đánh giá hiệu quả của phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại bệnh viện

1
đặt vấn đề

Vô sinh được coi là một trong những vấn đề chính của chiến lược sinh
sản của tổ chức y tế thế giới (WHO). Ở nước ta trong những năm gần đây vấn
đề vô sinh ngày càng được quan tâm như một vấn đề sức khoẻ nổi bật tại hầu
hết các trường ĐH Y, trung tâm nghiên cứu y học, bệnh viện lớn trong cả
nước.Vấn đề khám và điều trị vô sinh đang được chú trọng và là một trong
những chương trình lớn. Ở Việt Nam điều trị vô sinh là một nội dung quan
trọng trong chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản và chiến lược dân số năm
2001-2010 [30].
Sinh con đẻ cái là một trong những nhu cầu cơ bản và là hạnh phóc
của con người . Thực chất nhu cầu này đối với mỗi con ngươi đều như nhau
không phụ thuộc vào hoàn cảnh kinh tế xã hội, hơn nữa trong đời sống xã hội,
cộng đồng đặc biệt trong xã hội Việt Nam con cái còn là niềm vui, hạnh phóc
của từng gia đình, niềm tự hào của cha mẹ, ông bà. Đứa trẻ được sinh ra còn
đóng góp vai trò gạch nối với những thành viên trong gia đình Việt Nam.
Kể từ khi Loui Browse sinh ra đến nay (1978) các kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản trên người đã được phát triển với một tốc độ hết sức nhanh chóng và hoàn
thiện ở nhiều nước trên thế giới[29].
Ở Việt Nam TTTON được áp dụng thành công đầu tiên tại bệnh viện
Từ Dũ năm 1998. Ngày 26-06-2001 cháu bé đầu tiên ra đời theo phương pháp
TTTON tại BV PSTW cất tiếng khóc chào đời, cho đến nay ngoài hai cơ sở
trên, một số bệnh viện khác đã áp dụng thành công kỹ thuât này.
Kết quả của TTTON là sự thụ thai và mang thai của người phụ nữ.
Tuy nhiên kết quả này lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Tuổi người phụ nữ,

2
thời gian vô sinh, phác đồ kích thích buồng trứng, số nang noãn phát triển
Trong đó 2 yếu tố quan trọng nhất là chất lượng phôi và sự chấp nhận của nội

mạc tử cung [12], [24], [95], [109]. Mặc dù các kỹ thuật sinh sản đã phát triển
nhanh chóng nhưng tỷ lệ thành công mới vào khoảng 25%. Quá trình điều trị
cho mét chu kỳ TTTON người ta phải sử dụng các phác đồ nhằm mục đích
kích thích buồng trứng làm cho buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Sau đó
người ta tiến hành chọc hót noãn và cho thô tinh với tinh trùng đã lọc rửa,
theo rõi và đánh giá sự phát triển của phôi trong những ngày sau chuyển phôi
vào buồng tử cung. Sau chuyển phôi ngày thứ 2 hoặc 3, số phôi còn lại sẽ
được trữ lạnh. Bằng kỹ thuật trữ lạnh các nang noãn đã được thụ tinh ở giai
đoạn tiền nhân, ta có thể giúp cho bệnh nhân khỏi phải kích thích phóng noãn
và hót noãn lần thứ 2. Nếu thất bại trong lần chuyển phôi tươi mà bệnh nhân
còn phôi trữ lạnh, ngươi ta sẽ tiến hành chuyển phôi trữ lạnh cho bệnh nhân
với sự đồng ý của 2 vợ chồng.
Tuy nhiên sau khi được rã đông để chuyển phôi vào buồng tử cung
vấn đề được quan tâm nhiều đó là chất lượng của phôi và sự chấp nhận của
của niêm mạc. Có 3 giả thuyết giải thích vì sao phôi không làm tổ được:
- Do yếu tố nội tại của phôi, bản thân phôi không có khả năng làm tổ
- Do thiếu các thụ thể gắn kết phôi tại nội mạc tử cung
- Do phôi không thoát khỏi sự bao bọc của màng zona (màng bao bọc
quanh phôi) (Cohen và cộng sự, 1990)
Hỗ trợ phôi thoát màng (Assisted haching-AH) đã được thực hiện từ
những năm đầu thập niên 90. Đây là kỹ thuật làm mỏng hoặc tạo một lỗ thoát
trên màng của phôi nhằm cải thiện tỷ lệ làm tổ của phôi. Cho nên hỗ trợ phôi
thoát màng thường được các trung tâm trên thế giới và Việt Nam chỉ định cho

3
các trường hợp sau: lớn tuổi, màng zona dầy, chuyển phôi trữ lạnh, không có
thai sau 3 lần chuyển phôi, FSH cao, IVM
Tại BV PSTW đã tiến hành triển khai AH cho những phôi trữ lạnh từ
tháng 5-2009, nhưng chưa có công trình khoa học nào công bố kết quả nghiên
cứu về vấn đề này. Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của phương pháp này

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu quả của phương pháp
hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại bệnh viện Phụ sản
Trung ương” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm của các bệnh nhân được chuyển phôi đông
lạnh có thưc hiện kỹ thuật AH.
2. Đánh giá tỷ lệ có thai lâm sàng của các bệnh nhân chuyển phôi
đông lạnh có thực hiện kỹ thuật AH.

4
Chương 1
Tổng quan

1.1. Khái niệm vô sinh
Theo tổ chức Y tế thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau một
năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời
tần suất giao hợp Ýt nhất 2 tuần mỗi lần. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi chỉ tính
là 6 tháng[14][15].
Đối với trường hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ
ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra nữa. Vô sinh nguyên phát là
chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử có thai Ýt nhất 1
lần.
Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do vợ, vô sinh nam là vô sinh
hoàn toàn nguyên nhân do người chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là
trường hợp khám và làm các xét nghiệm kinh điển mà không phát hiện được
nguyên nhân nào khả dĩ có thể giải thích được[14][15].
1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh
1.2.1.Trên thế giới.
Tuỳ từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-18%, đột xuất có nơi lên
tới 40%. Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức Y tế thế giới, năm 1985 có
khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% trong đó là vô sinh nữ, 40% vô sinh

nam và do cả 2 bên là 20%[14][15].
Nguyên nhân chính gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạn rụng
trứng (30%). Rối loạn chức năng vòi tử cung xảy ra sau dính vòi tử cung do

5
viêm nhiễm. Nhiễm trùng lậu cầu và Chlammydia Tracomatis là nguyên nhân
chính gây nên những rối loạn này. Các nguyên nhân khác gây nên vô sinh là
do bệnh Lạc NMTC, bất thường về giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng
và một số yếu tố khác chưa được biết tới[2].
Nguyên nhân chính dẫn tới vô sinh nam là do suy giảm sinh tinh, có
thể do di truyền, hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ở thừng
tinh xuất hiện sau các nhiễm trùng lây qua đường sinh dục[2]. Theo các tác
giả Aribarg A (1995) vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường khoảng
35,2%[37].
1.2.2. Ở Việt Nam
Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13%. Tại Việt
Nam, Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh và Lê Văn Vệ cùng các cộng sự
đã công bố nguyên nhân vô sinh nam chiếm tới 40,8%. Theo nghiên cứu của
Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại BV PSTW trong các năm 1993-1997 trên
1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò về độ thông của
đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ
chiếm 54,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% và không rõ nguyên nhân 10%[13],
trong đó vô sinh nữ theo tác giả, nguyên nhân do tắc vòi tử cung 46,7%,
Nghiên cứu của Phạm Như Thảo(2003) tại BV PSTW cho thấy nguyên nhân
vô sinh nữ do tắc vòi tử cung là 58,6%[25].
Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới vô sinh nam là do rối loạn sinh tinh[5].
Ngoài ra vô sinh nam còn do một sè nguyên nhân khác như: rối loạn về tình
dục và xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh. Theo Trần Đức Phấn
(2001) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 44% TDĐ bất thường[8]. Theo
Phạm Như Thảo (2003) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 58,4% có TDĐ bất

thường [25].
1.3. Các phương pháp điều trị vô sinh

6
Năm 1976, John Hunter thực hiện thành công trường hợp thụ tinh
nhân tạo đầu tiên. Tuy nhiên đến cuối thế kỷ 20, các phương pháp đánh giá
chức năng và cấu trúc vòi trứng mới trở nên hoàn thiện và sự phát triển của kỹ
thuật nội soi. Cũng vào cuối thế kỷ 20, các tiến bộ trong lĩnh vực nội tiết sinh
sản và nam khoa dẫ hỗ trợ tích cực trong việc chẩn đoán và điều trị vô sinh.
Sù ra đời của Luis brown năm 1978 đã mở ra mét trang sử mới cho sự phát
triển của các kỹ thuật HTSS.
1.3.1. Thô tinh nhân tạo (Artificialo Insemination)
Thô tinh nhân tạo (TTNT): Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI):
là một kỹ thuật đơn giản, được sử dụng rộng rãi, tỷ lệ có thai khá cao. TTNT
kết hợp với thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ lệ có thai so với
giao hợp tự nhiên.
 Ưu điểm:
IUI là một kỹ thuật đơn giản, thực hiện dễ, có thể thực hiện nhiều lần
(trung bình 3 lần)
TTNT phối hợp dùng thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể
tỷ lệ có thai so với giao hợp tự nhiên.
 Nhược điểm:
Tỷ lệ thành công thay đổi rất nhiều, tuỳ thuộc vào các chỉ định và kỹ
thuật của từng trung tâm.
Thường phải thực hiện nhiều chu kỳ điều trị, phối hợp với kích thích
buồng trứng.
Nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai.
1.3.2. Thô tinh trong ống nghiệm (In vitro Fertilization - IVF)

7

1.3.2.1. Định nghĩa
Kỹ thuật TTTON (IVF) có nghĩa là lấy noãn của người phụ nữ bằng
chọc hót cho kết hợp với tinh trùng đã được chuẩn bị trong ống nghiệm, sau
đó phôi hình thành sẽ được chuyển trở lại trong buồng tử cung. Quá trình phát
triển của phôi thai sẽ diễn ra bình thường trong tử cung của người mẹ.
TTTON chiếm 50% các chu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện nay
trên thế giới [21][31].
1.3.2.2. Chỉ định
Janes Mck và cộng sự (1997)[71]. Các chỉ định của TTTON gồm :
a. Vô sinh do vòi tử cung
Tình trạng tắc vòi tử cung đã được phát hiện nhờ chụp TC - VT,
nghiệm pháp bơm xanh methylen khi nội soi ổ bụng và soi vòi tử cung.
Theo Seard và Jones (1992) đây là chỉ định phổ biến nhất [106].
Trong thời gian từ năm 1987 đến 1990 tại Viện sức khoẻ sinh sản Jones, chỉ
định TTTON do tắc vòi tử cung chiếm 57%[31]. Tại Bệnh viện phụ sản
Trung ương (2004), chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung là 81,9%[6].
b. Vô sinh do chồng
Vô sinh nam cũng là nguyên nhân hay gặp trong chỉ định TTTON.
Năm 2003 có 8,5% chỉ định TTTON là do tinh trùng yếu, tinh trùng Ýt tại
Bệnh viện phụ sản Trung ương, đứng thứ hai sau chỉ định do tắc vòi tử
cung[6].
Trong kỹ thuật TTTON không đòi hỏi lượng tinh trùng nhiều như thụ
tinh tự nhiên hay thô tinh nhân tạo nhưng thường cần Ýt nhất 0,5 triệu tinh
trùng sống di động tốt sau lọc rửa. Gần đây các tiến bộ mới trong HTSS đã
tạo điều kiện cho những nam giới rất Ýt tinh trùng có cơ may làm cha: chỉ cần

8
01 tinh trùng để thụ tinh cho 01 noãn. Năm 1992, Parlemon đã thực hiện
thành công phương pháp bơm tinh trùng vào bào tương noãn
(Intracytoplasmie Sperm Injection - ICSI). Từ đó đến nay kỹ thuật ICSI

không ngừng được cải thiện và áp dụng rộng rãi. Tại Hoa Kỳ, ICSI đã chiếm
30% số các chu kỳ HTSS trong năm 1996. Kỹ thuật ICSI đựơc tiến hành như
một trường hợp TTTON thông thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh, chỉ 01 tinh
trùng được bơm trực tiếp vào bào tương noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi
thao tác[27][28][96].
c. Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự phát triển của niêm mạc tử cung
lạc chỗ, bên ngoài lòng tử cung. Nguyên nhân LNMTC đến nay vẫn chưa
được xác định rõ[22][108]. Trong số những phụ nữ bị vô sinh có tới 30% -
50% bị LNMTC[3]. Cơ chế là do các khối LNMTC đã :
- Gây dính trong tiểu khung do đó : ngăn cản loa vòi tử cung lượm noãn,
cản trở nhu động vòi tử cung, làm chít hẹp tử cung.
- Gây rối loạn phóng noãn do khối LNMTC ở buồng tử cung đã huỷ tổ
chức lành buồng trứng, ảnh hưởng đến sự chế tiết hormon buồng trứng
- Cơ chế miễn dịch : do dịch trong ổ bụng của người có LNMTC thường
tăng lên vào thời kỳ nang noãn và hời kỳ chế tiết, do đó các đại thực bào sẽ
tăng lên và tác dụng tiêu bào làm ảnh hưởng tới tinh trùng và sự phát triển của
phôi dẫn tới vô sinh[3].
- Phần lớn các cơ chế gây vô sinh của LNMTC có thể khắc phục bằng
phương pháp TTTON. LNMTC chiếm khoảng 2,6% các chỉ định TTTON tại
BVPSTW năm 2003[6].
d. Rối loạn chức năng buồng trứng

9
Những bệnh nhân thất bại khi điều trị bằng Clomiphen citrat hoặc
Gonadotropin có thể TTTON có kết quả. Lý do phổ biến trong rối loạn này
thường gặp ở các bệnh nhân buồng trứng đa nang. TTTON ở những bệnh
nhân buồng trứng đa nang có những ưu điểm sau:
- Kiểm soát được quá trình kích thích buồng trứng khi phối hợp với
GnRH.

- Hót tất cả các nang noãn phát triển.
- Quá trình bảo quản lạnh các phôi thừa và có thể chuyển phôi trong
những lần sau.
- Giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng. Trong các nguyên nhân
vo sinh chỉ định TTTON tại BVPSTW năm 2003 có 4,6% là buồng trứng đa
nang[5].
e. Vô sinh không rõ nguyên nhân
Trong thực tế một lượng lớn bệnh nhân được điều trị vô sinh không
rõ nguyên nhân nhưng trong lần thăm khám sau và quá trình điều trị có thể
tìm thấy nguyên nhân vô sinh. TTTON có thể được cân nhắc chỉ định trong
các trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân. Chỉ định cho vô sinh không rõ
nguyên nhân trong TTTON tại BVPSTW năm 2003 là 5,8% đứng thức 3
trong các chỉ định TTTON[6].
f. Vô sinh do miễn dịch
Các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi bước trong quá
trình sinh sản do quá trình phá huỷ các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng
hay ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi. Có thể chỉ định bơm
tinh trùng lọc rửa vào buồng tử cung hoặc có thể TTTON[66].
g. Thô tinh nhân tạo thất bại
Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau khi thăm khám lại
để loại trừ các nguyên nhân khác, có thể tiến hành TTTON. Thường chỉ định

10
TTTON sau 6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại. Theo J.Mck Tabot và
M.Lawrence thì tỷ lệ thành công của kỹ thuật TTTON cao gấp 3 lần kết quả
thụ tinh nhân tạo[71].
h. Hiến noãn và hiến phôi (Donation of eggs and embryo)
Trong hiến noãn, đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noãn của
người hiến và môi trường tử cung của người vợ trong khi có thai và khi đẻ.
Chỉ định nhận noãn:

- Không buồng trứng, buồng trứng hình dải
- Kích thích buồng trứng bằng hormon thất bại
- Mắc bệnh di truyền
- Suy sớm buồng trứng
- Chất lượng noãn kém
- Bệnh nhân cắt buồng trứng hoặc sau điều trị bằng tia xạ hay hoá trị liệu
1.3.2.3. Tóm tắt các bước tiến hành trong TTTON
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển
và trưởng thành
- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu
âm và kết hợp với định lượng estradiol huyết thanh. Điều chỉnh liều thuốc
tránh các tác dụng không mong muốn.
- Chọc hót nang noãn bằng đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu
âm sau khi tiêm hCG 34 - 36h
- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng của noãn bào
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hót noãn

11
- Sau 3-4 giờ, 1-2 noón s chuyn vo 1 ging cy cha khong 100.000
tinh trựng/1ml mụi trng. Nu cú ch nh thỡ thc hin ICSI vo thi im ny
- Theo dừi s th tinh v phỏt trin ca phụi trong nhng ngy sau
- ỏnh giỏ cht lng phụi
- Chuyn phụi tt vo bung t cung sau khi thụ tinh 2-3 ngy, s
phụi tt cũn li s tr lnh
- Theo dừi v xột nghim chn oỏn thai nghộn sau chuyn phụi 2 tun.
- Nu tht bi s chuyn phụi ụng lnh trong chu k ti

Hỡnh 1.1. Thụ tinh trong ng nghim

1.3.2.4. Kt qu TTTON

- Theo Vivien Mac Lachlan, t l cú thai lõm smg sau chuyn phụi
vo bung t cung Australia v Newzeland nm 1992 l 14,7% v nm
Làm tổ
Nang noãn
Kích thích buồng trứng
Trứng
Tinh trùng
Thụ tinh
Chuyển phôi
Hút noãn
Đông lạnh phôi
Phân chia
Tiêm tinh
trùng vào
trứng

12
1993 là 16,2%; tỷ lệ sống tương ứng là 10,2% và 11,6%[113]. Theo
Makhseed M, Al- Sharhnan M và cộng sự (1998), tại một trung tâm TTTON
ở Kuwait tỷ lệ có thai lâm sàng là 32,6%[81]
- Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, tỷ lệ có thai lâm sàng
năm 1997 -1998 là 14,5% và trong năm 1999 là 34,9%[24]. Theo nghiên cứu
của Nguyễn Xuân Huy thì tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ sinh sống tại
BVPSTW năm 2003 tương ứng là 33,5% và 29,8%[6].

13
1.4. trữ lạnh phôi
Vào năm 1972, một động vật có vú đã được sinh ra từ phôi đông lạnh.
Từ đó người ta phát triển rộng rãi bảo quản phôi đông lạnh. Đặc biệt người ta
đã đông lạnh một số lượng lớn phôi chuột nhằm mục đích nghiên cứu khoa

học, nhưng đã tạo ra chiều hướng đột biến. Người ta đã sử dụng kiến thức thu
được từ phôi chuột để làm đông lạnh một số lượng lớn phôi gia súc.Năm
1984, đã tạo được một trường hợp có thai đầu tiên ở người từ phôi đông lạnh.
Hiện nay một số lượng lớn phôi người, tạo ra từ quá trình thụ tinh trong ống
nghiệm đã được đông lạnh và bảo quản, góp phần quan trọng trong thành
công của TTTON[2].
Việc trữ lạnh phôi đã giúp cho nhiều bệnh nhân tránh phải dùng thuốc
kích buồng trứng lần nữa, giảm được nguy cơ quá kích buồng trứng, tiết kiệm
chi phí, có thời gian chuẩn bị nội mạc tử cung tốt hơn. Đặc biệt với những
trường hợp phải điều trị xạ trị, hoá trị liệu thì giải pháp trữ lạnh phôi là rất
quan trọng và hiệu quả.
1.4.1. Quy trình trữ lạnh phôi và chuyển phôi tại BV PSTW
Trữ lạnh phôi là một kỹ thuật không thể thiếu của một trung tâm hỗ trợ
sinh sản hoàn chỉnh.Việc áp dụng kỹ thuật trữ lạnh, rã đông phôi người góp
phần làm tăng khả năng có thai của một cặp vợ chồng đến điều trị vô sinh
bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Đối với những trường hợp thất bại hay
muốn có thêm con sau mét chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)-
chuyển phôi tươi. Nếu có phôi dư với chất lượng tốt và được trữ phôi; sử
dụng các phôi này để chuyển vào buồng tử cung của người vợ là một biện
pháp đáng quan tâm. Về mặt chi phí, chuyển phôi trữ là một giải pháp có hiệu
quả kinh tế (khoảng 5 triệu đồng so với 25-30 triệu cho mét chu kỳ TTTON).
Bên cạnh đó, việc áp dụng chuyển phôi trữ lạnh còn giúp người phụ nữ có thể

14
có thai mà không phải kích thích buồng trứng và chọc hót trứng thêm lần nữa
do đó có thể giảm được mọt số nguy cơ có thể có do các thủ thuật này. Đặc
biệt trong các trường hợp quá kích buồng trứng nặng thì chuyển phôi trữ lạnh
là một giải pháp an toàn và tiết kiệm.
1.4.2. Các chỉ định trữ lạnh phôi.
- Phôi dư.

- Bệnh nhân bị quá kích buồng trứng thể nặng, hoãn chuyển phôi để
phòng tai biến.
- Niêm mạc tử cung không phù hợp để chuyển phôi.
- Chuyển phôi khó do không qua được cổ tử cung.
- Hiến tặng phôi.
- Trước điều trị bệnh ung thư bằng hoá chất hoặc tia xạ.
1.4.3. Quy trình kỹ thuật.
1.4.3.1. Đông phôi:
 Thời điểm: Phôi ngày 1, ngày 2, ngày3 (N1, N2, N3).
 Môi trường đông phôi của Vitrofile-Thuỵ Điển.
 Chuẩn bị đĩa 4 giếng: mỗi giếng chứa 0,8ml môi trường đông lạnh:
giếng 1: chứa PBS (môi trường đệm phosphate với 25mg/ml albumin huyết
thanh người), giếng 2: chứa môi trường EFS1 (1,5M 1,2 propanediol pha
trong PBS), giếng cuối cùng là EFS2 (1,5M 1,2 propanediol + 0,1M sucrose
pha trong PBS). Để ở nhiệt độ phòng 5- 10 phót.
- Cho phôi vào PBS 2- 5 phót.

15
- Chuyển phôi sang môi trường EFS1 trong 10 phót (không được để
quá 20 phót).
- Chuyển phôi sang môi trường EFS2 trong 2 phót, sau đó hót phôi vào
cọng trữ đã ghi sẵn tên bệnh nhân, ngày đông phôi. Hàn kín đầu cọng trữ.






Hình 1.2. Đĩa 4 giếng chứa môi trường đông phôi.

Hình 1.3. Cọng trữ phôi.
- Áp dông quy trình đông lạnh chậm theo Gothenburg, Thụy Điển, (1999).
- Sử dụng máy đông lạnh Planer. Bật máy vào chương trình trước khi hót
phôi vào cọng trữ, khi máy báo nhiệt độ ổn định ở 22
0
C, cho cọng trữ vào
máy. Khi máy báo chương trình đông lạnh đã xong, cất cọng trữ chứa phôi
vào cây nhựa ghi sẵn tên, mã số, số hồ sơ của bệnh nhân (thao tác trong hộp
PBS
EFS
2
EFS
1
Kh«ng khÝ
B«ng
Nh·n
M«i tr-êng
M«i tr-êng chøa ph«i

16
xốp chứa nitơ), sau đó ngay lập tức cất cây nhựa vào bình trữ nitơ lỏng (nhiệt
độ -196
0
C).
- Ghi mã số, tên, tuổi, số hồ sơ của bệnh nhân, số lượng, chất lượng phôi

trữ, ngày đông phôi, màu sắc cây nhựa, vị trí cất phôi trong bình trữ, tên bình
trữ vào sổ lưu trữ và vào phiếu nghiên cứu.
1.4.3.2. Rã đông:
. Dùng môi trường rã đông của Vitrolife – Thụy Điển.
. Cho môi trường rã đông lần lượt theo thứ tự vào các giếng của đĩa 4
giếng: TS1, TS2, TS3, PBS.
. Lấy cọng trữ chứa phôi ra khỏi nitơ lỏng, lắc trong không khí 10 giây,
sau đó cho vào nước Êm 37
0
C trong 1 phót.






Hình 1.4. Đĩa 4 giếng chứa môi trường rã đông phôi và môi trường nuôi
cấy sau rã đông.
. Cho phôi vào giếng chứa môi trường TS1 (1,0M 1,2 propanediol +
0,2M Sucrose trong PBS) trong 5 phót.
. Chuyển phôi sang giếng TS2 (0,5M 1,2propanediol +0,2M Sucrose
trong PBS) trong 5 phót.
TS1
TS3
TS2
IVF
PBS
IVF

17

. Chuyển phôi sang giếng TS3 (0,2M Sucrose trong PBS) trong 5 phót.
. Chuyển phôi sang giếng PBS trong 10 phót.
. Chuyển vào môi trường nuôi cấy IVF.
. Kiểm tra chất lượng phôi sau rã đông.
. Phôi sau rã đông được nuôi cấy tiếp ở tủ cấy 37C/CO
2
5% và được
chuyển sau 24 giê.
1.4.3.3. Chuẩn bị NMTC trong chuyển phôi chuyển phôi đông lạnh
Không phải ở bất kỳ thời điểm nào, phôi cũng có thể bám dính và phát
triển tại NMTC, ngoại trừ một giai đoạn ngắn có sự chấp nhận của NMTC
hay còn gọi “cửa sổ làm tổ” của phôi.
Các nhà khoa học đã tiến hành nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra thời điểm
bắt đầu, độ dài và các yêú tố báo hiệu “cửa sổ làm tổ” của phôi. Đa số các
nghiên cứu đều sử dụng thời điểm bắt đầu có sự sản xuất hay sử dụng
progesterone làm mốc để tính thời điểm “ cửa sổ làm tổ" và độ dài của cửa sổ
này thay đổi khoảng 48-84 giê. Một sồ nghiên cứu cho rằng, các phác đồ kích
thích buồng trứng có sử dụng kết hợp GnRH agonist và hMG/FSH làm tăng
độ dài của cửa sổ làm tổ của phôi.
Sự chấp nhận của NMTC đòi hỏi phải có sự hiện diện của estradiol và
progesterone với tỷ lệ thích hợp trong giai đoạn “cửa sổ làm tổ” của phôi, tỷ
lệ này dao động từ 7,63-12,22 (E
2
: pmol/l; P4: nmol/l) [11]. Do đó, xác định
“cửa sổ chuyển phôi” để trùng vào thời điểm “cửa sổ làm tổ” cửa phôi vào
NMTC là mấu chốt cuă kỹ thuật chuẩn bị NMTC.
Có nhiều phương pháp để chuẩn bị NMTC trong mét chu kỳ chuyển
phôi trữ lạnh, trong đó người ta thường sử dụng nội tiết ngoại sinh để chuẩn
bị nội mạc tử cung.

18
Phương pháp này sử dụng kết hợp estradiol và progesterone để chuẩn bị
NMTC. Cách này thường thuận tiện cho cả bệnh nhân và bác sĩ do không cần
phải theo dõi thường xuyên và chi phí cũng không cao.
Liều estradiol trong pha nang noãn được sử dụng có thể thay đổi cho
giống với chu kỳ tự nhiên hay liều được giữ cố định suốt pha nang noãn với
tỷ lệ thai lâm sàng không khác nhau (De Ziegler D 1995, Novot D 1991)
[54][90].
Thời gian sử dụng estradiol thông thường là 10-12 ngày để tạo điều
kiện cho NMTC được tiếp nhận và phát triển đầy đủ với estradiol. Tuy nhiên,
theo một số nghiên cứu, thời gian này có thể thay đổi từ 5-35 ngày mà kết quả
vẫn không thay đổi. Progesterone có thể được sử dụng đường đặt âm đạo hay
đường tiêm bắp.
NMTC được đánh giá qua siêu âm đầu dò âm đạo. Để đánh giá sự đáp
ứng của NMTC và thăm dò liều nội tiết sử dụng cho từng BN, có thể sử dụng
chu kỳ nội tiết thử nghiệm để chuẩn bị tốt hơn cho chu kỳ chuyển phôi thật
sự.
Chuyển phôi trữ được thực hiện sau sử dụng progesterone 2-3 ngày.
1.4.3.4. Các thuốc được dùng trong phương pháp sử dụng nội tiết ngoại
sinh để chuẩn bị NMTC
(1) Estradiol.
Estrogen trong điều trị có thể được sử dụng dưới 3 đường:
+ Đường uống: estrogen được hấp thu qua niêm mạc ruột rất nhanh sau đó
phần lớn được chuyển hoá ở gan thành dạng Ýt hoạt tính và được thải ra ngoài.
Gồm 2 loại:

19
Dẫn xuất từ những chất có nhân steroid: gồm hai loại estrogen tự nhiên
estron (E1), estradiol (E2), estriol (E3) và các estrogen tổng hợp là dẫn xuất
của E1, E2, E3.

Dẫn xuất có nhân stilben.
Sau uống thuốc có đỉnh cao vào 3 - 6 giê sau uống các hàm lượng
estradiol trong huyết tương giảm sau 6

giê và sau lại tăng lên do có chu kỳ
gan – ruột.
+ Đường tiêm: có ưu điểm là tránh được rối loạn tiêu hoá và có khả năng
tác dụng nhanh và kéo dài (estrogen phức hợp), hoặc loại có tác dụng chậm là
những ester của estradiol.
+ Đường qua da: có tác dụng tại chỗ, không ảnh hưởng tới chức năng gan.
* Progynova: là một estrogen tự nhiên
- Thành phần hoá học: là estradiol dạng viên nén hàm lượng 2mg
- Tương tác thuốc: không nên phối hợp với Rifamycin, Phenitoin,
Phenobarbital.
(2) Progesteron
- Các dạng của progesteron hay dùng trong điều trị:
+ Progesteron tự nhiên:
Progesteron dạng ống 25 mg tiêm bắp sâu.
Utrogestan dạng uống 100mg, 200mg.
Dạng bôi qua da progestogel.
+ Progestin tổng hợp: Lynestrenol (Orgametril), Duphaston
- Chống chỉ định: suy gan nặng, suy thận nặng.

20
1.5. hỗ trợ phôi thoát màng:
1.5.1. Lịch sử phát triển
Vào năm 1989, GS Cohen và các cộng sự (Mỹ) cho thấy tỷ lệ phôi
làm tổ khi điều trị IVF tăng lên nếu tạo một lỗ thủng trên líp vỏ đàn hồi trong
suốt xung quanh phôi có tên là “zona pellucida”(ZP) bằng cơ học trước khi
chuyển phôi vào tử cung. Các tác giả này cho rằng việc tạo một lỗ thủng trên

ZP sẽ giúp phôi IVF thoát màng dễ hơn và tỷ lệ làm tổ của phôi sẽ cao hơn.
Kỹ thuật này được các tác giả đặt tên là kỹ thuật “hỗ trợ thoát màng”(assisted
hatching). Trong hơn hai thập niên qua, nhiều kỹ thuật đã được thử nghiệm và
áp dụng trong hỗ trợ thoát màng nhằm làm tăng tỷ lệ làm tổ của phôi trong
các chu kỳ TTTON.
Tại Việt Nam kỹ thuật AH được thực hiện lần đầu tiên tại BV Vạn
Hạnh cho 1 phụ nữ vào tháng 5/ 2008 cho một phụ nữ sau 6 lần TTON thất
bại , phôi được chuyển là phôi đông lạnh từ lần chuyển phôi 4/2008 và được
thực hiện kỹ thuật AH, kết quả đã thành công, bệnh nhân đã mang thai. Tại
BV PSTW đã triển khai kỹ thuật này từ tháng 5/2009, tới nay tỷ lệ thành công
tương đối cao ở nhóm chuyển phôi đông lạnh. Đây là tin vui cho những bệnh
nhân TTTON nhiều lần thất bại. Với kỹ thuật này, những bệnh nhân sau
những lần chuyển phôi tươi thất bại mà vẫn còn phôi đông lạnh thì sẽ được
tiến hành can thiệp AH nhằm mục đích nâng cao khả năng làm tổ của phôi
trong buồng tử cung.
1.5.2. Cấu tạo và chức năng của màng trong suốt (ZP)
Khi nói tới yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ phôi thoát màng của IVF ,ba
yếu tố chính thường được nêu ra là: chất lượng phôi, thao tác chuyển phôi vào
tử cung và khả năng tiếp nhận của tử cung. Tuy nhiên có một yếu tố quan
trọng thuộc về các thành phần của phôi Ýt được chú ý. Cấu trúc quan trọng đó

21
là líp vỏ đàn hồi xung quanh phôi có tên là “zona pellucida”(ZP). Màng này
được tao thành bởi phức hợp các protein do tế bào trứng tiết ra. Dưới kính
hiển vi điện tử , màng trong suốt (zp) là một quầng trong suốt bao xung quanh
trứng và phôi.
Chức năng chính của màng ZP là ngăn ngõa hiện tượng đa thụ tinh; bảo
vệ phôi trong những giai đoạn phát triển ban đầu và giúp cho các phôi bào
không rời ra và áp sát vào nhau trong quá trình compaction. Tuy nhiên để có
thể làm tổ, phôi phải thoát ra khỏi líp màng bảo vệ này và bám vào niêm mạc

tử cung. Hiên tượng này được gọi là thoát màng (hatching), thường xảy ra vào
này 6-7 sau thô tinh. Người ta cho rằng đây là kết quả của sự kết hợp giữa sự
gia tăng áp suất bên trong của phôi ở giai đoạn phôi nang làm cho màng Zp
mỏng đi và tác động của các loại enzyme (chủ yếu là lysin) có trong môi
trường tử cung và bản thân phôi tiết ra [64][75]. Mặc dù cơ chế sinh hoá
chính xác còn chưa được rõ ràng, nhiều nghiên cứu cho thấy bản thân các
hoạt động của phôi có ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng phôi thoát màng hơn
là các tác động từ môi trường tử cung[88].
1.5.3. Các nghiên cứu và thực nghiệm
Trong các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm, phôi thường được nuôi cấy
trong điều kiện invitro trong thời gian 2-5 ngày trước khi chuyển phôi. Trong môi
trường in vitro , có thể do điều kiện nuôi cấy khác môi trường in vivo, nhất là khi
điều kiện nuôi cấy chưa được tối ưu hoá, màng ZP có thể bị thay đổi cấu tróc , trở
nên chắc hơn , dẫn đến quá trình làm mỏng màng bị ảnh hưởng [51] [52].
Nghiên cứu cho thấy có đến 54% phôi nang vào ngay 6-7 khi nuôi cấy
trong môi trường in vitro có bất thường trong quá trình thoát màng[61] . Đó là
chưa kể đến có khoảng 15% các phôi nuôi cấy có màng ZP dầy hơn bình
thường[52] làm cho quá trình thoát màng của phôi bị ảnh hưởng. Y văn cũng ghi

22
nhận phôi TTTON thường thoát màng trễ hơn phôi trong tự nhiên khoảng 1
ngày[82]. Do đó trong một số trường hợp , khi các phôi từ các chu kỳ TTTON
thoát màng , NMTC có thể không còn phù hợp cho phôi làm tổ. Tỷ lệ làm tổ
của phôi trong IVF dao động trung bình từ 15-20%. Tỷ lệ này khá thấp so với
kết quả chuyển phôi của các động vật khác.
Nhiều nguyên nhân được đưa ra để giải thích tỷ lệ làm tổ thấp này. Một
trong những yếu tố được quan tâm là khả năng thoát màng bình thường của
của các phôi nuôi cấy bên ngoài cơ thể và được chuyển thẳng vào buồng tử
cung, không đi qua vòi trứng. Nhiều nghiên cứu thực nghiệm cho thấy phôi
IVF vẫn có thể thoát màng và làm tổ với tốc độ chậm hơn in-vivo ( Mercader,

2001)[88]. Mét giả thuyết của Cohen (1991) đưa ra để giải thích phôi in-vitro
gặp khó khăn khi thoát màng là do sự “cứng chắc” bất thường của màng ZP .
Tác giả nhận thấy rằng quá trình nuôi cấy in-vitro có thể làm hình thành mối
liên kết chéo giữa các thành phần của ZP (zp1,zp2,zp3). Điều này làm một số
phôi IVF thoát màng chậm hơn hoặc không thể thoát màng được[51].
Một số tác giả khác cho rằng việc phôi thoát màng chậm sẽ tạo nên sự
lệch pha giữa phôi sau khi thoát màng và nội mạc tử cung. Điều này làm cho
nội mạc tử cung trở nên không thuận lợi cho phôi sau khi thoát màng (Chen C
1999)[47]. Ngoài ra phôi thoát màng chậm cũng có thể ngăn cản sự trao đổi
chất gia tăng của phôi nang trong khi đang phân chia rất nhanh vào giai đoạn
cuối của phôi nang.
1.5.4. Các kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng
Các kỹ thuật được áp dụng là phương pháp cơ học[49][51], hoá học[84],
sinh hoá, hay gần đây nhất là tia laser [41][72] để thực hiện thao tác trên
màng ZP. Với kỹ thuật trên, AH có thể thực hiện bằng cách làm mỏng màng
Zona, tạo một lỗ thủng trên màng zona hay loại bỏ hoàn toàn màng zona.

23
Nghiên cứu cho thấy cả bốn phương pháp đều có độ an toàn và hiệu quả nh-
nhau trong việc hỗ trợ phôi thoát màng. Tuy nhiên với những ưu nhược điểm
của từng phương pháp ,hiện nay hai phương pháp được áp dụng nhiều nhất là:
Acid tyrode và laser[59][72][89].
1.5.4.1. Phương pháp sử dung acid Tyrode : Trong phương pháp này,
màng zona pelluciđa dưới tác dụng của dung dịch có độ pH thấp sẽ bị bào
mòn. Acid này có độ pH 2,2-2,6 đã được sử dụng từ nhiều thập niên qua cho
mục đích này[72]. Tuy nhiên kích thước của lỗ thủng thường khó kiểm soát vì
phụ thuộc vào số lượng acid bơm ra, sự khác biệt về đặc tính của màng zona
của từng phôi cũng đòi hỏi kinh nghiệm của người thao tác. Lợi điểm của acid
tyrode là chi phí đầu tư thấp, cơ động. Do đó acid vẫn được sử dụng rộng rãi tại
các labo TTTON lớn trên thế gới và khu vực để hỗ trợ thoát màng. Sự an toàn

của việc sử dụng acid trong hỗ trợ màng cũng đã được chứng minh. SAI và cộng
sự năm 2006 cho thấy trẻ sinh ra từ các chu kỳ hỗ trợ thoát màng bằng acid có tỷ
lệ bất thường nhiễm sắc thể tương đương so với nhóm chứng [89].
1.5.4.2. Phương pháp sử dụng Laser : Việc sử dụng tia laser trong hỗ
trợ phôi thoát màng đã được triển khai ngay từ những năm cuối thập niên 80
.Tuy nhiên chỉ đến khi hệ thống laser không tiếp xúc trực tiếp ra đời và nhất
là khi tổ chức Dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) chính thức công nhận
laser được sử dụng trong TTTON thì việc ứng dụng và lắp đặt hệ thống laser
cho hỗ trợ thoát màng ngày càng trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn . Với những
ưu điểm nh- có độ chính xác cao; thời gian thực hiện ngắn, có thể ứng dụng
trong một số kỹ thuật khác và quan trọng là không cần đòi hỏi nhiều hinh
nghiệm ở người thực hiện, laser ngày càng được sử dụng phổ biến
[38][59][72].
1.5.5. Các nghiên cứu về hiệu quả của AH trên thế giới và Việt Nam.

24
Có rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả của AH đã được tiến hành và báo cáo.
Tuy nhiên hiệu quả của AH trên lâm sàng vẫn còn được tranh cãi. Gần đây, nhiều
nghiên cứu đã công bố và đa số ủng hộ hiệu quả của AH trên lâm sàng.
1.5.5.1. Trên thế giới.
Theo nghiên cứu mới nhất của Das và cộng sự được công bố trên thư
viện Cochrane vào tháng 4/2009[50]. Khi nghiên cứu phân tích tổng hợp số
liệu của 28 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên 3646 trường hợp. Về
hiệu quả lâm của AH trên thai lâm sàng tăng 1,29 lần. Các tác giả kết luận
rằng, nếu một trung tâm IVF có tỷ lệ thai lâm sàng trung bình là 25% thì AH
có thể giúp tăng tỉ lệ thai lâm sàng lên mức 29% đến 49%.
Theo nghiên cứu của Dayal- 2007[53] thực hiện trên bệnh nhân thất
bại 1 chu kỳ IVF trước đó, so sánh 2 nhóm có AH và không AH. Kết quả cho
thấy tỷ lệ phôi làm tổ tăng (18% so với 6% ) và tỷ lệ thai lâm sàng cũng tăng
(42% so với 12%).

1.5.6.2. Tại Việt Nam.
Theo nghiên cứu của Đặng Quang Vinh và cộng sự khi so sánh hiệu
quả giữa 2 nhóm AH có laser và AH với dung dịch Tyrode trong kỹ thuật
HTSS cho thấy trong 100 trường hợp laser và 100 trường hợp tyrode. Tỷ lệ
làm tổ của phôi và tỷ lệ thai lâm sàng của 2 nhóm lần lượt là 21,2% và 43%
so với 22,1% và 41%. Sự khác biệt không ý nghĩa nghĩa thống kê. [32].(Theo
nghiên cứu của Phan Thanh Lan.2007 tại BV PSTW tỷ lệ có thai lâm sàng
của bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh là 16,7%[11]).
Nghiên cứu của Lê Thụy Hồng Khả khi so sánh phương pháp làm
mỏng và tạo lỗ thủng trên màng trong suốt(ZP) khi thực hiện AH với Laser.
Các tác giả báo cáo tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ thai lâm sàng của nhóm làm mỏng ZP
lần lượt là 20,4% và 42% (nhóm làm mỏng ZP) so với 17,3% và 36% (làm
thủng ZP). [7]

25
1.6. Một số yếu tố liên quan đến chuyển phôi đông lạnh.
1.6.1. Tuổi của người phụ nữ.
Tuổi của người phụ nữ là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới kết quả có
thai. Tuổi càng cao thì tỷ lệ có thai càng giảm, đặc biệt sau tuổi 40. Theo
nghiên cứu của J.X.Wang ở Australia tỷ lệ có thai lâm sàng của phụ nữ
chuyển phôi đông lạnh <40 tuổi là 16,4% cao hơn đáng kể so với tỷ lệ có thai
lâm sàng của phụ nữ chuyển phôi đông lạnh ở tuổi 40-44 là 7,5% [70]. Tương
tự, theo P-O Karlstrom (1997 ) tỷ lệ này là 19% và 5% với (p < 0,01) [98].
Cho đến nay người ta cho rằng tỷ lệ thành công giảm chủ yếu do giảm
chất lượng và số lượng trứng có được khi kích thích buồng trứng . Sù phát
triển của NMTC thích hợp cho sự làm tổ và phát triển của phôi hoàn toàn có
thể điều khiển bằng các nội tiết tố ngoại sinh [68]
Y văn thế giới cho thấy chương trình cho trứng rất hiệu quả đối với các
BN lớn tuổi. Đặc biệt, Paulson và cộng sự, năm 1997 đã báo cáo thành công ở
một trường hợp 63 tuổi và đây được ghi nhận là trường hợp phụ nữ lớn tuổi

nhất trên thế giới có thai bằng kỹ thuật xin trứng – TTTON [97].
Các bằng chứng khoa học hiện nay xác nhận tử cung người có thể duy
trì khả năng mang thai rất lâu sau khi mãn kinh nếu được sự hỗ trợ của nội tiết
ngoại sinh.
1.6.2. Nguyên nhân vô sinh.
Theo J.X.Wang (2001) và cs nhóm BN <40 tuổi chuyển phôi đông lạnh
bị tắc vòi tử cung có tỷ lệ làm tổ là 8,2% thấp hơn đáng kể so với các nhóm
nguyên nhân khác 10,2% [70].
1.6.3. Thời gian bảo quản phôi.
Theo Nguyễn Thị Minh (2006) [18] làm tại trung tâm Hỗ Trợ Sinh Sản
thuộc bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, tỷ lệ phôi còn nguyên vẹn sau rã đông