đánh giá vai trò tạo hình chữ z ở trên đường viền da - môi đỏ trong phương pháp millard mổ khe hở môi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi (KHM) và khe hở vòm miệng (KHVM) là loại dị tật bẩm
sinh hay gặp ở vùng hàm mặt. Trên thế giới, tỷ lệ trẻ mắc dị tật bẩm sinh tuỳ
theo vùng địa lý và dõn tộc, tỷ lệ mắc chung khoảng từ 1- 2/1000 [64]. Tại
Việt Nam, theo thống kê của Mai Đình Hưng (1984) tại bệnh viện Bảo vệ Bà
vệ trẻ sơ sinh Hà nội tỷ lệ này là 1/1211. Tại thành phố Hồ Chí Minh , trong
10 năm (1976- 1986) tại bệnh viện Phụ sản, tỷ lệ trẻ bị dị tật bẩm sinh KHM
và VM chiếm 2/1000 [6], [9], [10]
Các loại khe hở môi và vòm miệng gõy nên những thay đổi về cấu trúc
giải phẫu, ảnh hưởng rất lớn đến chức năng (phát õm, ăn uống), thẩm mỹ, tác
động đến tõm lý của trẻ. Phẫu thuật tạo hình môi, mũi nhằm phục hồi chức
năng, thẩm mỹ mang lại nụ cười cho trẻ là nhiệm vụ của nghành Y nói chung
và chuyên nghành Răng Hàm Mặt nói riêng.
Trải qua nhiều giai đoạn lịch sử, cùng với việc phát triển của chuyên
ngành phẫu thuật tạo hình thì có nhiều phương pháp tạo hình KHM được đề
xuất và ngày càng hoàn thiện. Nhiều phẫu thuật viên trên thế giới dày công
nghiên cứu và sáng tạo nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau. Các đường
rạch luôn thay đổi từ đường thẳng, đường cong đến đường zich zăc, các loại
vạt từ vạt tứ giác, tam giác đến vạt xoay - đẩy và cả những cải tiến của từng
phương pháp nữa.
Ở nước ta, với sự giao lưu với các đoàn phẫu thuật quốc tế ngày càng
được mở rộng, các phẫu thuật viên cũng sớm nắm bắt, áp dụng các phương
pháp phẫu thuật và có một số biến đổi nhằm đem lại kết quả hoàn thiện cho
bệnh nhõn. Phương pháp Millard là một phương pháp được các phẫu thuật
viên ưa sử dụng vì nhiều ưu điểm của nó:
2

 Nối được cơ vòng môi theo đúng giải phẫu

 Cuộn trũn cánh mũi
 Sẹo sau mổ tự nhiên, được ngụy trang tốt
 Phần tổ chức được tận dụng tối đa (ít cắt bỏ)
Tuy nhiên nó cũng có nhược điểm:
 Không bù được chiều cao da môi
 Sẹo co kéo sau phẫu thuật làm hếch cung Cupidon lên trên
Saunder D.E. (1986) cho rằng có 62% BN được tạo hình môi bằng
phương pháp vạt xoay đẩy bị ngắn chiều cao môi [19]
Để giải quyết nhược điểm đó của phương pháp Millard, người ta kết
hợp với tạo hình chữ Z ở ngay trên đường viền da - môi đỏ. Đõy là phương
pháp Millard cải tiến, tuy nhiên vẫn cũn ít nghiên cứu nào đề cập tới kết quả
phẫu thuật của phương pháp này. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài ”Đánh giá
vai trò tạo hình chữ Z ở trên đường viền da - môi đỏ trong phương pháp
Millard mổ khe hở môi một bên toàn bộ ” với những mục tiêu sau:
1. Mô tả lõm sàng nhúm bệnh nhõn Khe hở môi một bên toàn bộ
được phẫu thuật bằng phương pháp Millard có sử dụng tạo
hình chữ Z ở trên đường viền da - môi đỏ.
2. Đỏnh giá kết quả phẫu thuật nhúm bệnh nhõn trên tại Viện
Răng Hàm Mặt Quốc Gia.



3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm môi- mũi
1.1.1. Sơ lược giải phẫu môi mũi bình thường
1.1.1.1.Giải phẫu mụi bình thường [13]

Vùng môi nằm ở giữa tầng mặt dưới, tạo nên thành trước khoang
miệng. bao gồm môi trên và môi dưới, được cấu tạo bởi một khối cơ và các
tuyến nước bọt nằm xung quanh. Chúng được bao bọc bên ngoài là lớp da,
bên trong là lớp niêm mạc
Giới hạn của môi [14]
- Sàn mũi là giới hạn phớa trên
- Rónh mũi- má giới hạn hai bên, ở phớa trên. về phớa dưới, những
điểm mốc không rừ ràng và vùng môi liên tiếp với má
- Giới hạn phớa dưới là rónh cằm
Cấu tạo môi trên có ba lớp:
+ Da môi (môi trắng) và niêm mạc môi đỏ
• Da môi: che phủ mặt trước, tạo nên chiều cao môi trên. Môi trên ở
giữa có lừm nhõn trung, ngăn cách với phần da cũn lại là hai gờ nhõn trung
• Niêm mạc môi đỏ: ranh giới phõn chia giữa da và niêm mạc là
đường viền môi. Môi trên đường viền môi cong lừm ở giữa tạo nên cung
Cupidon. Sự liên tục của đường viền môi là đặc điểm thẩm mỹ quan trọng,
cần phải phục hồi trong tạo hình môi. Bờ tự do của niêm mạc môi đỏ phõn
chia môi đỏ thành hai phần rừ rệt.
4

- Niêm mạc môi khô: ở giữa là củ môi (mấu lồi môi), hai bên to và
thon dần về phớa mép môi
- Niêm mạc môi ướt: liên tiếp với niêm mạc miệng, nằm dưới niêm
mạc môi là các tuyến môi nằm rải rác
+ Cơ môi: chủ yếu là cơ vòng môi, chúng chạy bao quanh lỗ miệng. Cơ
vòng môi bao gồm hai bó:
 Bó ngang: xuất phát từ góc miệng, chạy ngang, bắt chéo với bên
đối diện ở đường giữa
 Bú chéo: chạy từ góc miệng bám tận vào gai mũi trước
Ngoài ra môi trên cũn có sự tham gia của các cơ

 Cơ mũi: gồm phần ngang và phần cánh mũi
 Cơ nõng môi trên - cánh mũi: kết hợp với cơ vũng mụi cú vai
trò kéo và nâng cánh mũi ra ngoài lên hai bên má. Trong trường hợp khe
hở mụi thỡ vai trò của cơ này tăng lờn, nú sẽ co kéo gây biến dạng môi trên
và cánh mũi
+ Niêm mạc môi: liên tục với niêm mạc môi đỏ ở ngoài và niêm mạc
miệng ở bên trong. Trong lớp niêm mạc cú cỏc tuyến môi (Grandula- labiales).
Trên đường giữa, niêm mạc môi tạo nên nếp gấp gọi là phanh môi (thắng môi)
Động mạch nuôi dưỡng chớnh cho môi là động mạch vòng môi, nó tách
ra rừ động mạch mặt.
Cảm giác cho da, niêm mạc môi trên là các nhánh thần kinh dưới ổ mắt.
Thần kinh vận động là các nhánh của thần kinh mặt
5


Hình 1.1: Hình thể ngoài môi - mũi
( Nguồn: Facial Plastic Surgery, Vol 24) [42]
1.1.1.2.Giải phẫu mũi bình thường
Mũi nằm ở tầng giữa mặt, có hình chóp nhô ra ngoài mặt. Nó gồm một
khung xương sụn bao phủ bên ngoài bởi da và cơ
Gốc mũi là nơi mũi gắn vào phớa dưới của trán, từ gốc mũi tới đỉnh
mũi là một gờ trũn gọi là sống mũi. Đỉnh mũi là phần nhô cao nhất, có hình
chóp, nó là phần giao nhau của hai cánh mũi và trụ mũi.
Hai bên phớa dưới đỉnh mũi là hai lỗ mũi trước, được ngăn cách bởi
vách mũi. Giữa mũi, môi trên và má có một rónh gọi là rónh mũi - má
Tháp mũi gồm hai phần:
+ Phần cố định ở phớa trên là khung xương mũi
Khung xương mũi được cấu tạo bởi hai xương chớnh mũi gắn với
nhau ở giữa sống mũi, gai mũi xương trán và mỏm trán của xương hàm trên
+ Phần di động ở phớa dưới là khung sụn mũi

6

Sụn vách ngăn mũi thẳng đứng chạy dọc giữa mũi chia khoang mũi
thành hai buồng, liên tiếp phớa sau là xương lá mớa
Sụn cánh mũi gồm hai sụn hai bên áp lưng vào nhau cùng với sụn
vách mũi tạo nên trụ mũi. Mỗi sụn cánh mũi có hai phần: cột giữa và cột bên.
Chỗ nối giữa cột bên và cột giữa tạo nên điểm lồi nhất của đỉnh mũi. Cột bên
uốn cong, trải rộng sang hai bên tạo nên phần chớnh của sụn cánh mũi, nó
đóng vai trò quan trọng tạo nên hình thể ngoài của mũi. Phần thấp của cột bên
cánh mũi có cơ nõng môi trên cánh mũi và cơ mũi bám vào. Do vậy khi có
KHM, cơ này co kéo làm cho cánh mũi bị biến dạng
Động mạch cấp máu cho mũi là: cỏc nhỏnh mũi của động mạch mặt,
nhánh lưng mũi của động mạch mắt, nhánh dưới ổ mắt của động mạch hàm trên
Thần kinh chi phối cảm giác cho mũi là hai nhánh của dõy thần kinh V:
nhánh trán mi của dõy V1, và nhánh dưới ổ mắt của dõy V2

Hình1.2: Giải phẫu cơ vòng môi bình thường
( Nguồn: Otolaryngologic clinic of North America) [22]

7

1.1.2.Phôi thai học qỳa trỡnh hình thành môi- vòm miệng [2], [15], [29], [22]
1.1.2.1.Phôi thai học qỳa trỡnh hình thành môi- vòm miệng tiờn phỏt
Sự phát triển của môi bắt đầu vào đầu tuần thứ tư (ngày 28) của phôi,
lúc đó chiều dài phôi khoảng 6mm. Ở phớa cực đầu của phôi có một nụ lớn là
nụ mũi trán, bên dưới nụ có một khe lớn đó là miệng nguyên thuỷ, nụ hàm
trên và nụ hàm dưới
Nụ mũi trán sau này sẽ hình thành ba nụ: ở hai bên là nụ mũi ngoài, ở
giữa là nụ mũi trong. Nụ mũi trong cũng được chia đôi bởi rónh mũi trán. Sự
phõn chia nụ mũi trán thành các nụ mũi là do sự có mặt của mảng khứu giác,

đó là khối ngoại bì dày lên xuất hiện ở vị trí nối liền giữa mặt trước và mặt
dưới của nụ mũi trán
Hiện tượng dớnh cỏc thành biểu bì của các nụ và sự hàn gắn các nụ với
nhau trong quá trình trung bỡ hoỏ hình thành nờn mụi, mũi, vòm miệng tiờn
phỏt
 Nụ mũi ngoài: giới hạn bên ngoài của mảng khứu giác, hình thành nên
cánh mũi và phớa bên của mũi
 Nụ mũi trong: giới hạn bên trong của mảng khứu giác, hình thành nên
sống mũi và trụ mũi
 Nụ hàm trên: hình thành nên môi trên và phần trên của má
 Nụ hàm dưới: hình thành nên môi dưới, cằm và phần dưới của má

Hình1.3: Sự phát triển của các nụ mặt
8

( Nguồn: Development of the upper lip) [29]
1.1.2.2.Phôi thai học quá trình thành vòm miệng thứ phát
Sau lỗ mũi tiên phát, xuất phát từ vùng giữa của trần hốc miệng và từ
thành sau của vách ngăn mũi tiên phát có một cái nụ. Nụ này sẽ phát triển để
hình thành vách ngăn mũi thứ phát
Hai nụ ngang trước gọi là nụ khẩu cái từ hai nụ hàm trên
Hai nụ ngang sau là nụ chõn bướm hàm
Những nụ này dớnh với nhau ở đường giữa theo thứ tự từ trước ra sau,
sau đó quá trình trung bì hoá để hình thành vòm miệng thứ phát
1.1.3.Thay đổi giải phẫu khe hở môi trên toàn bộ một bên [12],[16], [62]
KHM một bên toàn bộ bẩm sinh, tất cả các thành phần cấu tạo của môi,
mũi và xương hàm trên đều có sự thay đổi về hình dáng, khối lượng và cả cấu
trúc vi thể
+ Những thay đổi hình thể ngoài của môi: Hoàng Quốc Kỷ và cộng sự
thấy ở KHM hoặc KHM-VM da và niêm mạc môi mất liên tục toàn bộ, bị kéo

lệch sang vị trí khác và kéo theo cả phần da và niêm mạc mũi
Co kéo phần da của môi: do có KH mà các bó cơ vòng môi
không cũn sự liên tục, dẫn đến sự co kéo vùng da môi ở hai bên bờ KH. Da
môi ở bờ trong và bờ ngoài KH đều giảm về kích thước, chiều cao
Ở bờ trong KH chiều cao nhõn trung ngắn
Cung Cupidon bị gián đoạn sau khi vượt qua điểm giữa nhõn
trung ở bờ trong KH, cung Cupidon cũn khoảng 1/3 chiều dài, cũn lại một trụ
nhõn trung và điểm thấp nhất
Niêm mạc ở hai bên bờ KH: khô và mỏng, độ rộng làn môi đỏ bờ
trong KH bị thiếu, ở bờ ngoài KH bình thường, hoặc tăng nhẹ so với bên lành
+ Những thay đổi cơ trong KHM và KHM- VM một bên
9

Thay đổi vị trí bám tận của cơ vòng môi. Ở bờ trong KH các bó
cơ vòng môi bám ngược lên trên vào chõn trụ mũi và gai mũi trước, ở bờ
ngoài KH các bó cơ vòng môi trên bám vào chõn cánh mũi
Theo quan sát của Veau trong quá trình PT, ông nhận thấy thiểu
sản rừ rệt của lớp cơ toàn ở toàn bộ nữa nhõn trung ở bờ trong KH, trong khi
đó ở bờ ngoài KH các cơ phát triển lớn hơn bờ trong.[73]
Cơ ngang mũi chạy từ trên xuống dưới, vắt qua chõn cánh mũi
bên khe hở và bám lạc chỗ vào chõn cánh mũi. Sự phát triển của cơ ngang
mũi sẽ kéo cánh mũi doón ra làm cánh mũi bị xẹp. Cùng với sự bám lạc chỗ
của cơ vòng môi và cơ ngang mũi tạo nên những biến đổi hình thái của môi,
lỗ mũi bên KH bị mở rộng

Hình1.4: Thay đổi cơ vòng môi ở khe hở môi
( Nguồn: Journal Oral Maxillofacial Surgery) [38]
+ Những biến đổi của mũi [14], [24], [48], [49]
Đỉnh mũi bị lệch hướng về phớa khe hở
10

Lỗ mũi bên khe hở hẹp
Cánh mũi xẹp, bị đẩy ra ngoài. Sụn cánh mũi bị xoắn vặn, thiểu
sản. Chân cánh mũi bị kéo thấp xuống
Trụ mũi bị xiên, ngắn, lệch về phớa KH
+ Trong trường hợp KHM- VM, khe hở chạy từ sống hàm đến khẩu cái
mềm làm thông thương khoang miệng với hốc mũi. Ở phía trước, khe hở thường
đi qua vùng răng cửa bên và răng nanh. Hai xương hàm trên hai bên khe hở bị
biến dạng, nằm lệch nhau so với cung hàm. Xương hàm ở bờ trong KH xoay ra
ngoài và ra trước, phần xương hàm ở bờ ngoài KH ở vị trí lùi ra sau [8], [17]

Hình 1.5: Biến dạng sụn cánh mũi ở khe hở môi toàn bộ một bên
( Nguồn: Scand J Plast Reconstr Surg, vol 14) [35]

1.1.4.Cơ chế hình thành khe hở môi- vòm miệng [8], [15]
Để giải thích cơ chế bệnh sinh KHM-VM, người ta dùng thuyết nụ
mầm của Rathke (1832), Dursy (1869), và His (1888). Về sau các tác giả
Victor Veau (1930), Fleishman (1915), Politzer (1935) bổ sung thêm thuyết
11

tường chỡm. Trong quá trình hình thành môi vòm miệng, các nụ phát triển,
dớnh liền với nhau và diễn ra quá trình trung bì hoá
Những dị tật bẩm sinh có thể xảy ra do những rối loạn sau:
- Các nụ thiếu phát triển hay phát triển không đầy đủ
- Các nụ phát triển không dớnh được với nhau
- Các nụ dớnh được với nhau nhưng thiếu quá trình trung bình hoá
Từ đó ta có thể các loại khe hở sau:
- Khe hở bên môi trên, cung hàm
- Khe hở giữa môi trên, giữa mặt
- Khe hở chéo mặt

- Khe hở ngang mặt
- Khe hở môi dưới
- Khe hở vòm miệng cứng
- Khe hở vòm miệng mềm
Tuỳ vào thời gian và mức độ tác động mà cú cỏc mức độ khe hở khác nhau
1.1.5.Phân loại khe hở môi- vòm miệng
Từ trước đến nay đã có nhiều cách phõn loại KHM được đề xuất, mỗi
tác giả đưa ra một cách phõn loại đều dựa trên những cơ sở nhất định để có
thể ứng dụng trên lõm sàng
1.1.5.1.Phân loại theo tổn thương giải phẫu
Veau V năm 1931 đã đề nghị một phân loại chia thành 4 nhóm: [30],[58]
- Nhúm I: Khe hở chỉ có ở vòm miệng mềm
12

- Nhúm II: Khe hở vòm miệng mềm và vòm miệng cứng không vượt
quá lỗ răng cửa, tức là KHVM đơn thuần
- Nhúm III: Khe hở môi-vòm miệng toàn bộ một bên
- Nhúm IV: Khe hở môi-vòm miệng toàn bộ hai bên

Hình1.5: Phõn loại khe hở môi theo Veau
( Nguồn: Understanding craniofacial anormalies) [58]
1.1.5.2.Phân loại theo phôi thai học [8]
Kernahan D.A và Stark R.B năm 1958 phõn loại dựa trên lỗ răng cửa
chia ranh giới giữa vòm miệng tiên phát gồm môi, cung hàm và vòm miệng
thứ phát gồm vòm miệng cứng và vòm miệng mềm
+ Khe hở tiên phát: gồm khe hở môi và khe hở cung hàm
- Khe hở môi:
 Độ I: Khuyết môi đỏ, các bộ phận khác bình thường
 Độ II: Khe hở tới ẵ da môi, cơ vòng môi không bị chia hoàn
toàn, cánh mũi không hoặc biến dạng rất ít, cung hàm bình thường

13

 Độ III: Khe hở đến nền mũi, thường gọi là KHM toàn bộ, cánh
mũi biến dạng, cung hàm không bị ảnh hưởng
- Khe hở cung hàm:
 Độ I: Có vết hằn ở cung răng cửa hàm trên
 Độ II: Có khe hở vùng ổ răng
 Độ III: Khe hở đến lỗ răng cửa
+ Khe hở thứ phát
- Khe hở vòm miệng mềm
 Độ I: Khe hở lưỡi gà
 Độ II: Khe hở lưỡi gà và 1/3 vòm miệng mềm
 Độ III: Khe hở vòm miệng mềm toàn bộ
- Khe hở vòm miệng cứng
 Độ I: Khe hở đến 1/3 sau vòm miệng cứng
 Độ II: Khe hở đến 2/3 sau vòm miệng cứng
 Độ III: Khe hở đến lỗ răng cửa
+ Khe hở phối hợp: gồm cả khe hở môi và vòm miệng một hoặc hai bên:
- Loại khe hở không thông suốt: Khe hở môi không toàn bộ và khe
hở vòm miệng không toàn bộ. Cung hàm và vòm miệng cứng gần lỗ răng cửa
bình thường
- Loại thông suốt: khe hở toàn bộ môi, cung hàm, vòm miệng
+ Khe hở hiếm gặp:
 Khe hở ngang mặt
 Khe hở chéo mặt
 Khe hở giữa môi trên
 Khe hở giữa môi dưới
14

Năm 1971 Kernahan đưa ra một sơ đồ phõn loại và chia độ có tớnh

chất biểu tượng và dễ nhìn hơn theo hình chữ Y

Hình1.6: Sơ đồ chữ Y của Kennahan
(Nguồn: Symbolic representation of cleft lip and palate ) [33]
- 1 và 4 tương ứng với môi
- 2 và 5 tương ứng với xương ổ răng
- 3 và 6 tương ứng với cung hàm trước lỗ răng cửa
- 7 và 8 tương ứng với vòm miệng cứng
- 9 tương ứng với vòm miệng mềm
Trên cở sở sơ đồ chữ Y của Kernahan, Millard (1977) đã đưa ra sơ đồ
hình chữ Y cải tiến, sơ đồ này mô tả thêm về những ảnh hưởng của khe hở
môi lên nền mũi và cánh mũi [33]
15


Hình1.7: Sơ đồ chữ Y cải tiến của Millard
(Nguồn: Symbolic representation of cleft lip and palate ) [33]
1.2. Lịch sử phẫu thuật môi
1.2.1.Lịch sử phẫu thuật môi trên Thế giới [26],[15]
Trường hợp phẫu thuật môi đầu tiên được ghi nhận vào năm 390 trước
Công nguyên. Bệnh nhõn này sau này trở thành Tổng trưởng lý (Gouvernor
general) cai quản nhiều vùng đất rộng lớn của Trung quốc. Tuy vậy người ta
đã không đề cập đến người đã thực hiện ca phẫu thuật này. Lúc đầu người ta
dùng kim ba cạnh để rạch mép khe hở, hoặc dùng que sắt nóng hay hoá chất
để đốt cháy hai mép của khe hở sau đó dùng ghim kim loại để dớnh hai mép
khe hở vào nhau
16

Yehan Yperman đã tin rằng mình là người đầu tiên mô tả cách mổ môi
một bên và hai bên.

Sơ đồ mô tả phẫu thuật môi, vòm miệng đầu tiên được Ambrose Pare
giới thiệu vào thế kỷ 14.
Mãi nhiều năm sau, tài liệu đầu tiên nói về thành công trong phẫu
thuật vòm miệng được thực hiện bởi một nha sĩ tên là Le Monnier vào năm
1766 ở Paris
Dần dần, quan niệm sữa chữa môi và vòm miệng ngày càng được phát
triển. Từ đường rạch thẳng, đến tạo vạt tam giác, vạt tứ giác, tạo hình chữ Z
Năm 1844, Mirault đã xử dụng vạt da bên khe hở để làm tăng chiều cao
môi. Đõy là nền tảng cho việc bù chiều cao môi bên khe hở
J.Wolff (1870) đã đề ra nguyên tắc phục hồi cơ vòng môi
Rose và Thompson (1912) đã trình bày kỹ thuật rạch da dọc hai hên bờ
khe hở và khâu trực tiếp hai bờ khe hở vào với nhau. Đây là phương pháp dễ
thực hiện và tạo ra một đường sẹo chạy theo nếp gờ nhân trung, tuy nhiên
nhược điểm của nó là không thể áp dụng cho khe hở rộng, và sẹo thẳng dễ
kéo hếch làn môi đỏ và ngắn chiều cao da môi. Phương pháp này chỉ áp dụng
cho khe hở môi màng hay khe hở mụi khụng toàn bộ
Victor Veau (1938) đã rạch tách rời nghỏch tiền đình hai bên khỏi
xương hàm và ông là người đầu tiên nói rõ cần phục hồi ba lớp niêm mạc, cơ,
da. Ông rất chú trọng việc khâu phục hồi các cơ, điều này được coi là cơ bản
nhất trong phẫu thuật tạo hình môi [73]
17


Hình1.8: Tạo hình môi bằng đường rạch thẳng (Rose- Thompson)
( Nguồn: Treatment of cleft lip deformities) [70]
Le Mesurier (1944) trên cơ sở phương pháp của Hangedorn đã đưa ra
phương pháp vùng vạt tứ giác từ phần môi bệnh để chốn vào vùng nhõn trung
phớa bên môi lành nhằm làm tăng chiều cao môi. Tuy nhiên PP này hiện nay
ít được sử dụng do có nhiều nhược điểm như:
- Cắt nhiều tổ chức ở bờ khe hở

- Chiều cao môi không cõn đối sau PT [70]

Hình1.9: Tạo hỡnh môi bằng vạt tứ giác (Le Mesurier)
(Nguồn: Craniofacial, Unilateral cleft lip repair) [55]

18

Tennison (1952) đã sử dụng vạt tam giác từ phần môi bệnh để chốn vào
phần môi bên lành. Phương pháp này đơn giản và ít xõm phạm nhõn trung
hơn PP Mesurier, đồng thời cho kết quả tốt hơn. Hiện nay PP này vẫn cũn
một số PTV sử dụng, đặc biệt trong trường hợp khe hở mụi không toàn bộ

Hình1.10: Tạo hỡnh môi bằng vạt tam giác (Tennison)
(Nguồn: Craniofacial, Unilateral cleft lip repair) [55]
Ralph Millard đã giới thiệu kỹ thuật vạt xoay- đẩy đầu tiên vào giữa
thập niên 50 tại hội nghị ở Baltimore. Những thay đổi đó của ông đã làm thay
đổi việc sửa chữa khe hở môi về sau này. Đõy có thể được coi là một kỹ thuật
quan trọng nhất liên quan đến phẫu thuật tạo hình khe hở môi. Ngày nay đa số
phẫu thuật viên trên thế giới cũng như ở Việt Nam đều dùng kỹ thuật này và
có một số thay đổi
1.2.2.Lịch sử phẫu thuật môi ở Việt Nam [7]
Phẫu thuật khe hở môi thật sự mang tớnh chất tạo hình bắt đầu từ năm
1956 ở khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Việt Đức và viện quõn Y 108
Vừ Thế Quang – Nguyễn Văn Thụ đã mổ khe hở môi theo PP của
Veau- Rosenthal vào những năm 1956- 1958. Năm 1959 mổ ca đầu tiên theo
PP Tennison, năm 1960 mổ bệnh nhõn đầu tiên theo PP Le Mesurier. Đến
19

năm 1961 Gs Vừ Thế Quang là người đầu tiên dùng pp Millard để phẫu thuật
cho BN khe hở môi

Năm 1962 Nguyễn Khắc Giảng và Nguyễn Văn Thụ đã cải tiến đường
rạch và tạo thêm khe chêm cho PP Le Mesurier
Năm 1978 Nguyễn Khắc Giảng tận dụng tổ chức hai bên khe hở để
xoay vạt đóng khe hở cung hàm và nghách hành lang
Năm 1981 Mai Đình Hưng áp dụng các PP Trauner, Asension có cải
biên để mổ cho những trường hợp KHM một bên rộng
Hiện nay đa số PTV ở Việt Nam thường dùng PP Millard cải tiến để
phẫu thuật cho BN khe hở môi. Lê Văn Sơn và các PTV khoa tạo hình hàm
mặt đã và đang dùng pp Millard kết hợp với tạo vạt chữ Z ở trên đường viền
da- niêm mạc nhằm làm tăng chiều cao môi bên bệnh.
1.3. Kỹ thuật tạo hình môi theo phương pháp Millard
1.3.1. Mô tả kỹ thuật vạt xoay đẩy
Phương pháp Millard (1957) với kỹ thuật sử dụng vạt xoay đẩy, bao
gồm một vạt xoay từ bờ trong khe hở ra ngoài và một vạt đẩy từ bờ ngoài khe
hở vào trong

Hinh1.11: Tạo hỡnh môi bằng vạt xoay- đẩy (Millard cổ điển)
( Nguồn: Treatment of cleft lip deformities ) [70]
20

Millard đã đề nghị cải tiến bổ sung cho PP của mình vào năm 1964,
ông dùng đường rạch nhỏ ở chõn vách mũi (Cut back) nhằm làm tăng chiều
cao môi bên khe hở

Hình1.12: Phương pháp Millard thêm đường rạch Back-cut
( Nguồn: Plastic and Reconstruction Surgery) [43]
Năm 1968 Millard đề nghị cải tiến lần 3 với việc tạo vạt tam giác nhỏ
(interdigitation flap) ở viền da làn môi đỏ nhằm làm tăng chiều dài và cắt
ngang hướng co của sẹo

Hình1.13: Phương pháp Millard thêm vạt chốn tam giác
( Nguồn: Facial plastic, reconstruction and trauma surgery) [67]
21

1.3.2.Kỹ thuật tạo hình chữ Z [1], [37]
Trong kỹ thuật tạo hình chữ Z kinh điển, hai vạt hình tam giác bằng
nhau sẽ được xác định bằng ba đường rạch da có cùng một độ dài, vì vậy khi
vẽ các đường rạch da sẽ tạo ra hình chữ Z và đõy cũng là nguồn gốc của tên
gọi này.
Chiều dài của đuờng rạch trung tõm và góc của vạt tam giác quyết định
kích thước của vạt. Đường rạch trung tõm nằm dọc theo hướng cần kéo dài
(nếp dị tật bẩm sinh). Tăng độ dài đường rạch trung tõm hay góc đầu vạt sẽ
thu được độ dài tối đa sau khi chuyển vạt
Góc vạt tam giác:Khi chiều dài của chữ Z được xác định, chiều dài cần
thu được sau tạo hình hoàn toàn phụ thuộc vào độ lớn của góc vạt tam giác.
Khi góc này đạt 30 độ, chiều dài thu thêm trên lý thuyết là 25%, nếu tăng lên
60 độ, chiều dài tăng thêm 75%
Chiều dài của các đường rạch da: kích thước của đường rạch da của
chữ Z , đặc biệt đường rạch trung tâm quyết định chiều dài thực tế sau khi
tạo hình
Chỉ định tạo hình vạt chữ Z nhằm mục đích:
Điều chỉnh sẹo nhờ khả năng thay đổi hướng sẹo theo nếp nhăn tự nhiên
Điều trị sự co kéo, co ngắn bằng đặc tính tăng độ dài vùng trung tâm
Trong nghiên cứu này, việc dùng vạt chữ Z nhằm:
Làm tăng chiều cao da môi bên khe hở
Phòng ngừa sẹo co kéo làm hếch cung Cupidon lên trên
22


Hình1.14: tạo hình chữ Z

( Nguồn: Reconstructive Facial Plastic Surgery) [37]
23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.Địa điểm:
Khoa phẫu thuật hàm mặt - Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia
2.1.2.Thời gian:
2.1.3. Cỡ mẫu: n = 30 bệnh nhõn
2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Tất cả bệnh nhõn bị di tật bẩm sinh khe hở môi toàn bộ một bên có hay
không có khe hở vòm miệng có đủ các tiêu chuẩn sau:
- Hb: 10g/dL
- Bạch cầu < 10.000
- Đủ tiêu chuẩn gây mê nội khí quản
- Được khám nội tổng quát
- Các kết quả xét nghiệm sinh hoá trong giới hạn bình thường
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Không đủ tiêu chuẩn gây mê
- Mắc các bệnh nội khoa khác kèm theo
- Khe hở môi hai bên, khe hở mụi khụng toàn bộ
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang
2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhõn trong mẫu nghiên cứu đều được khám, hỏi bệnh,
lập bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu
Bệnh nhõn được chụp ảnh trước mổ, sau mổ (lúc cắt chỉ) và sau 6 tháng

24

2.2.1.1. Khám tại chỗ, đánh giá và chẩn đoán trước mổ [18]
* Đánh giá biến dạng môi:
- Đánh giá mức độ chênh lệch chiều cao nhõn trung
Chiều cao nhõn trung bên lành được tớnh là khoảng cách từ chõn trụ
mũi đến điểm cao nhất của cung Cupidon bên lành. Chiều cao nhõn trung bên
bệnh được tớnh là khoảng cách từ chõn trụ mũi bên bệnh đến điểm đối diện
với điểm cao nhất của cung Cupidon bên lành.
Chúng tôi đo bằng cách:
+ Đánh dấu điểm thấp nhất của cung Cupidon (điểm 1)
+ Đánh dấu điểm cao nhất của cung Cupidon bên lành (điểm 2)
+ Đánh dấu điểm 3 đối diện với điểm 2 qua điểm 1
Đặt thước song song với đường nối qua hai đồng tử qua điểm 2, khoảng
cách từ điểm đến đường thẳng này là mức độ chênh lệch chiều cao nhõn trung
.Chúng tôi đo sự chênh lệch này trong lúc đánh dấu các điểm mốc và vẽ
đường rạch. Thống kê được chia làm hai nhúm:
Nhúm 1: chiều cao nhõn trung chênh lệch ≥ 4mm
Nhúm 2: chiều cao nhõn trung chênh lệch < 4mm
* Đánh giá biến dạng mũi: Khe hở môi thường kéo theo biến dạng cánh
mũi, dựa trên độ doóng rộng, xoắn vặn của cánh mũi [54]. Chúng tôi chia làm
hai nhúm:
Cánh mũi biến dạng nhiều: vừa doóng rộng, vừa xoắn vặn
Cánh mũi biến dạng ít: doóng rộng
* Đánh giá khe hở môi toàn bộ cũn cầu da hay không (Simonart’s
band), thống kê chia làm hai nhúm:
25

Nhúm 1: Khe hở môi một bên toàn bộ cũn cầu da
Nhúm 2: Khe hở môi một bên toàn bộ không cũn cầu da

* Các tổn thương phối hợp kèm theo
- Khe hở cung răng kốm theo
Nhúm 1: Khe hở môi kốm khe hở cung răng
Nhúm 2: Khe hở môi không kốm khe hở cung răng
- Khe hở vòm miệng
Nhúm 1: Khe hở môi kốm khe hở vòm miệng
Nhúm 2: Khe hở môi không kốm khe hở vòm miệng
2.2.1.2. Khám toàn thân
- Khám Tai mũi họng, tình trạng toàn thân
- Dặn dò bệnh nhân nhịn ăn, nhịn bú trước mổ (6h)
2.2.2. Phương pháp phẫu thuật tạo hình môi theo Millard cải tiến
Các bước tiến hành trong phẫu thuật: [51], [62]
+ Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhõn
- Vị trí bệnh nhõn ở đầu bàn mổ
- Bệnh nhõn nằm ngữa, đầu được giữ vững, cổ hơi ngã về phớa sau
- Vô trùng phẫu trường bằng betadine
- Trải săng vô trùng
+ Bước 2: Đánh dấu các điểm mốc và đường rạch
Các điểm mốc giải phẫu được đánh dấu trước khi tiêm thuốc tê có
chất co mạch nhằm tránh mất các điểm mốc sau khi tiêm. Đánh dấu giúp PTV
dễ nhận biết các mốc giải phẫu trong quá trình phẫu thuật