN

4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
4.1.1. Tuổi: Tuổi trung bình là 29,34 ± 2,59, tương tự như của nhiều tác
giả khác.
4.1.2. Giới tính: Có 51 BN nam và 44 BN nữ, phân bố này là phù hợp với
thống kê chung.
4.1.3. Bên thận bệnh lý: bên trái 61 TH, bên phải 29 TH, tỉ lệ trái:phải là
hơn 2:1, theo Carr, chỉ gặp ở trẻ nhũ nhi, nhất là trẻ dưới 6 tháng tuổi. Ở
trẻ lớn và người trưởng thành, y văn ghi nhận bệnh lý bên trái nhiều hơn
bên phải nhưng không vượt trội.
Theo Williams và Kenawi, hẹp khúc nối NQ-BT hai bên từ 10 - 40%.
Trong nghiên cứu này có 6 TH hẹp hai bên, chiếm tỉ lệ 6,3%.
14
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng: đau hông lưng ở 86/96 BN (89,6%), nhiễm

khuẩn niệu ở 3/96 BN (3,1%), các ghi nhận này là phù hợp với y văn.
4.1.5. Cận lâm sàng:
4.1.5.1. Siêu âm:
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đơn giản, dễ thực hiện,
hiệu quả cao trong tầm soát cũng như theo dõi bệnh. Siêu âm cho biết mức
độ ứ nước của thận bệnh qua các thông số như độ giãn nở của đài bể thận,
độ dày của chủ mô, tình trạng của niệu quản, đồng thời giúp phát hiện các
dị tật hoặc bệnh lý kết hợp của hệ niệu và các tạng trong ổ bụng.
Theo các tác giả Frauscher, Wolf, để xác định nguyên nhân gây hẹp
khúc nối nhất là do mạch máu cực dưới, siêu âm Doppler có tiêm thuốc
cản quang hoặc siêu âm trong lòng niệu quản thường được sử dụng do có
độ nhạy và độ chuyên biệt rất cao.
Shokeir đề xuất phương pháp siêu âm Doppler sau truyền dung dịch
Saline đẳng trương và furosemide để chẩn đoán tình trạng bế tắc tại khúc
nối. Ông ghi nhận phương pháp này có độ nhạy, độ chuyên biệt và chính
xác cao hơn hẳn so với siêu âm Doppler thông thường. Tuy nhiên phương
pháp này hiện nay cũng chưa được phổ biến và áp dụng rộng rãi.
Trong nghiên cứu này, hầu hết các trường hợp là siêu âm thông
thường, không có bệnh nhân nào được chẩn đoán và theo dõi bằng siêu âm
Doppler có cản quang hoặc fusemide do một số yếu tố khách quan.
4.1.5.2. Niệu ký nội tĩnh mạch (UIV):
Trong thực hành Niệu khoa ở nước ta, UIV thường là phương tiện
chẩn đoán hình ảnh đầu tiên được chỉ định khi có nghi ngờ bệnh lý hẹp
khúc nối NQ-BT. Ở một số cơ sở y tế trong nước chưa có điều kiện trang
bị CT scan, UIV là phương tiện chẩn đoán X quang duy nhất dùng để xác
định chẩn đoán cũng như theo dõi điều trị bệnh lý hẹp khúc nối NQ-BT.
Tuy nhiên trên thế giới ngày nay UIV ít được sử dụng do độ chính
xác và độ tin cậy không cao so với các phương tiện khác như CT scan và
MRI. Tác giả Malek đề xuất phương pháp chụp UIV có tiêm furosemide
cho kết quả chẩn đoán chính xác hơn trong một số trường hợp.

4.1.5.3. Chụp cắt lớp điện toán (CT scan):
Hiện nay, CT scan là phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường được sử
dụng để chẩn đoán bệnh lý hẹp khúc nối hơn là UIV.
Theo Rabah, CT angiography giúp phát hiện MMBT tại khúc nối với
độ chính xác 83,3%.
15
4.1.5.4. Niệu ký bể thận niệu quản ngƣợc dòng (UPR):
UPR giúp xác định chẩn đoán trong trường hợp UIV chưa rõ hoặc
thận không phân tiết, ngoài ra UPR còn giúp phát hiện các bệnh lý đi kèm
của đoạn niệu quản dưới.
Ở bệnh nhân là người lớn, Cakan nghiên cứu so sánh giữa 2 nhóm có
và không có chụp niệu quản trước mổ, kết luận là chụp niệu quản có thể
không cần thiết vì các bệnh lý kết hợp phát hiện ra có thể được xử trí hiệu
quả ngay trong lúc mổ.
4.1.5.5. Xạ hình thận:
Theo Niemczik, xạ hình thận có furosemide sử dụng chất đồng vị Tc-
MAG3 là phương tiện chẩn đoán chính xác nhất cho bệnh nhân hẹp khúc
nối đã phẫu thuật.
Ở nước ta, xạ hình thận vẫn còn là một xét nghiệm có chi phí cao đối
với đa số người dân.
4.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP VÀ KỸ THUẬT MỔ
4.2.1. Phƣơng pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp khúc nối:
- Phẫu thuật mở tạo hình, từng là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh
lý hẹp khúc nối NQ-BT. Tuy nhiên nhược điểm là đau hậu phẫu nhiều,
thời gian nằm viện và thời gian hồi phục sau mổ kéo dài, độ thẩm mỹ thấp
do sẹo mổ lớn.
Calvert (2008) hồi cứu so sánh phẫu thuật mở và nội soi trong phúc
mạc tạo hình khúc nối trên 100 BN, 29% BN trong nhóm mổ mở ghi nhận
có đau vết mổ trong thời gian theo dõi (trung bình là 12 tháng), ở nhóm
mổ nội soi thì không ghi nhận TH nào.

- Phẫu thuật cắt xẻ khúc nối qua nội soi (endopyelotomy) có ưu điểm
là ít đau hậu phẫu, thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện và thời gian
hồi phục sau mổ ngắn. Tuy nhiên tỉ lệ thành công thấp hơn mổ mở và mổ
nội soi ổ bụng từ 10 đến 30%.
Ngoài ra, tỉ lệ thành công của phẫu thuật cắt xẻ khúc nối qua nội soi
còn giảm dần theo thời gian theo dõi. Dimarco và cs theo dõi 182 BN
trong 16 năm ghi nhận tỉ lệ thành công sau 3 năm, 5 năm và 10 năm lần
lượt là 63%, 55% và 41%.
- Phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc tạo hình khúc nối có tỉ lệ
thành công tương đương với mổ mở, tuy nhiên ít đau hậu phẫu và tính
thẩm mỹ cao hơn, đồng thời có tỉ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện
và thời gian hồi phục ngắn tương tự như nội soi cắt xẻ khúc nối.
16
Ngoài ra qua theo dõi lâu dài, PTNS tạo hình khúc nối vẫn có tỉ lệ
thành công cao hơn cắt xẻ khúc nối nội soi. Trong nghiên cứu của
Dimarco, tỉ lệ thành công sau 3 năm, 5 năm và 10 năm của nhóm PTNS là
85%, 80% và 75%, còn của nhóm cắt xẻ qua nội soi chỉ là 63%, 55% và
41%.
Ngày nay, đa số tác giả chấp nhận PTNS tạo hình khúc nối là phẫu
thuật tiêu chuẩn, nên được chọn lựa đầu tiên trong điều trị bệnh lý hẹp
khúc nối NQ-BT.
4.2.2. Đƣờng vào trong phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối:
- Đường vào ngoài phúc mạc phía trước do Hsu và Presti đề xướng
năm 2003, tuy nhiên do cách tiếp cận này không quen thuộc với các nhà
Niệu khoa nên phương thức này không được chấp nhận và phổ biến rộng
rãi.
- Đường vào trong phúc mạc do Schuessler và Kavoussi thực hiện đầu
tiên năm 1993, và hiện nay là phương thức được sử dụng rộng rãi nhất do
có khoang thao tác rộng rãi và các mốc giải phẫu quen thuộc với đa số
phẫu thuật viên.

Tuy nhiên, đường trong phúc mạc có nhược điểm là dễ tổn thương
ruột do phải hạ đại tràng để bộc lộ niệu quản, đồng thời bộc lộ bể thận
cũng khó khăn hơn do mạch máu cuống thận nằm ở mặt trước bể thận.
- Đường vào sau phúc mạc do Janetschek và cs thực hiện đầu tiên
năm 1996, nhược điểm của đường sau phúc mạc là khoang thao tác nhỏ
gây khó khăn cho việc khâu nối bể thận niệu quản, tuy nhiên việc tiếp cận
và bộc lộ bể thận nhanh chóng và dễ dàng hơn.
Qadri nghiên cứu trên 47 bệnh nhân PTNS tạo hình khúc nối, ghi
nhận tỉ lệ thành công tương đương ở 2 nhóm trong và sau phúc mạc, tuy
nhiên nhóm sau phúc mạc có thời gian mổ ngắn hơn, tỉ lệ phát hiện mạch
máu cực dưới cao hơn, ít tổn thương tạng ổ bụng hơn và ít liệt ruột sau mổ
hơn.
Hiện nay, đa số tác giả nước ngoài thống nhất việc chọn đường vào
trong PTNS tạo hình khúc nối là tùy thuộc vào quá trình đào tạo và sở
thích của phẫu thuật viên, đặc điểm giải phẫu của bệnh nhân và điều kiện
trang thiết bị của từng bệnh viện.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận không có tai biến trong mổ,
thời gian mổ ngắn hơn một số báo cáo qua đường trong phúc mạc (bảng
4.38), sau mổ không có tình trạng liệt ruột kéo dài và ít đau vết mổ (thuốc
giảm đau chủ yếu là Paracetamol, trung bình 5 ± 0,33 ngày).
17
4.2.3. Các kỹ thuật tạo hình trong phẫu thuật nội soi:
4.2.3.1. Các kỹ thuật tạo hình không cắt rời:
Nhược điểm chung của các kỹ thuật tạo hình không cắt rời là không
cắt bỏ được khúc nối bệnh lý cũng như không thể chuyển vị bể thận niệu
quản trong trường hợp mạch máu cực dưới chèn ép khúc nối.
4.2.3.2. Kỹ thuật tạo hình cắt rời:
Ưu điểm của kỹ thuật này là cắt bỏ được khúc nối bệnh lý, xén nhỏ bể
thận tạo hình phễu nhằm giúp sự tống thoát nước tiểu thuận lợi hơn,
chuyển vị bể thận niệu quản khi có mạch máu bất thường.

Chuanyu và cs thực hiện qua nội soi sau phúc mạc trên 150 BN, có 70
TH do MMBT, thời gian mổ trung bình là 105 phút, thời gian nằm viện
7,4 ngày, tỉ lệ thành công 98%.
Một điểm khó khăn khi áp dụng kỹ thuật cắt rời là vấn đề khâu nối
trong cơ thể. Tuy nhiên theo Singh và cs, điều này sẽ giảm dần sau 30 – 50
ca phẫu thuật.
Trong nước, đa số các cơ sở y tế đều thực hiện thường xuyên các
PTNS đòi hỏi phải khâu nối nhiều như lấy sỏi niệu quản lưng hoặc sỏi bể
thận. Do đó, việc khâu nối trong cơ thể không còn là yếu tố phải cân nhắc
khi chọn lựa kỹ thuật tạo hình khúc nối trong PTNS ở nước ta.
Như vậy hiện nay kỹ thuật cắt rời Anderson-Hynes vẫn là kỹ thuật
được áp dụng rộng rãi nhất trong phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận
niệu quản qua nội soi.
4.3. KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT
4.3.1. Thời gian mổ:
Thời gian mổ trung bình là 123,80 ± 6,58 phút (75 - 260 phút), tương
đương với các tác giả thực hiện phẫu thuật qua đường sau phúc mạc, ngắn
hơn các tác giả thực hiện qua đường trong phúc mạc.
4.3.3. Mạch máu cực dƣới bất thƣờng:
Tỉ lệ phát hiện MMBT có liên quan đến khúc nối là 32,3% (31/96
TH), tương đương các tác giả khác.
Trong nghiên cứu này, các trường hợp phát hiện có MMBT được xử
trí như sau:
- 1 TH có bó mạch nhỏ ở mặt trước và 1 TH có động mạch nhỏ ở mặt
sau, nhưng không gây chèn ép khúc nối: chúng tôi chỉ tạo hình khúc nối
kiểu cắt rời.
18
- 29 TH mạch máu chèn ép mặt trước: sau khi đã phẫu tích giải phóng
khúc nối ra khỏi mạch máu bắt chéo, 13 TH đánh giá đại thể khúc nối có
hẹp nội tại, chúng tôi cắt bỏ khúc nối, chuyển vị bể thận niệu quản ra trước

mạch máu rồi tạo hình lại khúc nối, 16 TH đánh giá đại thể khúc nối bình
thường, chúng tôi chỉ cắt rời niệu quản dưới khúc nối, chuyển vị khúc nối
ra trước mạch máu rồi khâu nối niệu quản tận-tận.
Tiến hành so sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh lý khúc nối có
và không có MMBT trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy không có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về thời gian mổ, biến
chứng sau mổ, thời gian nằm viện cũng như kết quả của phẫu thuật.
Như vậy, PTNS sau phúc mạc tạo hình khúc nối vẫn chứng tỏ tính khả
thi, hiệu quả và an toàn trong trường hợp bệnh lý khúc nối do nguyên
nhân MMBT.
Chúng tôi cũng chia hai nhóm phụ dựa theo phương pháp tạo hình
trong nhóm có MMBT chèn ép trực tiếp vào khúc nối và tiến hành so sánh
kết quả điều trị giữa hai nhóm.
Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt về thời gian mổ của hai nhóm.
Nhóm tạo hình kiểu cắt rời khúc nối + chuyển vị có thời gian mổ lâu hơn.
Tuy nhiên sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,31).
So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm, chúng tôi nhận thấy không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Như vậy phương pháp tạo hình kiểu cắt rời cải biên (cắt rời niệu
quản dưới khúc nối + chuyển vị khúc nối ra trước mạch máu chèn ép)
trong nghiên cứu này là một phương pháp có hiệu quả tương đương, tuy
nhiên do có ít thao tác tạo hình và khâu nối hơn nên giúp làm giảm thời
gian mổ trong PTNS sau phúc mạc tạo hình khúc nối.
4.3.4. Vấn đề cắt nhỏ bể thận giãn trong phẫu thuật:
Trong nghiên cứu này, có 35 TH có bể thận giãn to đã được cắt nhỏ
trong lúc phẫu thuật.
Chúng tôi đã tiến hành so sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh
nhân có và không có cắt nhỏ bể thận trong phẫu thuật, nhận thấy có sự
khác biệt về tỉ lệ biến chứng sau mổ và tỉ lệ thành công của phẫu thuật.
Nhóm có cắt nhỏ bể thận có tỉ lệ biến chứng sau mổ cao hơn và tỉ lệ thành

công thấp hơn. Tuy nhiên các sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống
kê (p = 0,44 và 0,22).
Gần đây, một số phẫu thuật viên Niệu Nhi đã tiến hành các nghiên
cứu tiến cứu so sánh kết quả phẫu thuật tạo hình khúc nối kiểu cắt rời giữa
19
hai nhóm có và không có cắt nhỏ bể thận. Kết quả cho thấy không có sự
khác biệt về kết quả của phẫu thuật giữa hai nhóm. Do đó các tác giả này
kết luận việc cắt nhỏ bể thận là không cần thiết trong phẫu thuật tạo hình
khúc nối NQ-BT.
Kết luận của nghiên cứu này là, dù có hay không có kết hợp với cắt
nhỏ bể thận, PTNS sau phúc mạc vẫn tỏ ra an toàn và hiệu quả trong điều
trị hẹp khúc nối NQ-BT với bể thận giãn to.
4.3.5. Xử trí sỏi thận kết hợp trong bệnh lý hẹp khúc nối:
Hiện nay, việc lấy sỏi thận kết hợp trong PTNS tạo hình khúc nối là
khả thi, hiệu quả. Tuy nhiên bệnh nhân phải được thông báo rõ về khả
năng cần có những biện pháp điều trị bổ túc khác nhằm làm sạch sỏi.
Srivastava và cs lấy sỏi qua nội soi bằng kẹp nội soi hoặc bằng ống
soi niệu quản mềm hoặc bán cứng, tỉ lệ sạch sỏi là 75% (15/20), 5 bệnh
nhân còn sỏi thì 3 được tán sỏi ngoài cơ thể và 2 được lấy sỏi qua da.
Trong nghiên cứu này, có 7 TH ghi nhận có sỏi thận cùng bên với
thận bệnh lý được xử trí như sau:
- Có 3 TH lấy được sỏi trong mổ bằng kẹp nội soi và bơm rửa đài bể
thận, sau mổ kiểm tra thì sạch sỏi 2 TH, 1 TH còn sót sỏi sau đó được tán
sỏi ngoài cơ thể thì sạch sỏi.
- 4 TH không lấy được sỏi trong mổ, sau mổ 1 TH tự tiểu ra sỏi, 3 TH
còn sỏi thì 1 được tán sỏi ngoài cơ thể, 2 chỉ theo dõi và điều trị nội khoa.
Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi không có ống nội soi mềm để lấy
sỏi thận kết hợp trong PTNS sau phúc mạc. Do đó tỉ lệ sót sỏi trong
nghiên cứu này là khá cao (5/7 TH, 71,4%). Với tình hình trang thiết bị
như trên, vấn đề xử lý sỏi thận kết hợp trong PTNS sau phúc mạc tạo hình

khúc nối là không hiệu quả. Do đó có thể xem sỏi thận kết hợp với bệnh lý
khúc nối là một chống chỉ định tương đối của PTNS sau phúc mạc trong
điều kiện trang thiết bị hiện nay.
4.3.6. Lƣợng máu mất trong mổ: Máu mất trung bình là 12,88 ± 3,52 ml,
tương đương các tác giả khác.
4.3.8. Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện trung bình là 5,7 ± 0,3
ngày, tương đương với nhiều tác giả khác trong và ngoài nước.
4.3.9. Tai biến trong mổ và biến chứng hậu phẫu:
Rassweiler và cs trong một nghiên cứu tổng kết trên 601 BN đã ghi
nhận tai biến trong mổ xảy ra với tỉ lệ từ 2 – 2,3%, không có tai biến nặng,
thường gặp là cột động mạch cực dưới, đứt kim, tăng CO
2
máu, cắt đứt
thông JJ, chạm thương đại tràng, chảy máu lỗ trocar.
20
Gần đây, các tác giả thực hiện PTNS sau phúc mạc với số lượng lớn
BN đều ghi nhận không có tai biến trong mổ, không có trường hợp nào
phải chuyển mổ mở.
Tuy nhiên, các tác giả thực hiện PTNS trong phúc mạc vẫn ghi nhận tỉ
lệ tai biến trong mổ từ 1,7 – 2,1% và có trường hợp phải chuyển mổ mở.
Trong loạt nghiên cứu này, ghi nhận 63 TH có tràn khí dưới da mức
độ nhẹ, không có tình trạng tăng CO
2
máu hoặc phải chuyển mổ mở.
Cũng theo Rassweiler, biến chứng sau mổ có tỉ lệ từ 12,9 đến 15,8%,
bao gồm tiểu máu, chảy máu, truyền máu, liệt ruột, rò nước tiểu kéo dài,
nhiễm khuẩn niệu, viêm phổi, thuyên tắc tĩnh mạch, tổn thương đại tràng.
Trong nghiên cứu này, có 2 TH rò nước tiểu hông lưng đến ngày hậu
phẫu thứ 8 và 12 thì tự hết, 1 TH sau khi xuất viện về nhà thì xuất hiện đau
hông lưng, rò dịch ra vết trocar kèm với nhiễm khuẩn niệu, bệnh nhân

được điều trị kháng sinh rồi thay thông JJ thì ổn.
4.3.10. Đánh giá kết quả phẫu thuật:
Các tiêu chuẩn để đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình khúc nối NQ-
BT vẫn chưa được xác định và thống nhất giữa các phẫu thuật viên Niệu
khoa ở nước ta.
Tác giả Bùi Chín và cs, trong nghiên cứu điều trị hẹp khúc nối bằng
PTNS trong phúc mạc ở 54 BN, đã đề ra tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều
trị qua siêu âm, UIV, thận đồ 3 tháng sau mổ như sau:
. Tốt: cải thiện chức năng thận rõ rệt trên thận đồ, siêu âm thận ứ dịch
độ I-II.
. Trung bình: có cải thiện chức năng thận rõ rệt trên thận đồ, thận ứ
dịch độ II-III.
. Xấu: không cải thiện trên thận đồ, thận teo hoặc ứ dịch độ III, nhiễm
trùng niệu dai dẳng.
Ở nước ngoài, đa số tác giả theo dõi BN sau mổ vào thời điểm 3 tháng
để ghi nhận triệu chứng lâm sàng và chụp UIV, 6 tháng để làm xạ hình
thận, sau đó là mỗi năm để siêu âm kiểm tra. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
phẫu thuật là thành công / thất bại dựa trên dấu hiệu chủ quan là triệu
chứng lâm sàng và dấu hiệu khách quan là độ cải thiện trên UIV hoặc xạ
hình thận.
Singh và cs cho chụp UIV sau mổ 3 tháng và xạ hình thận có
furosemide sau mổ 6 tháng. Ông đánh giá phẫu thuật thành công khi:
- Lâm sàng: hết đau hông lưng và
21
- UIV: thận bài tiết tốt và
- Xạ hình thận: chức năng thận bảo tồn hoặc cải thiện
Trong loạt nghiên cứu này, để đánh giá phẫu thuật là thành công,
chúng tôi đề ra tiêu chuẩn là lâm sàng tốt và không có tắc nghẽn của khúc
nối trên cận lâm sàng (xạ hình thận tốt hoặc UIV/CT tốt). Xạ hình thận,
nhất là với Tc-MAG3, là phương tiện đánh giá sau mổ tốt nhất cho bệnh lý

hẹp khúc nối. Tuy nhiên, do các yếu tố khách quan, việc thực hiện xạ hình
cho tất cả bệnh nhân là khó khả thi, đặc biệt là ở các cơ sở y tế tuyến dưới.
Do đó chúng tôi đề ra tiêu chuẩn thứ hai dựa trên UIV/CT.
Với UIV, tiêu chuẩn đánh giá tốt là có giảm phân độ của thận nước so
với trước mổ hoặc ghi nhận hình ảnh thuốc cản quang xuống niệu quản
lưng/chậu.
Với CT scan, tiêu chuẩn đánh giá tốt là có giảm phân độ của thận
nước so với trước mổ.
Với xạ hình thận, tiêu chuẩn đánh giá tốt là chức năng thận bệnh lý
(split function) ổn định hoặc cải thiện so với trước mổ.
Tiêu chuẩn để đánh giá phẫu thuật thất bại là lâm sàng xấu hoặc cận
lâm sàng ghi nhận tắc nghẽn của khúc nối NQ-BT (Xạ hình thận: Xấu,
hoặc UIV/CT scan: Xấu).
Theo tiêu chuẩn trên, có 89 TH được đánh giá là thành công và 7 TH
thất bại trong nghiên cứu này.
4.3.11. Hƣớng xử trí khi tạo hình thất bại:
Để xử trí các TH thất bại, có nhiều phương pháp đã được thực hiện và
báo cáo như nong bằng bóng, nội soi cắt xẻ khúc nối, tạo hình lại qua nội
soi hay mổ mở, cắt thận. Trong đó mổ mở tạo hình có tỉ lệ thành công
khoảng 86% và cắt xẻ khúc nối qua nội soi là khoảng 70%. Một số báo
cáo gần đây sử dụng laser holmium-YAG để cắt xẻ khúc nối hẹp thứ phát
sau phẫu thuật nội soi cho kết quả thành công 66 – 83%.
Do đó có thể kết luận rằng trong trường hợp thất bại sau PTNS tạo
hình khúc nối, cắt xẻ khúc nối qua nội soi nên là phương pháp được chọn
lựa đầu tiên.
4.4. CÁC CHỈ ĐỊNH ĐẶC BIỆT CỦA PHẪU THUẬT
4.4.1. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối ở trẻ em:
Hiện nay PTNS tạo hình được xem như là một phương pháp thay thế
cho phẫu thuật mở trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối NQ-BT ở trẻ em.
22

Về kỹ thuật tạo hình, đa số phẫu thuật viên Niệu nhi thực hiện kiểu
cắt rời Anderson-Hynes, ngoài ra kỹ thuật Foley Y-V cũng được áp dụng.
Khó khăn thường gặp khi thực hiện PTNS sau phúc mạc ở trẻ em là
vấn đề khâu nối và đặt thông dẫn lưu trong khoang thao tác nhỏ.
Trong nghiên cứu này, có 16 trẻ em từ 10 – 16 tuổi, được thực hiện
phẫu thuật với bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường cho người lớn,
đặt thông JJ 5 – 6 Fr xuôi dòng trong mổ, không có TH nào có tai biến
hoặc phải chuyển mổ mở.
So sánh kết quả điều trị của hai nhóm BN trẻ em và người lớn trong
nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa
thông kê về thời gian mổ, biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện và kết
quả của phẫu thuật giữa hai nhóm.
Như vậy, PTNS sau phúc mạc tạo hình khúc nối NQ-BT là hiệu quả,
an toàn và có thể được ứng dụng trong điều trị cho đối tượng trẻ em lớn.
Với các trẻ nhỏ, nhất là trẻ dưới 5 tuổi, cần có nhiều nghiên cứu toàn diện
với trang thiết bị phù hợp để có thể ứng dụng PTNS trong điều trị.
4.4.2. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối trên thận
móng ngựa:
Các báo cáo về PTNS tạo hình khúc nối trên thận móng ngựa không
nhiều, tuy nhiên kết quả đều rất khả quan.
Tác giả Nguyễn Văn Ân báo cáo 2 TH tạo hình khúc nối kiểu cắt rời
kết hợp với cắt eo thận qua nội soi sau phúc mạc, thời gian mổ trung bình
227,5 phút, máu mất < 50ml, không có tai biến trong mổ, kết quả đánh giá
bằng X quang sau 3 tháng là tốt.
Vấn đề cắt rời eo thận trong phẫu thuật tạo hình khúc nối cũng đang
còn tranh luận. Ngày nay trên y văn ghi nhận đa số tác giả không cắt eo
thận trong phẫu thuật tạo hình khúc nối.
Trong nghiên cứu này, có 1 BN nam, 40 tuổi, hẹp khúc nối bên phải
trên thận móng ngựa. Chúng tôi tiến hành PTNS sau phúc mạc, phát hiện
có mạch máu cực dưới chèn ép khúc nối nên đã cắt rời chuyển vị khúc nối

ra trước mạch máu, không cắt rời eo thận, thời gian mổ là 160 phút, lượng
máu mất 20ml, không có tai biến trong mổ, kết quả đánh giá sau thời gian
theo dõi 30 tháng là tốt.
Như vậy, PTNS sau phúc mạc tạo hình khúc nối cũng khả thi và hiệu
quả trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối NQ-BT trên thận dị dạng như thận
móng ngựa.

23
KẾT LUẬN

Qua kết quả nghiên cứu trên 96 bệnh nhân hẹp khúc nối niệu quản -
bể thận được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình kiểu cắt rời tại khoa
Niệu bệnh viện Bình Dân trong thời gian từ tháng 5 năm 2006 đến tháng
12 năm 2011, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1. Trong điều kiện hiện nay ở nƣớc ta, phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời đƣợc chỉ định
trong các trƣờng hợp:
- Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận do nguyên nhân nội tại: 65/96 TH
(67,7%)
Tỉ lệ thành công của nhóm bệnh lý khúc nối do nguyên nhân nội tại
trong nghiên cứu này là 92,31% (60/65 TH). Tai biến trong mổ chỉ là tràn
khí dưới da nhẹ, tỉ lệ biến chứng sau mổ là 4,62% (3/65 TH).
- Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận do mạch máu bất thường: 31/96
TH (32,3%)
Tỉ lệ thành công của nhóm bệnh lý khúc nối do nguyên nhân mạch
máu bất thường trong nghiên cứu này là 93,55% (29/31 TH). Không có
biến chứng sau mổ.
- Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận với bể thận giãn to:
Tỉ lệ thành công của nhóm có cắt nhỏ bể thận là 88,57% (31/35 TH).
Biến chứng sau mổ là 5,71% (2/35 TH).

- Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận ở trẻ em lớn (>10 tuổi): 16/96 TH
(16,7%)
Tỉ lệ thành công của nhóm bệnh lý khúc nối ở trẻ em lớn là 93,75%
(15/16 TH). Không có biến chứng sau mổ.
2. Các chống chỉ định tƣơng đối của phẫu thuật:
- Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận trên thận móng ngựa:
Thận móng ngựa là dị dạng bẩm sinh hiếm gặp. Kết quả phẫu thuật
của 1 trường hợp trong nghiên cứu này là khả quan. Tuy nhiên do hướng
tiếp cận bể thận niệu quản của thận móng ngựa từ phía sau là không thuận
lợi, phải phẫu tích ra mặt trước thận, nên thời gian mổ kéo dài không tốt
cho bệnh nhân và gây mệt mỏi cho phẫu thuật viên. Chúng tôi đồng thuận
với đa số tác giả khác là nên chọn phẫu thuật nội soi trong phúc mạc cho
trường hợp hẹp khúc nối trên thận móng ngựa.